Особенности течения хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах в динамике восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материала

Содержание

Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3

В динамике лечебно-восстановительной программы с использованием нейротрансмиттерной терапии (реминил) отмечен положительный эффект и в отношении исследованных «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений. Получен статистически достоверный положительный эффект в отношении функции планирования, обобщения, инициации психической деятельности. Значительно улучшилась концентрация внимания и беглость речи. В группе сравнения по сравнению с основной эти показатели улучшились незначительно и не достигли статистической значимости (P>0,05).

Таблица 4

Исследование регуляторных и нейродинамических функций

Показатели «регуляторных» лобных и нейродинамических функций	Основная группа n=103	Р
до лечения	после лечения
ШДМ	Внимание	33,981,65	35,871,34	0,0001
Инициации и персеверации	32,673,52	34,593,11	0,0001
Концептуализация (обобщение)	37,011,43	38,621,04	0,0001
Литеральные ассоциации	13,022,98	15,023,94	0,0001
Категориальные ассоциации	14,973,94	17,013,65	0,0001
Тест «символьно-цифровое замещение»	Количество верных записей	34,2112,35	39,9312,01	0,0001
Количество неверных записей	2,121,06	0,961,29	0,002
Тест «Лабиринт»	13,28,25	10,747,98	0,0001
Тест «зачеркивания цифр»	Кол-во правильно зачеркнутых цифр	21,978,21	26,947,98	0,0001
Количество ошибок	1,11,01	0,090,41	0,0001

Таким образом, нарушение нейродинамических функций - таких как внимание и беглость речи имели особое значение в улучшении клинической картины.

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ ишемии головного мозга. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободнорадикальный, кальциевый механизм нейронального повреждения. Образование свободных радикалов в ткани мозга при ишемии ускоряет деградацию фосфолипидных структур мембран нейронов. Роль активации ПОЛ и дефицита системы АОЗ в патогенезе ишемии мозга определяется, прежде всего, их участием в изменении реологии крови, в формировании системных мембранопатий с нарушением структурно-функциональных свойств эритроцитов, тромбоцитов, эндотелия сосудов. Ухудшение деформируемости эритроцитов на фоне интенсификации ПОЛ затрудняет диффузию кислорода через мембрану, способствует развитию гипоксии в тканях, агрегации форменных элементов крови и замедлению кровотока, спазму сосудов и нарушению тканевого метаболизма. Факт резкой активации ПОЛ при ишемии мозга подтверждается увеличением содержания продуктов ПОЛ — чаще всего диеновых конъюгатов и МДА.

Несомненным фактором, способствующим активации перекисного окисления в структурах головного мозга, является также комплекс особенностей данного органа: высокое содержание и разнообразие структуры липидов мозга, высокий уровень потребления кислорода, относительная недостаточность антиоксидантной защиты мозга (низкая активность в нем антиоксидантных ферментов, невысокий уровень альфа-токоферола и других жирорастворимых антиоксидантов), крайняя чувствительность к гипоксии и ишемии.

Под влиянием пролонгированной лечебно-восстановительной программы, включающей специальное медикаментозное лечение и психотерапевтическую помощь, у больных хронической ишемией мозга в пожилом возрасте осуществлялась более эффективная защита за счет более выраженной активации жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов, которые обладают высокой антирадикальной активностью, осуществляя стабилизацию липидного слоя.

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей эффективности программы реабилитации в условиях специализированного лечебного центра. Результаты приводимых методов исследования подтверждают патогенетическое действие данной программы на процессы перекисного окисления липидов. По завершении лечения достоверно снижается уровень перекисного окисления липидов по значениям МДА и значения данного показателя составляют 3,2±2,6 нм/л против 4,9  3,30 нм/л на момент первого осмотра ( Р<0,05). После окончательного этапа реабилитации в данной группе значения жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов достоверно повысились. Так значения альфа-токоферола и ретинола повысились в 1,3 раза и составили 1,260,01 мкг /% и 49,83,0 мкг /% (P<0,05). Содержание сульфгидрильных групп повысилось в 1,6 раза (P<0,01), что составило 3,10,23 Мкм/мл, а бета-каротина увеличилось содержание в 1, 7 раз (P<0,01) и составил 28,32,4 мг %. Повысилась также активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, показатели которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения ( Р<0,001).

Таблица 3

Состояние показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динамике лечебно-восстановительной программы

Параметры	Норматив- ные показатели	Основная группа N =103	Группа сравнения n=61
1-ый этап обследов.	2-ой этап обследов.	3-ий этап обследов.	1-ый этап обследов.	2-ой этап обследов.	3-ий этап обследов.
Малоновый диальдегид, нм/мл	2,840,048	4,9  3,0	4,1  2,9	3,2  2,6*	4,8  3,0	4,6  2,8	4,1  2,5
SH-группы, мкм/мл	3,370,14	2,0  0,28	2,1  0,18	3,1  0,23**	1,9  0,28	2,0 0,23	2,36 0,2
Альфа- токоферол мкг %	1,150,027	0,810,02	0,850,02	1,260,01*	0,820,02	0,840,02	0,920,03
Бета- каротин мкг %	45,71,45	16,42,1	21,12,4	28,32,4*	16,22,2	19,672,6	19,872,3
Ретинол мкг%	61,31,3	37,72,9	43,34,1	49,83,0**	37,62,9	41,74,1	43,63,6*
Церулоплазмин мг/мл	285,915,0	129,513,2	154,016,6	263,818,9**	128,512,3	150,613,9	189,217,2*

Примечание: * – обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения

(Р* < 0,05; Р** < 0,01)

При исследовании психоэмоционального статуса изучалась частота как острых, так и хронических психострессирующих ситуаций, среди которых преобладали указания на безденежье (48,0% и 47,5% случаев) и проблемы с детьми (57,3% и 55,7% случаев) в основной группе и сравнения.

После проведения программы восстановительной терапии у больных с хронической церебральной ишемией уровень реактивной тревожности в основной группе статистически достоверно снизился и средние значения этого показателя стали соответствовать низко развитой РТ (37,02±0,51 против 27,01±0,51 - Р< 0,001). В группе сравнения этот показатель сохранил средние значения РТ (36,28±1,02 против 35,05±1,02 – P>0,05). Уровень личностной тревожности в основной группе по завершении восстановительной программы также статистически достоверно снизился (47,71±0,92 против 38,51±0,79 - P<0,01) и высокие значения ЛТ стали соответствовать среднеразвитой ЛТ, в то время как в группе сравнения этот показатель сохранил свои высокие значения (46,89±1,11 против 46,32±1,01 - P>0,05).

Оценка депрессивного профиля больных проводилась врачом-психотерапевтом с использованием Гериатрической шкалы депрессии. Согласно дизайну из исследования были исключены пациенты с выраженной депрессией (более 20 баллов). Среди обследованных пациентов более половины (56,7%) страдали депрессивными расстройствами легкой степени. Следует отметить, что среднезначимые показатели при этом были достаточно высоки и составляли 19,12,6 балла.

При завершении лечения отмечалось отчетливое снижение количества пациентов, страдающих депрессией. Симптоматика сохранилась только у 39,8% по сравнению с 56,7% на момент первого обследования, в то время как в группе сравнения депрессивные расстройства сохранялись у 47,5%. Среднезначимые показатели больных с легкой степенью депрессии достоверно снизились и достигли среднеразвитых значений по сравнению с показателями 1-го этапа обследования - 15,12,8 и 19,12,6 (² Пирсона 12,156; df=1; p=0,003). Обращает на себя внимание, что среднезначимые показатели в группе пациентов без признаков депрессии также значительно уменьшились и достигли статистической разницы - 5,91,5 и 8,91,7 (² Пирсона 11,876; df=1; p=0,004).

Таким образом, в результате проведения комплексной восстановительной программы произошло существенное снижение не только количественные показатели, страдающих депрессивными расстройствами, но также снизились среднезначимые показатели внутри групп, что может свидетельствовать об эффективности психотерапевтической помощи в структуре восстановительных программ.

Имеющиеся в литературе данные о том, что сосудистые заболевания головного мозга отрицательно влияют не только на физические, но и психические и социальные аспекты позволили включить качество жизни как один из критериев оценки эффективности программ восстановительной терапии у пациентов с хронической церебральной ишемией. При анализе среднезначимых показателей до и после лечения группы пациентов, получивших комплексное восстановительное лечение, установлена достоверная статистическая разница по пунктам: энергичность (51,23,3 и 26,562,2 - ² Пирсона 12,136; df=1; p=0,003); болевые ощущения (27,426,73 и 21,111,42 - ² Пирсона 8,142; df=1; p=0,01); социальная изоляция (27,023,57 и 18,231,34 - ² Пирсона 9,156; df=1; p=0,01); физическая активность (27,973,82 и 18,071,99 - ² Пирсона 10,156; df=1; p=0,003); эмоциональная реакция (26,663,05 и 21,091,12 - ² Пирсона 7,276; df=1; p=0,05).

Анализ II части НПЗ показал, что после восстановительного лечения, включая психотерапевтические сеансы и лекарственные средства, влияющие на когнитивные функции, отмечены позитивные изменения показателей здоровья пациентов, страдающих хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах. Так до лечения, имело место, более выраженное негативное влияние состояния здоровья на все показатели II части НПЗ. Отмечено, что в целом по группе негативное влияние состояние здоровья оказывает на такие показатели, как профессиональная деятельность (101-61,6%), ведение домашнего хозяйства 99-60,3%), общественная жизнь (84-51,2%), отношения с близкими (96-58,5%), любимые занятия (84-51,2%), полноценный отдых (102-62,2%) случаев. Разницы в показателях основной группы и сравнения до лечения установлено не было. После лечения (табл. 5.32) количество больных основной группы, у которых состояние здоровья негативно влияло на полноценный отдых, уменьшилось в 1,4 раза (64/62,1 против 46/44,7); на отношения с близкими (62/60,2 против, 47/45,6) и любимые занятия (54/52,4 против 41/39,8) - в 1,3 раза; на ведение домашнего хозяйства (62/60,2 против 51/49,5) - в 1,2 раза. По пунктам профессиональная деятельность и общественная жизнь количество больных уменьшилось незначительно и не может быть расценено как положительный результат в снижении влияния болезни на качество жизни пациента.

Пролонгированная реабилитация пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях специализированного лечебного учреждения играет большую роль в системе реабилитационных программ, поскольку при этом осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных и психосоциальных факторов воздействия на организм во всем многообразии их форм с учетом индивидуальных особенностей.

ВЫВОДЫ

В результате исследования установлена связь между уровнем неврологических и когнитивных расстройств, психоэмоциональными нарушениями и изменением качества жизни пациентов при хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах.
В ходе исследования показано общее положительное влияние комплексной программы лечения с применением нейротрансмиттерной терапии на когнитивные функции пациентов. Получен достоверный положительный эффект как в отношении мнестических функций, так и в отношении исследованных «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений.
Установлена взаимосвязь между показателями реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и показателями когнитивных функций в условиях хронической церебральной ишемии. В динамике пролонгированного лечения установлено существенное повышение ферментативных и неферментативных антиоксидантов и их значения приблизились к нормативным показателям.
В рамках системного подхода доказано, что применение восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра с включением медикаментозного и психотерапевтического звеньев лечения на ранних этапах когнитивного снижения при хронической церебральной ишемии у лиц старших возрастных групп достоверно снижает уровень реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии, что в совокупности с улучшением когнитивных функций оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов, повышая физическую активность и стабилизируя эмоциональную сферу.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления сосудистых факторов риска возникновения ишемии мозга и использован в комплексной реабилитационной программе для разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию лечебно-профилактической помощи у пациентов старших возрастных групп.
Включение психотерапевтической помощи в структуру восстановительной терапии у пациентов с хронической церебральной ишемией способствует повышению эффективности лечения, уменьшает социальную дезадаптацию и может быть рекомендована каждому пациенту с хронической церебральной ишемией в старшей возрастной группе.
Несмотря на мнение, что когнитивные нарушения уже на первых этапах развития представляют собой прогностически неблагоприятное состояние, проведенные комплексные лечебные мероприятия с применением нейротрансмиттерной терапии на ранних этапах когнитивного снижения могут существенно улучшить состояние больного и дальнейший прогноз течения заболевания.
Для проведения комплексной реабилитации пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах целесообразно использование специализированных медицинских центров, в которых следует использовать принцип преемственности, что улучшает качество жизни и положительно влияет на физическое и психическое благополучие пациента.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

Доронин Б.М. Результаты клинического исследования по оценке эффективности применения кавинтона у больных хронической церебральной ишемией /Б.М.Доронин, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2008. – Вып. 12. – С. 48-50.
Климова Л.А. Современные направления профилактики церебральной ишемии как фактора риска деменции/Л.А.Климова, Н.В.Корнач,Т.Ф.Попова [и др.] // Вестник Новосибирского Государственного Университета. –2008. - №1. –С. 102-107.
Доронин Б.М. Клинико-функциональные изменения при ишемическом инсульте в динамике программ реабилитации /Б.М.Доронин, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова [и др.] // Бюллетень Сибирской медицины. –2008, №5. –С.111-116.
Домрачева Е.В. Результаты исследования вегетативного статуса у больных хронической церебральной ишемией /Е.В.Домрачева, А.А.Штоббе, Н.В.Корнач, Л.А.Климова, Т.Ф.Попова // Актуальные вопросы медицины: сб. материалов науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2008. – С.150-152 .
Климова Л.А. Клинико-функциональное обоснование комплексной программы санаторной реабилитации в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта/ Л.А.Климова, Н.В.Корнач,Т.Ф.Попова// Актуал. вопросы восста-новительного лечения в Сибирском регионе: материалы науч.-практ. конф. –Омск, 2008. – С. 122-125.
Климова Л.А. Лечение когнитивных расстройств у больных хронической церебральной ишемией в пожилом возрасте /Л.А.Климова, О.С.Шубина, Т.Ф.Попова// Актуал. проблемы медицины: тез. докл. 2-ой гор. науч.-практ. конф. вра-чей.–Новосибирск, 2008. – С. 207-208.
Корнач Н.В. Результаты применения акатинола у больных с когнитивными нарушениями в пожилом возрасте /Н.В.Корнач, О.С.Шубина, Л.А.Климова // Актуал. вопросы неврологии: тез. докл. 5-ой межрегион. науч.-практ. конф.. –Новосибирск, 2008. –С. 35-36.
Штоббе А.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты в динамике комплексных лечебных программ у больных хронической церебральной ишемией /А.А.Штоббе, Н.В.Корнач, Л.А.Климова// Актуал. вопросы неврологии: тез. докл. 5-ой межрегион. науч.-практ. конф.. –Новосибирск, 2008. –С. 116-117.
Корнач Н.В. Анализ причин смерти при субарахноидальном кровоизлиянии в группе неоперированных больных /Н.В.Корнач, М.В.Яшникова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. –Т. 8. – Новосибирск, 2008. – С. 156-157.
Корнач Н.В. Клинические исходы субарахноидального кровоизлияния в условиях неврологического отделения многопрофильной больницы /Н.В.Корнач, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. –Т. 8. – Новосибирск, 2008. – С. 154-156.
Лубягина А.В. Изменение показателей гемодинамики в пожилом возрасте при хронической церебральной ишемии/А.В.Лубягина, И.И.Волкова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. –Т. 8. – Новосибирск, 2008. – С. 162-164.
Попов М.В. Клинико-томографическая характеристика множественного очагового поражения головного мозга при хронической церебральной ишемии/М.В.Попов, Л.А.Климова// Сибирский научный вестник. – 2009. - № 1. – С. 108-113.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АОЗ – антиоксидантная защита

АХЭ – ацетилхолинэстераза

БТЛД – батарея тестов на лобную дисфункцию

БА – болезнь Альцгеймера

ВСА – внутренняя сонная артерия

КЖ – качество жизни

КРШ – клиническая рейтинговая шкала

КИМ – комплекс интима - медиа

КТ – компьютерная томография

КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса

ЛП – липопротеиды

ЛТ – личностная тревожность

МДА – малоновый диальдегид

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПЗ – Ноттингемский Профиль Здоровья

ОСА – общая сонная артерия

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РТ – реактивная тревожность

СКР – сосудистые когнитивные расстройства

СД – сосудистая деменция

УКР – умеренные когнитивные расстройства

ФР – факторы риска

ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания

ЦИ – церебральная ишемия

ЦНС – центральная нервная система

ХЦИ – хроническая церебральная ишемия

ШДМ – шкала деменции Маттиса

Blog

Содержание

Таблица 4

Внимание

33,981,65

35,871,34

0,0001

Инициации и персеверации

32,673,52

34,593,11

0,0001

Концептуализация (обобщение)

37,011,43

38,621,04

0,0001

Литеральные ассоциации

13,022,98

15,023,94

0,0001

Категориальные ассоциации

14,973,94

17,013,65

0,0001

Тест

Количество верных записей

34,2112,35

39,9312,01

0,0001

Количество неверных записей

2,121,06

0,961,29

0,002

13,28,25

10,747,98

0,0001

Тест

Кол-во правильно зачеркнутых цифр

21,978,21

26,947,98

0,0001

Количество ошибок

1,11,01

0,090,41

0,0001

Таблица 3

ПОЛ – перекисное окисление липидов