Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде 14. 03. 03 патологическая физиология 14. 01. 23 урология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лазерно-медикаментозного лечения, 270.48kb.
- Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
- Обоснование и выбор способа нутритивной поддержки в периоперационном периоде у больных, 598.24kb.
- Пояснительная записка Учебно-методический комплекс по курсу «Патологическая физиология», 140.7kb.
- Патофизиологическое обоснование использования интервальной гипоксической тренировки, 541.29kb.
- Патогенетическое значение полиморфизма генов нейромедиаторной системы, ассоциированных, 857.7kb.
- «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения, 357.17kb.
- Научная программа I международного форума медицины и красоты 17 19 ноября 2008 г.,, 241.41kb.
- Ов курса «Патологическая физиология» для самостоятельного изучения, 13.37kb.
- «Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 953.74kb.
^ Микробиологические методы
Бактериологическое исследование проводили на базе микробиологической лаборатории 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава и ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб» (зав. отделом диагностики инфекционных болезней - канд. биол. наук С.А.Щербакова). У детей исследованию подвергали мочу, полученную при естественном мочеиспускании и при катетеризации мочевого пузыря, а также смывы с эндоскопического оборудования (n=28) и биоптаты (n=35) пиелоуретерального, уретеро-везикального и мочеточникового сегментов, взятые интраоперационно.
В работе применяли количественные методы бактериологического исследования мочи: метод калиброванной петли и метод посева определенного объема образца с использованием сертифицированных тест-систем и питательных сред. Учет результатов осуществляли на автоматических анализаторах: подсчет колоний на микробиологическом анализаторе BIOMIC, США с помощью компьютерной программы BIOMIC V3. Идентификацию возбудителей, определение родовой, видовой и типовой принадлежности проводили на микробиологическом анализаторе МикроТакс с помощью компьютерной программы МСТ 6 версия 6.00 SY-LAB, Австрия, и микро-тест систем API с компьютерной программой apiwebtm stand alone V 1.2.1 Biomerieux, Франция.
Диагностически значимой считали бактериурию свыше 105КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при отсутствии симптомов ИМВП, 104КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при наличии симптомов ИМВП или в моче, взятой катетером. При выявлении микроорганизмов в биоптате мочевыводящих путей имело значение любое количество КОЕ (более 10 идентичных колоний).
^ Специальные лабораторные методы исследования:
Изучение острофазных белков, цитокинового профиля, уровня молекул межклеточной адгезии проводилось на базе ЦНИЛ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (зав. ЦНИЛ - докт. мед. наук, профессор Н.Б.Захарова) у 167 пациентов групп исследования и 30 детей группы контроля.
Весь биоматериал собирался до начала лечения обструктивной уропатии (при установленном урологическом диагнозе), а также на 3-5-й день после проведенного оперативного вмешательства. При открытых реконструктивно-пластических операциях интраоперационно производили забор фрагментов пиелоуретерального, уретеровезикального сегментов; при нефрэктомии исследованию подвергали участки почечной паренхимы.
Исследование цитокинов, молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест - систем «Вектор – Бест» (Россия, Новосибирск) (ИЛ-1β, 6, 8, ФНО-α, 4), молекул межклеточной адгезии (селектинов – sЕ) и ИЛ 10 с применением наборов «Bender Medsystems» (Австрия) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 (Stat Fax, США).
Определение СРБ осуществлялось с помощью CRP U-hs универсального/высокочувствительного теста, рекомендованного для диагностики воспалений и кардиоваскулярных рисков, с использованием наборов фирмы DiaSys Diagnostics Systems GmbH.
Определение церулоплазмина проводилось с использованием наборов фирмы Sentinel Diagnostics.
^ Морфологическое исследование
Патоморфологическое исследование биоптатов почки, пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов мочевыводящих путей выполнены на базе отдела патоморфологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (руководитель отдела - докт. мед. наук, профессор Г.Н.Маслякова). Материал для общего морфологического исследования получали интраоперационно из очага поражения мочевыделительной системы. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизон, метиленовым синим-азуром 2-фуксином.
Микроскопия осуществлялась на бинокулярном микроскопе Leica DME (Германия) при увеличении 100х, 1000х.
^ Статистическая обработка полученных результатов
Математический и статистический анализы результатов обследования и лечения пациентов проведены с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7.0 for Windows корпорации StatSoft-Russia, Microsoft Office Exelle 2007.
На первом этапе работы закономерности изменений основных исследуемых показателей исследовали методами описательной статистики (непараметрическая статистика с расчетом медианы, квартильного размаха, среднеквадратичного стандартного отклонения, указывающего на разброс данных по интервалу значения признака, доверительного интервала). Для сравнения выборок по количественным признакам использовали критерий Вилкоксона для парных межгрупповых сравнений. Достоверными считались различия, если p < 0,05.
Эффективность диагностики воспалительного процесса в мочевом тракте по анализу спектра чувствительности и специфичности в диапазоне исследованных значений оценивали с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ).
Для прогнозирования вероятности обострения ХОП в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от исходного уровня индекса активности воспаления в моче, от уровня нарушения уродинамики и вида оперативного вмешательства использован многофакторный логистический регрессионный анализ.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования детей с ХОП в периоперационном периоде
Активность ХОП регистрировали по клиническим и лабораторным данным (общему анализу периферической крови и изменению индексов клеточной реактивности, общему анализу мочи, посеву мочи и анализу мочи по Нечипоренко). На момент начала исследования большинство больных 1-й и 2-й группы находились в стадии ремиссии (62,6% и 67,3% соответственно), тогда как у всех пациентов 3-й группы имели место признаки воспалительного процесса в мочевом тракте.
В фазе активного воспаления ХОП во всех группах больных на первый план выступали признаки локального воспаления: боли в животе (или их эквивалент – необоснованное беспокойство в группе детей до трех лет), нарушение мочеиспускания, лейкоцитурия, протеинурия и симптомы, составляющие синдром системного воспалительного ответа: лейкоцитоз, лихорадка, нарушения гемодинамики и дыхания. Следует отметить, что в фазе латентного воспаления ХОП субъективные жалобы у больных и их родителей практически отсутствовали, нарушений мочеиспускания, изменений самочувствия не отмечали.
При базисном лабораторном обследовании пациентов с ХОП в фазе активного воспаления во всех группах больных были отмечены изменения состава периферической крови, характерные для активации воспалительного процесса: лейкоцитоз, изменение индексов клеточной реактивности. В фазе активного воспаления ХОП достоверно чаще регистрировали анемию, чем в фазе латентного воспаления. Показателями тяжести течения инфекционно- воспалительного процесса служили также биохимические сдвиги в сыворотке крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия. Значимые изменения были обнаружены в общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко: снижение плотности мочи, микрогематурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия.
^ При ультрасонографическом исследовании мочевыводящей системы регистрировались косвенные признаки ХОП: увеличение размеров органа, изменения структуры паренхимы и собирательной системы почек, склеротические изменения, увеличение скорости кровотока в междолевых артериях. Однако ультразвуковые признаки в большей степени отражали морфологические изменения в почках при пиелонефрите и не всегда могли служить ранними диагностическими критериями для выявления заболевания.
Важным в диагностике ХОП было микробиологическое исследование с идентификацией возбудителя в мочевыводящих путях. При гидронефрозе микроорганизмы в моче были обнаружены у 75 % пациентов, при уретерогидронефрозе – у 83% больных, при ПМР – в 81,5% случаев, у детей с инфравезикальной обструкцией бактериурия зарегистрирована в 100% случаев.
Наиболее часто у детей с обструктивными уропатиями выделяли Esherichia coli (32 - 42,6%); второе место среди возбудителей ХОП занял Enterococcus faecalis (17,1- 19%). При нарушении уродинамики в нижних отделах (ПМР и инфравезикальная обструкция) возрастала частота идентификации грамотрицательной микрофлоры (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). У 20% детей с ОУ при отсутствии бактериурии высевали микроорганизмы в биоптате мочевыводящих путей или в смывах с одноразовых игл, с помощью которых осуществлялась эндоимплантация биоматериала в подслизистый слой устья мочеточника. У 25% пациентов микрофлора, выделенная из биоптата и мочи, отличалась. Наибольшую чувствительность возбудители ХОП у детей имели к цефалоспоринам III - IV генераций, карбапенемам и фторхинолонам.
Проведенный стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических, вспомогательных методов исследований исходно позволял установить форму обструкции мочевыводящих путей и констатировать фазу активного воспаления ХОП. Значимых объективных критериев оценки тяжести течения воспалительного процесса в МВП в фазе латентного воспаления ХОП не выявлено.
В раннем послеоперационном периоде у детей 1А группы с ХОП в фазе латентного воспаления после проведения коррекции нарушений уродинамики путем открытого оперативного вмешательства были установлены признаки активации локального воспалительного процесса (макро – и микрогематурия, лейкоцитурия, лихорадка), что подтверждало дополнительное стрессорное воздействие операции на организм ребенка и течение заболевания. Выраженной активации ХОП после эндоскопической коррекции ПМР во 2А подгруппе с латентным его течением в раннем послеоперационном периоде не отмечали.
У пациентов всех групп, имеющих исходно ХОП в фазе активного воспаления, данные стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования на 3-5-е сутки после операции достоверно не отличались от показателей до коррекции вне зависимости от уровня обструкции и выбора метода лечения.
^ Результаты исследования основных биологических маркеров воспаления у детей с ХОП в периоперационном периоде
Для уточнения механизмов развития воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде и выявления роли различных биологических активных веществ в его поддержании 167 детям с различными вариантами обструкции МВП и ХОП было проведено изучение показателей острофазных белков в сыворотке крови с применением высокочувствительных тест - систем, цитокинового профиля и уровня молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей острофазных белков и цитокинового профиля у больных в фазе латентного воспаления ХОП до операции
| Показатель | До операции | ||||||||
| Группа контроля (n=30) | 1А подгруппа (n=45) | 2А подгруппа (n=56) | |||||||
| М | SD | М | SD | p-level | М | SD | p-level | p*-level | |
| Кровь | |||||||||
| СРБ, мг/л | 2,95 | 1,87 | 5,85 | 8,98 | 0,004 | 3,25 | 3,07 | 0,05 | 0,01 |
| Церулоплазмин, г/л | 0,50 | 0,16 | 0,45 | 0,15 | 0,365 | 0,42 | 0,13 | 0,113 | 0,96 |
| ИЛ 1β, пг/мл | 3,58 | 3,07 | 6,91 | 3,33 | 0,067 | 1,64 | 2,35 | 0,001 | 0,0001 |
| ИЛ 6, пг/мл | 1,65 | 2,17 | 3,45 | 14,48 | 0,022 | 4,34 | 13,21 | 0,02 | 0,63 |
| ИЛ 8, пг/мл | 10,75 | 14,40 | 24,50 | 29,90 | 0,016 | 50,35 | 47,89 | 0,0001 | 0,01 |
| ФНОα, пг/мл | 2,89 | 3,12 | 3,16 | 1,25 | 0,040 | 3,12 | 4,22 | 0,191 | 0,27 |
| ИЛ 4, пг/мл | 1,81 | 0,81 | 1,93 | 2,57 | 0,255 | 1,76 | 2,07 | 0,07 | 0,82 |
| ИЛ 10, пг/мл | 3,64 | 2,72 | 7,29 | 8,92 | 0,262 | 8,55 | 22,88 | 0,006 | 0,21 |
| sЕ-селектин, нг/мл | 82,25 | 24,33 | 89,50 | 43,77 | 0,262 | 112,95 | 55,54 | 0,247 | 0,61 |
| Моча | |||||||||
| ИЛ 1β, пг/мл | 3,74 | 4,46 | 6,34 | 19,50 | 0,910 | 2,48 | 10,76 | 0,82 | 0,55 |
| ИЛ 6, пг/мл | 2,37 | 1,95 | 6,14 | 130,88 | 0,015 | 5,97 | 9,67 | 0,01 | 0,09 |
| ИЛ 8, пг/мл | 6,05 | 3,64 | 26,70 | 161,26 | 0,001 | 24,25 | 49,09 | 0,0003 | 0,81 |
| ФНОα, пг/мл | 2,33 | 1,90 | 3,28 | 3,70 | 0,167 | 2,40 | 5,59 | 0,65 | 0,18 |
| ИЛ 4, пг/мл | 1,63 | 1,99 | 2,70 | 3,01 | 0,262 | 1,89 | 3,76 | 0,217 | 0,63 |
| ИЛ 10, пг/мл | 2,45 | 5,32 | 5,30 | 10,21 | 0,331 | 5,84 | 4,79 | 0,627 | 0,21 |
| sЕ-селектин, нг/мл | 4,79 | 3,55 | 5,85 | 13,51 | 0,390 | 4,67 | 2,97 | 1,01 | 0,05 |