Рабочая учебная программа по дисциплине внутренние болезни (факультетская терапия) для специальности педиатрия гос впо направления

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Раздел: «Предварительный диагноз»

Данный раздел составляется как ход умозаключений, построенных из выбранных по данным анамнеза и физикального статуса основных проявлений предполагаемого заболевания.

Это означает, что вы нашли симптомы и даже синдром или несколько синдромов, которые можно уложить с большой долей вероятности в картину определённой патологии. Возможно, это не одна нозологическая форма, а так называемые синдромосходные заболевания. Об этом вы и должны написать, показав - что убедительно, а что вызывает сомнения в диагнозе и почему.

В формулировке предварительного диагноза выделите:

А) основное заболевание

Б) осложнение основного заболевания

В) сопутствующее заболевание

Обоснование предварительного диагноза нужно написать на основании анализа жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра по следующим пунктам:

перечисление жалоб, позволяющих сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы (например, типичный болевой синдром, наличие лихорадки, одышки и т.д.)
перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать вывод о предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную почечную колику, указание на выполненную операцию, и т.д.)
перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы риска данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и т.д.)
перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения от нормы в физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т.д.), позволяющих предположить данное заболевание
помимо формулировки диагноза основной нозологической формы необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием стадии и формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных нарушений и т.д.
перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного заболевания
сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая может оказать влияние на имеющееся основное заболевание

Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:

На основании жалоб на длительный дискомфорт в правом подреберье, периоды синхронного обесцвечивания стула и потемнения мочи, эпизодический кожный зуд и желтушность кожи и слизистых, сонливость днём и бессонницу по ночам
На основании данных анамнеза заболевания: известный больному факт (со слов врачей) увеличения печени, указаний на перенесенную операцию холецистэктомии 10 лет назад, предшествующую госпитализацию по поводу гастродуоденального кровотечения
На основании данных анамнеза жизни: злоупотребление алкоголем, неудовлетворительное питание и социальные условия жизни
На основании данных осмотра: асцит, периферические отёки, спленомегалия, расширение подкожных вен на животе «голова Медузы», иктеричность кожи и склер, наличие сосудистых звездочек и пальмарной эритемы.
Можно сформулировать предварительный диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии
Данные, свидетельствующие о портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, «голова Медузы», указание на кровотечение. Данные, свидетельствующие о желтухе: кожный зуд, иктеричность кожи и склер, обесцвечивание стула и потемнение мочи. Данные, свидетельствующие о печеночной энцефалопатии: инверсия сна, неадекватное отношение к своему заболеванию. Данные, свидетельствующие о печеночной недостаточности: наличие пальмарной эритемы, сосудистых звездочек
Сопутствующая патология: состояние после холецистэктомии, хронический панкреатит

Раздел: «План обследования»

Разместите все методы исследования (лабораторные и инструментальные) в порядке приоритетных, указав против каждого: с какой целью оно необходимо и какого результата можете ожидать, подтверждающего или исключающего предполагаемый вами диагноз.

Например,

ЭКГ – с целью исключения острого инфаркта миокарда, уточнении наличия нарушений ритма и проводимости. У данного больного можно на ЭКГ ожидать признаки острого инфаркта миокарда (перечислить), признаки гипертрофии левого желудочка (в связи с сопутствующей гипертонической болезнью), признаки рубцовых изменений (в связи с указанием на перенесенный острый инфаркт миокарда ранее).

Анализ крови на билирубин – подтверждение наличия желтухи, уточнение ее формы, у данного больного можно ожидать повышение уровня билирубина за счет прямой фракции.

Анализ крови клинический – для подтверждения наличия признаков инфекционной патологии – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

^

Раздел: «Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов»

В данном разделе приводятся результаты обязательных и дополнительных исследований, заключения консультантов. Целесообразно привести нормальные параметры, и единицы измерения в дополнительной графе лабораторных и важных инструментальных исследований.

Однотипные исследования лучше расположить в таблице, которая позволит выделить динамику показателя лейкоцитов периферической крови на фоне терапии пневмонии антибактериальными препаратами или, например, гемоглобина у больного с анемией, получающего препараты железа.

Также анализ ЭКГ больного инфарктом миокарда не должен быть формальным. Он будет предметным, если во времени вы приведёте динамику зубцов и сегментов в конкретных отведениях (наличие патологического зубца Q, подъема сегмента ST, в каких отведениях и т.д.).

Так вы сможете подтвердить свои предположения, выдвинутые, как концепцию диагностического заключения в предыдущем разделе.

^ Раздел: «Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование»

В данном разделе диагностическая версия должна быть по возможности полно раскрыта и подтверждена, т.к. от правильно установленного диагноза будет зависеть и выбранное лечение.

Укажите, какие именно данные обследования подтвердили ваш предварительный диагноз, какие уточнили форму, фазу, степень активности и осложнения. Вполне возможно, что диагностическое представление после дообследования пришлось пересмотреть в пользу другого диагноза. Это не противоречит принципам врачебного мышления и не умаляет ваших способностей размышлять и интерполировать информацией. Отсутствие сомнений – нередко спутник ограниченного кругозора и опасной самоуверенности.

Все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни: дневниках, этапных эпикризах и т.д.

Краткое изложение вашего представления могло бы выглядеть следующим образом:

Обоснование окончательного диагноза нужно написать, повторив анализ жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра, и дополнив теми данными обследования, которые его подтвердили по следующим пунктам:

перечисление жалоб, позволяющих сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы (например, типичный болевой синдром, наличие лихорадки, одышки и т.д.)
перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать вывод о предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную почечную колику, указание на выполненную операцию, и т.д.)
перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы риска данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и т.д.)
перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения от нормы в физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т.д.), позволяющих предположить данное заболевание
перечисление лабораторных данных, подтвердивших ваше предположение (например, положительный тест на тропонин подтверждает предположение об инфаркте миокарда)
перечисление данных инструментальных методов обследования, подтвердивших ваше предположение (например, рентгеноскопия органов грудной полости подтвердила ваше предположение об острой пневмонии – обнаружена инфильтрация в верхней доле левого легкого, или ЭХО КС подтвердила ваше предположение о наличии у больного аортального порока сердца: были выявлены утолщение створок, ограничение их подвижности, увеличение трансклапанного градиента давления, и т.д.)
помимо формулировки диагноза основной нозологической формы необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием стадии и формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных нарушений и т.д. Данные дополнительных методов исследования могут подтвердить, например, наличие желтухи, или данные оценки функции внешнего дыхания подтвердят стадию ХОБЛ на основании показателя ОФВ₁, и т.д.
перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного заболевания, которые были подтверждены (например, по данным суточного мониторирования ЭКГ подтвердили наличие желудочковой экстрасистолии, осложнившей течение острого инфаркта миокарда, и т.д.)
сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая была подтверждена при обследовании, при осмотре врачей-консультатнов, или указана по данным анамнеза.

Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:

На основании жалоб больного на постоянную одышку при ходьбе, отделение слизисто-гнойной мокроты по утрам в последние 3 года
На основании данных анамнеза: указание на наличие в течение 15-ти лет хронического обструктивного бронхита с обострениями до 3-4 раз в году, наличием таких проявлений как:
Выявлены при осмотре данных: горизонтальное положение в постели, диффузный тёплый цианоз, пульсация шейных вен, надчревная пульсация, акцент II тона над лёгочной артерией, синдрома правожелудочковой недостаточности – тахикардии, одышки, положительного симтома Плеша, гепатомегалии, периферических отёков.
На основании данных обследования: эритроцитоз в периферической крови, данных рентгенологического исследования: в прямой проекции по левому контуру увеличение II дуги сердечной тени, в правом боковом положении – conus pulmonalis; учитывая признаки гипертрофии правого желудочка по ЭКГ, и данные ЭХО КС: гипертрофия правых отделов сердца; показатели функции внешнего дыхания (ОФВ₁=28%)
Можно сделать заключение о наличии у больного ХОБЛ IV стадии, преимущественно бронхитический тип, обострение средней степени тяжести.

Осложнения: дыхательная недостаточность III ст., хроническое легочное сердце, декомпенсация, IV ФК по NYHA

Примеры формулировок диагноза

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, мезангио-капиллярный морфологический вариант. Хроническая почечная недостаточность I стадии.

2. Нозокомиальная пневмония в верхней доле правого лёгкого и язычковых сегментах левого, тяжёлое течение

Осложнения: кровохарканье. Инфекционно-токсический шок II ст. 20.02.08. Дыхательная недостаточность II степени.

3. Бронхиальная астма атопическая, бытовая и пищевая сенсибилизация, аллергия на домашнюю пыль, желток, рожь; средняя степень тяжести, персистирующая, фаза нестабильной ремиссии.

4. Хронический вирусный гепатит С, стадия реактивации. ПЦР (+), минимальная степень активности. Индекс фиброза 3.

5. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обострение

6. Язвенная болезнь впервые выявленная с локализацией – луковица 12-перстной кишки – 0,8 см в диаметре, средней степени тяжести, ассоциированная с НР

Осложнения: рубцово-язвенная деформация луковицы, компенсированный стеноз

6. Первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, с поражение аортального клапана, аортальная недостаточность, III степень активности, подострое течение, иммуновоспалительная фаза: миокардит хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии, 3ФК, гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хроническая почечная недостаточность I стадии.

7. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

8. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

9. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 Б стадии, 2 ФК

^

Раздел: «Этиология и патогенез»

Информация для этого раздела должна быть получена на основании анализа современной литературы. Взгляды на этиологию заболевания приводятся в сжатой форме. Опишите принятые в настоящее время схемы патогенеза данного заболевания и наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого пациента. Кратко объясните механизмы клинических симптомов и синдромов, выявленных у него. Можно пользоваться схемами, таблицами, графиками и рисунками.
^

Раздел: «Лечение и его обоснование»

Лечение любого заболевания должно быть как этиопатогенетическим, так и симптоматическим (с учетом показаний).

Необходимо сформулировать реальную цель лечения: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее ставятся задачи, из чего вытекает характеристика каждой рубрики – оценка ожидаемой эффективности:

1. Режим (например, режим больного с инфарктом миокарда зависит от степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений, стадии болезни на время курации)

2. Диета. Раздел содержит: номер стола; суточный калораж, ограничения (например, соли до 3,5 г в сутки и жидкости в столе №10) и особенности приготовления, обязательные компоненты рациона (гиперкалийная диета гипертоника) и исключённые из него (например, уксус, наваристые бульоны при патологии почек и ЖКТ; цитрусовые, томаты, мёд и т.п. при бронхиальной астме; гипаллергенный стол 2а для больных различными формами соответствующей патологии).

3. Лекарственная терапия

Каждый препарат выписывается согласно правилам выписки рецепта на латинском языке с указанием дозы, пути и способа введения. Кроме того, указывается название группы, приводится механизм действия с указанием точек приложения, продолжительность лечения, совместимость с другими препаратами, главные побочные действия.

А) этиотропная – пневмококковой пневмонии антибиотиком пенициллинового ряда

Б) патогенетическая – статины при гиперхолестеринемии у больного ИБС

В) симптоматическая – купирование приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д.

При наличии показаний, указать необходимость хирургического лечения, например, учитывая высокий функциональный класс стенокардии, больному показано аорто-коронарное шунтирование.

Грамотное врачевание подразумевает не только знание обязательных стандартов лечения, но и принципы индивидуализации.

^

Раздел: «Прогноз»

Прогноз – перспектива возможных или закономерных ближайших и отсроченных исходов болезни, оценка вероятности выздоровления и выживания, качества жизни, профпригодности.

Для здоровья - выздоровление возможно или нет, т.к. данное заболевание – хроническое.

Для жизни – угрожает жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА) или нет (глаукома, ожирение).

Для трудоспособности – степень ограничения (острый бронхит); временная (инфаркт миокарда) или постоянная инвалидность (слепота, тяжёлая форма бронхиальной астмы).
^

Раздел: «Профилактика»

Первичная – предупреждение болезни, вторичная – предупреждение обострений, рецидивов хронического процесса.

Раздел: «Дневник»

Выберите те дни курации (3-5), которые наиболее ярко отражают динамику жалоб и состояния больного, а также и соответственно – подходы к лечению, например: вначале – при поступлении в больницу, на высоте обострения заболевания, перед выпиской. Дневник можно заполнить в виде таблицы. Внимательно отнеситесь к своему выбору и заполнению этой таблицы. Она будет отражать ваши навыки анализировать всё, что было с больным, что делали вы в ретроспективе.

Дата

Динамика жалоб и физикальных данных

Лечение в стационаре

Температурный лист

Оформление раздела. Кривая температуры, частоты пульса, числа дыханий, график АД, масса тела, объёмы выпитого, введённого внутривенно и выделенного из организма жидкостей, динамика лейкоцитов крови и палочкоядерных – параллельно расположите цветные линии с названиями самых важных препаратов. Лист в этом случае будет отражением эффективности лечения (регрессирование признаков декомпенсации сердечной недостаточности, разрешение пневмонии на фоне правильно подобранного антибиотика).
^

Раздел: «Эпикриз»

Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.

В зависимости от исхода заболевания, от последующей тактики ведения пациента, эпикриз может быть выписной (выписка из стационара), переводной (перевод в другое отделение), передаточный (при смене лечащего врача), этапный (1 раз в 10 дней при длительном пребывании в стационаре), посмертный (в случае летального исхода). Он включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время) поступления и выписки (или смерти).

2. Заключительный диагноз.

3. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Описание настоящего ухудшения и цель госпитализации

5. Обоснование диагноза с учетом данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования: приводятся основные изменения клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования и др., а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре с конкретным перечислением динамики основных клинических проявлений, данных лабораторных тестов, ЭКГ, рентгенологической картины, и т.д.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), на амбулаторное лечение, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санатории, направляется на МСЭК.

9 Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения).

^

Раздел: «Список литературы»

Литература, используемая при написании истории болезни (учебники, руководства, справочные издания, журнальные статьи, монографии) приводится по следующим правилам.

Фамилия И.О. Название статьи // Название журнала. – год. – № 1. – С. 1-10
Фамилия И.О. Название книги, учебника, монографии / Издательство, город, год, страницы.
Фамилия И.О. Название книги, учебника, монографии / сайт в Интернете Издательство, город, год, страницы.

Желательно преимущественно использовать литературу, имеющую год издания в течение последних 5-10 лет.

Blog