Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих операций на яичниках 14. 01. 01 – Акушерство и гинекология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Духин Армен Олегович Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов работы в практику Апробация работы Объем и структура диссертации Материалы и методы исследования Результаты исследования Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
• Каткова надежда юрьевна ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности, 651.9kb.
• Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
• L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• «Связи с общественностью в условиях чрезвычайных ситуаций» Аннотация к диссертации, 83.66kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 321.48kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
• Эволюция лирического героя в поэзии м. Турсун -заде, 1088.86kb.

На правах рукописи


САФРОНОВА

ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА


РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЯИЧНИКАХ


14.01.01 – Акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011


Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Соломатина Антонина Андреевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Духин Армен Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Савченко Татьяна Николаевна


Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области


Защита состоится «19» декабря 2011 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «1» ноября 2011 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие отмечается рост доброкачественных образований яичников с 6-11 до 19-25% (Гайдуков С.Н., 2006; Шабрина О.В., Адамян Л.В., 2009; Савельева Г.М., Соломатина А.А., 2010; Братчикова О.В., 2011; Lok I.H., Sahota D.S., 2003).

Общепризнанным методом лечения больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников на современном этапе является лапароскопическая энуклеация образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника (Радзинский В.Е., 2004; Кулаков В.И., 2005; Манухин И.Б., 2006; Hesseling M., De Wilde R.L., 2004, Chia C.C., Hung S.C. 2007).

Несмотря на ряд работ, показавших преимущество органосохраняющих лапароскопических операций у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, исследования по изучению особенностей функционального состояния яичников до оперативного вмешательства, последствий хирургического лечения в зависимости от глубины и тяжести повреждения немногочисленны и противоречивы (Волков Н.И., 2005; Высоцкий М.М., 2006; Зуев В.М., 2006; Muzii L., 2002; Zupi E., 2003)

Оценка фолликулогенеза и снижения фолликулярного запаса как до, так и после оперативного вмешательства остается неизученной проблемой и является чрезвычайно актуальной при планировании семьи на современном этапе. Согласно существующей точке зрения, угасание репродуктивной системы может развиться вследствие снижения фолликулярного пула, нарушения процесса фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии фолликулов (May-Panloup, 2005; Kligman, 2010).

Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников - овариальном резерве (Назаренко Т.А., 2007; Боярский К.Ю., 2009). Согласно современным представлениям, выделяют тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела) [Gleicher N., Weghofer A., 2011].

Большинство исследований основаны на изучении состояния яичников после операции по данным тестов функциональной диагностики, данных гормонального статуса и 2D-УЗИ с применением цветового допплеровского картирования (Соломатина А.А., 2003; Пивоварова О.Ю., 2003; Соловьева Н.Г., 2005; Зуев В.М., 2006; Юсуфбекова У.Ю., 2006).

Рядом зарубежных авторов отмечено преимущество трехмерного ультразвукового исследования в объективной оценке состояния яичника, однако, в отечественной литературе мы не встретили подобных исследований (Raine-Fenning N.J., 2004; Hsien-An P., 2005; Jayaparakasan K., 2007). Отсутствуют работы, в которых оценивается состояние овариального резерва до оперативного вмешательства на яичниках, что, по нашему мнению, может влиять и на характер изменений после операции.

^ Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения пациенток с доброкачественными опухолями ячиников, заинтересованных в реализации детородной функции, на основании современных методов оценки морфофункционального состояния яичников до и после оперативного вмешательства.

^ Задачи исследования

1. Оценить состояние овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и зрелой тератомой яичника до оперативного вмешательства.
   
2. Выявить значимость 3Д-УЗИ и гормонального профиля в оценке морфофункционального состояния яичников до и после органосохраняющих операций на яичниках.
   
3. Сравнить влияние кистэктомии и резекции яичников на показатели овариального резерва после оперативного вмешательства с учетом исходного морфофункционального состояния яичников до операции.
   
4. Изучить состояние репродуктивной функции у пациенток после перенесенных операций по поводу доброкачественных опухолей яичников.
   

^ Научная новизна

Впервые на основании современных методов исследования (3D-УЗИ с энергетической допплерометрией) оценено состояние овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и зрелой тератомой до и после оперативного вмешательства. Создание контуров вращающегося трехмерного изображения, позволило произвести оценку функционального состояния как яичниковой ткани, прилежащей к образованию, так и интакного яичника.

Впервые выявлено различное состояние овариального резерва у обследованных пациенток, обуславливающее изменение фолликулогенеза. Определена возможность реализации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

^ Практическая значимость

На основании результатов исследования дана характеристика изменений морфофункционального состояния яичников до операции. Внедрение в алгоритм обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией позволяет повысить эффективность диагностики нарушений овариальной функции. Впервые научно обоснована необходимость оценки овариального резерва до оперативного вмешательства с целью повышения эффективности лечения после операции. Разработаны и сформулированы рекомендации по ведению пациенток, перенесших резекцию яичника и кистэктомию, что поможет своевременно диагностировать изменения функционального состояния яичников, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Для объективной оценки функционального состояния яичников до оперативного лечения, наиболее значимым методом диагностики является применение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией, позволяющей определить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, оценить количество антральных фолликулов и показатели интраовариальной перфузии.
   
2. Определение овариального резерва до оперативного лечения у пациенток с доброкачественными опухолями яичника позволяет прогнозировать нарушения фолликулогенеза в послеоперационном периоде и определяет особенности планирования лечебных мероприятий, направленных на восстановление фертильности.
   
3. Оптимальным методом в аспекте сохранения овариальной функции и репродуктивного здоровья у пациенток с доброкачественными опухолями яичника является кистэктомия без применения дополнительной коагуляции.
   

^ Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ №31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции, Центра планирования семьи при городской поликлинике №8. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

^ Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009). Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова от 26 июня 2011 г., протокол №13.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них - 6 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 21 диаграмму и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 70 отечественных и 81 иностранного источника.

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2007 по 2010 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Савельева Г.М.) на базе ГКБ №31 г. Москвы (главный врач – член корр. РАМН, профессор Голухов Г.Н.) нами было изучено репродуктивное здоровье у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Согласно поставленной цели, мы исследовали морфофункциональное состояние яичников у 75 пациенток с серозной цистаденомой яичника, у 65 - со зрелой тератомой до и после органосохраняющих операций и у 30 здоровых женщин. Параллельно оценивали менструальную и репродуктивную функцию. Оперативное вмешательство всем пациенткам выполнялось лапароскопическим доступом по общепринятой методике.

С учетом объема выполненного оперативного вмешательства, обследованные были распределены на 3 группы. В 1 группу вошла 71 пациентка, у которой вылущивание опухоли не сопровождалось удалением яичниковой ткани, что впоследствии было подтверждено гистологически и расценено нами как кистэктомия. Во 2 группу вошли 69 обследованных, у которых, при отсутствии уверенности в полноценном удалении капсулы образования, была произведена экономная резекция яичника. В 3 группу (контрольную) включены 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, с регулярным менструальным циклом, имеющих спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в течение 1,5 лет. Возраст всех обследованных колебался от 18 до 40 лет, составляя в среднем 27±4,8 лет. При обоих морфологических вариантах образований кистэктомия и резекция были выполнены с одинаковой частотой во всех возрастных периодах.

Помимо общеклинического и гинекологического обследования, нами была произведена инструментальная оценка морфофункционального состояния яичников с использованием 2D-УЗИ и 3D-УЗИ на аппарате VOLUSON-730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике c трансвагинальным датчиком (3,3-10,0 МГц). При помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, на дооперационном периоде, и объем интактного яичника в ручном режиме (Manual). Подсчет антральных фолликулов выполняли с использованием программы Inversion mode. После выполнения расчетов объема яичника в программе визуализации VOCAL™ на экран выводилась автоматически рассчитанная гистограмма трехмерного изображения (Color Angio) с показателями кровотока: индексом васкуляризации (VI), отражающего процент кровеносных сосудов во всем объеме яичника; индексом кровотока (FI), характеризующего интенсивность перфузии в интраовариальных сосудах.

Оценку фолликулярного запаса производили на 3-5 дни менструального цикла до и после оперативного вмешательства. Фолликулогенез (васкуляризацию доминантного фолликула и жëлтого тела) изучали в послеоперационном периоде с учëтом дня менструального цикла, как в интактном, так и в коллатеральном яичниках.

Для исследования гормонального статуса всем обследованным до операции и через 3, 6, 12 и 24 месяца после оперативного вмешательства проводилось количественное определение концентраций фолликулостимулирющего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 2-3 день менструального цикла и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) в первую и во вторую фазу менструального цикла методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Excell с использованием общепринятых статистических методов вычисления средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (δ) и средней ошибки (m). Для сравнения средних значений в двух параллельных группах использовали критерий Стьюдента (t). Достоверными считались отличия при p<0,05.

^ Результаты исследования

На основании анализа ультразвуковых показателей, полученных при использовании 3D эхографических исследований, мы распределили пациенток 1 и 2 группы с простой серозной цистаденомой и зрелой тератомой до оперативного лечения по подгруппам с учетом уровня изменения овариального резерва. Показатели овариального резерва в 3 группе соответствовали данным подгруппы А (табл. 1).

Анализируя эхографическую картину у 71 пациентки в 1 группе, нами выявлено, что неизмененный овариальный резерв имел место у 22 наблюдаемых (подгруппа А).

Таблица 1

Параметры овариального резерва		Подгруппа А	Подгруппа Б	Подгруппа В
		Неизмененный	Умеренно сниженный	Низкий
Количество АФ в яичнике		>6	3-6	<3
Объем яичника,см³		>6	2-6	<2
Показатели кровотока	VI, %	1,3-2,9	0,7-1,2	<2
	FI, 0-100	26-34	21-26	>0,7
ФСГ, МЕ/л		<8	8-12	>12
АМГ, нг/мл		>2,5	1,0-2,5	0,9

Показатели овариального резерва до оперативного вмешательства

Следует отметить, что величина опухоли у больных варьировала от 1,7 до 5 см (4,3+0,7), все обследованные находились в возрасте до 35 лет. В подгруппу Б с умеренным снижением овариального резерва вошли 30 (42,2%) пациенток, большинство из которых (21) были старше 35 лет, диаметр опухоли у 9 колебался от 6 до 10 см. В подгруппу В с низким овариальным резервом вошли 19 (26,7%) пациенток, среди которых 15 (70,8%) обследованных находились в позднем репродуктивном периоде (≥40) и у 9 (37,5%) отмечались большие размеры яичникового образования (от 9 до 12 см).

При оценке показателей овариального резерва до оперативного вмешательства у 69 пациенток во 2 группе, установлено, что количество наблюдаемых в подгруппе А (20-28,9%) было сопоставимо с 1 группой. Все обследованные находились в возрасте до 35 лет и величина образования не превышала 5 см. Умеренное снижение овариального резерва (подгруппа Б) имело место у 31 (44,9%) пациентки. При этом 19 из 31 были старше 40 лет, у 12 из 31 средний диаметр опухоли составлял 8,1+ 2,2 см. Низкие показатели (подгруппа В) отмечены у 18 (26%) женщин с величиной образования от 9 до 12 см в сочетании с поздним репродуктивным периодом. Следовательно, возраст выше 35 лет и величина опухоли более 5 см являются факторами, влияющими на состояние овариального резерва до оперативного вмешательства.

Оценка морфофункционального состояния яичников в различные сроки после органосохраняющих операций выявила, что через 1 месяц после оперативного вмешательства объем оперированного яичника в 1,4-1,5 раза был выше как в 1 группе после кистэктомии, так и во 2 группе после резекции яичника. Наибольшее увеличение объема оперированного яичника до 12 см³ наблюдалось у 12 (16,9%) пациенток в 1 группе и у 10 (14,4%) - во 2, у которых образование локализовалось у ворот яичника и энуклеация опухоли сопровождалась повышенной кровоточивостью тканей. Выявленные изменения, вероятно, обусловлены реакцией яичниковой ткани, проявляющейся отеком, в ответ на применение дополнительной коагуляции. На эхограммах визуализировались единичные (2-4) антральные фолликулы, среди неоднородных гетерогенных аваскулярных структур. Мы отметили не только уменьшение числа фолликулов, но и изменение их формы в виде полулунных деформированных гипоэхогенных включений.

Оценивая эхографическую картину яичников через 3 месяца в послеоперационном периоде, отмечено снижение объема оперированного яичника в 1,3 раза у пациенток в 1 группе после кистэктомии и в 1,5 раза - во 2 группе после резекции, в сравнении с исследованием через 1 месяц. Уменьшение объема яичника, по нашему мнению, обусловлено снижением экссудативных процессов и, соответственно, отека оперированного яичника и восстановлением его эхоструктуры с визуализацией фолликулярного аппарата, что позволило нам оценить изучаемые показатели овариального резерва. Таким образом, опираясь на наши данные, возможно заключить, что определение объема яичников, количества антральных фолликулов и показателей кровотока через 1 месяц после оперативного вмешательства не является целесообразным в связи с преходящими изменениями состояния оперированного яичника и исследование необходимо проводить, начиная с 3-го месяца после операции.

Изучая состояние овариального резерва через 3 месяца в послеоперационном периоде, установлено, что показатели фолликулярного запаса в большей степени были снижены после кистэктомии, чем после резекции яичника (табл. 2)

Таблица 2

Показатели овариального резерва у пациенток после оперативного вмешательства на яичниках

Показатели овариального резерва	Группы обследованных (n=170)
	1 группа (n=71)	2 группа (n=69)	3 группа (n=30)
Количество антральных фолликулов	5,8+0,5*	4,9+1,2*	6,8+0,5
Объем яичника V, см³	6,1+0,5*	5,3+0,5*	7,3+0,4
Показатели кровотока VI FI	2,1+0,2* 31,5+1,7	1,8+0,5* 25,7+2,9*	2,6+0,2 33,4+1,7

Примечание. *p<0,05 при сравнении с контрольной группой


Следует отметить, что до оперативного вмешательства отмечалось равномерное распределение пациенток по группам в зависимости от уровня снижения овариального резерва. В послеоперационном периоде неизмененные показатели фолликулярного запаса (подгруппа А) имели место в 3 раза чаще в 1 группе - у 21 (29,5%) после кистэктомии, чем во 2-й группе после резекции яичника - у 8 (11,6%). Низкие показатели овариального резерва отмечались в 1,2 раза реже в 1 группе - у 24 (33,8%), чем во второй - у 28 (40,6%) [табл.3].

Как следует из табл.3, после резекции яичника количество больных с измененными параметрами овариального резерва было больше, чем после кистэктомии. Индивидуальный анализ у пациенток, сопоставимых по возрасту и величине образования в дооперационном периоде, выявил, что после кистэктомии ухудшение параметров овариального резерва обусловлено применением дополнительной коагуляции ткани яичника.


Таблица 3

Показатели овариального резерва до и после оперативного вмешательства

Овариальный резерв		Группы обследованных
		1 группа (n=71)		2 группа (n=69)
		Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)
Нормальный Подгруппа А	До операции	22	30,9	20	28,9
	После операции	21	29,5	8	11,6
Средний Подгруппа Б	До операции	30	42,3	31	44,9
	После операции	26	36,6	33	47,8
Низкий Подгруппа В	До операции	19	26,8	18	26,1
	После операции	24	33,8	28	40,6

Анализируя фолликулогенез через 3 месяца после оперативного вмешательства, прослеживается зависимость нарушений процессов формирования доминантного фолликула и желтого тела от уровня снижения овариального резерва. В подгруппе А, с неизмененными показателями овариального резерва до операции, через 3 месяца после операции овуляция имела место в 2 раза чаще, чем в подгруппах Б и В. Овуляторные циклы в оперированном яичнике, несмотря на оперативное вмешательство, были зафиксированы у каждой третьей больной в подгруппе А и только у каждой пятой обследованной в подгруппе Б. В коллатеральном яичнике частота овуляции в подгруппах А и Б составила: 50,3% и 47,5% соответственно. Оценивая фолликулогенез в подгруппе В, нами выявлено формирование доминантного фолликула только в коллатеральном яичнике у каждой второй наблюдаемой, при этом признаки полноценной овуляции (свободная жидкость в дугласовом пространстве, исчезновение доминантного фолликула с визуализацией на его месте гетерогенного образования с нечеткими неровными контурами с формированием желтого тела) не выявлены.

Влияние количества и размеров антральных фолликулов на процесс созревания доминантного фолликула продемонстрировано в исследованиях последних лет (Wallace W.H., 2010). По нашим данным, формирование доминантного фолликула определялось на 4-5 дней раньше у каждой второй обследованной в подгруппе Б и у большинства (72,3%) в подгруппе В. Однако диаметр растущего фолликула накануне овуляции (на 12-й день цикла) не превышал 15,5+0,8 см в сравнении с наблюдаемыми в контрольной группе и у пациенток в подгруппе А (18,5+0,9 см). При 3D энергетической допплерометрии выявлено снижение васкуляризации доминантного фолликула в 1,4 раза, чем в контрольной группе. При наблюдении на протяжении менструального цикла нами установлено наличие запоздалой овуляции и недостаточность перфузии желтого тела у каждой четвертой больной в подгруппе Б. У пациенток в подгруппе В признаки запоздалой овуляции имели место лишь у 4 (16,6%) наблюдаемых. Таким образом, у пациенток из подгруппы Б и В страдает поздняя стадия созревания фолликула, в то время как доминантный фолликул формируется раньше, чем в контрольной группе. Подобное УЗ наблюдение возможно объяснить данными литературны, показавшими, что у женщин со сниженным овариальным резервом имеет место снижение факторов роста IGF-I и IGF-II в фолликулярной жидкости, которые при взаимодействии с гонадотропинами стимулируют фолликул (Klein N.A., Battaglia D.E., 1996; Soules M.R., 2001). Следовательно, так как поздняя стадия фолликулогенеза более гонадотропин-зависимая (Wilshire G.B., 1995; McGee E.A., 2000), то дефицит факторов роста способствует медленному созреванию доминантного фолликула. Существенную роль играет и васкуляризация яичников, при снижении которой уменьшается возможность поступления циркулирующих гонадотропинов (Ernest Hung Y.N., Carina C.W., 2004)

Анализируя эхографическую картину на протяжении менструального цикла, мы выявили, что среди 14 (23,7%) наблюдаемых в подгруппе Б и у 18 (34,6%) обследованных в подгруппе В имел место синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ), что относительно наших наблюдений, возможно обусловлено, изменением процессов созревания фолликула у пациенток с измененным овариальным резервом.

При увеличении длительности наблюдения от 1 года до 2 лет нами отмечено снижение объема яичников, количества антральных фолликулов и показателей кровотока через 24 месяца в подгруппе Б (объем яичника: V=4,7+0,7см³; количество антральных фолликулов: АФ=4,1+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-0,9+0,5%, FI-25,9+2,9) при сравнении с наблюдением через 12 месяцев (объем яичника: V=5,2+0,7см³; количество антральных фолликулов: АФ=5,3+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,3+0,5%, FI-28,9+2,9). При этом выявлено увеличение процента нарушений фолликулогенеза в 1,3 раза.

Мы, как и другие авторы считаем, что оценка овариального резерва не может быть полноценной без учета показателей гормонов в сыворотке крови (Мишиева Н.Г., Боярский К.Ю., 2005; Singer T., 2009; Gleicher N., Weghofer A., 2011). Определяя концентрацию антимюллерова гормона (АМГ) в послеоперационном периоде, нами установлено, что в 1 группе у пациенток, перенесших кистэктомию, значение этого гормона было выше в 1,4 раза (2,1+0,3 нг/мл), чем во второй группе после резекции яичника (1,6+0,4 нг/мл) [p<0,05]. Концентрация ФСГ у пациенток после оперативного вмешательства во 2-й группе была в 1,8 раза выше, чем в 1 группе. При изучении уровня эстрадиола, нами отмечено, что у пациенток 2 группы среднее значение сывороточной концентрации эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу было выше (278+22,1пмоль/л) в сравнении с наблюдаемыми в первой (232+23,4пмоль/л) и в контрольной группах (193+37,4пмоль/л). Динамика изменений гонадотропных и стероидных гормонов отражена на диаграммах 1-4.

Проведенные биохимические исследования как до, так и после оперативного вмешательства продемонстрировали наибольшую зависимость между снижением овариального резерва и уровнем АМГ. Согласно результатам наших исследований, у пациенток в подгруппе А с неизмененным овариальным резервом уровень АМГ соответствовал контрольной группе (2,1+0,3 нг/мл). В подгруппе Б с умеренным снижением овариального резерва концентрация АМГ варьировала от 1 до 2,5 нг/мл. У обследованных в подгруппе В этот параметр зафиксирован ниже среднего уровня (от 0,5 до 0,9 нг/мл).

Диаграмма 1. Концентрация АМГ у пациенток после операций на яичниках, нг/мл.

Диаграмма 2. Концентрация ФСГ у пациенток после операций на яичниках, мМе/мл.

Диаграмма 3. Концентрация эстрадиола у пациенток после операций на яичниках, пмоль/л.

Диаграмма 4. Концентрация прогестерона у пациенток после операций на яичниках, нмоль/л.

При изучении базального уровня ФСГ на 3-4 день менструального цикла, установлено, что у пациенток в подгруппе А уровень гормона у большинства наблюдаемых (85,7%) не превышал 8,1 МЕ/мл и соответствовал данным контрольной группы (7,6+0,51МЕ/мл). Среди пациенток подгруппы Б отмечалось увеличение среднего уровня ФСГ (9,3+0,6 МЕ/мл). В подгруппе В имело место наибольшее повышение концентрации ФСГ (12,1+0,61МЕ/мл). Несмотря на измененные показатели овариального резерва, уровень ФСГ соответствовал контрольной группе у 10 из 66 наблюдаемых в подгруппе Б, и у 6 из 36 обследованных в подгруппе В.

При анализе показателей эстрадиола у пациенток в подгруппе А среднее значение сывороточной концентрации эстрадиола было ниже (193+37,4пмоль/л), в сравнении с пациенткми в подгруппе Б (245+28,4пмоль/л) и подгруппе В (324+32,1пмоль/л). При этом, повышенный уровень эстрадиола среди больных с умеренным снижением овариального резерва имел место только у каждой третьей больной, с низким овариальным резервом – у каждой второй.

Эхографические признаки синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула (СЛНФ) сопровождались снижением предовуляторной концентрации эстрадиола и прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

У всех пациенток со сниженными показателями перфузии жëлтого тела отмечались низкие концентрации уровня прогестерона (2,9+0,3нмоль/л) в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Соответственно, учитывая тот факт, что количество пациенток с недостаточной перфузией желтого тела во 2 группе было больше, чем в первой, средняя концентрация прогестерона во второй группе после резекции яичника была ниже.

Второй этап работы был посвящен оценке состояния менструальной и репродуктивной функции у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках.

При изучении менструальной функции отмечено, что после оперативного вмешательства количество больных с измененным менструальным циклом увеличилось в 1,4 раза. При детальном анализе менструальной функции в зависимости от объëма оперативного вмешательства установлено, что во 2 группе количество женщин с нормальным менструальным циклом было меньше в 1,3 раза, чем в 1 группе после кистэктомии. Нами выявлено, что у большинства наблюдаемых в подгруппе А менструальный цикл был сохранен, длительность его составила 28-30 дней и лишь у 3 (7,9%) имело место нарушение в виде олигоменореи. В то же время среди обследованных подгруппы Б изменения отмечались у каждой второй. У всех наблюдаемых подгруппы В менструальный цикл был нарушен: у 22 ( 61,1%) - укорочение менструального цикла, у 9 (25%) - нарушение по типу олигоменореи и у 4 (11,1%) - ациклические кровотечения.

Полученные результаты позволили нам прийти к заключению, что такой клинический признак, как укорочение менструального цикла, может явиться симптомом снижения функциональной активности репродуктивной системы женщин. Мы, как и другие авторы считаем, что продолжительность менструального цикла снижается у женщин в зависимости от возраста и фолликулярного запаса (Марченко Л.А., Александрова Н.В., 2005; Мишиева Н.Г., 2008; Santoro N., 1996; Weinstein M., Gorrindo T., Riley A., 2003).

Известно, что исследование тотального овариального резерва позволяет предположить наступление беременности, ее течение и исход (Мишиева Н.Г., Корсак В.С., 2008). Определение овариального резерва является тестом, оценивающим достаточность как овариального пула, так и качество ооцитов, что находит отражение в реализации детородной функции (Bukman A., 2001; Alper M.M., 2009).

При изучении репродуктивной функции через 2 года после оперативного вмешательства, нами выявлено, что у пациенток в 1 группе после кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичника количество беременностей составило 17 (22,6%), а после резекции в 1,5 раза меньше - 11 (16,9%). Следует отметить, что 24 (32%) пациентки в 1 группе и 28 (43,1%) - во второй предохранялись от беременности. Следовательно, из 88 наблюдаемых, перенесших органосохраняющие операции на яичниках и планирующих реализацию репродуктивной функции, беременность наступила через 2 года только у каждой второй.

Опираясь на выделенные нами варианты состояния овариального резерва на основании УЗ критериев и биохимических параметров, мы провели анализ показателей репродуктивной функции в зависимости от степени снижения овариального резерва и объема операции (табл. 4).

Согласно результатам наших исследований наибольшая частота наступления беременности после оперативного вмешательства выявлена у пациенток в подгруппе А - 23 (79,3%).

Течение беременности среди самопроизвольных гестаций, ее исходы у обследованных с неизмененными показателями овариального резерва и эмбриональные потери (2) были сопоставимы контрольной группе (р>0,05).


Таблица 4

Исходы беременностей у пациенток 1 и 2 группы после органосохраняющих операций на яичниках

Характеристика репродуктивной функции			Группы обследованных (n=140)
			1 группа (n=71)			2 группа (n=69)
			А N=21	Б N=26	В N=24	А N=8	Б N=33	В N=28
Роды	своевременные	Абс. Отн(%)	7 33,3	0	0	3 37,5	1 3,03	0
	преждевременные	Абс. Отн(%)	3 14,2	3 11,5	0	1 12,5	3 9,09	0
Кесарево сечение		Абс. Отн(%)	1 4,7	3* 11,5	0	1 12,5	1 3,03	0
Артифициальные аборты		Абс. Отн(%)	4 19,04	2 7,69	1 4,2	1 12,5	1 3,03	1 3,5
Самопроизвольные аборты		Абс. Отн(%)	1 4,7	1 3,8	1 4,2	1 12,5	3* 9,09	2* 7,1
Неразвивающаяся беременность		Абс. Отн(%)	0	4* 15,3	1 4,2	0	3* 9,09	2* 7,1
Всего беременностей		Абс. Отн(%)	16 76,1	13 50,0	3 12,5	7 87,5	12 36,3	5 17,8

Примечание. *p<0,05 при сравнении с контрольной группой


Бесплодие встречалось у 4 (10,5%) наблюдаемых. Анализируя причины бесплодия, нами установлено, что у 2 имел место трубно-перитонеальный и у 2 - мужской факторы, из них 3 произведена стимуляция овуляции и применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с последующим наступлением беременности.

Оценивая детородную функцию у обследованных в подгруппе Б, нами выявлено, что частота наступления беременности была ниже в 1,6 раза, чем в подгруппе А и составила - 25 (42,3%).

Сопоставляя результаты репродуктивных потерь, отмечен более высокий процент таких осложнений, как неразвивающаяся беременность - у 7 (31,8%) и самопроизвольное прерывание беременности - у 5 (20%) в подгруппе Б.

При изучении течения беременности, наступившей самопроизвольно у пациенток, заслуживает внимания высокая частота угрозы прерывания беременности в подгруппе Б - 12 (44,4%) в сравнении с наблюдаемыми в подгруппе А - 3 (13,04%). При гормональном обследовании было выявлено снижение уровня прогестерона, что, по нашему мнению, явилось следствием нарушенного фолликулогенеза в виде недостаточной перфузии желтого тела, которая встречалась в 2 раза чаще у пациенток с умеренным снижением овариального резерва.

При анализе течения II триместра беременности, обращает на себя внимание развитие плацентарной недостаточности в 4 раза чаще у 7 из 14 беременных в подгруппе Б. Высокая частота позднего гестоза у обследованных в подгруппе Б, по-видимому, объясняет у них же и более высокую частоту недостаточности плацентарного комплекса 9 (69,2%).

Анализируя течение и исходы родов у обследованных женщин, мы получили закономерные результаты. Нами выявлено, что частота преждевременных родов в подгруппе Б имела значительный удельный вес и составила 7 (25,9%). Каждая вторая пациентка подгруппы Б (6 из 14) была родоразрешена путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Мы связываем наличие большей частоты экстренных оперативных родоразрешений у пациенток с умеренным снижением овариального резерва с тем, что течение беременности у данных больных, по-видимому, осложнялось развитием плацентарной недостаточности.

Число инфертильных женщин после оперативного вмешательства у наблюдаемых в подгруппе Б было в 2,2 раза больше, чем в подгруппе А и составило 16 (24,2%). В отличие от пациенток с неизмененным овариальным резервом, среди причин бесплодия у обследованных в подгруппе Б преобладали эндокринный фактор у 4 (25%) и бесплодие неясного генеза - у 3 (18,7%). Процент трубно-перитонеального и мужского факторов не отличался от наблюдаемых в подгруппе А с неизмененным овариальным резервом. По нашему мнению, наличие эндокринного бесплодия обусловлено изменением процессов фолликулогенеза у большинства пациенток в подгруппе Б.

В наших исследованиях программа ВРТ была реализована у 8 из 16 наблюдаемых в подгруппе Б. При этом наступление беременности имело место только у 5 (62,5%) и ее течение осложнялось: неразвивающейся беременностью у 1 больной, плацентарной недостаточностью (1), нарушением гемостаза (гиперкоагуляция) - у 2 пациенток.

Освещая вопрос репродуктивной функции у пациенток в подгруппе В с низким овариальным резервом, нами зафиксировано наступление беременности у 8 (15,3%) наблюдаемых, заинтересованных в реализации репродуктивной функции. При этом, артифициальный аборт был произведен у 2 пациенток. Ни одну из наступивших беременностей не удалось сохранить: неразвивающаяся беременность имела место у 3, самопроизвольный выкидыш - у 3.

Количество инфертильных пациенток в подгруппе В было в 4,5 раза выше, чем в подгруппе А и в 2,2 раза выше, чем в подгруппе Б. При ретроспективном исследовании этиологии бесплодия у женщин с низким овариальным резервом, обращает на себя внимание наибольшая частота пациенток с неустановленным фактором - у 6 (35,3%) и эндокринным бесплодием - у 5 (29,4%), в то время как трубно-перитонеальный 1 (5,8%), мужской 2 (11,8%) и сочетанные факторы 3 (17,6%) имели место в значительно меньшем проценте наблюдений, чем в подгруппе А и Б.

Сопоставляя полученные результаты исследования с данными ультразвукового и биохимического профиля, мы выявили, что у большинства наблюдаемых с бесплодием неясного генеза имел место синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ).

При анализе исходов ВРТ у 10 из 17 наблюдаемых с бесплодием и низким овариальным резервом, нами выявлено наступление беременности только у 3. При этом, у 1 пациентки имела место неразвивающаяся беременность и у 2 - самопроизвольное прерывание беременности. У остальных пациенток (7 из 10) попытки ЭКО были безуспешны.

Таким образом, своевременная диагностика таких изменений фолликулогенеза, как недостаточность лютеиновой фазы цикла и СЛНФ, которые были выявлены у большинства наблюдаемых в подгруппах Б и В с измененным овариальным резервом позволит предупредить нарушения менструальной функции и осложнения последующих гестаций.


ВЫВОДЫ

1. Изменения морфофункционального состояния яичников у женщин до оперативного вмешательства зависит от возраста пациенток, размеров и локализации опухоли. Более выраженное снижение овариального резерва отмечено у пациенток старше 35 лет, с величиной опухоли более 6 см и при расположении яичникового образования у ворот яичника.
   
2. На фоне использования биохимических маркеров в оценке овариального резерва (АМГ, ФСГ, эстрадиол), наиболее значимым инструментальным методом является 3D-УЗИ с определением объема яичников, количества антральных фолликулов, показателей интраовариального кровотока.
   
3. Сравнительная оценка органосохраняющих операций с учетом состояния овариального резерва до операции, свидетельствует о более негативных последствиях после резекции яичника по отношению к кистэктомии.
   
4. Характер изменения овариального резерва влияет на репродуктивную функцию пациенток:
   

- при неизмененном овариальном резерве достоверных различий в реализации репродуктивного потенциала в сравнении с женщинами в популяции нет;

- при умеренном снижении овариального резерва в 2 раза чаще встречаются такие осложнения, как угроза прерывания беременности, развитие плацентарной недостаточности;

- при низком овариальном резерве отмечается наибольший процент бесплодия (53,8%).


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство у пациенток репродуктивного периода с доброкачественными опухолями яичника предпочтительно проводить c максимальным сохранением яичниковой ткани, что достигается в большей степени при кистэктомии, чем при резекции.
   
2. С целью определения параметров овариального резерва на дооперационном этапе целесообразно применение 3D-УЗИ с трехмерной допплерометрией, которая позволяет более точно оценить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, визуализировать фолликулы при помощи создаваемых вручную контуров вращающегося трехмерного эхографического изображения и выявить изменения плотности и интенсивности интраовариальной перфузии.
   
3. Определяя морфофункциональное состояние яичников до оперативного вмешательство необходимо учитывать уровень снижения овариального резерва, выделяя:
   

- неизмененный овариальный резерв [объëм яичника V=7,1+0,7см³; количество антральных фолликулов АФ=6,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока:VI-2,1+0,2; FI-31,8+1,7]

- умеренно сниженный овариальный резерв [объем яичника: V=5,1+0,7см³; количество антральных фолликулов: АФ=4,8+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,8+0,5%, FI-29,9+2,9]

- низкий овариальный резерв [объëм яичника V=2,7+0,7см³; количество антральных фолликулов АФ=2,8+0,5; интенсивность и скорость кровотока не регистрировались].

4. С целью раннего выявления нарушений фолликулогенеза, необходимо проведение ультразвукового исследования и определение гормонального профиля на протяжении менструального цикла, начиная с 3 месяца после операции, так как в течение первых трех месяцев в оперированном яичнике отмечаются преходящие изменения, обусловленные отеком в области оперативного вмешательства.

5. При наличии умеренного снижения овариального резерва беременных пациенток необходимо относить в группу повышенного риска по развитию невынашивания беременности и плацентарной недостаточности. Пациенткам с бесплодием и с умеренным снижением овариального резерва после оперативного лечения целесообразно рекомендовать программу ВРТ через 3 месяца после оперативного вмешательства во избежание потери овариального резерва с течением времени.

6. При низком овариальном резерве пациентку необходимо предупредить о возможности бесплодия и наступления беременности только при использовании ВРТ.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манюхина И.А., Кузнецов М.В., Сафронова Д.А. Репродуктивное здоровье женщин после воспалительных заболеваний органов малого таза //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). - С. 42-46.
   
2. Сафронова Д.А., Тварадзе И.Э., Манюхина И.А., Демидов О.В. Репродуктивное здоровье пациенток после органосохраняющих и радикальных методов лечения пациенток с трубной беременностью //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). - С. 57-59.
   
3. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Л.Н. Демина Л.Н. Репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих и радикальных операций на яичниках //Тезисы докладов международного конгресса «Технологии 21 века в гинекологии». – Москва, 2008. - С. 107-109.
   
4. Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А. Трехмерная визуализация в диагностике эпителиальных опухолей яичников //III международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Лечебное дело, специальный выпуск. – Москва, 2009. - С. 8-13.
   
5. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Овариальный резерв у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках //III международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Лечебное дело, специальный выпуск. – Москва, 2009. - С. 44-48.
   
6. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Возможности трехмерной эхографии в оценке морфофункционального состояния яичников у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках //Актуальнi проблеми сучасноi медицини. – Киев, 2009. - Том №2. - Выпуск 4. - C. 87-92.
   
7. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Значение трехмерного ультразвукового сканирования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8. - N6. - С. 52-56.
   
8. Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А. Трехмерная эхография в диагностике серозных опухолей и рака яичников //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8. – N.6. – C. 40-45.
   
9. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Саргсян Н.С. Овариальный резерв у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках. Значение трехмерного ультразвукового исследования //Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2009. - С. 411-412.
   
10. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Преимущества трехмерного ультразвукового исследования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших операции на яичниках //Тезисы докладов ХХII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – Москва, 2009. – С. 13.
    
11. Савельева Г.М., Соломатина А.А., Сафронова Д.А. Функциональное состояние яичников до и после операций по поводу доброкачественных образований яичников //Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2010. - С. 493.
    
12. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Тюменцева М.Ю. Значение трехмерной энергетической допплерометрии в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших резекцию яичника //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - №2. - С. 285-286.
    
13. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Смирнова А.А., Науменко А.А. Состояние интраовариального кровотока у пациенток, перенесших кистэктомию по поводу доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - №1 (специальный выпуск). – С. 40-41
    
14. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В. Восстановление яичников после органосохраняющих операций по поводу доброкачественных опухолей: УЗ-оценка в краткосрочном периоде после операции //Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2010. - С. 515.
    
15. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В., Смирнова А.А. Значение 3D-УЗИ в оценке морфофункционального состояния яичников у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу эндометриоза яичников //Тезисы докладов IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. – С. 41.
    
16. Solomatina A.A., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Ovarian restore after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: 3D-Ultrasonography short-term postsurgical follow-up //5-th Congress of the world Association of Reproductive Medicine. Reproductive BioMedicine Online. – Moscow, 2010. - C. 48.
    
17. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Кавтеладзе Е.В. Овариальный резерв и репродуктивная функция у пациенток после лапароскопической кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - N.2 - С. 124-127.
    
18. Соломатина А.А., Кавтеладзе Е.В., Сафронова Д.А. Возможности 3D-УЗИ в диагностике эндометриоидных образований яичников //Материалы ХII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2011. - С. 420-421.
    
19. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Коновалова А.В., Братчикова О.В., Балицкий С.П. Овариальный резерв у пациенток с различными видами трубно-пернитонеального бесплодия //Тезисы докладов ХХIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».– Москва, 2010. – С. 167-168.
    
20. Solomatina A.A., Kavteladze E.V., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Three-dimentional evaluation of ovarian reserve in patient with endometriomas before and after lapariscopic excision //11-th World Congress on Endometriosis. - France, 2011. – P. 242.
    
21. Solomatina A.A., Kavteladze E.V., Safronova D.A., Aghaeva S.V. The new possibilities of differential diagnosis of endometriomas // Deutcsch-Russischer Kongress fur Gynakologie und Geburtshilfe. -Berlin, 2011. – N. 16.