Психиатрия

Вид материала

Документы

Содержание Бщая психопатология. Проблема разграничения психической нормы и патологии Структура психических функций и психопатологической симптоматики Восприятия и их патология

Подобный материал:

• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Методические рекомендации студентам по изучению дисциплины судебная психиатрия, 23.59kb.
• Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению кафедры «Уголовно-правовые, 2290.7kb.
• Семинарских и практических занятий для слушателей общеюридического факультета, 182.31kb.
• Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная психиатрия учебно-методический, 300.11kb.
• Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах Психиатрия, психотерапия,, 1823.48kb.
• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Сукиасян С. Г. Онекоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств, 236.75kb.
• «Судебная психиатрия», 506.32kb.

25


и внутриличностных конфликтов, то есть в отрыве от социальной сре­ды. Крайним вариантом этого направления является антипсихиатрия, отрицающая психические заболевания как таковые. Выход из создавше­гося положения авторы видят в интеграции, понимании болезни как результата взаимодействия соматоцеребральных (органических и функ­циональных), личностно-психологических и социальных факторов.

По данным А. В. Снежневского (1972), В. В. Ковалева (1979), Н. Е. Бачерикова (1980), Н. Е. Бачерикова и соавторов (1985), А. Е. Личко (1985) и др., преобладающими стали концепции комплекс­ного подхода к оценке этиологии и патогенеза психических заболева­ний. В частности, показано, что психологическая и социологическая концепции в отрыве друг от друга и от естественно-научного (медико-натуралистического) подхода не дают удовлетворительного объяснения природы психического расстройства. При исследовании биологических источников психических заболеваний получены весьма скромные ре­зультаты. Не удалось установить решающей роли отдельных и четко очерченных социальных факторов или личностных характеристик в возникновении различных психических нарушений. Однако установлено, что как в развитии личности, так и в формировании психопатологиче­ской симптоматики имеют значение особенности процессов социальной коммуникации, индивидуальной реактивности организма и личностных реакций. Таким образом, психическое заболевание всегда оказывается результатом биосоциальных явлений с преобладанием организменных, индивидуально-психологических и социально-психологических процес­сов. Вопрос о значении социальных факторов в определении психо­патологического процесса можно ставить в нескольких плоскостях; непосредственного или опосредованного (чаще) этиологического дейст­вия; образования личностно-специфических психопатологических реак­ций как составной части патогенеза; возникновения психического на­пряжения в связи с социальной оценкой и самооценкой; значения социальных условий в диагностике, лечении и реабилитации больных. Односторонний подход к оценке роли предрасполагающих, прово­цирующих и детерминирующих факторов психической патологии так или иначе ограничивает возможности теоретического истолкования сущ­ности отдельных психических заболеваний, их диагностики, лечения, социально-трудовой реабилитации и профилактики. Например, А. Н. Кор­нетов и соавторы (1984) пытаются увязать особенности клинической симптоматики и течения шизофрении со строением черепа и телосло­жением, А. Е. Личко (1985) пубертатный возраст рассматривает как этиологический фактор подростковой психической патологии. Подчер­кивание достижений в области «биологической психиатрии» создает ситуацию противопоставления ее «социальной психиатрии» и наоборот. В связи с этим оба понятия представляются нам методологически не­обоснованными, так как акцентируют внимание лишь на одном (био­логическом или социальном) аспекте этиологии и патогенеза болезни. В качестве общей патогенетической концепции представляет инте-

рее предложенная В. М. Дильманом (1987) четырехкомпонентная мо-дель этиопатогенеза основных неинфекционных болезней, в том числе психических, которая включает модели следующих механизмов: эколо­гическую — вследствие влияния на организм патогенны» факторов внешней среды; генетическую — вследствие эндогенных и экзогенных мутаций генов; аккумуляционную — вследствие аккумуляции, накопле-ния экзогенных и эндогенных повреждений различных структур* и про­цессов в организме; онтогенетическую — вследствие индивидуально-возрастного отклонения гомеостаза под влиянием биологических и со­циальных факторов.

ГЛАВА 2

О^ БЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.

ТЕОРИИ СИНДРОМОЛОГИЧЕСКОГО

И НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Задачи, стоящие перед психиатрами, принципиально такие же, как и у врачей других специальностей, однако методы и способы их реше­ния имеют свои особенности и трудности теоретического и клиническо­го характера. К ним относятся следующие вопросы: разграничение психической нормы и психической патологии; структура психических функций- в норме и при патологии; локализация психических функций и психопатологической симптоматики; соотношение психопатологиче­ского, патофизиологического и патологоанатомического в структуре психического расстройства; взаимодействие психических функций в норме и при патологии; роль эндогенных и экзогенных факторов, определяющих принципы нозологической типичности психопатологиче­ской симптоматики (синдромов) и болезни в целом, а также прин­ципов классификации психических заболеваний; патоморфоз клини­ческой картины психических заболеваний и его причины.

^ ПРОБЛЕМА РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ

Что считать проявлениями нормы или патологического срыва в экстремальных условиях и стрессовых жизненных ситуациях, проявле­ниями адаптации, аномального развития, полома и компенсация, соци­ально-психической реадаптации на новом уровне и психического де­фекта? Клиницист-психиатр должен постоянно анализировать структуру психопатологической симптоматики для выявления не только симпто-

мов болезни, но и искаженных ею черт личности и, исходя из этого, определять тактику терапии и социально-трудовой реабилитации.

Решение вопроса о разграничении психической нормы и патологии связано с многообразием психических проявлений у одного и того же человека в различных условиях жизни, у разных людей в одинаковых условиях.

Говоря о норме каких-то явлений, обычно имеют в виду то, что, с общепринятой точки зрения, соответствует определенным стандартам и требованиям (нормативам). Существуют понятия нормы физиологичес­ких отправлений и реакций, констант жизнедеятельности организма, пси­хического функционирования, производственной активности, нравствен­ных установок. Эти нормы — результат усреднения индивидуальных функ­ций и проявлений, укладывающихся в определенный диапазон, позволя­ющий, как принято говорить, индивиду нормально приспосабливаться (существовать) в обычных и меняющихся жизненных условиях. Их оценка и значение зависят от биологических и социальных требований.

В биологии и медицине нормой считается такое состояние орга­низма, показатели жизненных проявлений которого укладываются в рамки значений статистического усреднения аналогичных показате­лей, полученных от максимально возможного множества индивидов, «нормально» приспособленных к актуальной среде обитания. Важней­шим условием нормального состояния организма является соответст­вие его функционирования требованиям среды, способность активного и продуктивного взаимодействия. Значение этого требования видно из исследований А. М. Вихерта и соавторов (1981), показавших, что уро­вень содержания холестерина и других липопротеидов в сыворотке крови у коренных и некоренных жителей различных климатических зон неодинаковый и в то же время имеет разное значение в отноше­нии атеросклероза: для одних он представляется нормальным, для дру­гих—патологическим. А. А. Корольков и В. П. Петленко (1977, 1981) указывали, что определение нормы по среднестатистическим показате­лям недостаточно, что болезнь — это выход за оптимальные пределы нормы, связанный с изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции организма или с экстремальностью внешних воздействий.

На диалектическое единство нормы и патологии, на компенсатор­но-приспособительный механизм патологических процессов (в других, в отличие от нормы, условиях существования) с точки зрения общей патологии указывали И. В. Давыдовский (1962), П. Н. Веселкин (1976), Д. С. Саркисов (1982), А. Д. Адо (1985), С. Б. Семичов (1987). Например, П. Н. Веселкин обращал внимание на наличие свя­зи между здоровьем и болезнью, на отсутствие четкой границы между ними и качественное ее отличие от здоровья.

Наряду с понятиями «норма» и «патология» используют также (нередко как синонимы) понятия «здоровье» и «болезнь». По нашему мнению, каждое из них имеет свое определенное содержание. Из ранее


28

изложенного видно, что понятие «норма» («нормальный») базируется на совокупности общепринятых показателей (нормативов) структуры и функции организма, центральной нервной системы и осуществляемых на этой основе психических процессов и поступков. Установление нор­мы предусматривает использование измерительного аппарата (морфометрии, различных физиологических и психометрических методик и даже законодательных актов, регулирующих социальные отношения людей) и наличие эталонных нормативов. Понятие «здоровье» («здо­ровый») предполагает наличие «нормы», в какой-то мере совпадает о ней, но оно шире, так как может включать и определенные отклонения некоторых показателей от нормы (при условии наличия принятой сте­пени функциональной адаптированности к окружающей природной и социальной среде), то есть оно представляет собой континуум «иде­альное здоровье — практическое здоровье». «Болезнь» — понятие, не­сомненно, более узкое, чем понятие «патология». Первое предполагает обязательное наличие в организме активного болезненного процесса с возможной динамикой к выздоровлению или дефекту (это патологи­ческие реакции и патологические процессы), а второе—не только бо­лезнь, но и различные патологические состояния, не имеющие актив­ных патологических изменений (динамических и процессуальных), од­нако с такими патологическими морфологическими и функциональными отклонениями от нормы, которые ограничивают или полностью исклю­чают адекватное приспособление к существующим условиям жизни. Понятие «патология» включает патологические реакции, процессы, со­стояния и развития.

Вопрос о разграничении психической нормы и патологии не менее сложен, так как психические функции исключительно многообразны и индивидуальны. Богатство духовного мира человека отражается в его способностях, поступках, моральных установках, в творческой и производственной активности, жизненной позиции, отношении к себе и окружающей среде, волевом контроле, поведении в повседневных и сложных ситуациях. Понятие нормы в значительной мере зависит от исторической эпохи, социально-экономической структуры общества, расовой, национальной и общественной принадлежности, морали и мно­гих других факторов. В конце концов, психиатрическая клиника и осо­бенно судебно-психиатрическая экспертиза показывают, что отдельные «ненормальные» или «нормальные» переживания (недоверие, злоба, тоска) и поступки (например, агрессия) могут быть как у здоровых, так и у психически больных лиц. Вырванные из общего жизненного контекста и психических процессов конкретного человека, они могут расцениваться и как признаки нормы, и как признаки психической па­тологии. Ряд исследователей (И. В. Дмитриева и соавт., 1980; Г. В. Козловская и соавт., 1980; Б. Н. Пивень, 1980; Л. П. Шубина и соавт., 1980; А. Л. Гройсман, 1982, и др.) указывают на некоторые признаки, относимые к патологическим, которые можно наблюдать у 60—90 % обследованных практически здоровых лиц из различных

29

групп населения (С. Б. Семичов, 1987). Такая трактовка различных психических проявлений (эпизодических ситуационных колебаний на­строения, несдержанности, тревожности, раздражительности, утомляе­мости и т. п.) как патологических не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Это ведет к устранению качественных различий между психической нормой и психической патологией.

Психиатров всегда не удовлетворяло грубое деление людей на психически здоровых (нормальных) и психически больных (ненормаль­ных, помешанных, сумасшедших). В результате этого были сформули­рованы концепции пограничных (П. Б. Ганнушкин, 1964; О. В. Кербиков, 1971; Г. К. Ушаков, 1978, и др.) и предболезненных состояний (С. Б. Семичов, 1979, 1987), акцентуированных личностей (А. Е. Личко, 1981; К. Leonhard, 1981). Но, к сожалению, этим не были разре­шены вопросы, касающиеся диагностических трудностей, несмотря на многообразие методов наблюдения, экспериментальной оценки психо­физиологических реакций и психических функций, оценки поведения и др. (А. Р. Лурия, 1962; С. Я. Рубинштейн, 1970; В. М. Блейхер, 1976; Б. В. Зейгарник, 1986; Р. Конечный, М. Боухал, 1983). Пока нет общепринятых определений психической нормы и психической патоло­гии. Так, по определению Всемирной организации здравоохранения, пси­хически здоровым (нормальным) следует считать человека, у которого нормально развиты психические функции, отмечается физиологическое, духовное и социальное благополучие, а также сохранена способность адекватной адаптации к окружающей природной и социальной среде, активной производственной и другой деятельности.

Оказывается, что так же трудно определить и психическую пато­логию. Интуитивно каждый здоровый человек может почувствовать болезненное состояние другого, но это восприятие с трудом поддается четкому понятийному определению. Подтверждением этого является наличие множества формулировок таких психиатрических понятий, как психическое расстройство, психическая болезнь, психоз, психопатологи­ческий дефект, пограничные состояния, аномалии развития, акцентуа­ция личности и др. Однако необходимо помнить, что психическая па­тология — качественно иное состояние, чем психическая норма.

Итак, мы считаем, что применительно к психической деятельности норма — это оптимальный уровень психического функционирования, дающий возможность полноценной деятельности человека не только в повседневных, но и в экстремальных природных и социальных усло­виях («идеальное здоровье» в медицинском и социальном смысле). Пси­хическое здоровье включает и крайние варианты психических реакций, которые могут возникать в экстремальных условиях у так называемых акцентуированных личностей и ограничивают адекватное выполнение их социальных обязанностей («практическое здоровье:»).

Под психическим заболеванием (болезнью) следует понимать не­психотические (пограничные) и психотические (психоз, помешательст­во) психические расстройства, имеющие в своей основе активные па-

30

тологические функционально-морфологические или функциональные из­менения в головном мозге (психопатологические процессы и психопа­тологические реакции), а под психопатологическим состоянием — стой­кое психопатологическое функционирование, обусловливающее посто­янную патологическую неадекватность психических проявлений и поведения или заметно ограниченную возможность адаптации к окружа­ющей природной и социальной среде. В узком смысле психопатологиче­ское состояние—это стойкий психопатологический дефект развития или расстройства личности вследствие органического поражения голов­ного мозга, а в широком смысле — включает эти состояния, а также реакции и процессы. Понятия «реакция», «состояние» и «развитие», которыми пользуется С. Б. Семичов (1987), имеют равное право на определение проявлений и динамики нормы, здоровья, болезни и па­тологии (непсихотической и психотической) психики.

В оценке соотношения психического здоровья и психической па­тологии определенное значение имеют теоретические исследования С. Б. Семичова (1987), посвященные предболезненным психическим рас­стройствам. Автор, как и другие исследователи (А. В. Снежневский, 1972; М. Jarosz, 1975), отмечает одновременное наличие некоторых психических явлений у здоровых и больных. Но объединять их нельзя. Введение понятия «предболезнь» теоретически представляется оправ­данным, но включение в нее, помимо крайних вариантов нормы, еще и болезненных состояний на стадии продрома и так называемых психо­тических реакций у здоровых лиц делает определение ее как одного из состояний здоровья неприемлемым, поскольку при этом снимаются качественные различия между здоровьем и болезнью, создаются усло­вия для диагностического волюнтаризма. Выявление предболезненных состояний может послужить предпосылкой для признания психически неполноценными или «слегка больными» многих здоровых, у которых наблюдаются индивидуальные психические особенности, оригинальные суждения, отличающиеся от официально принятых. Такая диагностика не годится в экспертной практике и при профилактических осмотрах. Болезнь есть болезнь, а предболезнь — вариант нормы.

^ СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ

Удовлетворение потребностей в детском возрасте имеет непреодо­лимый характер, сопровождается неуклонным развитием и совершен­ствованием восприятий, способности узнавания ранее воспринятого, абстрактного мышления, осознавания происходящего и своего поведе­ния, осознанной регуляции эмоциональных реакций и целенаправленных действий. У взрослого человека в результате учения и воспитания пер­вичные инстинктивные мотивации поведения и эмоциональные реакции в норме не проявляются, они трансформированы и имеют социально приемлемые, осознанные формы. В комплексе психических функций

31

невозможно выделить отдельно какую-либо из них, их активность наблюдается в совокупности, а недостаточность какой-нибудь функции отражается и на проявлениях других. Условием адекватного социаль­ного осуществления всех психических функций является их осознан­ность. Малейшее изменение сознания сопровождается нарушением адекватности поведения.

Инстинктивные потребности — первичный источник развития орга­низма. Так, пищевой инстинкт и инстинкт самосохранения выступают в качестве первичной мотивации элементарных, примитивных форм поведения и эмоциональных реакций, а по мере формирования личнос­ти вплетаются в структуру более сложных, контролируемых сознанием поступков и действий. Если обратимся к истории психологии и психи­атрии, то увидим различные подходы к пониманию роли инстинктивных побуждений в развитии структуры личности и психической патологии. Представители психоанализа ведущую роль в том и другом случае отводят сексуальному инстинкту и инстинкту самосохранения, считая психопатологические симптомы проявлением бессознательного, проры­вом вытесненных комплексов неудовлетворенности инстинктивных по­буждений. Представители же материалистического направления основ­ное значение придают социально обусловленным тенденциям развития форм удовлетворения инстинктивных потребностей, закономерностям их социального формирования и адекватного, сознательного их осуще­ствления. Сознательный контроль рассматривается не как искусствен­ный, угнетающий эпифеномен, а как неотъемлемая органическая со­ставная часть нормально развитой личности. То, что осознаваемо, мо­жет быть подвергнуто контролю в целях адекватного приспособления к социальной и природной среде. Уходящее из-под контроля сознания неизбежно становится потенциально неконтролируемым, социально не­адекватным, как это наблюдается в психопатологии.

^ Восприятия и их патология

Определение ощущений и восприятий имеет как психологический, так и философский смысл.

Ощущение и восприятие — это первый этап познания человеком окружающей среды и самого себя, этап чувственного познания, пред­шествующий абстрактному мышлению. Представители идеалистической философии выдвигали положение, согласно которому. Органы чувств отражают не реально существующие явления, а идеальные образы, воз­никающие в субъекте под влиянием душевных сил. Однако материа­листическая философия, опираясь на достижения современного есте­ствознания, доказала, что органы чувств отражают объективно суще­ствующую действительность, не зависящую от сознания. Поскольку ощущения и восприятия как психические процессы принадлежат конк­ретному человеку, они имеют субъективный оттенок, обусловленный ин­дивидуальными свойствами органов чувств, жизненным опытом, зна-

ниями и т. д. Субъективизм в данном случае касается лишь степени полноты и глубины отражения и понимания, а не реальности объек­тивного существования воспринимаемого. Реальная действительность благодаря этому воспринимается в таком виде, в каком она существу­ет, но с различной степенью полноты и понимания ее значения.

Выделяют ощущения (процесс отражения отдельных свойств пред­метов и явлений) и восприятия (процесс отражения предметов и явле­ний в совокупности их свойств), а также непосредственно связанные с ними представления, то есть воспроизводимые (произвольно или не­произвольно) следы ранее воспринятых образов. Ощущения, воспри­ятия и представления подразделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожной чувствительности (темпе­ратурные, тактильные и др.), интеро - и проприорецептивные. Наиболь­шую дискриминационную способность имеют экстероцепторы, наимень­шую—интеро- и проприорецепторы. Соответственно и представлен-ность в сознании поступающей в головной мозг информации из внут­ренней среды организма значительно меньше, что обеспечивает воз­можность более интенсивного сознательного анализа поступающих из внешней среды сигналов.

Ощущения и восприятия являются психическим актом, поскольку они находят свое отражение в сознании человека, в его сознательной оценке происходящего. Они обладают целым рядом свойств: чувствен­ной живостью (чувством реальности образов воспринимаемого), экс­трапроекцией (проекцией образов на место нахождения воспринимае­мого явления) и отсутствием произвольной изменяемости образов (об­раз воспринимаемого остается таким, каким он есть). Их яркость, бы­строта и полнота зависят от возраста, пола, состояния здоровья, инди­видуальных особенностей личности, жизненного опыта, направленности внимания, степени сохранности и тренированности функций опреде­ленного анализатора. Поэтому в норме отмечается большое разнооб­разие индивидуальных свойств ощущений и восприятий, включающее разную чувствительность отдельных анализаторов в неодинаковую скорость «схватывания» ситуации не только у одного и того же чело­века, но и у разных людей.

Сущность ощущений и восприятий заключается не в простом фото­графическом отображении какого-либо объекта, а в отражении его в динамике, во времени и пространстве, в смысловом значении и отно­шении к субъекту восприятия (положительном или отрицательном, при­влекающем или отталкивающем, вызывающем чувство удовлетворения или страха). Одновременно это источник и основа накапливаемых зна­ний, запасов памяти, жизненного опыта. В норме снижение или, на­оборот, усиление чувственного фона ощущений и восприятий вызыва­ет у человека беспокойство, опасения за свое здоровье. Это объясня­ется сложностью структуры анатомо-физиологической основы перцеп­ции— участием в ней корковых ядер анализаторов (первичных, вторич­ных и третичных зон модальностно-специфических отделов коры боль-


32

2 8-2360