Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль
| Вид материала | Методические указания |
- Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 657.78kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.
^ ОСТРЫЙ СФЕНОИДИТ
Сфеноидит редко бывает изолированным и характеризуется головной болью в затылочном участке и в участке орбиты. Выделение из носа незначительные или вообще могут отсутствовать, поскольку они стекают в носовую часть горла и могут быть выявлены только во время задней риноскопии. Поэтому в диагностике большое значение имеет рентгенография (укладки специально для основной пазухи). В последнее время предложено большое количество методик пункций основной пазухи, но все они требуют специальной подготовки оториноларинголога, поскольку эта манипуляция очень опасная, если неправильно ее выполнять.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ СФЕНОИДИТ
Хронический сфеноидит возникает чаще, чем диагностируется, в связи с разнообразием и скрытостью клинических проявлений. Больные жалуются на беспричинную головную боль, чаще в участке темени, нарушение зрения, сосредоточение выделений в носовой части горла, особенно утром. Диагностика такая, как и острого сфеноидита.
Лечение, по возможности, консервативное. В случае подозрения на возникновение внутричерепных или орбитальных осложнений проводят раскрытие основной пазухи. С внедрением эндоскопических хирургических методов эта операция выполняется эндоназально с минимальным риском для пациента.
^ ОРБИТАЛЬНЫЕ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РИНОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЕ
Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения возникают вследствие распространения инфекции из носа и приносових пазух в орбиту и полость черепа. К развитию таких осложнений могут привести фурункулы и карбункулы носа, острый и хронический синуит, травматические повреждения носа и приносовых пазух, хирургическое вмешательство на этих органах. Синусогенные осложнение у взрослых чаще наблюдаются в случае обострения хронических воспалительных процессов, в детском возрасте - - при наличии острых параназальных синуитов. Среди источников инфекции у взрослых на 1-ом месте выступает лобная пазуха, на 2-ом пазуха решетчатой кости, на 3-ем - верхнечелюстная пазуха и на 4-то -основная. В детском возрасте основным источником возникновения осложненные, есть пазухи решетчатой кости.
Острый синуит чаще приводит к негнойным орбитальным и внутичерепным осложнениям, а хронический оказывает содействие развитию преимущественно гнойных процессов. Большая часть риногенных осложнений происходит на фоне ГРВИ, а во время эпидемий их частота увеличивается. Как правило, внутречерепные риногенные осложнения объединяются с орбитальными.
Посттравматические риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения чаще всего развиваются при условии трудных комбинированных травм средней зоны лица.
Среди риногенных орбитальных осложнений чаще всего встречается реактивный отек клетчатки орбиты и век, реже - остеопериостит и субпериостальный абсцесс, еще реже - ретробульбарный абсцесс и флегмона орбиты. Среди внутричерепных осложнений преобладает серозный и гнойный менингит, базальный арахноидит передней и средней черепных ямок, реже встречаются тромбоз кавернозного синуса, эпи- и субдуральный абсцессы, абсцесс лобной частицы мозга.
В этиологии орбитальных и внутричерепных осложнений главная роль принадлежит микробному фактору. От вирулентности микроорганизма, его стойкости к антибиотикам во многом зависит ход заболевания. Наиболее частой причиной этих заболеваний является стафилококк и стрептококк, реже - пневмококк, протей, синьогнойная палочка, анаеробные бактерии и грибы рода Кандида. Среди стафилококов все чаще встречаются високовирулентые антибиотикорезистентные штаммы.
В кострах риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений, вызванных острыми процессами, содержится монофлора, и наличия хронического источника инфекции - частые микробные ассоциации.
Часто причиной развития риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений есть грипп. Он оказывает Содействие активизацыи затухающих и дремлющих источников инфекции. Вирус гриппа сенсибилизирует организм, удручает его защитные функции, облегчает проникновения кокковой инфекции.
Анатомическая Близость и общностей сосудистом-нервных связей носа и околоносовых пазух с пустотой черепа и орбитой сыграет главную роль в патогенезе развития риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений.
Продырявленная пластинка решетчатой кости отделяет носовую пустоту вот передней черепной ямки, куда инфекция может попасть по псриневральних пространства обонятельных нервов. В случае травм средней Ионы лица часто возникают переломы продырявленной пластинки, которые сопровождаются повреждение твердой мозговой оболочки, которая при-шодить к Возникновение риноликвореи (истечение спинномозговой жидкости из носа) и возможности инфицирования передней черепной ямки через отверстие, которое образовалось.
Наиболее частый путь распространения инфекции - контактный. Проникновение инфекционного агента происходит через кость, поврежденную патологическим процессом. Чаще такие условия могут быть обеспечены за хронических гнойных воспалительных процессов, которые приводят к разрушению костных стенок поврежденной пазухи, временами с кострами секвестрации и некроза.
В патогенезе риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений большую роль сыграет гематогенный путь распространения инфекции, причем вены здесь имеют главное значение. Это связано со значительными венозными связями носовой пустоты и приносових пазух с глазными и менингеальними венами и синусами твердой мозговой оболочки. Под влиянием воспалительного процесса в сосудах может происходить образование тромбов, которые, распростроняются кровотоком, могут оказывать содействие возникновению метастатических костров.
^ ОРБИТАЛЬНЫЕ РИНОГЕННИЫЕОСЛОЖНЕНИЕ
Реактивный отек клетчатки орбиты и во веки веков чаще развивается в детском возрасте при наличии острого этмоидиту, который возникает на фоне ОРВИ. При этом в зависимости от фона заболевания и клинического хода этмоидиту иногда наблюдаются выраженная интоксикация, довольно трудное общее состояние больного, который вместе с местными симптомами может симулировать более трудное орбитальное осложнение.
Во время внешнего осмотра отмечаются припухлость и покраснения кожи в участке во веки веков, глазная щель сужена, заметно выраженные гиперемия и отек конъюнктиви во веки веков и глазного яблока. Но указанные изменения не постоянные. Лечение, которое улучшает отток патологической содержимого из пазухи, оказывает содействие быстрому регрессу признаков орбитального осложнения.
Нагнойный остеопериостит орбиты чаще имеет характер местного процесса и возникает преимущественно за наличия острых фронтиту и этмоидиту. Клинически в больного определяются отек клетчатки И;И локальная припухлость в верхневнутреннем кованые орбиты, инъекция сосудов и хемоз конъюнктиви. Остеопериостит, вызванный воспалениям верхнечелюсной пазухи, проявляется припухлостью щеки, гиперемигю кожи и отеком клетчатки нижнего века и конъюнктиви в нижнем отделе. Возможное снижение остроты зрения вследствие отека ретробульбарнои клетчатки и неврита зрительного нерва. Все мисцин симптомы за этого осложнения выражены нерезко, быстро минаюм, И развиваются иногда не за счет воспалительного процесса, а за счет мы никнення колатерального отека мягких тканей орбиты и во веки веков.
Гнойный периостит характеризуется выраженными общими симптомами: гипертермией, которая сопровождается лихорадкой, голом им болью. Локальная симптоматика более выражена и стабильная.
Абсцессы во веки веков могут быть в виде самостоятельных ускладии им или следствием других орбитальных осложнений. Заболевания характеризуется гипертермией, значительной слабостью, головной болью. Местное заметный значительный отек во веки веков и кон'юнктиви, хемоз. Глазная щель резко сужена или закрыта, но движимость глазного яблока остается нормальной.
Субпериостальний абсцесс возникает вследствие проникновения гноя с приносовои пазухи под периост орбиты через поврежденную кожу во веки веков. В скором времени возникает хемоз, самостоятельное расплющивание глазу становится сложным или невозможным, движимость глазного яблока резко ограничивается, может развить екзофтальм вследствие сопутствующего отека клетчатки. Гной распространяется наружу с образованием норицевого хода. Абсцесс размещается в глубине орбиты, поэтому флюктуация может не определяться. Выраженная напряженность и отек тканей затрудняют паль-паторне обследование.
Ретробульбарний абсцесс возникает вследствие прорыва в орбиту глубоко размещенного субпериостального абсцесса в больных на синуит или гематогенным путем в случае гнойных воспалительных процессов лица (фурункул носа, верхней губы и т.п.). Сравнительно с субпериостальним абсцессом его ход более тяжелый. Отмечается выраженная интоксикация с гектичною температурой и лихорадкой. Во время исследования крови оказывается значительно увеличенная ШОЕ (от 25 до 60 мм/ч), лейкоцитоз (25-С х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местное наблюдается выраженный отек и гиперемия кожи обеих во веки веков, глазная щель резко сужена, развивается отек кон'юнктиви и хемоз. Со временем появляется ограничение движимости глазного яблока во время его движений во все направления, екзофтальм.
Нередко ретробульбарний абсцесс служит причиной разные нарушений органа зрения, особенно если он вызван воспалениям задних решетчатых клеток. В таком случае могут наблюдаться снижение остроты зрения, парезы и параличи окорухового, блочного и отводного нервов, нарушение рефракции в виде астигматизма и гиперметропии.
При условии развития флегмоны орбиты наблюдается гнойное розп-лавлення всей орбитальной клетчатки. Эта форма риногенного осложнение характеризуется наиболее выраженными общими и местными клиническими проявлениями. Отмечается тяжелая интоксикация, гектична температура тела с лихорадкой, резкая боль в участке поврежденной орбиты, который усиливается в случае нажатия на глазное яблоко или во время его движения. Мисцево наблюдаются отек и гиперемия во веки веков, мягких тканей щек, иногда с багряным оттенком. Глазная щель закрыта, розпивається отек кон'юнктиви с хемозом, резкое ограничение движимости глазного яблока вплоть до полной его недвижимости, екзофтальм, снижение или отсутствие корнеальних и зрачковых рефлексов, функциональные нарушения зрения.
Развитие флегмоны орбиты сопровождается тромбообразованием и распространением инфекции за ходом венозных сплетений. Это может привести к тромбозу вен лица и перехода на кавернозный, поперечный, сагитальний синусы.
Комплексное лечение орбитальных риногенних осложнений должны проводиться с учетом характера повреждения органа зрения и приносових пазух. Негнойные орбиитальни осложнение, что является следствием острого синуиту, обычно лечатся консервативно.
Относительно медикаментозных средств прежде всего назначают антибактериальную терапию. Сначала больным уводят антибиотики широкого спектра действия, а после получения антибиотикограми проводят целенаправленную антибиотикотерапию, причем преимущество предоставляют комбинации с двух-трех антибиотиков. Применяют дезинтоксикацийну терапию (н-гемодез, полиглюкин, альбумин, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Показанная гипосенсибилизуюча терапия.
В комплексном лечении больных из риногенними орбитальными осложнениями показано использования глюкокортикостероидив (гидрокортизон, преднизолон и т.п.), которые имеют выраженное противовоспалительное действие. Они используются как средство общей терапии, а также местное для введение в поврежденную пазуху. Для нормализации выраженных микро-циркуляторних сдвигов, которые возникают во время этих заболеваний, применяют дезагреганти. В случае возникновения угрозы развития тромбоза показанное введение антикоагулянтов.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки носовой пустоты и улучшение вентиляционной функции приносових пазух мисцево используют разные сосудосуживающие средства. Для эвакуации гнойного содержимого с приносових пазух и следующего введения врачебных препаратов проводят пункцию поврежденных пазух, при этом преимущество предоставляют методу их постоянного дренирования.
Если наблюдается развитие гнойных форм синусогенних повреждений орбиты, рядом с консервативной терапией проводят хирургическое вмешательство на поврежденных приносових пазухах. Целью операции являются создания широкого спивустя между поврежденными пазухами и носовой пустотой для обеспечения свободного оттока гнойного выделения и промывание пустоты. Через пазухи также можно будет осуществить раскрытие и дренирование гнойных пустот орбиты. Частише раскрытие гнойного костра в глазной клетчатке проводят путем внешнего доступа.
^ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИНОГЕННИ ОСЛОЖНЕНИЕ
К внутричерепным риногенних осложнений принадлежат арахноидит, серозный и гнойный менингит, тромбоз пазух твердой мозговой оболочки, риногенний сепсис, епи- и субдуральний абсцессы, абсцесс лобной частицы мозга. Клинически выделяют 4 основные группы симптомов внутричерепных риногенних осложнений:
1-ша -- общеинфекционные, для которых характерные повышение температуры тела, озноб, бледность кожных покровов, общая слабость. Изменения в крови характеризуются лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной ШОЕ;
2-га - - общемозговые симптомы - - вызванные повышением внутричерепного давления и могут проявиться головной болью, брадикардией, разными психомоторными нарушениями, на глазном дне заметные застойные явления, повышение давления спинномозговой жидкости;
3-тя менингеальни симптомы характеризуются ригидностью мышц затылка, симптомами Кернига, Брудзинського, общей гиперестезиєю;
4-и - костровые мозговые симптомы проявляются в зависимости от локализации патологического процесса.
К негнойным формам внутричерепных риногенних осложнений принадлежит арахноидит. Патологоанатомично он представляет собой образование спаек между паутинной и близлежащей мягкой мозговой оболочкой, между которыми возникают кистозни пустоты. Чаще арахноидит возникает при наличии гайморита, етмоидиту и сфеноидиту, реже -фронтиту.
Клиническая картина арахноидиту состоит из общеинфекционных, тгальномозкових и костровых симптомов. Из общеинфекционных симптомов преобладает слабость, усталость, повышенная потливость, гипертермия. Общемозговая симптоматика проявляется разлитой головной болью, брадикардией, нерезко выраженными менингеальними симптомами. В случае локализации процесса в оптохиазмальний участку преобладает костровая симптоматика, которая характеризуется изменениями в органе зрения (концентрическое сужение поля зрения, снижение остроты юру). Во время спинномозговой пункции определяется высокий ликворний давление (350—450 мм вод. ст.), ликвор прозрачный, цитоз не превышает 2-6 • 106/л, может определиться воздержанное увеличение содержимого белка от 0,33 до 0,66г/л.
Серозный менингит развивается вследствие проникновения ток-чинив или маловирулентних микробов и вирусов в субарахноидальний пространство. Клинически определяется раздражение мягких мозговых оболочек, которое сопровождается значительным усилением продукции спинномозговой жидкости. При этом заметные резкое повышение температуры тела, головная боль, которая сопровождается дурнотой, блюванням, появлением менингеальних симптомов. Люмбальна пункция обнаруживает повышенный ликворний давление, спинномозговая жидкость всегда прозрачная, цитоз составляет от 20 до 200 • 106 /л. Бактериологическое исследование определяет всегда стерильную жидкость.
Начало разлитого гнойного менингита характеризуется резким повышением температуры тела к 39-40 °С, сильной головной болью в лобном участке, дурнотой, блюванням, нарушением сознания, явлениями общей гиперестезии, менингеальними знаками. Нередко могут возникать нарушение функции черепных нервов (И, III, IV, V, VI пар). Кожные покриви приобретают бледно-землистый оттенок. Часто больные приобретают вынужденное положение: лежат на стороне с заброшенной назад главой и притиснутыми к животу коленами. Анамнестични данные указывают на наличие хронических воспалительных процессов в приносових пазухах, травм. Во время обследования часто оказывается болевая припухлость в участке присинка носа, отек в участке внутреннего угла глазу. Нажим в участке поврежденной пазухи резко мучительно. Ликвор макроскопическое опалесцируючий или мутное, повышенное его давление (350-450 мм вод. ст.). Определяется также повышенное количество белка, увеличенный цитоз, преимущественно нейтрофильний, сниженная концентрация глюкозы при нормальному ее содержимом в крови. Бактериологическое высеивается та самая микрофлора, которая и из основного костра.
Тромбоз кавернозного и верхнего сагитального синусов развивается вследствие распространения инфекции из носовой пустоты (абсцесс носовой перегородки), внешнего носа (фурункулы) или и разе гнойного воспаления приносових пазух. Занесение инфекции в кавер нозний синус происходит в основном через орбитальную вену.
Заболевания характеризуется острым началом на фоне синуиту. Наблюдаются повышение температуры тела (к 39-40,5 °С), бедствие манка, тахикардия и тахипное, головная боль и боль в участке глазных яблок. Местные проявления характеризуются отеком и застойной гиперемией кожи во веки веков, цианозом тканей орбиты, екзофтальмом, хемочом и ограниченной подвижностью глазных яблок. За ходом вен лица палпаторно оказывается уплотнение и инфильтрация тканей, со стороны органа зрения - отек диска зрительного нерва, отек и тромбоз вен ситкинки Появляется симптоматика повреждения III, IV и V пар черепных нервов, которая характеризуется внутренней и внешней офтальмоплегиєю с параличом глазного яблока.
Для тромбоза верхнего сагитального синуса характерные такие местные симптомы: отек тканей и гиперемия кожи в участке перенесся и лба, гиперемия и пастознисть кожи, которые распространяются на волосистую часть главы, занимая преимущественно срединное положение, отек во веки веков, незначительный екзофтальм.
Тромбоз кавернозного синуса приводит к распространению инфекции по всему организму с развитием риногенного сепсиса. Он характеризуется общим тяжелым септическим состоянием, метастатической пневмонией, развитием абсцесса легких.
Источником инфекции являются возникновения епидуральних и субдураль-них абсцессов передней черепной ямки, острые и хронические воспалительные процессы лобной и реже решетчатой пазух. Через разрушенную патологическим процессом в случае хронического синуиту или травмы костную стенку инфекция попадается на твердую мозговую оболочку с образованием епидурального абсцесса.
Екстрадуральни абсцессы носят ограниченный характер, хотя могут отслоить твердую мозговую оболочку на большом протяжении и достичь значительных размеров. При условии ограниченного епидурального абсцесса ход заболевания малосимптомний и характеризуется постоянной головной болью после клинического излечения синуиту. В случае сосредоточения значительного количества гноя, который приводит к сдавливанию ограниченного участка мозга, развиваются костровые симптомы. Клинически заболевание характеризуется головной болью, явлениями общей интоксикации, поражением отдельных черепных нервов, иногда симптомами раздражения мозговых оболочек. Возможное ухудшение юру с одной стороны, диплопия, екзофтальм. Возникают психические разлады, которые проявляются ухудшением памяти, заторможенностью, сонливостью, неадекватностью поведения. Во время исследования ликвора наблюдается повышение его давления, воздержанный нейтрофильний плеоцитоз.
Ход субдуральних абсцессов происходит в более тяжелой форме. В их клинической картине могут наблюдаться разные менингеальни симптомы, а также признака повреждения любого участка мозга. При условии развития перифокального воспаления наблюдается повышение внутричерепного давления, которое приводит к усилению головной боли. Судороги, явления гемиплегии, моторная афазия, патологические рефлексы нказують на повреждение вещества мозга. Изменения спинномозговой жидкости при наличии субдурального абсцесса такие, как и при наличии епидурального.
В развитии риносинусогенних абсцессов лобной частицы мозга источником инфекции чаще всего есть острый или хронический фронтит, реже - етмоидит. Как правило, эти абсцессы локализуются в белом веществе верхней или средней лобной извилины. Клинические проявления абсцесса лобной частицы мозга очень разнообразные.
Местные симптомы могут проявляться отеком во веки веков и кон'юнктиви, екзофтальмом разной степени виражености со смещением глазного яблока, чаще книзу и наружу. Но эти симптомы, как правило, наблюдаются только в начальной стадии образования абсцесса, значительно уменьшаясь или исчезая в поздней стадии. Общие симптомы в виде повышения температуры тела, изменения в крови однотипные для абсцессов всех локализаций. Для общемозговых симптомов характерная сильная головная боль, которая сопровождается дурнотой и блюванням, часто наблюдается брадикардия. Возможные изменения глазного дна в виде застойного диска глазного нерва.
Клиника риногенного абсцесса очень подобный клинике опухоли лобной локализации с симптомами гнойного воспаления и наличием локальных воспалительных изменений в приносових пазухах. Клинически рино-генные абсцессы лобной частицы проявляются психомоторными нарушениями в виде апатико-абуличного или розгальмовано-ейфоричного синдрома.
Апатико-абуличний синдром возникает вследствие повреждения кон-векситальних отделов лобной частицы. Он проявляется вялостью, замедленностью движений, языка, инертностью и безынициативностью, заторможеность всех психических процессов, снижением критики, аспон-таннистю, неопрятностью.
Поражение базальных отделов проявляется розгальмовано-ейфо-ричним синдромом (прожорливость, эйфория, шутовство, циничные шутки сексуального характера и т.п.).
Руху нарушение вследствие повреждения лобного участка (премоторной) отличаются своеобразностью. Движения становятся неуклюжими при отсутствии выраженных пирамидных парезов. Часто наблюдается содружество хватательных рефлексов из контралатеральним центральным парезом мимических мышц. Характерным симптомом является наличие лобной атаксии. Повреждение базальных отделов доминантного полушария (зоны Брока) служит причиной моторную афазии. В зависимости от локализации абсцесса в правой или левой лобной частице мозга костровая симптоматика может быть разной. Так, в случае повреждения правой лобной частицы н правшив оказываются нерезко выраженный симптом паралича зрения, зрачковые нарушения (мидриаз, дряблая реакция, фиксированные зрачки), лобная атаксия, нарушение указательной пробы. В случае повреждения левой лобонои частицы в правшив к указанной симптоматике присоединяется моторная афазия и аграфия.
Дифференциальная диагностика абсцесса мозга и епи- и субдурального абсцесса часто бывает осложненной, поэтому дополнительные исследовательский приемы (КТ, ЯМР, Ехоег, ЕЕГ, РЕГ, каротидна ангиография) иногда могут играть решающую роль в диагностике этих заболеваний.
Лечение больных из внутричерепными риногенними осложнениями проводится в зависимости от формы осложнения и характера поражения приносових пазух. Комплексная терапия состоит из таких компонентов: своевременного широкого раскрытия главных источников инфекции (гайморотомия, етмоидотомия, фронтотомия), антибактериальной, дегидратацийнои и дезинтоксикацийнои терапии. В случае тромбоза мозговых синусов используют массивные дозы гепаринина (от 10000 до 50000 ОТ на пор внутришньом'язово), фибри-нолизин. Абсцессы передней черепной ямки раскрываются оторино-ларингологами через мозговую стенку лобной пазухи. В случае отдаленно размещенных абсцессов операцию выполняют нейрохирурги.
^ VИ Ориентированная основа действия
В зависимости от локализации процесса различают воспаление верхньощелепнои пазухи -гайморит, клеток решетчатого лабиринта - етмоидит, лобной пазухи - фронтит и клинообразной - сфеноидит. В случае втягивания в воспалительный процесс всех пазух одной половины лица заболевания имеет название гемисинуит), а обеих половин - пансинуит . За ходом синуит может быть острым или хроническим.
Чаще всего возникает воспаление верхньощелепнои пазухи, чему оказывает содействие ее инфицирование как со стороны носовой пустоты, крюк и со стороны зубьев верхней челюсти. На 2-му месте за частотой стоят етмоидит, потом -фронтит и значительно реже - сфеноидит. Воспаление клеток решетчатого лабиринта нередко оказывает содействие заболеванию других приносових пазух, которое обусловлено их тесной топографо-анатомической взаимосвязью. Причинами острого воспаления пазух есть ГРВИ, грипп, переохлаждение, острые микробные инфекции, травмы и т.п.. Инфицирования происходит контактное, путем перехода воспаления из носовой пустоты в пазуху или гематогенное. В случае гнойных форм синуиту чаще всего наблюдается кокова флора, реже - синьогнийна палочка, протей, анаеробни бактерии, грибы. Аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы характеризуются асептическими выделениями. Хронический синуит возникает вследствие затяжного хода процесса на фоне ослабленной реактивности организма и наличия аномалий развития (искривление, гребне и шипы носовой перегородки, деформированный гачкоподибний отросток, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, наличие дополнительных повитряносних клеток в стенках среднего носового хода, увеличение bulla еtmoidalis и т.п.). При наличии хронических форм синуиту чаще оказывается комбинация микроорганизмов.
Ход острых форм синуиту происходит по типу катарального или гнойного воспаления. Главным признаком катарального воспаления есть серозное просачивание слизистой оболочки и ее резкий отек. Если в норме толщина слизистой оболочки приносових пазух измеряется десятыми частицами миллиметра, то в случае катарального воспаления она стовщується у десятки раз, вследствие чего пустота становится резко суженной вплоть до ее полной обту-рации. Многорядный цилиндрический мигающий эпителий, который вистеляє им зуху, сохраняется, хотя и инфильтрується лимфоцитами. Сполучнотканинни волокна собственного пласта слизистой оболочки розсуваються ексудатом, вследствие чего образовываются небольшие пустоты (псевдокисти). У тонши слизистой оболочки содержатся клеточные элементы в небольшом количестве. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеток инфильтрация. Очень расширенные сосуды в отдельных местах слизистой оболочки могут сопровождаться екстравазатами. В случае катарального воспаления периостальний пласт в процесс, чк правило, не втягивается.
При наличии острого гнойного синуиту слизистая оболочка инфильтрована, отекшая, но утолщенная меньше, чем в случае катаральной формы. В отдельных местах возникают кровоизлияния. Если они многочисленные, то можно твердить о геморагичне воспаление, которое нередко возникает в больных на грипп. Кровеносные сосуды расширены и переполнены полиморфноядерними лейкоцитами, которые выступают в окружающую ткань и пропитывают слизистую оболочку. Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным, слизо-гнийним или гнийно-геморагичним ексудатом, который состоит из лейкоцитов, еритроцитив та вылущенного эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на периостальний пласта, а в трудных случаях - на кость. При этом воспаление может приобрести некротично-деструктивнои форму с развитием остеомиєлитного процесса, который предопределяет возможность его распространения за границы пазухи.
Хронический синуит характеризуется большим разнообразием патологоанатом ичних изменений, которые отвечают формам заболевания. Различают ексудативни, продуктивные, альтеративни и смешанные типы морфологических изменений. В больных на катаральный, серозный, гнойный и аллергический синуит, как правило, преобладают ексудативни процессы. Продуктивное воспаление наблюдается при условии гиперпластической, полипознои и аллергической форм, альтеративни изменения - атрофичного или некротичного (остеомиєлитичного) синуиту. Но чаще всего наблюдаются смешанные формы морфологических изменений.
За границы приносових пазух воспалительный процесс может распространяться через костные стенки синусов, по сосудам и присудинних пространствах, особенно при наличии повышенного давления в пазухе вследствие нарушения функции выводного отверстия. Под влиянием инфекции возникает тромбування вен. После расплавления тромба в сосудах появляются грануляции и остеокласти, которые способны разрушить костную ткань с образованием перфораций. Через такие отверстия, а также дегистенции инфекция может распространиться за границы костной стенки пазухи и попасть у пустоты соседних органов (орбиту, череп), где могут развить опасные для здоровья и жизни орбитальные и внутричерепные осложнения.
^ ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ
Острый гайморит является найчастишою формой среди других форм синуиту. К ее местным проявлениям принадлежат закладывание носа, ощущение и боли в участке соответствующей пазухи. В случае нарушения дренажной функции пазухи и повышение в ней давления боль может быть значительной, отдавать в зубы, глаз, височный и лобный участки на стороне поражения. Во время наклона главы книзу боль может усиливаться. Наблюдаются выделение из носа: сначала серозные, а потом гнойные. Вследствие закупоривания слезно-носового канала иногда возникает сльо-зоточивисть и светобоязнь. Нередко больные отмечают снижение нюха или его полное отсутствие.
Общими симптомами являются ухудшения самочувствия, особенно оно выражено в случае двустороннего нарушения носового дыхания, повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом. Температурная реакция может быть разной и зависит от состояния иммунной системы организма.
Во время обследования больного на острый гайморит иногда можно проявить припухлость щеки и боль при нажиме в участке собачьей ямки ({озза сапипа). Во время передней риноскопии определяется гиперемия и отек слизистой оболочки носовой пустоты. Под средней носовой раковиной можно проявить сосредоточение гноя в виде полоски. Иногда появление гноя может наблюдаться только после анемизации слизистой оболочки средней носовой раковины и наклон главы в здоровую сторону. Но наличие гноя в среднем носовом ходу может быть обусловленная попаданиям его не только с верхньощелепнои, но и с лобной пазух, передних и средних клеток решетчатого лабиринта. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительное исследование : ультразвуковое, термографию, рентгенографию приносових пазух, диагностическую пункцию верхньощелеи нои пазухи с ее промыванием.
Пункцию верхньощелепнои пазухи проводят для определения и эвакуации ее содержимого, исследование функционального состояния естественного выводного отверстия пазухи, а также введение у нее врачебных веществ. Манипуляцию осуществляют с помощью специальной иглы Куликовського через нижний носовой ход после предыдущей его анестезии путем смазки 2% раствором дикаину и анемизации среднего носового хода. Пункцию проводят на самой верхушке свода нижнего носового хода на расстоянии 2-2,5 см ни И переднего конца нижней носовой раковины. Иглу направляют к внешнему углу орбиты той самой стороны. Пункцию проводят легенько, вращающимися движениями, при этом конец иглы проникает через костную стенку в пазуху. После прокола возможное видсмоктуваним шприцем содержимого пазухи, ее промывание антисептическими растворами При этом промывная жидкость попадается в пазуху через пункцийну иглу, а выходит через естественное отверстие вместе с содержимым. В том разе, когда спивустя не функционирует, в пазуху уводят другую иглу также через нижний носовой ход и промывание осуществляют через 2 иглы. Известные осложнения пункций верхньощелепнои пазухи, к которым принадлежат кровотечение, прокол через нижньоорбитальну или переднюю стенку пазухи, иногда в крилопиднебинну ямку. Тяжелейшим осложнением пункции является воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Чтобы этого избегнуть, не следует с усилением нагнетать жидкость в пазуху и избегать ее продувки после промывания.
С целью меньшей травматизации, в случае необходимости продолжительной пункции проводят катетеризацию верхньощелепнои пазухи. Катетер уводят через просвет иглы Куликовського или непосредственно на игле. При условии подключения к катетеру системы для внутривенных инфузий можно проводить пролонгированное промывание пазухи и уводить врачебные растворы.
Риногенни орбитальные и внутричерепные осложнения возникают вследствие распространения инфекции из носа и приносових пазух в орбиту и пустоту черепа. К развитию таких осложнений могут привести фурункулы и карбункулы носа, острый и хронический синуит, травматические повреждения носатая приносових пазух, хирургическое вмешательство на этих органах. Синусогенни осложнение во взрослых чаще наблюдаются в случае обострения хронических воспалительных процессов, в детском возрасте - - при наличии острых параназальних синуитив. Среди источников инфекции во взрослых на 1-ше место выступает лобная пазуха, на 2-ге пазуха решетчатой кости, на 3-тє - верхньощелепна пазуха и на 4-то -основная. В детском возрасте основным источником возникновения осложненные, есть пазухи решетчатой кости.
Острый синуит чаще спричиняє негнойные орбитальные и внутренне черепные осложнения, а хронический оказывает содействие развитию преимущественно гнойных процессов. Большая часть риногенних осложнений происходит на фоне ГРВИ, а во время эпидемий их частота увеличивается. Как правило, внутренне- черепные риногенни осложнения объединяются с орбитальными.
Посттравматични риногенни орбитальные и внутричерепные осложнения чаще всего развиваются при условии трудных комбинированных травм средней зоны лица.
Среди риногенних орбитальных осложнений чаще всего встречается реактивный отек клетчатки орбиты и во веки веков, реже - остеопериостит и субпериостальний абсцесс, еще реже - ретробуль-барний абсцесс и флегмона орбиты. Среди внутричерепных осложнений преобладает серозный и гнойный менингит, базальный арахноидит передней и средней черепных ямок, реже встречаются тромбоз кавернозного синуса, епи- и субдуральний абсцессы, абсцесс лобной частицы мозга.
В етиологии орбитальных и внутричерепных осложнений главная роль принадлежит микробному фактору. От вирулентности микроорганизма, его стойкости к антибиотикам во многом зависит ход заболевания. Наиболее частой причиной этих заболеваний является стафилококк и стрептококк, реже - пневмококк, протей, синьогнийна палочка, анаеробни бактерии и грибы рода Кандида. Среди стафилококив все чаще встречаются високовирулентни антибиотикорезистентни штаммы.
В кострах риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений, вызванных острыми процессами, содержится монофлора, Иа наличия хронического источника инфекции - частые микробные ассоциации.
Часто причиной развития риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений есть грипп. Он оказывает содействие активизации затухающих и дремлющих источников инфекции. Вирус гриппа сенсибилизує организм, удручает его защитные функции, облегчает проникновение коковои инфекции.
Анатомическая близость и общность сосудисто-нервных связей носа и приносових пазух с пустотой черепа и орбитой сыграет главную роль в патогенезе развития риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений.
Продырявленная пластинка решетчатой кости отделяет носовую пустоту от передней черепной ямки, куда инфекция может попасть по псриневральних пространствах обонятельных нервов. В случае травм средней Ионы лица часто возникают переломы продырявленной пластинки, которые сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, которая при-шодить к возникновению риноликвореи (истечение спинномозговой жидкости из носа) и возможности инфицирования передней черепной ямки че-рси отверстие, которое образовалось.
Наиболее частый путь распространения инфекции - контактный. Проникновение инфекционного агента происходит через кость, поврежденную па-иологичним процессом. Чаще такие условия могут быть обеспечены за хронических гнойных воспалительных процессов, которые приводят к разрушению костных стенок поврежденной пазухи, временами с кострами секвестрации и некроза.
В патогенезе риногенних орбитальных и внутричерепных осложнений большую роль сыграет гематогенный путь распространения инфекции, причем вены здесь имеют главное значение. Это связано со значительными венозными связями носовой пустоты и приносових пазух с глазными и менингеальними венами и синусами твердой мозговой оболочки. Под влиянием воспалительного процесса в сосудах может происходить образование тромбов, которые, поширюючися кровотоком, могут оказывать содействие возникновению метастатических костров.
^ ОРБИТАЛЬНЫЕ РИНОГЕННИ ОСЛОЖНЕНИЕ
Реактивный отек клетчатки орбиты и во веки веков чаще развивается в детском возрасте при наличии острого етмоидиту, который возникает на фоне ГРВИ. При этом в зависимости от фона заболевания и клинического хода етмоидиту иногда наблюдаются выраженная интоксикация, довольно трудное общее состояние больного, который вместе с местными симптомами может симулировать более трудное орбитальное осложнение.
Во время внешнего осмотра отмечаются припухлость и покраснения кожи в участке во веки веков, глазная щель сужена, заметно выраженные гиперемия и отек кон'юнктиви во веки веков и глазного яблока. Но указанные изменения не постоянные. Лечение, которое улучшает отток патологической содержимого из пазухи, оказывает содействие быстрому регрессу признаков орбитального осложнения.
Нагнийний остеопериостит орбиты чаще имеет характер местного процесса и возникает преимущественно за наличия острых фронтиту и етмоидиту. Клинически в больного определяются отек клетчатки И;И локальная припухлость в верхньовнутришньому кованые орбиты, инъекция сосудов и хемоз кон'юнктиви. Остеопериостит, вызванный воспалениям верхньощелепнои пазухи, проявляется припухлостью щеки, гиперемигю кожи и отеком клетчатки нижнего века и кон'юнктиви в нижнем отделе. Возможное снижение остроты зрения вследствие отека ретробульбарнои клетчатки и неврита зрительного нерва. Все мисцин симптомы за этого осложнения выражены нерезко, быстро минаюм, И развиваются иногда не за счет воспалительного процесса, а за счет мы никнення колатерального отека мягких тканей орбиты и во веки веков.
Гнойный периостит характеризуется выраженными общими симптомами: гипертермией, которая сопровождается лихорадкой, голом им болью. Локальная симптоматика более выражена и стабильная.
Абсцессы во веки веков могут быть в виде самостоятельных ускладии им или следствием других орбитальных осложнений. Заболевания характеризуется гипертермией, значительной слабостью, головной болью. Местное заметный значительный отек во веки веков и кон'юнктиви, хемоз. Глазная щель резко сужена или закрыта, но движимость глазного яблока остается нормальной.
Субпериостальний абсцесс возникает вследствие проникновения гноя с приносовои пазухи под периост орбиты через поврежденную кожу во веки веков. В скором времени возникает хемоз, самостоятельное расплющивание глазу становится сложным или невозможным, движимость глазного яблока резко ограничивается, может развить екзофтальм вследствие сопутствующего отека клетчатки. Гной распространяется наружу с образованием норицевого хода. Абсцесс размещается в глубине орбиты, поэтому флюктуация может не определяться. Выраженная напряженность и отек тканей затрудняют паль-паторне обследование.
Ретробульбарний абсцесс возникает вследствие прорыва в орбиту глубоко размещенного субпериостального абсцесса в больных на синуит или гематогенным путем в случае гнойных воспалительных процессов лица (фурункул носа, верхней губы и т.п.). Сравнительно с субпериостальним абсцессом его ход более тяжелый. Отмечается выраженная интоксикация с гектичною температурой и лихорадкой. Во время исследования крови оказывается значительно увеличенная ШОЕ (от 25 до 60 мм/ч), лейкоцитоз (25-С х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местное наблюдается выраженный отек и гиперемия кожи обеих во веки веков, глазная щель резко сужена, развивается отек кон'юнктиви и хемоз. Со временем появляется ограничение движимости глазного яблока во время его движений во все направления, екзофтальм.
Нередко ретробульбарний абсцесс служит причиной разные нарушений органа зрения, особенно если он вызван воспалениям задних решетчатых клеток. В таком случае могут наблюдаться снижение остроты зрения, парезы и параличи окорухового, блочного и отводного нервов, нарушение рефракции в виде астигматизма и гиперметропии.
При условии развития флегмоны орбиты наблюдается гнойное розп-лавлення всей орбитальной клетчатки. Эта форма риногенного осложнение характеризуется наиболее выраженными общими и местными клиническими проявлениями. Отмечается тяжелая интоксикация, гектична температура тела с лихорадкой, резкая боль в участке поврежденной орбиты, который усиливается в случае нажатия на глазное яблоко или во время его движения. Мисцево наблюдаются отек и гиперемия во веки веков, мягких тканей щек, иногда с багряным оттенком. Глазная щель закрыта, розпивається отек кон'юнктиви с хемозом, резкое ограничение движимости глазного яблока вплоть до полной его недвижимости, екзофтальм, снижение или отсутствие корнеальних и зрачковых рефлексов, функциональные нарушения зрения.
Развитие флегмоны орбиты сопровождается тромбообразованием и распространением инфекции за ходом венозных сплетений. Это может привести к тромбозу вен лица и перехода на кавернозный, поперечный, сагитальный синусы.
^ VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача N1.
В больного Д. (45 лет) 15 дней назад наступило очередное обострение правостороннего хронического гнойного гаймороэтмоидиту. Через 5 дней после этого появилась боль в области правой орбиты, резкое ограничение движимости глазного яблока, сужение глазной щели, высокая температура тела (39.2 градусы), которая периодически резко снижается и поднимается к высоким цифрам.
Объективно: экзофтальм и снижения подвижности глазного яблока, резкая боль при нажатии на него, а также во время его движений. Веки правого глаза отекшие, гиперемированые, сплющенные между собой. При их разведение наблюдается хемоз, снижение корнеального рефлекса.
Анализ крови: СОЕ 30мм/ч, лейкоцитоз 20.5 х 10 9/л.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Чем объяснить гектическую температуру тела при этом заболевании?
3. Основные вспомогательные методы обследования?
4. Назначьте лечение данному больному.
Задача N2.
На фоне обострения хронического гнойного этмоидиту (задняя группа каморок гратчастои кости) и сфеноидита у больного Ч. возникли резкая боль в затылочном участке, септическая температура тела с трясучими ознобами, повышенная СОЕ и лейкоцитоз (20.4 х 10 9/л).
При посеве крови, взятой на высоте температуры тела, выявленные стафилококи и стрептококки.
Объективно: экзофтальм, хемоз, ограничение подвижности глазных яблок, выпадание корнеальних рефлексов. Вокруг вен лица уплотненные ткани. Функция ИИИ, ИV, V пар ЧН затронутая (офтальмоплегия).
Выраженная ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинського.
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните происхождение офтальмоплегии.
3. Дифдиагноз выявленного заболевания с флегмоной орбиты (а,б,в).
4. Лечение данного заболевания.
Задача N 3.
У четырехлетнего сына мама выявила незначительные сукровичные выделения из правой половины носа, затрудненное дыхание через нос, субфебрильную температуру тела (37.5 градусы), вялость.
Причины заболевания не знает. Лечение домашними средствами (чай с малиной, горячие ванны для ног) не дало положительного результата, наоборот, выделения вышеупомянутого характера через 4 дня появились из левой половины носа. Это насторожило мать, она обратилась к врачу оториноларингологу, который выполнил переднюю риноскопию и констатировал следующее: слизистая оболочка носа отекшая, незначительно кровоточивая, на перегородке мелкие язвы покрытые корочками, кожа верхней губы возле входа в придверье правой половины носа инфильтрованая, мацерированая.
1. Ваш предыдущий диагноз, форма заболевания?
2. Какай должна быть тактика врача в данном случае?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать выявленную патологию?
4. Назначьте лечение.
Задача N 4.
Больной Р., 47 лет, жалуется на затрудненное носовое дыхание, боль в области левой половины лица, который иррадииует в зубы, глаз, теменной и височный участок, усиливается при наклоне вниз головы, чиханье, кашле. Считает себя больным 7 дней. Заболевание связывает с переохлаждением организма. В первые 3 дня наблюдались выделение из носа в виде прозрачной жидкости, в последние 4 дня они гнойные. Температура тела повысилась с 37.3 к 38.1 градусы. СОЕ - 18 мм/ч, лейкоцитоз 14.5 х 10 9/л.
Объективно: припухлость над передней стенкой верхнечелюстной пазухи, боль при пальпации в области собачьей ямки; при передней риноскопии выявлено отечную, гиперемированую слизистую оболочку носа, более выраженную в области среднего носового хода левой половины носа, с которой в виде полоски вытекает гной, после удаления его с помощью ватки намотанной на зонд он появляется снова.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Какие Вы знаете методы обследования при этом заболевании?
3. Основные отличия этой патологии от такой одонтогенного происхождение?
4. Лечение выявленного заболевания.
Задача N 5.
В больного С. после перенесенного накануне гриппа возникли заложеность носа, слизисто-гнойные выделение с него, боль в участке правой половины лба, который усиливается при пальпации, перкуссии передней и нижней стенок лобной пазухи. С. также указывает на усталость при чтении, не смотря на отсутствие изменений органа зрения. Hа 6-и день заболевания появились припухлость и покраснения кожи правой половины лба.
Объективно: кожа нижней стенки правой лобной пазухи, внутреннего угла орбиты и верхнего века глазу отекшая, гиперемированая. Пальпация и перкуссия в этом участке резко болевая. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа отекшая, гиперемированая, отекшая, наиболее выражено это в области переднего конца средней раковины и на противоположном участке перегородки носа. Из среднего носового хода, возле переднего конца раковины стекает гной. Нюх ИИИ степени. Hа рентгенограмме приносовых пазух - затемнение правой лобной пазухи.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. О чем свидетельствуют изменения в участке нижней стенки лобной пазухи, внутреннего угла орбиты, верхнего века глазу?
3. Как определить, из какой пазухи (верхнечелюстной, лобной) выделяется гной?
4. Лечение выявленной патологии.
Задача N 6.
Мать 8-летнего сына отмечает, что после переохлаждения у него возникли насморк, затрудненное носовое дыхание, головная боль, слабость, повышение температуры тела до 37.9 градусам.
Объективно: при передней риноскопии слизистая оболочка носа отекшая, средние носовые хода наполнены слизисто-гнойным секретом. Дыхание через нос утруднено. Выраженная болезненность при пальпации склонов носа и области внутренних углов глазниц.
При рентгенографии выявлено снижения пневматизации каморок решетчатой кости.
1. Поставьте диагноз.
2. Где можно заметить выделение гноя при тотальному пораженные каморок решетчатого лабиринта, при котором исследовательский приеме?
3. Лечение данного заболевания.
Задача N 7.
Больной Ц., 39 лет, жалуется на боль в затылочной и задней части теменных участков, субфебрильную температуру тела (37.3 - 37.9 градусов), слабость, придавленность, раздражительность. Считает себя больным около месяца. Причину заболевания не знает.
Объективно: слизистая оболочка носа отекшая гиперемированая с цианотическим оттенком, при передней риноскопии, после анемизации слизистой оболочки, наблюдается полоска гноя в задних отделах верхних ходов; при задней риноскопии - гной в области свода носоглотки, гиперемия, отек задних концов верхней, средней раковины и заднего края лемишу. Определяется болезненность при пальпации глазных яблок.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?
3. Какие факторы (в основному) сыграют роль в генезе головной боли при синуитах?
4. Лечение выявленного заболевания.
Задача N 8.
Больной Т., 45 лет, жалуется на боль в правой половине лба, постепенное увеличение припухлости, которая со временем выполнила верхне-внутреннею часть орбиты и сместила глаз.
Т. считает себя больным на протяжении 2.5 лет. За 4 месяца до этого заболеванию перенес травму носа с незначительным нарушением его формы; последние 5 месяцев отмечает ощущение давления в правом глазу. Это побуждало больного обратиться к врачу.
Объективно: в области нижней стенки лобной пазухи и верхне-внутренней части правой орбиты находится выпячивание плотно-эластичной консистенции, незначительно мучительно, с ощущением пергаментного хруста при его пальпации. Глаз смещенное книзу и наружу. Спинка носа незначительно смещена влево - риносколиоз.
Передняя риноскопия: слизистая оболочка бледно-розового цвета, содержимого патологического характера в носовых ходах не выявлено, умеренно искривленная перегородка носа. Дыхание через правую половину носа незначительно затронуто, обонятельная функция И степени.
Hа рентгенограмме приносовых синусы выявлены равномерное снижение пневматизации и расширение правой лобной пазухи.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Предполагаемый характер содержимого лобной пазухи, название патологии, которая связана с этим?
3. Возможное ли увеличение объема лобной пазухи без наличия в ней содержимого патологического характера?
4. Лечение выявленной патологии.
Задача N 9.
Ребенка 3 месяца, массой тела 4.5кг, которая болеет на протяжении 4-х дней госпитализировали в глазное отделение в связи с резким отеком и инфильтрацией нижнего века (глаз закрыт) левого глаза. Процесс распространяется на сопредельный участок щеки.
Температура достигает 39 градусов. Ребенок отказывается от сосания груди. Наблюдаются разлады желудочно-кишечного тракта, кашель.
Предполагаемый диагноз офтальмологов - "абсцесс левого нижнего века". Оториноларинголог, осмотрев ребенка, проявил следующее: некроз мягких тканей альвеолярного отростка слева, шершавость кости, отдельные мелкие секвестры. Процесс распространяется на лобный отросток верхней челюсти.
Анализ крови: СОЕ - 40мм/ч, количество лейкоцитов 23 х 10 9/л. При бактериоскопии гнойно-некротического субстрата выявленные - стафилококи. Исходя из трудного состояния здоровья ребенка, организованно консилиум врачей в составе окулиста, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга. Установленный диагноз - "левосторонний острый гнойный гайморит, этмоидит". Рекомендованная гайморотомия, этмоидотомия. После выполнения этих хирургических вмешательств патологических изменений в пазухах не выявлено.
1. Поставьте диагноз.
2. Этиопатогенез этого заболевания?
3. Лечение.
4. Возможные осложнения этой патологии.
Ответ 1
1. Флегмона орбиты.
2. Флегмона орбиты может сопровождаться тромбозом ее вен, распространением этого процесса на внутричерепные синусы (кавернозный, сагитальний, пирамидные и прочие).
3. Рентгенологическое исследование (в том числе компьютерное) приносовых пазух, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
4. Внешняя этмоидотомия и гайморотомия с образованием спивустя с носом, элиминация костра в орбите, антибиотикотерапия.
Ответ 2
1. Тромбоз кавернозного синусу.
2. Офтальпомплегия обусловленная застойными явлениями в тканях орбиты и поражением функции мышц глазу (в том числе в зоне кавернозного синусу).
3. При наличии кавернозного синусу отмечают:
а) двусторонние изменения тканей орбиты;
б) отсутствие болезненности при давлении на глазные яблоки;
в) выявление септических костров в отдаленных органах (чаще всего в легких).
4. Лечение:
- хирургическое вмешательство на пораженных приносовых пазухах;
- массивное парантеральне введение антибиотиков;
- антикоагулянтна терапия (гепаринин, фибронолизин);
- для ускорения тромболизису и восстановление кровотоку в кавернозном синусе - стрептаза 250000 -1500000 ОТ на курс лечения.
Ответ 3
1. Дифтерия носа. Локализованная катарально-язвенная форма.
2. - мазок из слизистой оболочки носа и глотки для бактериологического исследования на Вl,
- соответствующее экстренное сообщение в СЕС,
- направить больного в инфекционное отделение.
3. Необходимо в первую очередь дифференцировать с острым простым катаральным ринитом.
4. Противодифтерийная сиворотка (10000-20000 ОТ), антибиотики, 5% синтомицинова эмульсия на участок кожи с трещинами, ерозиями.
ответ 4
1. Левосторонний острый гнойный гайморит (риногенного происхождение).
2. Рентгенография (в том числе компьютерная) приносовых пазух, пункция верхнечелюстной пазухи, высасывание гноя через ее естественной отверстие, синусоскопия, цитологическое исследование смыва и т.п..
3. Как правило, односторонний процесс, поражение кости, наличие "зубной патологии" консервативная терапия редко приводит к выздоровлению, соответствующие данные рентгенологического исследования.
4. Пункция верхнечелестной пазухи со следующим ее дренированием полиэтиленовой трубкой и промыванием антисептическими растворами (при необходимости добавляют протеолитические ферменты, кортикостероиды). В первые дни (после вымывания гноя) назначают УВЧ, СВЧ. При осложнениях (внутренне орбитальных и внутричерепных) - гайморотомия.
Ответ 5
1. Правосторонний острый гнойный фронтит.
2. О распространенный флебите сосудов и возможное поражении костных стенок.
3. Проба Заболоцького-Десятовського-Френкеля. Если после анемизации слизистой оболочки среднего носового хода и наклоненные главы в здоровую сторону выделяется гной - пораженная верхньощелепна пазуха; при наклоненные главы заведомо и вниз пораженная лобная пазуха.
4. Консервативное. При отсутствии эффекта - трепанопункция лобной пазухи. При наличии подозрения на внутриорбитальное или внутричерепное осложнения - расширенная фронтотомия.
Ответ 6
1. Острый гнойный этмоидит.
2. При пораженные передней и средней группы каморок гной можно проявить в среднем носовом ходу при передней риноскопии; в случае поражения задней группы каморок гной можно проявить при задней риноскопии (иногда при передний после тщательной анемизации слизистой оболочки носа).
3. При неосложненных формах острого этмоидиту лечения консервативное (анемизация слизистой оболочки носа, промывание каморок за Proetz, антибиотикотерапия, физ. методы. При угрозе внутриорбитальных или внутричерепных осложнений хирургическое вмешательство с внешним доступом или через верхнечелестную пазуху.
Ответ 7
1. Острый гнойный сфеноидит.
2. Рентгенография в аксиальной и боковой проекции, при необходимости пункция клиновиднои пазухи.
3. В генези головной боли при синуитах сыграют роль вазомоторный, рефлекторный и токсичный факторы.
4. Консервативное лечение (сосудосужающую, антибиотики, противовоспалительные средства) в неосложненных случаях; при продолжительном ходу (> 2 недель) показано зондирования и промывание пазух; при осложнениях - выполняют сфеноидотомию.
Ответ 8
1. Кистоподобное растяжение правой лобной пазухи.
2. При наличии серозной жидкости - hydrocele, слизи - mucocele, гноя - pиocele.
3. Возможное возникновение пневмосинусу вследствие повышения давления воздуха в лобной пазухе в связи с образованием клапанного механизма в лобно-носовому канале.
4. Фронтотомия, завершаючим этапом которой должно быть создания широкого спивустя с пустотой носа.
Ответ 9
1. Остеомиэлит верхней челюсти.
2. Этиопатогенез заболевание связанный с действием стафилококовои инфекции на фоне общего слабого сопротивления организма.
3. Лечение комбинировано: антибиотико-, дезинтоксикацийна, стимулирующая терапия, удаление секвестров.
4. Бронхопневмония, гнойный плеврит и перикардит, абсцесс легких и т.п..
^ VИИИ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы №14 из содержательного модулю №3 за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х балльной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим чином:
-
Оценка
Баллы
“5”(отлично)
6 баллов
“4” (хорошо)
4 баллов
“3”(удовлетворительно)
2 баллов
“2” (неудовлетворительно)
0 баллов
^ Технологическая карта занятия
| № п/п | Основные этапы занятия, их функции и содержание | Уровень усвоения знаний | Методы контроля и обучение | Материалы методического обеспечения | Распределение времени (мин.) |
| | ^ Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений:
| ИИ ИИ ИИ ИИ ИИ ИИ | Индивидуальное опрашивание Тесты ИИ г. | П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели Таблицы: острые воспаления биляносових пазух.. Хронические воспаления биляносових пазух. Классификация ринитов. Орбитальные ускладненя. Внутричерепные осложнения. | 1-3 5 15 |
| 4. | ^ Основной этап 1) Особенности хода острых и хронических воспалений биляносових пазух; 2) Правила ведения больных с острыми и хроническими воспалениями биляносових пазух ; 3) Виды оперативных вмешательств в больных из острых и хронических воспалений биляносових пазух; 4) Особенности лечения острых и хронических воспалений биляносових пазух ; | ИИИ ИИИ ИИИ ИИИ | Профессиональный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг | Занятия проводится в учебной комнате Занятия проводится в гнойной перев'язочний Задачи ИИИ г. | 30 10 15 |
| 5. 6. 7. | Заключительный этап Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и привычек Подведение итогов занятия Домашняя задача (основная и дополнительная литература за темой) | ИИИ | Индивидуальный контроль привычек Тесты ИИИ г. | Тесты ИИИ г. Задачи ИИИ г. Короткие методические указания к работе на практическом занятии | 12 |