Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Содержание

Группировка и стратификация пациентов для обследования и лечения
Методы диагностики
Методы профилактики и немедикаментозного лечения
Результаты исследований и их обсуждение
Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения лиц с факторами риска сердечно-сосудистых забол
Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения больных с метаболическим синдромом

Подобный материал:

1 2 3 4 5

^ Группировка и стратификация пациентов для обследования и лечения

Номер группы	Сокращенное название	Полное название группы	Численность группы (n)	Мужчин/ Женщин
	ОФР	Основная группа лиц с факторами риска	102	81/21
	КФР	Группа сравнения лиц с факторами риска	61	42/19
	ОМС	Основная группа больных с метаболическим синдромом	195	172/23
	КМС	Группа сравнения больных с метаболическим синдромом	76	65/11
	ОИБС	Основная группа больных ишемической болезнью сердца	181	154/27
	КИБС	Группа сравнения больных ишемической болезнью сердца	73	58/15
ИТОГО			688	572/116

Критериями включения в группы пациентов с ФР CCЗ были отсутствие верифицированного заболевания ССС и обмена веществ (ИБС, АГ, ХСН, МС, СД, ожирение и др.), но у которых с помощью инструментальных, лабораторных и других тестов выявлены ФР возникновения КМП, например, увеличение окружности талии (ОТ), гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня атерогенных липопротеинов в крови, табакокурение и т.д.

Критериями включения в группы с МС было наличие главного признака – висцерального ожирения (ОТ>80 см у женщин и >94 см у мужчин) и минимум 2-х дополнительных признаков (АД>130/85 мм.рт.ст.; триглицериды (ТГ)>1,7 ммоль/л; липопротеины высокой плотности (ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин; липопротеины низкой плотности (ЛПНП)> 3,0 ммоль/л; глюкоза в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л; глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки 75 г. глюкозы в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л). Среди больных с МС (n=271) СД диагностировался у 111 человек (41%), у 146 больных (59%) выявлено нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Критериями включения в группы ИБС были наличие стабильной стенокардии напряжения и (или) безболевой ишемии миокарда, верифицированные с помощью визуализирующих или функциональных методик. Функциональный класс (ФК) стенокардии I составил 82%, ФК-II – 15%, безболевой ишемии миокарда без стенокардии – 3%. Инвазивные ангиографические исследования больным не проводились.

У 394 (57% от всех обследованных) пациентов были зафиксированы гемодинамически незначимые нарушения сердечного ритма (наджелудочковые экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы 1-3 градации по Lown-Wolf, редкие пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии). ХСН страдали 193 (28%) пациента: из них ХСН I стадии – 92%, II стадии - 8% больных. При этом I функциональный класс (ФК-I) сердечной недостаточности (СН) диагностирован у 78% больных, ФК-II СН – у 22% (по NYHA).

Критериями исключения из групп считали ИМ, МИ, реваскуляризирующие операции на сердце, травмы, онкологические заболевания, так как они являются противопоказаниями для направления в климатобальнеологический санаторий (в течение первого года после, операции или возникновения заболевания). В связи с этими заболеваниями, а также по немедицинским причинам из исследования выбыла часть пациентов: из группы I (ОФР) выбыло 7 человек; II (КФР) – 17; III (ОМС) – 10; IV (КМС) – 15; V (ОИБС) – 21 и VI (КИБС) – 23 человека. Таким образом, за 4 года наблюдения из исследования выбыло 93 человека (из групп сравнения – в 1,45 раза больше), из них 24 в связи с ИМ (19 Q-негативных и 5 Q-позитивных) и 24 из-за МИ (22 ишемических и 2 геморрагических). Данных о летальных исходах у обследуемых больных не получено.

Учитывая специфику организации медицинского обеспечения в силовых ведомствах (в первую очередь – этапность и системность оказания медицинской помощи), большинство пациентов (86,5%) приезжали в здравницы ежегодно в течение 4 лет, что позволило провести динамическое наблюдение за состоянием их здоровья.

Пациенты обследовались во все климатические сезоны. Соотношение мужчин и женщин в различные сезоны было практически одинаково - осенью и зимой преобладали больные в возрасте 55-65 лет, летом – моложе 55 лет. Среди больных ИБС летом и осенью преобладали пациенты с ФК-I стенокардии напряжения, тогда как зимой и весной ФК-I и ФК-II были представлены практически одинаково.

^ Методы диагностики

Обследование пациентов проводили при поступлении в санаторий и перед выпиской из него на протяжении 4-х летнего периода (с 2004 по 2008 гг.), т.е. 10-кратно. В качестве маркёров КМП определялись следующие показатели: масса тела; индекс массы тела (ИМТ); ОТ; соотношение окружности талии и бёдер ОТ/ОБ; общий холестерин (ОХ); ТГ, ЛПНП; ЛПВП; холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП); индекс атерогенности (ИА) (содержание ОХ, ТГ определяли ферментативным методом, ЛПВП - флотационным методом на аппарате Cormay Plus. Уровень ЛПОНП определяли как ТГ/2,2. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2); концентрация глюкозы крови натощак; пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) (на анализаторе «Биосен 5030»); гликозилированный гемоглобин (на анализаторе «ДСА 2000тм»); С-пептид; С-реактивный белок; фибриноген (на двухканальном оптическом коагулометре Cormay KG-1); креатинин; мочевая кислота; протеинурия; микроальбуминурия (МАУ). Выявлялись эпизоды ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости с помощью ЭКГ (“BIOSET-8000” - Швейцария и “Fukuda Denshi” - Япония). и суточного ЭКГ-мониторирования (JNDHEM-АD-24 - Япония). Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции, ГМЛЖ, ТИМ (или наличие атеросклеротических бляшек) проводили с помощью допплерэхокардиографии ALOKA SSD 1400 (Япония) по общепринятой методике в М-модальном и В режимах работы с помощью ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. Кроме этого, ЭхоКГ выполнялось на ультразвуковой системе «SONOS-4500» (США). Ишемия миокарда при нагрузке, переносимость физической нагрузки выявлялись с помощью тредмил-теста и велоэргометрии (ВЭМ Kettler “Ex-1” (Германия) с регистрацией ЭКГ на кардиоанализаторе фирмы «Медиком ЛТД» (г. Таганрог), или с использованием системы нагрузочного тестирования фирмы «SHILLER» АТ-104 с «бегущей дорожкой»). Определяли клиническое, амбулаторное и суточное АД. Использовали диагностический аппаратно-программный комплекс биоимпедансный анализатор состава тела «АВС- 01 МЕДАСС». Учитывали наличие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна (СОАС), климактерический и постменомаузальный период у женщин. Данные о наследственности, табакокурении, употреблении алкоголя, стрессах, депрессии, собирались анамнестически. Физическая активность оценивалась с помощью международного опросника (IPAQ). Проводилось психологическое тестирование с помощью опросника самочувствие-активность-настроение (САН).

^ Методы профилактики и немедикаментозного лечения

Пациенты групп сравнения (II, IV, VI) – (n=210) получали традиционное СКЛ, а пациенты основных групп (I, Ш, V) – оптимизированную, т.е. более активную, «агрессивную» немедикаментозную терапию.

Лечение пациентов групп сравнения включало:

- диета № 8 (калорийность 2500 ккал в сутки) или № 9 (3000 ккал) для больных с МС в зависимости от превалирования симптомов заболевания; диета № 10 (3000 ккал), для больных ИБС, диета № 15 (3500 ккал), для практически здоровых, но имеющих предикторы сердечно-сосудистых и (или) обменных заболеваний. По новой номенклатуре диет в санаториях (системе стандартных диет), это, соответственно, низкокалорийная диета и основной вид диеты;

- лечебная физкультура по режимам малой, средней и большой нагрузки в виде утренней гигиенической гимнастики, терренкура, плавания в море (бассейне), спортивных игр (настольный теннис, волейбол);

- физио-бальнеотерапия в виде надвенного облучения крови гелий-неоновым лазером по общепринятым методикам, общих йодо-бромных и хвойно-жемчужных ванн;

- климатотерапия по щадящему, щадяще-тренирующему и тренирующему режимам;

- фитотерапия – сахароснижающий, успокаивающий, очищающий фиточаи;

- лечащими врачами использовалась рациональная психотерапия.

Оптимизированный (активный) комплекс немедикаментозного лечения применялся у пациентов основных групп и включал следующие составляющие:

- климатолечение с учётом традиционных режимов СКЛ, но по принципу ускоренного движения по режимам: для лиц с ФР ССЗ-2 дня режим № 1, 2 дня режим № 2 и далее назначался режим высокой нагрузки (тренирующий), режим № 3; для больных с МС–2 дня режим № 1, 3 дня режим № 2 и далее-режим № 3; для больных ИБС–3 дня режим № 1, 4 дня режим № 2 и далее-режим № 3. При переходе от одного режима к другому учитывались индивидуальные особенности пациентов;

- оптимизированная кардиометаболическая диета. Её суточная калорийность подбиралась индивидуально, но в среднем не превышала 1500 ккал. в сутки для больных с МС, 2000 ккал. для больных ИБС и 2500 ккал. для лиц с ФР ССЗ, за 4 приёма пищи, с резким ограничением простых углеводов, насыщенных животных жиров, ОХ, поваренной соли. Акцент в диете делается на рыбу, белое постное мясо, нежирные кисломолочные продукты, растительные белки и масла, большое количество овощей, несладких фруктов, соков, грубоволокнистой клетчатки, балластных веществ, продуктов с высоким содержанием калия, магния, селена, не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. Больным с ожирением и МС 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни;

- расширенный режим двигательной активности заключался в ежедневной ходьбе в среднем или быстром темпе от 5 до 10 км. в зависимости от возраста, диагноза и физической кондиции. 3 раза в неделю назначались статодинамические циклические тренировки по 30 минут, с малыми утяжелениями на все группы мышц. 3 раза в неделю – спортивные игры по 30 мин. (дни игр чередовались с тренировками на тренажёрах), ежедневное плавание и купание в море (бассейне), гидрокинезитерапия по 30 мин. 2 раза в день. Кроме того интенсивность и время физической нагрузки подбирали индивидуально, с помощью тренировочной система Kardiomed (Германия), которая состоит из восьми тренажеров, один из которых диагностический, предназначенный для проведения суб-максимального теста IPN с целью последующего планирования тренировок. Объём всех физических тренировок составлял ежедневно 1,5-2 часа;

- «сухие» углекислые ванны и нормобарическая интервальная гипокситерапия на аппарате «Горный воздух». Гиперкапнотерапию проводили с помощью ванн "Реабокс" производства фирмы "Прима" ёмкостью 660 л. с концентрацией СО₂- 15-20%, t - 28-34^оС, экспозицией 15-30 мин., 7-10 ванн на курс лечения через день. Гипоксические тренировки проводили методом прерывистой нормобарической гипокситерапии, т.е. дыхание газовой смесью с пониженным содержанием кислорода (10-18%) при давлении равном атмосферному в течение 50-60 минут в фракционно-цикличном режиме (5 минут дыхание смесью, 5 минут дыхание атмосферным воздухом). Время одного цикла и концентрация кислорода подбирались врачом в возрастающем (тренирующем) режиме. Сеансы проводили ежедневно не менее 15 процедур;

- активная гидротерапия проводилась в виде душа Шарко, шотландского душа, подводного душа-массажа. Проводились закаливающие процедуры: обтирания, обливания прохладной и холодной водой, контрастный душ. Также проводилась терморелаксационная терапия (сауна, русская баня) с окунанием в холодный (прохладный) бассейн. Интенсивность терморелаксационной и контрастной гидротерапии определялась индивидуально;

- все пациенты этой группы проходили консультацию психотерапевта. После беседы, осмотра и тестирования, назначались сеансы профессиональной психотерапии, аутотренинга, свето-аромо-музыкотерапии. Применялись сеансы биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца. Пациентов обучали диафрагмально-релаксирующему типу дыхания, что способствует активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблению, снижению частоты дыханий, ЧСС и АД. Пациентам, имеющим СОАС, назначалась СиПАП-терапия (CPAP – Continous Positive Airway pressure), ночной сон с масочным аппаратом, создающим постоянное повышенное воздушное давление, что препятствует обструкции дыхательных путей и нивелирует отрицательное воздействие СОАС;

- все обследуемые этой группы, большинство вместе с супругами, проходили занятия в школе здоровья и кардиошколе, организованных в санаториях. С пациентами проводились индивидуальные, семейные, групповые консультации, занятия, общие лекции. Раздавались информационные буклеты, листовки, в номерах находились информационные папки, в корпусах и на территории санаториев располагались стенды со сведениями по профилактике и лечению метаболических и ССЗ. Ежедневно транслировались радиобеседы, показывались киножурналы перед кинофильмами по тематике школ. По кабельному телевидению транслировались беседы и лекции ведущих специалистов кафедры и здравниц по вопросам первичной и вторичной профилактики кардиометаболических заболеваний. Были разработаны индивидуальные рекомендации, задания для пациентов на санаторный и межсанаторный (послесанаторный) периоды, связанные с изменением образа жизни и контролем за своим здоровьем, результаты которых заносились в специальные дневники.

Больные с верифицированным диагнозом получали подобранную на досанаторном этапе медикаментозную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, статины или фенофибрат, аспирин, метформин, бета-адреноблокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов в различных сочетаниях и дозировках. Адекватно подобранная медикаментозная терапия не менялась в течение всего курса СКЛ.

Пациенты основных групп, в отличии от лиц из групп сравнения, продолжали лечебно-профилактические мероприятия в домашних условиях по индивидуально подобранным врачом санатория программам, которые включали в себя: рациональное питание, адекватную физическую активность, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапию, приёмы аутотренинга, релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья и течением болезни.

На основании выработанного в санатории индивидуального рациона и режима питания для пациентов каждой основной группы были даны рекомендации по питанию на межсанаторный период.

Пациенты с ФР ССЗ исходя из расчета величины индивидуального основного обмена по формуле Гарриса-Бенедикта и таблицы идеальной массы тела и суточной калорийности пищи у мужчин и женщин в зависимости от роста рассчитывали калорийность дневного рациона, зная калорийность продуктов. Пациенты придерживались основных правил питания, которым они были обучены в санатории.

Больные с МС, которые в санатории находились на диете со значительным ограничением жиров и простых углеводов, для снижения массы тела и уровня глюкозы крови, в межсанаторный период переходили на чередование такой диеты и более «мягкой» диеты, задачей которой было препятствие набору веса. Также мы рекомендовали больным основной группы с МС разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю.

Больные ИБС, после соблюдения в санатории антиатерогенной диеты, продолжали её и в домашних условиях, соблюдая основные правила питания.

Индивидуально подобранная, физическая нагрузка устанавливалась в санатории методом определения оптимального тренировочного пульса в процессе функциональных проб (ВЭМ, тредмил-тест), т.е., пациенты, покидая санаторий, знали оптимальную для себя нагрузку и тренировочный пульс, чтобы ориентироваться на них в амбулаторных условиях. Использовали ходьбу в среднем и быстром темпе, со сменой скорости, подъёмами и спусками на свежем воздухе. Минимальным объёмом нагрузки для наших пациентов считалась ходьба в среднем темпе (со скоростью 5-8 км/час) продолжительностью 30 минут с частотой 2-3 раза в неделю, оптимальным - объём 40-50 минут, 4-5 раз в неделю. 1-2 раза в неделю плавали в бассейне (водоёме) по 30-50 минут, выполняли физическую зарядку-разминку, в течение 10-15 минут по утрам, проводили занятия на тренажёрах и спортивные игры в несоревновательном режиме в выходные дни. Использовали домашний тренажёр степпер-эспандер, для ходьбы с сопротивлением при одновременной возможной нагрузке на торс и верхние конечности. Типовой моделью является тренажёр S-103 TORNEO Vario (вес 10,5 кг, размеры – 55х40х25 см).

Продолжая начатую в санатории гидротерапию, пациенты после утренней разминки принимали контрастный дождевой душ в течение 7-10 минут с окончанием процедуры прохладным (холодным душем). Вечером через день или ежедневно принимали тёплые ванны по 15-20 минут с добавлением экстракта хвои, морской соли, пены для ванн с релаксирующим и увлажняющим кожу эффектом. 1 раз в неделю по выходным дням пациенты посещали сауну или русскую баню. Использовался «Душ Алексеева» - это российский аналог душа Шарко для гидротерапии в домашних условиях. Гидромассажер Алексеева позволяет в домашней ванной комнате достичь эффектов, обеспечиваемых стационарными лечебными душами: дождевым, игольчатым, струевым, восходящим, подводным или душем высокого давления, с помощью поворота насадки и изменения температуры и мощности напора воды.

Для продолжения гиперкапнотерапии и гипоксических тренировок в домашних условиях использовали следующие методики: дыхание по К. П. Бутейко, дыхательная гимнастика по Стрельниковой, дыхание через тренажёр Фролова, произвольная периодическая задержка дыхания. Лучшим домашним устройством для гипоксии-гиперкапнотерапии зарекомендовал себя «Самоздрав». Его использовали ежедневно, однократно по 30 мин.

В основе психоэмоционального тренинга в амбулаторных условиях лежит психорелаксационная терапия. Её базой является использование различных психологических приёмов для достижения состояния нервно-мышечного расслабления (релаксации). Наши пациенты с этой целью использовали методы прогрессирующей мышечной релаксации, аутогенной тренировки и медитации, которым предварительно обучались в санатории. Соблюдали правила гигиены сна. Больным с СОАС в санатории были подобраны индивидуальные маски и аппараты для CPAP-терапии, которую они продолжали в домашних условиях.

Пациенты основных групп, получали на межсанаторный период «домашнее задание». Оно формулировалось в беседе с врачом на заключительном занятии школы здоровья (кардиошколы) и заносилось в дневник межсанаторного наблюдения (дневник здоровья). В них фиксировались клинические и лабораторно-инструментальные данные о пациенте и давались рекомендации. В дальнейшем, пациенты заносили в дневник показатели самоконтроля здоровья и течения болезни.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы «Statistica» для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение M и стандартная ошибка m. Сравнение выборок проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности различий между выборками p принимался равным или менее 0,05.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных ГР, полученных в начале исследования, показал (табл. 2), что пациенты КФР в 58%, а ОФР в 62% случаев отмечали эпизодическую регистрацию у себя повышенного АД в течение последнего года, но диагноз ГБ поставлен не был. Соответственно 42 и 39% человек из групп с ФР заявляли, что ощущали перебои в работе сердца, или они были зафиксированы на ЭКГ. Избыточная масса тела (ИМТ>25), низкая физическая активность (ходьба менее 3-х км/день), негативное воздействие психосоциальных факторов, нерациональное питание зафиксированы у подавляющего большинства лиц. У всех пациентов имелось более одного хронического заболевания (гастрит, синусит и т.д.). Курили и потребляли алкоголь более безопасных доз около 2/3 пациентов. Дислипидемии выявлялись у 80-90%. Отягощённая наследственность по АГ по одному родителю была у 80%, а по 2-м родителям - у 20% пациентов. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год – более 5.

Таким образом, пациенты ГР имели множество основных ФР CCЗ, причём на каждого человека в среднем приходилось 4,12 ФР, что в геометрической прогрессии повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, но при сравнении групп существенной разницы не прослеживалось.

Таблица 2

^ Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

Показатель	КФР (n = 61) 42м/19ж	ОФР (n = 102) 81м/21ж
Возраст	53,1+1,3	53,7+0,91
Артериальная гипертензия	35 (58%)	62 (61%)
Экстрасистолия	25 (42%)	40 (39%)
Избыточная масса тела	57 (94%)	91 (89%)
Низкая физическая активность	59 (96%)	93 (91%)
Курение	39 (64%)	69 (68%)
Потребление алкоголя	44 (60%)	55 (54%)
Психосоциальные факторы	60 (98%)	98 (96%)
Сопутствующие заболевания	63 (103%)	114 (112%)
Среднее количество дней нетрудоспособности	5,41+0,68	5,2+0,21
Нерациональное питание	60 (98%)	97 (95%)
Дислипидемия	54 (88%)	86 (84%)
Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух	47 (77%) 14 (23%)	83 (81%) 19 (19%)
Нарушение толерантности к глюкозе	-	-

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (p>0,05).

Результаты, полученные при поступлении больных с МС, свидетельствуют о большом количестве основных ФР сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3), на каждого больного приходилось по 5,62 ФР. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год – более 6. У 100% больных отмечалось НТГ, избыточная масса тела, низкая физическая активность, негативное влияние психосоциальных факторов. Отягощённая наследственность по АГ по 1-му родителю у 40%, по 2-м – примерно у 60% пациентов. Обращает на себя внимание, что по сравнению с группами ФР, где превалировала отягощённая наследственность по 1 родителю, здесь наблюдалась обратная ситуация. У подавляющего большинства больных имели место АГ, нерациональное питание, дислипидемия. При сравнении основной и контрольной группы существенной разницы (p>0,05) не прослеживалось. Следует отметить, что у больных с МС некоторые ФР компенсировались с помощью фармакологических препаратов.

Таблица 3

^ Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и группы сравнения больных с метаболическим синдромом

Показатель	КМС (n=76) 65м/11ж	ОМС (n=195) 172м/23ж
Возраст	54,3+1,24	53,2 +0,85
Артериальная гипертензия	68 (93%)	181 (93%)
Экстрасистолия	45 (52%)	98 (50%)
Избыточная масса тела	76 (100%)	195 (100%)
Низкая физическая активность	76 (100%)	195 (100%)
Курение	53 (73%)	161 (83%)
Потребление алкоголя	44 (60%)	153 (78%)
Психосоциальные факторы	76 (100%)	195 (100%)
Сопутствующие заболевания	98 (129%)	278 (142%)
Среднее количество дней нетрудоспособности	6,3+0,63	6,3+0,21
Нерациональное питание	71 (93,4%)	180 (92,3%)
Дислипидемия	69 (90,7%)	177 (90,7%)
Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух	27 (35,6%) 49 (64,5%)	83 (42,6%) 112 (57,4%)
Нарушение толерантности к глюкозе	76 (100%)	195 (100%)

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (p>0,05).

При изучении пациентов из групп ИБС при 1-м поступлении в санаторий (табл. 4), также отмечалось большое количество ФР у каждого больного (5,31). Это несколько меньше, чем в группах с МС, но надо учесть, что больные ИБС получали больше медикаментов. Кроме того, имея верифицированный диагноз ИБС, клинические проявления заболевания, пациенты этих групп старались вести более здоровый образ жизни. Данные между основной и контрольной группами сравнимы.

Таблица 4

Blog

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Содержание