Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи >14. 00. 27. Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- План лекций по хирургической стоматологии для студентов стоматологического факультета, 13.27kb.
- Диагностика и лечение синдрома дисфагии 14. 00. 27 хирургия, 534.13kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием соединительной, 539.67kb.
- Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, 287.56kb.
- Программа совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального, 171.09kb.
- Учебно-тематический план цикла «Организация работы бригад специализированной медицинской, 35.03kb.
- Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 4-го, 22.87kb.
- «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
^ Сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе с данными ГХ-МС-маркеров органных поражений.
| Система/орган | Клинико-лабораторные критерии | ГХ-МС-критерии | Сопоставимость в % |
| Сердечно-сосудистая система | Сист.АД <90 мм.рт.ст., ср. АД <мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию волемии | Высокий уровень интоксикации (тяж. и кр. тяж. степени), ЛЖК+ТМ>18,0 ммоль/л | 71,0% |
| | | ||
| Мочевыделительная система (почки) | Выделение мочи < 0,5 мл/ в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повыш. уровня креатинина в 2 раза более N | Уровень фенолов и крезолов >0,45 ммоль/л | 81,2% |
| Дыхательная система (легкие) | Респираторный индекс (Ра 02 /FiО2 )<250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограммах | Уровень изомерных форм высших жирных кислот (компоненты деструкции сурфактанта)>2,5 ммоль/л | 61,8% |
| Индолы>0,40 ммоль/л | 72,4% | ||
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз от N | Уровень фенилкарбоновых и оксифенилкарбоновых кислот > 6,00 ммоль/л | 94,7% |
| ЦНС (головной мозг) | По шкале Глазго менее 15 | Фосфодиэтилинозитол и фосфатидилэтаноламин и их субъединицы Д-галактоза > 2,23 ммоль/л, Д-трентол >1,10 ммоль/л, инозитол >1,25 ммоль/л | 77,6% 69,4% 81,3% |
Уровень сопоставимости результатов исследования содержания в крови маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных дисфункций SOFA для различных маркеров составила: для маркеров поражения печени – 94,7 %, сердечно-сосудистой системы – 71 %, почек – 81,2 %, легких – 61,8 % и головного мозга – от 69,4 % до 81,3 %. Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений, определяемый в периферической крови, также можно считать объективным методом диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе .
Нами предложен метод прогнозирования течения и исхода сепсиса в основу которого положены результаты анализа результатов диагностических тестов, полученных в процессе динамического наблюдения больных основной группы. При этом мы учитывали количественные значения тестов и оценивали их в условных баллах. (табл.7):
^ Таблица 7
Балльная оценка прогноза АНИМТ
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Диагностические тесты: | | | | |
| Изомеры высших жирных кислот (компоненты сурфактанта легкого), ммоль/л | 0,02 – 4,40 | 4,403 – 6,10 | 6,102 – 9,50 | 9,507 – 11,705 |
| Фенолы и крезолы (суммарно) (почки, ОПН), ммоль/л | 0002 – 4,10 | 4,113 – 6,90 | 6,911 – 9,50 | 9,507 – 10,706 |
| Фенилкарбоновые кислоты (печень), ммоль/л | 0,002 – 4,10 | 4,415 – 5,70 | 5,713 – 6,90 | 6,915 – 8,19 |
| Трентол (головной мозг), ммоль/л | 0,002 – 6,1 | 0,619 – 0,95 | 0,956 – 1,10 | 1,10 - 134 |
| Инозол (головной мозг), моль/л | 0,002 – 0,56 | 0,566 – 0,710 | 0,719 – 1,10 | 1,11 – 1,29 |
| Роч/кр , у.е. | >3,0 | 2,1-3,0 | 1,7-2,0 | <1,6 |
| Активаторы «кооперативной чувствительности, ммоль/л: Лактоны Хинолоны Фурановые эфиры | 0,002 – 0006 0,002 – 0,12 0,002 – 0,18 | 0,007 – 0,11 0,13 – 0,14 0,19 – 0,24 | 0,12 – 0,18 0,15 – 0,16 0,26 – 0,34 | 0,19 – 0,22 Более 0,16 Более 0,34 |
| ХПИ, у.е. | До 15,7 | 15,8 – 24,1 | 24,2 – 26,2 | 26,3 – 28,4 |
| ЛИИ | <1,5 | 1,6-3,0 | 4-10 | >10 |
| К пр., у.е. | <20 | 20-40 | 40-60 | >60 |
| Прокальциотониновый тест, нг/мл | < 0,5 | 0,5 – 2,0 | 2,0 – 10,0 | > 10,0 |
| SAPS II, баллы | <11,5 | 11,8 ± 1,7 | 21,2 ± 1,2 | 29,1 ± 0,6 |
| SOFA, баллы | <4,5 | 4,7 ± 0,8 | 10,2 ± 1,1 | 13,1 ± 0,7 |
Суммирование 15 показателей, представленных в таблице 7 показало ,что при 40--45 баллах ожидался неблагоприятный прогноз, ретроспективно подтвержденный летальными исходами в 48 случаях среди 379 больных основной группы ; от 35 до 39 баллов – прогноз был сомнительным ; до 35 баллов – прогноз оказался благоприятным.
Используя стратификационную модель PIRO и оценивая частоту выявленных различных критериев (признаков) среди больных сепсисом мы выборочно изучили эти признаки у 151 больного основной группы.Установлено, что наиболее информативными оказались ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, посколько они позволили наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания в 88,8 %, 89,7 % и 88,1 % случаев соответственно среди больных сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Подчеркнем, что динамика расмотренных нами критериев позволило не только достоверно и своевременно верифицировать диагноз сепсиса , но и уверенно прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, а также оперативно вносить необходимые коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию на каждом этапе лечения.
Анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции. Он заключается в следующем.
1. ^ В предоперационном периоде: оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателей; бактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры); оценка ЛИИ и МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МС; уровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности»; оценка тяжести состояния больных по шкалам SAPS II и SOFA, по показаниям – КТ или ЯМРТ.
На этом этапе начинают проведение интенсивной терапии тотчас после поступления больного в стационаркак с целью предоперационной подготовки.
2. ^ В интраоперационном периоде: проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Грамму, и срочного гистологического исследования; срочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при её завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательства; определение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, использование шкалы тяжести поражения мягких тканей с подсчетом баллов.
Радикальную хирургическую обработку очага анаэробной инфекции проводят в полном соответствии с принципами активного хирургического лечения.
3. ^ В послеоперационном периоде в динамике: ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследование; оценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов; показателей шкал SAPSII , SOFA и коэффициента прогнозирования.
Лечение:
1.хирургическое: выполнение повторных некрэктомий (в том числе – ампутаций или экзартикуляций конечностей) и пластических операций с целью раннего закрытия раневой поверхности;
2. местное лечение: мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия;
3. многокомпонентная интенсивная терапия.
При подсчете баллов при поступлении больного и затем в ходе оперативного вмешательства было очень просто уже интраоперационно прогнозировать вероятность летального исхода и в связи с полученной их суммой более тщательно ревизовать рану, более дотошно выполнять радикальную хирургическую обработку, более внимательно производить перевязки с целью поиска очагов некроза.
При этом доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь: от 2,6% при оценке 4 балла; 4,7% -5 баллов; 9,7% - 6 баллов до 33,3% и 48,9% при оценке, соответственно, в 7 и 8 баллов. Определяющее значение в структуре летальности, помимо площади раны, имела форма поражения тканей; наибольших значений она достигала при некротических целлюлофасциите и целлюлофасциомиозите
В табл.8 представлена летальность в зависимости от объема оперативного вмешательства ^ Табл.8
Летальность у больных АНИМТ в зависимости от объема хирургического вмешательства
| Объем хирургического вмешательства | Число больных | % | Выздоровление | Летальный исход |
| 1.Хирургическая обработка очага: | 422 | 94,8 | 368(87,2%) | 54(12,8%) |
| <500 кв. см | 124 | | 121(97,6%) | 3(2,4 %) |
| 501-1000 кв. см | 192 | | 184(95,8%) | 8(4,2 %) |
| 1001-1500 кв. см | 57 | | 38(66,7%) | 19(33,3 %) |
| >1500 см | 49 | | 25(51,1%) | 24(48,9 %) |
| 2.Ампутация на уровне: | 19 | 4,3 | 13(68,4%) | 6(31,6%) |
| -голени | 5 | | 5(100%) | - |
| -бедра | 11 | | 5(45,5%) | 6(54,5 %) |
| -плеча | 2 | | 2(100%) | - |
| -предплечья | 1 | | 1(100%0 | - |
| 3. Экзартикуляция: | 4 | 0,9 | 2(50%) | 2(50,0%) |
| нижней конечности | 3 | | 1(33,3%) | 2(66,6 %) |
| верхней конечности | 1 | | 1(100%) | - |
| ВСЕГО: | 445 | 100 | 383(85,8%) | 62(13,9 %) |
Заметим, что большинство неблагоприятных исходов пришлось на больных, которым выполняли высокую ампутацию бедра или экзартикуляцию конечности (8 случаев), а также при огромном объеме раневой поверхности, превышавшей 1 000 – 1 500 кв. см (43 наблюдения).
Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ позволил значительно повысить качество оказания медицинской помощи и улучшить результаты лечения. Результаты лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом представлены в табл.9
^ Табл.9
Результаты лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом
| Группы больных | Однократная некрэктомия | Повторные некрэктомия | Благоприятные результаты лечения | Неблагоприятные результаты лечения |
| контрольная (n=66) | 25 (37,8%) | 41 (62,2%) | 52 (78,8%) | 14 (21,2%) |
| Основная (n = 379) | 270 (71,2%) | 109 (28,8%) | 331 (87,3%) | 48 (12,7%) |
| Всего: 445 | 295 (66,3%) | 150 (23,7%) | 383 (86,1%) | 62 (13,9%) |
Благоприятные результаты лечения зафиксированы у 331 (87,3%) больного основной группы и у 52 пациентов контрольной группы (78,8 %). Таким образом, число неблагоприятных исходов было выше в контрольной группе больных – 21,2% против 12,7% среди пациентов основной группы, в лечении которых мы использовали разработанные оригинальные методы диагностики и лечения. Использование в повседневной практике клинической работы описанного алгоритма диагностики и лечения позволил нам заметно улучшить результаты лечения. Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной, а летальность среди больных сепсисом уменьшилась на 8,5 % (12,7% в основной против 21,2% в контрольной группах).
^ Организация специализированной медицинской помощи
Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм АНИМТ связаны, по нашему убеждению, и с профессиональными ( хирургическими, анестезиологическими, реанимационными), и организационными дефектами. Во-первых, в существующих отчетных документах зачастую не учитываются все случаи хирургических инфекций, в том числе и сепсиса. Патологоанатомическая служба также не учитывает случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением. В номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности «гнойная хирургия» (или «хирургическая инфекция»).В регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии. И, наконец, отсутствует налаженная система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по актуальным проблемам хирургических инфекций. Т.о. в российском здравоохранении отсутствует служба хирургических инфекций.
На основании изложенного анализа в медицинской службе Министерства Обороны РФ в 1995 г. была создана служба хирургических инфекций с выделением должностей зам. главного хирурга МОРФ и заместителей главных хирургов округов, флотов, родов войск по данной специальности , разработана учётная документация, позволяющая регистрировать и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций.
В течение десяти лет (1995-2005), благодаря четкому функционированию созданной службы, удалось снизить число различных дефектов диагностики и лечения в 2,3 раза.
Аналогичная служба хирургических инфекций была создана в Национальном медико-хирургическом Центре им.Н.И.Пирогова в 2003 году.
На основании проведенного исследования мы считаем необходимым организацию службы хирургических инфекций и в системе здравоохранения Российской Федерации. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных.
Выводы:
1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.
2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений).
Его особенностями являются обширная зона поражения – площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.
Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %.
3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.
4. Основным методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.
Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.
Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 2,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.
5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: ЛИИ, ХПИ, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS.
При изменениях этих показателей – свыше или ниже установленных нами нормальных показателей – прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.
6. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения.
Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 8,5 % в сравнении с контрольной.
7. В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.
К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.
Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.