Диссертация на соискание ученой степени

Вид материала

Диссертация

Содержание Список сокращений Хирургическому лечению желчнокаменной Путей в диагностике холецистита Желчи для определения состава желчных Путях после лапароскопической Калькулезного холецистита С помощью контактных литолитических И разработка новых принципов Послеоперационной летальности И алгоритмам лечения желчнокаменной Актуальность проблемы. Научная новизна. Практическая ценность. Предложения, выносимые на защиту. Апробация работы. Внедрение результатов диссертации. Объем и структура работы И хирургическому лечению В диагностике холецистита Для определения состава желчных камней ... Полное содержание

Подобный материал:

• Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук, 1614.07kb.
• М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
• Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук, 2079.82kb.
• Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
• Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 3924.03kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2781.79kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2577.32kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2127.42kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 3107.61kb.

ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


На правах рукописи


БЫКОВ Александр Викторович


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ


14.00.27.-хирургия


Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Научный консультант – лауреат

Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук,

профессор П.М. Постолов


Волгоград – 1992


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


БДС – большой дуоденальный сосок

ДЛТ – дистанционный литотриптор

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЗО – завершающие операции

ИКС – инфракрасная спектроскопия

ЛХС – лапароскопическая холецистистомия

МО – монооктаноин

МСЛ – микросферолиты

МТБЭ – метил-терт-бутиловый эфир

ОГ – октаглин

ООХ – острый обтурационный холецистит

ПМЖ – поляризационная микроскопия желчи

ПМЛ – пигментные микролиты

ПОЛ – послеоперационная летальность

ТКХ – твердые кристаллы холестерина

УЗС – ультразвуковое сканирование

ХЛ – холецистолитиаз

ХЦС – холецистоскопия

ЦН – цитрат натрия

ЭДТК – этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКЛТ – экстракорпоральная литотрипсия


СОДЕРЖАНИЕ


ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..6

Глава 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И

^ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ (МАТЕРИАЛЫ КЛИНИКИ)…………………….18

1.1. Основные принципы диагностики

и тактики при калькулезном холецистите

до внедрения этапного лечения…………………………….18

1.2. Характер, структура и особенности

хирургических вмешательств при

калькулезном холецистите………………………………….21

1.3. Анализ послеоперационной летальности

в оценке результатов лечения…………………………….25

1.4. Новая тактика при остром калькулезном

холецистите у больных с повышенным

операционным риском………………………………….30

Глава 2. УЛЬТАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ

^ ПУТЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕЦИСТИТА

И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ………………………..37

2.1. Ультразвуковая семиотика и диагностика

острого холецистита………………………………………..40

2.2. Ультразвуковой симптомокомплекс

«отека желчного пузыря» в дифференциальной

диагностике острых воспалительных

заболеваний органов брюшной полости …………………49

2.3. Ультразвуковое исследование различных

типов холецистолитиаза……………………………………53

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ КРИСТАЛЛИЧЕСКИХ СТРУКТУР

^ ЖЕЛЧИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТАВА ЖЕЛЧНЫХ

КАМНЕЙ………………………………………………………61

3.1 Видовая характеристика и семиологическая

оценка текстур желчи у больных желчнокаменной

болезнью……………………………………………………..61

3.2. Определение состава желчных камней…………………...72

3.3. Прогнозирование растворимости желчных

камней на основе изучения кристаллических

структур желчи……………………………………………..79

Глава 4. ЗАВЕРШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ

^ ПУТЯХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ……………………………………..83

4.1. Сроки выполнения операций на желчных

путях после лапароскопической холецистостомии……..83

4.2. Характер и особенности

завершающих операций…………………………………...91

Глава 5. КОМБИНОРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

^ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНОГО

РАСТВОРЕНИЯ КАМНЕЙ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ……………………………………….100

5.1 Новейшие альтернативные методы лечения

желчных камней и оценка возможности их

использования у больных острым холециститом…………..100

5.2 Характеристика применяемых литолитических

препаратов и техника их введения в желчные

пути…………………………………………………………...112

5.3 Клиническая картина, побочные эффекты и

осложнения при растворении камней желчного

пузыря………………………………………………………..124

5.4 Оценка результатов лечения………………………………..132

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

^ С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНЫХ ЛИТОЛИТИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ…………………………………………………145

6.1 Характеристика наблюдений и методика введения

препаратов…………………………………………………….145

6.2 Клиническая картина и побочные эффекты

в процессе лечения…………………………………………152

6.3 Оценка результатов лечения……………………………….156

6.4 Контактное растворение камней желчных

протоков и техника холецистэктомии…………………….162

Глава 7. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

^ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПРИНЦИПОВ

КОНТАКТНОГО РАСТВОРЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ

КАМНЕЙ…………………………………………………......177

7.1 Метод индивидуального подбора

литолитических препаратов………………………………..177

7.2 Экспериментальное обоснование нового

принципа контактного растворения желчных

камней………………………………………………………..190

Глава 8. ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ

^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННОЙ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ……………………………………198

Глава 9. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ

^ И АЛГОРИТМАМ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ …………………………………………………….216

9.1 Оценка показаний к контактному растворению

камней желчного пузыря и желчных протоков

и возможностей метода……………………………………..216

9.2 Алгоритмы хирургического и комбинированного

лечения калькулезного холецистита………………………...220

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...228

ВЫВОДЫ……………………………………………………………….260

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………....263

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………….266


ВВЕДЕНИЕ

^ Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) вышла за клинические рамки и прибрела социальный характер. Одной из главных причин этого явления стала распространенность заболевания. Так, по данным Национальной ассоциации США по изучению холелитиаза, более 20 миллионов американцев страдают ЖКБ и ежегодно она выявляется у 1 млн. человек, причем это цифры считаются заниженными /484, 489/. Специальные исследования подтверждают аналогичную частоту ЖКБ в Европе, в том числе и в нашей стране /111, 133, 170, 172, 455, 459/. Кроме того, в развитых странах имеет место чрезвычайно неблагоприятная тенденция к росту числа больных за счет категории лиц пожилого и старческого возраста, составляющих, так называемую группу риска /52, 131/. По материал норвежских исследователей, уже у 35% субъектов в возрасте 40 – 49 лет выявляются желчные камни, а после 60 лет эта цифра возрастает до 40% /484/. Данные отечественных авторов свидетельствуют о том, что доля пациентов старше 60 лет достигла половины среди оперированных по поводу острого холецистита – ведущего осложнения ЖКБ /37, 96, 123, 195, 196, 214, 246, 248, 249, 258, 259, 317/.

Основным методом лечения ЖКБ на протяжении многих лет является хирургическое вмешательство, результаты которого неоднозначны и не могут считаться удовлетворительными /1, 9, 42, 43, 47, 49, 202, 204, 222, 223, 243/. В частности, в отечественной литературе регистрируется диапазон от 0% летальных исходов после операции по поводу хронического калькулезного холецистита до 39% после экстренных и вынужденных операций у стариков / 60, 64, 108-110, 147, 177, 179/. Частота синдрома после холецистэктомии колеблется от 10 до 20%, причем ведущей причиной повторных операций на желчных путях является резидуальный холедохолитиаз /43, 74, 79, 194, 198, 219, 223/. Таким образом, противоречие между нарастающей частотой заболевания. Тяжестью контингента больных и отсутствием заметного прогресса в результатах лечения послужило в настоящее время толчком к возникновению нового витка исследований как самой проблемы, так и путей ее решения.

В этом плане большой интерес представляет изучение тех новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ, которые формируются в течение последних лет и считаются перспективными.

Следует подчеркнуть, что диагностический аспект приобретает в настоящее время особое значение, как минимум, по трем причинам. Первая из них – это распространенность заболевания, важность его раннего выявления и необходимость широкого использования простых и эффективных скрининговых методов, в которых практическое здравоохранение испытывает особую потребность и которые пока недостаточно разработаны /30, 64, 94, 187, 188, 242/. Вторая причина связана с трудностями распознавания ЖКБ, особенно ее острых осложненных форм, у больных пожилого и старческого возраста, все увеличивающейся, как было уже отмечено, категории пациентов, для которой характерно атипичное течение заболевания /135, 186, 187, 196, 200, 208, 209, 238/. Тяжесть состояния таких больных зачастую диктует необходимость применения адекватных, неинвазивных способов диагностики, которые приобретают первостепенное значение в экстренной хирургии ЖКБ. Большие надежды возлагаются на ультразвуковое исследование, которое по-видимому, становится основой нового диагностического подхода, однако очевидно, что необходимо дальнейшее накопление, анализ, и обобщение опыта в этом направлении /64, 72, 73, 111, 116, 118, 183, 203, 241, 260/.

Третья причина – принципиально новые требования к получаемой информации (число, размер, состав конкрементов, степень проходимости пузырного протока и т.д.), которые возникли в связи с интенсивной разработкой и внедрением методов разрушения желчных камней. К важнейшим из них, по-видимому, относятся ударно-волновая экстракорпоральная литотрипсия и контактное (прямое) растворение камней, так как именно эти методы являются ядром нового, так называемого альтернативного подхода к лечению ЖКБ /325, 329, 344, 346, 393, 413, 418, 447, 425, 473, 483, 504, 505/. Идея ликвидации камней и сохранение при этом желчного пузыря не только нова, но, по-видимому, имеет тот же возраст, что и идея холецистэктомии /64, 67, 233, 284/. Ее заманчивость побуждала клиницистов периодически возвращаться к этой проблеме, однако только в настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новейших технологий, позволяющих осуществить быстрое и нетравматичное разрушение камней, задача стала близка к своему решению /327, 335, 361, 432, 466, 484, 489, 503, 504/. Следует подчеркнуть, что главный контраргумент – опасность рецидива, теряет остроту. Доказано, что вероятность рецидива у больных старше 60 лет (для которых из-за повышенного операционного риска альтернативный подход наиболее приемлем) в несколько раз меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста /67, 119, 291, 298, 502/. Кроме того, существует реальность противорецидивной терапии, причем, по мнению ведущих специалистов США, в ближайшие 5 – 10 лет будут предложены эффективные методы предотвращения повторного образования камней после их разрушения /506/.

Перспективность подхода к лечению ЖКБ, сутью которого являлась бы комбинация хирургических и неоперативных приемов, очевидна. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что почти не изучена возможность его использования у больных с острой воспалительной патологией билиарной системы. Принимая во внимание то важнейшее обстоятельство, что отечественная хирургия ЖКБ имеет в значительной степени ургентный характер, следует полагать , что, подобные исследования являются приоритетными и имеют несомненное практическое значение. Подтверждают сказанное решения VII Всероссийского съезда хирургов, в которых указывается на необходимость скорейшего накопления опыта, так как по этому вопросу имеются лишь единичные публикации.

Что касается другого нового подхода к коррекции ЭЖКБ, то его основой являются щадящие принципы в экстренной хирургии желчных путей. Он нашел достаточно широкое отражение в литературе /8, 23-25, 64, 66, 71, 82, 83, 114, 126, 141, 146, 158, 160, 190, 209, 224, 247, 270, 307-311/. Этот подход можно определить как этапное лечение осложненных форм ЖКБ /89/, Сущность его заключается в замене срочной холецистэктомии (или холедохотомии) привентивным декомпрессионным вмешательством, выполняемым, как правило, под контролем эндоскопа или ультразвукового сканирования. Эта процедура позволяет в большинстве случаев надежно купировать острые воспалительные явления в желчных путях, после чего в плановом порядке осуществляется плановая их санация.

Внедрение этапного лечения позволило сократить число срочных операций и снизить летальность в одной из наиболее тяжелых групп больных ЖКБ – у пациентов с повышенным операционным риском. Вместе с тем, накопление опыта показало, что последующее радикальное вмешательство может быть выполнено далеко не во всех наблюдениях, что существенно снижает результативность подобной тактики. Кроме того, недостаточное недостаточно изучены и другие важные вопросы, связанные с завершением этапного лечения (сроки выполнения, техника операций после декомпрессии желчных путей и т.д.), представляющие практический интерес.

В соответствии с изложенным целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и улучшение результатов хирургической коррекции ЖКБ, прежде всего ее осложненных форм, на основе усовершенствования существующих и дальнейшей разработки новых подходов к распознаванию и лечению этого заболевания.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. изучить результаты хирургического лечения калькулезного холецистита с учетом эволюции диагностических и тактических подходов на основе 25-летнего опыта клиники;
   
2. исследовать возможности ультразвукового сканирования в диагностике холецистита и ЖКБ. На основе полученных данных усовершенствовать принципы ультразвуковой диагностики острого холецистита и ЖКБ, адаптируя их к современным требованиям клинической практики;
   
3. разработать эффективный метод диагностики желчных камней, позволяющий получить информацию о их составе, и прогнозировать эффективность их разрушения с помощью контактных литолитических препаратов;
   
4. Изучить особенности завершающего этапа хирургического лечения калькулезного холецистита после лапароскопической холецистостомии;
   
5. разработать метод комбинированного лечения острого калькулезного холецистита, включающий лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и контактное растворение желчных камней;
   
6. изучить возможность лечения резидуального холедохолитиаза с помощью контактного растворения камней через наружный дренаж холедоха;
   
7. разработать диагностические и тактические алгоритмы хирургического и комбинированного лечения больных острым калькулезным холециститом;
   
8. обосновать основные пути снижения летальности после операций по поводу ЖКБ, используя для этого метод компьютеризированной экспертной оценки.
   

^ Научная новизна. На основе хронологического и сравнительного анализа крупного клинического материала, превышающего 5 тысяч первичных операций, выделены основные предпосылки и обоснована закономерность появления и дальнейшей разработки новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ, С помощью экспертной оценки, базирующейся а оригинальных программах ЭВМ, ранжированы факторы, влияющие на снижение послеоперационной летальности.

С целью повышения эффективности диагностики острого калькулезного холецистита, в том числе у больных с атипичной клинической картиной, предложены новые принципы ультразвуковой диагностики, основанные на визуальном выявлении синдрома обтурации желчного пузыря.

Предложены новые диагностические разделительные признаки ЖКБ – тип холецистолитиаза и индивидуальная растворимость желчных камней, что позволяет существенно дополнить имеющиеся классификации ЖКБ, адаптируя их к современным требованиям клинической практики.

Описан новый ультразвуковой тест-синдром, имеющий важное дифференциально – диагностическое значение в распознавании острых воспалительных заболеваний печени и желчных путей (заявка на изобретение № 4914317/14 17270, приоритет от 25.02.91).

Впервые разработан метод диагностики желчных камней, основанный на изучении кристаллических структур желчи, позволяющий определить состав камней, прогнозировать эффективность их литолиза и осуществлять индивидуальный подбор литолитических препаратов (заявка на изобретение № 4708482/14/086087 положительное решение от 28.05.90).

Впервые у больных ЖКБ, осложненной острым холециститом, использован разработанный нами метод комбинированного лечения, основанный на сочетании хирургической декомпрессии желчного пузыря и последующем контактном растворении камней, позволяющий добиться излечения больного без полостного вмешательства. Апробирован в клинике первый литолитический препарат октаглин.

На этой основе предложена новая лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у больных острым калькулезным холециститом.

В качестве особого типа операций на желчных путях выделены и детально рассмотрены завершающие вмешательства после лапароскопической холецистостомии. Дана характеристика важных особенностей, касающихся сроков и техники их выполнения.

На основе анализа результатов операционной ревизии желчных путей после лапароскопической холецистостомии обоснован новый подход к критериям отсроченных операций при остром холецистите. В качестве ключевого признака стихания приступа, свидетельствующего о разрешении воспалительно-инфильтративных изменений в зоне желчных путей и появления таким образом условий для выполнения позднего (отсроченного) вмешательства, предложена деблокада (исчезновение обтурации) желчного пузыря.

С новых позиций, с учетом возможности эффективного контактного литолиза резидуальных камней протоков подвергнута анализу техника наружного дренирования желчных путей и показания к его выполнению.

Экспериментально обоснован новый принцип введения в желчные пути контактных литолитических препаратов.

Разработаны новые алгоритмы диагностики и лечения осложненного калькулезного холецистита.

^ Практическая ценность. Разработаны и внедрены в практику принципы ультразвуковой диагностики острого холецистита, позволяющие точно прогнозировать течение воспаление деструктивно-воспалительного процесса в желчном пузыре и своевременно выполнять оперативное вмешательство.

Предложена эффективная методика ультразвуковой диагностики острого воспалительного поражения печени, основанная на выявлении ультразвукового тест-синдрома отека желчного пузыря, которая позволяет резко сократить сроки распознавания этой патологии, особенно у больных с неясной клинической картиной.

Доказана эффективность изучения кристаллических структур желчи не только для выявления желчнокаменной болезни, но и определения состава и прогнозирования растворимости желчных камней. Простота метода и наглядность получаемой информации позволяют рекомендовать его для скрининговой диагностики.

Определены сроки и особенности завершающих операций на желчных путях после лапароскопической холецистостомии, имеющее важное диагностическое значение. Обоснован и сформулирован важный критерий своевременности выполнения отсроченных операций при остром холецистите.

Определены показания и противопоказания к контактному растворению камней желчного пузыря и желчных протоков.

Разработана и апробирована в клинике техника введения в желчные пути литолитических препаратов, изучена клиническая картина, побочные эффекты и осложнения в процессе их введения.

Предложена методика компьютеризированной экспертной оценки для решения неформализуемых задач клинического плана и оригинальные программы для ее реализации а практических целях.

Разработаны руководящие алгоритмы комбинированного лечения больных с острым холециститом.

^ Предложения, выносимые на защиту.

1. Закономерность разработки новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ, основанных на щадящих и органосохраняющих принципах коррекции этого заболевания.
   
2. Важность сочетания ультразвукового сканирования желчных путей с изучением кристаллических структур желчи как основы нового подхода к диагностике и классификации ЖКБ, адаптированного к современным требованиям клинической практики.
   
3. Целесообразность усовершенствования принципов диагностики острого холецистита и критериев выполнения отсроченных операций с учетом возможностей ультразвукового исследования желчных путей.
   
4. Целесообразность выделения в качестве особого типа операций на желчных путях завершающих вмешательств после лапароскопической холецистостомии с учетом характерных признаков, касающихся сроков и техники их выполнения.
   
5. Необходимость и реальность разработки нового комбинированного подхода к лечению осложненных форм ЖКБ, включающего разрушение камней желчного пузыря и желчных протоков с помощью контактных растворителей, что значительно расширяет возможности коррекции этого заболевания и придает им новую перспективу.
   
6. Возможность формализованного обоснования путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ЖКБ на основе компьютеризированной оценки и ранжирования факторов, влияющих на уровень послеоперационной летальности.
   
7. Необходимость разработки новых подходов к классификации и алгоритмам лечения ЖКБ с учетом современных методов коррекции этого заболевания.
   

^ Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 44 и 45-й научных сессиях Волгоградского медицинского института, заседаниях Волгоградского областного научного общества хирургов (1989, 1991); Всесоюзном Менделеевском съезде химиков (Ташкент, 1989); Всесоюзной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва , 1990); обсуждены на секционном заседании Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991); доложены на Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии» (Железноводск, 1991); на I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва , 1991); на Всесоюзной научной конференции «Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков» (Тула, 1991).

^ Внедрение результатов диссертации. Принципы ультразвуковой диагностики калькулезного холецистита, метод комбинированного лечения ЖКБ при остом холецистите с помощью контактного растворения камней желчного пузыря, метод лечения резидуального холедохолитиаза с помощью литолитических препаратов, метод диагностики состава и растворимости желчных камней с помощью поляризационной микроскопии желчи внедрены в работу хирургических отделений Волгоградского городского гастроэнтерологического центра, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, метод диагностики состава и растворимости желчных камней внедрен в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 50 г. Москвы, о чем свидетельствуют акты, утвержденные руководителями этих учреждений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из которых 20 – в центральной печати.

^ Объем и структура работы. Работа построена по монографическому типу, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 317 отечественных и 203 иностранных источника. Диссертация изложена на 303 страницах, иллюстрирована 38 рисунками, содержит 43 таблицы.

Работа выполнена на второй кафедре хирургических болезней Волгоградского ордена Трудового Красного знамени медицинского института. Исследования желчных камней с помощью инфракрасной спектроскопии проводились и ИОХ имени Н.Д. Зелинского АН СССР (зав. лабораторией – член-корреспондент АН СССР, профессор Г.И.Никишин, доктор химических наук Э.Н.Троянский), с помощью электронной сканирующей микроскопии в НИИ нефтехимаппаратуры (г. Волгоград, зав. лабораторией – В.Л. Мирочник).

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность заведующему кафедрой профессору П.М. Постолову за рекомендации по выбору темы диссертации и консультативную помощь при ее выполнении.

Глава I. ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ

^ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(МАТЕРИАЛЫ КЛИНИКИ)


I.I Основные принципы диагностики и тактики

при калькулезном холецистите

до внедрения этапного лечения.


Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчно-каменной болезни (ЖКБ) – проблема, которую невозможно рассмотреть без учета предшествующего развития основных положений хирургии желчных путей. В связи с этим мы сочли целесообразным подвергнуть анализу собственный опыт клиники. Целенаправленная в течение многих лет разработка вопросов хирургии ЖКБ позволяет считать этот опыт своего рода моделью, отражающей не только изменения «хирургической политики», но и объективные тенденции в этой области.

За 25 лет выполнено 5117 первичных операций по поводу холецистита, как основного проявления ЖКБ. С точки зрения эволюции подходов к диагностике и лечению изучение материала проведено в хронологическом порядке. При этом выделили два периода. Критерием раздела являлись принципиальные изменения хирургической тактики при остром холецистите, которые начали внедряться в клиническую практику в конце 70-х – начале 80-х годов, и в настоящее время являются установочными.

Сущность этих изменений заключается в разделении процесса лечения на два этапа. На первом этапе производится не полостная операция, сопряженная с высоким риском, а малотравматичное вмешательство для декомпрессии желчных путей (в наших наблюдениях – лапароскопическая холецистостомия), позволяющая надежно купировать острый приступ.

Таким образом, операция на желчных путях может быть сделана в гораздо более благоприятных условиях, что снижает послеоперационную летальность. По существующему мнению , возникновение нового подхода является закономерным и вытекает из объективных процессов, касающихся контингента больных и характера патологии желчных путей. Имеются и противоположные оценки /23, 49, 64, 97, 101, 10,8 125, 138, 169, 184, 187, 214, 220, 249, 313, 317/. Принимая во внимание важность вопроса и с целью обоснования собственной точки зрения, мы рассмотрели в сравнительном аспекте материал клиники за период, предшествующий внедрению этапного лечения острого холецистита (Выражаю благодарность сотруднику кафедры, к.м.н. К.С. Житниковой за помощь при разработке материала по данному разделу работы). Протяженность этого периода составила 17 лет (1965-1981г.г.) Методологической основой тактики являлось стремление к выполнению одномоментного радикально вмешательства на желчных путях.

Дооперационная диагностика хронических форм холецистита осуществлялась на основании клинических и холеграфических данных. При подозрении на патологию протоков предпочтение отдавалось внутривенной холангиографии. Наибольшие трудности в диагностике возникали у больных с острым холециститом, которые были преобладающей группой пациентов. Принципиальным моментом диагностики явилось выделение двух форм заболевания: острого простого и острого обтурационного холецистита (ООХ) /120-122, 218/. Острый простой холецистит характеризовался кратковременностью приступа, относительно легким течением. Представлялось, что его возникновение обусловлено кратковременным нарушением оттока желчи из пузыря и спастическими сокращениями стенки без ее деструктивных изменений. Основными клиническими симптомами этой формы острого холецистита явились умеренные боли в правом подреберье, тошнота. Приступ острого простого холецистита, как правило, купировался консервативными мероприятиями. Патогенетической основой ООХ явилось возникновение острой и стойкой блокады оттока желчи их пузыря в связи с окклюзией пузырного протока камнем, резкое повышение внутрипузырного давления и, как следствие, развитие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Ключевыми симптомами, позволяющими довольно надежно диагностировать ООХ, являлись острый приступ сильных болей в правом подреберье, рвота желчью, локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье и определяемый пальпаторно болезненный напряженный желчный пузырь /46, 214, 217/. Последний признак, являясь наиболее характерным, обладает особой диагностической ценностью. Выделение группы больных с ООХ имело для клинической практики принципиальное значение, так кА именно ООХ представляет из себя «хирургическую» форму острого холецистита в связи с реальной угрозой развития деструктивных процессов в стенке желчного пузыря и экстрапузырных осложнений. Это положение определило особенности принятой в клинике хирургической тактики: срочная операция выполнялась только у больных с ООХ, если консервативными мероприятиями не удавалось добиться деблокады пузыря в течение 24-72 часов. После лапаротомии хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства на желчных путях, включая и коррекцию патологии протоков. Возраст больного при этом не имел определяющего значения. Паллиативная операция – холецистостомия – производилась только у больных с предельным риском, являясь не превентивным, а вынужденным вмешательством /119, 130, 218/.

Большое внимание уделялось также вопросам хирургического лечения таких осложнений калькулезного холецистита, как холедохолитиаз, механическая желтуха и печеночная недостаточность. Разрабатывались способы интегральной оценки диагностической информации /26, 27, 88, 216/, изучались современные возможности распознавания патологии желчных путей, поджелудочной железы (ретроградная холангиопанкреатография). Следует отметить, что уже в этот период в клиническую практику стали внедряться в качестве превентивных вмешательств у больных ЖКБ, осложненной гепатаргией, операции наружного дренирования грудного протока /4, 27, 89, 216/.


1.2 Характер, структура и особенности

хирургических вмешательств

при калькулезном холецистите


За период с 1965 по 1981 годы было выполнено 2893 первичных операций по поводу различных форм калькулезного холецистита. Около двух тетей всех вмешательств производились по поводу острого холецистита, удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных возрос с 27 до 40%. В соответствии с принятыми в клинике установками, представляющими из себя результат синтеза собственных исследований, опыта других авторов, важнейшие правила выполнения операций на желчных путях формулировались следующим образом /212, 213, 218/:

1. адекватное обезболивание, достигаемое с помощью эндотрахеального наркоза с миорелаксантами;
   
2. широкий доступ к желчным путям (обычно косым разрезом в правом подреберье);
   
3. обязательное выполнение интраоперационной холангиографии (отказ от нее должен быть мотивирован);
   
4. стремление выполнить холецистэктомию от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и обязательной предварительной идентификацией гепатохоледоха;
   
5. при наличии показаний к холедохотомии обязательная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для полноценной пальпаторной ревизии холедоха на зонде и выполнения вмешательства на папилле;
   
6. стремление закончить операцию наружным декомпрессионнным дренированием желчных путей, особенно у больных осложненным холециститом.
   

Как следует из табл. 1, самой распространенной операцией была холецистэктомия с дренажом пузырного протока. Узловым моментом техники этого вмешательства является дренирование холедоха через культю пузырного протока. Тонкий дренаж позволяет выполнить холангиографию, контролировать течение послеоперационного периода, профилактировать осложнения, связанные с послеоперационной желчной гипертензией /90/. Постоянное совершенствование техники данной операции, отработка четких показаний к ней позволили добиться в сравнении с другими вмешательствами наименьшего уровня летальности.

Таблица 1

Характер и результаты операций по поводу

калькулезного холецистита

за 1965 – 1981 годы

Характер операции	Число оперированных больных	Умерло после операции
		абс.	%
Холецистэктомия, дренаж пузыр-ного протока	1397	15	1,1
Холецистэктомия	350	5	1,4
Холецистэктомия, первичный шов холедоха	132	2	1,5
Холецистэктомия, холедохотомия, Т-образный дренаж холедоха	226	11	4,9
Холецистэктомия, холедоходуоденостомия	318	17	5,3
Холецистэктомия, папиллосфинктеропластика	230	22	9,6
Холецистостомия	240	31	12,9
Всего	2893	103	3,6

Холецистэктомия без дренажа пузырного протока производилась гораздо реже. Как правило, это были наблюдения, в которых интраоперационная картина и дооперационные диагностические признаки убедительно свидетельствовали об отсутствии патологии протоков, печени, поджелудочной железы. Необходимо подчеркнуть, что единичные случаи повреждения гепатохоледоха во время операции пришлись именно на «простую» холецистэктомию. При таком вмешательстве проток узок, а бдительность хирурга притуплена легкостью ситуации.

Данные, приведенные в табл.1, свидетельствуют о том, что примерно у трети больных (31%) холецистэктомия сопровождалась вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках. Показания к холедохотомии определялись расширением холедоха более 10 мм в диаметре, наличием желтухи, рентгенологическими признаками желчной гипертензии, холедохолитиаза, стеноза БДС.

После диагностического рассечения протока холедохотомию завершали первичным швом, но с появлением латексных Т-образных дренажей предпочтение стало отдаваться наружному дренированию по Керру. Латексный полусферический дренаж легко вводился в просвет протока и надежно фиксировался в нем. Мягкость и эластичность дренажа позволяла извлекать его без малейшей травмы гепатохоледоха /92/. Холедоходуоденостомию (по Флеркену или Юрашу) считали показанной при множественном холедохолитиазе, протяженном стенозе БДС, неуверенности полного удаления камней из протока.

По мере накопления опыта вмешательств на терминальном отделе общего желчного протока их техника изменялась. Так, был разработан щадящий вариант папиллосфинктеропластики, значительно уменьшающий степень травматизации двенадцатиперстной кишки и снижающий опасность послеоперационного панкреатита /2, 84/. Основными показаниями к папиллосфинктеропластке считались вклиненный камень или стеноз БДС. Все виды вмешательств на протоках заканчивались их наружным, декомпрессионным дренированием. Характер операций свидетельствует о том, что определяющими формами патологии протоков являлись холедохолитиаз и стеноз БДС.

Следует отметить, что широкое использование наружного декомпрессионного дренирования, а также обязательное дренирование подпеченочного пространства улавливающими дренажами позволило практически отказаться от тампонов, применяя их в редких случаях ненадежного гемостаза.

Таким образом, на протяжении многих лет проводилась разработка и внедрение в клиническую практику адекватных методов до- и интраоперационной диагностики калькулезного холецистита, особенно его осложненных форм. Совершенствовались лечебная тактика и техника хирургических вмешательств. Несмотря на это, послеоперационная летальность не имела существенной тенденции к снижению, оставаясь на уровне 3,8-3,4% /3, 86, 87/.


1.3 Анализ послеоперационной летальности

в оценке результатов лечения

С целью углубленного анализа послеоперационной летальности ее исследование было проведено в двух направлениях. Во-первых, исходы операций сопоставлены с их сроками и формой воспаления в желчном пузыре (табл. 2).


Таблица 2

Исходы операций в зависимости от формы

воспаления в желчном пузыре у больных ЖКБ

(1965-1971 годы)

Изменения в желчном пузыре	Число оперированных больных	Умерло после операции
		абс.	%
Острый простой холецистит	179	5	2,9
Острый обтурационный холецистит (флегмонозный)	342	12	3,5
Гангренозный	295	24	8,1
Хронический холецистит	206	-	-
Всего	1022	41	4,0

Так, например, анализ исходов операций за период с 1965 по 1971 год показал, что вся послеоперационная летальность – это летальность при остром холецистите. После плановых вмешательств по поводу хронического калькулезного холецистита за этот период не умер ни один больной. С другой стороны, самый высокий уровень летальности имел место у больных с гангренозным холециститом. Таким образом, прослеживается пряма связь между степенью деструкции желчного пузыря и вероятностью неблагоприятного исхода.

С целью анализа структуры летальности были изучены виды операций, характер основной патологии, причины смерти по историям болезни 78 больных ЖКБ, умерших после операций за период с 1974 по 1981 год, то есть в течение последних восьми лет первого периода работы клиники. Распределение наблюдений по возрасту ясно свидетельствует, что летальные исходы наступали главным образом у больных пожилого и старческого возраста (табл. 3).


Таблица 3

Распределение умерших после операций

на желчных путях по возрасту

Градации возраста	Число наблюдений	%
Менее 60 лет	17	22
60-74 года	39	50
75-89 лет	22	28
Всего	78	100

Практически во всех наблюдениях имел место осложненный холецистит, причем в равной степени наблюдались как экстрапузырные осложнения, так и осложнения «по каналам» со стороны печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Очевидно, что преобладали острые формы поражения желчных путей (табл. 4).

Таблица 4

Характер патологии желчных путей

у умерших

Характер патологии	Число больных
Неосложненный холецистит	4
Холецистит осложненный -гангреной желчного пузыря -разлитым перитонитом -внутренним свищем желчного пузыря -холедохолитиазом, холангитом, мех. желтухой - панкреатитом -другими осложнениями	26 6 5 26 7 2
Патология протоков после холецистэктомии	2
Всего	78

Характер патологии желчных путей определил характер, а также особенности оперативных вмешательств (табл.5).


Таблица 5

Характер операций на желчных путях у умерших

Характер операций	Число больных
Операционная холецистостомия	16
Холецистэктомия	11
Холецистэктомия, дренаж пузырного протока	9
Холецистэктомия с вмешательством на протоках	27
Повторные операции	5
Прочие	10
Всего	78

Наибольшее число летальных исходов наступило после операций на магистральных желчных протоках. Обращает также на себя внимание сравнительно большее число умерших после холецистостомии. Во всех наблюдениях эта операция выполнялась по поводу осложненного холецистита, у крайне тяжелых больных с декомпенсированными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Распределение основных причин смерти представлено в табл. 6.

Таблица 6

Основные причины развития летального исхода

после операций по поводу желчнокаменной болезни

Основная причина смерти	Число больных
Гнойная интоксикация (перитонит, гнойный холангит, абсцессы печени)	27
Печеночная и печено-почечная недостаточность	14
Послеоперационный панкреонекроз	11
Сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии)	17
Пневмония	9
Всего	78

В 52 наблюдениях (67%) основной причиной смерти явился патологический процесс, который можно рассматривать как прямое следствие основного заболевания (гнойная интоксикация, печеночная и печеночно-почечная недостаточность, панкреонекроз). В 26 случаях (33%) летальный исход наступил в связи с острыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт почки, пневмония). Таким образом, у значительной части больных изменения со стороны сердца, сосудов, легких, почек оказались настолько глубокими, что явились, несмотря на наличие тяжелой основной патологии в желчных путях, ведущей причиной смерти. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о наличии у оперированных пациентов так называемого синдрома взаимного отягощения, связанного в развитием сочетанных, усугубляющих друг друга патологических изменений в жизненно важных органах и системах.

Резюмируя результаты анализа материала клиники за первый период, можно выделить ряд основных признаков, характерных для хирургии ЖКБ в то время:

- методологической основой хирургического лечения являлось одномоментное радикальное хирургическое вмешательство;

- две трети операций выполнялись по поводу острого калькулезного холецистита и его осложнений;

- удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных достиг 40-42%;

- летальные исходы наблюдались, как правило, у больных острым холециститом;

- в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста;

- причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний;

- несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики, тактики и техники хирургических вмешательств существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось.

Полученные в результате анализа данные позволяют сделать заключение (а оно вполне согласуется с выводами других авторов), что к началу 80-х годов в хирургии калькулезного холецистита преобладали две черты: ургентная направленность и то, что она стала все более приобретать гериатрический характер. Это, по-видимому, способствовало «гашению» того положительного эффекта, который был связан с бесспорными достижениями в данной области, и создавало объективные предпосылки для поиска новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ.


1.4 Новая тактика при остром калькулезном холецистите

у больных с повышенным операционном риском

Неудовлетворённость результатами хирургического лечения ЖКБ, прежде всего её главного осложнения – острого холецистита, в течение многих лет является причиной непрекращающихся дискуссий на эту тему. Судя по данным многочисленных публикаций, в центре этих дискуссий, как правило, стояли вопросы хирургической тактики. Отношение к ней менялось. В этом плане В.А. Королёв и Д.Л. Пиковский выделяют несколько периодов /121, 123/. Первый (1949-1956 годы) «характеризуется постановкой вопроса». Внимание клиницистов привлекается к острому холециститу как к хирургическому заболеванию, однако категорически рекомендуется оперировать больных на высоте приступа. Подобая тактика себя не оправдала, операции запаздывали, летальность была высокой. Второй период начинается с 1956 года, когда в программном докладе на VI пленуме правления Всесоюзного общества хирургов Б.А. Петров убедительно показал преимущества экстренной и «ранней» операции. По мнению авторов, этот период продлился до 1968 года, когда на конференции в г. Калининграде Б.А.Петров и Э.И.Гальперин неожиданно выступили против срочных операций. Основанием для заключения послужил опыт такого авторитетного учреждения, как институт имени Н.В.Склифосовского. Не смотря на совершенствование хирургической техники, накопление опыта, расширение показаний к срочным операциям это не принесло ожидаемых результатов. Наконец, начиная с конца 70-х начала 80-х годов (четвертый период), вновь появляются публикации относительно целесообразности срочных, но щадящих вмешательств при остром холецистите. Таким образом, несомненна периодичность в изменениях хирургической тактики, которая, как считают авторы, обусловлена наличием объективных тенденций. К важнейшей из них, по-видимому, относятся постепенные, но неуклонные изменения, касающиеся тяжести контингента оперируемых больных, что связано, в первую очередь, с ростом группы пожилого и старческого возраста с осложненными формами ЖКБ / 9, 85, 100, 115, 131, 134, 167, 196, 203, 208, 239 /. Следует подчеркнуть, что хотя вопросы тактики всегда были главным предметом дискуссии, до этого обсуждались только сроки выполнения операций. Что касается объема, то в этом плане разногласий практически не было: одномоментная радикальная операция на желчных путях /63, 102, 127, 129, 163, 175, 248, 268 /. Возможности холецистостомии, как конкурирующей операции, оценивались отрицательно. Однако в последние годы доля больных пожилого и старческого возраста, летальность после срочных операций у которых достигала 20-25%, настолько возросла, что это сделало необходимым разработку нового щадящего подхода к их лечению. При этом срочная холецистэктомия на высоте приступа заменялась малотравматичной декомпрессией желчного пузыря. Многочисленные публикации на эту тему носили оптимистический характер: эффективная операция на высоте приступа у больных с повышенным операционным риском почти не сопровождалась летальностью. Большинство исследований до середины 80-х годов было посвящено разработке техники превентивных вмешательств и показаний к ним / 64, 66, 83, 139, 144, 195, 224, 254, 257, 265, 292/. Наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистостомия (ЛХС). Подчёркивалось выгодное сочетание при её выполнении диагностического и лечебного аспектов. Была также доказана возможность пункции или катетеризации воспалённого желчного пузыря без лапароскопической травмы, под контролем ультразвукового сканирования (УЗС) / 190, 270/. Превентивная холецистостомия, являясь как бы упреждающим осложнения вмешательством, принципиально отличалась от применявшейся ранее операционной холецистостомии, как вынужденной операции. Указывалось на эффективность сочетанного применения при остром калькулёзном холецистите, осложнённом патологией протоков двух превентивных эндоскопических вмешательств: ЛХС и папиллотомии / 24, 71, 77, 78, 209, 239, 255, 311/ . Внедрение этапного лечения острого осложнённого калькулёзного холецистита в клиническую практику дало основание некоторым авторам говорить о том, что проблема диагностики и лечения этой тяжелой и распространенной хирургической патологии близка к своему завершению /64/. С другой стороны, оппоненты указали на приуменьшение сложности превентивных вмешательств, осложнения после их выполнения, подчеркивали их паллиативный характер, что снижало радикализм лечения острого холецистита /187/. Тем не менее, судя по итогам дискуссии, отражающей мнение большинства хирургов, этапное лечение было признано необходимым в хирургии острого холецистита, прежде всего у больных с повышенным операционным риском /102/.

Как было уже отмечено, ЛХС в качестве операции выбора при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском применяется в нашей клинике с 1982 года. Сотрудниками клиники Г.И. Жидовиновым и А.Н. Овчаровым разработан собственный вариант техники этого вмешательства, показания к нему, проанализированы ошибки и опасность при выполнении ЛХС, изучена ее эффективность /89, 200/. Так, Г.И. Жидовинов сообщил о ЛХС у 89 больных с острым обтурационным холециститом, в том числе осложненным механической желтухой. Радикальную операцию удалось произвести у 83 пациентов. Послеоперационная летальность составила 6% (в контрольном группе – 12,1%). После сравнительной оценки чрезпеченочного и чрезпузырного способов автор отдал предпочтение последнему. Было также показано, что воспалительный (вплоть до гнойного) характер желчи при остром обтурационном холецистите может препятствовать адекватной декомпрессии в условиях оттока по тонкому дренажу. Данные, полученные Г.И. Жидовиновым, свидетельствуют о том, что внутренний диаметр катетера, применяемого для ЛХС, не должен быть менее 3 мм. Клинический материал А.Н. Овчарова составил 100 ЛХЭ. Операции на брюшной полости удалось выполнить у 77 пациентов с летальностью 7,8%, что было, однако, гораздо меньше, чем в контрольной группе, где ее уровень достигал 15,4%. Сравнение этих исследований показывает, что совершенствование техники, расширение показаний к ЛХС не привели к улучшению результатов лечения. Очевидно, что значительно увеличилась группа больных, которым завершающие операции на брюшной полости не производились. Причинами являлись нежелание больного подвергаться повторному вмешательству и высокий операционный риск. В отдельных случаях больные выписывались из-за затяжного воспаления в области стомы.

Характер и результаты операций на желчных путях в рассматриваемый период представлены в табл. 7.

Таблица 7

Характер и результаты операций при калькулезном

Холецистите после внедрения этапного лечения

(1982 -1989 годы)

Характер операции	Число оперированных больных	Умерло
		абс.	%
Холецистэктомия, дренаж пузырного протока	1023	10	1,0
Холецистэктомия	582	18	3,1
Холецистэктомия с вмешательством на внепеченочных желчных протоках	394	33	8,4
Холецистостомия	27	4	14,8
Всего	2026*	65	3,2
*В общее число операций не включены 198 лапароскопических холецистостомий

По сравнению с предыдущим структура вмешательств изменилась: практически не выполнялась операционная холецистостомия, уменьшилось число больных, оперированных на внепеченочных желчных протоках. В частности, исчез из арсенала вмешательств первичный шов холедоха. Так же, как и М.В. Данилов с соавт. (1987), мы связываем это с улучшением интраоперационной диагностики и сокращением группы пациентов, у которых холедохотомия носила диагностический характер /60/. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что суммарная послеоперационная летальность, по сравнению с первым периодом работы клиники, существенно не снизилась, составив 3,2%.

Мы проанализировали цифровой материал, касающийся ЛХС при остром холецистите, за период с 1982 по 1990 год. ЛХС произведена 225 больным. Показания определялись наличием трех критериев: диагноза «острый обтурационный холецистит», повышенного операционного риска (главным образом в связи с пожилым и старческим возрастом больных) и неэффективностью консервативной терапии, направленной на ликвидацию обтурации желчного протока. Срок наблюдения, в течение которого оценивалась эффективность терапии, в первые годы составил 24-48 часов, но затем сократился до 12-24 часов. Операции на желчных путях были сделаны 158 пациентам, однако в 24 (11%) случаях они носили внеплановый характер, что было связано с неудачей при выполнении ЛХС или ее неадекватностью. 134 операции произведены в планируемые сроки, умерло 11 больных (8,2%).

Таким образом, материалы клиники свидетельствуют о том, что внедрение этапной тактики улучшило результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита в группе больных с повышенным операционным риском. Вместе с тем уровень послеоперационной летальности в этой группе остается достаточно высоким, несмотря на то, что операции у наиболее тяжелых больных не выполняются. Повторное поступление таких больных создает критическую ситуацию. Рекомендации: выполнять этим больным повторную ЛХС, к сожалению, зачастую не могут быть реализованы. Следует отметить, что при повторной попытке катетеризации желчного пузыря под контролем лапароскопа вероятность удачи и угроза осложнений возрастает, возникновение таких осложнений, как перфорация пузыря, прилегающего органа, кровотечение из тканей инфильтрата или печени, делают неизбежным операционное вмешательство, которое может оказаться непереносимым для больного. На основании вышеизложенного следует признать, что двухэтапный подход в существующей сегодня форме не решает полностью задачи хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом и нуждается в дальнейшей разработке. Ценным дополнением стандартного хирургического лечения на завершающем этапе мог бы стать метод , позволяющий добиться излечения или стойкой ремиссии без полостной операции. Учитывая наличие у данной категории пациентов холецистостомы, целесообразно исследовать в этом плане возможность разрушения камней желчного пузыря, как основной причины холецистита. Судя по данным литературы, для такого предположения есть основания /290,503/. С другой стороны, известно, что одним из основных противопоказаний таким основным методом разрушения желчных камней как экстракорпоральная литотрипсия и растворение, является острый, тем более деструктивны холецистит. Очевидно также, что внедрение подобных методов требует принципиально новых диагностических подходов, обеспечивающих получение дополнительной диагностической информации о числе, размерах, составе камней. Необходимы также точные сведения о степени тяжести и динамике воспалительного процесса в желчном пузыре у больных с острым холециститом.

В соответствии с этим на следующем этапе работы мы изучили возможности УЗС, как одного из наиболее перспективных методов в диагностике холецистита и ЖКБ.