Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат |
- Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом, 414.99kb.
- Р. Г. Анютина и А. И. Осиповой (Москва). Авторы предлагают в этих целях использовать, 123.3kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
На правах рукописи
Апраксин Максим Андреевич
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ РОТОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ
14.00.04 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна
Доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «18» мая 2009 г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «12» февраля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Диагностика и лечение больных с хроническим тонзиллитом являются актуальным вопросом, как оториноларингологии, так и медицины в целом. При декомпенсации хронического тонзиллита необратимые патологические изменения происходят не только в нёбных миндалинах и окружающих их тканях, но и в сердечно – сосудистой системе, в почках, в соединительной ткани и щитовидной железе (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1971; Тарасенкова Н.С., Долгих Е.И., 1981; Игнатова М.С., 1996; Овчинников А.Ю. и соавт., 1999).
К сожалению, диагностика хронического тонзиллита на сегодняшний день остаётся не достаточно объективной. Диагноз хронического тонзиллита ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза и фарингоскопии. Инструментальные методы диагностики хронического тонзиллита не получили широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения, неточности, инвазивности и в некотором случае небезопасности для пациента.
Как известно, фарингоскопическая картина не всегда соответствует клинической картине декомпенсированной формы хронического тонзиллита. Изменения в сосудистой системе нёбных миндалин, напротив, всегда соответствуют стадии хронического тонзиллита. По данным Солдатова И. Б. (1985) и Коренченко С. В. (1991) при компенсированной форме хронического тонзиллита при реотонзиллографии преобладают процессы спазма сосудистой стенки, вследствие образования «невриномы окончаний». При декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит склерозирование паренхимы ткани нёбных миндалин вместе с находящимися в ней сосудами вплоть до полного прекращения кровотока. Недостатком реотонзиллогафии является её инвазивность. Электроды вводимые в ткань нёбных миндалин приводят к её повреждению, что может искажать полученные результаты.
В отличие от реотонзиллографии, метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) – лишён этих недостатков. ЛДФ основана на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови и является неинвазивным и высокоточным методом исследования тканевого кровотока.
Мареев О.В. и соавторы в 2005 году использовали ЛДФ для определения характера нарушения микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин у больных с хроническим тонзиллитом. На основе полученных экспериментальных данных авторы сделали вывод о возможности использования ЛДФ в качестве прижизненной диагностики форм тонзиллита. В своей работе авторы использовали бесконтактный прибор собственного изготовления. К сожалению, с его помощью невозможно вычислить модуляции кровотока, так как он позволяет определять лишь уровень перфузии тканей. Им невозможно определить и показатель шунтирования (ПШ) крови, что особенно важно, так как его повышение свидетельствует о нарушении процессов капиллярного кровообращения. Поэтому мы в своей работе использовали лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-02, отечественного производства, с помощью которого можно определять уровень перфузии в нёбных миндалинах, а также оценивать происходящие изменения в сосудистом русле на уровне артериол, капилляров, венул и определять показатель шунтирования.
Мнение различных учёных о влиянии тонзиллэктомии на слизистую оболочку задней стенки расходятся. Так, Кологривова Е.Е. и соавт. (1996), Плужников М.С. (2006), Pichichero M. E. et al. (1995) полагают, что усиление признаков хронического фарингита после тонзиллэктомии происходит вследствие развития аутоиммунных процессов в ней. В то же время Козлова И.Г. (1957) указывает, что люди после тонзиллэктомии перестают болеть хроническим фарингитом. Поэтому изучение процессов, которые происходят в микроциркуляторном русле слизистой оболочки задней стенки глотки после тонзиллэктомии, является актуальным.
При лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита наиболее часто применяют 2 вида местного воздействия на нёбные миндалины: промывание лакун миндалин лекарственными растворами и промывание лакун миндалин в сочетании с ультразвуковым воздействием на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор». К сожалению, нет работ, которые свидетельствовали бы об их влиянии на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах. Существует мнение, что консервативное лечение больных с помощью аппарата «Тонзиллор» оказывает положительное влияние на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, но на каком уровне микроциркуляторного русла происходят изменения, не известно.
Актуальным является и изучение показателей общей микроциркуляции крови в организме у больных хроническим тонзиллитом. С помощью ЛДФ возможно исследовать общую гемодинамику у больных хроническим тонзиллитом (компенсированной и декомпенсированной формы), а также оценить влияние тонзиллэктомии на системную микроциркуляцию организма.
Таким образом, ЛДФ является новым, неинвазивным, безвредным и безболезненным способом диагностики изменений, происходящих в сосудистом русле нёбных миндалин и окружающих её тканях. Кроме того, ЛДФ позволяет оценивать изменения, происходящие в микроциркуляторном русле организма при хроническом тонзиллите.
Цель исследования Установить параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек, в слизистой оболочке задней стенки глотки и параметры общей микроциркуляции крови у здоровых лиц и у больных хроническим тонзиллитом по данным ЛДФ. Изучить влияние тонзиллэктомии и консервативного лечения больных с хроническим тонзиллитом на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке нёбных дужек и задней стенки глотки.
Задачи исследования
1. Разработать методику определения показателей микроциркуляции крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также показателей общей микроциркуляции крови в организме с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-02.
2. Изучить микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
3. Изучить общую микроциркуляцию крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
4. Оценить влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и на общую микроциркуляцию в организме.
5. Изучить влияние консервативного лечения (промывание лакун миндалин и воздействие на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор») на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
6. Сопоставить морфологические изменения в сосудистом русле нёбных миндалин у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита с данными лазерной допплеровской флоуметрии.
7. Сравнить клинико-морфологические изменения в нёбных миндалинах у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, перенесших паратонзиллярный абсцесс и без него.
8. Усовершенствовать объективную диагностику различных форм хронического тонзиллита с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Научная новизна работы Впервые с помощью ЛДФ были определены нормальные показатели микроциркуляции крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и выявлены изменения, происходящие в сосудистом русле нёбных миндалин и в слизистой оболочке задней стенки глотки у больных хроническим тонзиллитом. Изучено влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке ротоглотки. Определены показатели общей микроциркуляции крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом, а также влияние тонзиллэктомии на общую микроциркуляцию крови в организме. Впервые, объективным методом выявлено преимущество лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита аппаратом «Тонзиллор». Получена приоритетная справка № 2007139153/14(042856) от 24. 10. 2007 на способ диагностики паратонзиллитов методом ЛДФ.
Практическая значимость ЛДФ может быть использована в практике оториноларинголога, как метод объективной диагностики декомпенсации хронического тонзиллита. Морфологическое исследование удалённых нёбных миндалин в сочетании с ЛДФ позволили нам выявить особенности сосудистого русла нёбных миндалин у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, что является следствием перенесенного паратонзиллярного абсцесса. Были выявлены изменения, которые происходят в русле микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки, после тонзиллэктомии. Также данный метод исследования необходимо использовать для объективного контроля эффективности местного лечения, проводимого у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором было проведено исследование микроциркуляции крови с помощью ЛДФ аппаратом ЛАКК – 02 в ротоглотке, а также в коже левого предплечья (для определения показателей общей микроциркуляции в организме) у 50 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии, которую он выполнял самостоятельно. А также у 50 больных компенсированной формой хронического тонзиллита (лечил самостоятельно) и у 30 здоровых людей. В ходе обследования больных соискателем была освоена методика ЛДФ.
Внедрение результатов работы Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе ЛОР – клиники МГМСУ на базах московских ГКБ № 50 и ГКБ № 70. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов и клинических интернов на кафедре оториноларингологии Московского Государственного Медико – Стоматологического Университета.
Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на конференциях молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (2006, 2007, 2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). А также на совместном заседании сотрудников кафедр ЛОР – болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, а также лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ (протокол №165 от 30 июня 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающий 246 источников (175 отечественных источников и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 74 рисунками и содержит 15 таблиц.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ЛДФ позволяет неинвазивно объективно исследовать состояние микроциркуляторного русла крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также изучать общую микроциркуляции крови организма.
2. Применение ЛДФ в диагностике хронического тонзиллита позволяет определить степень развития склеротических изменений в претонзиллярной ткани, что может служить объективным признаком перенесенного паратонзиллита.
3. ЛДФ позволяет исследовать функционирование запирательных устройств (шунтов) в сосудах нёбных миндалин. Увеличение показателя шунтирования в нёбных миндалинах может свидетельствовать о декомпенсации хронического тонзиллита. У больных с хроническим тонзиллитом происходит повышение показателя шунтирования, который у 80% больных превышает 1, в то время как у здоровых лиц показатель шунтирования более 1 был лишь в 20% случаев.
4. При показателе шунтирования меньше 1 кровь поступает в капиллярную сеть, а при показателе шунтирования более 1 в микроциркуляторном русле преобладают процессы шунтирования по артерио – венулярным анастомозам в обход капилярного русла крови.
5. По данным ЛДФ возможно спрогнозировать сложность предстоящей пациенту тонзиллэктомии из-за образовавшихся рубцов в околоминдаликовой ткани, вследствие перенесенного паратонзиллярного абсцесса.
6. После тонзиллэктомии происходит снижение параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки, однако усиление признаков хронического фарингита происходит у больных с нарушением носового дыхания.
7. Лечебный эффект от применения аппарата «Тонзиллор» при лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита обусловлен не только санацией лакун миндалин от содержимого, но и улучшением микроциркуляции крови в нёбных миндалинах.
Материалы и методы исследования Обследование и лечение больных мы проводили в клинике ЛОР – болезней Московского государственного медико – стоматологического университета на базе ЛОР – отделения Московской ГКБ № 70. Обследования проводили в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000). Все обследованные предварительно дали добровольное письменное согласие на участие в исследованиях.
Под нашим наблюдением находилось 100 больных с хроническим тонзиллитом: 50 – с декомпенсированной формой (I группа), 50 – с компенсированной формой (II группа). Кроме больных хроническим тонзиллитом нами было обследовано 30 здоровых лиц, которые составили группу сравнения. Больные в группе I и II были распределены ещё на две подгруппы.
В первой группе подгруппу А составили 20 больных, которые ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс, а подгруппу Б – 30 больных, у которых декомпенсация хронического тонзиллита не была связана с перенесенным ранее паратонзиллярным абсцессом. Больным первой группы была выполнена двухсторонняя тонзиллэктомия с классическим ведением послеоперационного периода. Во второй группе также выделили 2 подгруппы больных. В подгруппе А 25 человек лечили только промыванием лакун нёбных миндалин 0,05% р-ром хлоргексидина. А в подгруппе Б 25 больных лечили с помощью отечественного аппарата УРСК – 7Н – 22 «Тонзиллор» (промывание лакун 0,05% р-ром хлоргексидина и ультразвуковое воздействие на миндалины).
У всех больных выясняли жалобы, собирали анамнез, проводили клинические исследования. Также проводили исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек и в слизистой оболочке задней стенки глотки до начала лечения, после окончания лечения и в отдалённом периоде. Кроме этого, проводили морфологическое исследование нёбных миндалин, удалённых при тонзиллэктомии. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие ранее перенесенных паратонзиллярных абсцессов. Здоровые люди были в возрасте от 20 до 50 лет. Среди них было 15 мужчин и 15 женщин. Из данной группы ни один человек не жаловался на боли в горле, дискомфорт при глотании, «саднение в горле» или «чувство комка». В I группе больных было 18 мужчин и 32 женщины. В возрасте от 13 – 20 лет было 13 больных, от 20 до 30 лет было 24 пациента, в возрасте от 30 до 40 лет - 8 больных, от 40 до 50 лет – 3 больных, от 50 до 60 – 2 больных. Во II группе больных было 19 мужчин и 31 женщина. Больные были в возрасте от 20 до 30 лет - 29, от 30 до 40 лет было 4 больных, от 40 до 50 лет – 5 больных, от 50 до 60 – 2 больных, от 60 до 80 лет – 10 больных. У больных из I группы рецидивы ангин были у 40 человек, тонзиллогенная интоксикация у 34 пациентов, паратонзиллярный абсцесс был у 20 пациентов, подчелюстной лимфаденит у 28 пациентов. Больные с декомпенсированной формой хронического тонзиллита имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладала нейроциркуляторная дистония (31 пациент) и вазомоторная дисфункция носа (18 больных), ревматизм был у 2 больных, заболевания щитовидной железы у 15 больных, заболевания кожи (фурункулёз, нейродермит, псориаз) у 12 больных, полиартрит у 6 больных. В наше исследование не входили больные с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и недостаточностью кровообращения.
Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки проводили с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК – 02, выпускаемого московским научно-производственным предприятием «ЛАЗМА». Прибор ЛАКК-02 позволяет проводить исследование микроциркуляции крови на глубине зондирования ткани около 1мм в объёме 1 мм3. Мощность лазера в точке исследования при непосредственном измерении составляла 1 – 2 Мвт. Данная мощность источника лазерного излучения не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не приводит к появлению различного рода сосудистых реакций. ЛДФ проводили в стандартных условиях. Для измерения микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки нами был разработан специальный зонд. Зондирование проводили лучом красного лазера с длиной волны 0,63 мкм. Перед записью ЛДФ – граммы проводили обязательную калибровку аппарата с определением нулевого показателя.
Рабочий конец датчика поочерёдно устанавливали на правую и левую переднюю нёбную дужку, а затем на слизистую оболочку задней стенки глотки. Общую микроциркуляцию крови в организме определяли в коже левого предплечья. Данный участок кожи по мнению Карпова В.Н. (2005) беден артерио – венулярными анастомозами. Кровоток в этой зоне мало подвержен внешним воздействиям, что позволяет, исследуя кровоток в данной зоне, оценивать общую микроциркуляцию крови. ЛДФ – грамму записывали в течение 4-х минут с передних нёбных дужек и кожи левого предплечья, а со слизистой оболочки задней стенки глотки в течение 2-х минут. Для записи и регистрации ЛДФ – грамм пользовались программой LDF 2.20.0.507WL , выполненной под операционную систему Windows. При измерении показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки мы измеряли следующие параметры:
1. М – средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования или за выбранный временной интервал анализа ЛДФ граммы, измеряется в перфузионных единицах (п. е.).
2. δ – среднее квадратичное отклонение перфузии, данный параметр отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, измеряется в перфузионных единицах (п. е.).
3. Кv – коэффициент вариации, Кv= δ/М . 100%.
4. Amax/3s*100% н – показатель нейрогенной активности колебаний сосудистой стенки. При его повышении усиливается периферическое сопротивление в артериолах.
5. Amax/3s*100% м – показатель миогенной активности колебаний сосудистой стенки. При его повышении уменьшается периферическое сопротивление в артериолах.
6. Amax/3s*100% д – показатель дыхательной волны. При его повышении усиливается периферическое сопротивление в венулах.
7. Amax/3s*100% с – показатель пульсовой волны.
8. ПШ – показатель шунтирования крови. вычисляется по формуле: ПШ = МТ/НТ = Amax/3s*100% н / Amax/3s*100% м.
Показатели 4-8 являются показателями модуляции кровотока и вычисляются при помощи вейвлет – анализа. Вейвлет – анализ это математический алгоритм вычисления амплитудно-частотного спектра (АЧС), применяемый для определения периодичности коротких и длинных процессов, регулирующих микрокровоток. Вейвлет – анализ имеет сравнительно лучшее разрешение по частоте и по времени, и он более приспособлен к анализу нестационарных сигналов, которыми являются медицинские физиологические сигналы. Главной задачей вейвлет – анализа является очистка сигнала от помех, сжатие данных, выявление кратковременных и глобальных закономерностей, спектральный анализ составляющих сигнала.
Для патоморфологического исследования во время тонзилэктомии брали обе миндалины у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Срезы, толщиной 4–5 мкм окрашивали гемотоксилином и эозином. Иммунопероксидазным методом избирательно визуализировали сосуды с использованием моноклональных мышиных антител к антигену CD31 - маркеру эндотелия сосудов. Данное исследование проводили на кафедре патологической анатомии МГМСУ под руководством зав. каф., д.м.н., профессора О. В. Зайратьянца. Для морфологического подтверждения патологии сосудов нёбных миндалин было обследовано 40 миндалин от 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6 c вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени вероятности p. Сопоставление двух независимых групп по одному или нескольким количественным признакам производили с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, а при сравнении двух зависимых групп использовали критерий Вилкоксона. Различия между исследуемыми группами фиксировали при p < 0,05.