Актуальность темы
| Вид материала | Документы |
- I. общая характеристика работы актуальность темы исследования, 263.23kb.
- Введение актуальность темы, 342.09kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы исследования, 305.28kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы диссертационного исследования, 329.52kb.
- Актуальность выбранной темы продиктована нашей действительностью, 935.49kb.
- Т. В. Ганулина 2009 Категории оценки реферат, 32.52kb.
- Актуальность темы исследования в общероссийском масштабе обосновывается рядом объективных, 65.49kb.
- Сикалиев ашим имаммаземович ногайский героический эпос, 463.13kb.
- Темы контрольных работ по дисциплине «концепции современного естествознания» Научно-техническая, 39.69kb.
- Методические указания по выполнению курсовых работ для студентов экономических специальностей, 1425.34kb.
Актуальность темы.
Спаечная болезнь (СБ) является одной из основных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Сращения в брюшной полости после хирургического вмешательства возникают в 80 - 90% случаев, а число заболеваний на почве брюшинного фиброза колеблется от 12 до 64% случаев (Р.А. Женчевский, 1989; D. Scott-Coombes et al., 1995). По поводу СБ ежегодно находится на лечении 1% всех оперированных больных (Menzies D., Ellis H., 1990). Осложнения СБ в виде острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) развиваются у 50 - 75% больных (К.С. Симонян, 1966; П.Н. Напалков, 1977; С.В.Путатин, 1981) и число пациентов данной группы растет из года в год. Р.П. Аскерханов с соавт., 1986). Ю.Д.Торопов, 1981; В.И.Русаков с соавт.,1985, отмечают, что за последние 20 лет частота ОСКН увеличилась в 1,9 раза и составляет 63,3% всех видов острой кишечной непроходимости (ОКН) и не имеет тенденции к снижению. Среди причин острой кишечной непроходимости, по мнению И.А. Ерюхина с соавт., 1999, спаечная кишечная непроходимость занимает первое место.
У лиц, перенесших хирургическое вмешательство по поводу развившейся ОСКН, рецидивы возникают в 30 - 69% случаев, что усугубляет их состояние и в 13-55% приводит к летальным исходам (Д.С. Тарбаев, 1980; В.В. Буянов с соавт., 1987; Э.И. Романов с соавт.,1998).
На актуальность проблемы указывают неоднократные обсуждения ее на представительных форумах хирургов (Ташкент, 1996; Пятигорск, 1997), на страницах монографических изданий и медицинских периодических журналов. Основной причиной развития спаечного процесса являются острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Частота их среди других причин составляет 52 - 96,3% (Ю.Д. Торопов, 1984; В.И. Брежнев, А.С. Капитонов, 1988). Из них аппендэктомия, являясь самой частой причиной, к брюшинному фиброзу приводит в 37 - 63% (З.В. Тишинская, 1984; В.Н. Буценко с соавт., 1991 и др.).
Получившая в последние годы бурное развитие эндовидеохирургия вселила надежду на то, что после эндоскопических оперативных вмешательств не будет развиваться спаечный процесс в брюшной полости. Однако, по мере накопления опыта, появляется все больше работ, свидетельствующих о развитии брюшинного фиброза после эндоскопических операций. По сведениям отдельных авторов частота его составляет 10-15% (И.В.Федоров, 1998; Q. Tittel et al., 1994; K.H. Treutner et al., 1995).
А если учесть, что в экстренных случаях эндоскопические вмешательства выполняются в 27% (Н.А.Майстренко, К.Н.Сухопара, 1997), а по поводу острого аппендицита всего в 5% случаев (В.В.Стрижелецкий с соавт., 1999), и то только в крупных региональных центрах, то становится очевидным, что этим способом еще долго нельзя будет предупредить фиброзирование брюшной полости.
Существующие на сегодня сведения о патогенезе спаечного процесса (Scott-Coombes D.M., 1995; Thompson, J.N., 1995; Whawell S.A., 1995;), указывают на ведущую роль в его развитии нарушений функции брюшины, что позволяет предпринимать патогенетически обоснованные меры по профилактике спайкообразования, чему и посвящена данная работа.
Цель исследования
Совершенствование используемых и разработка новых, патогенетически обоснованных, способов профилактики развития брюшинного фиброза и лечения острой спаечной кишечной непроходимости.
Задачи исследования
- Разработать способ ранней эффективной санации брюшной полости - высокочастотную инсуффляцию лекарственного аэрозоля (ВЧИЛА) у больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости.
- В эксперименте доказать эффективность применения ВЧИЛА для профилактики спаечной болезни.
- Определить показания к применению разработанного способа и параметры его использования.
- На основании изучения иммунного статуса различных групп хирургических больных установить влияние его нарушений на течение воспалительного процесса и развитие брюшинного фиброза. Выяснить роль иммунокоррекции в предупреждении развития спаечного процесса.
- Выяснить целесообразность и эффективность применения в лечении больных спаечной болезнью метода мониторной очистки кишечника.
- Изучить отдаленные результаты лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с использованием ВЧИЛА и без нее и обосновать целесообразность предлагаемого метода обработки брюшной полости.
8. Путем усовершенствования конструкции интестинального зонда снизить процент неудачных попыток интубации тонкой кишки у больных со спаечным процессом в брюшной полости.
9. Обосновать эффективность применения продленной интубации тонкой кишки (физиологической энтеропликации) и ВЧИЛА в профилактике и лечении ОСКН, анализируя отдаленные результаты лечения различными способами.
Научная новизна и практическая значимость.
Анализ клинических наблюдений позволил выделить в дооперационном периоде группу сенсибилизированных больных, склонных к спайкообразованию и составляющих группу хирургического риска. Такими пациентами являются лица, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь гениталий и грыжами передней брюшной стенки. Выявленные нарушения иммунитета у этих лиц требуют дооперационной коррекции.
С целью эффективной и ранней санации брюшной полости у больных острыми хирургическими заболеваниями, разработан и внедрен в клиничесую практику метод ее обработки с помощью высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля, позволяющий обработать максимально большую поверхность брюшины, включая труднодоступные места, завороты и карманы. Входящий в состав аэрозоля кислород улучшает оксигинацию и васкуляризацию брюшины, что способствует лучшей всасываемости лекарственных веществ, образует кислородную прослойку между листками брюшины, препятствуя ее слипанию в послеоперационном периоде.
Разработан состав лекарственного аэрозоля, инсуффляция которого в брюшную полость приводит к ранней ликвидации воспаления брюшины, восстановлению ее фибринолитической функции и профилактике развития спаечного процесса.
Выделены приоритетные меры по предупреждению спайкообразования, в дооперационном периоде, во время операции и после ее выполнения. Среди них, наряду с санационной терапией брюшной полости обращается внимание на необходимость адекватной коррекции иммунитета, начиная с дооперационного периода.
В комплексе мер по лечению СБ использован способ мониторной очистки кишечника (МОК), позволяющий, стимулируя перистальтику кишки, провоцировать симптомы развивающейся ОСКН.
Разработана оригинальная модель интестинального зонда, основанная на принципе трансиллюминации, облегчающая интубацию кишки у больных брюшинным фиброзом.
Определены оптимальные сроки пребывания зонда в кишке после ее интубации, способствующие формированию сращений в брюшной полости в физиологически выгодном положении.
Разработан способ послеоперационного лечения больных деструктивными формами острого аппендицита, позволяющий избежать развития спаечного процесса в правой подвздошной ямке.
Основные положения выносимые на защиту
- Острая спаечная кишечная непроходимость - следствие развившихся в брюшной полости соединительно-тканных сращений, возникающих в сенсибилизированном организме на фоне длительного воспаления брюшной полости. Для предупреждения развития этих нарушений необходимо, начиная с дооперационного периода, проведение мер, направленных на раннее восстановление фибринолитической функции мезотелия брюшины, путем эффективной ликвидации воспалительных изменений брюшной полости.
- Ранняя эффективная ликвидация воспаления брюшины возможна при обработке противовоспалительными препаратами всей ее поверхности. Она достигается с помощью разработанного способа обработки брюшной полости – высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля.
- Больные деструктивными формами острого аппендицита, как одной из основных причин развития спаечной болезни, нуждаются в быстрой эффективной ликвидации очага воспаления в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития соединительно-тканных сращений, что достигается обработкой правой подвздошной области лекарственным аэрозолем.
- Мониторная очистка толстой кишки, стимулируя перистальтику, является лечебно-диагностическим методом, позволяющим распознать развивающуюся спаечную кишечную непроходимость и предпринять хирургические меры, направленные на ее ликвидацию, до развития острого нарушения пассажа по кишечной трубке.
- При хирургическом лечении ОСКН, тотальный энтеролиз, дополненный продленной интубацией тонкой кишки на срок не менее 14 суток, для фиксации петель кишок в физиологически выгодном положении, и проведением высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в брюшную полость в послеоперационном периоде, позволяют избежать ее рецидивирования.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова (12.11.1997; 5.02.1999; 20.12.1999), проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И. Мечникова (27.05.1998, 2.02.2000), научно-координационном Совета СПбГМА им. И.И. Мечникова (16.11.1998).
Фрагменты научной работы доложены на городском хирургическом обществе Пирогова г. Санкт-Петербурга № 2047 (1994 г.), № 2153 (1999 г.), 2165 (2000 г.), городской научно- практической конференции «Острый живот» в практике скорой и неотложной медицинской помощи», Санкт-Петербург, 1995; конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний», Санкт-Петербург, 1997; областной научно-практической конференции хирургов по проблеме острой кишечной непроходимости, Псковской области 1997; международном учебном семинаре «Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии», Хельсинки, 1998; научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)», Москва, 1998; научной конференции хирургов МАПО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии», Санкт-Петербург, 1999; научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной, абдоминальной хирургии», Санкт-Петербург, 1999.
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ. Издано пособие для врачей «Применение метода высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в комплексном лечении острого разлитого перитонита» (1999), утвержденное на заседании секции по хирургии (№1) Ученого совета Минздрава России от 22.11.1999г.
Внедрение результатов исследования.
По теме работы оформлено 3 рационализаторских предложения; поданы заявки и получены приоритетная справка и патент на изобретения: 1. Способ обработки брюшной полости у больных острым перитонитом; приоритетная справка № 98121988 от 10.12.98 (Сазонов К.Н., Филенко Б.П., Борсак И.И.).
- Зонд для интубации тонкой кишки. Патент на изобретение № 2143284 от 27.12.99 ( Сазонов К.Н., Филенко Б.П.).
Разработанные способы обработки брюшной полости при острых хирургических заболеваниях живота и оригинальная модель зонда для интубации кишки у больных брюшинным фиброзом внедрены в лечебные учреждения г. Санкт-Петербурга (больница Петра Великого; горбольницы №2, 3, 17), в отделение абдоминальной хирургии городской больницы г. Пскова, хирургическое отделение городской больницы г. Черкесска, Карачаево-Черкесия.
Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр хирургических болезней академии а так же на факультете повышения квалификации преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации
Диссертация опубликована на 333 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 278 отечественных источников и 178 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками.
Содержание работы.
Материал и методы исследования. Основу настоящей работы составили:
- После проведения стендового опыта, экспериментальное исследование на двух свиньях и трех баранах. На них отрабатывались параметры разрабатываемого метода обработки брюшной полости. Затем у 60 кроликов был создан экспериментальный перитонит. Все животные были разделены на 3 группы, в зависимости от способа проводимого лечения перитонита. В 1-й группе проводилось лечение перитонита с помощью перитонеального диализа; для лечения животных 2-й группы использовался разработанный метод высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля; в 3-ей группе применялись оба метода: перитонеальный диализ как основной и метод ВЧИЛА как вспомогательный.
Анализирована эффективность лечения перитонита различными способами. Выполнено гистологическое исследование брюшины на 7, 14 сутки после операции во всех 3-х группах животных, что позволило оценить скорость и эффективность восстановления мезотелия брюшины при различных способах лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости с позиций профилактики развития брюшинного фиброза.
2. Проведен анализ и обобщены результаты хирургического лечения 969 больных острыми воспалительными заболеваний органов брюшной полости в возрасте от 18 до 92 лет, страдавших острым аппендицитом, острым разлитым перитонитом, острой спаечной кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, приведшей к развитию ОКН. Эти результаты позволили обосновать и предложить для использования в клинической практике меры по профилактике брюшинного фиброза.
Все анализируемые больные были разбиты на 5 групп.
Первую группу составили 126 больных, острым разлитым перитонитом. Она разделена на две подгруппы:
1-я подгруппа - 60 пациентов, у которых лечение перитонита проводилось проточным диализом или перфузией с аспирацией.
2-я подгруппа - 66 пациентов, у которых после хирургического лечения перитонита брюшная полость обрабатывалась разработанным методом высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля.
В последующем прослежены отдаленные результаты лечения у 57 пациентов каждой подгруппы, дана характеристика клинических проявлений СБ и качества жизни после перенесенной операции по поводу перитонита.
Вторую группу составили 439 пациентов после аппендэктомии по поводу различных его форм. Как и предыдущая, она разбита на две подгруппы:
1-я подгруппа - 372 пациента, перенесшие аппендэктомию с традиционным послеоперационным лечением.
2-я подгруппа - 67 больных деструктивными формами острого аппендицита, у которых послеоперационное лечение сопровождалось регионарной обработкой правой подвздошной ямки, малого таза с помощью ВЧИЛА с целью предупреждения развития брюшинного фиброза после перенесенной операции.
Во второй группе отдаленные результаты прослежены у 192 пациентов первой подгруппы и 67 пациентов второй подгруппы. Проведен сравнительный анализ развития послеоперационных осложнений. Особое внимание обращено на возникновение болей в правой подвздошной области, интерпретируемых амбулаторным звеном врачей как спаечная болезнь, на стационарное лечение и операции в этой связи, качество жизни пациентов данной группы.
В третью группу вошли 220 пациентов, лечившихся по поводу спаечной болезни (СБ) и острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Они так же разделены на две подгруппы:
1-я подгруппа - 140 пациентов лечившихся консервативно..
2-я подгруппа - 80 больных, оперированных по поводу СБ и ОСКН.
Анализированы способы диагностики, показания к консервативному и оперативному лечению, применен в комплексе консервативного лечения метод МОК, позволяющий диагностировать развивающуюся ОСКН, обоснована целесообразность разработанного вида хирургического лечения, включающего в себя после тотального энтеролиза продленную интубацию тонкой кишки на срок не менее 14 суток и обработку в послеоперационном периоде брюшной полости с помощью ВЧИЛА. Прослежены и анализированы отдаленные результаты лечения 140 больных данной группы, позволившие сформулировать и обосновать меры по профилактике рецидивирования ОСКН.
Четвертую группу составили 68 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки различной локализации, осложнившихся частичной или острой спаечной кишечной непроходимостью.
В пятую группу вошли 116 пациентов, страдавших острой кишечной непроходимостью различной природы, в хирургическом лечении которых использовался разработанный способ или его элементы.
Всего разработанная методика применена у 248 больных, а отдаленные результаты прослежены у 582 анализируемых пациентов
Основные группы анализируемых больных представлены в таблице 1.
Лечение больных 1-й подгруппы проводилось общепринятым способом, а во 2-й подгруппе противовоспалительное лечение брюшной полости начиналось с дооперационного этапа и помимо обычной дезинтоксикационной терапии
Таблица 1
Распределение основных групп больных по нозологическим формам
| Нозологическая форма | Лечились | Отдаленные результаты | ||
| 1 подгруппа | 2 подгруппа | 1 подгруппа | 2 подгруппа | |
| Перитонит | 60 | 66 | 57 | 57 |
| Острый аппендицит | 372 | 67 | 192 | 61 |
| СБ, ОСКН | 164* | 56 | 84 | 56 |
| Всего | 596 | 189 | 333 | 174 |
| Итого | 785 | 507 | ||