Йозеф Лангмейер, Зденек Матейчек. Психическая депривация в детском возрасте
| Вид материала | Решение |
СодержаниеX. Прогноз и исправление депривационных нарушений 2. Редидактивное учение. |
- Лекция IX, 300.52kb.
- Лекция XI, 522.46kb.
- Тема: «Профилактика нарушений зрения у детей дошкольного возраста», 190kb.
- Проблема асоциальности и делинквентности в детском возрасте содержание, 214.25kb.
- Нарушения привязанности как основа формирования психопатологических расстройств в детском, 247.22kb.
- Физиологические аспекты реабилитации нарушений опорно-двигательного аппарата в детском, 621.32kb.
- 56. Психическая энергия. Психическая энергия. Аум. Агни. Огонь. Тонкие энергии. Психическая, 2323.59kb.
- Квалификационные тесты по неврологии 1 неврологические заболевания в детском и подростковом, 2566.85kb.
- «избранные вопросы рентгенодиагностики», 64.46kb.
- Неврозы в детском и подростковом возрасте это самый распространенный вид нервно-психической, 11.05kb.
Большинство шестилетних детей из учреждений бывает «незрелыми в отношении школы», как это нам показала систематическая проверка их готовности к школе посредством специальных испытаний. Эмоциональная незрелость и несовершенные трудовые и социальные навыки с остальными уже приводимыми недостатками становятся затеях причиной того, что их успеваемость в школе бывает в большинстве случаев ниже их способностей, в частности в первых классах.
Весьма ценным сведением, которое может способствовать диагнозу депривационной ретардации, является качество реакций ребенка по отношению к лицам и предметам. Энцефалопатический ребенок устанавливает контакт с лицом, проводящим исследование, в большинстве случаев непосредственно, естественно, без преград. Дебильный ребенок ведет себя как ребенок младшего возраста, реагирует также оптимально на подход, направленный на его умственный возраст. Депривированный ребенок вступает в целесообразный рабочий контакт с большим трудом; причины здесь, правда, бывают весьма неоднородные (заторможенность, рассредоточенная социальная гиперактивность, провокация, преобладание оборонительных тенденций). Здесь мы отсылаем читателя к характеристике депривационных типов, из числа которых за хронический синдром энцефалопатии могут быть приняты скорее всего социально гиперактивные типы.
___________________
Стоит упомянуть об опыте тех времен, когда детей из учреждений обследовали в клинике, а не непосредственно в учрежденческой среде. Когда дети находились в приемной в крупной группе, то в их поведении не было каких-либо особенностей по сравнению с другими детьми дошкольного возраста, находившимися в той же приемной со своими матерями. Однако, когда ребенка из учреждения выключали из коллектива и он оставался в кабинете один с психологом, то после первой радости от неожиданной встречи с новыми игрушками его интерес быстро падал, ребенок становился беспокойным и плакал, «что дети у него убегут». В то время как дети из семей довольствовались в большинстве случаев присутствием матери в приемной и сотрудничали с психологом с соответствующей мерой уверенности, то большинство детей дошкольного возраста из учреждений индивидуально исследовать не удавалось из-за их неприспособленности к новым условиям. Это удавалось, однако, когда в кабинет входило сразу несколько детей вместе и обследуемый ребенок чувствовал поддержку в остальных детях, которые играли в помещении. Дело здесь касается, по-видимому, того же проявления «групповой зависимости», которое — как мы уже упоминали — характеризовало в особо выраженной форме некоторые группы детей, воспитываемых в концентрационных лагерях, и превратилось также в основу их будущей реэдукации. Мы считаем данное проявление одним из значительных диагностических показателей депривации учрежденческого типа.
___________
С другой стороны, у детей из учреждений, госпитализированных в педиатрическом отделении но поводу какого-либо заболевания, не наблюдаются, как правило, те серьезные сепарационные реакции протеста и отчаяния, какие проявляются в особенности в ползунковом возрасте у детей из семей. В среде, сходной в практическом отношении, а также в коллективе остальных детей, ребенок из учреждения приспосабливается так же быстро, как повторно госпитализированный опытный «стационарник». Опытный педиатр без особого исследования распознает ребенка, поступившего в больницу из учреждения, и ребенка из семьи, причем уже с первого взгляда.
В некоторых случаях ребенок при исследовании лучше сотрудничает в присутствии знакомой сестры или воспитательницы: это очень важный факт при оценке качества замещающей материнской заботы. Таким же положительным признаком можно считать и постепенное устанавливание положительного отношения ребенка к терапевту. Даже если такое отношение появляется только через несколько дней или недель после повторных попыток, то это обычно означает, что начинают исчезать и остальные патологические признаки и что запаздывание «уравновешивается» Успешность такого «терапевтического наблюдения» бывает часто решающим моментом в распознавании психогенного характера ретардации, хотя нельзя забывать также о том, что определенного прогресса при использовании подобного метода можно добиться и при более легких дефектах на органической базе. Подобный принципиальный терапевтический тест представляет перемещение ребенка в более благоприятную среду.
У некоторых запаздывающих детей с особым (вплоть до причудливого) поведением, недостаточным контактом с окружающим миром и со значительной неуравновешенностью проявлений, может возникнуть угроза раннего детского психоза (раннего инфантильного аутизма Каннера, атипичного развития по Б. Ранковой, предельной шизофрении по Брасковой, симбиотических психозов по Малер, дисруптивных психозов и т. п.).
___________________
Различение депривационных нарушений личности и шизофрении в более позднем детском возрасте может вызвать в некоторых случаях определенные сомнения. Между обоими состояниями имеются некоторые очевидные сходства: обеднение аффективных реакций, недостаточный контакт с людьми, недостаток инициативы и интереса вплоть до апатии, дефект абстрактного мышления, довольно часто стереотипная, а также причудливая двигательная деятельность. В то же время имеются и некоторые существенные различия. Голдфарб усматривает такое различие в неодинаковом уровне тревожности. Шизофренный ребенок реагирует на первичные недостатки своей личности (вызванные психотическим процессом) глубокой тревожностью, которой он противопоставляет различные оборонительные реакции. Напротив, ребенок из учреждения отличается весьма незначительной или вообще нулевой тревожностью. Некоторые более новые работы, однако, приводят данные о том, что и у некоторых детей из учреждений отмечается выраженная тревожность.
____________________
Сравнительно часто мы подозреваем наличие психической депривации в случаях различных нарушений поведения и развития характера, которые детская психиатрия включает, как правило, в категорию невротических нарушений, нарушений поведения в более узком смысле слова и психопатий. Симптоматология этих нарушений бывает весьма пестрой, и признаки, вызванные депривацией, могут охватывать всю их широкую шкалу, однако и здесь необходимо различать подобные нарушения, обусловленные другими факторами (чрезмерной нагрузкой, конфликтами, травмой, заболеванием и т. п.). У детей, перемещенных внезапно из семьи в учреждение-пропускник или в больницу, нередко отмечаются временные проявления невротического характера, которые нами уже подробнее описывались. Некоторые дети реагируют скорее тревожностью, подавленностью, замкнутостью и страхом, другие, напротив, проявляют враждебность по отношениию к взрослым и детям, агрессивность, недисциплинированность и подозрительность. В случае, если депривационные моменты были интенсивными и воздействовали длительное время, можно ожидать наличия более глубоких признаков. У детей дошкольного возраста речь идет скорее всего о признаках регрессивных: ребенок ведет себя так, как будто он значительно моложе своего возраста, он самостоятельно не ест, не обслуживает себя, не говорит, не играет и желает, чтобы его только ласкали и нянчили на руках. Подозрение, что речь идет о депривации, возбуждает особенно несовершенное, недифференцированное, т. е. своего рода примитивное отношение к людям: ребенок или пи с кем не разговаривает, отворачивается при попытке установить контакт, является несмелым, безразличным, или, наоборот, ведет себя даже назойливо по отношению к чужим людям, беспокойно, поверхностно вступает в контакт с кем бы то ни было. У детей более старшего возраста данное инфантильное поведение проявляется, скорее, стремлениехм постоянно привлекать внимание взрослого: ребенок постоянно зовет сестру, сообщает различные жалобы, нам предоставилась даже возможность наблюдать возникновение выраженных истериоформных «припадков». В отношении к взрослым иногда проявляется враждебность, а в отношении к другим детям непостоянство, злорадность, коварство (незаметно обидит другого ребенка или обидит и сейчас же жалуется и т. п.).
Выявление психической депривации необходимо особенно в случаях правонарушений у детей старшего возраста и подростков. Дети с мелкими и повторными кражами, бродяжничеством и непосещением школы, дети лживые, злорадные, агрессивные — это нередко дети с аффективными лишениями в течение длительного времени своего развития. До сих пор не удалось однозначно установить тип депривированного правонарушителя, как его приводил Боулби, в частности своим описанием «бесчувственного характера». Несмотря на это, недостаток настоящей симпатии к людям, неспособность установить с ними тесный контакт, аффективная не- выразительность и общая социальная неприспособленность и здесь подкрепляет диагноз депривационного нарушения. В отличие от правонарушителей другого типа, они бывают скорее нелюдимыми, им незнакомо и единство шаек, они сварливы, не сдерживают своих обещаний, сваливают вину на других, иногда у них как бы полностью отсутствует чувство жалости и стыда.
Подключение к общей категории «депривации» не замещает, конечно, действительного анализа всех условий. В каждом отдельном случае депривации необходимо особо различать эмоциональные лишения и недостаточность стимулов, более подробно определять качество материнской заботы или замещающей заботы, а также качество воспитательной стимуляции, общую семейную ситуацию, личность родителей и их позиции, в случае надобности — отношения в учреждении, отношения воспитателей ит. п. Кроме того, каждый ребенок реагирует на условия среды несколько иначе, у него иная физическая и психическая конституция, иные способности и силы, у него другие потребности, а также пожелания, и он может быть по-разному ослаблен различными предшествующими травматизирующими переживаниями. Только сравнение индивидуальности ребенка с индивидуальными депривационными обстоятельствами позволяет нам глубже заглянуть в механизм деривации и лучше понять временные реакции и более постоянные позиции ребенка. Только так мы сможем понять, где депривация играла существенную, а где лишь дополнительную роль, и как ее влияние проявляется вместе с остальными условиями, определяющими результативную картину.
Поэтому необходимо групповое сотрудничество целого ряда работников — педиатра, педопсихиатра, психолога, социального работника, педагога, иногда также невролога и других. Ввиду того, что от своевременного распознания зависит также и эффективность терапевтических и исправительных мероприятий, следует ознакомить с этими признаками всех работников, которые общаются с депривированными детьми, т е. прежде всего детского врача, воспитателей (особенно в учреждениях), социальные работников и детских сестер.
X. Прогноз и исправление депривационных нарушений
Работы классического «мобилизующего» периода приходят к весьма пессимистическим заключениям: последствия продолжительной психической депривации в раннем возрасте глубоки и постоянны, они практически неизменимы вплоть до зрелого возраста. Если нарушение имело место, помещение ребенка в более благоприятную среду уже не помогает.
Более поздние работы показали, однако, что столь безнадежная перспектива необоснованна. В пользу этого утверждения мы привели уже целый ряд фактов из работ других авторов, а также из собственного опыта. Оказалось, что исправление протекает еще в период юношества и раннего зрелого возраста. Важный опыт представляло относительно быстрое улучшение состояния тяжело депривированных детей из концентрационных лагерей.
Таким образом, если исправление возможно, как это было доказано, также и в очень тяжелых случаях, то из этого логично вытекает, что тем более его можно достичь при нарушениях более легких.
Конечно, и чрезмерный оптимизм здесь неуместен. Если мы не считаем прогноз депривационных нарушений безнадежным, то не будем его считать и вполне благоприятным. Если обобщить имеющиеся мнения, то можно сказать: тяжелая и продолжительная депривация вызывает в психической структуре ребенка обычно глубокие изменения, которые могут быть постоянными Чем моложе ребенок и чем дольше депривация продолжается, тем меньше надежды на устранения последствий без остатка. Вероятным является также то, что определенные нарушения, особенно в эмоциональной области, остаются там, где ребенок в социальном и умственном отношениях приспособился в общем нормально. М. Д. Эйнсуортс (1962) указывает, что даже короткий депривационный опыт, который проходит без видимых последствий, оставляет хотя бы одно скрытое последствие, а именно повышенную «уязвимость» в случае повторного возникновения подобного опыта или другой неблагоприятной жизненной ситуации. Подобно тому, как мы пока не можем определить возрастную границу, после которой ребенок уже нечувствителен к депривации, мы не можем определить и границу, за которой исправительные попытки были бы совершенно лишними.
ссылка скрыта
ссылка скрыта
Скорее кажется, что наши возможности будут все больше расширяться по мере того, как мы будем проникать в самую сущность депривационных механизмов. Пластичность человеческой психики такова, что она обеспечивает уравновешивание в степени, которая до сих пор еще недооценивается. Чем полнее мы познаем ребенка, тем глубже будут воздействовать исправительные мероприятия, а чем раньше мы их предпримем, тем больше надежды на успех.
В предыдущей главе мы стремились показать, что последствия депривации могут проявляться на разных уровнях психического становления. Из этого логически вытекает, что исправительные стремления должны были бы затрагивать все четыре уровня, которые нами подробно рассматривались в теоретической части книги, или, по крайней мере, те из них, где поражение серьезнее всего.
1. Реактивация. Если ранняя депривация вызвала нарушения на уровне основной активности психических процессов, ребенку следует обеспечить .поступление достаточного количества стимулов из окружающей среды. С методологической точки зрения здесь была бы уместна адаптационная терапия, включающая также фармакологическое воздействие па активационный уровень центральной нервной системы ребенка. Сюда относится и обеспечение условий для развития моторики и нормальной функции органов чувств.
2. Редидактивное учение. Некоторые последствия депривации можно, по-видимому, устранить путем учения с исправительной направленностью — в сущности, путем «переучивания». Ребенок получает избранные и дозированные стимулы, укрепляющие желаемое поведение. В принципе, дело касается создания новых, более целесообразных навыков, вместо прежних, непригодных, представляющих здесь «признаки деривационного поражения». Однако сюда можно включить также некоторые другие специальные методы обучения — исправление и развитие речи, упражнение в двигательных умениях, школьное обучение, дополнение и развитие практических знаний и умений, тренировку в смысле общественного приспособления в детской группе, в более широком обществе, в особо сложных ситуациях и т. п.
3. Реэдукация. Некоторые нарушения можно исправлять, прежде всего, упорядочением отношений ребенка ко всему социальному и происходящему вокруг него Необходимо по-новому формировать свойства характера ребенка и преобразовать его характер. С точки зрения методологии это значит, что здесь можно использовать психотерапию в широком смысле слова, так как мы направлены на перестройку личности как организованного целого, или по крайней мере, некоторых компонентов личности. Следовательно, мы должны найти для ребенка и приемлемым образом ему предоставить необходимые «организационные факторы» — мы имеем в виду, прежде всего, стойкие отношения доверия, симпатии, уверенности, любви к тем, кто ребенком педагогически занимается.
4. Ресоциализация. На наиболее высоком уровне необходимо включить ребенка в общество и предоставить ему возможность овладеть здесь направленными ролями. В обществе и при помощи общества ребенок избавляется от последствий депривации и создает новые, благоприятные отношения к собственному окружению. Данный метод можно обозначить как «социотерапию», которая будет охватывать также семейную терапию, некоторые формы групповой терапии, а также не столь формально разработанные и менее нацеленные воспитательные методы работы с детскими группами.
Если отдельные типы депривированных детей, растущих в учреждениях, рассматривать с этой точки зрения, то выясняется, что у каждого из них исправление следует начинать на другом уровне. Так у детей подавленного, пассивного, регрессивного типа необходимым будет прежде всего повышение общего уровня бодрствования, общей активности организма. Последняя является предпосылкой для всей дальнейшей работы по исправлению. Тип, характеризующийся «заместительным удовлетворением потребностей» с чрезмерным интересом к предметному миру, к еде, аутоэротическому манипулированию и т. ж можно приводить к «отвыканию» от признаков нарушения и созиданию новых, более целесообразных форм поведения посредством метода обусловливания. Дело в том, что такого ребенка не трудно привлечь к игре, проблема тут заключается в самом установлении с ним контакта. Ход терапии будет направляться, следовательно, от предметного мира к социальном) миру.
Типы детей с чрезмерным социальным интересом — безразлично, проявляются ли они агрессивным, провокационным поведением или поверхностным, неглубоким участием во всем социальном, происходящем вокруг них, будут нуждаться не в особой активации, а скорее в наличии тех «организаторов», которые бы их активность снабдили направленностью и смыслом. Проблемой здесь является не установление контакта, а его углубление до такой степени, чтобы ребенок приобрел эмоциональную уверенность и спокойно мог заниматься объективной деятельностью игрой, учением, трудом. Здесь будет уместна психотерапия и социотерапия. Путь к исправлению идет в обратном направлении, чем в предыдущем случае — от терапевта к объективному миру.
И наконец, у тех детей из учреждений, которые были нами обозначены в качестве «относительно хорошо приспособленных», мы будем стремиться проводить, скорее, некую вспомогательную социотерапию. У этих детей, которые даже в условиях детских учреждений сумели обеспечить для себя чувство уверенности и установить приемлемые отношения с воспитателями, все же очень часто наступает срыв в более сложных ситуациях, которые требуют быстрой общественной ориентации и самостоятельного принятия решений. Следовательно, их необходимо преднамеренно готовить ко все более зрелым социальным ролям, «обучать» их самостоятельности, ответственности, трудовой деятельности и отдыху при различных общественных условиях.
Таким образом, очевидно, что в отдельных конкретных случаях не обязательно, а часто даже невозможно, соблюдать всегда указанную последовательность от пункта 1 к пункту 4. Дело в том, что отдельные пункты пересекаются и различно переплетаются, так что на практике мы будем стремиться прежде всего к тому, чтобы исправление было по возможности комплексным и хорошо приспособленным для каждого отдельного ребенка.
Для наглядности мы будем, однако, в дальнейшем изложении хотя бы приблизительно придерживаться приведенной схемы.
Целый ряд доказательств свидетельствует о том, что тормозной, регрессивный тин депривации чаще всего встречается у детей слабых, с конституционной тенденцией к задержке двигательного развития. В детских домах для ползунков нами было установлено, что дети, поступившие из учреждений для грудных детей в качестве заторможенных, пассивных, апатичных, уже с первых месяцев жизни отличались недостатками в двигательном развитии. Так как поступление стимулов в обедненной учрежденческой среде зависит от активности ребенка, то здесь замыкается порочный круг недостатка активности и недостатка внешнего стимулирования. «Гимнастика для грудных детей», массажи, специальное развитие моторики дают, таким образом, обоснованную надежду, что этот круг удастся прорвать и содействовать достижению более высокой активности у ребенка. Напротив, дети, страдающие энцефалопатией (даже легкой), поведение которых с самого начала характеризовалось повышенной раздражительностью, беспокойством, неуравновешенностью реакций, становятся под давлением одностороннего поступления стимулов в учрежденческой среде (напр., недифференцированный шум детского коллектива) выражено гиперактивными. Своевременный охват этих детей, а также возможное