«трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле» 14. 00. 27 Хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость результатов исследования Основные положения, выносимые на защиту Апробация диссертации. Внедрение результатов исследования. Структура и объем диссертации. Содержание работы. Таблица 3. Параметры дефекографии у больных ректоцеле (n=38). Показатели эндоректального ультразвукового исследования Техника эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Структуры исследованных препаратах Практические рекомендации Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
• «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
• Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
• Использование педагогического тестирования при обучении дисциплине «оперативная хирургия, 1412.65kb.
• 1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных, 563.78kb.
• Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
• Лекции тема №4, 19.66kb.
• Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
• Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза 14. 00. 27 Хирургия, 666.31kb.
• Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14., 640.19kb.

ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

Чуприна Сусанна Владимировна

«ТРАНСАНАЛЬНЫЙ ЭНДОРЕКТАЛЬНЫЙ МЕТОД

ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ»


14.00.27 – Хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Москва - 2006

Работа выполнена на кафедре колопроктологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская академия последипломного образования» совместно с Федеральным Государственным учреждением «Государственный Научный Центр колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав. кафедрой колопроктологии РМАПО и директор ГНЦК – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий Иванович).

Научный руководитель: - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий Иванович


Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Чадаев А.П.

- доктор медицинских наук Фролов С. А.


Ведущая организация: - Московская медицинская академия

им. Сеченова И.М.


Защита диссертации состоится « » 2006 г.

в « » часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию» По адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _____________2006 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Александр Юрьевич Титов


Актуальность проблемы. Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5 % [Аминев А.М., 1971, Глебова Н. Н., 1989, Воробьев Г. И., 2001] Заболевание имеет прогрессирующий характер. По мере развития оно приводит к изменению функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна. Чаще всего ректоцеле развивается у женщин старше 40-45 лет.

По данным многих исследователей причина формирования ректоцеле чаще всего заключается в нарушениях структуры тазового дна и топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза вследствие многих факторов. К ведущим провоцирующим факторам развития ректоцеле относятся: родовые травмы (разрывы, акушерские манипуляции, осложненные роды, многократные роды), запоры, тучность, тяжелый физический труд, заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), состояния после перенесенных операций в малом тазу с удалением матки (гистерэктомии). Предрасполагающими факторами в развитии ректоцеле являются системная дисплазия соединительной ткани из-за врожденного нарушения метаболизма коллагена, и измененная иннервация мышечных структур тазового дна, а также сниженный уровень эстрогенного гормонального фона в перименопаузальном периоде, что сопровождается потерей эластичности соединительной ткани и снижением тонуса мышечных структур полости таза. В последнее время в литературе встречается описание, что одной из основных причин развития ректоцеле является истончение мышечного слоя и соединительнотканных волокон стенки прямой кишки, что приводит к избыточному пролапсу ее слизисто-подслизистого слоя и выпячиванию его как в просвет кишки, так и в сторону влагалища. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к истончению структур всей стенки кишки и ректовагинальной перегородки, а также изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза и расхождению леваторов, что в конечном итоге формирует стойкий дефект в стенке прямой кишки и дивертикулообразное выпячивание стенки кишки, что нарушает нормальный акт дефекации и вызывает соответствующие симптомы заболевания Аминев А.М.,1971, Федоров В. Д.,1984, Snooks S.J.,1984, Delancey J.O.,1992, Jackson S.,1996, Буянова С. Н.,1998, Boccasanta P.,2002, Chen B.H., 2002.

В настоящее время методы коррекции ректоцеле многочисленны, и разделяются они по доступу (трансанальные, трансвагинальные, промежностные, абдоминальные). Наиболее распространенным способом хирургического лечения ректоцеле является операция трансвагинальным доступом – задняя кольпоррафия с передней леваторопластикой (кольпоперинеопластика), впервые предложенная в 1889г. А. Hegar и T.A. Emmet. Основными недостатками этой операции являются: сохранение избытка слизистой оболочки прямой кишки, способствующего затруднению при дефекации, и отсутствие формирование прочного циркулярного каркаса кишечной стенки, что может приводить к неудовлетворительным результатам в отдаленном послеоперационном периоде. Различные методики трансанальной коррекции ректоцеле [Sullivan E. S.,1968, Block I.R.,1986, Boccasanta P.,2001 и др.] направлены в первую очередь на устранение пролапса слизистой по передней полуокружности прямой кишки без формирования удерживающего каркаса кишечной стенки. По данным различных авторов неудовлетворительные результаты (рецидив или сохранение основных симптомов заболевания) после хирургического лечения ректоцеле составили от 6,7% до 50,1% [Arnold MW, 1990, Mellgren A, 1995, Murthy VK, 1996, Boccasanta P, 2002, Thornton MJ, 2005, Sullivan ES, 2001].

Остается неуточненным вопрос дифференцированного патогенетически обоснованного подхода к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости не только от степени, но и от уровня и вида ректоцеле, а также сопутствующей патологии тазового дна. Также ведётся поиск новых высокотехнологичных малоинвазивных методов лечения, позволяющих снижать риск операционного вмешательства наряду с высокой эффективностью метода.

В 1993 г. А. Longo была предложена резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием циркулярного степлерного аппарата. Однако ограниченное число применения этой методики при ректоцеле, недостаточные сроки наблюдения за пациентами не дают возможности точно сформулировать показания и противопоказания к данному виду операции, оценить отдаленные функциональные результаты после проведенного лечения, разработать дифференцированный подход в выборе методики в зависимости от степени ректоцеле (размера выпячивания) и особенности техники при различных размерах выпячивания.

Цель исследования: улучшения результатов хирургического лечения больных ректоцеле.

Задачи исследования:

1. 
   разработать алгоритм комплексной диагностики ректоцеле, используя объективные методы (дефекография, физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки, эндоректальное ультразвуковое исследование),
   
2. разработать технику различных модификаций эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле,
   
3. оценить возможности эндоректального ультразвукового исследования у больных ректоцеле,
   
4. изучить непосредственные и функциональные результаты, эффективность лечения ректоцеле при использовании степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки в разных модификациях,
   
5. оценить отдаленные результаты лечения больных ректоцеле при использовании различных модификаций эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки,
   
6. разработать дифференцированный подход в выборе различных методик эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и показания к ним в зависимости от степени ректоцеле.
   

Научная новизна исследования

Результаты проведенного исследования позволили разработать дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства и показания к различным модификациям эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле, что позволило улучшить результаты лечения больных ректоцеле.

На основании результатов современных методов обследования (дефекографии, функционального исследования запирательного аппарата, эндоректального ультразвукового исследования, патоморфологического исследования резецированных участков прямой кишки) доказана патогенетическая обоснованность предложенной операции для лечения данного заболевания.

Разработана методика эндоректального ультразвукового исследования у пациенток с ректоцеле, позволяющая оценить анатомо-функциональное состояния кишечной стенки, слизистой оболочки кишки, ректовагинальной перегородки, и у 57,7% больных определить размеры переднего ректоцеле. Выявленные при эндоректальном УЗИ изменения кишечной стенки (утолщение слизисто-подслизистого слоя и изменения в мышечном слое прямой кишки) подтверждаются данными патоморфологического исследования резецированного участка кишки, и тем самым определяют патогенетическую обоснованность ЭСПР прямой кишки у больных ректоцеле.

Разработан и применен новый патогенетически обоснованный метод лечения ректоцеле (патент № 2252712 от 27.05.2005г.) «Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле», заключающийся в том, что традиционная леваторопластика трансперианальным доступом дополняется циркулярной резекцией слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что позволяет ликвидировать избыток слизистой оболочки прямой кишки, создать крепкий каркас стенки прямой кишки за счет сшивания неизмененных структур кишечной стенки и дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки ножками леваторов.

Практическая значимость результатов исследования:

Проведенное исследование показало, что для выбора способа и объема оперативного вмешательства при ректоцеле необходимо выполнение комплексного обследования пациентов для установления не только степени ректоцеле, но и анатомо-функциональных изменений кишечной стенки, ректовагинальной перегородки и запирательного аппарата прямой кишки. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения у этой категории больных показала эффективность применения эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки при ректоцеле. Сформулированы показания к применению модифицированной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярной ЭСПР по методу А.Лонго и к комбинированному методу, что позволить применять их в широкой практике. Метод циркулярной степлерной ЭСПР прямой кишки может быть рекомендован для использования врачами специализированных колопроктологических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения больных ректоцеле.

2.Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки и ликвидировать ее избыточный пролапс.

3.Предложенный дифференцированный подход в выборе обьема оперативного вмешательства при различной степени ректоцеле позволяет надежно устранить ректоцеле и улучшить функциональные результаты хирургического лечения этой нозологии.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ФГУ « ГНЦ колопроктологии Росздрава» 1-го и 2-го клинических отделений ГНЦК и кафедры колопроктологии РМАПО 11 сентября 2006 года. Получены положительные отзывы рецензентов.

Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых в г. Москва – май 2004 г., на научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Государственного научного центра колопроктологии в г. Москва – февраль 2005г., на Всероссийском съезде хирургов в г. Ростов-на-Дону – октябрь 2005г.

Внедрение результатов исследования.

Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении ректоцеле широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии Россоцздрава, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке, на 152 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 141 источников, из которых 52 отечественных и 89 иностранных авторов.

Содержание работы.

В основу настоящего проспективного исследования положен анализ данных обследования и лечения 49 больных ректоцеле, находившихся на лечении в Государственном Научном Центре колопроктологии в период с 2001 по январь 2006 года. Возраст больных колебался от 25 до 70 лет. Средний возраст составил 49,2 + 7,6 лет. Большую часть пациентов (87,7%) составили люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.

Средняя длительность анамнеза заболевания до установления правильного диагноза составил 14,0  9,8 лет.

Наиболее распространенной и характерной жалобой были чувство неполного опорожнения прямой кишки и затрудненный многомоментный акт дефекации, которые наблюдался у всех 49 (100%) больных, что приводило к социальному и бытовому дискомфорту пациенток (см табл. 1).

Таблица 1

Характер жалоб у больных ректоцеле

Жалобы	Число больных
	Абс.	%
Чувство неполного опорожнения	49	100,0
Затрудненная дефекация	49	100,0
Многомоментный акт дефекации	49	100,0
Необходимость в применении ручного пособия	24	49,0
Необходимость в применении слабительных препаратов	14	28,6
Необходимость в применении клизм	21	42,9
Диспареуния	10	20,4

Для облегчения акта дефекации и полного опорожнения прямой кишки 24 (49,0%) больных прибегали к использованию ручного пособия (трансвагинально или промежностно), 21 (42,9%) пациентка ежедневно применяли очистительные клизмы в объеме до 1 литра; в 14 (28,6%) случаях использовали прием слабительных препаратов. Наряду с этим 10 (20,4%) использовали сочетание очистительных клизм и ручного вспоможения при дефекации. Однако регулярный позыв на дефекацию сохранялся у всех пациентов. Также следует отметить, что данное заболевание вызывало и изменения сексуальной функции женщин; у 10 (20,4%) больных отмечались болезненные и неприятные ощущения при половых контактах (диспареуния).

При тщательном опросе пациенток мы выявили следующие основные этиопатогенетические факторы развития заболевания (см табл.2).

Таблица 2.

Характер и частота этиопатогенетических факторов у больных ректоцеле

Этиопатогенетические факторы	Число больных
	Абс.	%
Осложненные роды	26	53,1
Многократные роды	18	36,7
Запоры	10	20,4
Состояние после гистерэктомии	3	6,1

У всех 49 пациенток в анамнезе имелись роды, из них у 26 (53,1%) больных отмечены затяжные осложненные роды: с разрывом промежности 1-2 степени у 16 (32,7%), перинеотомия выполнена у 2 (4,1%), эпизиотомия у 4 (8,2%) пациенток. При этом следует отметить, что многократные роды (более 1-их) выявлены у 18 (36,7%) женщин, при этом с последующими осложненными родами клиническая картина ректоцеле прогрессировала

Для установления степени ректоцеле мы использовали клиническую классификацию ректоцеле (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001). В нашем исследовании на основании этой классификации наибольшее число составили больные со 2 степенью ректоцеле (59,2%). Ректоцеле 3 степени было выявлено у 34,7% пациентов, и ректоцеле 1 степени диагностировано только у 3 больных (6,1%).

Сопутствующая патология аноректальной области была выявлена у 42 (85,7%) больных. Сочетание ректоцеле и внутреннего геморроя 1-2 стадии выявлено у 14(28,6%) больных, а в комбинации с комбинированным геморроем 3-4 стадии у 26,5% пациенток. Хронические анальные трещины отмечены у 12 (24,5%) больных, при этом спазм внутреннего сфинктера выявлен только в 4 (8,2%) случаев. Свищи прямой кишки отмечены у 3 (6,1%) пациентов, свищи представлены интрасфинктерными. У некоторых больных имелось сочетание ректоцеле с двумя аноректальными патологиями.

Всем пациенткам после опроса и сбора анамнеза как до, так и после операции выполнялось обязательное обследование:

- клинический осмотр, включающий вагинальное и ректальное исследование,

- ректороманоскопия,

- дефекография,

-функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (манометрия, сфинктерометрия, миография),

- эндоректальное ультразвуковое исследование.

Степень ректоцеле, выявленная при опросе и клиническом обследовании, подтверждалась рентгенологическом исследованием прямой кишки (дефекографией). При дефекографии оценивались следующие параметры:

• положение аноректальной зоны (место перехода хирургического анального канала в прямую кишку) в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобково-копчиковой линии (между нижнем краем лонного сочленения и верхушкой копчика);
  
• конфигурация прямой кишки, наличие переднего и заднего ректоцеле, ректальной инвагинации, избыточной складчатости и подвижности слизистой оболочки прямой кишки;
  
• выраженность пуборектального вдавления по задней стенке прямой кишки в покое, при волевом сокращении и натуживании;
  
• эвакуаторная функция прямой кишки (остаточный объем и время опорожнения).
  

Полученные данные сравнивались с нормальными показателями рентгеноанатомии промежности и прямой кишки (Зароднюк И. В., 2005г). Рентгенологическими критериями определения степени переднего ректоцеле являлись размеры выпячивания стенки прямой кишки: 1 степень – менее 2 см. 2 степень – 2-4 см. 3 степень заболевания – более 4 см. У всех пациентов выявлено выпячивание стенки прямой кишки во влагалище, при этом размеры выпячивания составляли от 1,5 см до 9,0 см. Данные клинического пальцевого осмотра прямой кишки четко коррелировались с полученными результатами дефекографии: ректоцеле 1 степени выявлено у 6,1%,2 степени - у 59,2%, 3 степени - у 34,7% больных. Наряду с размерами переднего ректоцеле при дефекографии оценивались и другие параметры (см табл. 3).

Таблица 3.

Параметры дефекографии у больных ректоцеле (n=38).

Показатели	1 степень (n=2)	2 степень (n=20)	3 степень (n=16)	Всего (n=38)
Нарушение эвакуаторной функции прямой кишки	1(2,6%)	15(39,5%)	13(34,2%)	29 (76,3%)
Опущение промежности в фазе компенсации	1(2,6%)	11(28,9%)	11(28,9%)	23(60,5%)
Опущение промежности в фазе декомпенсации	--	--	2(5,3%)	2(5,3%)
Избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки	--	3(7,9%)	8(21,1%)	11(28,9%)
Внутренняя инвагинация задней стенки прямой кишки	--	3(7,9%)	2(5,3%)	5(13,2%)
Заднее ректоцеле	--	2(5,3%)	5(13,2%)	7(18,4%)
Спазм пуборектальной мышцы	--	2(5,3%)	--	2(5,3%)

Нарушение эвакуаторной функции прямой кишки (увеличение времени опорожнения более 20 сек и остаточного объема прямой кишки более 20%) отмечено у 76,3 % больных. Опущения тазового дна в фазе компенсации отмечено у 23 (60,5%) пациенток, а в фазе декомпенсациии только у 2 (5,3%) больных. У 7 (18,4%) больных выявлено заднее ректоцеле (выпячивание задней стенки прямой кишки при натуживании максимальным размером до 2,5 см). В 11 (28,9%) случаев - избыточная складчатость слизистой оболочки кишки по задней полуокружности. Внутренняя инвагинация задней стенки прямой кишки определена у 5 (13,2 %) пациенток.

С целью визуализации характерного выпячивания стенки прямой кишки и анатомо-функциональной оценки состояния кишечной стенки, леваторов и ректовагинальной перегородки у 26 больных до операции проводилось эндоректальное ультразвуковое исследование. При эндоректальном ультразвуковом исследовании пролабирование передней стенки прямой кишки в преддверие влагалища при натуживании выявлено у 15 (57,7%), размеры этого выпячивания составляли от 7,5 до 40 мм. Наибольшие размеры ректоцеле отмечены у больных с 3 степенью заболевания (22,4 + 4,7 мм). Наряду с этим оценивались параметры: толщина стенок прямой кишки в нижнеампулярном отделе, ректовагинальной перегородки, продольной мышцы прямой кишки (см табл.4).

Таблица 4.