Geum.ru

Л. В. Загребельная Алгоритм выбора метода интраокулярной коррекции афакии с учетом сопутствующей пресбиопии и астигматизма

Вид материалаДокументы

Содержание


Материалы и методы
II группа
III группа
IV группа
Результаты и обсуждение
Подобный материал:
С.Ю.Анисимова, С.И.Анисимов, Л.В. Загребельная

Алгоритм выбора метода интраокулярной коррекции афакии с учетом сопутствующей пресбиопии и астигматизма.


Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва.


Выдающиеся достижения последних лет в ИОЛ-технологии позволяют хирургам использовать интраокулярные линзы для коррекции не только афакии, но и роговичного астигматизма, пресбиопии, аберраций высокого порядка. Мультифокальные рефракционно-дифракционные ИОЛ AcrySof ReSTOR (Alcon, США), занявшие прочное место в арсенале офтальмохирургов, обеспечивают высокое зрение вдаль и вблизи, освобождая пациентов от очков. [1,2,11,12] Однако, их «слабым местом» является зрение на среднем расстоянии.[6,7] Кроме того, данная ИОЛ является зрачковозависимой - при недостаточном освещении зрение вблизи снижается. Отмечается снижение контрастной чувствительности вследствие разделения светового потока на несколько фокусов.[6,7]

Недавно появившаяся на российском рынке аккомодирующая ИОЛ Crystalens HD 500 (Baush & Lomb) лишена этих недостатков, т.к. использует механизмы естественной аккомодации –феномен аккомодационного изгиба.[3,10] Ее главным достоинством является качество зрения, наиболее приближенное к естественному, и отсутствие фотических феноменов.

Для решении проблемы дооперационного роговичного астигматизма создана ИОЛ Acrysof-Toric (Alcon, США), которая способна не только корригировать афакию, но и исправить дооперационный астигматизм до 3,0 дптрий, а новый набор линз и до 6 диоптрий [5,8].

Большинство пациентов сегодня хорошо информировано о различных моделях искусственных хрусталиков, многие из них хотят поставить себе «самый лучший искусственный хрусталик», получить максимально хорошее зрение и снизить зависимость от очков. При этом ожидания пациентов не всегда реалистичны, и нередко хирург сталкивается с ситуацией, когда после имплантации ИОЛ при объективно высоком зрении пациент недоволен результатом операции и предъявляет массу жалоб. Учитывая немалую стоимость таких ИОЛ, очень важным является отбор пациентов, подробное объяснение им механизмов работы ИОЛ .

Цель нашего исследования – проанализировать результаты имплантации ИОЛ «премиум-класса» - Acrysof-ReSTOR с добавкой для близи +3D и +4D, Acrysof-Toric и Crystalens HD 500, оценить остроту зрения вдаль, вблизи и на среднем расстоянии, удовлетворенность пациентов полученным результатом, а также сформулировать алгоритм выбора ИОЛ для каждого конкретного пациента с учетом его ожиданий, профессиональной деятельности и желания пользоваться очками.

Материалы и методы: Было прооперировано 64 пациента (102 глаза) с имплантацией различных моделей ИОЛ. Возраст пациентов от 19 до 82 лет. Возраст 25-72 года. Пациенты были разделены на 4 группы:

I группа – 18 пациентов (28 глаз) с имплантацией ИОЛ Acrysof-ReSTOR add+ 3D,0 –в основном, это пациенты с предоперационной рефракцией- эмметропия или аметропия слабой степени, с пресбиопией, у которых ближний фокус в очках для близи располагался примерно на расстоянии 40-50 см, - это музыканты, преподаватели, активные пользователи компьютера. Для них было важно зрение вдаль и на средних дистанциях. Зрелая катаракта была на 5 глазах ( острота зрения pr.l.c.-0,05), незрелая –на 12 глазах (острота зрения 0,05-0,45), и начальная –на 11 глазах (острота зрения 0,5-0,9) 10 пациентам произведена бинокулярная имплантация, 8-монокулярная.

II группа –16 пациентов (26 глаз) с имплантацией ИОЛ Acrysof-ReSTOR add+4D - это пациенты с сопутствующей миопией средней и высокой степени, у которых ближний фокус располагался на расстоянии менее 35 см от глаз, а также пациенты, работа которых связана с работой вблизи – реставраторы, переводчики, а также женщины, которым было важно наносить макияж , самостоятельно выполнять маникюр или заниматься рукоделием. Острота зрения до операции в этой группе была от 0,05 до 0,8 с коррекцией. 10 пациентам произведена бинокулярная имплантация, 6 -монокулярная.

III группа –14 пациентов (22 глаза ) с имплантацией ИОЛ Acrysof-Toric –это пациенты с сопутствующим роговичным астигматизмом более 1,5 дптр. Острота зрения составила от 0,05 до 0,6 с коррекцией, среднее значение предоперационного роговичного астигматизма - 2,62 дптр ( от 1,5 до 6,0 дптр). У 43% пациентов отмечалась амблиопия легкой и средней степени. 8 пациентам произведена бинокулярная имплантация, 6-монокулярная имплантация. Было имплантировано 5 линз модели Т3, 8 линз Т4, 9 линз Т5 и 1 – Т9.

В этой группе выделяется пациент с синдромом Марфана, у которого на оперируемом глазу наряду с подвывихом хрусталика и миопией высокой степени ( sph -24,0D) был роговичный астигматизм 2,0 дптр, пациент с кератэктазией, которая была диагностирована после операции Ласик.

IV группа –16 пациентов (26 глаз) с имплантацией ИОЛ Crystalens HD 500- у 75% пациентов отмечалась гиперметропия от слабой до высокой степени, в течение многих лет они привыкли пользоваться очками и не претендовали на полную очковую независимость после операции .

Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование. Расчет оптической силы ИОЛ производился на аппарате IOL-Master (Carl Zeiss, Германия), при плотных катарактах длина глаза определялась с помощью ультразвукового А-скана OcuScan (Alcon, США).

Особенности расчета ИОЛ :

Для Acrysof-ReSTOR add+ 3D –для ведущего глаза-на Em, для парного- на слабую миопию(-0,25—0,5), Для Acrysof-ReSTOR add+4 D –для ведущего глаза –на Em или слабую Hm (+0,25) , а для парного- на Em, Для Crystalens HD 500- для ведущего глаза - на Em, для парного- на слабую миопию(-0,5—0,75),

Для расчета оптической силы Acrysof-Toric использовался специальный калькулятор в режиме on-line на сайте www. acrysoftoricclculator.com.

Пациентам с ИОЛ AcrySof-Toric перед операцией под щелевой лампой отмечался горизонтальный уровень 0-180º с помощью разметчика.

Для торической ИОЛ важно максимально правильное расположение оси ИОЛ, т.к. каждый градус ошибки в расположении ИОЛ уменьшает эффект коррекции цилиндра на 3,3% [5]. Смещение торической ИОЛ на 30 ° от расчетной оси может полностью нивелировать коррекцию астигматизма и даже вызвать дополнительную рефракционную ошибку. Все операции выполнялись на факоэмульсификаторе Infiniti Vision System Ozil (Alcon, США) по технологии IP. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Из особенностей можно отметить способ фиксации ИОЛ в капсульном мешке [4] при имплантации ИОЛ AcrySof-Toric пациенту с синдромом Марфана, у которого отмечалось значительное смещение капсульного мешка к 12 часам (микрофако): после имплантации ИОЛ в области экватора капсульного мешка на 6 часах произведен разрез, в который была заправлена нижняя дужка ИОЛ, в результате данной манипуляции линза заняла центральное положение, далее было произведено окончательное позиционирование линзы в соответствии с расчетом и разметкой. В послеоперационном периоде определялась острота зрения вдали, вблизи и на среднем расстоянии (60-70 см), у пациентов с ИОЛ Crystalens определяли объем аккомодации, оценивалась общая удовлетворенность результатами операции. Прибор для измерения аккомодации изготовлен на базе автоматического рефрактометра Canon R-22 и предназначен для определения рефракции при фиксации на бесконечность и на расстоянии 30 см. Добавлено полупрозрачное зеркало, которое позволяет, не перекрывая измерительного канала, фиксировать взор на расстоянии 30 мм. При измерении поочередно высвечиваются стимулы в бесконечности и вблизи.

Результаты и обсуждение: У 92% пациентов в 1-й день после операции была получена острота зрения вдаль 0,5 и выше. Во всех группах пациенты не использовали очковую коррекцию для дали. Пациентам с ИОЛ CrystalensHD 500 в 1-ю неделю назначались мидриатики. Через 1 месяц в I клинической группе (Acrysof-ReSTOR add+ 3D ) острота зрения вдаль без коррекции 0,8-1,0 была на 23 глазах ( 82 %), острота зрения вблизи 0,7-0,8 –7 глаз (25% ), 0,5-0,6 –18 глаз (64%) , 0,3-0,4 –3 глаза (11%) Рефракция цели была достигнута в 89%. При бинокулярной имплантации острота зрения вблизи 0,7-1,0– 9 глаз(32% ), 0,5-0,6 –17глаз (61%) , 0,3-0,4 –2 глаза (7%). Незначительно выраженные оптические феномены (гало, блики) отмечались в 3-х случаях ( 10%). Лишь 1 пациентка - по профессии - музыкант оркестра, 65 лет – после монокулярной имплантации при объективно высоком зрении вдаль и вблизи была недовольна визуальным результатом в течение первых 3-х месяцев. Остальные пациенты были полностью удовлетворены качеством зрения.

Во II группе (Acrysof-ReSTOR add+ 4D) через 1 месяц острота зрения вдаль без коррекции 0,8-1,0 была на 22 глазах ( 84 %), острота зрения вблизи 0,7-0,8 –10 глаз (38% ), 0,5-0,6 –15 глаз (58%), 0,3-0,4 –1 глаз (4%) Рефракция цели была достигнута в 84%. Затруднения при работе на среднем расстоянии (компьютер и пр.) отмечали 12% пациентов. Оптические феномены (гало, блики) были отмечены у 16% пациентов в 1-й месяц после операции. Через 3 месяца большинство пациентов перестало их замечать. Очки для компьютера были выписаны 12% пациентам.

В III группе (пациенты с ИОЛ AcrySof-Toric) оценивалась острота зрения, и степень астигматизма. Острота зрения 0,6 и выше без коррекции была получена у 60% пациентов. У 40% пациентов (с амблиопией средней степени) острота зрения была 0,3-0,5. Среднее значение послеоперационного астигматизма составило 1,05 дптр, в 60% случаев он был менее 0,75 дптр. Большинство пациентов было удовлетворено полученным зрением.

У пациентов IV группы (с ИОЛ Crystalens ) через 1 месяц острота зрения вдаль без коррекции 0,8-1,0 была на 22глазах ( 84 %), острота зрения вблизи 0,7-0,8 –4 глаза (16% ), 0,5-0,6 –14глаз (52%), 0,3-0,4 –8глаз (32%). Острота зрения на среднем расстоянии (60-70 см) - 0,7-0,8 –8 глаз (32% ), 0,5-0,6 –14глаз (52%), 0,3-0,4 –4 глаза (16%) Рефракция цели была достигнута в 84%. Никаких затруднений при работе с компьютером, при вождении машины отмечено не было. Бликов, засветов , гало, ухудшения зрения при сниженном освещении также не отмечалось. Все пациенты были полностью удовлетворены визуальным результатом, несмотря на то, что в ряде случаев были затруднения при чтении мелкого текста. Очки для мелкого текста были выписаны в 32% случаев при монокулярной имплантации, и в 16% -при бинокулярной имплантации. Объем аккомодации в этой группе определяли через 3-6 месяцев после операции, его среднее значение составило 0,83±0,21 дптр. Для контроля определяли аккомодацию у здоровых людей 25-30 и 45-50 лет – средние значения для них составили 1,35±0,13 дптр и 0,49±0,1 дптр соответственно.

Заключение

Во всех случаях при имплантации ИОЛ «Премиум –класса» получено высокое зрение , ни один пациент не пользовался очками для дали. Лишь около 25% пациентов использовали очки эпизодически для мелкого шрифта или для работы на компьютере. Жалобы на фотические феномены в группе мультифокальных ИОЛ по прошествии 3-х месяцев после операции были несущественны. Все пациенты охарактеризовали свое зрение как «отличное» и «очень хорошее», что свидетельствует о полной зрительной реабилитации и значительном повышении качества их жизни.

Степень удовлетворенности результатами операции была выше у пациентов с ИОЛ Crystalens , они чувтвовали себя более комфортно при любых условиях освещенности. С учетом полученных результатов можно дать следующие рекомендации по выбору ИОЛ для пациентов в зависимости от их ожиданий и рода деятельности. Во- первых, важным условием для хорошего визуального результата, особенно при имплантации мультифокальных ИОЛ, является сохранный интеллект у пациента для возможности пользоваться тем или иным фокусом. Зрительные ожидания у пациентов должны быть реалистичными. Пациентам с роговичным астигматизмом более 1 дптр рекомендуется имплантировать ИОЛ AcrySof-Toric. Пациентам с миопией средней и высокой степени, которые привыкли к близкому расположению ближнего фокуса, и пациентам, род деятельности которых связан с работой вблизи - ювелиры, часовщики, реставраторы, а также женщинам, занимающимся рукоделием, -можно рекомендовать ИОЛ Acrysof-ReSTOR add+4D . Музыкантам, преподавателям, активным пользователям компьютера, а также пациентам, которые привыкли отодвигать ближний фокус, можно рекомендовать ИОЛ Acrysof-ReSTOR add+3D .

ИОЛ CrystalensHD 500 можно рекомендовать всем пациентам, при условии, что для мелкой работы, скорее всего, понадобятся очки.

Список литературы

  1. Балашевич Л.И.,Тахтаев Ю.В. Первый опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз AcrySof ReSTOR // Офтальмохирургия..- 2004.- № 3.- С.18-21.
  2. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами AcrySof ReSTOR // Офтальмохирургия.- 2005.-№ 3.- С.12-16.
  3. Ульянов А.Н. Первый опыт использования аккомодационной ИОЛ Crystalens HD500 // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.-М., 2009.-С.207-210
  4. Фечин О.Б. Бесшовная фиксация интраокулярной линзы при врожденной эктопии хрусиалика.//IX съезд офтальмологов России.-М.,2010.-С.225
  5. Bauer NJC, deVries NE et al. Astigmatism management in cataract surgery with the AcrySof toric intraocular lens. // J. Cataract Refract Surg.- 2008.-Vol.34- P.1483-1488.
  6. Blaylock JF, Si Z, Vickers C. Visual and refractive status at different focal distances after implantation of the ReSTOR multifocal intraocular lens. //

J. Cataract Refract Surg.- 2006.-Vol.32- P.1464-1473.
  1. Chiam P.J.T, Chan J.H., Aggarwal R.K. et al. ReSTOR intraocular lens implantation in cataract surgery: quality of vision. // J. Cataract Refract Surg.- 2006.-Vol.32- P.1459-1463.
  2. Devgan U. Toric IOLs beneficial for cataract patients with corneal astigmatism.// Ocular surgery News U.S. Edition.-August 25.-2008.
  3. Kohnen T., Allen D., Boureau C. et al. European multicenter study of the AcrySof ReSTOR appodized diffractive intraocular lens.// Ophthalmology.- 2006.- Vol. 113.- P.578-584.
  4. Langenbucher A. et al. Measurment of accommodation after implantation of an accommodating posterior chamber intraocular lens.// J. Cataract Refract Surg.- 2003.-Vol.29- P.677-685.
  5. Mackool R.J. The benefits of bilateral ReSTOR IOL implantation. // Eyeword supplement.- 2006.- September.-P.8-11.
  6. Moshegov C. Bilateral ReSTOR implantation produces solid results in mixing technologies study. //Eyeword supplement.-2006. - September.-P.6-7.