Литература. Введение

Вид материала

Литература

Содержание Структура и клиническая картина типичных депрессий. Атипичные и соматизированные депрессии. Катестетическая (соматизированная) дистимия Характерологическая дистимия Систематика депрессий у соматических больных. Соматогенные депрессии (соматогении, симптоматические, органические) Соматогенные депрессии Понятие об индуцированных лекарственных депрессиях. Рапознавание депрессий. Дифференциальная диагностика с соматической патологией. Общие симптомы Терапия депрессий в общемедицинской практике.

Подобный материал:

• Тематическое планирование. Литература. 8 класс, 103.74kb.
• Основное содержание Введение (1ч.), 1599.38kb.
• Литература Основной учебник Введение в философию. Учебное пособие для вузов. М.: Республика,, 21.49kb.
• Литература 70, 370.34kb.
• Литература, 147.45kb.
• Литература, 195.44kb.
• Литература, 824.29kb.
• Литература, 209.32kb.
• Литература, 51.41kb.
• Литература, 1672.56kb.

Содержание:

1. Введение.
   
2. Структура и клиническая картина типичных депрессий.
   
3. Атипичные и соматизированные депрессии.
   
4. Систематика депрессий у соматических больных:
   
   • соматогенные депрессии
     
   • нозогенные депрессии
     
5. Понятие об индуцированных лекарственных депрессиях.
   
6. Рапознавание депрессий.
   
7. Дифференциальная диагностика с соматической патологией.
   
8. Дифференциальная диагностика депрессий и неаффектиных психический расстройств.
   
9. Терапия депрессий в общемедицинской практике.
   
10. Литература.
    

1. Введение.
   

Депрессия (лат. – “подавление, угнетение”) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями.

Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных соматическими заболеваниями (СЗ), наиболее распространены депрессивные состояния. Аффективные (депрессивные) синдромы у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57% .

Актуальность проблемы депрессий, наблюдаемых в общей практике и оказывающих существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни, связана не только с большой распространенностью аффективных расстройств у соматически больных. Сочетание депрессий и СЗ, как правило, относится к числу неблагоприятных факторов, с одной стороны, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента в целом, а с другой – негативно влияющих на проявления и даже исход как психического, так соматического заболевания.

2. Структура и клиническая картина типичных депрессий.
   

Среди нозологически самостоятельных депрессий, встречающихся у больных непсихиатрического стационара можно выделить несколько категорий депрессий, коморбидных соматическому заболеванию.

Соотношения депрессии как самостоятельного заболевания с соматической патологией не ограничиваются рамками временной коморбидности. В ряде случаев проявления депрессии (суицидальные попытки, другие виды аутоагрессивного поведения, а также значительная гиподинамия, связанная с депрессивным торможением, анорексия при отчуждении влечения к пище) служат причиной обострения соматической патологии (переломы, сотрясение мозга как результат суицидальных попыток; анемии вследствие искусственно вызванного кровотечения или недоедания; интоксикации, связанные с отравлением, аспирационная или гипостатическая пневмония и т.д.).

Витальная депрессия определяется подавленным настроением с беспричинным пессимизмом, унынием. На первом плане явления депрессивной гиперестезии (позитивная аффективность) – тоска, тревога, заниженная самооценка с представлением о собственной никчемности. Признаки депрессии могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы (патологический циркадианный ритм).

Апатическая депрессия определяется дефицитом побуждений с падением жизненного тонуса. Апатический аффект (негативная аффективность) лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, обычно малозаметной (но временами достигающей уровня акинезии) замедленностью движений. Преобладает чувство отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Все поступки как бы лишены внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости. При углублении депрессии на первый план выдвигаются ощущение внутреннего дискомфорта, мрачная угнетенность, связанные с осознанием происшедших изменений аффективной жизни.

Анестетическая депрессия определяется явлениями отчуждения, сочетающимися с ангедонией (сознание внутренней неудовлетворенности, чувст во неудовольствия). Феномены отчуждения, как правило, не носят генерализованного характера и ограничиваются какой-либо одной психической сферой – когнитивной, соматопсихической и др., проявляясь ощущениями "притупления" умственной деятельности, исчезновения прежней насыщенности восприятия, неистинности эмоций, приглушенности чувств или анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды).

3. Атипичные и соматизированные депрессии.
   

Наряду с "типичными" существуют варианты депрессий со стертыми проявлениями, характеризующимися особой констелляцией симптомокомплексов.составляют не менее 40% всех депрессий и чаще встречаются в общемедицинской практике. Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического (гистрионного) и зависимого типа с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях.

Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) маловыражены, а часть их вообще отсутствует ("субсиндромальные депрессии").

В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии (чаще соматизированные), частота которых составляет от 17 до 40%, обозначаются различными терминами. По признаку доминирующих феноменов, которые чаще всего изолированные, выделяют и варианты атипичных депрессий.

Преобладание расстройств вегетативной нервной системы ("вегетативные депрессии") определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве фасада депрессии выступают соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии – головные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния (“сонливая депрессия”).

Таким образом, в картине атипичных депрессий ведущее место принадлежит патологическим телесным сенсациям, воспринимаемым как соматическое неблагополучие.

Явления соматизации в картине депрессии, как правило, сопряжены с тревожными опасениями за свое здоровье и преувеличением тяжести реально существующего СЗ. Такая интерпретация телесных ощущений, вынуждающая больного вопреки разубеждениям врача, основанным на результатах медицинского обследования, опасаться одной или нескольких тяжелых болезней, позволяет в подобных случаях определять состояние как ипохондрическую депрессию.

Эти больные обычно не принимают во внимание аргументы, свидетельствующие о "безобидности" найденной соматической патологии или даже о ее отсутствии, активно ищут помощи, требуют все новых консультаций, дополнительных обследований, установления "точного" диагноза, тщательно регистрируют изменения физиологических показателей (следят за пульсом, функцией кишечника, измеряют артериальное давление и пр.). Обращение к психиатру в подобных случаях обычно неприемлемо для больных, не доверяющих врачам и постоянно озабоченных возможностью прогрессирующего соматического расстройства.

Необходимо своевременное взаимодействие лечащего врача и психиатра, исключающее манипулятивное поведение больного, многочисленные повторные необоснованные и дорогостоящие обследования, консультации различных специалистов и не соответствующее показаниям длительное, но часто безрезультатное лечение. Чтобы этого избежать, врачу общей практики необходимо обратить внимание на то, что угнетенное настроение чаще соответствует характеристике тревожно-тоскливого аффекта с преобладанием плаксивости или раздражительности (особенность ипохондрической депрессии). Двигательное торможение отсутствует: больные громко, с напором излагают бесчисленные жалобы, сетуют на нездоровье.

Ипохондрические депрессии часто принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста, преобразуясь в дистимии – хронические, длительностью не менее 2 лет) депрессии, протекающие (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства. Различают два типа дистимических состояний.

Катестетическая (соматизированная) дистимия характеризуется преобладанием соматовегетативных и астенических симптомокомплексов (наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, слезливость, плохой сон). Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) тесно связаны с соматоформными расстройствами. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой).

По мере хронификации состояния в одних случаях на первый план выступают явления астении (снижение активности с чувством физического бессилия, склонность к самощажению, экономии сил), в других – доминируют явления невротической ипохондрии (сенестезии, дизестетические кризы, фобии ипохондрического содержания).

Характерологическая дистимия определяется спаянными между собой проявлениями аффективных и патохарактерологических расстройств. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории: угрюмое брюзжание, сварливость с недовольством, придирчивостью, эксплозивными вспышками (характерна для органических поражений мозга).

В ряду патохарактерологических стоят психопатические проявления "драматического кластера" – демонстративность, манипулятивное поведение. В клинической картине доминируют мрачный пессимизм, "хандра", недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями, повышенной требовательностью к родственникам.

4. Систематика депрессий у соматических больных.
   

Для обозначения депрессивного состояния у больных с соматической патологией в практику вошли несколько терминов - соматизированная, маскированная, ларвированная, скрытая депрессия.

Выделяют две качественно различные группы таких депрессий в связи с механизмом возникновения:

1. Соматогенные депрессии (соматогении, симптоматические, органические) - реакции экзогенного типа, манифестирующие вследствие реализуемого на патогенетической основе воздействия тяжелой соматической патологии.

2. Нозогенные депрессии (нозогении) - психогенные реакции, возникающие в связи с констелляцией психогенных, ситуационных и ряда других факторов.

Соматогенные депрессии

Возникают при тяжелых, хронически протекающих СЗ: болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, внутричерепных опухолях, атеросклерозе сосудов головного мозга (постинсультные депрессии). Формирование депрессий может быть связано с поражением почек, с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной волчанкой, гиперпаратиреоидизме, гипотиреоидизме, диабете. Аффективные нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии; при онкологических заболеваниях, особенно при раке поджелудочной железы. Такие депрессии наблюдаются после полостных операций (пересадка органов, операция на открытом сердце), в период диализа у больных почечной недостаточностью.

В клиническ картине, помимо гипотимии, присутствуют черты начальных проявлений психоорганического синдрома:

• астенический синдром (жалобы на общую слабость, утомляемость)
  
• расстройства сна
  

При более выраженной депрессии доминируют признаки негативной аффективности – адинамия, аспонтанность, акинезия.

Следует заметить, что некоторым заболеваниям присущи определенные черты в рамках депрессивной патологии. Так, например, при паркинсонизме чаще встречаются астенические проявления. Для аффективных расстройств при сосудистой патологии мозга характерно изобилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения (“ноющие” депрессии). Депрессии, связанные с черепно-мозговой травмой часто протекают с признаками дисфории (недовольство, раздражительность, злобное настроение).


Нозогенные депрессии.

Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. В этом плане развитию депрессии, как правило, способствует гипернозогнозия – высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия. Определенную роль играет и такой фактор, как семантика диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется. Возникающая акцентуация на соматической патологии вызывает тревожные опасения о необратимых именений в организме.

Ведушая роль в патогенезе отводится осознанию пациентом реальной угрозы трудоспособности и жизни пациента (инфаркт, инсульт, онкология). Второстепенное значение приобретают мучительные симптомы основного соматического заболевания – боли, одышка, аритмии, бронхоспазм.

В других случаях психогенные расстройства являются следствием нарушения образа собственного тела (body image) с сознанием утраты физической привлекательности или ущербности в глазах окружающих (после мастэктомии, ампутаций, полиомиелита). Тесно связаны с аффективными расстройствами социофобии и так называемые сенситивные идеи отношения.

Весьма существенны для больных социальные последствия: снижение качества жизни, ограничение бытовой и профессиональной активности.

В ряду клинических проявлений патологии внутренних органов, соучаствующих вформировании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особенность динамики СЗ, как острая, сопровождаемая витальным страхом и паническими атаками манифестация нарушений жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.) или "имитация" таких нарушений (например, появление ранее не возникавших, "безобидных", с точки зрения врача, экстрасистол может восприниматься пациентом как катастрофа).

При воздействии ряда неблагоприятных факторов депрессивная реакция может становиться столь выраженной, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение СЗ.

Клиническая картина нозогений аффективного круга чаще всего определяется синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом плане гипотимия с тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Чувство безнадежности сочетается в этих случаях с астенией, снижением физической активности, алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистическое восприятие болезни и гипертрофированную оценку ее последствий, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.

5. Понятие об индуцированных лекарственных депрессиях.
   

В ряду симптоматических депрессий рассматриваются не только аффективные расстройства, связанные с теми или иными СЗ, но и индуцированные рядом медикаментов, используемых как в психиатрии, так и в общей медицине. Такие депрессии необходимо отличать от аффективных расстройств, характеризующих синдром отмены в случаях лекарственной зависимости. Депрессии при синдроме отмены возникают при внезапном прекращении введения препарата, они преходящие, сочетаются с выраженной тревогой, бессонницей, тремором и другими явлениями абстиненции.

Депрессии, возникающие при применении психотропных средств, чаще всего связаны с длительным приемом больших доз нейролептиков (нейролептические депрессии). Нейролептические депрессии протекают с явлениями психической анестезии (болезненное бесчувствие) и отчетливыми признаками экстрапирамидных расстройств; в практике врача общемедицинской сети встречаются крайне редко.

Среди "соматотропных" препаратов (этот термин вводится по аналогии с термином "психотропные средства" для обозначения медикаментов, используемых в общей медицине), с применением которых связывают возникновение депрессий, чаще всего упоминается резерпин (производное Rauwolfia serpentina), который относительно недавно широко использовали в качестве гипотензивного средства, а в настоящее время включают в некоторые комбинированные препараты.

В качестве индуцирующих депрессии препаратов рассматриваются:

- гипотензивные (пропранолол, гуанедин)

- гормоны (кортикостероиды, прогестерон, эстроген)

• кардиоваскулярные (дигиталис, прокаинамид)
  
• антипаркинсонические (леводопа, амантадин) средства
  
• антимикробные препараты (антибиотики, влияющие на грамнегативные возбудители, циклосерин, сульфаниламиды).
  

Однако данные о распространенности индуцированных лекарственных депрессий требуют серьезной проверки, а природа и клиническая характеристика этих психических нарушений – значительных уточнений.

6. Рапознавание депрессий.
   

Первый этап процесса выявления Д – установление принадлежности к группе риска. Наиболее тщательному обследованию подлежат лица с хроническими соматическими заболеваниями, со стойкими нарушениями сна, пищевого поведения, персистирующими болями. Особое внимание должны привлекать больные с многочисленными жалобами соматического характера, не верифицированными данными клинического и инструментального обследования, резистентные к терапии.

Целесообразно использовать непрямые вопросы, не требующие однозначного ответа и позволяющие пациенту описать состояние собственными словами. Например, спросив не “Нет ли у вас тоски?”, а “Как ваше настроение в последние дни?”, врач получит более достоверную информацию для диагностических суждений.

Врач прежде всего обращает внимание на длительные периоды подавленного настроения, утраты интересов или удовлетворенности жизнью.

Жалобы больного могут отражать симптомокомплексы патологического аффекта:

• позитивная аффективность – тоска, идеамоторное торможение или ажитация;
  
• негативная аффективность – апатия, девитализация, бесчувствие, дисфория, ангедония.
  

Важно диагносцировать депрессивный содержательный комплекс: тоска, идеи малоценности, греховности, ущерба, ипохондрия, суицидальные мысли.

Не должны остаться незамеченными общий стиль поведения (целый день лежит в постели, выглядит несчастным) и внешний вид пациента (неряшливость, пренебрежение правилами личной гигиены), выражение лица, мимика, речь (тихая, замедленная, лишенная спонтанности) и когнитивных процессов.

Выявляются объективные признаки аффектвных расстройств:

• патологический циркадный ритм (улучшение состояния к вечеру),
  
• депрессивная девитализация – нарушение сна, раннее пробуждение, снижение аппетита,
  
• психомоторная заторможенность или ажитация
  

Помогут утвердиться в диагнозе дополнительные данные о наследственной отягощенности – аффективная патология, алкоголизм и суициды среди ближайших родственников; наличие аффективных расстройств и суицидальных мыслей в анамнезе.

Несомненна склонность к депрессии у лиц с преморбидными особенностями – циклоидный, тревожно-мнительный, истерический, шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств под влиянием психогенных воздействий).

7. Дифференциальная диагностика с соматической патологией.
   

При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, дисфории, невротические, психогенные, нозогенные депрессии), наибольие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию.

Общие симптомы соматической патологии и депрессии:

• синдром астении (слабость, утомляемость, ощущение затрудненного дыхания)
  
• соматовегетативные стигмы (сердцебиения, потливость ладоней, сухость во рту, запоры, головные боли, боли в грудной клетке, животе и суставах)
  
• снижение либидо, расстройство менструального цикла.
  

Критерии распознавания соматизированных депрессий:

• отсутствие объективных признаков СЗ
  
• возможен неопределенный диагноз типа “вегетососудистая дистония”
  
• периодичность манифестации болезненной симптоматики
  
• подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером
  
• настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на отсутствие результатов лечения
  
• положительный эффект антидепрессантов
  

8. Дифференциальная диагностика депрессий и неаффектиных психической расстройств.
   

Проявления СЗ могут перекрываться аффективными расстройствами, формирующимися без участия соматической патологии (в некоторых случаях СЗ может провоцировать дебют эндогенной депрессии); возможны и обратные соотношения, т.е. в рамках психических заболеваний эндогенного и психогенного круга (циклотимия, МДП, дистимии, реактивные депрессии).

Дифференциальная диагностика ипохондрической депрессии с шизофренией основана на оценке ассоциативного мышления (путаница или остановка мыслей)и изменения личности пациента (аутизм, обострение характерологических черт, появление чудачеств). При шизофрении астения тотальная, охватывает физические и психические функции. В результате видоизменения психопатологической структуры телесных сенсаций появляются сенестопатии (тягостные, неясные ощущения), не соответствующие проекции анатомических образований. Диагностику шизофрении облегчают минимальные проявления галлюцинаторно-бредового регистра (слуховые обманы, идеи воздействия и др).

У больных с органической патологией мозга необходима дифференцировка с психоорганическим синдромом, для которого характерно снижение критики, вязкость мышления, фиксационная амнезия, эксплозивные реакции на фоне дисфории, сохранение социальных контактов, суетливость.

9. Терапия депрессий в общемедицинской практике.
   

По данным ВОЗ, на сегодняшний день более половины больных депрессиями не попадает в поле зрения психиатров и лечится интернистами. А значительная часть пациентов, страдающих депрессиями, лечится неэффективно, по-видимому вследствие отсутствия психотерапевтической компоненты терапии.

Будучи вспомогательным методом, психотерапия, коррегирующая внутреннюю картину болезни, способствующая развитию адаптивных защитных механизмов, закрепляет позитивный эффект психофармакотерапии. Возможно присоединение семейной психотерапии, направленной на устранение конфликтных отношений в ближайшем окружении больного

А. Бек предлагает использовать когнитивно-поведенческую терапию, включающую следующие этапы:

1. дидактический (осознание логики болезни и терапии);
   
2. когнитивный (выявление дезадаптивных “привычных” мыслей,
   

поддерживающих разочарованность, неудачливость, угнетенность);

3. поведенческий (специальная стратегия, обучающая самоуважению и
   

формирующая позитивную мотивацию)

Проведение психофармакотерапии в условиях общемедицинской практики требует от врача определенной подготовки. Обоснованным представляется одновременное назначение не более 2 препаратов – такая схема не нарушает существенным образом привычного ритма жизни и не препятствует повседневной деятельности.

Подбор эффективной дозы используемых препаратов является одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий в общемедицинской практике. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных проявлений рекомендуется плавно увеличивать (титровать) суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения как в психической, так и в соматической сфере. Для того чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения.

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов действие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эффекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.

По достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата снижают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может провоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

Медикаментозное лечение депрессий проводится, как правило, с помощью антидепрессантов (тимолептиков). Препараты этого класса нормализуют патологически измененный аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и вегетативные нарушения (головные боли, и др).

Препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, обладающие избирательной психотропной активностью (воздействие на депрессии легкой и средней тяжести) по эффективности сопоставимы с ингибиторами МАО. При этом их отличает меньшая выраженность побочных проявлений и, следовательно, хорошая переносимость.

В качестве препаратов выбора при субсиндромальных психопатологически недифференцированных депрессиях можно рассматривать антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью (пиразидол, леривон, тримипрамин – герфонал, дезипрамин – петилил). Такими же эффектами обладает тианептин – коаксил, купирующий тревогу и одновременно обладающий рединамизирующими свойствами.

Помимо антидепрессантов для лечении депрессий возможно использование:

• транквилизаторов (при органных неврозах - синдроме раздраженной толстой кишки, синдроме гипервентиляции; сердечно-сосудистой патологии, язвенной болезни, треморе, вегетативных расстройствах)
  
• нейролептиков (при хронических идиопатических болях, параноических и гипоманиакальных расстройствах, дисфории, ангедонии, депрессивной гиперестезии; для купирования соматогенных психозов)
  
• психостимуляторов (при синдроме астении, дефиците внимания)
  
• нормотимиков (в специализированном стационаре для профилактики биполярных расстройств)
  
• ноотропов (при психоорганическом синдроме, умственной отсталости).
  

10. Литература:
    

1. Голубев В.Л. Депрессии при органических заболеваниях нервной системы. – М., 1998.
   
2. Дубницкая Э.Б., Андрюшенко А.В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике. // РМЖ, 1998.
   
3. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., 1998.
   
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине.- М.: МИА, 2001.
   
5. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Потребность в психофармакотерапии и организации психиатрической помощи в соматическом стационаре. – М., 2000.
   
6. Шмаонова Д.М, Бокалова Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с депрессивными расстройствами, обратившихся в психиатрический кабинет территориальной поликлиники.- М., 1998.
   
7. Шейдер Р. Психиатрия. - М.: Практика,1998.
   
8. Chiaramella A., Poli P. Assessment of depression among cancer patients // Psycho-oncology, 2001.