Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии

Вид материала

Закон

Содержание Структура фактора «биологического терапевтического воздействия» Динамика пароксизмальных расстройств, психических и ЭЭГ нарушений у больных эпилепсией на разных этапах ремиссии Срок редукции пароксизмального синдрома

Подобный материал:

• А. А. Баранов 2008 г, 939.73kb.
• Травы народной медицины с анатацией, 508.67kb.
• Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части данной темы студент должен, 413.9kb.
• Экзаменационный билет, 214.1kb.
• Заболевания органов дыхания, 4.3kb.
• Основные понятия общей патологии, 143kb.
• Тема Муниципальное право в системе, 413.53kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», 430.78kb.
• Пояснительная записка составитель: кандидат юридических наук, старший преподаватель, 209.64kb.
• Автореферат разослан 2007г, 308.53kb.

В первый фактор вошли четыре признака: психогении, эмоциональная неустойчивость, депривация сна, нарушения приема АЭП (со стороны больного). Вторая группа признаков состояла из трех показателей: инфекционное заболевание (острое или обострение хронического), изменение схемы лечения врачом, прием препаратов, снижающих концентрацию АЭП. Третий фактор был представлен двумя составляющими: прием алкоголя и прекращение приема терапии. При этом все признаки, входящие в состав трех выделенных факторов имели примерно одинаково высокую факторную нагрузку (0,738 – 0,850).

Дальнейший анализ показал, что ведущее место среди причин срыва ремиссии занимают неадекватная тактика антиэпилептической терапии и нарушения больным предписаний врача (Табл.2). Отрицательное влияние оказывают повторные экзогенные воздействия (ОРВИ/грипп, обострение хронических воспалительных процессов, употребление алкоголя и др.), что можно объяснить непосредственным негативным действием экзогенного агента, а также снижением уровня АЭП в сыворотке крови, связанное с терапией соматической патологии. Роль таких факторов, как эндокринные пертурбации (13,7%), беспричинное возобновление припадков (13,6%), психогении (12,3%) в этиологии рецидивов оказалась практически одинаковой.


Структура фактора «биологического терапевтического воздействия»

Табл.2.

Показатель	Абс.	%
Самовольное снижение дозировок или полная отмена получаемой противосудорожной терапии: боязнь тератогенного влияния на плод в связи с развитием побочного эффекта в связи с отсутствием препарата в аптечной сети или средств необходимых для его приобретения «надоело» систематическое лечение пропуск приема препаратов из-за опасения, что увидят на работе/учебе/ друзья «не рассчитали» количество АЭП в связи с длительной поездкой «не поняли» полученные от врача рекомендации Снижение дозировок или полная отмена получаемой противосудорожной терапии врачом: вынужденное изменение терапевтической схемы, связанное с нежелательным эффектом или обусловленное экономическим фактором временная, внезапная отмена АЭП в связи с очередной записью ЭЭГ отмена АЭП при длительной терапевтической ремиссии неадекватная терапия в связи с ошибочной квалификацией состояния пациента	35 4 3 6 8 8 3 3 17 2 3 9 3	67,3 7,7 5,8 11,5 15,4 15,4 5,8 5,8 32,7 3,8 5,8 17,3 5,8
Всего больных	n = 52	100%

При криптогенной (КЭ) и идиопатической эпилепсии (ИЭ) рецидивы заболевания возникают в 2,6 раза чаще, чем при симптоматической (СЭ) форме (в 43,2%; 40,5% и 16,3% соответственно). По мере увеличения срока ремиссии отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов среди больных с ИЭ и сокращение их у лиц с КЭ.

Выявить влияние гендерных различий на риск развития рецидива не удалось (р=0,42).

Большая частота представленности рецидивов среди больных с идиопатической эпилепсией ставит под сомнение утвердившееся мнение о доброкачественном течении и хорошем прогнозе ИЭ.


Психические нарушения у больных эпилепсией во время ремиссии


Исследование состояния психического здоровья 150 больных эпилепсией с длительным отсутствием припадков выявило большое разнообразие психопатологических расстройств. Психические расстройства встречались в 79% случаев. Они были представлены когнитивными нарушениями (65,3 %), депрессивными состояниями (45,3%), дисфориями (6%), тревожными (26.6%), обсессивными (17,3%) расстройствами и изменениями личности (30,7%).

В структуре когнитивных нарушений ведущее место занимали нарушения функции памяти и внимания. По мнению ряда авторов, ослабление памяти является одним из характерных проявлений эпилепсии (В.М. Блейхер,1976; Б.А. Казаковцев, 1999; С.А. Громов, 2004; G. Stor, J. Hart, N. Piran, 1978; C. Binnie, 1988; A. Giovaqnoli, G. Avanzini, 1999). Изучение мнестических функций в период ремиссии припадков приобретает особое значение как для диагностики качества ремиссии и разработки реабилитационных программ, так и для уточнения механизмов нарушения памяти при эпилепсии.

Исследование различных типов памяти позволило выделить группу пациентов (36,9%), у которых объём всех видов памяти не отличался от нормы, из них 85,3% имели также и нормальную структуру памяти. У всех больных этой группы длительность заболевания была не более одного года. В подавляющем большинстве (85,3%) приступы носили судорожный характер, количество их до наступления ремиссии не превышало 14. В остальных случаях (14,7%) приступы носили характер простых абсансов.

У 63,1% больных эпилепсией во время ремиссии припадков выявлены дефекты памяти, которые относились, в основном, к опосредованным видам краткосрочной памяти. При этом больше страдала словесная смысловая память, чем память на словесно-зрительные ассоциации (р< 0,05).

Анализ динамики показателей кратковременной памяти, внимания, темпа работоспособности у больных на разных стадиях течения эпилептического процесса позволил дать качественную и количественную оценку изменениям состояния психической деятельности. Особую актуальность это имеет для больных с длительным отсутствием припадков, когда уровень восстановления нарушений психического функционирования выступает в качестве одного из основных критериев качества ремиссии.

Исследование различных видов кратковременной памяти выявило, что у больных эпилепсией в период ремиссии припадков показатели занимают промежуточное место между аналогичными показателями у больных эпилепсией с наличием приступов и у здоровых испытуемых (р<0,05). Наиболее низкие значения характерны для больных, длительность ремиссии припадков у которых не превышает один год, что является следствием сохраняющейся эпилептиформной или гиперсинхронной активности. С увеличением срока ремиссии происходит увеличение объема памяти и нормализация её структуры. Наилучшими оказались показатели зрительной и образной форм памяти (р<0,05). В период ремиссии припадков именно за счет этих видов непосредственной памяти и осуществляется компенсация пострадавших более сложных осмысленных форм краткосрочной памяти (ассоциативной, смысловой).

Исследование внимания методикой корректурной пробы и корректурной пробы с переключением показало, что, несмотря на достижение ремиссии припадков у пациентов сохраняются нарушения концентрации внимания и темпа психической деятельности, особенно страдает такой показатель, как переключаемость (р<0,05). С увеличением периода ремиссии припадков не происходило статистически значимого улучшения темпа психической деятельности, оцениваемого временем выполнения корректурной пробы. Вместе с тем уменьшалось число ошибок, допущенных при её выполнении, что указывало на повышение концентрации внимания (р<0,05). В 42,8% случаях явления инертности мышления в период ремиссии припадков обнаруживались и при проведении скринингового исследования когнитивных способностей.

Экспериментально – психологическое исследование различных видов кратковременной памяти и внимания у больных с разными формами эпилепсии показало, что при генерализованной эпилепсии в наибольшей степени страдает функция внимания, в то время как при парциальных формах нарушается память. Значительно страдает память у пациентов с симптоматической эпилепсией (р<0,05).

Таким образом, ухудшение показателей памяти у больных с разными формами эпилепсии сопряжено с выраженностью органических церебральных изменений.

Для оценки качества ремиссии было проведено сопоставление показателей памяти, внимания, темпа умственной работоспособности с типами ЭЭГ больных во время ремиссии. Оказалось, что, несмотря на отсутствие припадков и нормализацию картины ЭЭГ, нарушения памяти и темпа умственной работоспособности сохраняются. Более грубые расстройства отмечены у больных, картина ЭЭГ которых характеризовалась высокоамплитудной дизритмией и наличием высокоамплитудных разрядов (р<0,01). Это указывает на то, что, несмотря на отсутствие припадков, очаг эпилептической активности продолжает оказывать своё дезинтегрирующее влияние на мозг.

Сравнительный анализ показателей кратковременной памяти в группе больных, получающих АЭП, и в группе, где АЭТ была завершена, не выявил статистически значимых различий. Приём противосудорожных препаратов в терапевтически эффективных дозах (вальпроат натрия 900мг/сутки; карбамазепин 600-800мг/сутки; ламотриджин 300мг/сутки; топиромат 150мг/сутки) не обнаруживал изменений показателей памяти.

Клинико-психопатологическое исследование 150 больных эпилепсией в состоянии ремиссии припадков позволило у 68 (45,3%) диагностировать депрессивное расстройство. На основании анализа этиологических факторов и особенностей клинических проявлений депрессивных состояний пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 6 (8,8%) человек; клинической особенностью депрессивных расстройств являлось их внезапное возникновение и непродолжительность течения. Проведенное в период пароксизмального депрессивного расстройства исследование биоэлектрической активности (БА) головного мозга позволило зарегистрировать у пациентов этой группы эпилептиформную активность, исходящую из височных отделов правого (4 наблюдения) или левого (2 наблюдения) полушарий головного мозга. Внезапное возникновение, непродолжительность, внезапное окончание, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ, то есть связь клинической картины с эпилептическими разрядами, положительный терапевтический эффект при коррекции противоэпилептической терапии позволили отнести данное расстройство к депрессивным расстройствам, являющимся выражением самого эпилептического процесса.

У 28 пациентов или 41,1% от числа всех больных с депрессивными расстройствами (2-я группа), депрессивная симптоматика наблюдалась от 10 до 27 дней (в среднем – 15,7±3,6 дня). Анализируемые расстройства отмечались как в группе больных с ИЭ (9 человек), так и в группе пациентов с диагнозом КЭ (14 человек) и СЭ (5 человек). Во всех случаях указанные нарушения отсутствовали до развития припадков и в подавляющем большинстве (75%) появились при достижении терапевтического контроля над ними. Лишь у 7 (25%) пациентов депрессивные расстройства отмечались как на стадии активно текущего эпилептического процесса, так и в период ремиссии припадков. Для больных этой группы характерно было сочетание пониженного фона настроения с астеническими, тревожными, апатическими, ипохондрическими включениями, что определяло феноменологический тип депрессивного состояния.

С целью уточнения клинических особенностей депрессивных расстройств у больных с различными формами эпилепсии было проведено внутригрупповое исследование. Факторный анализ показателей шкалы Гамильтона (метод главных компонент с ротацией) позволил выявить четыре фактора в каждой исследуемой подгруппе. У больных с СПЭ и КПЭ первый фактор в структуре депрессии (с вариацией 14,5%; 14,1%) определялся проявлениями астении. В структуру первого фактора вошла такая компонента шкалы Гамильтона как «ипохондрия». Ипохондрическая фиксация при традиционном клинико-психопатологическом обследовании была обнаружена лишь у части больных (33,7%) с тревожно-депрессивными расстройствами. Второй фактор характеризовался депрессивным настроением (12,8% вариаций). В третьем факторе выраженными были психические и соматические (вегетативно- сосудистые) проявления тревоги (11,6% вариаций), четвертый фактор определялся нарушениями сна (9,8% вариаций).

В группе пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ) первый фактор отражал пониженное настроение в сочетании с диссомническими расстройствами (13,7% вариаций). Второй – проявления тревоги (12,6% вариаций), включая такие компоненты как психические, тревожные соматические (вегетативно сосудистые) симптомы, фобии. Третий фактор характеризовался симптомами психической и физической астении (10,3% вариаций), в четвертом превалировала ипохондрическая симптоматика (9,6% вариаций).

По показателям факторного анализа шкалы HDRS в структуре психопатологических расстройств как у больных с СПЭ и КПЭ, так и у пациентов с ИГЭ значительную роль занимает астения, что указывает на органический субстрат в природе депрессивных состояний у больных анализируемых групп.

Все формы депрессий, наблюдавшиеся у обследованных больных, можно было отнести к категории неразвернутых субдепрессивных состояний с суммой баллов от 9 до 14 по шкале HDRS. Не были выявлены свойственные эндогенным депрессивным расстройствам витальные проявления, телесные сенсации, характерные суточные колебания настроения, идеи самообвинения, суицидальные тенденции.

У больных этой группы отсутствовала пароксизмальность проявлений, депрессивная симптоматика нарастала и ослабевала постепенно, ЭЭГ картина характеризовалась низкоамплитудной дизритмией, десинхронизацией основных ритмов с преобладанием в структуре ЭЭГ тета- и дельта активности, на которую наслаивался бетта ритм. При ЭЭГ исследовании выявлялась гиперреактивность на стимулы эмоционально-стрессового характера, что указывало на сохраняющуюся у больных дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса.

Наряду с органическим фактором появление депрессивного состояния у пациентов этой группы связано с преобладанием во время ремиссии церебральных тормозных процессов, что согласуется с мнением Wolf Р. (2003). Об этом же свидетельствуют и показатели биоэлектрической активности.

У больных третьей группы (50%) депрессивные расстройства протекали в виде депрессивных реакций, имели прямую связь с психогенными факторами, обусловленными как самой болезнью, так и ее социальными последствиями. В эту же группу вошли больные с психогенно обусловленными депрессивными расстройствами, не связаными с болезнью (разрыв с любимым человеком, смерть или тяжелая болезнь близких и т.д.). На протяжении болезненного состояния высказывания больных отражали имеющуюся психотравмирующую ситуацию. Длительность депрессивного расстройства не превышала 10-14 дней. Оценка по шкале HDRS соответствовала 10-12 баллам.

У большинства пациентов (55,9%) депрессивное расстройство приобретало затяжное течение. Затяжному течению депрессивного расстройства способствовали сохраняющиеся на протяжении заболевания психотравмирующие факторы (частые конфликтные межличностные, семейно-бытовые, производственные ситуации), дополнительные экзогенные вредности (обострение хронического соматического заболевания, острые респираторные инфекции), особенности личности, связанные с эпилептическим процессом (эмоциональная лабильность, эгоцентризм), преморбидные особенности личности (истероидные, тревожно-мнительные черты), гендерные различия (женский пол). Статистически значимыми оказались дополнительные психогении (р=0,0258) и гендерные различия (р=0,0362).

Чем разнообразнее был комплекс психотравмирующих факторов, тем полиморфнее была и клиническая картина болезненного состояния. Нередко к фабуле переживаний, не имеющих связи с болезнью, присоединялись переживания, непосредственно связанные с ней в виде опасения возобновления припадков и развития их на улице, на работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа, потерять работу и т.д. Ретроспективный анализ ЭЭГ показал, что в эту группу вошли больные с различными типами ЭЭГ (организованный, гиперсинхронизированный, десинхронизированный).

Электроэнцефалографическое исследование, проведенное во время существования депрессивного расстройства, выявило возобновление или усиление пароксизмальной активности, свидетельствующей о заинтересованности, прежде всего, диэнцефальных отделов головного мозга.

На значение психореактивных и социальных механизмов в генезе депрессивных расстройств у больных эпилепсией на стадии активно текущего процесса указывал ряд авторов (Болдырев А.И., 1999; Kapitany T et al., 2001; Wolf P., 2003 и др.). Значимость этих факторов в развитии нарушений депрессивного спектра в период ремиссии припадков изучена впервые.

В группу аффективных расстройств были включены дисфорические состояния. Они встречались у пациентов с криптогенной парциальной (височной) и симптоматической парциальной (височной) эпилепсией. Во всех 9 (6%) случаях дисфории наблюдались и до наступления ремиссии припадков, то есть в стадии активно текущего эпилептического процесса, являясь предвестниками припадков. По клиническим проявлениям это были дисфории с астеноипохондрической окраской либо преобладанием злобно-тоскливого настроения с легкостью возникновения конфликтов.

Наряду с состояниями аффективной лабильности и депрессивными расстройствами большое место в структуре психопатологических расстройств занимал аффект тревоги (26,6%). В эту группу вошли больные с тревожно - фобическими расстройствами (67,5%), паническим расстройством (27,5%), генерализованным тревожным расстройством (5%).

У ряда пациентов отмечалась склонность к появлению обсессивных состояний (17,3%), в том числе с формированием защитных механизмов поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, что отсутствовало на стадии активно текущего процесса.

По мере достижения стойкой ремиссии припадков тревожно – фобические расстройства, обсессивные состояния обнаруживали тенденцию к полной или частичной редукции. Динамика панического расстройства не зависела от качества ремиссии, в частности от устойчивости бесприступного периода. Правомерно считать, что появление и «устойчивость» на стадии ремиссии припадков панических расстройств является отражением функционирования патологической системы в новых условиях. Дальнейшие исследования в этом направлении будут способствовать выяснению механизмов развития дизрегуляционной патологии по Крыжановскому Г.Н. (2004) при эпилепсии.

Установлено достоверное преобладание в преморбидной характеристике личности пациентов, у которых удалось добиться ремиссии припадков, лиц с эпилептоидными (32%), циклоидными (28%), психастеническими (20%) чертами характера. Специфические изменения личности у лиц в состоянии ремиссии наблюдались в 30,7% случаев. В подавляющем большинстве (91 %) они носили невыраженный характер и не обнаруживали прогрессирования на этапе ремиссии припадков. Выраженные изменения личности (9%) отмечались при раннем дебюте заболевания, когда процесс затрагивал незрелую личность, и протекал прогредиентно. Отсутствие у большинства больных выраженных изменений личности определяло, в целом, сохранную интегративную «систему отношений», что, безусловно, является благоприятным прогностическим фактором успешного социального функционирования. Нарушение «отношения к себе» указывает на необходимость осуществления динамического контроля с проведением коррекционных мероприятий.


Динамика пароксизмальных расстройств, психических и ЭЭГ нарушений у больных эпилепсией на разных этапах ремиссии


Установлена вариабельность динамики пароксизмальных расстройств, психопатологических и ЭЭГ нарушений у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.

Редукция пароксизмальных расстройств в 32.6% наблюдений наступала сразу в виде «обрыва» всех припадков, либо в подавляющем большинстве (67.4%) случаев постепенно (р=0,0028) в два этапа. Первый этап характеризовался уменьшением частоты припадков, редукцией одного из типов приступов в случае их полиморфизма, «облегчением» постприпадочного состояния, «облегчением» самой структуры припадка и, наконец, их полной редукцией (второй этап). Средняя длительность литического варианта становления ремиссии припадков составляла 0,7±0,2 года. Для выявления причин, влияющих на становление ремиссии и, возможно, определяющих прогноз того или иного варианта редукции припадков, был проанализирован ряд признаков, отражающих формирование эпилептического процесса и оказывающих на него влияние (табл. 3).

Проведенный анализ выявил прямую связь между временными характеристиками и сроком редукции приступов. Так, чем меньше были длительность заболевания и срок между установлением диагноза и началом терапии, тем быстрее наступала ремиссия припадков (p<0,05). Оказалось, что «срок редукции пароксизмального синдрома» в наименьшей степени связан с типом припадка, но имеет прямую зависимость от их частоты.


Срок редукции пароксизмального синдрома

Табл. 3

Наименование признака	Наименование признака	Коэффициент корреляции
Длительность заболевания	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,65
Срок начала терапии	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,62
Возраст дебюта	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,44
Частота припадков	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,69
Полиморфизм припадков	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,53
Тип припадка	Срок редукции пароксизмального синдрома	+0,31

Динамика психопатологических расстройств была представлена тремя вариантами: при первом на фоне регресса припадков происходило уменьшение выраженности имеющихся нарушений, которые по мере увеличения срока ремиссии имели тенденцию к восстановлению. На рис.1 представлена позитивная динамика показателей краткосрочной памяти, проявляющаяся не только увеличением объема памяти, но и нормализацией её структуры.