Geum.ru

Особенности позднего неонатального периода у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию 14. 00. 09 Педиатрия научный консультант доктор медицинских наук, профессор халецкая о. В

Вид материалаАвтореферат диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6


Выявленная достоверная связь развития вентрикуломегалии с изменениями кислотно-основного состояния крови и реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек позволяет сделать вывод о компенсаторном характере развития вентрикуломегалии в данной ситуации.

По-другому обстояло дело с вентрикуломегалией, развивающейся у детей-пациентов отделения реанимации новорожденных.

Прогностические критерии развития вентрикуломегалии, предложенные для детей группы сравнения, оказались неприменимыми для новорожденных основной группы, имевших грубые нарушения мозгового кровотока и декомпенсированные изменения кислотно-основного состояния крови на первой неделе жизни. Выведение бикарбонатов почками у большинства детей было нарушено вследствие поражения канальцевого эпителия. Кроме того, проводимое лечение (особенно искусственная вентиляция легких) также влияло как на мозговой кровоток, так и кислотно-основной баланс.

Таким образом, были необходимы поиски маркеров развития гидроцефалии у детей в тяжелом состоянии, которые могли бы помочь в определении тактики ведения данной группы пациентов.

Одним из таких маркеров может стать определение активности ферментов ликвора, которое было проведено нами у новорожденных, имевших субарахноидальные кровоизлияния гипоксического генеза.

При анализе данных патологоанатомического исследования была выявлена гиподиагностика именно субарахноидальных кровоизлияний, которые опасны, в том числе, развитием осложнений. Одним из таких осложнений является развитие гидроцефалии, как окклюзионной, возникающей вследствие нарушений ликвороциркуляции, так и неокклюзионной, развивающейся вследствие изменений продукции и реабсорбции ликвора

Определение уровня псевдохолинэстеразы (ХЭ) ликвора использовалось для уточнения степени поражения гематоэнцефалического барьера, а уровень гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ) - для оценки повреждение эндотелиальных клеток, обладающих высокой секреторной и абсорбционной активностью.

Обследовано 35 новорожденных детей, которые соответствовали критериям включения и исключения для основной группы. Внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени были выявлены у 30 детей. Анализ спинномозговой жидкости проводился по показаниям, при наличии подозрения на субарахноидальное кровоизлияние и/или нейроинфекцию. Определялись величина и характер цитоза, содержание белка и сахара в ликворе, проводился посев на бактериальную флору, по показаниям – ПЦР для определения ДНК возможных возбудителей нейроинфекций. При этом у 6 детей были выявлены признаки субарахноидального кровоизлияния, у остальных детей данная патология обнаружена не была. Первое исследование ликвора у детей основной группы проводилось в течение первой недели после его развития (возраст детей 4-14 дней). Повторно ликвор исследовался через одну-две недели.

При первом исследовании активность ХЭ у детей, имеющих субарахноидальные кровоизлияния составила 5,6; 14,96 и 21,6 мккат/л. У детей без кровоизлияний медиана была равна 7,2 мккат/л, 5-ый перцентиль – 2,67 мккат/л; 95-ый – 15,77 мккат/л. Таким образом, у детей, имевших субарахноидальные кровоизлияния наблюдалась повышенная активность фермента (р=0,173), свидетельствующая о повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера. В динамике изменения происходили следующим образом: активность фермента у детей с кровоизлияниями снижалась. При этом медиана составила 7,8 мккат/л, перцентили – 6,53 и 11,58 мккат/л. В группе без кровоизлияний активность фермента практически не менялась: в возрасте двух недель и старше медиана составила 7,2 мккат/л, перцентили – 2,77 и 12,55 мккат/л. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении структур гематоэнцефалического барьера у детей, перенесших субарахноидальные кровоизлияния.

Иначе выглядели изменения активности ГГТ, которые отражают повреждение щеточной каймы клеток эндотелия.

При первом исследовании у детей, имевших субарахноидальные кровоизлияния, активность ГГТ варьировала от 0 до 5,4 ЕД/л. У детей без кровоизлияния медиана составила 11,1 ЕД/л, 5-ый и 95-ый перцентили – 6,9 и 12,4 ЕД/л соответственно. Значительно сниженные показатели активности фермента у детей основной группы (р=0,171) свидетельствуют о грубом поражении эндотелиальных клеток в результате кровоизлияния.

В динамике в возрасте старше двух недель в группе с кровоизлияниями медиана составила 15 ЕД/л, перцентили – 6,0 и 23,22 ЕД/л, что говорит о постепенном восстановлении эпителиальных клеток с сохранением повышенной проницаемости мембран. В группе сравнения результаты выглядели иначе: медиана – 8,4 ЕД/л, перцентили – 3,6 и 13,8 ЕД/л.

Максимальные размеры желудочков головного мозга к концу неонатального периода выглядели следующим образом. У детей с субарахноидальными кровоизлияниями размеры третьего желудочка составили: медиана – 7 мм, перцентили – 4,2 и 14 мм. У детей без кровоизлияний медиана размеров 3 желудочка была равна 3 мм, перцентили – 2,55 и 9,45 мм (р=0,02). Еще большие различия были получены по размерам задних рогов боковых желудочков. В группе с кровоизлияниями медиана составила 43 мм, перцентили – 17,8 и 66,8 мм. У детей без кровоизлияний – медиана – 12 мм, перцентили – 5,1 и 23,9 мм (р=0,05). При этом окклюзионной гидроцефалии не было выявлено ни в одном случае. Объяснять развитие гидроцефалии только морфофункциональными изменениями в эндотелиальных клетках пахионовых грануляций было бы упрощением. Однако взаимосвязь процессов несомненна.


Принципы ведения новорожденных детей в раннем неонатальном периоде разработаны достаточно детально и изложены в рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Одной из основных догм является «минимальная достаточность терапии», исключение полипрагмазии. Без сомнения, данный принцип должен соблюдаться и в позднем неонатальном периоде. Несмотря на это, применение ряда лекарственных препаратов у новорожденных, перенесших гипоксию, особенно тяжелую гипоксию, является неизбежным. Так, достаточно часто, особенно в российских условиях, используются антибактериальные препараты.

При анализе заболеваемости новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, в течение неонатального периода была выявлена высокая инфекционная заболеваемость, что совпадает с данными литературы.

Наибольшую проблему представляют вентилятор-ассоциированные пневмонии. Для того чтобы успешно бороться с ними, необходимо точно знать спектр микроорганизмов, которые могут вызвать данное заболевание и их чувствительность к проводимой антибактериальной терапии.

Микробиологический мониторинг позволяет объективно контролировать смену лидирующих групп микроорганизмов, появление новых «проблемных» бактерий в структуре возбудителей и динамику антибиотикорезистентности. В отделении реанимации и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы №1 Нижнего Новгорода мониторинг микрофлоры проводится в течение последних 9 лет (с 2000 г.). Основной для проведения микробиологического мониторинга являются исследования флоры ротоглотки и материала, полученного из интубационной трубки.

Проведение мониторинга микрофлоры в роддомах города затруднительно. В то же время за время транспортировки микрофлора таких локусов как ротоглотка и интубационная трубка измениться не может. Поэтому условно мы считали микрофлору, выделенную сразу после поступления ребенка в стационар, «входящей». Микрофлору же, выделенную от пациентов, находившихся в ОРИТ ДГКБ №1 в течение 72 часов и более, расценивали как собственную.

В целом, спектр микрофлоры остается достаточно стабильным на протяжении многих лет. Существуют некоторые различия по спектру «входящей» флоры и «собственной» флоры отделения (Таблица 10).


Таблица 10.

Спектр «входящей» и «собственной» флоры отделения реанимации в 2008 г (абс. / %).
входящая
собственная

Статистика

1
2
3

4

Acinetobacter
3/2,4
2/2
2=0,073

р=0,786

Candida
3/2,4
3/3
2=0,014

р=0,905

E. coli
5/3,9
2/2
2=0,204

р=0,652

Enterococcus

faecalis
2/1,6
6/6
2=0,052

р=0,152

1
2
3
4

Enterobacter
15/11,8
14/14
2=0,084

р=0,772

Klebsiella
5/3,9
6/6
2=0,166

р=0,684

Pseudomonas

aeruginosae
19/15,0
33/33
2=9,313

р=0,002

Staphylococcus

aureus
9/7,1
2/2
2=2,133

р=0,144

Staphylococcus

epidermidis
59/46,5
10/10
2=33,444

р=0,0001

НГОБ
7/5,5
22/22
2=12,210

р=0,0001