Ремоделирование миокарда и функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях 14. 00. 39 ревматология

Вид материала

Документы

Содержание Научный консультант Ведущая организация Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение в практику Структура и объем работы Содержание работы Клиническая характеристика больных Таблица 1 Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту Методы исследования Исследование вегетативной нервной системы Определение показателей вазоактивных аминов Определение катехоламинов Определение липидов в сыворотке крови Инструментальные методы Иммунологические исследования ... Полное содержание

Подобный материал:

• Проблемы гипоксии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение препарата, 483.23kb.
• Исследование сердечно-сосудистой системы, 2098.29kb.
• Рекомендации по питанию при сердечно-сосудистых заболеваниях Какие продукты питания, 110.46kb.
• Сборник статей по применению аппарата полимаг-01 Магнитотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой, 328.49kb.
• Лечебно-диагностическая программа при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, 34.54kb.
• Расписание лекций по патологической физиологии на VI семестр 2011 2012 учебного года, 13.37kb.
• Базовая программа эндоэкологической реабилитации (при заболеваниях сердечно-сосудистой, 47.41kb.
• Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления., 171.88kb.
• Л. В. Мальцева Биология, 8 класс Урок, 75.75kb.
• Автореферат разослан 2011, 574.55kb.

На правах рукописи


ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна


РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


14.00. 39 - ревматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор	Мач Эвелина Семеновна
доктор медицинских наук, профессор	Шостак Надежда Александровна
доктор медицинских наук, профессор	Бадокин Владимир Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.


Автореферат разослан «______» _______________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций (В.А.Насонова, 2008). В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» (Г.Х.Брундтланд, 2001).

Помимо широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (О.М.Фоломеева и соавт, 2007).

Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда (В.А.Насонова и соавт., 2003, 2008; О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2007; T.Riise et al., 2001; N.Goodson, 2002; J.Wajed et al., 2004).

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля (Н.П.Бажанов, Ю.В.Пак, 2004; Т.Н.Гавва и соавт., 2006; G.D.Kitas, N.Erb, 2003).

Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний также преобладает сердечно-сосудистая патология (Л.В.Вдовченко, В.В.Марасаев, 2002; В.Т.Комаров и соавт., 2003; А.Б.Демина и соавт., 2005; В.Н. Сороцкая, Д.Ш.Вайсман, 2005; J.Tranger et al., 2001).

Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002; В.И.Мазуров и соавт., 2005; А.Е.Ильина и соавт., 2006; S.Manzi, 2000; Y.Shoenfeld et al., 2001; P.Libby et al., 2002,2003; A.Abou-Raya et al., 2006).

Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов,2002; 2004; Т.В.Попкова и соавт.,2005, 2008; C.Ю.Волкова, 2008; G.Hansen, 2001; A.B.C.Von Kanel Roland et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005; A.Tedgui, Z.Mallat, 2006).

Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования толщины интимо-медийного слоя при УЗИ сонных артерий, так как доказана взаимосвязь этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной гипертензии (З.С.Алекберова и соавт., 2002; Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2002; Е.Л.Насонов, 2003; А.Е.Ильина и соавт., 2004; M.Paivansalo et al., 1996; D.O’Leary et al., 1999; G.Medina et al., 2003).

Артериальная гипертензия выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (А.Н.Бритов, 2004; С.А.Бойцов, 2006; В.И.Подзолков, 2006; A.Rodgers et al., 1996; G.J.Blake et al., 2003; S.Stork et al., 2004; D.Conen et al., 2005).

Основную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов (Ю.Н.Беленков и соавт., 2000; Н.А.Мухин и соавт., 2004; С.А.Бойцов, 2006; С.Ю.Волкова, 2008; M.Elser, 2000).

Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений (Л.К.Козлова и соавт., 2001; З.С.Алекберова и соавт., 2003).

В последние десятилетия в беспрецедентном масштабе возросли информационные возможности инструментальных методов исследования в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга (Н.В.Верещагин, 2003; P.Greenland et al., 2000; R.O’Rourke et al., 2000).

При системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД) выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных РЗ нередко развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах (А.К.Стародубцев, Д.Е.Архипова, 2002).

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания (Л.И.Ольбинская и соавт., 2002, 2005).

Исследования последних лет показали, что одним из главных компонентов формирования ХСН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так и тканевых, в том числе миокардиальных (Ю.А.Васюк, 2003; Шляхто и др., 2004; Ф.Т.Агеев и соавт., 2008).

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции (Е.И.Марова, 1999; M.A.Gutierrez et al., 1998; T.Gluck et al., 2000; L.J. Crofford., 2002). Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний (С.П.Якупова и соавт., 2001; Е.А.Уланова и соавт., 2002).

В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при РЗ, течении артериальной гипертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.

Цель исследования

Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.

Задачи исследования

1. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.
   
2. Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.
   
3. Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.
   
4. Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой вариабельности артериального давления у данного контингента больных.
   
5. Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.
   
6. Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.
   
7. Определить характер изменений гемодинамических показателей, обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения нагрузочных проб.
   

Научная новизна

Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния КИМ ОСА.

Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля АД у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия АГ, систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов в покое и после физической нагрузки.

Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с РЗ. Показано, что прогрессирование процессов ремоделирования

и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.

Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Показано, что повышенный тонус симпатического отдела ВНС у пациентов с РЗ может в определенной степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца.

Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением ВНС, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемодинамическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.

Показана реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку для выявления ее функциональных резервов.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с РЗ в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторированием АД, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, КИМ, суточного профиля АД, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.

При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая частота неблагоприятных суточных профилей АД и изменения КИМ у пациентов с РЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.

Уровень вегетативного дисбаланса при РЗ, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных СКВ, ССД и СВ отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к развитию сердечной недостаточности.
   
2. У больных СКВ, ССД и СВ при наличии диастолической дисфункции ЛЖ разных типов и изменении геометрии ЛЖ через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.
   
3. При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии при РЗ наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункция и изменяется геометрия ЛЖ, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при ГБ и АТ.
   
4. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.
   
5. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.
   
6. Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ можно расценивать как специфические кардиоваскулярные факторы риска у больных РЗ.
   
7. Нарушения архитектоники сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических забо
   

леваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.

8. Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.
   

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практичес­кой конференции ”Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани” (Москва, 1996), 2 Всеро­сси­йском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Мик­роциркуляция” (Москва-Ярос­лавль, 1997), XXXIII International Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция ”Актуальные проблемы сомнологии” (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), 4 съезде ревматологов России (Казань, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

Внедрение в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г.Ярославля и НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров на автоматических системах.

Публикации

Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 12.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 170 отечественных и 234 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П. Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор – к.м.н. М.С.Могутов).

Клиническая характеристика больных

Обследовано 377 пациентов: 102 – с СКВ, 65 – с ССД, 110 – с СВ, 70 – с ГБ, 30 – с АТ.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы.
   
2. Информированное согласие пациента.
   
3. Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (10-15 мг/сутки).
   
4. Проведение курсов пульс-терапии не менее 6 месяцев до обследования.
   
5. Контролируемая АГ.
   

Критерии исключения:

1. Текущие интеркуррентные инфекции.
   
2. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
   

Возраст больных РЗ колебался в пределах от 16 до 58 лет, средний возраст 37,86±4,37 г., в группе сравнения – 43,45±4,87 г. при ГБ и 51,87±6,64 г. при АТ. В исследовании преобладали женщины (при РЗ - 75,8%). Группа больных ССД представлена только женщинами, ОТ страдали только мужчины. Длительность заболевания равнялась при РЗ 10,23 ±4,68 г., ГБ - 8,49±2,38 г. и АТ - 6,5±1,87 года.

Контрольная группа была представлена 32 здоровыми лицами, средний возраст составил 39,46±8,67 лет.

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту, давности заболевания представлено в таблице 1.

Диагноз СКВ был поставлен согласно критериям АPА [E.M.Tan,1982]. Степень активности заболевания оценивали по рекомендациям В.А.Насоновой (1972), а также используя индексы SLEDAI (C.Bombardier et al., 1992), SLAM (M.H.Liang et al., 1988) и ECLAM [C.Vitali et al., 2002). Диагноз антифосфолипидного синдрома основывался на модифицированных критериях D.Alarcon-Segovia и соавторов (1989) и J.C.Piette (1996).

Среди больных СКВ острое течение заболевания отмечалось у 15,7% , подострое - у 47,1%, хроническое – 37,2% пациентов. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 32,4%, умеренная – 62,7%), высокая – 4,9%. Средний счет по шкале SLEDAI составил 16,34± 0,71 балла, по шкале SLAM - 9,48±0,39 баллов.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту

и давности заболевания

Нозологическая форма	n	Возраст, годы, m±sd	Длительность болезни (годы) m±sd	Пол
				Мужчины абс.(%)	Женщины абс.(%)
СКВ	102	38,42±3,47	10,23±4,68	5 (4,9%)	97 (95,1%)
ССД	65	44,35±2,37	8,49±2,38	0	65 (100%)
НАА	45	33,35±3,62	7,03±2,78	13 (28,9%)	32 (71,1%)
ГВ	30	34,92±4,83	5,34±2,43	19 (63,3%)	11 (36,7%)
ОТ	20	36,82±4,77	7,54±2,65	20 (100%)	0
УП	15	37,74±3,02	8,86±2,74	10 (67,7%)	5 (33,3%)
РЗ	277	37,86±4,37	8,17±3,21	67 (24,2%)	210 (75,8%)
ГБ	70	43,45±4,87	10,54±4,78	32 (45,7%)	38 (54,3%)
АТ	30	51,87±6,64	7,43±2,38	21 (70%)	9 (30%)
Контроль	32	39,46±8,67	-	15 (46,9%)	17 (53,1%)

Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций Н.Г.Гусевой (1993). Больные с хроническим течением заболевания составили 86,2%, с подострым – 12,3%, с острым – 1,5%. Умеренная активность СКВ отмечена у 57%, минимальная - у 41,5%, у 1 (1,5%) пациентки - максимальная степень активности.

Диагноз ГВ основывался на клиническом и лабораторном обследовании больного, наличии у него соответствующих классификационных критериев АКР [J.A.Mills et al., 1990 ]. Для оценки клинической активности васкулита при ГВ и других формах СВ применяли балльный подсчет (ИКАВ - индекс клинической активности васкулита), разработанный Luqmani c соавторами (1994).

НАА диагностирован по классификационным критериям K.Ishikawa (1988), а также АКР (W.P.Arend et al., 1990). Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам ультразвукового дуплексного сканирования согласно рекомендациям E.Lupi-Herrera и соавторов (1977). Степень регионарной ишемии конечностей определяли по классификации А.В.Покровского (1979), а также используя данные реовазографии и ультразвуковой допплерометрии.

Диагноз ОТ ставили на основании критериев A.K.Hosch с соавторами (1985). Все больные имели хроническое течение заболевания, активная фаза наблюдалась у 14 (70,0%) больных (1 степень активности – у 6 больных, 2 степень – у 5 больных, неактивная – 3 больных).

Для постановки диагноза УП использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R.Lightfoot et al., 1990). У 33,3% больных течение болезни оценивалось как острое, у 66,7 % - как хроническое. Активная фаза болезни диагностирована у 60% лиц (у 4 больных – 1 степень, у 2 - 2 степень), неактивная фаза – у 3 больных.

Методы исследования

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные методы исследования. В качестве физической нагрузки применялась проба с 6 минутной ходьбой (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др.,2007).

Исследование вегетативной нервной системы

Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института сводная таблица вегетативных проявлений (А.Д.Соловьев, А.М.Вейн, 1980), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась кардиоинтервалография с расчетом следующих показателей: Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (с); амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, равных моде, в % к их общему числу; вариационный размах (Х) - разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервала (с); ИН - (индекс напряжения Р.М.Баевского) - рассчитывается по формуле: ИН=АМо:2МОхХ (у.ед); вегетативная реактивность (ВР): ВР=ИН2:ИН1. Выделялись три варианта вегетативной реактивности: нормальный, гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический. Вегетатиное обеспечение деятельности оценивали по данным клиноортостатической пробы как нормальное, недостаточное: асимпатикотонический вариант, симпатоастенический вариант, астеносимпатический вариант, гипердиастолический вариант, избыточное: гиперсимпатикотонический вариант, тахикардитический вариант.

Определение показателей вазоактивных аминов

Производилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Определение гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина – с нингидрином по методике Л.Я.Прошиной (1981). Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы “Fluka” (Швейцария) и серотонинкреатинсульфат фирмы “Reanal” (Венгрия).

Определение катехоламинов

Метод основан на окислении йодом адреналина и норадреналина с образованием флюоресцирующих продуктов – адренолютина и норадренолютина. Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм. Расчет проводился по калибровочным графикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).

Определение липидов в сыворотке крови

Содержание ОХС, ХС ЛПВП и ТГ осуществлялось ферментативным методом по стандартной методике. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T.: ЛПНП=(ОХС-ТГ/2,2)-ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.