Влияние современных антиэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией 14. 00. 13 Нервные болезни

Вид материала

Содержание

Официальные оппоненты
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Личный вклад автора
Внедрение результатов в практику
Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы
Объем и структура диссертации
Материалы и методы исследования
Методы исследования
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
Шкала социальной фрустрированности
Статистический анализ
Результаты исследования
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список сокращений
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

МОРОЗОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.13 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Рудакова И.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов П.Н.

доктор медицинских наук,

профессор Зыков В.П.

Ведущее учреждение: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Защита состоится «23» апреля 2009г. в «10» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19)

Автореферат разослан «20» марта 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Д.208.071.02 Кицак В.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Эпилепсия – самое частое из тяжелых заболеваний головного мозга с распространенностью в популяции до 2% (Зенков Л.Р., 2003), способное оказывать существенное влияние на состояние физического и психического здоровья человека, приводить к снижению качества жизни (КЖ) и социальной дезадаптации. В настоящее время в связи с бурным развитием нейрофармакологии эпилепсия рассматривается как потенциально излечимое заболевание и ремиссии имеют место у достаточно большого количества больных: по данным разных авторов от 50 до 80% (Kwan M.D. et al., 2000; Elwers R.D.C. et al., 1984; Sillanpää M., 1998). Однако в ряде случаев заболевание оказывается резистентным к противосудорожным препаратам. У части больных эти препараты вызывают побочные эффекты, которые сами способны ухудшать здоровье, негативно влиять на психику, значительно снижать КЖ. Между тем по определению Международной Лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE, 2001, 2005) показатель КЖ является одним из главных приоритетов лечения эпилепсии.

Стратегия лечения эпилепсии в настоящее время предполагает достижение ремиссии при сохранении высокого КЖ (Власов П.Н., 2004; Карлов В.А., 2004). Золотым стандартом лечения эпилепсии был и остается принцип монотерапии препаратами первой очереди выбора (Гехт А.Б., 2000).

Снижение КЖ, связанное со здоровьем, у больных эпилепсией отражено в большом количестве исследований с использованием специальных опросников и шкал (Вассерман Л.И. и др., 2001; Гехт А.Б. и др. 2005, 2007; Незнанов Н.Г и др., 2005; Cramer J.A. et al., 1998 и др.). Показано, что КЖ больных эпилепсией хуже, чем в популяции, при этом оно сравнимо или хуже, чем у больных другими хроническими заболеваниями (Berto P., 2002; Villeneuve N., 2004). В то же время у больных эпилепсией с ремиссией заболевания КЖ близко к показателям здоровых (Cramer J.A. et al., 1998; Leidy N.K. et al., 1999; Гехт А.Б., 2005).

В связи с расширением возможностей фармакотерапии эпилепсии, появлением целого ряда новых средств для монотерапии, неизбежно возникают вопросы, касающиеся сравнительной эффективности и преимуществ «традиционных» и «новых» антиэпилептических препаратов. При этом одним из приоритетных направлений является их влияние на КЖ больных. Имеющиеся данные не дают исчерпывающего ответа на эти вопросы. Представляется важным изучение влияния современных антиэпилептических препаратов на КЖ больных эпилепсией.

Цель исследования:

Повышение качества жизни взрослых больных парциальной эпилепсией на основе рационального применения современных антиэпилептических препаратов.

Задачи исследования:

Провести комплексную сравнительную оценку противоприступной эффективности и переносимости монотерапии «традиционными» (вальпроаты, карбамазепин) и «новыми» (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам) антиэпилептическими препаратами у взрослых больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией.
Провести комплексную оценку влияния на качество жизни больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией монотерапии «традиционными» и «новыми» антиэпилептическими препаратами.
Изучить влияние основных клинических, демографических показателей и особенностей течения заболевания на качество жизни больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией.
Исследовать влияние социальных показателей на качество жизни больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией.
Изучить влияние на психоэмоциональное состояние больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией монотерапии «традиционными» и «новыми» антиэпилептическми препаратами, основных клинических, демографических и социальных показателей.

Научная новизна:

Впервые в РФ произведена комплексная сравнительная оценка влияния на качество жизни больных эпилепсией рациональной монотерапии основными современными антиэпилептическими препаратами (вальпроаты, карбамазепин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам).

Впервые произведена комплексная оценка влияния клинических проявлений, особенностей течения заболевания, демографических, социальных показателей и психоэмоционального состояния на качество жизни больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией, получающих рациональную монотерапию современными антиэпилептическими препаратами.

Впервые произведена комплексная оценка влияния различных факторов, включая рациональную монотерапию основными антиэпилептическими препаратами, на психоэмоциональное состояние больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией.

На основе проведенной комплексной оценки различных факторов, определяющих КЖ при эпилепсии, впервые в РФ показано значимое влияние антиэпилептических препаратов на психоэмоциональное состояние и социальный прогноз.

Практическая значимость:

В результате исследования показано, что «новые» антиэпилептические препараты при использовании их в рациональной монотерапии симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсии у взрослых имеют сопоставимую с «традиционными» антиэпилептическими препаратами эффективность, но преимущества переносимости и влияния на суммарный показатель качества жизни.

Данными исследования обосновано положение о том, что при выборе рациональной терапии эпилепсии следует руководствоваться не только принципом эффективности, но в равной степени учитывать индивидуальный потенциал влияния терапии на показатель КЖ, как фактора адекватной реабилитации, в том числе – социальной.

Личный вклад автора

Проведено обследование, лечение и оценка эффективности монотерапии 225 больных фокальной эпилепсией, направленных на консультацию к эпилептологу КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Проведено исследование качества жизни больных эпилепсией, включающее оценку влияния фармакотерапии, клинических, демографических и социальных показателей, особенностей течения заболевания и психоэмоционального статуса. Весь объем статистических расчетов был проведен непосредственно автором работы.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в работу неврологического отделения и эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, неврологического отделения и поликлинических подразделений ЦРБ г.Коломны, используются для преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки неврологов общего профиля и специализированной подготовки неврологов-эпилептологов.

Основные положения, выносимые на защиту

«Новые» антиэпилептические препараты (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам) при применении их в рациональной монотерапии в среднем одинаково эффективны по сравнению с «традиционными» антиэпилептическими препаратами (вальпроаты, карбамазепин), но имеют преимущества переносимости и лучшего влияния на показатели качества жизни.
Достижение ремиссии при хорошей переносимости лечения на основе рациональной монотерапии современными антиэпилептическими препаратами позволяет существенным образом улучшить качество жизни больных эпилепсией независимо от используемого антиэпилептического препарата первой очереди выбора.
Качество жизни больных эпилепсией является комплексным показателем и зависит от ряда клинических, демографических показателей и особенностей течения заболевания.
В оценке качества жизни больными эпилепсией существенное значение имеют социальные показатели, неразрывно связанные с эффективностью и переносимостью терапии: занятость в трудовом и/или учебном процессе, инвалидность, семейное положение, степень неудовлетворенности социальными достижениями.
Развитие тревожных и депрессивных расстройств у больных эпилепсией сопряжено со снижением качества жизни и зависит не только от клинических, демографических и социальных показателей, но и от антиэпилептической терапии.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ 23 декабря 2008 г. Основные положения и результаты диссертации доложены на научных конференциях:

«Новое в лечении эпилепсии» - доклад на Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» The 15^th World Congress of the World Association for dynamic psychiatry WADP (ВОЗ). – СПб, май 2007.

«Качество жизни больных эпилепсией» - доклад на Научно-практической конференции врачей медицинской службы ФСБ «Качество оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене». Москва. Июнь 2007

«Новое в лечении эпилепсии» - доклад на Научно-практической конференции неврологов и эпилептологов Москвы - Коломна. Октябрь 2007.

«Реабилитация больных эпилепсией» - доклад на научно-практической конференции неврологов, г. Новосибирск, апрель 2008.

«Лечение взрослых больных эпилепсией и качество жизни» - доклад на Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов ЮФО «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». Ростов-на-Дону. 2-3 октября 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК – 3 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 206 работ (56 отечественных и 150 иностранных). Работа включает 19 рисунков и 65 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводился сплошной отбор больных симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсией с 2006 по 2008 гг. из числа больных, направленных неврологами муниципальных медицинских учреждений Московской области на консультацию к эпилептологу в КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследование носило проспективный наблюдательный характер.

В исследование включались взрослые старше 18 лет с диагнозом симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсии, получающие монотерапию современными АЭП, как стартовую, так и последующую после коррекции предшествующей неэффективной или непереносимой терапии, в том числе и политерапии.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст больных младше 18 лет, идиопатическая эпилепсия, политерапия, наличие грубых интеллектуально-мнестических и психических расстройств (затрудняющих нейропсихологическое тестирование), некомплаентность, процессуальное поражение головного мозга в сочетании с эпилептически приступами.

В исследование было включено 225 больных сипмтоматической и криптогенной фокальной эпилепсией, среди них 97 (43,11%) мужчин, 128 (56,89%) женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 30,64+0,86 лет). Длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 48 лет (в среднем 8,43+0,76), частота приступов от 1-2 в месяц до нескольких приступов ежедневно.

Методы исследования включали общее клиническое исследование, исследование неврологического статуса, лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови), электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг), нейровизуализационное исследование (РКТ, МРТ головы). Для определения формы эпилепсии и типа приступов использовалась Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989) и Международная классификация эпилептических приступов (Киото,1981). Тяжесть приступов определялась с помощью шкалы NHS3 (Национальная Госпитальная шкала тяжести приступов).

Эффективность терапии оценивалась по показателю снижения частоты приступов в процентах от исходной величины не ранее, чем через 6 месяцев лечения на основании анализа дневников учета приступов, заполняемых больными. Снижение частоты приступов на 100% расценивалось как «ремиссия», на >50%<100% - «улучшение», <50% - «отсутствие эффекта», учащение приступов - «ухудшение».

Нейропсихологическое тестирование проводилось в сроки от 6 до 12 месяцев (в среднем 8±2,5 месяца) от начала монотерапии и включало использование опросников и шкал. Тестирование не проводилось пациентам, у которых была произведена отмена в ранние сроки (2 пациента в группе КБЗ).

1) Исследование КЖ пациентов проводилось с помощью опросника QOLIE-31 (Quality of life in epilepsy (англ.) - Качество жизни при эпилепсии), версия 1,0 (Cramer J.A. et al., 1998). Опросник является высоковалидизированным тестом для больных эпилепсией, включает 31 вопрос и позволяет проводить как оценку жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам его жизни: «боязнь приступов», «общее КЖ», «эмоциональное благополучие», «энергичность/утомляемость», «когнитивные функции», «влияние препаратов», «социальное функционирование». На основе полученных результатов дается итоговая суммарная оценка КЖ. При анализе результатов тестирования с помощью опросника QOLIE-31 мы условно приняли балльную оценку, согласно которой КЖ менее 30 баллов соответствует очень низкому КЖ, от 30 до 39 – низкому, от 40 до 49 – среднему, от 50 до 59– хорошему, свыше 60 баллов – высокому КЖ.

2) Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith R.P., 1983) – обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении тревоги и депрессии и состоит из 14 утверждений: «тревога» - нечетные пункты и «депрессия» - четные пункты. Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа от 0 до 3. Определяется суммарный балл для каждого расстройства: >11 – клинически выраженная тревога/депрессия; 8-10 – субклиническая тревога/депрессия, <7 – отсутствие психоэмоциональных расстройств.

3) Шкала социальной фрустрированности (Вассерман Л.И., 1995) - опросник из 20 вопросов, фиксирующий степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности в баллах (от 0 до 4). Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины среднего балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности.

4) PGIC (Patients Global Impressions of Change) - oбщее мнение пациентов об изменениях. Пациенту предлагают оценить свое самочувствие за последние 4 недели по сравнению с состоянием до начала исследования: 1 – серьезное улучшение, 2 – значительное улучшение, 3 – минимальное улучшение, 4 – без изменений, 5 – минимальное ухудшение, 6 – значительное ухудшение, 7 – серьезное ухудшение.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере, совместимом с IBM PC, при помощи электронной таблицы Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между средними и относительными величинами при помощи коэффициента корреляции Пирсона (r), коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 98 (43,56%) больных, у 127 пациентов (56,44%) – криптогенная. В зависимости от локализации источника эпилептогенеза в коре головного мозга лобная эпилепсия была установлена у 86 (38,22%) больных, височная – у 60 (26,67%), затылочная – у 1 (0,44%), мультифокальная – у 2 (0,89%). У 76 (33,78%) больных локализационную форму заболевания установить не удалось.

После проведения необходимых диагностических процедур всем больным было назначено впервые (28%, n=63) или скорректировано предыдущее (72%, n=162) противоэпилептическое лечение. В зависимости от принимаемого АЭП все больные были разделены на 5 групп: условно обозначенных как группа вальпроатов (ВПА) (n=67), карбамазепина (КБЗ) (n=52), топирамата (ТПМ) (n=57), окскарбазепина (ОКЗ) (n=24) и леветирацетама (ЛЕВ) (n=25). Используемые суточные дозировки АЭП соответствовали индивидуальным клинически эффективным или максимальным переносимым дозам: для ВПА 1000-3000 мг, для КБЗ – 600-1800 мг, для ТПМ 200-400 мг, для ЛЕВ 1500-3000 мг, для ОКЗ 900-2400 мг. Препараты ВПА и КБЗ назначались в пролонгированных формах.

Рисунок 1. Характеристика монотерапии в исследуемой группе больных

Среди больных, получающих лечение «традиционными» АЭП, преобладали лица, у которых терапия эпилепсии была стартовой: 67% в группе ВПА и 71% - КБЗ. В группах «новых» АЭП, большую часть составили пациенты, у которых был осуществлен переход с ранее применяемой терапии в связи с ее неэффективностью или побочными эффектами: 54% в группе ТПМ, 56% - ЛЕВ и 67% - ОКЗ (рис. 1). Этот факт отражал тенденцию использования «новых», дорогостоящих АЭП лишь в случае обоснованной необходимости. Более редкое назначение ЛЕВ в качестве стартовой монотерапии (44%) было обусловлено относительной новизной препарата и недостаточным опытом применения в режиме монотерапии (регистрация в РФ в 2008 г.), а в отношении ОКЗ (33%) – еще и отсутствием возможности льготного обеспечения (внесен в перечень с января 2009 г.).

Оценка эффективности монотерапии проводилась не ранее 6 месяцев лечения по показателю снижения частоты эпилептических приступов. Во всех группах отмечена достаточно высокая эффективность: ремиссия заболевания констатирована в диапазоне от 44 до 56% при использовании разных препаратов (p>0,05). Наибольшая частота достижения ремиссии наблюдалась при использовании препаратов «новой» генерации: в группе ТПМ и ЛЕВ полная редукция приступов отмечалась у 56% больных, в группе ОКЗ – у 54%. Несколько реже ремиссия приступов была достигнута в группах «традиционных» АЭП: при использовании ВПА и КБЗ в 48% и 44% случаев соответственно. Ухудшение течения эпилепсии в форме учащения приступов наблюдалось у 1 пациента, получающего монотерапию ТПМ (рис.2).

Рисунок 2. Эффективность монотерапии различными АЭП

Побочные эффекты терапии наиболее часто наблюдались в группе ВПА – у 37,31% больных. При приеме ТПМ и ЛЕВ, напротив, отмечена наименьшая частота побочных эффектов: у 19,30% и 16% больных соответственно (различия достоверны с группой ВПА, p<0,05). В группах КБЗ и ОКЗ этот показатель составил 23,08% и 20,83% соответственно (различия с другими группами статистически недостоверны, p>0,05) (рис.3).

Рисунок 3. Анализ частоты и клинической значимости побочных эффектов при монотерапии различными АЭП

При лечении ЛЕВ и ОКЗ побочные эффекты ни разу не стали причиной прекращения лечения. Частота отмены АЭП в связи с клинически значимыми побочными эффектами достоверно не различалась для ТПМ, ВПА, КБЗ, составив от 1,92 до 3,51%. Снижение уровня КЖ в качестве единственной причины, потребовавшей отмены принимаемого АЭП, не смотря на отсутствие клинической значимости побочных эффектов, наиболее часто регистрировалось в группе ВПА (8,96%, n=6), реже в группах КБЗ (1,92%, n=1) и ТПМ (3,51%, n=2). Так у 20% больных, получающих ВПА, отмечалось увеличение массы тела от 3 до 25 кг (в среднем на 6,5+3,42 кг). У 4 (5,97%) из них этот эффект был клинически не значим, однако приводил к существенному снижению КЖ (p<0,05), что послужило причиной смены терапии. При применении ТПМ, напротив, у 35,09% больных констатировано снижение массы тела от 3 до 25 кг (в среднем 8,31+1,37 кг), однако ни в одном случае это не привело к ухудшению здоровья или КЖ и отмене лечения.

Таким образом, «новые» АЭП оказались сопоставимы по клинической эффективности с «традиционными», но имели преимущества переносимости. ТПМ занял промежуточную позицию: продемонстрировав наиболее высокую противоприступную эффективность, он значимо не отличался по показателю частоты отмены из-за побочных эффектов от «традиционных» АЭП.

Анализ результатов тестирования больных фокальной эпилепсией с помощью опросника QOLIE-31, показал, что подавляющее большинство больных оценили свое КЖ как «хорошее» и «высокое» (рис. 4).

Рисунок 4. Результаты сравнительной оценки итогового показателя КЖ в группах (тест QOLIE – 31)

Наибольшее количество пациентов, оценивших свое КЖ как «хорошее» и «высокое», отмечено в группах «новых» АЭП: ОКЗ - 75%, ЛЕВ - 72%, ТПМ – 61,4%. Напротив, в группах «традиционных» АЭП была зафиксирована наименьшая частота «хороших» и «высоких» оценок итогового КЖ: 49,25% и 52% в группах ВПА и КБЗ соответственно (p>0,05). «Низкие» оценки итогового КЖ наиболее часто наблюдались у пациентов, получающих лечение «традиционными» АЭП, по сравнению с пациентами, в группах «новых» АЭП (ТПМ (p<0,05), ЛЕВ (p<0,01), ОКЗ (p<0,001)). В группах «новых» АЭП ни в одном случае не было получено крайних низких оценок.

Средние значения итогового КЖ также были несколько ниже в группах «традиционных» АЭП, однако достоверные отличия от «новых» АЭП отмечены только в группе ВПА (p<0,05).

Таким образом, больные, получающие АЭП «нового» поколения, оценивали свое КЖ более высоко, что, несомненно, является отражением не только высокой эффективности, присущей и «традиционным» АЭП, но и лучшей переносимости этих препаратов. Полученные данные согласуются с результатами тестирования PGIC (Мнение пациентов об изменениях). Наиболее высоко изменения состояния в результате лечения оценили пациенты в группах «новых» АЭП, однако достоверно выше оценки были только в группе ЛЕВ (p<0,05) по сравнению с группами ВПА и КБЗ.

Выявлено влияние эффективности проводимого лечения на КЖ больных эпилепсией. Во всех группах итоговый показатель КЖ у больных с продолжающимися приступами был ниже, чем у пациентов с ремиссией заболевания. Однако уровня статистической значимости различия достигали только в группе ВПА (p<0,001) и КБЗ (p<0,05). Отсутствие достоверных различий в группах «новых» АЭП, вероятно, связано с уменьшением тяжести сохраняющихся приступов.

Отмечено влияние на КЖ больных эпилепсией типа и тяжести продолжающихся приступов. Достоверно ниже КЖ оценивали больные со сложными парциальными (СПП) (р<0,001) и вторично-генерализованными судорожными приступами (ВГСП) (р<0,05). Показатели итогового КЖ в группах пациентов с простыми парциальными приступами (ППП) и ремиссией заболевания статистически не различались (p>0,05). Полученные данные, вероятно, связаны с тем, что СПП и ВГСП сопровождающиеся отключением сознания вызывают негативную реакцию со стороны окружающих, и наносят значительный моральный ущерб больным. При ВГСП к тому же существует риск травматизации. Отмечена обратная зависимость показателя итогового КЖ и тяжести приступов (r от –0,22 до –0,81) - чем тяжелее приступ, тем ниже пациенты оценивали свое КЖ.

Отмечены различия КЖ в зависимости от частоты приступов: больные с частотой приступов 1 раз в месяц и чаще оценивали КЖ достоверно ниже (p<0,001) по сравнению с пациентами, имеющими более редкие приступы.

Не было получено достоверных различий при сравнении средних показателей КЖ больных с лобной, височной и неустановленной локализационной формой эпилепсии (p>0,05).

Анализ показателей КЖ в зависимости от переносимости терапии показал, что у пациентов с побочными эффектами во всех группах отмечались более низкие оценки КЖ, однако различия были достоверными только у пациентов, которым была произведена отмена лечения из-за побочных эффектов (p<0,05).

Cредние показатели итогового КЖ у больных, не имеющих побочных эффектов терапии, в разных группах достоверно не различались (p>0,05). Таким образом, при хорошей переносимости лечения пациенты имели «хорошее» и «высокое» КЖ независимо от используемого АЭП.

Исследование влияния на КЖ демографических показателей (пол, возраст) и особенностей течения (возраст дебюта, длительность) заболевания позволило установить некоторые различия. Пациенты женского пола оценивали свое КЖ ниже, чем мужчины (p<0,05), что согласуется с данными литературы (Räty L.K. et al., 2003; Gilliam F., 2003), в соответствии с которыми для женщин, страдающих эпилепсией, характерны зависящие от пола особенности приводящие к снижению КЖ: они имеют меньше шансов вступить в брак, чаще страдают бесплодием, у них повышен риск рождения детей с отклонениями в развитии.

Пациенты старше 40 лет в отличие от более молодых достоверно ниже оценивали свое КЖ (p<0,001; r=-0,37). Больные с дебютом эпилепсии в возрасте до 17 лет включительно оценивали КЖ выше, чем больные с более поздним началом заболевания (p<0,05; r=-0,28). Полученные данные отражают тенденцию лучшей адаптации к заболеванию у лиц молодого возраста. Высокий уровень социальных притязаний в более зрелом возрасте приводил к более высокой фрустрации, что в конечном итоге негативно влияло на показатели КЖ. Кроме того, у пациентов старших возрастных групп на КЖ оказывала влияние более высокая частота коморбидности эпилепсии с соматическими заболеваниями.

Длительное персистирование приступов, неэффективность и нерациональность предшествующей терапии приводили к снижению КЖ: пациенты, страдающие эпилепсией от 6 лет и более, оценивали КЖ достоверно ниже по сравнению с пациентами с меньшей продолжительностью заболевания (p<0,05).

КЖ больных эпилепсией было неразрывно связано с их социальным статусом.

Занятость в трудовом или учебном процессе способствовала позитивному развитию социальных взаимоотношений, лучшей психологической адаптации в обществе, что отражалось на оценке КЖ: трудоустроенные и учащиеся пациенты достоверно выше оценивали свое КЖ по сравнению с больными, не участвующими в трудовом или учебном процессе (p<0,001).

Инвалиды по сравнению с пациентами, не имеющими инвалидности, достоверно ниже оценивали свое КЖ (p<0,001) независимо от степени снижения трудоспособности. По-видимому, уже сам факт признания больных инвалидами служил мощным фрустрирующим фактором. С одной стороны, это свидетельствует о социальной дезадаптации этой категории больных, связанной с заболеванием, приводящим к ограничению трудоспособности. С другой стороны, инвалидность, распространенная в медицине как одна из форм реабилитации, в отношении больных эпилепсией сама по себе может привести к социальной изоляции, невозможности трудоустройства и финансовым затруднениям, а, следовательно, к снижению КЖ.

Выявлены различия оценок КЖ в зависимости от семейного статуса: лица, состоящие в браке достоверно ниже (p<0,01) оценивали КЖ по сравнению с группой пациентов, не имеющих семьи, независимо от возраста и пола. Наиболее уязвимой оказалась сфера «социальное функционирование» (p<0,001). В работе Austin J.K. & Dunn D.W. (2002) были выявлены статистически значимые факторы социального плана: семейный стресс, снижение семейных источников моральной поддержки (снижение самооценки, низкая коммуникабельность), снижение профессиональных навыков, ограничение социальной поддержки. Кроме того, полученные результаты могут быть связаны с отрицательным опытом реагирования на болезнь окружающих, в том числе членов семьи (супругов).

Отмечена обратная зависимость между уровнем социальной фрустрированности и КЖ больных эпилепсией (r=-0,53). В большей степени на итоговое КЖ влияла неудовлетворенность положением в обществе (r=-0,47), материальным положением (r=-0,42), обстановкой в обществе (r=-0,40), отношениями с друзьями (r=-0,40), возможностью выбора работы (r=-0,36), проведения досуга (r =-0,37) и отпуска (r=-0,32). Со снижением КЖ также коррелировала неудовлетворенность различными аспектами трудовой деятельности: взаимоотношениями с коллегами по работе (r=-0,33), с субъектами (r=-0,39) и условиями профессиональной деятельности (r=- 0,33).

Выявлено влияние эффективности проводимой антиэпилептической терапии на социальный статус: пациенты с ремиссией заболевания были более удовлетворены социальными достижениями, чем больные с продолжающимися приступами (p<0,01). Таким образом, избавление от приступов способствовало лучшей социальной адаптации и реализации, позитивному развитию социальных отношений.

Снижение КЖ довольно часто связано с психоэмоциональными расстройствами (Gilliam F., 2002; Welty T.E. et al., 2002; Kanner A.M. et al., 2003). В нашем исследовании психоэмоциональные расстройства, в форме тревоги и депрессии в клинически выраженной и субклинической форме наиболее часто отмечались у больных, получающих лечение ТПМ (42,11%) и «традиционными» АЭП: ВПА (38,81%) и КБЗ (30,61%). Существенно реже они наблюдались в группах ОКЗ (20,83%) и ЛЕВ (18,18%) (рис. 5).

Рисунок 5. Общая частота психоэмоциональных расстройств (ПЭР) в группах

Тревожные расстройства преобладали над депрессивными не существенно и отмечались преимущественно в форме сочетанного тревожно-депрессивного синдрома. Клинически выраженные психоэмоциональные расстройства достоверно чаще встречались в группах ТПМ, ВПА, КБЗ по сравнению с ЛЕВ и ОКЗ (p<0,05) (рис.5).

Выявлено негативное влияние тревожных и депрессивных расстройств практически на все сферы КЖ (QOLIE-31). Корреляция тревоги и депрессии с итоговым показателем КЖ составила r=-0,69 и r=-0,63 соответственно.

На развитие тревожных и депрессивных расстройств существенное влияние оказывала эффективность проводимого лечения: у больных с продолжающимися приступами аффективные расстройства встречались достоверно чаще, чем у лиц с ремиссией (р<0,05). Это касалось не только СПП и ВГСП, но и ППП, при которых больные имели достоверно более высокий уровень тревоги и депрессии (р<0,05), чем больные с ремиссией заболевания, чаще отмечая тревожные опасения и страх ожидания новых приступов. Отмечена прямая зависимость между тяжестью приступов и выраженностью тревоги (r=0,39) и депрессии (r=0,33).

Выявлена тенденция к более высоким оценкам депрессии (p<0,05) у больных с побочными эффектами терапии.

Достоверно чаще тревога и депрессия наблюдались у лиц старше 40 лет, по сравнению молодыми пациентами (p<0,01, r=-0,31 и p<0,001, r=-0,33 соответственно). Женщины по сравнению с мужчинами были достоверно более подвержены к тревожным расстройствам (p<0,05).

Психотравмирующим воздействием обладали и социальные факторы: отмечена прямая корреляция средней силы между уровнем социальной фрустрированности и выраженностью тревожных (r=0,44) и депрессивных расстройств (r=0,43). Инвалиды по сравнению с лицами, не имеющими инвалидности, имели более высокий уровень тревоги (p<0,01) и депрессии (p<0,001). Эмоциональный дисстресс в виде депрессивных нарушений у пациентов, не участвующих в трудовом и учебном процессе, был достоверно выше, чем у трудоустроенных и учащихся пациентов (p<0,05). У лиц, состоящих в браке, уровень тревоги и депрессии был несколько выше, однако различия не достигали уровня статистической значимости (p>0,05).

Выводы

Результаты проведенного сравнительного исследования показали, что антиэпилептические препараты (АЭП) «новой» генерации (топирамат, леветирацетам, окскарбазепин) и «традиционные» (вальпроаты, карбамазепин) в равной степени эффективны при рациональной монотерапии симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсий у взрослых. Леветирацетам и окскарбазепин отличаются более благоприятным профилем переносимости.
Анализ качества жизни (КЖ) больных эпилепсией, получающих рациональную монотерапию различными АЭП, показал, что большинство из них (от 49% при лечении вальпроатами до 75% - окскарбазепином) оценивали свое качество жизни как «хорошее» и «высокое». При использовании традиционных и новых АЭП частота «хороших» и «высоких» оценок достоверно не различалась, низкие оценки достоверно чаще встречались при применении традиционных АЭП в связи с худшей переносимостью. Достижение ремиссии при хорошей переносимости лечения на основе рационального выбора АЭП для монотерапии позволяет добиться высоких показателей КЖ больных эпилепсией.
Оценка КЖ больными эпилепсией различалась в зависимости от клинических, демографических показателей и особенностей течения заболевания. Отмечена отрицательная корреляция показателей КЖ с тяжестью и частотой приступов. Низкие оценки КЖ достоверно чаще отмечались у женщин, чем у мужчин, у пациентов старше 40 лет по сравнению с более молодыми, у пациентов с поздним возрастом дебюта приступов и большей продолжительностью заболевания. Не выявлено влияния на показатели КЖ локализационной формы заболевания.
КЖ больных эпилепсией опосредовано рядом социальных факторов. Отмечена отрицательная корреляция показателей КЖ и уровня социальной фрустрированности. Негативное влияние на оценку КЖ оказывали незанятость в учебном или трудовом процессе, инвалидизация. Частота низких оценок КЖ достоверно преобладала среди лиц, состоящих в официальном браке, в связи с негативным воздействием связанных с заболеванием социальных проблем.
Характер проводимой антиэпилептической терапии оказывал влияние на психоэмоциональный статус больных: достоверно чаще клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства отмечались у больных, принимающих топирамат, вальпроаты и карбамазепин по сравнению с леветирацетамом и окскарбазепином. Отмечена отрицательная корреляция КЖ с тревожными и депрессивными расстройствами.
Выявлено значимое влияние клинических, демографических и социальных показателей на психоэмоциональное состояние больных эпилепсией. Персистирование приступов любого характера было значимым фактором развития аффективных расстройств, выраженность которых коррелировала с тяжестью приступов. Психоэмоциональные расстройства достоверно чаще отмечались у больных с побочными эффектами терапии, у лиц женского пола, у пациентов старших возрастных групп, у лиц, не участвующих в трудовом или учебном процессе и инвалидов. Выраженность тревожных и депрессивных расстройств прямо коррелировала с уровнем социальной фрустрированности.

Практические рекомендации

Стратегия диагностики и выбора рациональной терапии больных эпилепсией должна осуществляться при участии специально подготовленных в области эпилептологии специалистов – эпилептологов. Это позволит значительно улучшить качество терапии и повысить качество жизни больных эпилепсией.
Выбор АЭП для монотерапии у больных фокальной эпилепсией необходимо осуществлять с учетом индивидуального потенциала эффективности и побочных эффектов.
При выборе антиэпилептической терапии необходимо учитывать не только противоприступную эффективность АЭП, но и его влияние на показатели качества жизни больного.
Для неврологов общей практики, не имеющих специальной подготовки в области эпилептологии, может быть полезен предложенный алгоритм наиболее рационального использования основных «традиционных» и «новых» антиэпилептических препаратов для монотерапии симптоматической и криптогенной фокальной эпилепсии у взрослых, созданный на основе официально утвержденных инструкций по применению лекарств с учетом результатов настоящего исследования:

	ВПА	КБЗ	ТПМ	ОКЗ	ЛЕВ
Лобная эпилепсия	+	*	+	*	+
Височная эпилепсия	*	+	*	+	*
Преобладают ВГСП	+	*	+	*	+
Преобладают ПП	*	+	+	+	+
Риск гепатопатии, гепатит, гипертрансаминаземия	-	-	*	*	+
Гематологические заболевания	-	-	+	*	+
Риск идиосинкразии	*	*	+	*	+
Избыточный вес, ожирение	-	*	+	+	+
Низкий вес	+	+	*	+	+
Риск МКБ	+	+	*	+	+
Брадикардия, АВ-блокада	+	-	+	+	+
ФБС	+	-	+	-	+
Беременность (перспектива)	*	+	*	*	*
Поликистоз яичников, дисменорея	-	*	+	+	+
Психоэмоциональные расстройства	+	+	*	+	*
Аллопеция, акне	*	*	+	+	+
Гипонатриемия	+	-	+	-	+
Остеопороз	*	*	+	+	+
+ выбор предпочтителен; * выбор возможен, если имеются ограничения к выбору категории +, но требуется строгий контроль; - выбор невозможен/ нежелателен

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Опыт работы взрослого эпилептолога / Рудакова И.Г., Котов С.В., Белова Ю.А., Котов А.С., Морозова О.С. // Русский журнал детской неврологии. – Т.II. – № 2. – 2007. – С.39-43.
Проблемы эпилепсии в Московской области. Диагностика, лечение и качество жизни больных / Рудакова И.Г., Котов А.С., Белова Ю.А., Морозова О.С. // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Материалы научно-практической конференции. - Изд. Саратовского мед.университета, 2007. – с.110-112.
Сравнительная эффективность современных антиэпилептических препаратов – вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата – в монотерапии парциальной эпилепсии у взрослых / Рудакова И.Г., Котов С.В., Морозова О.С., Котов А.С. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 16-20 апреля 2007г., Москва, С.193-194.
Эффективность применения леветирацетама в лечении эпилепсии у взрослых / Рудакова И.Г., Котов А.С., Морозова О.С. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 16-20 апреля 2007г., Москва, С.193.
Влияние топирамата на качество жизни больных эпилепсией / Морозова О.С., Рудакова И.Г. // Материалы III съезда фармакологов России «Фармакология – практическому здравоохранению», С.-Петербург, 23-27 сентября 2007г., С.1861.
Сравнительная оценка влияния карбамазепина и топирамата на качество жизни больных эпилепсией пожилого возраста / Морозова О.С., Рудакова И.Г. // «Клиническая геронтология», Т.13, №9, 2007, С.35-36.
Реабилитация больных эпилепсией / Рудакова И.Г., Морозова О.С., Котов А.С., Белова Ю.А. // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов, Москва, 2008. С.113-118.
Влияние современных антиэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией пожилого возраста / Морозова О.С. // «Клиническая геронтология», Т.14. - №9. – 2008. – С.39.
Влияние клинических, демографических и социальных показателей на качество жизни больных парциальной эпилепсией / Морозова О.С., Рудакова И.Г., Лаврентьева Н.С. // Материалы конгресса с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме», Санкт – Петербург, 19-20 декабря 2008 г., С. 158-159.
Влияние современных антиэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией / Рудакова И.Г., Морозова О.С., Котов А.С. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – № 3 («Эпилепсия»). – 2008. – С. 36-40.

Список сокращений

АЭП – антиэпилептический препарат

ВГСП – вторично-генерализованный судорожный приступ

ВПА – вальпроаты

КБЗ - карбамазепин

КДО – консультативно-диагностическое отделение

КЖ – качество жизни

ЛЕВ – леветирацетам

МОНИКИ – московский областной научно-исследовательский институт

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОКЗ – окскарбазепин

ППП – простой парциальный приступ

ПЭР – психоэмоциональные расстройства

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

СПП – сложный парциальный приступ

ТПМ – топирамат

ЭЭГ – электроэнцефалография

Blog

Влияние современных антиэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией 14. 00. 13 Нервные болезни

Содержание