Фізична реабілітація вагітних з анемією

Вид материала

Автореферат

Содержание Науковий керівник Офіційні опоненти Жабченко Ірина Анатоліївна Загальна характеристика роботи Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Завдання дослідження Предмет дослідження – Наукова новизна одержаних результатів Практичне значення отриманих результатів Особистий внесок здобувача Апробація результатів дисертації. Структура дисертації. Основний зміст Другий етап Третій етап Таблиця 1 Оцінка показників еритроцитарної ланки гемопоезу у вагітних з анемією БАЗОВА ПРОГРАМА (для вагітних контрольної та основної груп) Лікувальна дозована ходьба Масаж комірцевої зони та верхнього грудного відділу Лікувальне харчування ... Полное содержание

Подобный материал:

• Програма з фахового вступного випробування «фізична реабілітація», 224.29kb.
• Львівський державний університет фізичної культури рокошевська віра вікторівна, 359.7kb.
• В. А. Товт Положення ухвалено на засіданні, 152.06kb.
• Робоча навчальна програма дисципліни „Фізична реабілітація при захворюваннях опорно-рухового, 4747.3kb.
• Робоча навчальна програма дисципліни „Фізична реабілітація при захворюваннях опорно-рухового, 3555.2kb.
• Фізична реабілітація як складова частина професійної підготовки корекційного педагога, 293.3kb.
• Фізична реабілітація” Галузь знань: 0102 “Фізичне виховання, спорт І здоров’я людини”, 215.97kb.
• Скрипников Петро Миколайович, Вищий Державний навчальний заклад України «Українська, 1373.08kb.
• Фізична реабілітація” Галузь знань, 152.5kb.
• Фізична реабілітація (масаж, лфк, механотерапія), 535.17kb.

НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ УКРАЇНИ


Гридько Людмила Анатоліївна


УДК 796:618.3-085+616.155.194


ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ВАГІТНИХ З АНЕМІЄЮ

НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПІ


24.00.03 – Фізична реабілітація


Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з фізичного виховання і спорту


Київ – 2011

Дисертацією є рукопис


Роботу виконано в Національному університеті фізичного виховання і спорту України, Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Владимирова Наталія Іванівна, Національний університет фізичного виховання і спорту України, професор кафедри фізичної реабілітації Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шахліна Лариса Генріхівна, Національний університет фізичного виховання і спорту України, завідувач кафедри спортивної медицини; доктор медичних наук, старший науковий співробітник Жабченко Ірина Анатоліївна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМНУ», завідувач відділенням патології вагітностей та пологів

Захист відбудеться «30» вересня 2011 р. о 14⁰⁰ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.829.02 Національного університету фізичного виховання і спорту України (03680, Київ-150, вул. Фізкультури, 1).


З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного університету фізичного виховання і спорту України (03680, Київ-150, вул. Фізкультури, 1).


Автореферат розіслано «26» серпня 2011 р.





Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Г. В. Коробейніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Для багатьох країн світу залізодефіцитна анемія є медико-соціальною проблемою, оскільки призводить до порушення стану хворих, зниження їх працездатності та викликає функціональні зміни в органах і системах організму (Н.І. Тофан, Л.Б. Гутман, І.С. Лук'янова, А.В. Гончарова, 2005; Т.М. Сокур,
Н.В. Дубровіна, Ю.В. Федорова, 2007; В.М. Сєров, 2006; Салахат А. Мохаммад, 2009; P. Angerer, D. Nowak, 2003).

Особливого значення ця проблема набуває під час вагітності, що обумовлено, по-перше, значним поширенням цієї патології серед вагітних, а по-друге, великою частотою ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології. За офіційними даними МОЗ України, частота анемії у вагітних за останні роки збільшилась і сягала у 2008 році 36,4 %.

У вагітних з анемією збільшується частота прееклампсії, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Під час пологів виникає слабкість пологової діяльності, передчасне вилиття навколоплодних вод, гіпо- і атонічні кровотечі, збільшується частота акушерського травматизму та оперативних втручань. Після пологів часто спостерігаються запальні захворювання та гіпогалактія. Суттєво порушується розвиток плода і стан новонародженого, збільшується частота затримки розвитку плода, внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії новонародженого, порушуються процеси його адаптації (Ю.П. Вдовиченко, 2005; В.Я. Голота, В.О. Бенюк, 2003; І.С. Давиденко, 2005; Т.В. Павлова,
В.О. Петрухін, О.Д. Жиляєва, С.В. Надєждін, 2007).

Незважаючи на наявність значної кількості друкованих праць
(О.М. Макарчук, 2004; І.В. Пилипець, В.В. Маркевич, Т.В. Бабар, 2004; Н.І. Тофан, 2005; Г.І. Резніченко, З.А. Шкиряк-Нижник, Ю.Г. Резніченко, 2007 та ін.), присвячених проблемі анемії вагітних, багато важливих питань до теперішнього часу залишаються невирішеними. Загальновживані методи лікування вагітних з анемією є недостатньо ефективними, вимагають тривалого, не завжди безпечного для матері і плода застосування медикаментозних препаратів. Все це вказує на необхідність пошуку нових ефективних методів оздоровлення і реабілітації вагітних з анемією, які б не мали негативного впливу на перебіг вагітності, стан і розвиток плода та новонародженого. Одним із таких основних напрямів є фізична реабілітація. Проте, в доступній літературі ця проблема не знайшла свого відображення, і до цього часу відсутні диференційовані комплекси з фізичної реабілітації. Водночас, вивчення цих питань і розробка методів фізичної реабілітації у вагітних з анемією є принципово новим і, в кінцевому результаті, дозволить покращити завершення вагітності для матері і плода та суттєво знизити частоту і тяжкість ускладнень і перинатальну патологію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України і «Зведеним планом НДР у галузі фізичної культури і спорту на 2006–2010 рр.» Міністерства України у справах сім’ї, молоді та спорту за темою 4.3.1. «Удосконалення оздоровчо-реабілітаційних програм профілактики і корекції дисфункцій, обумовлених порушеннями в різних системах організму»,
номер державної реєстрації 0106U010794. Внесок автора полягає в розробці диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією на санаторно-курортному етапі.

Мета дослідження – науково обґрунтувати, розробити та апробувати диференційовану програму фізичної реабілітації вагітних з анемією, спрямовану на підвищення рівня фізичної працездатності, зниження частоти ускладнень вагітності та антенатальну охорону плода при даній патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та узагальнити сучасні науково-методичні знання і результати практичного вітчизняного та зарубіжного досвіду з проблеми фізичної реабілітації вагітних жінок з анемією.
   
2. Дослідити особливості зміни рівня фізичної працездатності, показників еритроцитарної ланки гемопоезу та стану плода у вагітних з анемією.
   
3. Розробити диференційовану програму фізичної реабілітації вагітних з анемією залежно від терміну вагітності, рівня фізичної працездатності та стану плода.
   
4. Визначити ефективність запропонованих засобів фізичної реабілітації на функціональний стан організму вагітних з анемією та стан їх плода.
   

Об’єкт дослідження – процес відновлення функціонального стану вагітних з анемією та їх плода.

Предмет дослідження – диференційована програма фізичної реабілітації вагітних з анемією.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань використано такі методи: аналіз науково-методичної літератури для виявлення сучасного стану питання, аналіз історій хвороби для збору анамнезу та показників лабораторного дослідження; педагогічні спостереження для отримання первинної інформації та оцінки ефективності впровадженої диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією; методи оцінки фізичної працездатності для визначення рівня фізичної працездатності; характеристика еритроцитарної ланки гемопоезу для оцінки динаміки показників крові та кардіотокографія для оцінки стану внутрішньоутробного плода, методи математичної статистики для обробки та аналізу результатів.

Наукова новизна одержаних результатів:

• вперше визначено рівень фізичної працездатності вагітних з анемією в І та ІІ половині вагітності;
  
• на підставі комплексного дослідження фетоплацентарного комплексу, визначено ранні доклінічні ознаки порушення стану плода при анемії вагітних, що стало підґрунтям для розробки диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією та антенатальної охорони плода при даній патології;
  
• дані, що отримані при комплексному дослідженні стану функціональних систем і фетоплацентарного комплексу, стали передумовою для розробки нових підходів по реабілітації вагітних з анемією на санаторно-курортному етапі;
  
• вперше розроблена диференційована програма фізичної реабілітації вагітних з анемією в залежності від терміну вагітності, рівня фізичної працездатності та стану плода;
  
• доведено ефективність підвищення функціональних резервів організму вагітних з анемією за рахунок запропонованої диференційованої програми фізичної реабілітації, яка сприяла ліквідації гіпоксії у матері та плода, підвищенню рівня фізичної працездатності та покращенню показників еритроцитарної ланки гемопоезу.
  

Практичне значення отриманих результатів дисертаційної роботи полягає в розробці програми фізичної реабілітації вагітних з анемією, яка включає диференційовані методи залежно від рівня фізичної працездатності, терміну вагітності та стану плода. Результати дослідження можуть використовуватися у практичній діяльності установ спеціалізованого профілю, що дозволить більш ефективно проводити реабілітацію та профілактику ускладнень у матері та плода.

Результати дослідження впроваджено в навчальний процес Національного університету фізичного виховання і спорту України під час викладання дисципліни «Фізична реабілітація в акушерстві та гінекології» для студентів 4-го курсу та в реабілітаційний процес Клінічного санаторію «Жовтень». Впровадження підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача полягає в теоретичній розробці та обґрунтуванні основних ідей і положень дисертаційного дослідження: визначенні актуальності обраної теми, аналізі та систематизації даних літературних джерел, проведенні досліджень, розробці та апробації диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією, статистичній обробці результатів дослідження та їх інтерпретації. У спільних публікаціях авторові належать формування наукової проблеми, визначення мети та завдань дослідження, аналіз та інтерпретація теоретичних і емпіричних матеріалів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено у доповідях на І та ІІ Міжнародних наукових конференціях молодих вчених (м. Київ, 2008, 2009), Міжнародній науково-практичній конференції «Фізичне виховання, спорт і культура, здоров’я у сучасному суспільстві» (м. Луцьк, 2008), 13-й Міжнародній науковій конференції «Молода спортивна Україна»
(м. Львів, 2009), науково-методичних конференціях і засіданнях кафедри фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України (м. Київ, 2008 –2011 рр.).

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження представлено
в 7 наукових працях, із них 5 – у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 192 сторінках основного тексту, вона вміщує 16 таблиць і 10 рисунків. У процесі роботи над дисертаційним дослідженням було вивчено і проаналізовано 294 джерел спеціальної та науково-методичної літератури, із них – 49 іноземні.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У вступі обґрунтовано актуальність проблеми, визначено об’єкт і предмет дослідження, сформульовано мету й завдання дослідження, розкрито новизну, відбито практична значущість роботи й особистий внесок автора, описано галузь апробації результатів дослідження, зазначено кількість публікацій.

У першому розділі «Роль фізичної реабілітації в системі санаторно-курортного лікування при анемії у вагітних» проведено аналіз даних літератури з проблеми оздоровлення вагітних з анемією, викладено основи та загальні принципи реабілітації вагітних, охарактеризовано основні реабілітаційні та профілактичні заходи, які спрямовані на зниження частоти ускладнень вагітності та антенатальну охорону плода; розглянуто патофізіологічні механізми розвитку анемії у вагітних та ускладнення, які вона викликає.

Аналіз та узагальнення даних тематичної літератури показав наявність значного багажу наукових знань в цьому напрямі, аргументовану доцільність застосування різних засобів реабілітації у вагітних з анемією з метою профілактики ускладнень, нормалізації перебігу вагітності. Але в науковій літературі не відображено роботи щодо розробки програми фізичної реабілітації із застосуванням диференційованих комплексів лікувальної гімнастики, гармонійного поєднання інших видів кінезитерапії для вагітних з анемією. Все це спонукало до проведення дослідження в даному напрямі.

У другому розділі «Методи й організація дослідження» обґрунтовано й описано взаємодоповнюючі методи дослідження, які адекватні меті, завданням, об’єкту і предмету дослідження: аналіз науково-методичної літератури, аналіз історій хвороб, педагогічні спостереження, методи оцінки фізичної працездатності, оцінка еритроцитарної ланки гемопоезу, кардіотокографія, методи математичної статистики.

Дослідження проводили на базі Національного університету фізичного виховання і спорту України та клінічного санаторію «Жовтень». У спостереженнях брали участь 106 вагітних, із них 86 вагітних з анемією та 20 здорових вагітних. Жінки з анемією, які проходили курс санаторно-курортного лікування за загальноприйнятою методикою, становили контрольну групу (40 осіб) та вагітні, які займалися за запропонованою методикою – основну групу (46 осіб). Загальна характеристика хворих основної та контрольної груп виявила їх однорідність та репрезентативність, що дозволило об’єктивно порівнювати результати лікування в цих групах і судити про ефективність запропонованої програми фізичної реабілітації. Середній вік вагітних з анемією становив = 27,7; S = 3,9 року.

Дослідження проводились у 3 етапи з 2006 до 2011 року.

На першому етапі (2006–2007) проведено аналіз сучасної науково-методичної літератури з проблеми дослідження, узагальнення досвіду використання методів фізичної реабілітації в акушерстві; підібрано та апробовано найбільш інформативні методи дослідження, які відповідали меті та завданням дослідження; проведено констатуючий експеримент з метою визначення функціонального стану різних систем організму вагітних, особливостей перебігу вагітності та стану плода у вагітних з анемією. В констатуючому експерименті взяли участь 106 вагітних, з них – 86 з анемією І ступеня та 20 без патології (здорові).

Другий етап (2007–2008) полягав у проведенні наукового обґрунтування та розробці диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією залежно від функціонального стану організму вагітної, терміну вагітності та стану плода, мета якої полягала в покращенні загального стану вагітних, рівня фізичної працездатності та стану їх плода.

Третій етап (2008–2011) роботи присвячено оцінці ефективності розробленої програми фізичної реабілітації вагітних з анемією, її впливу на перебіг захворювання та стан плода; формуванню висновків та практичних рекомендацій; впровадженню програми фізичної реабілітації в навчальний процес Національного університету фізичного виховання і спорту України при викладанні дисципліни «Фізична реабілітація в акушерстві та гінекології» для студентів 4-го курсу та в реабілітаційний процес клінічного санаторію «Жовтень»; проведена робота з підготовки до апробації та офіційного захисту дисертаційної роботи.

У третьому розділі дисертації «Клініко-функціональна характеристика стану вагітних з анемією та їх плода» представлено чинники, які призвели до розвитку анемії, клінічну характеристику обстежених жінок та стан функціональних систем вагітних на підставі лабораторного дослідження, навантажувальних тестів та визначений стан плода у вагітних.

Чинники, які привели до розвитку анемії:

1. Низький запас заліза в депо або латентний залізодефіцит до вагітності:

– підвищені менструальні крововтрати, маткові кровотечі в анамнезі – 10 %;

– інтервал між подальшими вагітностями менше 2 років – 17 %;

– 3–4 і більше пологів в анамнезі – 12 %.

2. Багатопліддя, великий плід – 15 %.

3. Тяжка форма раннього гестозу – 18 %.

4. Передлежання плаценти з геморагічним синдромом – 6 %.

5. Хронічні захворювання внутрішніх органів – 22 %.

Розподіл вагітних за професійною зайнятістю показав, що в жінок, які займаються розумовою діяльністю, анемія зустрічається в 1,5 раза частіше, ніж при інших видах зайнятості. Виходячи з цього, можна зробити висновок про те, що ці жінки більш вразливі до розвитку анемії під час вагітності і становлять групу ризику в розвитку даного захворювання.

Основними скаргами вагітних з анемією були: загальна слабкість
(у 70,2 % пацієнток), втома (51,2 %), головний біль (22,1 %), сонливість
(24,7 %), зміна смаку (6,4 %), зниження концентрації уваги (11,1 %), задишка при фізичному навантаженні (42,3 %), м’язова слабкість (23,8 %). Частою скаргою був біль внизу живота (25,1 %), надмірна активність ворушіння плода (31,4 %).

Використання методів велоергометрії та «кілометрового тесту»
(О.А. Владимиров, 2004) дозволило виявити стрімке зниження рівня фізичної працездатності порівняно із вагітними без патології навіть при І-му ступені анемії. Дані PWC₁₇₀ здорових вагітних в першій половині вагітності склали
= 81,7; S = 5,8 Вт, в той час як у вагітних з анемією – = 61,6, S = 5,9 Вт, а в другій половині – = 78,8; S = 6,8 Вт, проти = 63,3; S = 4,7 Вт у вагітних з анемією. Результати «кілометрового тесту» (рис. 1), свідчать про те, що як у першій, так і в другій половині вагітності жінки з анемією виконали тест зі значно гіршим результатом відповідно за = 15,4; S = 0,4 хв та = 15,1; S = 0,5 хв. Вагітні без патології подолали задану дистанцію в першій половині вагітності за = 13,2;
S = 0,1 хв та = 12,9; S = 0,5 хв – у другій. Отже, потенційні можливості вагітних виконувати фізичні зусилля без зниження заданого рівня функціонування організму вагітних з анемією є достатньо низькими порівняно з групою здорових вагітних (р<0,05). Тому, необхідною є розробка відповідного рухового режиму та корегування комплексів лікувальної гімнастики, які матимуть оздоровчий ефект для вагітних з анемією.





Рис. 1. Різниця показників «кілометрового тесту» здорових вагітних та вагітних з анемією:

– здорові (n=20);

– з анемією (n=86);

* – різниця вірогідна відносно показників здорових вагітних (p<0,05).


Аналіз еритроцитарної ланки гемопоезу у даного контингенту хворих виявив, що абсолютно у всіх жінок спостерігається зниження показників крові (табл. 1). Рівень гемоглобіну ( = 105,1; S = 3,0 г·л^-1), величина кольорового показника
( = 0,79; S = 0,05), показник сироваткового феритину ( = 31,6; S = 4,0 мкг·л^-1) у вагітних з анемією мають достовірно нижчі дані (р<0,05) зі здоровими вагітними. Показник гематокриту ( = 0,33; S = 0,01), вміст гемоглобіну в еритроциті ( = 28,5; S = 0,3 пг), об’єм еритроциту ( = 82,7; S = 1,6 фл), показник сироваткового заліза ( = 10,8; S = 1,2 кмоль·л^-1) достовірних відмінностей від відповідних показників у здорових вагітних не виявили (р>0,05). Зниження цих показників свідчить про перші ознаки гіпоксії та погіршення стану вагітних.

Аналіз кардіотокограм плодів у вагітних з анемією показав достовірне зниження (р<0,001) параметрів амплітуди миттєвих осциляцій (АМО) ( = 6,29;
S = 1,32 уд·хв^-1), амплітуди акцелерацій ( = 19,32; S = 1,64 уд·хв^-1), частоти акцелерацій ( = 2,08; S = 0,36 уд·хв^-1), збільшення частоти ( = 1,87;
S = 0,56 уд·хв^-1) та амплітуди ( = 11,2; S = 0,8 уд·хв^-1) децелерацій. Це переконливо свідчить про напруження компенсаторних можливостей фетоплацентарного комплексу та негативний вплив на внутрішньоутробний стан плода у матерів з анемією.

Таблиця 1

Оцінка показників еритроцитарної ланки гемопоезу у вагітних з анемією

Показники	Групи вагітних
	здорові (n=20)		з анемією (n=86)
		S		S
Еритроцити, г·л-1	4,14	0,17	3,53	0,19
Гемоглобін, г·л-1	124,1	3,21	105,1*	3,00
Кольоровий показник	0,92	0,04	0,79*	0,05
Гематокрит, %	0,35	0,01	0,33	0,01
Вміст гемоглобіну в еритроциті, пг	30,3	0,3	28,5	0,3
Об’єм еритроцита, фл	89,1	1,1	82,7	1,6
Сироваткове залізо, кмоль·л-1	18,1	1,5	10,8*	1,2
Сироватковий феритин, мкг·л-1	84,0	6,6	31,6*	4,0

Примітка. * – Вірогідна різниця між показниками групи здорових вагітних та вагітних з анемією (p<0,05).


Усе перераховане стало підґрунтям для побудови програми фізичної реабілітації для вагітних з анемією, застосовуючи диференційовані комплекси лікувальної гімнастики з відповідним фізичним навантаженням. Це дозволить жінці полегшити перебіг вагітності, дасть можливість народити здорову дитину та попередити розвиток післяпологових ускладнень.

Четвертий розділ дисертації «Диференційована програма фізичної реабілітації вагітних з анемією» присвячено теоретичному обґрунтуванню та розробці диференційованої програми фізичної реабілітації вагітних з даною патологією.

Підґрунтям для побудови програми став диференційований підхід, при якому вибір та обсяг методів реабілітації визначаються терміном вагітності, рівнем фізичної працездатності та станом плода.

Запропонована диференційована програма фізичної реабілітації входила до комплексного санаторно-курортного лікування вагітних з анемією та тривала
24 календарних дні. Вона складалася з базової та диференційованої програм (рис. 2). Базова програма призначалася для оздоровлення всіх вагітних і включала кліматотерапію, ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну дозовану ходьбу, лікувальну гімнастику (загальнозміцнюючу), гідрокінезитерапію, масаж комірцевої зони та верхнього грудного відділу, лікувальне харчування, фітотерапію, аерофітотерапію, психотерапію, ультрафіолетове опромінення, бальнеотерапію. Диференційована програма застосовувалась виключно для вагітних основної групи та включала комплекси лікувальної гімнастики залежно від рівня фізичної працездатності, терміну вагітності; при гіпоксії плода призначалась нормобарична гіпокситерапія та йоготерапія.

БАЗОВА ПРОГРАМА (для вагітних контрольної та основної груп)
Кліматотерапія		Ранкова гігієнічна гімнастика (15-20 хв, щоденно)		Лікувальна дозована ходьба (1000-1500 м, щоденно)
Лікувальна гімнастика (загальнозміцнююча)		Гідрокінезитерапія (10 процедур, 15-40 хв)		Масаж комірцевої зони та верхнього грудного відділу (10 процедур, 10-15хв)
Фітотерапія (вітамінні збори)		Лікувальне харчування (дієта збагачена залізом, білком та вітамінами)		Психотерапія (аутогенне тренування)
Ультрафіолетове опромінення		Аерофітотерапія (гвоздична, лавандова, лимонна, розмаринова, фенхелева, евкаліптова олії)		Бальнеотерапія (мінеральна вода Шаянська)
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ПРОГРАМА (для вагітних основної групи)
Залежно від терміну вагітності та рівня фізичної працездатності
Лікувальна гімнастика
I половина вагітності			II половина вагітності
до 16 тижнів вагітності (15-30 хв)	17-24 тижні вагітності (20-40 хв)		25-31 тиждень вагітності (20-40 хв)		32-36 тижнів вагітності (15-35 хв)
Завдання
Виробити навички ритмічного дихання з акцентом на діафрагмальне. Поступово адаптувати серцево-судинну систему вагітної до фізичних навантажень. Збільшити насичення організму вагітної киснем. Сприяти нормалізації тонуса вегетативної нервової системи	Зміцнити м’язи спини та передньої черевної стінки. Збільшити еластичність та рухливість кульшових суглобів. Попередити застійні явища в венозній системі нижніх кінцівок. Оволодіти навичками розслаблення м’язів		Покращити крово- та лімфовідтік в ділянці малого тазу. Збільшити оксигенацію тканин організму вагітної. Удосконалити навички активного розслаблення м’язів. Підвищити притік крові через плаценту до плоду		Збільшити еластичність м’язів тазового дна і привідних м’язів ніг. Покращити відтік жовчі та перистальтику кишечника. Посилити периферичний кровообіг, зменшити проникнення судинної стінки. Коригувати поставу та ходу вагітної.
Види фізичних вправ
Дихальні вправи статичного та динамічного характеру; вправи для дистального та проксизмального відділів кінцівок; тренування грудного та черевного типу дихання; тренування м’язів тазового дна та черевного преса	Дихальні вправи з акцентом на діафрагмальне; вправи на підвищення еластичності м’язів та зв’язок, зміцнення м’язів спини, корекцію постави; мимовільне розслаблення м’язів		Вправи на зміцнення м’язів та покращення їх еластичності, розтягнення та розслаблення м’язів поперекового відділу хребта та тазового дна, покращення кровообігу в нижніх кінцівках, вдосконалення активного розслаблення м’язів		Вправи для всебічного розвитку всіх м’язових груп організму, на покращення еластичності м’язів тазового дна та суглобів; дихальна гімнастика під час пологів; коригуючі вправи на зміцнення м’язів спини та кульшового суглобу
При гіпоксії плода
Нормобарична гіпокситерапія (концентрація кисню 10-14 % в суміші, 3 цикли дихання по 15 хв із перервою 7 хв на процедуру, щодня, на курс 12-14 процедур)
Йоготерапія (2 рази на тиждень, 20-40 хв)

Рис. 2. Блок-схема програми фізичної реабілітації вагітних з анемією на санаторно-курортному етапі

Програма контрольної групи передбачала використання реабілітаційних методів за стандартними схемами.

У процесі фізичної реабілітації тематичних хворих ми виділили низку умовних етапів , які відповідали основним періодам вагітності:

І – до 16 тижнів; ІІ – 17–24 тижні; ІІІ – 25–31 тиждень; IV – 32–36 тижнів.

З 37-го тижня вагітності і до пологів вагітним жінкам ми рекомендували виконувати фізичні вправи в медичних установах під наглядом лікаря або акушерки, використовуючи ті вправи, яким вони заздалегідь були навчені в умовах санаторію.

Враховуючи, що основний негативний вплив анемії на організм матері і плода викликаний гіпоксією, головною метою стало збільшення оксигенації організму вагітних шляхом стимуляції легеневої вентиляції, тренування дихальних м’язів, поліпшення перфузії через альвеоли та мембрани. Цикл фізичних вправ для вагітних з анемією також спрямований на підвищення рівня фізичної працездатності.

Основним методом реабілітаційної програми було заняття з лікувальної гімнастики. Для його проведення нами були сформовані однорідні групи
з 5–7 жінок.

При виконанні фізичних вправ вагітними необхідно дотримувались таких умов:

• обирати вправи з врахуванням періоду вагітності, можливостей їх виконання, стану вагітної та плода;
  
• слідкувати за послідовним переходом від легких вправ до більш складних;
  
• збільшувати фізичне навантаження поступово;
  
• рівномірно включати м’язи хребта, тулуба, нижніх кінцівок;
  
• обмежувати виконання великої кількості вправ для м’язів черевної стінки;
  
• вилучати вправи, які пов’язані зі струсом тіла, стрибками, різкими поворотами.
  

Беручи до уваги особливості тематичних хворих і те, що більшість вагітних були фізично не підготовлені, при побудові комплексів лікувальної фізкультури ми використовували прості вправи, які не вимагали значних зусиль з боку м’язової та нервової систем. Перевага надавалася вільним вправам, виконання яких не вимагало значного вольового навантаження.

Для зняття значного психоемоційного навантаження під час заняття використовувались дихальні вправи. Крім цього, до комплексу вправ включались окремі елементи вестибулярного тренування, тому що у вагітних спостерігаються деякі порушення координаційних здібностей.

Застосовувались різні вихідні положення, за винятком, лежачи на животі (беручи до уваги особливості вагітних жінок). На пізніх термінах (після 28 тижнів) вагітності обмежували використання вихідного положення стоячи, так як в цей час відбувається найбільше збільшення маси тіла і виникає значна можливість розвитку набряків ніг.

Під час занять вагітні виконували вправи для основних м’язових груп, при цьому особлива увага приділялася вправам, які спрямовані на зміцнення м’язів, що беруть участь в пологовому акті (тазового дна і черевного преса).

Комплекси лікувальної гімнастики також включали обмежену кількість вправ в ізометричному режимі для верхніх кінцівок і плечового пояса. Їх використання обумовлене гіпотензивним ефектом. Оскільки у вагітних з анемією спостерігається гіпотонія і слабкість, надмірне використання цих вправ може викликати погіршення стану та запаморочення. Щоб запобігти виникненню цього стану, вправи виконувалися із вихідного положення сидячи або стоячи і обов’язково поєднувалися з довільним розслабленням м’язів і дихальними вправами.

Тривалість занять лікувальною фізкультурою варіювала в різні періоди вагітності від двадцяти до сорока хвилин.

Запропоноване навантаження мало переважно аеробний характер. При цьому спостерігали за тим, щоб частота серцевих скорочень вагітних не перевищувала
110–120 уд·хв^-1.

Найбільш інтенсивні навантаження відносно рекомендованих призначалися жінкам, термін вагітності яких становив 17–31 тиждень. Менше навантаження застосовувалося до 16 тижнів вагітності, найменше – з 32–36 тиждень.

Заняття проводились під музичний супровід. Були підібрані класичні мелодії. Вони надавали заняттю насиченого та гармонійного характеру.

При гіпоксії плода в програму санаторно-куротного лікування була включена методика нормобаричної гіпокситеррапії. Застосування методу нормобаричної гіпокситерапії для вагітних з анемією, на наш погляд, має значний оздоровчий ефект. Він сприяє підвищенню неспецифічної резистентності організму вагітних, нормалізації вегетативного балансу, стабілізації психоемоційного стану, покращенню мікроциркуляції; має гемостимулюючий, імуномоделюючий ефекти та низку інших позитивних впливів.

Призначався базовий режим гіпокситерапії: три цикли дихання по
15 хв із перервої 7 хв (15-7-15-7-15). На курс проводиться 12–14 щоденних сеансів. Концентрація кисню знижується за схемою. Загальна тривалість одного сеансу
59 хв.

Всі представлені засоби та методи фізичної реабілітації використовувалися комплексно з урахуванням їх взаємного впливу і дії інших факторів, які використовувалися в процесі санаторно-курортного лікування.

У п’ятому розділі «Оцінка ефективності розробленої диференційованої програми фізичної реабілітації у вагітних з анемією» представлено порівняльний аналіз оцінки ефективності запропонованої диференційованої програми фізичної реабілітації (основна група) і програми, яка застосовувалась в клінічному санаторії «Жовтень» ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» (контрольна група).

Після проведеного курсу фізичної реабілітації вагітних з анемією було визначено вищий рівень фізичної працездатності у вагітних, які займалися за запропонованою методикою, ніж за традиційною програмою (рис. 3). Так, рівень фізичної працездатності в першій половині вагітності підвищився на
16,4 % ( = 76,9; S = 4,9 Вт) в основній групі проти 12,2 % ( = 65,5;
S = 3,5 Вт) в контрольній (р<0,05). Це, в свою чергу, достовірно вище відповідних показників до проходження курсу реабілітації (p<0,05). Аналогічну тенденцію ми спостерігали у жінок у другій половині вагітності. У вагітних основної групи рівень фізичної працездатності підвищився на 15,5 % ( = 75,4; S = 4,2 Вт), в той час як у контрольній – на 6 % ( = 69,4; S = 4,6 Вт.) ефективніше від початкових даних (р<0,05).



Рис. 3. Дані фізичної працездатності вагітних з анемією після проходження курсу фізичної реабілітації на основі велоергометричного тестування:

– основна до реабілітації;

– контрольна до реабілітації;

– основна після реабілітації;

– контрольна після реабілітації;

* – різниця вірогідна відносно показників до впровадження програми фізичної реабілітації (р<0,05);

** – різниця вірогідна відносно показників основної групи після проходження курсу фізичної реабілітації (р<0,05).


Отже, вагітні жінки після проходження курсу фізичної реабілітації за запропонованою методикою мали кращі показники у виконанні заданого навантаження і відповідно мали вищий рівень фізичної працездатності, що вказує на більш ефективний підхід до реабілітації вагітних з даною патологією.

Дослідження показників еритроцитарної ланки гемопоезу після проходження курсу фізичної реабілітації вагітних з анемією показали наближення їхніх значень до норми у жінок основної групи, в той час як у контрольній відмічено лише незначне їх покращення. Також було виявлено достовірно кращі дані у вагітних основної групи (р<0,05). Так, у вагітних, які займалися за запропонованою методикою, еритроцити становили = 3,93; S = 0,21 г·л^-1 проти = 3,70;
S = 0,19 г·л^-1 (р<0,05). Кольоровий показник у вагітних основної групи підвищився до = 0,90; S = 0,04, а у вагітних контрольної – = 0,86; S = 0,03 (р<0,05). Показник сироваткового феритину становив = 49,8; S = 6,6 мкг·лֿ¹ проти = 44,2;
S = 5,8 мкг·лֿ¹ (р<0,05) в основній групі вагітних, що підтверджує кращу ефективність запропонованої програми фізичної реабілітації.

Дані клінічної кардіотокограми в динаміці після реабілітації (табл. 2) дали можливість прослідкувати за станом внутрішньоутробного плода та визначити більш ефективний метод для подальшого проведення санаторно-курортного лікування. Як видно з даних, базальна частота серцевих скорочень (БЧСС) плода в процесі проведеної реабілітації суттєво не змінилася і достовірно не відрізнялася від такої при неускладненому перебігу вагітності (р>0,05).


Таблиця 2

Показники серцевої діяльності плода вагітних з анемією за даними кардіотокографії в динаміці до і після реабілітації

Показники	Групи вагітних
	основна (n=46)				контрольна (n=40)				здорові (n=20)
	до реабілітації		після реабілітації		до реабілітації		після реабілітації
		S		S		S		S		S
БЧСС, уд·хв‾¹	144,6	3,04	139,5	1,83	144,8	3,61	142,03	2,4	139,5	0,97
АМО, уд·хв‾¹	7,7	1,69	10,8**	1,44	6,95*	1,36	10,39**	1,26	12,57	0,65
Частота осциляцій в 1 хв	1,42	0,16	2,54	0,33	1,65*	0,53	2,09**	1,62	2,59	0,31
Амплітуда акцелерацій, уд·хв‾¹	19,0*	1,6	26,1**	1,31	19,58*	1,66	24,15	1,19	27,01	1,09
Частота акцелерацій за 10 хв	2,3*	0,47	3,9**	0,39	2,31*	0,42	3,20	0,32	4,17	0,26
Загальна тривалість акцелерацій, %	12,2*	1,49	21,1**	1,91	12,07*	1,72	19,02**	1,17	22,46	1,89
Амплітуда децелерацій, уд·хв‾¹	20,02*	2,71	7,4**	1,88	20,58*	2,31	11,73**	1,74	5,70	0,95
Частота децелерацій за 10 хв	1,85*	0,55	0,71	0,32	1,86*	0,66	0,89	0,41	0,67	0,13
Загальна тривалість децелерацій, %	5,37*	0,19	2,12**	0,21	5,31*	0,2	2,4**	0,18	1,96	0,39

Примітки:

* – різниця достовірна відносно показників у здорових (р<0,05);

** – різниця достовірна відносно показників до проходження курсу фізичної реабілітації (р<0,05).

Найбільш інформативними показниками кардіотокограми стали показники акцелерацій та децелерацій.

Амплітуда та частота акцелерацій вказують на компенсаторні можливості плода. Після проведення санаторно-курортного лікування в основній групі амплітуда акцелерацій склала = 26,1; S = 1,31. уд·хв^-1, що достовірно вище (р<0,05) відповідного показника до реабілітації ( = 19,0; S = 1,6. уд·хв^-1), та наблизилась до показника здорових вагітних ( = 27,0; S = 1,09 уд·хв^-1).

Частота акцелерацій за 10 хв в основній групі достовірно підвищилась (p<0,05) до = 3,9; S = 0,39 уд·хв^-1 проти = 2,3; S = 0,47 уд·хв^-1 до впровадження курсу фізичної реабілітації.

Аналіз кардіотокограм вагітних, які займалися за запропонованою методикою, дозволив виявити суттєве зменшення частоти децелерацій, що вказує на зниження гіпоксії плода. Величина даного параметру за 10-хвилинний інтервал становила
= 0,71; S = 0,11 уд·хв^-1, що достовірно нижче (p<0,05) вихідних показників децелерацій ( = 1,85; S = 0,55 уд·хв^-1).

Порівняльний аналіз даних кардіотокограм плодів у вагітних з анемією надав кращі показники у жінок, які займалися за запропонованою нами методикою. Зокрема, достовірна різниця (р<0,05) спостерігалась між такими показниками: амплітудою та частотою акцелерацій, амплітудою децелерацій. Так, амплітуда ацелерацій основної групи після походження курсу фізичної реабілітації становила
= 26,1; S = 1,31. уд·хв^-1 проти = 24,15; S = 1,19 уд·хв^-1 в контрольній групі, що вказує на наявність гіпоксії у плодів вагітних контрольної групи. Частота акцелерацій за 10-хвилинний інтервал часу після лікування становила = 3,9;
S = 0,39 уд·хв^-1 в основній групі та = 3,20; S = 0,32 уд·хв^-1 – в контрольній. Проведена комплексна терапія виявила суттєве (p<0,05) зниження амплітуди децелерацій до = 7,4; S = 1,88 уд·хв^-1 в основній групі проти = 11,73;
S = 1,74 уд·хв^-1 – в контрольній.

Отримані дані свідчать про кращі адаптаційні можливості плодів у вагітних, які проходили курс реабілітації за запропонованою методикою, а порівняльна характеристика з показниками здорових вагітних – про відсутність гіпоксії у плодів вагітних основної групи.

Таким чином, застосування представленої програми фізичної реабілітації дозволить найбільш раціонально підійти до вирішення проблеми реабілітації вагітних з анемією. Це дозволяє рекомендувати запропоновану програму реабілітації для застосуваня в практиці спеціалізованих лікувальних установ.

У шостому розділі «Аналіз та узагальнення результатів» представлена повнота рішення поставлених завдань дослідження.

У процесі нашого дослідження отримано три групи даних: ті, що підтверджують, які доповнюють наявні розробки й абсолютно нові результати з проблеми дослідження.

Проведені нами дослідження підтвердили дані О.М. Макарчук, (2004);
Н.І. Тофан (2005); О.В. Прядко (2005) щодо факторів, які сприяють розвитку анемії у вагітних, про особливості гематологічної картини показників крові у вагітних з даною патологією.

Матеріали наших досліджень підтверджують дані Н.П. Павлюченко (2002); Н.І. Тофан (2005), що навіть при І ступені анемії вагітних розвивається гіпоксія плода, виявлена на основі проведеного кардіотокографічного дослідження.

Водночас доповнено дані Н.І. Тофан (2005); Г.І. Резниченко, З.А. Шкиряк-Нижник, Ю.Г. Резниченко (2007) про сучасні підходи по реабілітації вагітних з анемією на санаторно-курортнорму етапі.

Новизна полягає у наступному:

• вперше визначено рівень фізичної працездатності вагітних з анемією в І та ІІ половині вагітності;
  
• вперше розроблено і науково обгрунтовано диференційовану програму фізичної реабілітації для вагітних з анемією на санаторно-курортному етапі, спрямовану на підвищення рівня фізичної працездатності, зниження частоти ускладнень вагітності та антенатальну охорону плода при даній патології.