Психиатрия детского и подросткового возраста
| Вид материала | Документы |
- «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
- Задачи : совершенствовать знания родителей об особенностях подросткового возраста,, 47.85kb.
- Взаимосвязь самооценки и статусного положения в системе межличностных отношений в группе, 637.98kb.
- Приоритетные вопросы сердечно-сосудистой патологии детского и подросткового возраста, 123.71kb.
- Особенности подросткового возраста, 60.45kb.
- Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
- Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
- Особенности подросткового возраста, как фактор риска для развития зависимого поведения, 75.2kb.
- Возрастные особенности шестиклассников, 97.21kb.
- Адаптационная программа для детей подросткового возраста к новым условиям обучения, 136.35kb.
Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
Психиатрия детского и подросткового возраста
(для студентов педиатрического факультета)
Составитель зав.юкафедрой, дмн, проф.
А. Кржечковский
Ставрополь 2008
В В Е Д Е Н И Е
В процессе своей деятельности практически каждый врач вынужден обращать внимание на душевное состояние своих больных. Наиболее часто это касается пограничных психических расстройств и реже нарушений психотического уровня (уровня психоза). В связи с этим врач должен иметь представление об организации психиатрической помощи населению, своих правах и обязанностях при оказании психиатрической помощи, а также уметь провести психиатрическое исследование для предварительной оценки душевного состояния своего пациента и решения вопроса о направлении его на консультацию к психиатру или в специализированные психиатрические учреждения – диспансер или стационар.
Организация стационарной и амбулаторной помощи
психически больным. Методика психиатрического обследования.
Аннотация
Основные положения Закона о психиатрической помощи
2 июля 1992г. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.
Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.
Закон направлен на решение четырех основных задач: 1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью; 3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; 4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.
Для решения этих задач Законом устанавливается ряд специальных норм и процедур. Среди них особо следует выделить судебный порядок решения вопросов о психиатрическом освидетельствовании (в определенной части случаев) и госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; создание специальной независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах; гарантии права на социальное страхование и социальное обеспечение лицам с психическими расстройствами, совершившим общественно опасные действия и находящимся на принудительном лечении по решению суда; введение обязательного государственного страхования специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, на случай причинения вреда их здоровью и др.
В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т. п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решений.
Как общая норма Законом устанавливается принцип добровольности оказания различных видов психиатрической помощи. В этом отношении психиатрическая помощь в большинстве случаев уравнивается с общемедицинской. В Законе определяются и специфические для лиц, страдающих психическими расстройствами, показания к применению некоторых видов помощи в недобровольном порядке (психиатрическое освидетельствование, госпитализация в психиатрический стационар, медикаментозное лечение, установление диспансерного наблюдения и др.). В различных разделах и статьях устанавливаются клинические и социальные критерии для применения недобровольных мер психиатрической помощи. Эти критерии отличаются от ранее применявшихся как по своему содержанию, так и по точности формулировок. Несмотря на различия в деталях, они имеют ряд общих черт, которые сводятся к следующему.
Непременным требованием для применения каких-либо мер без согласия лица является наличие у него тяжелого психического расстройства, под которым понимаются состояния острого или хронического
Соматический - термин, применяемый для обозначения разного рода явлений в организме человека, связанных с телом, в отличие от психических.
психоза, а также глубокого психического дефекта. Хотя эти признаки не являются вполне достаточными для обязательного психиатрического вмешательства, их констатация, обычно свидетельствующая о неспособности лица самостоятельно принимать осознанные решения, касающиеся состояния его психического здоровья, говорит о правомерности при наличии дополнительных оснований применения тех или иных мер психиатрической помощи в недобровольном порядке.
О каких же дополнительных основаниях может идти речь? Несмотря на различный характер оснований при разных видах психиатрической помощи, они могут быть объединены в три основные группы, наиболее четко обозначенные в ст. 23 и 29 Закона: 1) опасность больного для самого себя или для окружающих, которая квалифицируется как непосредственная; 2) беспомощность, трактуемая как неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, под которыми следует понимать самообслуживание, поддержание необходимого санитарного состояния в отношении самого себя и своего жилища, обеспечение себя питанием, жильем, одеждой; 3) угроза существенного вреда здоровью пациента вследствие прогрессирования заболевания, если он будет оставлен без лечения и других видов психиатрической помощи. Перечисленные признаки в основном соответствуют содержащимся в законодательстве других стран, отвечая требованиям документов Организации Объединенных Наций.
В зависимости от преобладания тех или иных компонентов приведенных клинических и социальных критериев могут быть применены различные виды недобровольной психиатрической помощи, меняется и процедура их применения. Так, опасность для себя или для окружающих расценивается обычно как признак, требующий немедленного вмешательства психиатра, тем более экстренного и энергичного, чем более непосредственный характер носит эта опасность. В то же время беспомощность больного, возможность причинения ущерба его здоровью вследствие неоказания психиатрической помощи трактуются обычно как обстоятельства, допускающие отсроченность психиатрической помощи даже при ее недобровольном применении. В силу этого в одних случаях процедура принятия решения о применении психиатрической помощи максимально упрощена и допускает самостоятельные действия врача-психиатра по немедленному освидетельствованию и госпитализации пациента, которые лишь в последующем контролируются и санкционируются в судебном порядке; в других - решение врача-психиатра об освидетельствовании может быть реализовано только после получения соответствующей судебной санкции.
Естественно, что в Законе трактовка приведенных критериев, как и их практическое применение, не конкретизированы в полной мере. Поэтому в практической психиатрической деятельности определенную роль должны играть инструкции и положения органов здравоохранения, изданные в развитие Закона, а также методические материалы, основанные на опыте работы по новой системе.
Введение механизма судебной защиты уже привело и, по-видимому, приведет к еще большему увеличению количества дел, возбуждаемых в рамках гражданского судопроизводства по жалобам граждан на действия специалистов, принимавших участие в оказании психиатрической помощи, как правило, по поводу применения тех или иных видов психиатрической помощи без их согласия, а также по поводу установления ограничений на отдельные виды деятельности. Необходимо отметить, что в соответствии со ст. 47 Закона обжалованию подлежат действия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, ущемляющие права или законные интересы граждан. По смыслу этой статьи предметом рассмотрения суда не может являться диагноз психического заболевания как таковой. Закон не рассматривает диагноз как фактор, способный ущемить права или законные интересы граждан. Диагноз заболевания, являющийся сугубо профессиональной категорией и представляющий собой необходимый этап обследования и квалификации состоянии пациента, осуществляемых любым врачом с целью принятия тех или иных медицинских мер, не имеет самостоятельного правового значения и не может быть произвольно изъят из субъективного процесса клинического мышления. Другое дело, когда на основании установленного врачом или комиссией врачей диагноза предпринимаются какие-либо действия, ограничивающие свободу личности, ущемляющие ее права и законные интересы. В таком случае суд, рассматривая иск по поводу этих действий, будет вынужден затронуть и вопрос диагноза, но только как одну из предпосылок к их совершению. При этом суд, не обладающий специальными познаниями в области психиатрии, может прибегнуть к судебно-психиатрической экспертизе. Таким образом, существенно расширяется круг вопросов, подлежащих компетенции судебно-психиатрических экспертов. Здесь наиболее вероятны вопросы об обоснованности: проведенного психиатрического освидетельствования; госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; недобровольного содержания в психиатрической больнице; проведения лечения без согласия пациента; установления диспансерного наблюдения; ограничений в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности. В связи с этим для полноценного функционирования Закона необходимо систематически принимать меры по дополнительной подготовке экспертов-психиатров к квалифицированному решению указанных вопросов. Увеличение числа и изменение характера вопросов, подлежащих судебному рассмотрению, потребуют расширения штатов и, возможно, создания специализированных судов.
Организацией Объединенных Наций, в частности Комитетом по правам человека, придается большое значение разработке национального законодательства по вопросам психического здоровья во всех странах - членах ООН и его унификации. Генеральная Ассамблея ООН в 1991 г. приняла Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН №46/119 от 17 декабря 1991г. ). С этими Принципами согласуется и комментируемый Закон, в котором они конкретизированы и развиты в соответствии с традициями и особенностями правовой системы нашей страны. Конкретизация и развитие прав пациентов, оказывающихся в сфере применения психиатрической помощи, получили отражение в ст. 5, 37, 38, 43 рассматриваемого Закона. Лицам, находящимся в психиатрических стационарах и психоневрологических учреждениях, предоставлены все права граждан России, которые, по понятным причинам, вынужденно ограничены их психическим состоянием в той степени, в какой не могут осуществляться без ущерба для пациента и для общества. В Законе предусмотрены и такие права, которые обеспечивают сохранение человеческого достоинства лица, страдающего психическим расстройством, и удовлетворение его непосредственных повседневных потребностей. Наконец, Закон предусматривает создание специальной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (она, к сожалению, еще не функционирует).
В Законе не только декларируются современные правила обращения с лицами, страдающими психическими расстройствами, что само по себе немаловажно. В нем содержатся гарантии и механизмы применения этих положений на практике. Именно этому будут способствовать четко зафиксированные в Законе права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 37); представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь (ст. 7); независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи (ст. 21); требование о том, что недобровольное освидетельствование может быть проведено только по решению судьи или суда (ст. 25, 32), а все существенные решения для лица, страдающего психическим расстройством, принимаются врачами-психиатрами коллегиально (ст. 20, 31, 40); создание независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38); установление порядка контроля за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, со стороны органов местного самоуправления, вышестоящих органов управления здравоохранением (ст. 45), а также со стороны общественных объединений врачей-психиатров (ст. 46); обжалование прокурору и в суд действий медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь (ст. 47). Ряд других норм Закона также способствует созданию гарантий и действительного механизма исполнения его требований.
Основные принципы организации психиатрической помощи
Проводится обход служебных подразделений больницы и диспансера, в период которого студент усваивает основные принципы организации психиатрической помощи населению.
Методика психиатрического обследования
В психиатрии, как и в медицине вообще, правильность диагноза зависит от внимательного сбора анамнеза и тщательного проведения клинического обследования. Однако психиатрия отличается от всех остальных областей медицины тем, что здесь опрос используется не только для сбора анамнеза, но и для выявления клинических признаков. В то же время следует помнить, что умение вести опрос — это практический навык, который можно приобрести только путем проведения опросов под руководством и наблюдением опытных практикующих врачей или ваших педагогов.
Ниже приводится широко используемый на практике и, как показывает опыт, эффективный подход к проведению опроса. Существуют, разумеется, и другие достаточно результативные способы его проведения. Но какая бы методика ни использовалась, необходимо, чтобы врач, проводящий опрос, ставил перед собой определенные цели и вырабатывал четкий план для их достижения.
Опрос для установления диагноза
До начала опроса надлежит (по возможности) обеспечить соблюдение определенных необходимых требований. Помещение, где проводится беседа, должно быть в достаточной степени звуконепроницаемым; нужно заранее позаботиться о том, чтобы беседа не прерывалась никаким посторонним вмешательством. Не следует усаживать пациента непосредственно напротив врача; стул, на котором сидит пациент, должен быть достаточно высок, чтобы ему не приходилось все время смотреть на врача снизу вверх. В таких условиях опрашиваемый будет чувствовать себя более комфортно; у него не возникнет гнетущего ощущения, что он находится под постоянным пристальным наблюдением. Во время беседы врач должен сидеть за письменным столом, чтобы иметь возможность делать заметки. Не стоит пытаться запомнить беседу, с тем чтобы записать ее позже, поскольку при этом увеличиваются затраты времени и не гарантируется точность. Чтобы не привлекать внимания пациента к тому факту, что в ходе собеседования ведутся соответствующие записи, лучше поместить его у торца письменного стола, слева от врача, пишущего правой рукой. Это способствует созданию непринужденной атмосферы и позволяет врачу, наблюдая за больным, одновременно делать заметки.
Первая встреча с больным очень важна. Врач должен поздороваться с ним, обратившись к нему по имени, а затем представиться ему. Если у больного есть сопровождающий, то очень хорошо, если врач поздоровается также с ним и объяснит, как долго ему придется ожидать беседы с врачом. Если консультация проводится по просьбе терапевта, психиатр упоминает, что этот врач обратился к нему с просьбой о консультации, но не раскрывает подробно содержание этой просьбы.
Прежде чем приступить к опросу, врач должен объяснить, каким образом он предлагает провести беседу, например: «Сначала я хотел бы услышать о ваших проблемах в настоящее время. И только, когда я буду уверен, что все понял, я спрошу вас о том, как они начались». Затем задают прямой вопрос, допустим, такой: «Расскажите мне о своих проблемах» или «Расскажите мне, что именно, по вашим наблюдениям, с вами не в порядке?», — и больного поощряют свободно говорить в течение нескольких минут. В это время врач осуществляет наблюдение двух видов: за тем, как говорит больной, и тем, что он при этом пытается выразить. Наблюдения первого вида помогают врачу решить, как расспрашивать больного, а второго — подсказывают, о чем спрашивать.
Решая вопрос о том, как расспрашивать пациента, врач отмечает, коммуникабелен ли он, чувствует ли он себя достаточно непринужденно, способен ли связно излагать мысли. Наиболее часто встречающееся затруднение связано с повышенной тревожностью больного. Врач должен рассудить, является ли эта тревога признаком имеющегося психического расстройства или это лишь страх, вызванный визитом к психиатру. В последнем случае врач, прежде чем продолжить опрос, уделяет некоторое время беседе, призванной развеять опасения пациента. Обычно подбадривание и спокойное, неторопливое обращение помогают больному почувствовать себя более свободно.
Иногда больной кажется некоммуникабельным и обиженным, когда начинает говорить. Возможно, дело в том, что опрос проводится вопреки его желанию: например, супруга настойчиво уговаривала его обратиться к врачу и он вынужден был согласиться, или же психиатр опрашивает его после поступления в больницу общего профиля на лечение по поводу передозировки наркотика. Сталкиваясь с подобным явлением, врач должен поговорить об обстоятельствах, послуживших причиной направления на консультацию, и постараться убедить больного в том, что собеседование преследует его же собственные интересы. Однако пациент может выглядеть возмущенным и по другим причинам. Некоторые больные, впадая в состояние тревоги, начинают проявлять враждебность, а страдающие депрессией или шизофренией порой производят впечатление некоммуникабельных, поскольку они, не считая себя больными, не расположены к общению с психиатром. Иногда обнаруживается, что больной не в состоянии адекватно отвечать на вопросы врача из-за нарушенного сознания. Когда это представляется вероятным, нужно проверить ориентировку, способность к сосредоточению, память, и если диагноз расстройства сознания подтвердится, необходимо перед возобновлением беседы встретиться с лицом поставившим вопрос о необходимости психиатрического освидетельствования.
При отсутствии подобных проблем, врач должен иметь в виду, что могут возникнуть иные трудности, препятствующие эффективному проведению опроса. Некоторые больные пытаются доминировать во время беседы, особенно если врач моложе них. Другие усваивают чрезмерно дружеский тон, что грозит превратить опрос в светскую беседу. В обеих ситуациях врачу приходится объяснять, почему нужно возвращать разговор к вопросам, относящимся к делу.
Как было отмечено ранее, врач, слушая первые высказывания больного, уже начинает думать над тем, какие вопросы следует задать при продолжении беседы. Они должны быть нацелены на дальнейшее выяснение природы симптомов, имеющихся у больного. Типичная ошибка - начинать с вопросов о временной зависимости симптомов, не установив четко их природу. Например, иногда пациент утверждает, будто он в депрессивном состоянии, но дальнейший опрос показывает, что у него не подавленное настроение, а скорее состояние тревоги. При наличии каких-либо сомнений нужно попросить больного привести примеры его ощущений. Необходимо прийти к определенному мнению о природе симптомов, прежде чем приступать к вопросам об их временной зависимости и факторах, усугубляющих или облегчающих их.
После того как, таким образом будут исследованы все жалобы пациента, для выявления других соответствующих предполагаемому заболеванию симптомов используются прямые вопросы. Например, человека, который жалуется на депрессию, следует спросить, что он думает о своем будущем, хороший ли у него аппетит, сон и т. д. Какие именно вспомогательные вопросы необходимо задавать для выявления каждого из имеющихся у пациента симптомов, зависит от первоначальной диагностической гипотезы.
Затем задают вопросы о том, когда и как именно, в какой последовательности возникли симптомы; отмечаются особенности их динамики, включая все обострения или периоды частичной ремиссии. Для уточнения времени появления симптомов может потребоваться проявить определенную настойчивость; при возникновении затруднений больному следует помочь, обратившись к событиям, которые он наверняка хорошо помнит (например: было ли это до или после окончания школы; началось ли это уже перед Новым годом? и т.д.).
Контролирование хода опроса
В течение всего опроса одна из важных задач врача заключается в том, чтобы удерживать больного в рамках соответствующей темы, возвращая разговор к ней, когда он от нее уклоняется. При этом рекомендуется как можно меньше прибегать к наводящим или общим вопросам (наводящий вопрос уже заключает в себе намек на ответ; общий вопрос предполагает односложный ответ — лишь «да» или «нет», - таким образом, больному не предоставляется возможность дать такую информацию, какую ему хотелось бы). Так, общий вопрос типа «вы любите своих родителей?» лучше заменить более конкретным, например: «как вы ладите со своими родителями?». Если общему вопросу нет альтернативы, следует, получив ответ, попросить больного привести конкретный пример.
Молчаливых пациентов часто удается «разговорить», используя невербальные способы проявления интереса (например, врач, сидя на стуле, слегка наклоняется вперед с выражением заинтересованного внимания на лице). Сложнее сдержать излияния «сверхразговорчивого» пациента. Иногда можно добиться желаемого результата, если, дождавшись естественной паузы в потоке речи, объяснить, что поскольку время ограничено, врач вынужден прерывать пациента, когда необходимо помочь ему сосредоточиться на существенных для планирования лечения вопросах. Такое замечание, сформулированное в достаточно тактичной форме, даже самые словоохотливые больные обычно воспринимают спокойно.
Хотя для получения специфической информации необходимо задавать прямые вопросы, не менее важно предоставлять пациенту возможность говорить спонтанно, так как благодаря этому иногда обнаруживаются неожиданные факты. Вызвать на спонтанную речь можно скорее ненавязчивым побуждением, чем расспрашиванием, — например, повторив вопросительным тоном требующий комментариев ответ пациента на предыдущий вопрос или используя соответствующие невербальные приемы. Прежде чем завершить собеседование, полезно также задать общий вопрос, например: «Вы хотели бы сообщить мне что-нибудь еще?».