Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби

  1   2   3   4   5

Методичні рекомендації

до обстеження інфекційного хворого

та написання академічної історії хвороби

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ

Методичні рекомендації

до обстеження інфекційного хворого

та написання академічної історії хвороби

для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації

Суми

Вид-во СумДУ

2008

Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби / Укладачі: М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, В.В. Захлєбаєва – Суми: Вид-во СумДУ, 2008. – 31 с.


Кафедра інфекційних хвороб і епідеміології

ЗМІСТ

Актуальність та правила проведення курації ……………………………..	4
Титульна сторінка…………………………………………………………..	5
Паспортна частина………………………………………………………….	6
Скарги хворого……….………………………………………………………	7
Анамнез захворювання..……………………………………………………	7
Епідеміологічний анамнез…………………………………………………	7
Алергологічний анамнез……………………..…………………………….	8
Анамнез життя ……………..……………………………………………….	8
Об’єктивне обстеження хворого …………………………………………..	8
Попередній діагноз і його обґрунтування.…………………………………..	10
План додаткового обстеження …..………………………………………….	11
План лікування………………………………………………………………….	12
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження…………	12
Щоденник……………………………………………………………………	13
Диференційний діагноз……………………………………………………	14
Заключний діагноз………………………………………………………………	16
Лікування і профілактика…………………………………………………….	16
Особливості перебігу хвороби у курованого хворого………………………..	18
Прогноз і його обґрунтування………………………………………………..	18
Епікриз………………………………………………………………………...	18
Використана література………………………………………………………	20
Додаток………………………………………………………………………..	21
Список рекомендованої літератури…………………………………………..	30

Актуальність та правила проведення курації

Ведення історії хвороби - невід'ємна частина повсякденної роботи лікаря. В історії хвороби лікар фіксує свої спостереження за динамікою захворювання, ефективністю лікування. Вона є творчим результатом діяльності лікаря біля ліжка хворого. Мета проведення курації в клініці інфекційних хвороб - розвиток у майбутніх лікарів клінічного мислення, вміння використовувати на практиці теоретичні знання під час розв’язання діагностичних і лікувальних завдань, навчання основ деонтології, уміннz спілкування з хворим, виховання уважного, чуйного, терплячого ставлення до хворої людини.

Під час курації майбутні лікарі закріплюють практичні навички з повного обстеження хворого, яке передбачає: анамнез, фізикальне обстеження, проведення диференційного діагнозу. Академічна історія хвороби відображає уміння студента послідовно вивчати всі відомості про хворого, правильно аргументувати і формулювати діагноз, проводити обґрунтовану диференційну діагностику, логічно ставити остаточний діагноз, призначати адекватне лікування.

Написання історії хвороби передбачає обов'язкове вивчення додаткової літератури, що стосується даного і схожих з ним захворювань.

Протягом занять, відведених на курацію, майбутній лікар спостерігає за хворим, фіксуючи зміни в стані його здоров'я у щоденниках.

На першому занятті з курації викладач закріплює за майбутнім лікарем хворого. Куратор зобов'язаний зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження хворого, обґрунтувати попередній діагноз, намітити план обстеження і лікування.

На подальших заняттях майбутні лікарі ознайомлюються із заповненою лікуючим лікарем історією хвороби, виписують результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, обговорюють разом із викладачем диференційний діагноз. На підставі аналізу та синтезу анамнестичних, епідеміологічних, клінічних, лабораторних й інструментальних даних формулюється остаточний діагноз і коригується лікування хворого.

Після закінчення курації майбутній лікар здає викладачу оформлену історію хвороби для перевірки. Захист історії хвороби приймає завідувач кафедри або доцент у присутності викладача і всієї групи.

Історія хвороби оформляється згідно з наведеною схемою, повинна бути написана вчасно, розбірливо й акуратно. Якщо майбутній лікар не впорався з поставленими завданнями, йому пропонується новий хворий для курації в позаурочний час.


Схема історії хвороби

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра інфекційних хвороб І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ

Завідувач кафедри _________________________________________

Викладач

Історія хвороби

Прізвище, ім’я, по батькові хворого і вік

Остаточний діагноз

Основне захворювання

Ускладнення _____________________________________________

Супутнє захворювання

Куратор ______________________________

______________________________________

Початок курації

Закінчення курації


Паспортна частина (Praefatio)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік Місце проживання

Професія


Місце роботи, посада

Дата госпіталізації________________виписування________________________


Кількість ліжко-днів


Діагноз установи, що направила________________

Діагноз при госпіталізації

Клінічний діагноз

Остаточний діагноз

Основне захворювання

Ускладнення

Супутні захворювання


Скарги хворого (Querellae aegroti)

- основні й додаткові по органах і системах (основні скарги описуються під час госпіталізації та на момент огляду).

Необхідно перелічити відчуття хворого з їх детальним аналізом. Детально описуються всі скарги, виявлені у хворого. Повна характеристика скарг хворого повинна бути описана один раз, щоб не виникала необхідність пошуку окремих деталей в інших розділах історії хвороби. Куратор записує скарги після проведення повного обстеження хворого, виділяючи основні. Послідовно фіксує скарги, що вказують на патологію однієї системи, або такі, які об'єднуються в синдроми. Потім детально описує загальні скарги по органах і системах, якщо такі є у хворого.

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

З'ясовують, коли (дата, час) і за яких обставин виникли перші ознаки захворювання, яким був початок захворювання (гострий, поступовий). Детально викладаються перші прояви і симптоми захворювання, їх динаміка, послідовність появи нових ознак захворювання. Виявляють наявність продромального періоду, характеризують його (можливе виділення синдромів). Обов'язковий докладний виклад проявів інтоксикації, поява висипань, характеристика температурної реакції і т.д.

Необхідно з'ясувати первинне звернення до лікаря, який був установлений діагноз, яке призначене лікування вдома або в стаціонарі (препарати, дози, тривалість прийому ліків та їх переносимість), вплив лікування на перебіг хвороби.

За наявності у хворого результатів лабораторних та інструментальних досліджень бажано з ними ознайомитися. Обов'язково слід зазначити динаміку захворювання за час перебування в стаціонарі, характер і ефективність проведеної терапії (до початку курації).

Епідеміологічний анамнез (Anamnesis epidemiologica)

1 З чим пов'язує хворий своє захворювання.

2 Опитування про можливе стикання з джерелом інфекції: спілкування з
подібним хворим, спосіб та умови життя хворого (мешкання в
епідемічно несприятливій місцевості або ендемічному осередку інфекції, випадки інфекційних захворювань у будинку, квартирі, на роботі); догляд за твариною (хворою, здоровою).

3 Опитування з механізму передачі інфекції: вживання сирої води,
молока, немитих фруктів, несвіжих харчових продуктів; місце харчування (вдома, в їдальні); поїздка залізницею, відвідування лазні, ринку, комісійного магазина, перукарні; наявність ектопаразитів, трансфузії крові, оперативні втручання, лікування в стоматолога, інструментальне обстеження, ін'єкції за останні 6 місяців (де і коли); наявність поранень, укусу твариною, скабки, натертостей. Професія хворого і можливий її зв'язок із захворюванням.

4 Імунологічний статус. Перенесені раніше інфекційні захворювання (які, коли). Профілактичні щеплення (які, коли, скільки разів, інтервали, реакції на щеплення). Введення лікувальних сироваток (яких, коли, спосіб введення і переносимість їх).

Алергологічний анамнез (Anamnesis alergologiсa)

Коли і які алергічні захворювання переніс хворий. Алергічні захворювання у його батьків, братів, сестер, дітей. Реакція на введення медикаментів. Зв'язок алергічних станів з порами року і професійними шкідливостями.


Анамнез життя(Anamnesis vitae)

Наводяться короткі біографічні дані з життя хворого. Розвиток і стан здоров'я в ранньому дитинстві. Початок навчання, як воно проходило. Освіта. Початок самостійної трудової діяльності і подальший професійний маршрут (ким працював). Умови праці. Професійні шкідливості та інтоксикації. Сімейне життя. Здоров'я членів сім'ї.

Матеріально-побутові умови. Житло (розташування, санітарно-гігієнічна характеристика). Режим харчування. Шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманія, токсикоманія).

Перенесені захворювання, травми, операції, поранення перелічуються в хронологічній послідовності.

Спадковість. Стан здоров'я, причини смерті близьких родичів, перенесені ними захворювання, що мають клініку, подібну до захворювання хворого.

Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)


Загальний огляд (Inspectio)

Загальний стан хворого. Температура. Свідомість. Положення хворого в ліжку. Поведінка хворого, реакція на оточуюче. Підвищена рухова активність, судоми (тонічні, клонічні, їх тривалість).

Статура, зріст, вага. Зовнішній вигляд хворого.

Шкіра: забарвлення, еластичність, вологість, температура, висипання. Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік).

Підшкірна клітковина.

Лімфатичні вузли (локалізація, величина, форма, консистенція, болючість, рухливість, стан шкіри над ними).

Щитоподібна залоза.

М'язи (ступінь розвитку, атрофія, болі).

Кістки (болі, болючість, деформації).

Суглоби (болі, патологічні відхилення).

Дихальна система (Systema respiratorium)

Дихання через ніс, виділення з носа, носові кровотечі, голос.

Огляд грудної клітки: форма, тип, симетричність, патологічні зміни; динамічний огляд - симетричність під час дихання, тип дихання, частота дихання, задишка.

Пальпація: болючість, еластичність грудної клітки, голосове тремтіння.

Порівняльна перкусія легенів: характер звуку, локалізація.

Топографічна перкусія легенів: верхівки, нижні межі легенів, рухливість нижнього краю легенів.

Аускультація легенів: характер дихальних шумів, наявність патологічних шумів, бронхофонія.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia)

Пульс, його характеристика.

Огляд і пальпація серцевої області, верхівковий поштовх, пульсації. Перкусія: межі відносної та абсолютної серцевої тупості. Аускультація: ритм, частота, тони та їх звучність, посилення тонів, додаткові тони, шуми, їх характеристика. Артеріальний тиск.

Система травлення (Systema digestorium)

Огляд ротової порожнини: язик, зуби, ясна, м'яке і тверде піднебіння, зів, мигдалики.

Огляд живота: конфігурація, наявність перистальтики, розширених вен, стан пупка, рубці, висипання.

Поверхнева пальпація: напруження м'язів, локалізація напруження, болючість, симптоми подразнення очеревини.

Глибока методична ковзаюча пальпація за Образцовим-Стражеско: кишечник (сигмоподібна, сліпа, попереково-ободова, висхідна і нисхідна частини товстої кишки), шлунок.

Перкусія живота, визначення рідини в черевній порожнині.

Печінка, перкусія, розміри печінки за Курловим у см, пальпація - характеристика краю, поверхні, щільність, болючість.

Жовчний міхур.

Підшлункова залоза.

Селезінка.


Сечовидільна система (Systema uropacticum)

Огляд області нирок. Пальпація нирок. Болючість в області сечовивідних точок. Симптом Пастернацького.

Діурез, дизуричні явища.

Нервова система (Systema nervosum)

Розвиток розумовий, інтелект, пам'ять.

Орієнтація у просторі та часі. Контакт з хворим (адекватний, утруднений, неможливий). Поведінка його під час обстеження.

Рухова сфера: хода, симптом Ромберга, явища подразнення рухової сфери (судоми, тремтіння повік, язика, пальців рук).

Чутлива сфера: чутливість поверхнева (тактильна, больова, температурна), глибока (відчуття пасивних рухів, тиску), порушення чутливості (гіперестезії, гіпостезії). Дослідження рефлексів із слизових оболонок (рогівкового, кон’юктивального, ковтального), шкірних, сухожильних. Ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга-Брудзінського (верхній, середній, нижній).

Дермографізм.

Розміщення очних яблук, екзофтальм, ністагм, стробізм, птоз, анізокорія, диплопія, стан зіниць і їх реакція на світло, наявність "туману", "сітки" перед очима, конвергенція. Гострота зору.

Зміни з боку слуху.

Примітка: детально описуються ті органи і системи, патологія яких найбільш виражена.

Попередній діагноз і його обґрунтування (Diagnosis praeliminaris)

На підставі даних опитування та об'єктивного обстеження виділяються провідний і другорядний синдроми. Попередній діагноз ставиться на підставі лише типових для захворювання проявів і ознак. При цьому неприпустимо повторний, послідовний виклад анамнезу та інших даних.

Приклад обґрунтування діагнозу

1-й: на підставі скарг хворого (головний біль, відсутність апетиту, розлади сну, запаморочення); даних анамнезу (гострий початок, лихоманка в межах 40-41 °С, марення, поява висипу на тілі на 5-й день хвороби); даних епіданамнезу (спілкування з подібними хворими за два тижні до даного захворювання); об'єктивних даних (наявність тифозного стану, розеольозно-петехіальної висипки на тулубі, внутрішній поверхні верхніх кінцівок, животі і внутрішніх поверхнях стегон, симптомів Яновського і Говорова-Годельє, балакучості, ейфорії, галюцинацій, рухового збудження, одутлості і гіперемії обличчя) можна поставити попередній діагноз - висипний тиф.

2-й: діагноз "вірусний гепатит" виставлений на підставі характерних для цього захворювання скарг хворого - слабкість, відсутність апетиту, нудота, неприємні відчуття в області правого підребер'я, темна сеча, світлий кал; даних анамнезу, які відображають типовий розвиток захворювання з вираженою циклічністю: поступовий початок, наявність виразного переджовтяничного періоду, що перебігав упродовж 8 днів за артралгічним типом, подальшого жовтяничного періоду (з 9-го дня хвороби темна сеча і знебарвлений кал, з 11 -го дня - жовтушність склер, з 12-го дня - жовтяничне забарвлення шкіри), з моменту появи якого самопочуття хворого не змінилося; даних епіданамнезу: за 2 місяці до даного захворювання хворий був оперований, проводилися гемотрансфузії; об'єктивних даних: при явищах помірно вираженої інтоксикації виразна жовтушність склер і шкіри, брадикардія, гіпотонія, набряклий язик, помірно збільшена, ущільнена, злегка чутлива печінка, дихальна рухливість нижнього краю якої 7,5 см, збільшена селезінка.

3-й: на підставі скарг (зі слів жінки хворого) на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках, виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення і не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю, втрату свідомості; з урахуванням наявності в анамнезі захворювання загальномозкової симптоматики: дифузний головний біль, який підсилюється за дії будь-якого зовнішнього подразника, блювання, що не приносить полегшення, психомоторне збудження, тоніко-клонічні судоми, порушення свідомості; даних епідеміологічного анамнезу (контакт напередодні захворювання з хворим на грип); даних об’єктивного обстеження: порушення свідомості за типом сопору, виражений очно-лицевий феномен, позитивні симптоми Пулатова, Бехтєрєва, Менделя; болючість у точках Керрера; загальна гіперестезія, гіперакузія, фотофобія; позитивні менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці 4,5-5 см, позитивний симптом Керніга з обох боків, верхній та нижній симптоми Брудзінського; вогнищеві мозкові симптоми: рефлекси Бабінського, Опенгейма; наявність у пахвових впадинах дрібнокрапкової геморагічної висипки, а на шкірі правого гомілковостопного суглоба поодиноких елементів висипки, на шкірі правого колінного суглоба та на лівому стегні – зірчастої геморагічної висипки, щільної на дотик, яка підвищується над рівнем шкіри, з наявністю в центрі некрозу, можна поставити попередній діагноз: менінгококова інфекція, генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.


План додаткового обстеження (Planum examinationis additae)

Складається відповідно до виставленого діагнозу, обов'язкова конкретизація необхідних лабораторних досліджень. Лабораторні та інструментальні дані повинні бути використані під час проведення диференційного та обґрунтуванні остаточного діагнозу.


Приклад плану додаткового обстеження

1. Клінічний аналіз крові, ПТІ, час згортання крові, тривалість кровотечі.
   
2. Аналіз крові на глюкозу.
   
3. Клінічний аналіз сечі.
   
4. Аналіз сечі на глюкозу.
   
5. Бактеріальне дослідження сечі (визначення наявності бактерій у сечі, в разі позитивного результату проводиться дослідження на чутливість до антибіотиків).
   
6. Аналіз крові біохімічний (проводиться для визначення функціонального стану печінки та нирок).
   
7. Аналіз крові на РМП.
   
8. Аналіз крові на групу та Rh-фактор.
   
9. Аналіз крові на коагулограму (визначення факторів згортання крові для раннього виявлення ДВЗ-синдрому).
   
10. Аналіз крові на стерильність та гемокультуру (проводиться для визначення наявності мікроорганізмів та сальмонел у крові в зв’язку із наявністю в клінічній картині хворого гіпертермії).
    
11. Аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші.
    
12. Дослідження спинномозкової рідини (визначаються зміни в спинномозковій рідині, характерні для бактеріальної або вірусної природи ураження мозкових оболонок).
    
13. ЕКГ (раннє виявлення можливого розвитку токсичного міокардиту).
    
14. Ехоенцефалограма (визначення вогнищевих змін у корі головного мозку).
    
15. Консультація кардіолога, невропатолога, окуліста, уролога (необхідність виявлення супутньої патології або ускладнень з боку інших органів та систем).
    

План лікування (Planum curationis)

Відповідно до виставленого попереднього діагнозу із зазначенням форми, дози, тривалості введення лікарських препаратів.

1 Режим.

2 Дієта.

3 Медикаментозні засоби (латинська транскрипція).

4 Призначення інших методів лікування.

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

(Data methodorum investigationis)

До історії хвороби вносять результати лабораторних, інструментальних та інших методів обстеження хворого в динаміці. З кожного дослідження потрібно зробити висновок.


Приклад

1. Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 10¹²/л, тромбоцити – 55 * 10⁹/л, лейкоцити – 22,7 * 10⁹/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.
   

Висновок: у клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво).

2. Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.
   

Висновок: зниження прозорості, наявність білка можуть свідчити про токсичне ураження нирок.

3. Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.
   

Висновок: спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація (приблизно на кожну тисячу клітин відповідно відбувається збільшення вмісту білка на 1 г/л), мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.