Н.І. Пирогова «затверджую» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедрою професор Станіславчук М. А. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Міннистерство охорони здоров'я україни
Методичні рекомендації
Актуальність проблеми.
Навчальні цілі
Холангіт (ангіохоліт)
Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів
Жовчнокам’яна хвороба
Диференційну діагностику
Немедикаментозна терапія
Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

Лікування

Специфічне лікування направлене: усунення провокуючих чинників або ослаблення їх дії; зниження рівня аміаку і інших токсинів.

Для цього, перш за все треба зменшити всмоктування продуктів белкового обмена: у випадку желудочно-кишечного кровотечения дають слабительные (при необхідності ставлять клізму), щоб негайно видалити кров з кишечника. З раціону виключають білок; стежать, щоб не було замків. Всмоктування аммиака зменшується при призначенні невсмоктуваного, який діє як осмотичне проносне. Крім того, при її розщеплюванні бактеріями товстої кишки створюється кисле середовище, що сприяє переходу аміаку в іони, які погано всмоктуються. Нарешті, лактулоза може зменшувати утворення аміаку, пригнічуючи зростання бактерій. Спочатку дають по 30-50 мл сиропу лактулозы щогодини до виникнення проносу, далі підбирають дозу так, щоб стілець був 2-4 рази на добу (звичайне це 15-30 мл 3 рази на добу). Освіту аммиака бактеріями можна понизити, призначивши всередину погано всмоктуваний антибіотик, наприклад неомицин (0,5-1 г кожні 6 ч). Ефективні і інші антимікробні препарати широкого спектру дії - метронидазол.

При хронічній енцефалопатії обмежують прийом білка (до 60 г/доба); віддають перевагу рослинним білкам. Призначають невеликі дози неомицина або лактулозы . Тривалий прийом неомицина небажаний із-за його нефро- і ототоксичності. Загальноприйнятий підхід до лікування печінкової энцефалопатии- усунення і попередження, для чого існує декілька шляхів: безбілкова дієта, клізми, антибіотики (наприклад,, 1 г всередину 3 рази на добу) для придушення або знищення бактерій, створюючих уреазу, прийом лактулозы (30-50 мл всередину 3 рази на добу) - осмотичного проносного, закисляющего вміст товстої кишки. У ряді випадків ефективна трансплантація печінки.

Список літератури

1. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб, Роберт Хегглін, видавництво “Інженер”, М. 1993

2. Довідник практичного лікаря, А. І. Горобців, видавництво “Медицина”, М. 1992

3. Діагностичний довідник терапевта, А. А. Чиркин, видавництво “Білорусь”, Мінськ, 1993

4. Внутрішні хвороби, Ф. І. Комарів, видавництво “Медицина”, М. 1990

В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.И.Монастирський Факультетська терапія. Нова книга, Вінниця, 2005
В.Г.Передерій, С.М.Ткач Клінічні лекції з внутрішніх хвороб К., 1998

МІННИСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет

ім. Н.И. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1

Завідувач кафедри

____________ проф. Станіславчук М.А.

«31» 08. 2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для студентів

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	Основи внутрішньої медицини
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування й профілактики основних хвороб органів травлення
Тема заняття	Жовчокам’яна хвороба, хронічний холецистит
Курс
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складені відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик й освітньо-професійних програм підготовки фахівців, які затверджені Наказом МОН України від16.05.2003 р. № 239 й експериментально-навчального плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) і затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.

Вінниця – 2009

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Аналіз клінічних та епідеміологічних даних показує, що протягом останніх десяти років спостерігається зростання запальних захворювань жовчних шляхів. Причини їх виникнення і механізми розвитку є складними і не до кінця розкритими. Запальні захворювання жовчного міхура (холецистити) і жовчних шляхів (холангіти) тісно пов'язані, а жовчнокам’яну хворобу більшість дослідників розглядають як їх продовження або результат. Маючи багато спільних рис, кожне з цих захворювань характеризується особливостями етіології, патогенезу і клініки, що вимагають детального розгляду. Серед функціональних захворювань органів травлення надзвичайно розповсюдженими є дискінезії жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідних шляхів. Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) частіше зустрічаються в молодих жінок астенічної конституції, зниженого харчування. Співвідношення даної патології серед чоловіків та жінок у середньому складає 6-10:1. В основі захворювання знаходиться порушення нервової і гуморальної регуляції тонусу і скоротності жовчного міхура, проток і сфінктерів та синхронної діяльності цих структур. Причинами, що сприяють розвитку ДЖВШ, можуть бути порушення дієти і режиму харчування, психоемоційні, алергічні та інші негативні впливи навколишнього середовища. Клінічні прояви характеризуються больовим, диспепсичним та астеновегетативним синдромом, що значно погіршує якість життя цих пацієнтів. Частота виявлення жовчних каменів в популяції економічно розвинутих країн складає 10 – 15 %, у зв’язку з чим жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) відносять до числа найбільш розповсюджених, після захворювань серцево-судинної системи та цукрового діабету. У жінок ЖКХ зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. В осіб обох статей частота захворювання збільшується з віком.

Навчальні цілі

Навчити студентів розпізнавати основні симптоми при ЖКХ, хронічному холециститі та функціональних біліарних порушеннях.
Ознайомити студентів з методами дослідження, які використовуються при діагностиці ЖКХ, хронічного холециститу та функціональних біліарних порушеннях, показами до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них.
Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень.
Навчити студентів призначити хворому адекватне патогенетичне лікування, профілактичні заходи, спрямовані на попередження розвитку ускладнень.

Студент повинен знати:

Будову та функціональні особливості жовчних шляхів.
Утворення та склад жовчі, механізми жовчовиведення.
Методи обстеження хворих із патологією жовчних шляхів.
Клінічні та лабораторні ознаки порушення стану гепатобіліарної системи.
Механізми розвитку основних синдромів при хронічному холециститі, холангіті й жовчнокам'яній хворобі.
Механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні хворих із патологією жовчних шляхів.

Студент повинен вміти:

Проводити опитування для виявлення можливих причин та ознак розладів моторної функції гепатобіліарної системи.
Виявляти основні синдроми.
Інтерпретувати дані додаткових методів обстеження (лабораторних та інструментальних).
Вміти проводити диференціальну діагностику.
Сформулювати діагноз.
Призначити адекватну етіопатогенетичну терапію.

Короткий зміст теми

Хронічний холецистит — хронічне запалення жовчного міхура, переважно бактеріального походження.

Холангіт (ангіохоліт) - катаральне чи гнійне запалення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток.

Етіологія та патогенез хронічного холециститу і холангіту практично однакові. Етіологічним фактором найчастіше є інфекція (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок), у тому числі змішана, значно рідше - дріжджові гриби, протей, вірус. Етіологічна роль лямблій сумнівна. Проникнення мікроорганізмів у жовчні шляхи відбувається трьома шляхами: ентерогенним, гематогенним і лімфогенним. Розвитку захворювання сприяють застій жовчі й пошкодження стінки жовчного міхура. Застій жовчі виникає внаслідок порушення режиму харчування, гіподинамії, дії психоемоційних факторів, порушення кровопостачання та іннервації жовчного міхура, порушення обміну (цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння), органічних змін шляхів відтоку жовчі. Пошкодження стінок жовчного міхура відбувається через травматизацію конкрементами, подразнення слизової панкреатичними ферментами і зміненою жовчю. У патогенезі холециститу і холангіту суттєву роль відіграють сенсибілізація організму до аутомікрофлори і порушення антимікробних властивостей жовчі.

Класифікація хронічного бактеріального (безкам'яного) холециститу (А.М. Ногаллер, 1977 р.)

1. За ступенем тяжкості:

легка форма,
середньої тяжкості,
тяжка форма.

2. За характером перебігу:

рецедивуючий,
постійний без ускладнень (монотонний),
постійний з періодичними ускладненнями (переміжний).

3. За фазою захворювання:

загострення,
затухаючого загострення,
нестійкої ремісії,
стійкої ремісії

4. За наявністю ускладнень:

неускладнений,
ускладнений перихолециститом,
ускладнений холангітом і (чи) ангіохолітом,

ускладнений гепатитом (панкреатитом, гастритом, дуоденостазом та ін.).

5. За наявністю супутніх синдромів:

неврастенічного,
солярного,
алергічного,
гіпоталамічного,
кардіального,
ожиріння.

Для хронічного холециститу характерні такі клінічні синдроми: больовий, диспептичний, астеноневротичний. Біль тупий, локалізований у правому підребер'ї, рідше - в епігастрії, іррадіює в праву лопатку, ключицю, плече, повязаний із вживанням гострої, смаженої їжі. Диспептичні явища бувають у вигляді нудоти, печії, неприємного смаку в роті, блювання, відчуття гіркоти, метеоризму, розладів випорожнень. Іноді характерні субфебрилітет та свербіння шкіри. Зв’язок захворювань жовчного міхура з порушеннями обміну відображено в так звану пентаду F (female, fat, fair, fertile, forthy), що в українському перекладі виглядають так: жінка зі схильністю до ожиріння, яка має білявий колір волосся, народила більше однієї дитини та вік її більше 40 років. Такі конституційні ознаки-фактори формування хронічного холециститу.

Додаткову інформацію надають ультразвукове дослідження, загальний аналіз крові (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), біохімічне дослідження крові (підвищення рівня фібриногену, холестерину, тригліцеридів), дуоденальне зондування (зміни порції В), бактеріологічне дослідження жовчі, холецистографія, компютерна томографія.

Класифікація холангітів

1. Гострий:

а) катаральний;

б) гнійний;

в) гнійно-септичний.

2. Хронічний:

а) рецидивний;

б) затяжний септичний;

в) латентний.

Клінічна картина холангіту близька до клініки холециститу, але через те, що у процес втягнута печінка, вона значно важча. Для гострого холангіту характерні висока температура, озноб, пітливість, біль у правому підребер'ї, що іррадіює у праве плече, лопатку, руку, важка інтоксикація, диспептичні прояви, жовтяниця, збільшення і болючість печінки, зміни крові (ШОЕ, лейкоцитоз, підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази).

Клінічна картина хронічного холангіту така ж, як і при хронічному холециститі. Крім того, холангіту властиві явища інтоксикації, гепатомегалія, лихоманка, озноб, субфебрилітет, більш виражені зміни крові, явища холестазу (жовтяниця).

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - це несвоєчасне, неповне або надмірне скорочення жовчного міхура та сфінктерів (Одді, Люткенса-Мартинова, Міріци).

Дискінезії поділяють на первинні й вторинні. Первинна дискінезія пов'язана з порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура і сфінктерів жовчовивідних шляхів. Розвивається внаслідок слабкості загальних адаптаційних механізмів із формуванням психовегетативної нестійкості, що трансформується в психовегетативний синдром. Виникнення вторинної дискінезії пов'язане з наявністю патологічних рефлексів і порушенням моторної та секреторної функцій інших органів травлення. З'являється на фоні хронічних гастритів, гастродуоденітів, виразкової хвороби, хронічних захворювань тонкої й товстої кишок, супроводжує органічні захворювання жовчного міхура (хронічний холецистит, вроджені вади розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів).

Залежно від характеру порушень моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів жовчовивідних шляхів, розрізняють наступні типи дискінезій жовчновивідних шляхів: гіпертонічно-гіперкінетичну, гіпотонічно-гіпокінетичну, змішану.

Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія частіше зустрічається в осіб із перевагою тонусу парасимпатичної нервової ситеми, гіпотонічно-гіпокінетична - з перевагою тонусу симпатичної нервової системи.

Основна клінічна симптоматика:

Вік пацієнта (здебільшого молоді жінки з психоемоційною лабільністю).
Астеновегетативний синдром.
Больовий синдром (характер болю в правому підребер'ї залежить від типу дискінезії: тупий, нестійкий - при гіпомоторній; періодичний, нападоподібний, який інколи досягає жовчної коліки, - при гіпертонічній дискінезії).
Наявність диспепсичного синдрому (нудота, інколи блювання, відчуття гіркоти в роті, метеоризм).
Атонічні закрепи (при гіпотонічній дискінезії).
Чергування закрепів та проносів (при гіпертонічній дискінезії).

Діагностика

Нормальні лабораторні показники.
Дані багатомоментного фракційного зондування:

а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення тривалості І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення тривалості В-фази при збереженні нормального об'єму міхурової жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;

б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази закритого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму міхурової жовчі.

При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.

3. Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жовчного міхура:

а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;

б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3 об'єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.

Жовчнокам’яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках або жовчному міхурі.

Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів. Патогенетичну роль у розвитку жовчнокам'яної хвороби відіграє зміна співвідношення компонентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що призводить до випадання з неї холестерину и утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.

Класифікація жовчнокам’яної хвороби (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)

I стадія - фізико-хімічна.

II стадія - латентна (камененосійство).

III стадія - клінічна (калькульозний холецистит):

Диспептична форма.
Больова форма.
Стенокардична форма.
Печінкова колька.
Тріада Сейнта (поєднання жовчнокам'яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).

Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний: на фоні проявів хронічного холециститу або навіть повного благополуччя раптово виникають напади жовчної кольки. Найбільш типовими її симптомами є біль, блювання, лихоманка, збільшення жовчного міхура, жовтяниця. Виникнення жовчної кольки провокується огріхами в дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супровідної інфекції, функціонального стану жовчовивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна і внутрішньовенна холецистографія, а також комп'ютерна томографія.

Диференційну діагностику проводять між хронічним холециститом, холангітом, жовчнокам’яною хворобою і виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колькою, панкреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчних шляхів. Детальний аналіз сукупності клінічних симптомів і даних допоміжних методів дає можливість правильно встановити діагноз.

Лікування хронічного холециститу поза загостренням проводять амбулаторно (жовчогінні препарати, фітотерапія). При загостренні здійснюють госпіталізацію. Хворим призначають дієтотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням смажених і копчених страв. Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями моторики жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту рекомендуються промедол, омнопон.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (алохол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефективними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові процедури, електрофорез, ікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Лікування холангітів в основному таке ж, як і при хронічному холециститі, але вимагає більш активної антибактеріальної терапії (ампіцилін, кефзол, доксациклін), переважного застосування жовчогінних препаратів типу гідрохолеретиків (мінеральні води, відвар кукурудзяних рилець), а також дезінтоксикаційної терапії.

При загостренні хронічного калькульозного холециститу необхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м’які жовчогінні (жовчогінний чай).

Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного лікування. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчний міхур.

Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчних шляхах:

прийняття всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений у жовчний міхур;
екстракорпоральна літотрипсія.

Принципи лікування ДЖВШ:

Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.
Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних порушень біліарної системи.
Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовивідних шляхів.

Гіпертонічно-гіперкінетичний тип ДЖВШ:

Дієта № 5, 5а. Подрібнена їжа (4-5 разів на добу). Обмеження вживання продуктів, що підсилюють скорочення жовчного міхура.
Медикаментозна терапія:

а) седативні засоби (настойка валеріани - по 20-30 крапель З рази на добу; корвалол - по 20 крапель 3 рази на добу);

б) транквілізатори (амізил - по 1 табл. 2 рази на добу, нозепам - по 1 табл. З рази на добу);

в) спазмолітичні засоби (гастроцепін - по 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 25 мг 2 рази на добу за 40хв до їди; бускопан по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 1 табл. (10 мг) 3 рази на добу за 20 хв до їди; но-шпа - по 2 мл 2 % розчину 2 рази на добу або по 1
табл. (40 мг) 3 рази на добу; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу.

г) засоби, що знижують тонус жочного міхура, уповільнюють ритм його скорочень (гепабене - по 1 капсулі 3 рази на добу за 30 хв. до їди, холагогум - по 1 капc. З рази на добу під час їди, гепатофальк-планта - по 1 капc. З рази на добу за 30 хв. до їди).

Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами низької мінералізації при температурі 40-45 С по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу протягом 3-5 тижнів;

б) фізіотерапія (діодинамотерапія, озокерито-парафінові аплікації);

в) санаторно-курортне лікування.

Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ: 1. Дієта № 5, 5а. Подрібнене харчування. У великій кількості фрукти, овочі, рослинні та тваринні жири.

2. Медикаментозна терапія:

а) засоби, що сприяють скоротності жовчного міхура, розслабленню сфінктерів Люткенса та Одді (гепабене - по 2капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс. З рази на добу протягом 3-х тижнів; циквалон - по 0,2-0,3 г 3рази на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-х тижнів; ксиліт або сорбіт - по 50-100 мл 10 % розчину 2 рази на добу за 30хв. до їди протягом 2-х тижнів; холагогум – по 2 капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс.2 рази на добу впродовж 3-х тижнів;

б) препарати, що стимулюють тонус та скоротність жовчного міхура (домперидон - по 10-20 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 рази на добу за 15-30 хв. до їди впродовж 3-х тижнів);

в) дуоденальний тюбаж (карлова сіль чи 33 % розчин магнію сульфату, чи оливкова олія (20 мл), чи сорбіт - 20 г на 100 мл води 1-2 рази на тиждень).

3. Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами високої мінералізації в холодному вигляді - по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу впродовж 3-4 тижнів;

б) фізіотерапевтичне лікування (ампліпульсотерапія).

4. Санаторно-курортне лікування.

Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангіту задовільний. При жовчнокам’яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургічного лікування. При дискінезіях жовчовивідних шляхів прогноз сприятливий, працездатність збережена.

Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд із призначенням протирецидивного лікування спазмолітиками, жовчогінними і ферментними препаратами, прийманням мінеральних вод ("Трускавецької", "Моршинської", "Миргородської"), санаторно-курортне лікування. Щодо профілактики виникнення загострень дискенезій жовчовивідних шляхів, то вона полягає у створенні умов для нормального відтоку жовчі й покращанні регуляторних механізмів жовчовиділення: своєчасному лікуванні невротичних порушень, хронічних захворювань, усуненняі конфліктних ситуацій, достатньому сну, режимі харчування, праці й відпочинку.

Blog

Н.І. Пирогова «затверджую» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедрою професор Станіславчук М. А. Методичні рекомендації

Содержание

Лікування