Синдрома диабетической стопы

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими формами СДС. Обследование и лечение больных с синдромом диабетической стопы. Неотложные (в течении 6 часов)

Подобный материал:

• Пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия в лечении деструктивных форм, 74.97kb.
• Синдром диабетической стопы II-V cт. (Wagner). При ишемической форме, 485.79kb.
• Опыт клинического применения ультразвуковой кавитации в лечении гнойных осложнений, 103.98kb.
• Пути усовершенствования тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, 97.88kb.
• Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями, 88.19kb.
• Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы, 258.22kb.
• Диабетической стопы, 428.28kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
• Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической, 457.09kb.
• Общий план строения сустава. 11. Добавочные образования суставов и их функциональные, 33.63kb.

По окончании курса лечения у больных 2-й группы более значимо изменялись и показатели, характеризующие систему фагоцитоза. Так, значения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа было достоверно выше у больных второй группы – 89,57±1,3% (69,57±1,3% во 1-й группе р<0,05) и 8,6±0,35 (5,32±0,2 во 1-й группе р<0,03). Важно отметить, что у пациентов обеих групп отмечалось возрастание уровня IgG, значения которого достигали 15,65±3,4 мг/мл в первой группе и 14,86±3,4 во второй (10,3±2,1 исходно).

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в программу лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммуномодуляторов привело к сокращению сроков лечения, снижению уровня осложнений и позитивным сдвигам в показателях, характеризующих состояние иммунной системы. В свою очередь, при сравнении двух вышеуказанных препаратов, определенное предпочтение следует отдавать полиоксидонию. Кроме того, после применения полиоксидиония в фагоцитозе усиливается кислород-зависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание в большинстве случаев является завершенным. Также у больных второй группы снижается активность выработки кислородных радикалов.

Состояние системы перекисного окисления липидов, энергокорригирующая и антиоксидантная терапия гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

Пациенты (n=132) были разделены на 2 группы: больные с гнойной патологией (n=35) и больные ГНФ СДС до лечения и после него (n=97). Изучалась антиоксидантная активность α-токоферола (рег. номер Р N001153/01), мексидола (рег. номер 001916/2-2003) и цитофлавина (рег. номер 4603191000222). Из общего количества больных 36 пациентов получили лечение α-токоферолом, 32 человека – цитофлавином и 29 больных−мексидолом. Контрольную группу составили 35 больных с гнойной патологией, не получавших ни один из перечисленных препаратов.

В качестве показателя ПОЛ при СДС мы использовали уровень малонового диальдегида (МДА), как наиболее информативный и исчерпывающий показатель [Банкова В. В., 1990; Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б., 2001]. Остальные шесть показателей (восстановленный глутатион (ВГ), уровень свободных сульфгидрильных групп белков (СГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-Ф-ДГ), глутатионредуктаза (ГР), глутатионпероксидаза (ГП), каталаза) характеризовали систему АОЗ [Фадеева Н. И., 2000; Елисеева Т. В., 2002].

При сравнении больных, страдающих синдромом диабетической стопы с больными, имеющими гнойную патологию, получено: снижение ВГ на 13%, СГ на 16%, Г-6-Ф-ДГ на 39%, каталазы на 8%; повышение ГР на 7%, ГП на 22%. Еще большая разница получилась при сравнении больных с ГНФ СДС и условно здоровых. Так выявлено снижение ВГ на 25%, СГ на 38%, Г-6-Ф-ДГ на 38%, и увеличение МДА на 21%. Таким образом, у больных с ГНФ СДС при поступлении выявлялось значимый дисбаланс защитного звена и признаки значительной активности ПОЛ.

Применение всех исследуемых антиоксидантов положительно влияет на нормализацию показателей антиоксидантной защиты и уменьшению активности перекисного окисления липидов. Тем не менее, есть определенная разница в антиоксидантном эффекте этих препаратов (табл. 15).

Проведенные нами исследования показали, что независимо от характера лечения больных с ГНФ СДС наблюдается снижение интенсивности окислительного стресса. Однако степень выраженности изменений в каждой обследованной группе была разной. Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани. Мы считаем, что для достижения положительного антиоксидантного эффекта, очевидной является необходимость поиска быстродействующих, высокоэффективных средств антиоксидантной защиты, обладающих достаточной специфичностью и полифункциональным действием. Поэтому для коррекции сформировавшихся глубоких нарушений в антиоксидантной системе и снижения интенсивности свободнорадикальных процессов таким больным недостаточно стандартных схем и дозировок антиоксидантных препаратов.

Таблица 15

Содержание ферментов антиоксидантной защиты у обследованных

больных на фоне лечения антиоксидантными препаратами (М±m)

Показатели	усл. здоровые	до лечения	после лечения
			α-токоферол	цитофлавин	мексидол
ВГ, мкмоль/г Hb	6,208  0,485	4,640  0,469	6,366  0,459	6,234  0,209	6,061  0,367
СГ, мкмоль/г Hb	8,453  0,358	5,213  0,608	6,398  0,733	8,318  0,539	7,998  0,657
Г-6-Ф-ДГ, мкмоль/(мин.г Hb)	7,054  0,358	4,335  0,602	5,589  0,867	6,519  0,345	7,189  0,215
ГР, мкмоль/(мин.г Hb)	244,7  15,2	252,8  24,5	261,1  18,0	251,1  11,0	234,1  15,2
ГП, мкмоль/ (мин.г Hb)	3,401  0,146	6,286  0,858	4,885  0,466	3,215  0,587	3,715  0,421
Каталаза, мкмоль/(мин.г Hb)	20,49  1,58	23,36  2,54	25,17  4,35	20,17  4,68	24,16  3,75
МДА, нмоль/г Hb	4,990  0,368	6,303  0,316	5,276  0,356	4,776  0,265	5,071  0,246

Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими формами СДС. При обследовании больных с помощью криотеста были выявлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности РЗ-100, РЗ-87, РЗ-101 и РЗ-34, что совпало, соответственно, с кардиальным (87%), абдоминальным (75%) пульмональным (77%) и церебральным (82%) клиническими симптомами. Это свидетельствует о том, что, несмотря на единство системных клинических проявлений сахарного диабета и его осложнений, криотест позволяет надежно выявлять нарушение вегетативной регуляции конкретных физиологических систем.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Низкие значения холодового теста в РЗ-101, РЗ-100, РЗ-21, РЗ-89, РЗ-91свидетельствует о серьезных проблемах в вегетативном обеспечении дыхательной системы. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности это говорит о нарушении транспорта кислорода через гемато-альвеолярный барьер и тканевой гипоксии. То есть косвенно подтверждает высокую активность перекисного окисления липидов и низкий уровень антиоксидантной защиты. Кроме назначения соответствующей антиоксидантной и антигипоксантной терапии, больным с наиболее выраженными нарушением ВОД РЗ-101 показана ГБО. Наихудшим вариантом нарушения ВОД РЗ является абсолютная ваготония.

У пациентов, получавших лечение в соответствии с рекомендациями оценки ВОД, в большинстве случаев происходила смена показателей вегетативного статуса в сторону эйтонии или симпатикотонии с нормализацией показателей ВОД РЗ.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это объясняется, в первую очередь, наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон. Одной из целей лечебных мероприятий у больных с СДС должно быть изменение вегетативного статуса и нормализация вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов в сторону симпатикотонии. Отсутствие внятных изменений вегетативного статуса должно рассматриваться как крайняя степень десимпатизации и расцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Знание о состоянии вегетативного статуса также оказалось полезным при планировании выполнения операции внебрюшинной поясничной симпатэктомии. На основе анализа результатов выполненных операций были установлены правила, позволяющие прогнозировать результат поясничной симпатэктомии: положительный эффект поясничной симпатэктомии ожидается, если у больных выявлены исходная симпатикотония; полное отсутствие положительного эффекта и соответственно нецелесообразность операции ожидается, если у пациентов исходная ваготония.

Таким образом, определяющим критерием выбора способа хирургического лечения артериальной недостаточности при СДС является возможность восстановления кровотока. При наличии путей оттока, безусловно, самым эффективным является реваскуляризирующая операция. Когда нет возможности восстановить кровоток, необходимо прибегать к непрямым методам улучшения кровотока в стопе.

В этой ситуации поясничная симпатэктомия позволяет спасти конечность от ампутации, но при условии, что она выполняется по показаниям. Наибольшее значение в определении показаний к поясничной симпатэктомии имеет выявление влияния вегетативной нервной системы на сосудистый тонус в каждом конкретном случае. И здесь, в первую очередь, помогает исследование вегетативного статуса.

Роль гипоксии в патогенезе диабетических макроангиопатий Данные собственных клинико-биохимических и инструментальных исследова­ний, выполненных с учетом существующих концепций, позволили нам представить меха­низм образования диабетических поражений следующей интегральной схемой.

Центральное место в происхождении диабети­ческих ангиопатий отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, свя­занными с целым комплексом гормонально-мета­болических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях.

На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые и приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

Не­обходимо отметить, что некоторые положения указанной концепции носят предположительный характер. Так, остается неясным, являются ли нарушения транспорта кислорода первичными или вторичными по отношению к тканевой ги­поксии. Однако существенная сторона рассматриваемой гипотезы заключается в возможности объединить известные представления о транспор­те кислорода и патогенетических звеньях диабе­тических ангиопатий, наметить пути даль­нейшего изучения их в эксперименте и клинике, а также определить конкретные подходы к кор­рекции выявленных изменений с новых позиций. Мы не связываем, конечно, возникновение ангиопатий с каким-либо одним определенным механизмом: в результате эволюции тканевое ды­хание находится в зависимости от функций нерв­ной и эндокринной систем, органов дыхания, сер­дечно-сосудистой и кроветворной систем, состоя­ния иммуногенеза и генетических особенностей. Становление и развитие диабетических макроангиопатий опираются, таким образом, на ряд общих закономерностей. Среди них важное место должна занять тканевая гипоксия с комп­лексом гормонально-метаболических нарушений, которой теперь нельзя пренебрегать, не ставя под сомнение дело успешной борьбы с сахарным диабетом. Мы полагаем, что при создании единой интегральной схемы патогенеза диабетических ангиопатий все известные в настоящее время сложные, а порой неоднозначные факторы, от­ветственные за развитие ангиопатий, должны быть рассмотрены с позиций системно-структур­ного анализа. Установление сопряжен­ности структурно-функциональных отношений и причинной связи между ними только и может дать полное представление о действительном генезе диабетических ангиопатий.

Обследование и лечение больных с синдромом диабетической стопы.

Клинический материал составили 295 больных и 312 историй болезней пациентов, находившихся в отделениях хирургической инфекции СПб ГУЗ № 14 (г. Санкт-Петербург) за период с декабря 2000 по март 2008 года.

В 65 % случаев больные направлялись поликлиниками города, 19 % пациентов были доставлены скорой помощью, 16 % обратились самостоятельно.

При анализе данных, полученных при сборе анамнеза, были получены следующие ре­зультаты. Длительность заболевания сахарным диабетом колебалась от 5 до 25 лет. Пациен­ты со сроком заболевания более 5 лет составили 2,5 %, от 5 до 10 лет - 15,5 %, от 10 до 15 лет и от 15 до 20 лет - по 21,0%, от 20 до 25 лет – 13,5 %, свыше 25 лет – 10,5 %. Коррекцию уровня глюкозы в крови проводили 80 % пациентов: из них 20% находились на инсулинотерапии, 36 % принимали перо­ральные антидиабетические препараты (диабетон, маннинил), 24 % ограничивались соблюдением диеты. Остальные больные не получали никакого лечения по поводу диабета. У 5,1 % сахарный диабет был впервые выявлен при поступлении в стационар. Пре­вентивное лечение, направленное на предотвращение развития синдрома диабетической стопы, не проводилось ни в одном случае.

Следует особо подчеркнуть, что у подавляющего большинства пациентов в анамнезе было сочетание трех и более хронических сопутствующих заболеваний, что существенно утяжеляло течение основного заболевания.

Большинство из поступивших на лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы имели обширные гнойно-некротические поражения нижних конечностей с тенденцией к дальнейшему расширению и утяжелению процесса.

При проведении неврологического обследования пациентов выявлено снижение или отсутствие различных видов чувствительности: тактильной, температурной, болевой, вибрационной.

Нарастание лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, снижение уровня гемоглобина и количества лимфоцитов, ускорение СОЭ, отмеченные у обследованных больных, в целом соответствуют клинической картине местных изменений пораженной стопы и косвенно свидетельствуют о выраженной интоксикации организма вследствие гнойно-некротического процесса. Изучение биохимических анализов крови показало изменение количества и соотношения белковых фракций.

При исследовании системы гемостаза были обнаружены выраженные изменения. В стадии декомпенсации диабета у больных было отмечено достоверное уменьшение времени агрегации, процента дезагрегации и увеличение процента агрегации тромбоцитов. Наряду с этим наблюдалось уменьшение тромбинового времени, АЧТВ, фибринолитической активности, антитромбина III и увеличение протромбинового индекса, активности фибриназы, содержания фибриногена, продуктов паракоагуляции (протаминсульфатный тест), а также появление поздних ПДФ (у 27,6 % больных смешанной формой СДС и у 19,1% из больных с нейропатической формой СДС и 35 % с ишемической формой СДС.

Бактериологическое исследование микробного пейзажа гнойно-некроти­ческого очага выполнялось в момент первичного осмотра, повторный забор мик­рофлоры выполнялся во время оперативного вмешательства.

Отчетливо прослеживается тенденция к микст-инфекции: в большинстве случаев отмечаются аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто встречались такие ассоциации, как Staphylococcus aureus + Peptostreptococcus, Staphylococcus aureus + Bacteria melaninogenicus + Peptococcus, Staphylococcus aureus + Enterobacteria + Bacteria fragilis. Также обращает на себя внимание высокий процент MRSA – до 40 %. Данные о характере микрофлоры в зависимости от стадии процесса обязательно учитывались при назначении антимикробной терапии.

При поступлении в стационар всем больным выполнялись рентгенограммы пораженной конечности в двух проекциях. Рентгенологические признаки нарушений костной ткани были выявлены у всех обследованных пациентов. Остеопороз имел место у 29,3 % больных, деформация и дезинтеграция суставов - у 26,3 %, деструкция, остеолиз, остеоартроз - у 44,4 %.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей было обнаружено значительное утолщение стенок сосудов при сохраненном просвете, диаметр сосудов уменьшен примерно в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. При измерении скорости кровотока в артериях нижних конечностей отмечалось снижение последней в 1,5-4 раза (скорость систолическая). Проведенные исследования выявили существенные различия в характере магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока на фоне гнойно-некротических процессов при различных формах СДС. Полученные данные явились основанием для выбора лечебной тактики.

По результатам проведенного диагностического обследования больным назначалась консервативная терапия с целью предоперационной подготовки.

У больных, которым требовалось срочное оперативное вмешательство, подготовка занимала от 8 до 12 часов и включала назначение стандартной дезинтоксикационной и корригирующей показатели гомеостаза терапии, а также препараты для иммунотерапии, антиоксиданты и антикоагулянты. В целях коррекции углеводного обмена больным назначался простой инсулин.

Наличие гнойно-деструктивного процесса у пациентов требовало назначения препаратов, обладающих высокой биодоступностью: фторхинолонов (ципрофлоксацина, моксифлоксацина) и аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина). При наличии у больного признаков остеомиелита предпочтение отдавалось линкомицину или клиндамицину. Антибиотики широкого спектра действия использовались в течение 7-10 дней, а затем, согласно результатам бактериологического исследования, при необходимости производилась замена антибиотика. Наиболее часто использовались ципрофлоксацин, метронидазол, рифампицин, линкомицин, цефтазидин, клиндамицин в стандартных дозировках..

Иммуномодулирующие препараты вводили по следующей схеме.

1. 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в течение 4-6 часов в первые сутки с момента поступления пациента и на третьи сутки после оперативного вмешательства.

2. Полиоксидоний назначали внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно 10 дней.

Результаты применения препаратов оценивались по изменению показателей иммунологического исследования крови пациента.

Назначение ангиопротекторов проводилось с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Сулодексид (Весел дуе эф) в дозе 600ЛЕ х 1 раз в день в течение 15 дней с последующим приемом препарата в капсулах по схеме: 1 капсула х 2 раза в день в течение месяца; ацетилсалициловая кислота в дозе 125 мг х 1 раз в день вечером в течение всего курса лечения. Низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Клексан, фраксипарин) по 0,4 МЕ подкожно 1 раз в сутки в течении 15 дней. При наличии ишемической форме СДС с признаками хронической артериальной недостаточности назначались препараты простагландинов PgE₁ (алпростадил), а также реополиглюкин.

Еще одним новым элементом базовой терапии явилось применение антиоксидантов. Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани.

Проведение комплексной предоперационной подготовки позволило локализовать гнойно-некротические изменения на конечностях, эффективно купировать перифокальные воспалительные явления, ликвидировать проявления лимфангоита и лимфаденита, добиться формирования более полноценной демаркации нежизнеспособных тканей. При этом почти у половины пациентов (46 %) происходило более быстрое устранение отеков в дистальных отделах нижних конечностей, а у 24 % отмечалось частичное восстановление болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Неотложные (в течении 6 часов) оперативные вмешательства производились только по следующим показаниям:

- распространение гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы);

- нарастание симптомов общей интоксикации организма;

- угроза развития бактериально-токсического шока.

Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, дополняющий, но не заменяющий хирургическое пособие.

Поэтому на разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами.

В 1 фазу раневого процесса: мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей: сорбенты.

Во 2 фазу раневого процесса: мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли.

В 3 фазу раневого процесса: препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

Проведение предоперационной подготовки по вышеописанным методикам обеспечило восстановление функции ком­понентов неспецифической резистентности организма больных с гнойно-некро­тическими формами синдрома диабетической стопы, нормализацию показателей гемостаза и системы ПОЛ-АОЗ, что позволило значительно снизить частоту выполнения «высоких» ампутаци и сосредоточиться на выполнении органосберегающих операций. В ряде случаев оно дало возможность прибег­нуть к наложению первично отсроченных, а у некоторых пациентов - и первич­ных швов.

Формирование лечебной программы в соответствии с нашими рекомендациями позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную конечность. Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных СД. Исполнение программы обеспечивается разработанным нами алгоритмом диагностики и лечения больных с диабетическими гангренами (рис. 3).

Таким образом, радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволили рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта.




Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.


Данные показатели объясняются не только применением вышеупомянутых схем, хотя они имели решающее значение. Это также явилось результатом более продуманного проведения комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами, тесным взаимодействием с эндокринологами, кардиологами, анестезиологами-реаниматологами. Так был реализован принцип мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.