Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- О. В. Данилевская общая характеристика работы, 344.71kb.
- Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
- Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
- Оглы низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с венозными, 287.34kb.
- Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных, 772.19kb.
- Оптимизация фармакотерапии плоского лишая 14. 00. 25. фармакология, клиническая фармакология, 214.56kb.
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
Согласно таблице 1, у 114 (58,8%) пациентов площадь язв не превышала 50 см2, у 57 (29,4%) – от 50 см2 и до 100 см2, у 23 (11,8%) пациентов были язвы обеих голеней, суммарная площадь которых составила от 100 см2 до 300см2.
Сопутствующие заболевания в каждой группе включали атеросклеротическое поражение коронарных артерий, артериальную гипертонию, сахарный диабет, ожирение II и III степени. Только у 30,4% больных не обнаружено, каких - либо сопутствующих заболеваний. При этом их частота и выраженность зависели от возраста пациентов.
Общеклинические методы исследования
Всем 194 пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, после которого решался вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства и сроках предоперационной подготовки.
Для оценки общесоматического состояния пациентам проводили физикальное исследование, выполняли общий анализ периферической крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследовали коагулограмму, агрегацию тромбоцитов.
Биохимическое исследование крови включало определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных энзимов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина, белковых фракций.
Специальные методы исследования
Исследование сосудов нижних конечностей (магистральных артерий, глубоких, поверхностных и перфорантных вен), включало двустороннее последовательное изучение их анатомического расположения, просвета, а также оценку характера и показателей кровотока по стандартным методикам.
Для определения площади трофических язв использовали планиметрический метод.
Для объективной оценки течения раневого процесса всем пациентам при поступлении, а также в процессе лечения выполняли цитологические и бактериологические исследования трофических язв.
Исследования осуществлялось при поступлении и на 1-3, 5-7, 10-14 сутки после хирургической обработки, а также перед пластическим закрытием трофической язвы. Чувствительность микробов к антибактериальным препаратам определяли диско - диффузионным методом Мюллера - Хинтона.
Диагностика микотического поражения
Для объективной клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для выбора адекватной противогрибковой терапии производили расчет индекса КИОТОС. (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю.,1999г.)
Диагноз микоза гладкой кожи и/или онихомикоза подтверждали с помощью микроскопии, видовую принадлежность грибов определяли культуральным методом, сенсибилизацию организма к грибковым антигенам у 44 пациентов определяли иммуноферментным анализом на специфический IgE.
Микроскопическое и культуральное исследование проводили: при постановке диагноза, в процессе лечения и спустя 3-9 месяцев после выписки.
Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН; после экспозиции препараты исследовали в светооптическом микроскопе. Положительным результатом микроскопии считалось обнаружение мицелия (нитей) или спор гриба.
Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубировали в термостате при 27оС. Рост колоний дерматомицетов определялся на 7-10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida на -4 день культивирования. Идентификацию проводили на основании обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2-3 недельных колоний.
Статистическую обработку проводили в рамках программного обеспечения Statistika for Windows (версия 6.0). Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты собственных исследований
Результаты УЗДС вен и артерий нижних конечностей (n=194).
На основании данных УЗДС выявлено, что причиной развития ХВН в 125 (64,4%) наблюдениях являлась ВБНК, в 69 (35,6%) – ПТФБ.
У 125 (100%) пациентов с ВБНК наиболее частой локализацией недостаточных клапанов являлись: большая подкожная вена (БПВ) – в 122 (97,6%), задние большеберцовые (ЗББВ)– в 81 (64,8%), подколенная (ПВ) - в 43 (34,4%) наблюдениях, малой подкожной вены (МПВ) у 6 (4,8%) пациентов.
Из 69 (100%) пациентов с ПТФБ в 60 (87%) наблюдениях выявлено наличие полной реканализации тромбированных глубоких вен нижних конечностей, у 9 (13%) - частичной реканализации. При полной реканализации определялась клапанная недостаточность глубоких вен и в 87% наблюдений горизонтальный рефлюкс.
При исследовании артерий нижних конечностей во всех наблюдениях отмечено отсутствие гемодинамически значимых стенозов, при сохраненном магистральном характере кровотока. Пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий нижних конечностей в исследование не включали.
Результаты цитологического исследования трофических язв (n=194).
Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы раневых отпечатков представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы (n=194).
| Тип цитограммы | 1-3 сутки | 5-7 сутки | 10-14 сутки | Перед пластическим закрытием | ||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дегенеративно-воспалительный (Д/В) | n=64 | 33 | n=36 | 18,5 | n=30 | 15,4 | n=10 | 5,15 |
| Воспалительный (В) | n=75 | 38,6 | n=45 | 23,2 | n=27 | 13,9 | n=8 | 4,12 |
| Воспалительно-регенераторный (В/Р) | n=43 | 22,1 | n=37 | 19,0 | n=28 | 14,4 | n=12 | 6,18 |
| Регенераторно-воспалительный (Р/В) | n=9 | 4,65 | n=51 | 26,3 | n=64 | 33 | n=77 | 39,7 |
| Регенераторный (Р) | n=3 | 1,55 | n=25 | 12,8 | n=45 | 23,2 | n=87 | 44,84 |
Как видно из таблицы 2, раневой процесс, у большинства пациентов (93,7%) в 1-3 сутки, характеризовался преобладанием воспалительных изменений, на 5-7 и 10-14 сутки преобладал регенераторно-воспалительный (33%), перед пластическим закрытием трофической язвы регенераторный тип цитограммы (44,8%).
Результаты бактериологического исследования трофических язв (n=194), данные представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Частота выделения различной микрофлоры в трофических язвах при поступлении (n=194).
| | Монокультура | Ассоциация | Всего | % | ||
| Тип возбудителя | абс. | % | абс. | % | абс. | |
| St. aureus | 43 | 22,16 | 25 | 12,88 | 68 | 35,05 |
| St.epidermidis | 15 | 7,73 | 10 | 5,15 | 25 | 12,89 |
| Str. Spp. | 14 | 7,21 | 8 | 4,1 | 22 | 11,34 |
| Ps. aeruginosa | 12 | 6,18 | 9 | 4,63 | 21 | 10,82 |
| Proteus (mirabilis)Spp. | 10 | 5,15 | 6 | 3,10 | 16 | 8,25 |
| Escheri.coli | 14 | 7,21 | 12 | 6,18 | 26 | 13,40 |
| Candida albicans | 3 | 1,54 | 7 | 3,60 | 10 | 5,15 |
| Др. анаэробы | 4 | 2,06 | 2 | 1,03 | 6 | 3,10 |
| Всего в посевах | 115 | 59,27 | 79 | 40,73 | 194 | 100 |
Как видно из таблицы 3, в 59,27% наблюдений микроорганизмы выделялись в монокультуре и в 40,7% — в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Степень микробной обсемененности перед началом лечения колебалась от 106 до 109 КОЕ/г.
Результаты исследования на микотическое поражение ногтевых пластин и гладкой кожи стоп и/или голеней у пациентов ХВН
Поражение ногтей проявлялось их утолщением, за счет подногтевого гиперкератоза. Поражение отмечено на разных пальцах по разному типу – от атрофического с явлениями онихолизиса, до тотального с вовлечением кожи стоп и подошв.
Поверхностная форма онихомикоза была отмечена у 17 (8,7%) пациентов. Ногтевая пластинка у них была рыхлая, шероховатая. На поверхности имелись белые или охряно - желтые пятна или полоски.
У 62% пациентов онихомикоз сочетался с микозом стоп, у 38% гладкая кожа стоп визуально была не поражена. Вовлеченность I пальца стопы наблюдалось в 88% случаев.
У 65% больных была отмечена сквамозно-гиперкератотическая форма в виде утолщения рогового слоя, разной степени выраженности, крупнопластинчатого шелушения, глубоких трещин на подошвах и в пяточной области. Интертригинозная форма микоза стоп, характеризующаяся мацерациями, трещинами и шелушением в межпальцевых складках и под пальцами, отмечена у 18% больных. Выраженный гиперкератоз, т. е утолщение ногтя более 2мм отмечен у 65% больных. У 44% пациентов наблюдался умеренный (от 1 до 2 мм) подногтевой гиперкератоз. В 18 (9,2%) наблюдениях был выявлен онихогрифоз: ногтевые пластинки были удлинены, утолщены и загнуты.
В 48,4% наблюдений отмечалось тотальное поражение, включая зону роста, у 29,7% - дистально - латеральное поражение 2/3 площади ногтевых пластин, 21,8%- проксимальный тип поражения.
Выявлена корреляционная зависимость между продолжительностью онихомикоза и количеством пораженных ногтевых пластинок, а также поражением кожи стоп.
Диагноз устанавливался на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.
До начала лечения клинический диагноз микоза был подтвержден положительным результатом анализа на грибы при микроскопическом и/или культуральном исследовании чешуек кожи и частичек ногтей.
При микроскопическом исследовании ногтевых пластин, у пациентов, вошедших, в исследование мицелий патогенных грибов обнаружен в 60,9% случаев, 39,1% образцов были отрицательными.
Всем пациентам помимо микроскопического исследования, была проведена идентификация культуры гриба.
При изучении результатов посева материала из зоны подногтевого гиперкератоза, измененных ногтевых пластин и кожных чешуек из очагов поражения n=235, подтверждение диагноза отмечено у n=131 (55,7%) в то время как, у n=104 (44,2%), пациентов культуральным методом исследования, наличие микотической инфекции не подтвердилось.
Доминирующим возбудителем явился Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп – дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) диагностирован лишь у 4 больных, что составило 3,05%. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаружены у 14 (10,6%)пациентов, плесневые грибы (Penicillium spp.) – у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечены у 8 (6,10%), пациентов причем, выявлены дерматофитно - недерматофитные ассоциации.
При сравнении результатов микроскопии и культурального исследования у 235 пациентов выявлено, что у 143 (60,9%) микроскопия обнаружила грибы, у 126 (53,6%), наличие грибов подтверждено при микроскопии и культурально, у 87 (37%) только микроскопически, у 61 (25,9%) - только культурально.
У 41 (17,4%) пациента, не смотря на наличие клинических проявлений микоза, ни микроскопическое, ни культуральное исследование не дало положительного результата.
Таким образом, у больных ХВН (CEAP-6) имеющих клинические проявления микоза диагноз был подтвержден лабораторно в 82,5% наблюдений из них, у 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans.
Таким образом, в результате микологического и культурального обследования, у 194 (82,5%) пациентов из 235 с клиническими проявлениями грибковой инфекции наблюдалось несколько очагов ее локализации: онихомикоз стоп – у 194 (82,5%) микоз стоп – у 146 (62,1%), микоз кожи вокруг трофической язвы голени – у 59 (30,4%).
Тяжесть онихомикоза оценивалась с помощью шкалы КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева) и колебалась от 8 до 25 баллов.
Результаты ИФА общего и специфического IgE к грибковым антигенам (n=44).
Определение общего и специфического IgE у 44 пациентов выявило у всех положительную реакцию на грибковые антигены.
Положительными были тесты на антитела к Candida albicans – в 52,2%, к грибам рода Pen.natatum – в 27,2%, к грибам рода Rhiz. nigricans – в 15,9%, к плесневым грибам рода Aspergillus в 4,5% наблюдений.
Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (CEAP-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации, к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы.
Характеристика групп клинических наблюдений
Общее число клинических наблюдений вошедших в исследования составили 194 пациента ХВН (CEAP-6) с подтвержденной лабораторными методами микотической инфекцией ногтевых пластин и/или кожи стоп и голеней
В зависимости от назначения антимикотической терапии больные были разделены на две группы:
Основная группа –123 пациента, получавшие стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением системных и местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм).
При клинико - лабораторных исследованиях больные не имели противопоказаний к назначению системных антимикотиков.
Женщин было 77 (62,6%), мужчин — 46 человек (37,1%).
Контрольную группу составили – (n=71) больных получавших стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением только местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм).
Женщин было 44 (62%), мужчин — 27 человек (38%).
Обе группы больных оказались сопоставимыми по возрасту, причинам развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей, длительности заболевания, наличию периязвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Больные по этиологии ХВН были разделены на две группы: 1-я с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) – 125 (64,4%) пациентов, 2-я с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей (ПТФБ) – 69 (35,6%) пациентов (таблица 4).
Таблица 4.
Распределение больных в зависимости от этиологии ХВН (n=194).
| Группы | ВБНК | ПТФБ | Всего | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Основная ( n=123) | n=79 | 64,2 | n=44 | 35,7 | n=123 |
| Контрольная (n=71) | n=46 | 64,7 | n=25 | 35,2 | n=71 |
| Всего | n=125 | 64,4 | n=69 | 35,6 | n=194 |
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОЦЕНКА
У 194 пациентов проведено консервативное лечение, направленное на снятие острых воспалительных явлений, отёка, улучшение микроциркуляции, очищение язвы, включающее медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей, местное лечение трофических язв и последующее хирургическое вмешательство.
Пациенты основной группы исследования (n=123) с подтвержденной микотической инфекцией были разделены на 3 подгруппы в зависимости от характера антимикотического лечения:
1-я подгруппа из 44 (35,77%) пациентов получала внутрь системный антимикотик широкого спектра действия из группы тербинафинов (Тербизил) по 250 мг х 1 раз в день в течение 3-4 месяцев.
2-я подгруппа из 43 (34,96%) пациентов получала внутрь системный антимикотик широкого спектра действия итраконазол (Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней 3-4 тура.
3-я подгруппа из 36 (29,27%) больных получала внутрь препарат кетоконазол (Низорал) по 400 мг в сутки в течение 3 месяцев.
Группа контроля - (n=71) получали лечение с применением только топических антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), без применения препаратов системного действия.
В качестве средств местного лечения основной (n=123) и контрольной (n=71) группы применяли ежедневные промывания поверхности язвы растворами антисептиков (раствор Лавасепта® 0,2%, Мирамистина® 0,01%), нанесение на кожу вокруг трофических язв и кожу стоп местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), по показаниям использовали глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм), на трофические язвы - наложение марлевых повязок с препаратом, соответствующим фазе раневого процесса.
Для язв в первой фазе раневого процесса использовали препараты с высокой осмотической активностью, обеспечивающей интенсивный отток экссудата в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротических тканей (мази на полиэтиленгликолевой основе - левосин, левомеколь).
Язвы во второй фазе лечили препаратами, оказывающими бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции (1% раствор йодопирона).
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений и коррекции реологических свойств крови всем пациентам назначались дезагрегантные препараты: ацетилсалициловая кислота (Аспирин®, Тромбо Асс®), либо-клопидогрель (Плавикс®).
Антибактериальные препараты в предоперационном периоде применяли в контрольной и основной группе у 64 (33%) больных, в случае низкой эффективности местного лечения, признаками чего считали сохраняющийся гнойный характер отделяемого, отсутствие положительной динамики посевов раневого отделяемого, а также в случае присоединения госпитальной инфекции.
Перед началом исследования в ходе его каждые 10 дней при стационарном лечении и ежемесячно в процессе амбулаторного лечения, всем больным, получавшим противогрибковые препараты, выполняли лабораторные исследования: биохимический анализ крови с определением функциональных показателей печени, общий анализ крови. При появлении признаков токсического воздействия лечение системными антимикотиками прекращалось.
У 4 (11%) пациентов получавших терапию Низоралом, в течение 2 месяцев наблюдалось повышение уровня АСТ, АЛТ в связи, с чем было решено отказаться от применения этого препарата.
После выписки из стационара больных осматривали 1 раз в месяц на протяжении всего курса системной антимикотической терапии (3-4 месяца), затем через 6 - 9 месяцев после его окончания.
Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной групп базировалось на сроках купирования экземы, очищения и заживления трофической язвы (таблица 5).
Таблица 5.
Сроки купирования острого экзематозного процесса у больных варикозной экземой (предоперационная подготовка) (n=194).
| Подгруппы больных (n=194) | Сроки купирования (сутки) экземы |
| 1-я подгруппа (n=44) | 14,8 + 0,16* |
| 2-я подгруппа (n=43) | 12,0+ 0,28* |
| 3-я подгруппа (n=36) | 13,6 + 0,23* |
| Контрольная группа (n=71) | 19,5 + 0,18** |