Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

Вид материала

Правая коронарная артерия
Левая коронарная артерия
Типы кровоснабжения миокарда.
Селективная коронарография, шунтография
Трансфеморальный доступ
Показания для использования трансаксилярного и трансрадиального доступа
Методика выполнения селективной коронарографии
Методика выполнения шунтографии
Методика выполнения левой вентрикулографии
Современные методы инвазивного лечения
Ангиопластика при однососудистом
Показания к эндоваскулярному лечению больных
Ангиопластика при многососудистом
Показания к эндоваскулярному лечению больных с
Показания к имплантации коронарных

Подобный материал:

1 2 3 4

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. Синусы, образующие луковицу аорты, расположены так, что один является правым (передним), другой – левым, третий – задним. Обычно только первые два являются коронарными, т.е. от них отходят коронарные артерии; задний же синус – не коронарный. От правого синуса отходит правая коронарная артерия (ПКА), от левого – левая коронарная артерия (ЛКА).

Правая коронарная артерия

ПКА после отхождения от аорты (АО) идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо, отдавая конусную ветвь (КВ), правопредсердные ветви, правожелудочковую артерию (ПЖА), ветвь острого края (ВОК). Затем ПКА переходит на заднюю поверхность сердца, образуя заднебоковую ветвь и заднюю межжелудочковую ветвь (ЗМЖВ), которая следует по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца. Предсердно-желудочковая борозда сзади расположена на границе диафрагмальной (желудочки) и задней (предсердия) поверхности сердца. Место пересечения межжелудочковой, межпредсердной и предсердно-желудочковой борозд называется «крестом». Перед поворотом из председно-желудочковой в заднюю межжелудочковую борозду от ПКА кпереди и вверх отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел – артерия АВ-узла. От проксимального отрезка ПКА на расстоянии 8-10 мм от устья отходит тонкая ветвь, идущая между аортой и верхней полой веной назад – артерия СУ. Менее чем в 40 % случаев артерия СУ и артерия АВ узла отходят от ЛКА. ПКА через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

Левая коронарная артерия

Сегмент ЛКА от устья АО до деления на ветви называется стволом ЛКА. ЛКА делится на 2 основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖА) и огибающую ветвь (ОА). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Иногда имеется третья ветвь – артерия интермедиа (АИ), которая отходит между ПМЖА и ОА. В большинстве случаев АИ представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ). ПМЖА идет в одноименной борозде. Достигнув верхушки, она на небольшом участке переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца. Артерия осуществляет кровоснабжение передней стенки ЛЖ за счет отхождения 1-3 диагональных ветвей. Передние 2/3 перегородки кровоснабжаются септальными ветвями (СВ) ПМЖВ, первая из которых (1 СВ) обычно крупная. Между проксимальной частью ПМЖА и ПКА по передней стенке ПЖ проходят крупные анастомозы. Это так называемый круг (или кольцо) Vieussen – важный коллатеральный путь между проксимальными частями ПКА и ПМЖВ. ОА не является продолжением ЛКА, а отходит под углом от нее, иногда почти перпендикулярно. Этот сосуд проходит в левой предсердно - желудочковой борозде назад почти до «креста», отдавая левопредсердные ветви, не достигая, однако, задней межжелудочковой борозды. ОА образует 1-3 ветви тупого края (ВТК), кровоснабжающие тупой край сердца. Переходя на заднюю поверхность, ОА иногда образует задне-боковую ветвь (ЗБВ ОА), конечные ветви которой кровоснабжают заднебоковую поверхность ЛЖ и ЛП. В ряде случаев ОА переходит за зону «креста» и тогда, подобно ПКА, она образует ЗМЖВ, обеспечивая кровоснабжение задней трети межжелудочковой перегородки.

Типы кровоснабжения миокарда.

При определении типа коронарного кровоснабжения ориентируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки ЛЖ. Правый тип (70-85 % случаев) – отхождение ЗМЖВ от ПКА к нижней части межжелудочковой перегородки и одной или нескольких ЗБВ к заднебоковой стенке ЛЖ. Левый тип (15-20 %) кровоснабжения миокарда – отхождение ЗМЖВ и ЗБВ от ОА ЛКА. Сбалансированный тип кровоснабжения миокарда (10-15 %) – отхождение ЗМЖВ как от ПКА, так и от ОА ЛКА; ЗБВ – или от ОА, или от ПКА. При сбалансированном типе за счет ЛКА кровоснабжается весь ЛЖ, обе его папиллярные мышцы и 1/2 или 1/3 переднего отдела МЖП. ПКА питает заднюю ½ или 1/3 МЖП и ПЖ. При левом типе кроме указанных сегментов за счет ЛКА питается весь ЛЖ и часть ПЖ. Правый тип отличается тем, что ОВ ЛКА слабо развита, доходит лишь до тупого края, и потому заднебоковая часть ЛЖ питается за счет ПКА.

Между коронарными артериями и их ветвями существуют анатомически доказанные анастомозы диаметром 200-350 мкм. Некоторые авторы рассматривают коллатеральные артериальные ветви не как вновь образуемые в результате обструкции, а как предсуществующие анатомические образования в нормальном сердце. Они не используются, пока не возникает необходимость. Эти анастомозы соединяют между собой крупные коронарные артерии и их ветви; внутрисистемные анастомозы соединяют отдельные ветви одной и той же артерии, межсистемные – сосуды разных систем коронарных артерий. Несмотря на относительно небольшой диаметр, стенки таких сосудов состоят только из эндотелия. В здоровом сердце их невозможно обнаружить артериографически, так как они не функционируют. При обструкции какой-либо крупной артерии давление в ней падает и тогда из неповрежденной артерии, где давление нормальное, кровь перетекает по анастомозу. Будучи тонкостенными, анастомозы удлиняются, становятся извитыми, расширяются до диаметра 1-2 мм и становятся видимыми на ангиограммах.

Селективная коронарография, шунтография,

левая вентрикулография

В настоящее время существует три метода катетеризации аорты с возможностью выполнения коронарографии, шунтографии и левой вентрикулографии: трансфеморальный (через бедренную артерию), трансаксиллярный (через подмышечную артерию) и трансрадиальный (через лучевую артерию). Наиболее распространен в настоящее время трансфеморальный доступ, однако в ближайшем будущем следует ожидать значительного увеличения частоты использования трансрадиального доступа.

Трансфеморальный доступ. После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. Внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина.

Показания для использования трансаксилярного и трансрадиального доступа:

поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента (выраженное ожирение, послеоперационные рубцы, окклюзия АО);
невозможность соблюдения постельного режима (тяжелая сердечная недостаточность), боли в пояснице или необходимость выписки из стационара вскоре после проведения процедуры);
нарушение свертываемости крови (коагулопатия или невозможность прекращения приема варфарина или гепарина;
трудности при катетеризации внутренней грудной артерии (трудность из бедренного доступа при выраженной извитости брахиоцефальных сосудов);
выраженная извитость подвздошных сосудов.

Методика выполнения селективной коронарографии

После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. По проводнику продвигается левый коронарный катетер Judkins диаметром 4-6 F (по шкале Шарьера 1 F = 0,34 мм) с размером кривизны от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV. Величина кривизны катетера зависит от размера восходящей АО. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Рентгеноконтрастное вещество «Омнипак 300» или «Омнипак 350» (и др. ионные и неионные препараты) вводят автоматически инжектором или вручную в количестве 7-8 мл со скоростью 2-3 мл/с. Рентгенологическое исследование левой коронарной артерии выполняется в 4-8 проекциях. По окончании исследования ЛКА проводится катетер Judkins диаметром 4-6 F с кривизной от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV для ПКА. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Контрастное вещество вводится автоматически инжектором или вручную в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Коронарография выполняется обычно в 4 проекциях.

Методика выполнения шунтографии

Для проведения шунтографии (ангиографии венозных шунтов) используются коронарные катетеры для ПКА и ЛКА, а также специальные катетеры для шунтографии: LCB – для шунтов к ЛКА, RCB – для шунтов к ПКА. При отсутствии рентгеноконтрастных меток в устье венозных шунтов их поиск ведется в зоне, расположенной на несколько сантиметров выше синуса Вальсальвы по переднелевой и переднеправой поверхности восходящей АО. После установки катетера в устье шунта и введения 0,1 мг нитроглицерина автоматически инжектором или вручную вводят контрастное вещество в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Ангиография каждого шунта, наложенного в системе ЛКА, выполняется как минимум в 4 проекциях, принятых для ЛКА, с получением контрастирования шунта на всем протяжении и коронарной артерии, с ним анастомозирующей.

Ангиография шунта, наложенного в системе ПКА, выполняется не менее чем в 4 проекциях, принятых для ПКА. С целью ангиографии правого и левого маммарно-коронарного шунта используют специальные катетеры для катетеризации внутренней грудной артерии. Если селективную катетеризацию венозного шунта провести не удается, то для определения местоположения устья шунта или подтверждения окклюзии шунта выполняется аортография восходящей АО в двух проекциях.

Исследование коронарных артерий осуществляется с использованием одно- и двухпроекционной ангиографических установок. Ангиографические установки обеспечивают сохранение изображения в памяти компьютера. С помощью установленной системы для количественного анализа коронарных артерий возможно выполнение ангиометрии. Компьютерная система позволяет получить увеличенное изображение любого сегмента коронарной артерии и шунта с выполнением ангиометрии. При ангиометрии возможно точное определение размера артерии, шунта, а также получение количественных характеристик стенозирующего поражения.

Методика выполнения левой вентрикулографии

Левая вентрикулография выполняется с использованием катетера типа «pig tail» («поросячий хвостик») 4-6 F. Катетер проводится в полость желудочка и устанавливается таким образом, чтобы изогнутый конец катетера полностью находился в полости желудочка, по возможности не вызывая нарушений ритма типа частой желудочковой экстрасистолии. Автоматическим инжектором вводится 45-60 мл ренгеноконтрастного вещества со скоростью 13-15 мл/с. Далее при помощи компьютерных установок проводится подсчет фракции выброса ЛЖ с определением сегментарной фракции, ударного объема, конечного диастолического и конечного систолического объема ЛЖ.

При выполнении исследования проводится постоянный мониторный контроль АД и электрокардиография в трех стандартных отведениях. В случае возникновения осложнения (сложные нарушения ритма, снижение АД более чем на 25 % исходного, ишемические изменения на ЭКГ) исследование прекращают и осуществляют соответствующие лечебные мероприятия.

По окончании исследования выполняют гемостаз, накладывают давящую повязку и больного переводят в отделение под наблюдение лечащего врача, с соблюдением до утра постельного режима.

Современные методы инвазивного лечения

коронарного атеросклероза

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используемыми при ИБС эндоваскулярными методами лечения являются транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. Под термином «ангиопластика» понимаются все эндоваскулярные методы, направленные на восстановление просвета стенозированного сосуда.

Ангиопластика при однососудистом

поражении венечных артерий

На долю пациентов с однососудистым поражением приходится 25-40 % общего числа ежегодно выполняемых в мире эндоваскулярных вмешательств. Несмотря на то, что пациенты с однососудистым поражением, за исключением отдельных групп (больные с критическим проксимальным стенозом ПМЖА, со сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ), имеют превосходные показатели отдаленной общей и свободной от кардиальных осложнений выживаемости (ежегодная кардиальная летальность составляет примерно 1 %), у них часто имеется выраженная стенокардия, снижающая функциональный статус и требующая интенсивного консервативного лечения, которое зачастую мало эффективно. Это обусловливает необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда – с помощью аорто-коронарного шунтирования или ТБКА.

При поражении одной коронарной артерии в подавляющем большинстве случаев имеется прямая зависимость между непосредственным ангиографическим результатом процедуры (ТБКА или стентирования) и ее клинической эффективностью (непосредственной и в отдаленном периоде), в отличие от многососудистого поражения, при котором отсутствует прямая взаимосвязь между ангиографическим и клиническим успехом (на результаты процедуры влияют число и степень остаточных сужений, их локализация, распределение жизнеспособного миокарда, ряд других факторов).

Показания к эндоваскулярному лечению больных

с однососудистым поражением.

Коронарная ангиопластика показана у пациентов с однососудистым поражением:
1. при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, но большой площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и наличии критериев высокого риска при нагрузочном тестировании;
2. при малой эффективности консервативной терапии (невозможность адекватно контролировать симптоматику и/или наличие объективных проявлений ишемии), если вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе превалируют):

при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, средней площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и достоверных признаках ишемии при нагрузочном тестировании;
при выраженном проксимальном стенозе ПМЖА.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе менее очевидны):

1. пациентам, не имеющих проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии.

III. Коронарная ангиопластика не показана:

пациентам без стенозирующего поражения ПМЖА, имеющих умеренную симптоматику (возможно, обусловленную не ишемией миокарда) при отсутствии адекватного лечения и небольшую площадь миокарда, подверженного риску ишемии/инфаркта, с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;
при пограничных (50-60%) стенозах (исключая поражение ствола ЛКА) и отсутствии достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;
при гемодинамически незначимых стенозах (менее 50 %)

У пациентов этих трех групп предпочтительна консервативная терапия.

Ангиопластика при многососудистом

поражении венечных артерий

В настоящее время доля больных с распространенным многососудистым поражением от общего числа пациентов, которым проводятся эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, колеблется от 60 до 75 %.

Множественным поражением венечных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамически значимых (более 50 % по диаметру) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных артерий – ПМЖА, ПКА, ОА – при правом или сбалансированном типе кровоснабжения, ПМЖА и ОА – при левом типе. Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных боковых ветвей в дополнение к стенозированию «основных» артерий, диффузное поражение – все это значительно затрудняет как классификацию, так и оценку возможности и прогнозирование степени риска эндоваскулярного лечения при множественном поражении, определение объема и последовательности устранения сужений.

Показания к эндоваскулярному лечению больных с

многососудистым поражением коронарного русла

Коронарная ангиопластика показана:
1. пациентам с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ, отсутствует сахарный диабет;
2. пациентам с двухсосудистым поражением, без поражения ПМЖА, но с большой областью подверженного риску развития ишемии/инфаркта жизнеспособного миокарда, что подтверждается критериями высокого риска при неинвазивных нагрузочных пробах;
3. пациентам с многососудистым поражением при малой эффективности консервативной терапии, у которых вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода превалируют:

у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, но с умеренной (средней) площадью подверженного риску развития ишемии/инфаркта миокарда и достоверными признаками ишемии при нагрузочном тестировании;
у пациентов с локальными стенозами венозных шунтов и высоким риском повторной операции АКШ.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода менее очевидны:

у пациентов с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ и отсутствует сахарный диабет;
у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии;
у пациентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, имеющих высокий риск проведения АКШ.

III. Коронарная ангиопластика не показана:

пациентам, имеющим двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖА, с умеренной симптоматикой (возможно, не обусловленной ишемией миокарда), отсутствием адекватного лечения, небольшим объемом миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);
пациентам с пограничными (50-60%) стенозами (исключая поражения ствола ЛКА) и с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);
пациентам с гемодинамически незначимыми (менее 50 %) стенозами (предпочтительна консервативная терапия);
пациентам с поражением ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ).

Достижение положительного клинического эффекта от проведения реваскуляризации миокарда возможно при нескольких вариантах операции (ангиопластика или АКШ). Принципиальным различием между АКШ и эндоваскулярным лечением является возможность многократного выполнения эндоваскулярных процедур с достаточно низким риском осложнений, тогда как повторная операция АКШ сопровождается значительными техническими сложностями и, следовательно, сопряжена с более высоким риском осложнений. Вследствие этого, целью хирурга при шунтировании является достижение максимально полной реваскуляризации миокарда – шунтирование всех стенозированных на 50% и более артерий диаметром более 1 мм, тогда как, например, выполнение ангиопластики всего одной артерии при трехсосудистом поражении может обеспечить хороший клинический результат, а дилатация оставшихся стенозов может при необходимости быть проведена либо вторым этапом, либо в отдаленном периоде – при прогрессировании атеросклеротического поражения или возникновении рестеноза.

На сегодняшний день выделяются следующие варианты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда:

полная анатомическая реваскуляризация – дилатация всех стенозов >50 % в сосудах > 1,5 мм в диаметре;
полная функциональная реваскуляризация – дилатация только тех стенозов, которые могут вызвать ишемию; вариантом может являться ангиопластика так называемой симптом-зависимой артерии;
неполная функциональная реваскуляризация – невозможность дилатации одного или более стенозов, которые могут вызвать ишемию миокарда.

Целью многососудистой ангиопластики является улучшение симптоматического статуса и нагрузочной толерантности, что может быть достигнуто путем устранения одного или нескольких вызывающих ишемию стенозов ≥ 70 % в сосудах, кровоснабжающих среднюю или большую область жизнеспособного миокарда. Рутинная ангиопластика стенозированных сосудов, снабжающих нежизнеспособный миокарда, или умеренных («пограничных») стенозов (50-69%) в сосудах небольшого диаметра не является необходимой для достижения хороших непосредственных и отдаленных клинических результатов. Умеренные, или пограничные, стенозы (50-70%) не всегда бывают функционально значимыми. Факторами, свидетельствующими о необходимости их устранения, являются: ишемические изменения на ЭКГ, нарушения кинетики ЛЖ или обратимый дефект накопления таллия в области миокарда, кровоснабжаемой стенозированной артерией, при нагрузочных пробах или на фоне приступа стенокардии; морфология стеноза, предполагающая наличие повреждения бляшки или внутрисосудистого тромба; сниженный коронарный резерв при интракоронарном доплеровском исследовании или повышенный трансстенотический градиент.

Методика использования интракоронарных эндопротезов в эндоваскулярной хирургии основана на способности стентов оказывать быструю и постоянную поддержку стенке сосуда, прижимая поврежденные и пролабирующие в просвет участки внутренней и средней оболочки артерии, и тем самым сохранять кровоток в области диссекции или окклюзии.

Показания к имплантации коронарных

эндопротезов (стентов)

острые и угрожающие окклюзии, осложняющие баллонную ангиопластику;
первичные (de novo) фокальные стенозы нативных коронарных артерий диаметром более 3 мм (для снижения частоты рестенозирования);
хронические тотальные окклюзии коронарных артерий;
стенозированные венозные шунты;
острый инфаркт миокарда.

Blog

Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008