Мержоева Замира Магомедовна Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом 14. 00. 43 Пульмонология диссертация
| Вид материала | Диссертация |
- Оценки адаптации к физическим нагрузкам васильков А. А. Южно-Уральский государственный, 78.92kb.
- Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
- Пособие для врачей Томск 2004 аннотация, 586.47kb.
- Вопросы к экзамену по дисциплине «спортивная физиология», 205.39kb.
- Рабочей учебной программы дисциплины б в. 05. «Физиология физической культуры», 10.21kb.
- «структура питания населения и ее влияние на формирование неинфекционных заболеваний,, 203.36kb.
- Пояснительная записка. Направленность, 154.39kb.
- Характеристика средств и методов восстановления, 296.83kb.
- Остеопороз у взрослых больных муковисцидозом 14. 01. 25 пульмонология, 405.16kb.
- Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул., 514.67kb.
3.3. Оценка параметров 6-МWT у больных ИЛФ.
У всех пациентов во время 6-MWT оценивалась поминутная десатурация. Исходно перед проведением теста с 6-минутной ходьбой SpO2 составила 95-90%, у 25 пациентов десатурация составила 89-85%, у 25 пациентов десатурация составила 84-80%. При снижении SpO2 до 88% тест проводили с O2 (переносной резервуар с жидким О2). У всех 50 пациентов включенных в исследование во время 6-MWT отмечалась десатурация. Исходно SpO2 составила 93,024,05%, после проведения 6-MWT 82,007,37% (табл.9).
Таблица 9. Сравнение показателей газов артериальной крови и одышки до и после 6-MWT.
| Показатели | До теста 6-MWT | После теста 6-MWT | р |
| SpO2, % | 93,024,05 | 82,007,37 | <0,05 |
| Одышка Borg, баллы | 0,460,86 | 3,081,04 | <0,05 |
| pH | 7,450,06 | 8,566,26 | 0,33 |
| РаCO2, мм рт.ст. | 36,885,16 | 37,444,31 | 0,46 |
| РаO2, мм рт.ст. | 70,7912,16 | 58,9515,55 | <0,05 |
| HCO3-, ммоль/л | 25,203,22 | 24,302,98 | 0,08 |
Мы сравнивали параметры 6-MWT у больных ИЛФ и у больными ХОБЛ (41 муж, 9 жен, средний возраст 63.2 9.7 лет, FEV1 44±11% от должных значений, РаО2 65±7 мм рт.ст.). При проведении 6-MWT у больных с ИЛФ наблюдалась более выраженная десатурация (до 82,007,37%), в то время как у больных с ХОБЛ десатурация была более легкой до 93,354,63%. Пройденная дистанция за 6 минут у больных с ИЛФ составила 411,4±17,7 м, у больных с ХОБЛ – 355,05±102,7 м (различия недостоверны). Одышка по Borg в конце теста была выше (более тяжелее) у больных с ХОБЛ. Одышку по шкале Borg больные ИЛФ оценивали 3,081,04 баллов, больные с ХОБЛ – 3,51,34 баллов (различия недостоверны) (табл.10).
Таблица 10. Сравнение параметров 6-MWT у больных ИЛФ и ХОБЛ.
| Показатель | ИЛФ | ХОБЛ | р |
| 6-MWT (дистанция), метры | 411,4±17,7 | 355,05±102,7 | NS |
| SpO2 в конце теста, % | 82,007,37 | 93,354,63 | 0,02 |
| Одышка Borg, баллы | 3,081,04 | 3,51,34 | NS |
У больных с ИЛФ наблюдалась сильная обратная корреляционная связь дистанции в 6-MWT с FVC (r=-0,40, р=0,01), FEV1 (r=0,37, р=0,01), SpO2 в конце теста (r=-0,46, р=0,001), DLCO (r=-0,37, р=0,01) и PaO2 в покое (r=-0,50, р=0,001). А у больных ХОБЛ дистанция в 6-MWT коррелировала с FVC (r=-0,38, р=0,01) и SpO2 в конце теста (r=-0,64, р=0,002) (табл.11).
Таблица 11. Корреляция между дистанцией 6-MWT и функциональными показателями.
| Параметры | ИЛФ | ХОБЛ | ||
| Дистанция в 6-MWT | Дистанция в 6-MWT | |||
| r | p | r | p | |
| FVC, % | -0,40 | 0,01 | -0,38 | 0,01 |
| FEV1, % | -0,37 | 0,01 | -0,29 | 0,24 |
| SpO2 в конце теста, % | -0,46 | 0,001 | -0,64 | 0,002 |
| DLCO, % | -0,37 | 0,01 | -0,18 | 0,46 |
| PaO2 в покое, мм рт.ст. | -0,50 | 0,001 | 0,22 | 0,49 |
При стратификации больных на два класса в зависимости от наличия или отсутствия легочной гипертензии, между ними были выявлены отличия по параметрам одышки и 6-MWT. У 16 пациентов СДЛА было повышено (более 35 мм рт.ст.). У пациентов с признаками легочной гипертензии толерантность к физическим нагрузкам была ниже.
Таблица 12. Корреляционная связь между показателями 6-MWT, шкалами одышки и СДЛА.
| Показатель | СДЛА35 мм рт.ст. (n=16) | СДЛА<35 мм рт.ст. (n=34) | р |
| Одышка Borg до 6-MWT, баллы | 0,81±1,16 | 0,29 ± 0,62 | 0,27 |
| Одышка Borg после 6-MWT, баллы | 3,37±1,45 | 2,94 ± 0,77 | 0,56 |
| Одышка MRC, баллы | 2,93±0,92 | 2,38 ± 0,81 | 0,20 |
| Одышка CRP, баллы | 8,75±4,83 | 6,14 ± 3,22 | 0,12 |
| Дистанция 6-MWT, м | 364,37± 136,86 | 433,52± 102,51 | 0,01 |
Одышка по шкале Borg до 6-MWT составила 0,81±1,16 баллов, одышка по шкале Borg после 6-MWT – 3,37±1,45 баллов, одышка по шкале MRC – 2,93±0,92 баллов, одышка по шкале CRP – 8,75±4,83 баллов (табл.12). Дистанция 6-MWT – 364,37±136,86 м. Расстояние, пройденное во время 6-MWT, достоверно различалась между группами.
3.4. Изучение прогностического веса одышки и параметров 6-MWT.
Из 50 пациентов с ИЛФ включенных в исследование за трехлетний период умерло 24 (48%) (рис.4).
Таблица 13. Причины смерти больных с ИЛФ (n=24).
| Причины смерти | Число больных (%) |
| Дыхательная недостаточность | 16 (67%) |
| -Обострение | 6 (25%) |
| -Медленное прогрессирование | 10 (42%) |
| Инфекции | 3 (143%) |
| -Госпитальная пневмония | 1 (4%) |
| -Внебольничная пневмония | 2 (8%) |
| Рак легкого | 1 (4%) |
| ТЭЛА | 1 (4%) |
| Инфаркт миокарда | 1 (4%) |
| Неизвестно | 2 (8%) |
Рисунок 4. Выживаемость больных ИЛФ в течение 3-х лет наблюдения.
Причины смерти были различными: у 16 (67%) пациентов отмечалась дыхательная недостаточность, которая и привела к летальному исходу; обострение ИЛФ явилось причиной смерти у 6 (25%) пациентов; медленное прогрессирование у 10 (42%) пациентов; различные инфекции в трех случаях привели к смерти, в единичных случаях это были ТЭЛА, инфаркт миокарда, госпитальная пневмония и внебольничная пневмония (табл.13).
В таблице 14 представлены 20 демографических, клинических, функциональных и лабораторных параметров, по которым были выявлены достоверные различия на момент включения в исследование между выжившими и впоследствии умершими больными ИЛФ.
Таблица 14. Сравнительная характеристика умерших и выживших больных ИЛФ.
| Параметры | Умершие (n=24) | Выжившие (n=26) | р |
| Возраст, лет | 65,169,38 | 58,3412,00 | <0,05 |
| BMI, кг/м2 | 22,332,42 | 26,124,13 | <0,05 |
| Длительность заболевания, лет | 4,912,31 | 3,973,01 | <0,05 |
| Курильщики, % | 50% | 20% | <0,05 |
| Стаж курения, пачка/лет | 11,0014,65 | 25,009,69 | <0,05 |
| ЧД, мин-1 | 35,669,29 | 23,725,29 | <0,05 |
| ЧСС, мин-1 | 93,6614,91 | 82,4213,20 | <0,05 |
| SpO2, % (исходно) | 85,668,92 | 93,024,05 | <0,05 |
| SpO2, % (после нагрузки) | 80,346,67 | 91,123,23 | <0,05 |
| Одышка Borg, баллы (исходно) | 2,410,90 | 0,460,86 | <0,05 |
| Одышка Borg, баллы (после нагрузки) | 4,000,00 | 3,081,04 | <0,05 |
| Одышка MRC, баллы | 3,830,38 | 2,56±0.88 | <0,05 |
| Одышка CRP, баллы | 17,163,01 | 6,98±3.96 | <0,05 |
| 6-MWT, метры | 205,45127,46 | 411,4±17,7 | <0,05 |
| РаO2, мм рт.ст. | 54,0411,84 | 71,95±4,74 | <0,05 |
| FVC, % | 58,6215,41 | 75,93±5,30 | <0,05 |
| FEV1, % | 62,1616,86 | 74,50±4,83 | <0,05 |
| DLCO, % | 29,4014,80 | 47,82±1,20 | <0,05 |
| TLC, % | 69,3812,79 | 82,32±18,46 | <0,05 |
| Альвеоломуцин, Е/мл | 80,9064,53 | 124,7657,45 | <0,05 |
Для оценки предикторов летального исхода использовали пропорциональную регрессионную модель Кокса. В заданную модель были включены 20 демографических, клинических, функциональных и лабораторных показателей. В унивариантной регрессионной модели Кокса было выявлено 9 значимых предикторов летального исхода (табл.15). Из полученных результатов следует вывод, что одышка, показатели газообмена отражают риск смерти больных ИЛФ. Кроме того, высокая смертность связана также с повышением СДЛА.
Таблица 15. Унивариантная модель Кокса: предикторы летального исхода больных ИЛФ.
| Параметр | Относительный риск | 95% ДИ | р |
| Одышка MRC, баллы | 3.70 | 1.35-9.94 | 0.010 |
| Одышка CRP, баллы | 5.10 | 1.17-22.7 | 0.020 |
| Одышка Borg в конце 6-MWT, баллы | 1.27 | 0.99-1.63 | 0.050 |
| SpO2 в конце 6-MWT, % | 0.87 | 0.49-0.97 | 0.005 |
| Возраст, лет | 1.10 | 1.02-1.2 | 0.011 |
| ЧД, мин-1 | 1.06 | 1.00-1.13 | 0.029 |
| Дистанция в 6-MWT, м | 0.72 | 0.41-0.90 | 0.011 |
| DLCO SB, % | 0.83 | 0.78-0.97 | 0.004 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 5.01 | 1.21-10.5 | 0.001 |
При использовании мультивариантной модели Кокса высокий риск летального исхода у больных ИЛФ был связан с 4-мя параметрами: одышка по шкале MRC (ОР 2.3), диффузионная способность легких (ОР 0.88), дистанция в 6-MWT (ОР 0.75) и SpO2 в конце 6-MWT (ОР 0.84) (табл.16).
Таблица 16. Мультивариантная модель Кокса: предикторы летального исхода больных ИЛФ.
| Параметр | Относительный риск | 95% ДИ | р |
| SpO2 в конце 6-MWT, % | 0.84 | 0.52-0.99 | 0.050 |
| Дистанция в 6-MWT, м | 0.75 | 0.45-0.88 | 0.004 |
| DLCO SB, % | 0.88 | 0.80-0.96 | 0.004 |
| Одышка MRC, баллы | 2.30 | 1.18-5.61 | 0.012 |
Для данных 4-х параметров был выполнен ROC-анализ.
Прогнозирование летального исхода больных ИЛФ на основе параметра дистанции в 6-MWT. Площадь под кривой ROC для дистанции в 6-MWT была равна 0,929 [95% ДИ 0,862-0,996, p<0,001]. Пороговый уровень дистанции 6-MWT составил 330 м. Чувствительность теста 92%, а специфичность 81% (рис.5.A). При разделении больных ИЛФ на группы (>330 м или ≤300 м) были выявлены выраженные различия по 3-х летней выживаемости больных (LogRank z=4.699 (c поправкой Йейтса), р<0.001) (рис.6.A).
Рисунок 5. ROC-анализ: прогнозирование летального исхода больных ИЛФ на основе параметров дистанции в 6-MWT (А), SpO2 в конце 6-MWT (В), DLCO (С) и одышки по шкале MRC (D).
Прогнозирование летального исхода больных ИЛФ на основе параметра SpO2 в конце 6-MWT. Площадь под кривой ROC для SpO2 в конце 6-MWT была равна 0,943 [95% ДИ 0,877-1,000, p<0,001]. Пороговый уровень для SpO2 в конце 6-MWT составил 86%. Чувствительность теста 92%, а специфичность 88% (рис.5.B). При разделении больных ИЛФ на группы (>88% или ≤88%) были выявлены выраженные различия по 3-х летней выживаемости больных (LogRank z=4.435 (c поправкой Йейтса), р<0.001) (рис.6.B).
Рисунок 6. Анализ выживаемости больных ИЛФ (метод Kaplan-Meier) в зависимости от параметров: дистанция в 6-MWT (А), SpO2 в конце 6-MWT (В), DLCO (С) и одышка по шкале MRC (D).
Прогнозирование летального исхода больных ИЛФ на основе параметра DLCO. Площадь под кривой ROC для DLCO была равна 0,839 [95% ДИ 0,720-0,958, p<0,001]. Пороговый уровень для DLCO составил 42%. Чувствительность теста 75%, а специфичность 77% (рис.5.C). При разделении больных ИЛФ на группы (>42% или ≤42%) были выявлены выраженные различия по 3-х летней выживаемости больных (LogRank z=2.664 (c поправкой Йейтса), р= 0.008) (рис.6.C).
Прогнозирование летального исхода больных ИЛФ на основе параметра одышки по шкале MRC. Площадь под кривой ROC для одышки по шкале MRC была равна 0,888 [95% ДИ 0,794-0,982, p<0,001]. Пороговый уровень для одышки по шкале MRC составил 3.5 балла. Чувствительность теста 71%, а специфичность 92% (рис.5.D). При разделении больных ИЛФ на группы (>3.5 или ≤3.5 балла) были выявлены выраженные различия по 3-х летней выживаемости больных (LogRank z=4.286 (c поправкой Йейтса), р<0.001) (рис.6.D).
ВЫВОДЫ.
- Различные шкалы одышки отражают разные физиологические нарушения у больных ИЛФ: шкалы СRP и MRC тесно связаны как с параметрами газообмена (DLCO и SpO2 в покое), так и с параметрами легочной механики (TLC), а шкала Borg – c параметрами оксигенации (наилучшая корреляция отмечена с параметром десатурации во время физической нагрузки [r=0,71, p<0.001]);
- Пациенты с ИЛФ наиболее часто описывают свою одышку как «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» (70%), «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже» (52%), «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» (36%);
- У больных ИЛФ во время физической нагрузки выявлена более выраженная десатурация, чем у больных ХОБЛ
- Дистанция в 6-MWT у больных ИЛФ хорошо коррелирует с параметрами легочной механики (FVC и FEV1) и параметрами газообмена (DLCO, PaO2 в покое и SpO2 в конце теста);
- Выявлено, что наиболее высокий риск летального исхода у больных ИЛФ, по данным мультивариантной модели Кокса, связан с выраженностью одышки по шкале MRC (относительный риск 2.30), диффузионной способностью легких (относительный риск 0.88), пройденной дистанцией в тесте 6-MWT (относительный риск 0.75) и SpO2 в конце 6-MWT (относительный риск 0.84).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Результаты исследования показывают, что различные шкалы оценки одышки у больных ИЛФ отражают различные физиологические нарушения, поэтому у данных больных целесообразно использование нескольких шкал одышки.
- «Язык одышки» значительно дополняет оценку одышки у больных ИЛФ, такие категории как «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» и «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже» встречаются в описаниях более чем у половины больных ИЛФ. А описания «Мое дыхание требует дополнительной работы» и «Мое дыхание требует дополнительного усилия» присутствуют у больных с «далекозашедшими» стадиями ИЛФ (DLCO≤39%).
- Использование теста 6-MWT позволяет значительно дополнить картину заболевания у больных ИЛФ, для данных больных характерна такая особенность выполнения нагрузочного теста, как выраженная десатурация.
- Оценка одышки в условиях обычной жизни и показатели теста 6-MWT являются ценными прогностическими маркерами, так как показана роль предсказания летального исхода у больных ИЛФ на основе оценки таких показателей, как выраженность одышки по шкале MRC, дистанция в 6-MWT и SpO2 в конце 6-MWT.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Сравнение шкал одышки у больных с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ). Тезисы, 16-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. Сборник резюме 2006: с.91. (Соавт. Авдеев С.Н., Марченков Я.В., Чучалин А.Г).
- Особенности диспное и толерантности к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом. Тезисы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2009: 55. (Соавт. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г).
- Легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическим легочным фиброзом: морфофункциональное состояние сосудов системы легочной артерии, взаимосвязь с функциональными изменениями кардиореспираторной системы. Пульмонология 2007; №6: 23-28. (Соавт. Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк А.В., Авдеев С.Н., Науменко Ж.К., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Быканова А.В., Тарасенко И.Ю).
- Маркеры конденсата выдыхаемого воздуха у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Тезисы, 15-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Москва. Сборник резюме 2005: 123 (с.38). (Соавт. Анаев Э.Х., Авдеев С.Н., Черняк А.В., Чучалин А.Г).
- Множественное узловое поражение легких у женщины 46 лет. Пульмонология и аллергология 2007; № 2(25): 59-62. (Соавт. Авдеев С.Н., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г).
- Обострение идиопатического легочного фиброза. Пульмонология 2006; №4: 123-127. (Соавт. Авдеев С.Н., Черняев А.Л., Самсонова М.В.).
- Exhaled breath condensate markers in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2005; 26(Suppl.49): abstract [2192]. (Соавт. Anaev E., Avdeev S., Cherniak A., Chuchalin A.).
- Correlation of dyspnea scores with pulmonary function, high-resolution computed tomography (HRCT) and exercise capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). Eur Respir J 2006; 28 (Suppl. 50): 305s. (Соавт. Avdeev S., Marchenkov Y., Chuchalin A.).
- Der pH-Wert des Atemkondensates als prognostischer Faktor bei Lungentransplantation. Pneumologie 2008; 62(Suppl.2): S.107. (Соавт. Anaev E.H., Chuchalin A., Avdeev S., Samsonova M).