Клинические Особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Бровкина А.Ф. Общая характеристика работы Содержание работы. Статистическая обработка Результаты исследований и их обсуждение Клиническая симптоматика ранних форм ЭОП Таблица 2 Сравнительная характеристика тяжести течения отечного экзофтальма Первичный ОЭ (166 орбит) Таблица 3 Сроки обращения в специализированный центр с момента появления первых глазных симптомов. Клинические формы ЭОП Отечный экзофтальм (n=102) Практические рекомендации Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Офтальмоэргономические аспекты профессиональной офтальмопатии: система диагностики,, 525.14kb.
• Клинико лабораторная диагностика ранних стадий кератоконуса 14. 00. 08 глазные болезни, 445.38kb.
• С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних, 372.55kb.
• Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании, 279.28kb.
• Клинические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями 14. 00., 231.42kb.
• Клинические особенности инфекций, передающихся половым путем у лиц молодого возраста, 350.3kb.
• Студент должен  иметь представление, 2057.74kb.
• Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при, 1243.07kb.
• Мигрень у детей и её клинические проявления и. В. Жевнеронок гу рнпц «Мать и дитя», 119.29kb.
•  "Будь зрячим без очков!"   , 1389.3kb.

На правах рукописи


МОСЛЕХИ ШАХРАМ


Клинические Особенности ранних форм

ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ


14.00.08 – глазные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008


Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия

последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель: академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук.

профессор Бровкина А.Ф.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Гусева М.Р.

доктор медицинских наук.

профессор Рябцева А.А.


Ведущая организация: ГУ НИИ Глазных болезней

РАМН


Защита состоится «07» октября 2008 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская

Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.


Автореферат разослан «05» сентября 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последние годы эндокринную офтальмопатию рассматривают как многофакторное заболевание, которое развивается на фоне поражения щитовидной железы и проявляется изменениями органа зрения и мягких тканей орбиты [Бровкина А.Ф., 2004]. В то же время во всем мире отмечен рост заболеваемости диффузным токсическим зобом, в 40-60% случаев которого развивается эндокринная офтальмопатия [Hatton M.P., 2002]. По данным литературы, частота развития эндокринной офтальмопатии на фоне гиперфункции щитовидной железы составляет 73-93%, на фоне гипотиреоза – в 4-8,1% случаев. В 3-20% случаев эндокринную офтальмопатию диагностируют на фоне эутиреоза [Бровкина А.Ф., 2001; Толстухина Т.Л., 2003; Clauser L., 2001; Kendall-Taylor P., 1998; Prummel M.F., 2003].

Сроки появления эндокринной офтальмопатии и диффузного токсического зоба, по данным литературы, крайне разноречивы. Полагают, что эндокринная офтальмопатия может развиваться одновременно с гипертиреозом у 40-46% больных. Наряду с этим указывают на возможность появления эндокринной офтальмопатии как до развития клинических признаков диффузного токсического зоба, так и после у 23-40% больных эндокринной офтальмопатией [Пантелеева О.Г., 2006; Burch H.B., 1993; Wiersinga W.M., 1988]. Следует отметить, что два последних автора [Burch H.B., 1993; Wiersinga W.M., 1988] указывают на возможность появление эндокринной офтальмопатии как за 60 месяцев до появления клинических признаков диффузного токсического зоба, так и после. Эти данные крайне важны при оценке клинических симптомов офтальмологами и выработке тактики ведения больных.

По данным D. Noth, эндокринную офтальмопатию диагностируют одновременно с ДТЗ у 70% больных, в 14% случаев правильный диагноз ставят только через год, у 13% больных – через 2 года и только в 3% случаев фиксируют манифестацию орбитального поражения за год до проявления симптомов диффузного токсического зоба [Noth D., 2001]. Наряду с этим, имеются сведения, что первые клинические симптомы эндокринной офтальмопатии развиваются, в среднем, через 2,5 года после поражения щитовидной железы, причем негативное влияние лечения гиперфункции щитовидной железы на манифестацию эндокринной офтальмопатии отмечают у 50-60% больных диффузным токсическим зобом [Lazarus J.H., 1998]. Согласно данным G. B. Bartley, эндокринную офтальмопатию диагностируют более чем за 6 месяцев до появления признаков диффузного токсического зоба только в 3,7% случаев, за полгода – у 18,5% больных. Одновременное развитие эндокринной офтальмопатии и диффузного токсического зоба отмечено у 20,3% случаев, появление первых симптомов эндокринной офтальмопатии чаще всего (57,4%) наблюдали через 6 месяцев и более после манифестации тиреотоксикоза [Bartley G.B., 1996].

Больные эндокринной офтальмопатией обращаются в специализированные центры, в среднем, спустя 16 месяцев, от момента появления первых признаков поражения глаз. А во Франции и Греции этот период превышает 24 месяца [Prummel M.F., 2003]. Эндокринная офтальмопатия – заболевание, как правило, билатеральное, но W.M. Wiersinga с соавт. наблюдали монолатеральную форму эндокринной офтальмопатии у 14% больных. С момента поражения щитовидной железы одностороннее поражение орбит развивается раньше, чем билатеральная эндокринная офтальмопатия [Wiersinga W.M., 1989].

Нарушенная функция щитовидной железы, как повышенная, так и угнетенная, оказывает влияние на клиническое течение эндокринной офтальмопатии, активируя ее проявления [Bartalena L., 2002; Kim J. M., 2004]. А частота обострения диффузного токсического зоба не зависит от стадии отечного экзофтальма [Павлова Т.Л., 2005].

Следует отметить, что ранняя диагностика и лечение гипертиреоза определяют исход заболевания, поскольку эндокринная офтальмопатия протекает в более легкой форме у больных с нормализованной тиреоидной функцией. Продолжающаяся повышенная активность щитовидной железы и ассоциированные аутоиммунные реакции оказывают негативный эффект на течение эндокринной офтальмопатии. Коррекция гипотиреоза также уменьшает риск прогрессирования эндокринной офтальмопатии [Bartalena L., 2002].

Немаловажное значение имеет способ коррекции тиреоидной функции. Имеются данные, указывающие на тот факт, что при монотерапии диффузного токсического зоба радиоактивным йодом эндокринная офтальмопатия развивается гораздо чаще, чем при комбинированной терапии с глюкокортикоидами [Bartalena L., 1998; Teissier M.P., 2004].

Частота заболевания эндокринной офтальмопатии не зависит ни от расовых и национальных различий, не имеет сезонных предрасположении [Faciani J., 2000; Joffe B., 2000]. И тем не менее L. Clauser с соавт. отметил более частую заболеваемость эндокринной офтальмопатии среди европейцев (в 6 раз), чем у представителей азиатских народностей [Clauser L., 2001].

Болезнь поражает лиц трудоспособного возраста, значительно ухудшая качество жизни, и развивается чаще в 35-59 лет [Бровкина А.Ф., 2000, 2003; Fung S., 2003; Ludgate M., 2004; Park J.J., 2004]. Возраст моложе 30 лет и старше 50 лет относят к факторам риска прогрессирования эндокринной офтальмопатии [Фаттахова Е.К.,2006; Kendler D.L.,1993; Perros P., 1993]. У лиц старше 50-60 лет гораздо чаще встречаются агрессивные формы течения эндокринной офтальмопатии.

Женщины страдают чаще мужчин в 2,1-3,3 раз [Burch H.B., 1993; Noth D., 2001; Teshome T., 2001], а тяжелые формы заболевания у женщин встречаются в 4-8 раз чаще, чем у мужчин [Kazim M.,2002; Wiersinga W.M., 2002]. Имеются сведения о превалировании тяжелого течения эндокринной офтальмопатии у мужчин [Фаттахова Е.К.,2004; Kendall-Taylor P., 1998]. A.L.G. Looi с соавторами относит мужской пол и некомпенсированный гипертиреоз к факторам риска развития агрессивных форм эндокринной офтальмопатии, требующих хирургического пособия [Lazarus J.H., 1998].

В последние годы отмечен рост заболеваемости эндокринной офтальмопатии среди детей [Кubo T,2005; Wiersinga W.M., 2004]. Так, эндокринная офтальмопатия развивается у 33-62,7% больных ювенильным диффузным токсическим зобом [Chan W., 2002; Krassas G.E., 2005], причем возраст каждого третьего больного не превышает 10 лет [Krassas G.E., 2005]. У детей эндокринная офтальмопатия проявляется ретракцией век, отеком век, небольшим экзофтальмом, конъюнктивальным отеком, точечными поверхностными эрозиями роговицы, но ни в одном случае не наблюдали симптомов оптической нейропатии [Chan W., 2002].

Во многих публикациях нашло подтверждение негативного влияния курения на течение эндокринной офтальмопатии. Исследования показали, что объем мягких тканей орбиты при эндокринной офтальмопатии на томограммах коррелируется с длительностью курения, количеством выкуренных сигарет в день [Szucs-Farkas Z., 2005]. Курение значительно уменьшает эффект глюкокортикоидной терапии и наружного облучения орбит при эндокринной офтальмопатии [Bartalena L.,1998; Mann K.,1999]. Считается, что помимо прямого токсического действия, гипоксия, развивающаяся в результате курения, приводит к усиленной выработке фибробластами цитокинов [Teissier M.P., 2004].

Стойкая мучительная диплопия, низкая острота зрения, экзофтальм в значительной степени ухудшают качество жизни больных эндокринной офтальмопатией. По данным литературы, чувство уверенности в себе снижено у 71% больных эндокринной офтальмопатией, а 40% пациентов считают себя социально изолированными [Bartley G.B.,1996; Perros P., 1993; Terwee C., 1998].

Спонтанная регрессия клинических признаков эндокринной офтальмопатии на фоне коррекции функции щитовидной железы наблюдается в 47-64% случаев [Noth D., 2001; Perros P.,1998; Yassur I., 2003]. В лечении нуждаются от 3% до 35% больных [Badelon I.,2004; Bartalena L., 1997; Cawood T., 2004; Ludgate M., 2004].

Несмотря на то, что клинические признаки эндокринной офтальмопатии описаны Graves R. более 150 лет назад, единой классификации этого заболевания не существует до сих пор. За эти годы предложено несколько классификаций, среди которых более широко известны NOSPECS (Werner S., 1969; Donaldson, 1973), RELIEF (Van Dyk H., 1981), LEMO (Boergen K.), шкала клинической активности (Clinical Activity Score) [Boergen K.P., 1991; Mourits M.P., 1989; Van Dyk H.J., 1981]. Однако каждая из этих классификаций имеет свои недостатки: недостаточно охвачены весь спектр клинических признаков эндокринной офтальмопатии, степень активности и компенсации этого заболевания.

В России используется классификация Бровкиной А.Ф. с соавторами [Бровкина А.Ф., 1983], согласно которой различают три клинические формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Для количественной оценки клинического течения и стадии эндокринной офтальмопатии выделено 14 классов, каждый из которых отражает субъективное и объективное состояние пациента. Внутри класса возможно проведение балльной оценки от 0 до 4 [Бровкина А.Ф., 2004], что позволяет провести объективную оценку динамики заболевания.

Описанные в литературе признаки начальных форм эндокринной офтальмопатии соответствуют картине тиреотоксического экзофтальма. К ним относятся «стеклянный» блеск глаз, ретракция верхнего века, и, соответственно, увеличение ширины глазной щели, тремор закрытых век, редкое мигание и пристальный взгляд. При движении глаза книзу появляется отставание верхнего века (симптом Грефе). Экзофтальм не превышает 2-3 мм. Подвижность глаза в полном объеме, но может быть ослабление конвергенции. Роговица и глазное дно остаются интактными. На фоне коррекции тиреотоксикоза данные симптомы исчезают [Бровкина А.Ф., 2000; Ramschak-Schwarzer S., 2001]. Результаты инструментальных исследований (ультразвуковой эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), по данным литературы, свидетельствуют об увеличении в объеме мягких тканей орбиты у больных эндокринной офтальмопатией, но отсутствуют данные о состоянии экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки при тиреотоксическом экзофтальме [Бровкина А.Ф., 2004; Вальский В.В., 1998; Кружкова Г.В., 1998; Пантелеева О.Г., 2004; Birchall D., 1996; Boncoeur M.P., 2004; Dayan C.M., 2007; Enzmann D., 1976; Giaconi J.A., 2002; Goodall K. L., 1995; Kahaly G.J., 2001,2004; Marino M., 2000; Nishida Y.,2002].

Таким образом, несмотря на столетнюю историю учения об эндокринной офтальмопатии, в литературе практически отсутствуют сведения о клинической и инструментальной диагностике ранних форм ее проявлений. Имеются только описания симптомов заболевания в поздние сроки, когда присутствуют органические признаки мягких тканей орбиты. Отсутствует алгоритм обследования больных с ранними признаками эндокринной офтальмопатии. Решению указанных проблем и посвящено настоящее исследование.


Целю исследования, явилось определение клинических признаков ранних форм эндокринной офтальмопатии с целью прогнозирования течения заболевания.


Задачи исследования.

1. Определить частоту тиреотоксического экзофтальма в группе больных эндокринной офтальмопатией, направляемых на консультацию к офтальмологу.

2. Выявить оптимальные комбинации клинических признаков различных форм эндокринной офтальмопатии в начальной стадии развития.

3. Определить факторы риска развития отечного экзофтальма.

4. Определить совокупность клинических признаков, влияющих на прогноз первично развившегося отечного экзофтальма и отечного экзофтальма, возникающего на фоне тиреотоксического.


Научная новизна полученных результатов. Уточнены ранние клинические симптомы в зависимости от возраста и функции щитовидной железы. Основываясь на результатах обследования значительной группы больных, выявлены признаки стационарного тиреотоксического экзофтальма и перехода тиреотоксического в отечный экзофтальм. Проведен анализ клинической картины отечного экзофтальма в зависимости от особенностей начала клинических проявлений. Клиническими методами исследования и компьютерной томографией доказано отсутствие патологических изменений в мягких тканях орбиты у больных тиреотоксическим экзофтальмом. Доказана целесообразность ведения таких больных офтальмологом при тесном взаимодействии с эндокринологом.


Практическая значимость полученных результатов. Определены признаки раннего проявления отечного экзофтальма как одной из форм эндокринной офтальмопатии. Показана целесообразность динамического наблюдения больных тиреотоксическим экзофтальмом у офтальмолога. Определены сроки начала лечение больных тиреотоксическим экзофтальмом.


Внедрение основных результатов в практику. Алгоритм обследования больных с ранними формами эндокринной офтальмопатии широко применяется в Московской офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах и сборниках в виде статей и тезисов, доложены в устных докладах на симпозиумах.


Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тиреотоксический экзофтальм следует рассматривать как раннюю форму эндокринной офтальмопатии, он проявляется рядом клинических признаков, возникающих в результате функциональных нарушений симпатической нервной системы.
   
2. Отечный экзофтальм может развиваться как на фоне тиреотоксического экзофтальма, так и первично. Выделены факторы риска развития отечного экзофтальма у больных с тиреотоксическим экзофтальмом.
   
3. Выделены признаки, определяющие прогноз тиреотоксического экзофтальма.
   
4. Определена целесообразность совместного обследования и динамического наблюдения больных, страдающих дисфункцией щитовидной железы, офтальмологом и эндокринологом.
   

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведено клиническое обследование 182 больным (364 орбиты) на протяжении 2003-2007гг. Все больные наблюдались лично автором каждые 3 месяца. Автор принимал личное участие в интерпретации клинических признаков анализируемых групп больных и при необходимости проводил медикаментозную терапию.


Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Место медикаментозной терапии и хирургических вмешательств при эндокринной офтальмопатии» в рамках XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), на международном симпозиуме «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007).


Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 сдано в печат. Получен 1 патент на изобретение.


Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 138 ссылки (в том числе 38 отечественных и 100 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 23 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе выполнения настоящей работы, обследовано 182 больных (364 орбит) ЭОП. Среди обследованных преобладали женщины (151 человек, что составило 83%). Мужчин было 31 (17%). Возраст больных колебался от 16 до 80 лет (в среднем, 52,5 лет). Всех больных наблюдали в офтальмоонкологическом центре Офтальмологической клинической больницы г. Москвы в течение 2004-2007 гг.

В работе использована классификация эндокринной офтальмопатии, предложенная Бровкиной А.Ф. (1983г.).

При анализе клинической картины эндокринной офтальмопатии с тиреотоксическим экзофтальмом наблюдались 80 больных, преимущественно, женщин (76 человек, что составило 95%), мужчин было 4 (5%). Отечный экзофтальм выявлен у 102 больных, соотношение мужчин и женщин составило около 1:2,8 (27 и 75 человек, соответственно).

Средний возраст пациентов с тиреотоксическим экзофтальмом составил 49,7 лет (19-76 лет). В 70% случаев заболеваемость тиреотоксическим экзофтальмом наблюдали на 4-6 десятилетия. Более чем у половины больных (57,5%) наблюдали гиперфункцию щитовидной железы, в трети случаев (35%) имел место эутиреоз на момент первичного обращения к нам. Гипотиреоз медикаментозного характера составил 7,5% всех случаев (6 пациентов).

План клинического обследования включал: визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, экзофтальмометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, исследование чувствительности роговицы. Для выявления синдрома «сухого глаза» использовали пробу Ширмера. С целью визуализации мягких тканей орбиты проводили ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию орбит. Обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программы 3D - DOCTOR, которая позволяет проводить качественную 3D-реконструкцию интересующего объекта и его автоматический математический обсчет. Проводили расчет объема экстраокулярных мышц, орбитальной клетчатки, отношение объема орбитальной клетчатки к объему экстраокулярных мышц. Эндокринологи проводили исследование свободного Т4 и ТТГ (Immulite 2000, DPC, США).


СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА


С целью обработки и последующего анализа, проведенных нами исследований, все данные были преобразованы в таблицы формата Excel и SPSS. Графические изображения построены в программах Excel. Во всех группах нами был проведен статистический анализ данных в пакетах программы Microsoft Office 2003, SPSS 12.0 for Windows. В случае распределения, близкого к нормальному, данные представляли в виде М±SD, где М – среднее арифметическое, а SD – стандартное отклонение. Для сравнения средних значений оценивали t – критерий Стьюдента и его р – значимость. Для множественных сравнений использовали однофакторный дисперсионный анализ.

Если распределение не являлось нормальным, данные представляли в виде Ме (25р, 75р), где Ме – медиана, 25р – 25-ый процентиль, 75р – 75-ый процентиль. Для множественных сравнений использовали Н – критерий Крускала-Уоллиса, для оценки порядковых признаков использовали χ².


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Тиреотоксический экзофтальм в обследуемой нами группе больных эндокринной офтальмопатией составил 44% случаев.

С учетом возраста все пациенты с тиреотоксическим экзофтальмом были поделены на две группы:

1 группа – пациенты до 45 лет (29 больных, 58 орбит);

2 группа – пациенты старше 45 лет (51 больной, 102 орбиты).

Таким образом, особенности клинической картины тиреотоксического экзофтальма изучены по данным обследования 160 орбит.

В первой группе (58 орбит) клиническая картина характеризовалась первоначальным расширением глазной щели (48 орбит) и появлением чувства «инородного тела» в глазах (16 глаз), позже – присоединением слезотечения (24 орбит).

У пациентов второй группы (102 орбиты) в качестве первых жалоб отмечали слезотечение (46 орбит), позднее присоединялись ощущение инородного тела в глазах и ретракция век. Чувство «инородного тела» беспокоило 32 больных (64 глаза), а на увеличение глазной щели за счет ретракции век, что и явилось причиной обращения к офтальмологу, предъявляли жалобы 28 пациентов (79 орбиты).

Есть основания полагать, что ведущей мотивацией обращения к офтальмологу у молодых пациентов является косметический дискомфорт в виде ретракции век, а у больных старшего возраста – функциональные нарушения, в частности, слезотечение.

Ширина глазной щели в первой группе оказалась больше и составила 11,0±1,6 мм (8-16 мм) при норме 7-10 мм, во второй группе – 10,3±1,5 мм (7-14 мм). Различия статистически достоверны, t-критерий Стьюдента равен 2,4, р=0,02.

Ретракция век в обеих группах встречалась у всех больных, и составила, в среднем, 1,8±0,8 мм в 1 группе и 1,4±0,6 мм во 2 группе. Различия статистически достоверны, t-критерий Стьюдента равен 2,2, р=0,03. С учетом анализа давности заболевания в обеих группах ,стационарная ретракция, при которой отмечали неполное смыкание глазной щели, зависела от длительности заболевания щитовидной железы и не была связана с возрастом больного. Во всех случаях ретракция век сопровождалась положительным симптомом Грефе.

У 33 пациентов (у 10 больных первой группы и 23 пациентов второй группы) имел место односторонний интермиттирующий птоз верхнего века. На протяжении 3-5 месяцев динамического наблюдения частичный птоз постепенно перешел в ретракцию верхнего века.

Тремор закрытых век, по нашим данным, встречается у молодых в два раза чаще (41,4% против 23,5%) и как правило, при гиперфункции щитовидной железы. Таким образом, тремор закрытых век, как симптом гипертиреоза, превалировал больше у молодых.

У 10 пациентов тиреотоксическим экзофтальмом наблюдали неполное смыкание век за счет ригидности мышцы Мюллера.

Степень выстояния глаза по отношению к наружной стенке орбиты у 80 больных колебалась в пределах 13-23 мм. Выстояние в первой и второй группах составило 15,4±1,9 мм и 15,1±1,9 мм, соответственно. С учетом имеющих нормативов положения глаза в орбите, средние показатели экзофтальмометрии не выходили за пределы нормы. Во всех случаях репозиция глаза была свободной. Таким образом, для ТЭ не характерна протрузия глаза и термин «тиреотоксический экзофтальм» следует расценивать как условный, так как за счет расширения глазной щели экзофтальм расценивается как ложный.

Подвижность глаза во всех случаях оставалась в полном объеме.

Синдром сухого глаза сопровождался жалобами пациентов на чувство засоренности, «песка» и «инородного тела» в глазах, которое усиливалось к вечеру. Появление такой симптоматики связано с ретракцией век и одновременным редким миганием. Клинически синдром «сухого глаза» подтвержден положительной пробой Ширмера и эпителиопатией нижнего сегмента роговицы, выявляемой в условиях биомикроскопии при окрашивании 0,1% раствором флюоресцеина, в первой и второй группах (20 и 52 глаза, соответственно). У больных с тиреотоксическим экзофтальмом синдром «сухого глаза» легкой и средней степени развивается в 45% случаев. Если у молодых пациентов данный синдром встречается в 34,5% случаев, то у больных старшей возрастной группы его частота составила половину всех случаев (50,1%).

Внутриглазное давление у всех больных имело нормальные значения и составило в первой группе 19,9±1,5 мм.рт.ст. (16-23 мм.рт.ст.), во второй группе – 20,0±1,8 мм.рт.ст. (14-25 мм.рт.ст.).

Острота зрения в обеих группах составила 0,8-1,0 (100% в первой группе и 85,3% - во второй), снижение остроты зрения до 0,3-0,7 во второй группе на 15 глазах было обусловлено начальной сенильной катарактой. Ни в одном случае снижение остроты зрения не было обусловлено тиреотоксическим экзофтальмом. Характеристика клинических симптомов представлена в таблице 1.


Таблица 1

Клиническая симптоматика тиреотоксического экзофтальма в зависимости от функции щитовидной железы на момент обследования офтальмологом

Клиническая симптоматика ранних форм ЭОП	Гиперфунк-ция щитовидной железы (n=46)	Эутиреоз (n=28)	Медикамен-тозный гипотиреоз (n=6)	Всего (n=80)
Косметический дискомфорт	38	17	5	60 (75%)
Слезотечение	20	12	3	35 (43,8%)
Чувство инородного тела	25	11	4	40 (50%)
Несмыкание век	10	-	-	10 (12,5%)
Ретракция верхнего века	46	28	6	80 (100%)
Ретракция нижнего века	18	9	-	27 (33,8%)
Частичный птоз	13	17	3	33 (41,3%)
Тремор закрытых век	17	14	2	33 (41,3%)
Положительный симптом Грефе	46	18	6	70 (87,5%)
Легкий отек конъюнктивы	14	-	-	14 (17,5%)
Стеклянный блеск	18	-	1	19 (23,8%)
Степень выстояния глаза, мм (M±SD)	13-23 (15,6±2,1)	13-23 (14,9±1,9)	14-20 (16,7±1,9)
Ширина глазной щели, мм (M±SD)	8-13 (11,0±1,6)	7-15 (10,6±1,7)	8-13 (10,2±1,4)

Более выраженные клинические признаки заболевания отмечены у больных с повышенной тиреоидной функцией, у них чаще встречались ретракция век, положительный симптом Грефе. Следует заметить, что при медикаментозном гипотиреозе ряд симптомов, наблюдаемых при гиперфункции щитовидной железы, регрессировал, что подтверждает вышесказанное мнение о возможности регрессии ряда симптомов тиреотоксического экзофтальма на фоне коррекции повышенной функции щитовидной железы [Бровкина А.Ф., 2000].

При сравнении степени выстояния глаза и ширины глазной щели между группами статистически значимых различий не выявлено, t-критерий Стьюдента t=-1,5 при p=0,1 и t=1,7 при p=0,1, соответственно.

В зависимости от исхода патологического процесса все больные тиреотоксическим экзофтальмом были поделены на три группы:

В 1 группу вошли 18 пациентов с тиреотоксическим экзофтальмом (36 орбит), у которых впоследствии развился отечный экзофтальм в сроки до 18 месяцев.

Во 2 группу включены 12 больных с тиреотоксическим экзофтальмом (24 орбит), у которых на фоне нормализации функции щитовидной железы наблюдали регресс клинических симптомов.

В 3 группу вошли 50 больных с тиреотоксическим экзофтальмом (100 орбит) со стабильной клинической картиной на протяжении 18 месяцев независимо от состояния функции щитовидной железы.

Следует отметить, что синдром тиреотоксического экзофтальма во всех случаях носил билатеральный характер. Во всех группах преобладали женщины, в 1 и 3 группы вошли по двое мужчин.

На развитие и течение эндокринной офтальмопатии среди факторов риска особенно выделяют влияние табачного дыма. В первой группе (18 человек), для которой оказался характерным переход в отечный экзофтальм, курило 6 человек (каждый третий). Во 2 группе (регрессия клинических симптомов) курил только один человек из 12, и, наконец, в 3 группе из 50 больных вредную привычку имел каждый четвертый пациент (12 человек). Таким образом, курение следует рассматривать как фактор, усугубляющий течение патологического процесса при эндокринной офтальмопатии.

Больные с тиреотоксическим экзофтальмом и угрозой перехода в отечный экзофтальм страдают, преимущественно, диффузным токсическим зобом. На момент появления клинической симптоматики отечного экзофтальма у данной категории больных дистиреоз отмечен в половине случаев (9 больных): тиреотоксикоз выявлен у 7 больных и гипотиреоз (медикаментозный) – у двоих больных. В остальных случаях имел место эутиреоз.

У большинства пациентов с регрессированием офтальмологических симптомов тиреотоксического экзофтальма отмечен также диффузный токсический зоб, узловой зоб и эутиреоидная болезнь Грэвса (по 2 больных). Более чем у половины больных со стабильным течением тиреотоксического экзофтальма тиреоидный статус был представлен диффузным токсическим зобом (60%). Узловой зоб диагностирован в 24% случаях, эутиреоидная болезнь Грэвса – у 16% больных.

Клиническими симптомами тиреотоксического экзофтальма, при котором возможен переход в отечный экзофтальм (1 группа), оказались: большее расширение глазной щели (11,1±1,7 мм), интермиттирующий птоз (15 человек) с переходом в ретракцию верхнего века, ощущение инородного тела и тремор закрытых век (12 больных), слезотечение (8 пациентов). Важно подчеркнуть, что только в этой группе отмечено отсутствие полного смыкания глазной щели с развитием эпителиопатии роговицы и синдрома сухого глаза.

Во второй группе в 12 случаях наблюдали ретракцию век и тремор закрытых век, 8 пациентов предъявляли жалобы на чувство инородного тела, слезотечение беспокоило 6 больных. Ни у кого из больных не наблюдали интермиттирующий птоз. Глазная щель во всех случаях при смыкании век закрывалась полностью.

У пациентов 3 группы (стабильное течение тиреотоксического экзофтальма) ширина глазной щели практически не менялась и составила 10,3±1,7 мм, причем при сравнении с 1 группой выявлены статистически достоверные различия, критерий Стьюдента t=2,2, p=0,03. Пациентов беспокоило чувство инородного тела (44%), птоз – у 36% (18 больных), реже наблюдали слезотечение и тремор закрытых век. Ретракция верхнего века имела место у всех больных тиреотоксическим экзофтальмом независимо от его исхода.

Регрессия клинических признаков тиреотоксического экзофтальма в сроки до 1,5 лет, по нашим данным, составляет всего 15%.

Компьютерная томография, проведенная больным тиреотоксическим экзофтальмом, подтвердила отсутствие органических изменений в экстраокулярных мышцах. Объем экстраокулярных мышц не превышал нормальные показатели, а структура их, по данным гистограммы, не отличалась от нормальных мышц.

Таким образом, тиреотоксический экзофтальм в основе своего развития не имеет органических изменений в мягких тканях орбиты. По мере прогрессирования патологического процесса в щитовидной железе он может переходить в отечный экзофтальм. По нашим данным, подобное осложненное течение тиреотоксического экзофтальма составляет 22,5%. Факторами риска перехода тиреотоксического экзофтальма в отечный экзофтальм следует признать наличие диффузного токсического зоба, курение, появление интермиттирующего птоза с последующей стационарной ретракцией верхнего века на одном или обоих глазах, сопровождающаяся неполным смыканием глазной щели, что приводит к развитию синдрома сухого глаза.

Как следует из изложенного, тиреотоксический экзофтальм следует рассматривать как синдром, характеризующийся набором клинических признаков. Причем признаки тиреотоксического экзофтальма имеют место как при гиперфункции щитовидной железы, так и сохраняются при медикаментозном гипотиреозе, клинические симптомы тиреотоксического экзофтальма при котором выражены слабее.

Отечный экзофтальм, в наших наблюдениях, составил 56% (102 больных). В исходе тиреотоксического экзофтальма, отечный экзофтальм развился у 18 больных (36 орбит, 17,8%) (группа I), первично развившийся отечный экзофтальм наблюдали у 84 больных (166 орбит, 82,2%) (группа II).

По возрасту обе группы практически не отличались между собой, однако, в целом, женщины страдали чаще мужчин. Соотношение мужчин и женщин в группах I и II составляет 1:1,25 и 1:3,4, соответственно.

Мы изучили особенности клинической картины отечного экзофтальма с учетом стадии компенсации патологического процесса (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика тяжести течения отечного экзофтальма

Симптомы Формы ОЭ		Ретрак-ция верхнего века	Симптом Грефе	Неполное смыкание век	Частич-ный птоз (в анамнезе)	Экзоф-тальм, мм (M±SD)
ОЭ из ТЭ (36 орбит)	Компенсация (10 орбит)	10	10	1	3	15-18 (16,4±1,3)
	Субкомпенсация (22 орбиты)	22	22	7	7	16-24 (19,6±2,9)
	Декомпенсация (4 орбиты)	4	4	4	5	16-27 (21,0±4,5)
Первичный ОЭ (166 орбит)	Компенсация (58 орбит)	58	58	12	-	18-22 (20,3±1,4)
	Субкомпенсация (85 орбит)	85	85	30	-	16-27 (20,7±2,1)
	Декомпенсация (23 орбиты)	23	23	16	-	20-32 (23,3±3,8)

Поражение роговицы (от эпителиопатии до инфильтрации и язвы) чаще наблюдали при первично развившимся отечном экзофтальме. Язва роговицы у них выявлена на 4 глазах из 15. При отечном экзофтальме, развившемся на фоне тиреотоксического экзофтальма, на 4 глазах (из 12) отмечена лишь инфильтрация роговицы.

Оптическая нейропатия в группе отечного экзофтальма на фоне тиреотоксического экзофтальма отмечена в 4 случаях из 36 орбит. Тогда как при первично развившемся отечном экзофтальме оптическая нейропатия выявлена у 29,5% больных. Развитая форма оптической нейропатии более типична для первично развившегося отечного экзофтальма, которая составила 11,4% случаев, тогда как при отечном экзофтальме, развившемся в исходе тиреотоксического экзофтальма глубокое поражение зрительного нерва наблюдали только в двух случаях.

Таким образом, агрессивный характер течения заболевания нами отмечен чаще при первичном отечном экзофтальме. Это проявлялось более частым и глубоким поражением роговицы и зрительного нерва, что находило отражение в низких зрительных функциях. Отечный экзофтальм, развившийся в исходе тиреотоксического экзофтальма, отличается более благоприятным течением.

Нами проанализирована обращаемость 182 пациентов с эндокринной офтальмопатией на специализированный прием.

Офтальмологами направлены в специализированный центр 144 больных (79,1%), и только 38 пациентов (20,9%) были направлены эндокринологами.

У большинства больных (77,5%) эндокринная офтальмопатия развилась на фоне диффузного токсического зоба, гораздо реже фоном для ее развития отмечены узловой зоб (11%), аутоиммунный тиреоидит (1,6%). У 18 пациентов (9,9%) при обследовании эндокринологами патологии щитовидной железы не выявлено (эутиреоидная болезнь Грэвса).

Тиреотоксический экзофтальм, как раннее проявление эндокринной офтальмопатии, составил 44% в группе наблюдения. Частота отечного экзофтальма в обследуемой группе несколько превышала половину случаев (56%).

Сроки обращения к офтальмологу с момента появления первых глазных симптомов представлены в таблице 3.


Таблица 3

Сроки обращения в специализированный центр с момента появления первых глазных симптомов.

Клинические формы ЭОП	Сроки обращения в специализированный центр
	До 6 месяцев	6-12 месяцев	13-24 месяцев	Более 24 месяцев
Тиреотоксический экзофтальм (n=80)	31	20	9	20
Отечный экзофтальм (n=102)	63	22	12	5
Итого (n=182)	94	42	21	25

В первые полгода от момента заболевания обратилась половина больных эндокринной офтальмопатией (51,6%), из которых 2/3 (67%) составляют пациенты с отечным экзофтальмом, реже выявлен тиреотоксический экзофтальм.

Среди 46 больных, обратившихся более чем через 12 месяцев от манифестации эндокринной офтальмопатии, преобладали пациенты с тиреотоксическим экзофтальмом (29 больных), что можно объяснить мягким течением заболевания, отсутствием угрозы утраты зрительных функций. Симптомы тиреотоксического экзофтальма доставляют, в основном, косметический дискомфорт, что также может отдалять визит больного к врачу. Пациенты с отечным экзофтальмом составили в этой группе только 9,3%.

Раннее обращение больных отечным экзофтальмом (до 6 месяцев), вероятно, связано с активным, нередко агрессивным течением патологического процесса с падением зрительных функций.

Обращает на себя внимание достаточно большой процент (25,3%) больных, у которых эндокринная офтальмопатия была выявлена спустя 12 месяцев и более от начала заболевания и, соответственно, было поздно начато адекватное лечение.

Разные клинические формы эндокринной офтальмопатии возникали в разные сроки от начала заболевания щитовидной железы. По данным анамнеза глазные симптомы возникли на фоне уже выявленного заболевания щитовидной железы в 87,9% случаев (160 больных).

Половина больных (56%) заметила появление признаков эндокринной офтальмопатии в первые полгода от начала заболевания щитовидной железы, причем одновременно с клиническими проявлениями дистиреоза эндокринная офтальмопатия развилась у 24,2% больных.

Признаки тиреотоксического экзофтальма у большинства больных (67,5%) появились в течение года от первых признаков патологии щитовидной железы, в 25% - одновременно с тиреоидным заболеванием, вместе с тем у 18,8% больных глазная симптоматика была выявлена за 6-12 месяцев до появления признаков поражения щитовидной железы.

Отечный экзофтальм также у большинства больных (72,5%) был диагностирован в первый год от начала заболевания щитовидной железы, причем впервые 6 месяцев – у 60,8% больных. В 6,9% случаев отечный экзофтальм развился за полгода до выявления дистиреоза. А у 13,7% больных – уже спустя год и более, в том числе у двух больных через 8 и 14 лет соответственно (у одного на фоне гипертиреоза, у другого на фоне эутиреоза).

Вместе с тем, у 12,1% больных (22 пациентов) признаки поражения глаз оказались первыми проявлениями заболевания щитовидной железы, что затрудняло своевременную диагностику эндокринной офтальмопатии.

При первичном обращении к районному офтальмологу у 14 больных (7%) диагноз эндокринной офтальмопатии не был установлен. Среди ошибочных диагнозов отмечали «конъюнктивит», «слезотечение в результате сужения слезоотводящих путей», «отек век неясной этиологии», «диплопия неясной этиологии», «первичная глаукома». Особенно часто такие ошибки имели место при одностороннем поражении орбиты. Полное обследование в нашей клинике позволило исключить эти диагнозы. У таких больных чаще всего отечный экзофтальм или эндокринную миопатию принимали за новообразование орбиты (ангиому орбиты, опухоль слезной железы или опухоль зрительного нерва).

Больные отечным экзофтальмом в стадии резкой декомпенсации с поражением роговицы или оптической нейропатией поступали к нам и после неадекватного лечения в поликлиниках по месту жительства. Кроме того, офтальмологи на местах самостоятельно начинали лечение, неадекватно выбирая препараты или дозировку и способ их введения. В то же время, мы имели возможность наблюдать больных, которым лечение эндокринной офтальмопатии начинали проводить эндокринологи без участия офтальмологов, без должной оценки глазного статуса. Это также отрицательно сказывалось на результатах лечения. Среди наших 182 пациентов отечный экзофтальм в стадии декомпенсации в связи с агрессивным течением заболевания, поздней его диагностикой и неадекватным лечением был выявлен у 24 больных (13,2%).

Таким образом, при обследовании больных с подозрением на эндокринную офтальмопатию необходимо иметь в виду, что это заболевания может развиваться как до, так и спустя годы от начала поражения щитовидной железы. Развитие глазных симптомов может опережать появление клинических проявлений заболевания щитовидной железы, и только тщательное обследование пациента, включающее визуализирующие методы исследования мягких тканей орбиты и определение уровня гормонов щитовидной железы, позволяет установить правильный диагноз. В связи с этим следует признать, что офтальмолог должен быть включен в список специалистов, проводящих обследование больных с заболеваниями щитовидной железы. Ранняя диагностика эндокринной офтальмопатии способствует эффективному ее лечению, которое, являясь прерогативой офтальмолога, будет тем успешней, чем теснее будут взаимодействовать офтальмологи и эндокринологи.


Выводы


1. Установлено, что тиреотоксический экзофтальм составляет 44% среди больных эндокринной офтальмопатией, направляемых на консультацию офтальмологу.

2. Выделены наиболее часто встречающаяся комбинация клинических признаков тиреотоксического экзофтальма. К ним относятся: расширение глазной щели и ретракция верхнего века (100%), симптом Грефе (100%), тремор закрытых век (41,25%). Доказано отсутствие протрузии глаза у больных тиреотоксическим экзофтальмом.

3. В 22,5% случаев тиреотоксический экзофтальм переходит в отечный экзофтальм. Признаками риска этого перехода являются временный интермитирующий птоз верхнего века, переходящий в его стойкую ретракцию, неполное смыкание глазной щели (подобная комбинация клинических признаков наблюдалась у всех 18 больных). Показано, что общими факторами риска являются тиреотоксикоз и хроническая табачная интоксикация.

4. Первично возникающий отечный экзофтальм отличается от отечного экзофтальма, развившегося на фоне тиреотоксического экзофтальма, более агрессивным течением: Оптическая нейропатия имела место у 29,5%, поражение роговицы (кератопатия, кератит и язва)- в 39,21%. Более легкое течение отечного экзофтальма, развившегося на фоне тиреотоксического экзофтальма, как показывают наши исследования, обусловлены ранним началом лечения офтальмологом.


Практические рекомендации

1. Тиреотоксический экзофтальм может сопровождаться признаками синдрома сухого глаза, что требует раннего лечения офтальмологом с назначением кератопротекторов.
   
2. Возможность перехода тиреотоксического экзофтальма в отечный экзофтальм (22,5%) требует обязательного обследования всех больных тиреотоксическим экзофтальмом офтальмологом в динамике и контрольного проведения компьютерной томографии.
   
3. Лечение отечного экзофтальма целесообразно проводить в офтальмологическом учреждении.
   
4. Поскольку хроническая табачная интоксикация (активная и пассивная) является серьезнейшим фактором, утяжеляющим прогноз течения эндокринной офтальмопатии, как офтальмолог так и эндокринолог должны уделять внимание санитарно-просветительской работе, которую необходимо проводить не только с больным, но и с его окружением.
   

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бровкина А.Ф., Мослехи Ш.Х., Аубакирова А.С. О диагностике эндокринной офтальмопатии в поликлинических условиях. – Сб. научных статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и сателлитного симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии», Москва, 2006. – с. 292-296.
   
2. Гришина Е.Е., Мослехи Ш. О причинах поздней диагностики эндокринной офтальмопатии. – Клиническая офтальмология, 2007, т. 8, № 2, с. 55-57.
   
3. Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С., Мослехи Ш. О дифференциальной диагностике клинических вариантов отечного экзофтальма. – Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения, Сб. научных трудов международного симпозиума, М., 2007, с. 99-102.
   
4. Яценко О.Ю., Мослехи Ш., Борисова З.Л. Дистанционная термография и компьютерная томография в диагностике тиреотоксического экзофтальма. – Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения, Сб. научных трудов международного симпозиума, М., 2007, с. 172-175.
   
5. Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Липогенный вариант отечного экзофтальма (клиника, лечение). – Вестник офтальмологии, 2008, т. 124, №2, с. 18-30.
   
6. Алексеев И.Б., Яценко О.Ю., Алескерова П.М., Мослехи Ш. Влияние объема экстраокулярных мышц на динамику офтальмотонуса. – Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения, Сб. научных трудов международного симпозиума, М., 2007, с. 11-13.
   
7. Роль высокотехнологичных методов исследования в уточненной диагностике некоторых форм эндокринной офтальмопатии. - Журнал офтальмология, 2007, том 4, №4, с. 24-28
   
8. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Возможности КТ в диагностике клинических форм эндокринной офтальмопатии. – VII всероссийская школа офтальмолога, сборник научных трудов, М., 2008, с. 222-229.
   
9. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Состояние зрительного нерва при отечном экзофтальме, осложненном оптической нейропатией (данные КТ исследовании). – Медицинская визуализация, 2008, №3, с. 74-77.
   

Патент

1. Бровкина А. Ф., Мослехи Ш. Способ хирургического лечения патологических образований орбиты, - Патент №2007128450.