Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика 14. 01. 24 трансплантология и искусственные органы 14. 00. 30 эпидемиология
| Вид материала | Автореферат |
- Анализ факторов риска и пути оптимизации выживаемости реципиентов серца. 14. 00., 1258.69kb.
- Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого, 451.94kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое, 424.62kb.
- Особенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом с в терминальной стадии, 278.64kb.
- Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
- Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
- Эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика юшко, 309.56kb.
- «Использование мезенхимальных стволовых и прогениторных клеток костного мозга для разработки, 353.33kb.
- Лекции для студентов 6 курса медико-профилактического факультета на 2011-2012 учебный, 14.02kb.
Подключичные
катетеры
Основную роль в развитии тяжелых ГСО играют грамотрицательные бактерии, выделение которых из клинического материала ассоциируется с высокой летальностью. При этом все случаи выделения представителей грамотрицательной неферментирующей флоры требуют особого внимания клиницистов. Исследования показали, что ведущими возбудителями тяжелых бронхолегочных и генерализованных инфекций являются представители неферментирующей грамнегативной флоры (НГОБ), среди которых актуальными являются: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani, Burchderia cepacia. Чувствительность госпитальных штаммов неферментирующей грамотрицательной флоры к используемым антибиотикам ежегодно снижается. Практическое отсутствие резистентности имеет место в отношении полимиксина (рис.3).
Рис. 3. Чувствительность неферментирующих бактерий, выделенных из крови (п = 165).
Чрезмерное, как правило необоснованное, применение цефалоспоринов, хинолонов, антибиотиков, обладающих специфической антипсевдоманадной активностью, привело к тому, что сегодня все большее количество нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры проявляет устойчивость к ранее эффективным «Азтреанаму», «Меронему», «Тиенаму», «Эртапенему».
Тяжесть послеоперационного состояния пациентов с ГСО зависит не только от возбудителя, но и от места локализации инфекта и нозологической формы инфекционного осложнения (рис.4).
Рис. 4. Частота встречаемости различных видов инфекционных осложнений.
Наименее тяжелыми для стационаров кардиохирургического профиля являются осложнения, микробиологическая диагностика которых выявляет наличие изолированной бактериемии. Тяжелыми, почти равными по тяжести течения, явились вентиляционно-зависимые осложнения (ВЗЛО), как правило, ИВЛ-связанные пневмонии, а также генерализованные или сочетанные инфекции. Патогеном, наиболее часто выделяемым из культур эндотрахеальных аспиратов, были штаммы Pseudomon spp и Acinetobacter spp. Как показали проведенные исследования, выделенные культуры обладали множественной резестентностью практически ко всем классам протестированных антибиотиков. Госпитальная летальность в группе пациентов с указанными нозологиями превышает 50% (Табл.13).
Таблица 13. Анализ тяжести ГСИ различных нозологических форм.
| Летальность | Виды инфекционных осложнений | ||
| Бактериемия | Местная инфекция (рана/ВЗЛО) | Сочетанные инфекции | |
| 588 (%) | 306 (18,9%) | 167 (54,9%) | 115 (58,7%) |
Растущая устойчивость возбудителей инфекционных осложнений к антибактериальным препаратам различных групп, в том числе и препаратам группы резерва, в частности у госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani и Klebsiella pneumonia, определяет трудность или практическую невозможность создания эффективных профилактических схем использования антибиотиков (Табл. 14).
В таких случаях эмпирическое применение антибиотиков может сделать их использование не только бессмысленным, но и опасным. В исследованиях последних лет показано, что увеличение среди популяции госпитальных микроорганизмов мультирезистентных штаммов ассоциируется с возрастающей летальностью.
Таблица 14. Адекватность использования антибиотиков у пациентов кардиохирургического профиля с послеоперационными осложнениями за период наблюдения 2000 – 2009 гг.
| Годы | Количество пациентов с ГСИ | Количество пациентов с адекватно подобранным антибиотиком (%) |
| 2000 | 45 | 9 (20) |
| 2001 | 33 | 2 (6) |
| 2002 | 15 | 0 (0) |
| 2003 | 18 | 6 (33) |
| 2004 | 103 | 17 (16.5) |
| 2005 | 93 | 26 (27.9) |
| 2006 | 76 | 18 (23.7) |
| 2007 | 39 | 2 (5.1) |
| 2008 | 23 | 6 (26.1) |
| 2009 | 28 | 5 (17.8) |
| Всего за 2000-2009 гг. | 473 | 91 (19.2) |
У пациентов с ГСИ удалось добиться только в 18,2% случаев адекватной антибиотикопрофилактики. Очевидно, вследствие множественной резистентности всех представителей госпитальных штаммов грам-негативной и грам-позитивной флоры к антибиотикам, высокой вероятности существования возбудителей в виде мало проницаемых для антибиотиков надклеточных структур – биопленок, эмпирическое назначение антибиотиков в большинстве случаев, как правило, оказывается неэффективным. При этом, в результате необоснованного использования антибиотиков, развития антибиотико-зависимого угнетения микробиоценоза, гибели резидентной флоры и снижения антиинфекционного потенциала пациента нарушается принцип стратегии предупреждения ГСИ.
Послеоперационные инфекционные осложнения и микрофлора внешней среды.
В настоящем разделе представлены данные исследований, связанных с бактериологической безопасностью госпитального периода для пациентов, оперированных в условиях ИК. Проведен многофакторный комплексный анализ результатов, полученных при многолетнем изучении особенностей культур госпитальной микрофлоры, в том числе определение её чувствительности к антибиотикам, выделенных из внешней среды – операционного блока, отделения реанимации и профильных отделений. Как следует их полученных данных (рис.5), состав микробного пейзажа внешней среды стационара включает в себя весь спектр возбудителей ГСИ, выделяемых из исследованных образцов клинического материала.
Рис. 5. Спектр госпитальных (грам-) микроорганизмов, выделенных из окружающей среды отделения реанимации.
Согласно представленным данным, наибольшую угрозу для прооперированных пациентов представляет отделение реанимации (рис.6), в которой из года в год стабильно высокий уровень контаминированности внешней среды и ПМН требует постоянной коррекции проводимых методов дезинфекции и других форм деконтаминации, в том числе организационных.
Рис.6. Бактериальная контаминация отделений реанимации и оперблока.
Результаты сравнительного анализа, особенностей течения послеоперационного периода у групп пациентов с кардиотомной сердечной недостаточностью, в частности, при использовании механической поддержки кровообращения, показали, что атрибутивным фактором тяжелого клинического течения, развития послеоперационной инфекции и летальности, ассоциированной с инфекцией, является состояние внешней среды, в которой находится прооперированный пациент. В частности, показано, что эпидемиологические факторы, такие как контаминированность неферментирующими микроорганизмами кожи и ПМН, используемых в диагностических и леченых целях при ведении группы пациентов после трансплантации сердца, группы с ОТТС и МПК и групп кардиохирургических пациентов ассоциируется с вероятностью развитием ГСИ. Изучение и анализ из года в год проводимых проспективных исследований подтвердили высокую степень вероятности контаминации открытых локусов и внутренних сред пациента госпитальными микроорганизмами с последующим развитием тяжёлых форм послеоперационных инфекционных осложнений. Именно угроза бактериальной контаминации прооперированных пациентов в связи с использованием инвазивных диагностических и лечебных технологий является наиболее значимой в развитии ГСО. Для любого хирургического стационара наиболее опасными в указанном плане являются отделения реанимации и интенсивной терапии. Анализ многолетних санитарно-бактериологических исследований показали, что прооперированный пациент из операционной практически попадает в резервуар, где присутствуют все потенциальные возбудители госпитальных инфекций (рис. 7).
Рис. 7. Особенности распространения госпитальной флоры в ОРИТ.
Соответственно выявляемым условиям частота развития ГСО в отделении реанимации статистически значимо превосходит таковую в профильных отделениях (Табл. 15).
Таблица 15. Частота развития ГСИ в отделении реанимации и профильных отделениях.
| ГСИ | Общее кол-во ГСИ | ГСИ в отделении реанимации (%) | ГСИ в профильных отделениях (%) |
| 2000 | 45 | 36 (80,0%) | 9 (20,05) |
| 2001 | 95 | 33 (34,7%) | 62 (65,3%) |
| 2002 | 47 | 33 (70,2%) | 14 (29,58%) |
| 2003 | 39 | 28 (71,8%) | 11 (28,2%) |
| 2004 | 103 | 70 (67,9%) | 33 (32,1%) |
| 2005 | 93 | 60 (64,5%) | 33 (35,5%) |
| 2006 | 76 | 41 (53,9%) | 35(46,1%) |
| 2007 | 39 | 29 (74,4%) | 10 (25,6%) |
| 2008 | 23 | 23 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2009 | 28 | 26 (92,9%) | 2 (7,1%) |
| Всего за 2000 – 2009 гг. | 588 | 379 (64,5%) | 209 (35,5%) |
Результаты исследований показали, что не только вероятность развития послеоперационных инфекционных осложнений, но и тяжесть течения этих осложнений имеет четкую зависимость от эпидемиологических параметров (Табл. 16).
Послеоперационные бактериальные инфекции, развитие которых имело место в отделении реанимации, сопровождались высоким риском отсутствия эффекта от проводимой терапии и, соответственно, высоким риском летального исхода. Причины контаминации крови и слизистых открытых локусов во всех случаях были связаны с диагностическими и лечебными процедурами, при проведении которых имеет место проникновение нозокомиальной флоры в организм пациента, минуя естественные защитные барьеры. Естественно, что характерное для условий современного стационара широкое использование диагностической и лечебной аппаратуры предопределяет возможность массивной контаминации пациента. Наиболее часто типичными путями инвазивной контаминации являются различного вида внутрисосудистые катетеры, дренажи, интубационные трубки, все виды имплантируемых устройств.
Таблица 16. Тяжесть течения ГСИ, диагностированных в отделении реанимации и профильных отделениях.
| Годы | Кол-во ГСИ | ТИ общий показатель (% от общего количества ГСИ) | ТИ в реанимации (% от общего показателя ТИ) | ТИ в профильных отделениях (% от общего показателя ТИ) |
| 2000 | 45 | 22 (48,9%) | 22 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2001 | 95 | 22 (23,2%) | 22 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2002 | 47 | 13 (27,7%) | 12 (92,3%) | 1 (7,7%) |
| 2003 | 39 | 11 (28,2%) | 11 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2004 | 103 | 30 (29,1%) | 29 (96,7%) | 1 (3,3%) |
| 2005 | 93 | 35 (37,6%) | 35 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2006 | 76 | 24 (31,6%) | 22 (91,7%) | 2 (8,3%) |
| 2007 | 39 | 20 (51,3%) | 20 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2008 | 23 | 11 (47,8%) | 11 (100,0%) | 0 (0,0%) |
| 2009 | 28 | 12 (42,9%) | 12 (0,0%) | 0 (0,0%) |
| Всего за 2000-2009 гг. | 588 | 200 (34,0%) | 196 (98,0%) | 4 (2,0%) |
Согласно полученным данным, наибольшую угрозу для стационара, как по частоте возникновения, так и по тяжести течения, представляют гнойно-септические инфекции, которые развиваются в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Отделение реанимации можно рассматривать как объективно существующую искусственно созданную нишу для госпитальных микроорганизмов, которые затем попадают в организм пациента. Первичная контаминация и последующая колонизация в зависимости от иммунобиологической реактивности пациента может заканчиваться развитием соответствующей нозологической формы ГСО. Как показали результаты собственных исследований, плохая обработка кожи пациента, некачественная обработка рук медицинского персонала, выбор неоптимального места для катетеризации, длительность использования катетеров и дренажей ассоциируются с развитием бактериемий, местных и сочетанных инфекций.
В связи с этим, обеспечение бактериологической безопасности пациента является важнейшей составляющей организации работы стационаров, предназначенных для высоко специализированной хирургической и трансплантологической помощи.
Собственный опыт позволяет утверждать, что организация эффективного инфекционного контроля в отделении реанимации, в частности, особый контроль за распространением штаммов с повышенной резестентностью к антибиотикам, является обязательным для успешного сдерживания факторов агрессии и эффективно способствует снижению частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений.
В процессе работы для отделения реанимаций и профильных отделений стационара разрабатывались варианты программ инфекционного контроля. Схемы выполнения программ, реализуемых в настоящее время в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, включают различные сегменты. Среди них обязательными являются наблюдение за распространённостью гнойно-септических инфекций, видами и устойчивостью возбудителей к антибиотикам, анализ причин возникновения и внедрение современных протоколов профилактики ГСИ. Наш опыт показывает, что важными в вопросе снижения частоты развития послеоперационных госпитальных инфекций и профилактики перекрёстного инфицирования становятся задачи учета и создания режима постоянного наблюдения за послеоперационным состоянием пациентов группы риска.
Заключение к разделу
Экология внешней среды отделение реанимации и интенсивной терапии определяет угрозу биологической агрессии и является важнейшим фактором, влияющим на уровень госпитальной инфекции после трансплантации и кардиохирургических операций, проводимых в условиях ИК. Гнойно-септические инфекции, развивающиеся у пациентов после трансплантации органов или после операций на открытом сердце, особенно при использовании механической поддержки кровообращения, вне зависимости от вида проведенной операции, следует рассматривать как экологически зависимые патологические состояния, результат реализации допущенных нарушений санитарно-эпидемиологического режима. Учитывая основополагающий биологический принцип единства организма и среды его обитания, следует признать, что и в настоящее время соблюдение универсальных правил гигиены и санитарии остается наиболее существенной составляющей эффективной стратегии предупреждения гнойно-септические инфекции бактериальной природы.
Немикробные факторы риска развития ГСИ
Среди факторов риска тяжести послеоперационного периода, риска развития гнойно-септических инфекций и летального исхода у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля, на наш взгляд, значимой являются группа немикробных факторов риска. Для анализа в качестве предикторов неблагоприятного прогноза нами были выбраны 12 параметров, объединенных в 3 группы: группу факторов дооперационного риска, интраоперационного риска и риска раннего (1-2) суток послеоперационного периода. Были собраны, объединены и проанализированы соответствующие показатели всех пациентов кардиохирургического профиля, прооперированных в условиях искусственного кровообращения в течение последних 10 лет (Табл. 17 и 18).
Таблица 17. Анализ факторов риска у пациентов с осложнениями послеоперационного периода (в скобках указан % от общего количества пациентов с осложнениями).
| | | Дооперационные факторы риска | Интра- и послеоперационные факторы риска | |||||||
| Годы | Количество пациентов | ≥ 65 лет | Бак.энд. | Хронич. очаг инфекции | Повторные операции | ИК ≥180 минут | Кровопотеря | Реторакотомия | ИВЛ >1дня | ПОН |
| 2000 | 56 | 10 (17,9%) | 6 (10,7%) | 7 (12,50%) | 13 (23,20%) | 26 (46,4%) | 30 (53,6%) | 22 (39,3%) | 40 (71,4%) | 34 (60,7%) |
| 2001 | 43 | 6 (14,0%) | 2 (4,7%) | 11 (25,6%) | 10 (23,3%) | 21 (48,9%) | 22 (51,2%) | 14 (32,6%) | 29 (67,4%) | 24 (55,8%) |
| 2002 | 38 | 14 (36,8%) | 6 (15,8%) | 4 (10,5%) | 9 (23,7%) | 19 (50,0%) | 21 (55,3%) | 10 (26,3%) | 18 (47,4%) | 22 (57,9%) |
| 2003 | 37 | 12 (32,4%) | 6 (16,2%) | 13 (35,1%) | 10 (27,0%) | 20 (54,1%) | 14 (37,8%) | 5 (13,5%) | 23 (62,2%) | 19 (51,4%) |
| 2004 | 49 | 20 (40,8%) | 2 (4,1%) | 15 (30,6%) | 13 (26,5%) | 24 (49,0%) | 27 (49,0%) | 7 (14,3%) | 33 (67,3%) | 33 (67,3%) |
| 2005 | 60 | 28 (46,6%) | 6 (10,0%) | 16 (26,7%) | 15 (25,0%) | 31 (51,7%) | 27 (45,0%) | 22 (36,7%) | 42 (70,0%) | 39 (65,0%) |
| 2006 | 51 | 24 (47,1%) | 8 (15,7%) | 23 (45,1%) | 12 (23,5%) | 24 (47,1%) | 28 (54,9%) | 14 (27,5%) | 31 (60,8%) | 32 (62,7%) |
| 2007 | 45 | 12 (26,7%) | 5 (11,1%) | 15 (33,3%) | 9 (20,0%) | 12 (26,7%) | 25 (55,6%) | 11 (24,4%) | 28 (62,2%) | 23 (51,1%) |
| 2008 | 45 | 11 (24,4%) | 8 (17,8%) | 14 (31,1%) | 12 (26,7%) | 26 (57,8%) | 18 (40,0%) | 9 (20,0%) | 18 (40,0%) | 21 (46,7%) |
| 2009 | 41 | 17 (41,5%) | 4 (9,8%) | 10 (24,4%) | 5 (12,2%) | 10 (24,4%) | 22 (53,7%) | 18 (43,9%) | 19 (46,3%) | 23 (56,1%) |
| Всего за 2000–2009 гг. | 465 | 154 (33,1%) | 53 (11,4%) | 128 (27,5%) | 108 (23,2%) | 213 (45,8%) | 243 (50,3%) | 132 (28,4%) | 281 (60,4%) | 270 (58,1%) |
Таблица 18. Анализ факторов риска у пациентов с гладким послеоперационным течением (в скобках указан % от общего числа пациентов с гладким послеоперационным течением).
| Годы | Количество пациентов | Дооперационные факторы риска | Интра- и послеоперационные факторы риска | |||||||
| ≥ 65 лет | Бак. энд. | Хронич. очаг инфекции | Повтоные операции | ИК ≥180 минут | Кровопотеря | Реторакотомия | ИВЛ>1 дня | ПОН | ||
| 2000 | 502 | 54 (10,8%) | 71 (14,1%) | 44 (8,8%) | 54 (10,8%) | 75 (14,9%) | 78 (15,5%) | 47 (9,4%) | 62 (12,4%) | 41 (8,2%) |
| 2001 | 504 | 55 (10,9%) | 60 (11,9%) | 60 (11,9%) | 61 (12,1%) | 50 (9,9%) | 61 (12,1%) | 51 (10,1%) | 51 (10,1%) | 37 (7,3%) |
| 2002 | 445 | 62 (13,9%) | 46 (10,3%) | 56 (12,6%) | 51 (11,5%) | 45 (10,1%) | 65 (14,6%) | 28 (6,3%) | 38 (8,5%) | 40 |
| 2003 | 535 | 87 (16,3%) | 53 (9,9%) | 90 (16,8%) | 56 (10,5%) | 52 (9,7%) | 54 (10,1%) | 23 (4,3%) | 48 (9,0%) | 35 (6,5%) |
| 2004 | 551 | 129 (23,4%) | 59 (10,7%) | 132 (24,0%) | 67 (12,2%) | 63 (11,4%) | 55 (10,0%) | 35 (6,4%) | 68 (12,3%) | 48 (8,7%) |
| 2005 | 580 | 104 (17,9%) | 55 (9,5%) | 159 (27,4%) | 63 (10,9%) | 93 (16,0%) | 66 (11,4%) | 47 (8,1%) | 62 (10,7%) | 48 (8,3%) |
| 2006 | 600 | 140 (23,3%) | 67 (11,2%) | 196 (32,7%) | 71 (11,8%) | 72 (12,0%) | 69 (11,5%) | 38 (6,3%) | 49 (8,2%) | 54 (9,0%) |
| 2007 | 655 | 135 (20,6%) | 59 (9,0%) | 203 (31,0%) | 62 (9,5%) | 60 (9,2%) | 67 (10,2%) | 34 (5,2%) | 43 (6,6%) | 48 (7,3%) |
| 2008 | 666 | 147 (22,1%) | 85 (12,8%) | 239 (35,9%) | 49 (7,4%) | 92 (13,8%) | 58 (8,7%) | 37 (5,6%) | 43 (6,5%) | 52 (7,8%) |
| 2009 | 739 | 143 (19,4%) | 62 (8,4%) | 231 (31,3%) | 44 (6,0%) | 50 (6,8%) | 81 (11,0%) | 57 (7,7%) | 37 (5,0%) | 50 (6,8%) |
| Всего за 2000-2009 гг. | 5777 | 1056 (18,3%) | 617 (10,7%) | 1410 (24,4%) | 578 (10,0%) | 652 (11,3%) | 654 (11,3%) | 39 (6,97%) | 501 (8,7%) | 453 (7,8%) |
Анализ данных, полученных при анализе значения отдельных факторов риска для клинической тяжести течения послеоперационного периода, проведенном с использованием различных статистических методов, в частности с использованием методов непараметрического анализа, показал, что статистически значимыми для прогноза тяжелого послеоперационного течения являются такие показатели, как длительность ИК, объем кровопотери, проведение реторакотомии, наличие операций на сердце в анамнезе, возраст старше 65 лет.
Углубленное изучение, проведенное с учетом результатов статистического анализа, позволило выработать рекомендации по прогнозированию и сформулировать признаки повышенного риска развития гнойно-септических инфекций. Данные, полученные при изучении факторов риска, показали, что особая значимость принадлежит соматическому состоянию пациентов в первые сутки после проведения операции, а именно: наличие органных дисфункций или полиорганной недостаточности играет определяющую роль в развитии тяжести послеоперационных инфекционных осложнений. При этом, различие в частоте гнойно-септических инфекций в группах пациентов с наличием и отсутствием полиорганной недостаточности оказались статистически недостоверными (табл.20). В тоже время развитие ГСИ у пациентов на фоне ПОН, констатированной в течение первых суток после завершения операции, сопровождается формированием тяжелых инфекционных осложнений, рефрактерных к проводимой терапии. Как показали наши исследования, для ГСО таких пациентов характерны полимикробная этиология и быстрое развитие генерализованного процесса. Мониторинг лабораторных показателей у таких пациентов свидетельствует о снижении иммунологической реактивности и прогрессировании эндогенной интоксикации.
Таблица 19. Частота послеоперационной инфекции у кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью и без таковой.
| Годы | Количество | ГСИ | ГСИ на фоне ПОН | ГСИ без ПОН |
| 2000 | 502 | 45 (9,0%) | 28 (62,2%) | 17 (37,8%) |
| 2001 | 504 | 95 (18,8%) | 30 (31,6%) | 65 (68,4%) |
| 2002 | 445 | 47 (10,6%) | 18 (38,3%) | 29 (64,4%) |
| 2003 | 535 | 39 (7,3%) | 23 (59,0%) | 16 (41,0%) |
| 2004 | 551 | 10 (18,7%) | 42 (40,8%) | 61 (59,2%) |
| 2005 | 580 | 93 (16,1%) | 38 (40,9%) | 55 (59,1%) |
| 2006 | 600 | 76 (12,7%) | 35 (46,1%) | 41 (53,9%) |
| 2007 | 655 | 39 (6,0%) | 25 (64,1%) | 14 (35,9%) |
| 2008 | 666 | 23 (3,5%) | 19 (82,6%) | 4 (17,4%) |
| 2009 | 739 | 28 (3,8%) | 23 (82,1%) | 5 (17,9%) |
| Всего за 2000-2009 гг. | 5777 | 588 (10,2%) | 281 (47,8%) | 307 (52,2%) |
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о различиях в тяжести и соответственно, в возможности проведения эффективного лечения ГСО у этих групп пациентов. У больных с исходной полиорганной недостаточностью тяжесть развивающихся гнойно-септических инфекционных осложнений превышает аналогичный показатель группы пациентов с гнойно-септическими осложнениями, развитие которых происходило на фоне относительно стабильного соматического состояния.
О существенных различиях в тяжести течения послеоперационной инфекции у выделенных групп пациентов свидетельствуют следующие данные, представленные в таблице 20.
Таблица. 20. Тяжесть ГСИ в зависимости от соматического состояния пациентов.
| Годы | Общее число операций | Число ГСИ (% от числа операций) | Летальность, ассоциированная с ГСИ | Летальность в группах пациентов с ГСИ | |
| ГСИ на фоне ПОН | ГСИ без ПОН | ||||
| 2000 | 502 | 45/502(9,0%) | 22/45(48,9%) | 22/28(78,6%) | 0/17(0,0%) |
| 2001 | 504 | 95/504(18,8%) | 22/95(23,2%) | 21/30(70,0%) | 1/65(1,5%) |
| 2002 | 445 | 47/445(10,6%) | 13/47(27,7%) | 12/18(66,7%) | 1/29(3,4%) |
| 2003 | 535 | 39/535(7,3%) | 11/39(28,2%) | 10/23(43,5%) | 1/16(6,3%) |
| 2004 | 551 | 103/551(18,7%) | 30/103(29,1%) | 28/42(66,7%) | 2/61(3,3%) |
| 2005 | 580 | 93/580(16,1%) | 35/93(37,6%) | 31/38(81,6%) | 4/55(7,3%) |
| 2006 | 600 | 76/600(12,7%) | 24/76(31,6%) | 23/35(65,7%) | 1/41(2,4%) |
| 2007 | 655 | 39/655(6,0%) | 20/39(51,3%) | 18/25(72,0%) | 1/14(7,1%) |
| 2008 | 666 | 23/666(3,5%) | 11/23(47,8%) | 10/19(52,6%) | 2/14(14,3) |
| 2009 | 739 | 28/739(3,8%) | 12/28(42,9%) | 12/23(52,2%) | 0/5(0,0%) |
| Всего за 2000-2009 гг. | 5777 | 588/5777(10,2%) | 200/588(34,0%) | 187/281(66/5%) | 13/307(4,2%) |
Как следует из полученных результатов, летальность, ассоциированная с ГСИ, составляет 34%, в то время, как тяжесть послеоперационной инфекции, развившейся у пациентов на фоне ПОН, по показателю летальности достигает 66,5%. Значение показателя тяжести послеоперационной инфекции, развившейся у пациентов без признаков полиорганной дисфункции, на фоне стабильного соматического состояния, значительно ниже и составляет 4,2 %.
Известно, что сама по себе дисфункция жизненно важных органов, имеющая место в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, значительно ухудшает прогноз их реабилитации. Присоединение инфекции, как показывают приведенные данные, усугубляет положение (Табл. 21)
Таблица 21.Тяжесть ПОН в зависимости от присоединения ГСИ
| Годы | Число случаев ПОН (% от числа операций) | Число случаев летальности/число случаев ПОН (%) | Летальность в группах пациентов с ПОН | |
| ПОН с ГСИ (%) | ПОН без ГСИ (%) | |||
| 2000 | 41/502(8,2%) | 34/41(82,9%) | 22/28(78,6%) | 12/13(92,3%) |
| 2001 | 37/504(7,3%) | 24/37(64,9%) | 21/30(70,0%) | 3/7(42,9%) |
| 2002 | 40/445(9,0%) | 22/40(55,0%) | 12/18(66,7%) | 10/22(45,5%) |
| 2003 | 35/535(6,5%) | 19/35(54,3%) | 10/23(43,5%) | 9/12(75,0%) |
| 2004 | 48/551(8,7%) | 33/48(68,8%) | 28/42(66,7%) | 5/6(83,3%) |
| 2005 | 48/580(8,3%) | 39/48(81,3%) | 31/38(81,6%) | 8/10(80,0%) |
| 2006 | 54/600(9,0%) | 32/54(59,3%) | 23/35(65,7%) | 9/19(47,4%) |
| 2007 | 48/655(7,3%) | 23/48(47,9%) | 18/25(72,0%) | 5/23(21,7%) |
| 2008 | 52/666(7,8%) | 21/52(40,4%) | 10/19(52,6%) | 11/33(33,3%) |
| 2009 | 50/739(6,8%) | 23/50(46,0%) | 12/23(52,2%) | 11/27(40,7%) |
| Всего за 2000-2009гг | 453/5777(7,8%) | 270/453(59,6%) | 187/281(66,5) | 83/172(48,3%) |
Заключение к разделу
Результаты изучения этиопатогенеза ГСИ у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля свидетельствуют о том, что тяжелые виды послеоперационных инфекционных осложнений бактериальной природы формируются прежде всего у пациентов с выраженной органно-системной недостаточностью на фоне синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции. В связи с технологическими особенностями, касающимися проведения операций, с исходной соматической тяжестью оперируемых пациентов, часть из которых ранее считалась неоперабельной, в связи с новыми технологиями послеоперационного ведения больных, дальнейшему осмыслению подлежат вопросы ключевой роли микроорганизмов в развитии послеоперационной инфекции, а также вопросы валидности общепринятых факторов риска. Не вызывает сомнений, что полученные данные следует рассматривать как значимые аргументы в пользу необходимости реформирования основных положений стратегии и тактики предупреждения ГСИ у пациентов после проведения высокотехнологичных кардиохирургических операций.