Роль экстраокулярной патологии в патогенезе близорукости у детей и ее комплексное лечение 14. 00. 08 глазные болезни
| Вид материала | Диссертация |
- Роль конформационной патологии в реализующих механизмах старения, 18.14kb.
- Примеры ситуационных задач для курсового экзамена по дисциплине, 113.19kb.
- О. В. Данилевская общая характеристика работы, 344.71kb.
- План лекций по патологии на 4 семестр 2011 2012 учебного года для студентов фармацевтического, 420.97kb.
- Экспериментальное изучение эффективности клеточной трансплантации при посттравматической, 304.86kb.
- «роль липидных нарушений и провоспалительных цитокинов в патогенезе псориаза, 365.27kb.
- Консервативного и хирургического лечения, 693.1kb.
- Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику, 291.68kb.
- Ществ, влияя непосредственно или через изменение экспрессии генов различных белков,, 219.65kb.
- Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении 14. 00. 16 патологическая, 781.52kb.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
На правах рукописи
Четыз Рахмет Рамазановна
РОЛЬ ЭКСТРАОКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ И ЕЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
14.00.08 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном Образовательном учреждении высшего Профессионального Образования «Кубанском государственном медицинском университете» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Ермошенко)
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
А.И Еременко
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Е.П. Тарутта
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Сидоренко
Ведущая организация: Государственное учреждение Научно- исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Защита состоится «____» ____________ 200__г. в___ч на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава.
Адрес института: 105062, г. Москва
Ул. Садово-Черногрязская, д. 14/19
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава.
Автореферат разослан «____» ____________ 200__ г.
Ученый секретарь диссертационного совета.
Доктор медицинских наук, профессор. М.Б. Кодзов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест и составляет по различным данным 29-57% (Шашель В.А., 1998; Шилко М.В., 1998).
Одной из основных причин зрительных расстройств у детей в настоящее время являются аномалии рефракции (Маматхужаева Г.Н., 2002), среди которых лидирующее место занимает врожденная и приобретенная близорукость. В различных регионах РФ в структуре заболеваемости органов зрения частота близорукости у детей колеблется от 20 до 80,7% (Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и соавт, 2005; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., 2005; Шакарян А.А., Мидоян М.А., 2005).
По данным разных авторов, главными этиологическими факторами возникновения близорукости у детей являются сосудистые нарушения органа зрения в результате цервикальной недостаточности, изменений функций ЦНС, аутоиммунных, окислительно-восстановительных процессов в организме, нарушений ферментативных обменов и генетическая предрасположенность (Аветисов Э.С. 1994, Кузнецова М.В. 1996, Смирнова Т.С., Тарутта Е.П. 2001)
Близорукость чаще всего, возникает на фоне общего ослабления организма, связанного с патологией кровообращения в вертебро - базиллярных сосудах и ЦНС, с гипоавитаминозами, анемиями, хроническими инфекционными, вегетативными и кардиологическими заболеваниями, дисфункцией различных этиологий гепатобиллиарного и желудочно-кишечного трактов (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005; Волкова Л.П., 2006).
Более того, единственным и первым симптомом перечисленных заболеваний детского организма часто является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения.
В механизме развития близорукости выделяют три основных звена (Аветисов Э.С., 1975.): нарушение аккомодации, ослабление склеры, наследственную предрасположенность.
Данные факторы являются патогенетическими звеньями возникновения близорукости, а их причиной могут служить вышеуказанные симптомокомплексы общесоматических заболеваний детского организма.
Существует достаточно много методов лечения близорукости. Вместе с тем, стандартные методы лечения, с преимущественным воздействием на аккомодационный аппарат, еще остаются недостаточно эффективными и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Это связано с тем, что не всегда учитывается весь комплекс патогенетических звеньев развития близорукости. Поэтому, одним из качественно новых направлений в профилактике и в лечении близорукости у детей и подростков должна стать разработка системы методов, которая позволит максимально учесть все звенья патогенеза близорукости, связанные с общим состоянием здоровья детей.
Все вышеуказанное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.
Цель работы:
Разработка эффективной схемы комплексной трехкомпонентной терапии прогрессирующей близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной патологии.
Задачи исследования:
- Изучить причины заболеваемости и распространенности близорукости у детей и подростков Краснодарского края с помощью медико-социологических исследований.
- Определить влияние региональных экологических и природно-географических факторов на распространенность близорукости среди школьников Краснодарского края.
- Изучить в сравнительном аспекте структуру, удельный вес симптомокомплексов экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью, путем определения индексных показателей соматических заболеваний.
- Разработать патогенетически обоснованную, комплексную трех- компонентную схему лечения близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.
- Провести сравнительный анализ эффективности, предложенной схемы комплексного лечения и традиционной терапии близорукости.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале, с определением индексных показателей соматических заболеваний, изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков в Краснодарском крае.
Впервые проведен анализ причин распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических факторов.
Тщательно изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников, впервые на основании фактического материала составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.
Впервые разработана схема патогенетически обоснованной трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.
Практическая значимость исследования. Разработаны наиболее информативные индексные показатели соматических заболеваний у детей, которые позволяют обеспечить раннее прогнозирование и своевременное лечение близорукости. Разработан и внедрен в практику новый способ комплексной трехкомпонентной схемы лечения близорукости с применением санаторных методов лечения (патенты на изобретение РФ № 200145528/14 05.05.2006, на полезную модель № 50821 от 05.03.04.) Применение данного метода лечения близорукости у детей и подростков позволяет проводить, патогенетически обоснованную терапию. Метод позволяет: предотвратить возникновение и прогрессирование близорукости в «группе риска» у детей младшего возраста и при ложной близорукости; предотвратить развитие дистрофических изменений и других осложнений при развитой близорукости, приводящих к потере функциональных способностей органа зрения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Заболеваемость (8,5%) и распространенность (63,4%) близорукости среди детей и подростков зависит от наличия экстраокулярной патологии у детей и неблагоприятной экологической обстановки в Краснодарском крае а также от социальных факторов.
2. Установлено, что у 96,0% детей разных возрастных групп с близорукостью выявляются общесоматические заболевания; а у детей без близорукости соматические заболевания наблюдались в 31% случае.
3. На основе многофакторного анализа близорукости у детей и подростков выявлен высокий индексный показатель различных экстраокулярных заболеваний. Общий индекс заболеваемости соматических заболеваний среди обследованных детей с близорукостью - (ИЗ) составил 0,96 из 1,0.
4. Предложена и апробирована патогенетически обоснованная трех- компонентная схема комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения, позволяющая предупредить возникновение близорукости (97%) повысить степень стабилизации зрительных функций (87%) и уменьшить кратность курсов до 1-го раза в год, а также сократить сроки лечения.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детского Диагностического центра Краевой Детской больницы (г. Краснодар); Центра охраны зрения и глазного реабилитационного центра (Республика Адыгея); детского глазного отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова; в детских поликлиниках.
Основные положения диссертации используются в лекционных материалах кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета на циклах по детской офтальмологии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на межрегиональной научно–практической конференции (Краснодар, 2004.); 8-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2005.); 11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006.); Международном симпозиуме «Медико-экологические и социально-экономические проблемы здорового образа жизни у детей – пути решения» (Сочи, 2007.); на заседании Краснодарского краевого научного общества офтальмологов (Краснодар, 2006- 2007.).
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 16 работ; из них 5- в центральной печати; подготовлено пособие для врачей.
Получены патенты на полезную модель (№ 50821 от 05. 03 04.) и на изобретение (№200145528/14 от 05.05.2006.)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик лечения и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии. Список литературы включает 196 источников. Из них 124 источника на русском языке и 75 на иностранном языке. Работа содержит 30 таблиц и 15 рисунков, 1 карту.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования
За период проведения исследования с 1996 по 2006 годы нами осмотрено 21350 детей и подростков с близорукостью. Осмотры проводились в школах Краснодарского края и города Краснодара, (4896) в детских поликлиниках города Краснодара, (246) детей дошкольников, среди них 83 ребенка в возрасте до 1-го года (60 доношенных и 23 недоношенных), на консультативном приеме в глазном отделении детского диагностического центра КДБ (16206 детей разных возрастных групп). Из общего числа обследованных выделено 530 детей с близорукостью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет для проведения компетентного комплексного исследования с привлечением детских врачей разных специальностей. В группу обследованных вошли: 190 – дошкольников и 340 – школьников. Дети распределены на две группы: основную (410 детей) и контрольную (120 детей). Сроки наблюдения от 6-ти месяцев до 3-х лет.
Клиническая характеристика обследованных детей представлена в табл. 1.
Таблица № 1
Распределение детей по возрасту
| Возраст детей | Число детей | Число глаз | ||
| Абсолютное | Относительное, % | Абсолютное | Относительное, % | |
| 2мес.-3 лет | 48 | 9,0 | 90 | 8,2 |
| 4-6 лет | 71 | 13,4 | 136 | 13.2 |
| 7-9 лет | 126 | 23,8 | 249 | 23.8 |
| 10-14 лет | 141 | 26,6 | 282 | 27.0 |
| 15-17 лет | 144 | 27,2 | 288 | 27.8 |
| Всего: | 530 | 100 | 1045 | 100 |
Из табл. 2 видно, что среди наблюдавшейся группы детей с близорукостью преобладали дети старше 7-ми лет, что соответствует структуре заболеваемости близорукостью в Краснодарском крае. Таблица № 2
Распределение больных по степени близорукости.
| Группы детей | Виды и степени | Количество | |
| абс. | % | ||
| Основная Группа 410 детей | Спазм аккомодации | 82 | 20 |
| Близорукость: Слабой степени Средней степени Высокой степени | 328 | 80 | |
| 221 | 61 | ||
| 40 | 9,4 | ||
| 31 | 7.6 | ||
| Контрольн. группа 120 детей | Спазм аккомодации | 36 | 30 |
| Близорукость: Слабой степени Средней степени Высокой степени | 84 | 70 | |
| 54 | 45 | ||
| 14 | 11 | ||
| 16 | 14 | ||
Результат табл. 3 свидетельствует о том, что наибольшее количество наблюдаемых детей в основной и контрольной группах составляют дети со слабой степенью близорукости – 61% и 45% соответственно.
Таблица № 3
Распределение детей по виду близорукости
| Виды близорукости | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Ложная близорукость (группа риска) | 118 | 22,4 |
| Врожденная близорукость | 92 | 17,3 |
| Приобретенная (школьная) близорукость | 320 | 60,3 |
| Всего больных | 530 | 100 |
Судя по таблице, основную группу составили дети с приобретенной, (школьной) близорукостью (60,3%) и с ложной близорукостью (22,4%), (17,3%) ребенка имели врожденную близорукость.
Основную группу составили 410 детей, из них: девочек - 190; мальчиков-220.
Всем проведено углубленное обследование у офтальмолога и у детских специалистов: невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, инфекциониста, кардиолога, нефролога, эндокринолога, гематолога, хирурга, отоларинголога и в последующем эта группа получила комплексное трехэтапное лечение с применением санаторно-курортных методов.
Среди них, 347детей, получили лечение в офтальмологическом отделении Консультативно-Диагностического Центра Краснодарской Краевой клинической детской больницы, а 63 ребенка получили лечение в глазном отделении санатория «Черноморец».
Контрольную группу составили 120 детей, из них 50 девочек и 70 мальчиков, пролеченных по стандартной методике с воздействием на аккомодационный аппарат, в глазном отделении Консультативно Диагностического Центра Детской Краснодарской краевой клинической больницы.
Предметом изучения в диссертационной работе являются:
- причины заболеваемости и распространенности близорукости в Краснодарском крае с использованием медико-социологических исследований.
- практическая оценка заболеваемости близорукостью среди детей-школьников в зависимости от медико-экологических показателей (ИИЭЗ); составление карты множественной корреляции между заболеваемостью глаз близорукостью у детей и экологической нагрузкой в Краснодарском крае.
- результаты компетентных, углубленных комплексных осмотров группы близоруких детей разных возрастных групп с привлечением различных специалистов Консультативного Детского Диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы.
- определение частоты и характера экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью путем вычисления общего соматического индекса заболеваемости и индексных показателей разных нозологий (ИЗ);
- теоретический анализ влияния симптомокомплексов каждого экстраокулярного нозологического заболевания на патогенез (факторы рефрактогенеза) и течение близорукости.
Проведен сравнительный анализ показателей эффективности, рекомендуемой нами схемы лечения и традиционного метода лечения.
Сбор информации осуществлялся при проведении клинических осмотров, объективных обследований до и после лечения, в ходе диспансерного наблюдения, выкопировки данных из первичной медицинской документации, написания эпикризов, анализа годовых отчетов и первичной экспертизы качества медицинского обслуживания детей и подростков офтальмологического отделения.
Офтальмологические обследования.
Наружный осмотр; определение остроты зрения вдаль и вблизи; в очках и без очков (проектор знаков, таблицы Сивцева – Головина, таблица Орловой); осмотр глазного дна (офтальмоскоп ОР-39,Украина), авторефрактометрия (авторефрактометр Т-25 ACCUREF – 8001, Япония); скиаскопия с узким и широким зрачком (прямой зеркальный офтальмоскоп); определение запаса относительной аккомодации по методике Э. С. Аветисова (на ПОЗБ-1 и таблице Сивцева - Головина); проведение теста Малиновского для выявления ранней стадии близорукости среди школьников; определение полей зрения; кампиметрия (перископ, компьютерная программа «Окуляр-1 А» производство Россия, НИИ им. Гельмгольца); определение внутриглазного давления (бесконтактный тонометр ШЦ-1, г. Ижевск); биомикроскопия (щелевая лампа ЩЛ-3, Киев); эхоофтальмоскопия (А-СКАН, Корея); электроретинография (компьютерная программа НЕЙРО-МВП, г. Иваново); определение зрительных вызванных потенциалов (КП-НЕЙРО-МВП, производство России, г. Иваново.); реоэнцефалография (КП-НЕЙРО, г. Иваново.);
После консультации детских врачей разных специальностей, соответственно выявленной патологии, проводились различные обследования:
Клинико-лабораторные исследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи; биохимические анализы крови; иммуноферментные исследования крови (определение титров оппортунистических инфекций) иммуноферментный метод модификации (ЭлиЗА, США); ПЦР-диагностика (определение наличия цитомегаловируса, вируса герпеса, токсоплазмоза, токсокароза) на наборах фирмы «БИОКОМ» (Россия); определение концентрации ионов Са в крови; определение активности щелочной (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МП), катионых белков (КБ) в нейтрофильных лейкоцитах крови.
Инструментальные методы исследования. Проведены смежными специалистами: невропатологом - реоэнцефалография; нейросонография; электроэнцефалография; рентгенографические исследования; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; ультразвуковые
исследования; гастроэнтерологом - эзофагоскопия, ультразвуковые исследования, эндоскопия; инфекционистом – лабораторные исследования;
кардиологом – электрокардиограмма, фонокардиограмма, ультразвуковое обследование сердца, допплерография, измерение артериального давления, пульса; нефрологом – рентгенологическое обследование почек, УЗИ почек и лабораторные исследования мочи по - Зимницкому, по Нечипоренко, биопсия почек, посев мочи; эндокринологом – осмотр глазного дна, реоэнцефалография, рентгенологические исследования, лабораторные исследования; гематологом – осмотр глазного дна, лабораторные исследования крови,
Метод оценки экологического состояния окружающей среды.
Для оценки экологического состояния территории Краснодарского края и его ранжирования по уровням загрязнения окружающей среды использовали интегральный индекс экологического загрязнения (ИИЭЗ) предложенный В.А. Шашель с соавт. (2000г.), составлена карта зависимости частоты заболевания близорукостью от экологического состояния регионов Краснодарского края.
Статистические методы исследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием Т-критерия Стьюдента на компьютере с пакетом прикладных программ по общепринятым методикам (Морозов Ю.В., 2001).
Схема трехкомпонентного комплексного лечения близорукости
Разработанная и примененная в данном исследовании схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с учетом имеющейся экстраокулярной общесоматической патологии, факторов внешней среды и наследственности, включает:
1) лечение экстраокулярной патологии с учетом особенностей каждой нозологии, целью которого является устранение патологических симптомокомплексов органических заболеваний, оказывающих воздействие на гемодинамику и трофику аккомодационного аппарата, оболочек глаза и всего зрительного тракта. Лечение проводилось невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, эндокринологом;
2) проведение медикаментозного воздействия на орган зрения с целью улучшения гемодинамики и трофики оболочек глаза, структур аккомодационного аппарата, сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта (мозговые метаболики, ангиопротекторы, неселективные адреноблокаторы, витамины, пептидные биорегуляторы, микроэлементы, мидриатики, тканевая терапия).
3) проведение стимулирующего электро-нейрофизиотерапевтического лечения с применением санаторных методик по схеме: ЦНС – зрительный тракт сетчатка - аккомодационный аппарат: магнитофорез; магнитостимуляция; биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора с помощью Амблиокора в режиме релаксации; компьютерные сенсорные тренировки; электростимуляция; лазерстимуляция циллиарного тела; цветоимпульсная терапия; чрескожная динамическая электронейростимуляция с помощью прибора «ДЭНАС»; оптико-рефлекторные тренировки по Дашевскому, по Аветисову - Мац; санаторно-курортное лечение, включающее различные массажи, грязелечение; ванны, морские купания, ингаляции, талассотерапию, гелиотерапию; лечебную физкультуру.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Частота встречаемости близорукости среди детей и подростков Краснодарского края увеличивается с возрастом. Так, частота встречаемости близорукости у детей до 3-х лет составляет 2,5% от общего числа детей, а в возрасте 15-17 лет - 8,3% (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная структура заболеваемости близорукостью среди детей и подростков Краснодарского края.
Заболеваемость близорукостью среди детей Краснодарского края составляет на начало 2006 года – 8,2%, на 1000 соответствующего населения, что выше средних Российских показателей.
Распространенность близорукости среди детского населения Краснодарского края на 2006 год составляет 63,4%, на 1000 соответствующего населения, что выше среднероссийских показателей.
М.И. Разумовский с соавт. (2005) утверждает, что «Наиболее неблагоприятным регионом РФ является Южный Федеральный округ, в котором интенсивный показатель первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии у детей в 1,6 раза превышает общероссийский. Данный показатель в этом округе за последние три года увеличился на 32%»
Достаточно высокие показатели заболеваемости и распространенности вызваны: неблагоприятным экологическим состоянием в крае; высокой заболеваемостью детей соматическим и неврологическими заболеваниями в результате социальной не защищенности детей.
За основу оценки экологического состояния окружающей среды Краснодарского края был взят показатель ИИЭЗ среды с последующим ранжированием территорий по показателю ИИЭЗ (Шашель В.А., с соавт., 2000), и составлена карта зависимости частоты заболевания близорукостью от экологической обстановки в регионах (таблица № 5). Наложение полученных статистических данных на карту Краснодарского края позволило составить карту зависимости частоты заболеваемости близорукостью от экологического состояния регионов. (см. карту)
Таблица № 5
Ранжирование территорий по показателю ИИЭЗ
| ИИЭЗ | Экологическое состояние территории |
| 1,00-1,20 | Экологически благоприятное состояние |
| 1,26-1,53 | Экологически условно благоприятное состояние |
| 1,60-3,00 | Экологически неблагоприятное состояние |
С целью выявления степени влияния усиленных зрительных нагрузок на фоне неблагоприятных экологических факторов на частоту развития близорукости у школьников, проведен сравнительный анализ результатов, полученных при обследовании школьников 2-х школ:
Так, в школе № 1 г. Горячий ключ, помимо особо благоприятных экологических условий (ИИЭЗ=1.0), обучение проводится по передовой системе воспитания и образования с внедрением курса «Педагогика здоровья». Уроки физкультуры проводятся ежедневно, ведется постоянный мониторинг здоровья учеников, принимаются меры к устранению факторов негативно влияющих на здоровье учащихся, в том числе организовано 2-х разовое полноценное питание для детей. Тогда как в гимназии № 23 г. Краснодара, имеет место высокая учебная нагрузка, где практикуется углубленное обучение иностранных языков; занятия, проводятся в среднем на 1,5– 2 ч дольше, чем в школе г. Горячий Ключ; уроки физкультуры по расписанию 2 – 3 раза в неделю. Питание детей организовано недостаточно. Кроме того, данный регион характерен высоким уровнем антропогенного загрязнения. (ИИЭЗ = 3.0).
Таблица № 6
Результаты осмотров школьников.
| | Количество осмотренных детей | Количество детей с патологиями глаз | Количество детей с миопией |
| Гимназия № 23 г. Краснодара | 2756 | 747(27.1%) | 599(21.7%) |
| Школа № 1 г. Горячий ключ | 1270 | 199(15.7%) | 161(12,7%) |
Проведенные исследования показали, что у 27,1 % школьников г. Краснодара наблюдается общее снижение зрения, причем количество больных детей неуклонно возрастает к окончанию школы, составляя в 8-11-х классах около 60%. В г. Горячий ключ зрение снижено у 15,7% детей. Причем достоверного возрастания количества детей со сниженным зрением с 1-го по 11-й классы практически не наблюдалось. В обеих школах среди всех заболеваний глаз близорукость занимает первое место, составляя 21,7% в г. Краснодаре и 12,7% в г. Горячий ключ (табл. 6).
Для выявления социально-демографических характеристик семей детей и подростков, страдающих близорукостью различной степени, проведено анкетирование 297 человек, являющихся родителями или родственниками пациентов. Подавляющее большинство детей с близорукостью составляют дети из рабочих семей (33,3% матерей и 62,2% отцов) или из семей с неработающими родителями (29,4% матерей и 14,2% отцов), чем можно объяснить более низкий уровень жизни отсутствием должного контроля со стороны родителей за здоровьем детей, поздней обращаемостью за специализированной офтальмологической и другой медицинской помощью.
Для выявления связи между развитием близорукости и наличием у детей экстраокулярных общесоматических заболеваний, также проведено специализированное комплексное обследование 870 учеников школы № 100 г. Краснодара. Среди 870 учеников этой школы детскими специалистами разных профилей выявлено с различной соматической патологией 274(31.4%) ребенка. Снижение зрения наблюдалось у 89,7% детей с соматической патологией, а в группе без близорукости детей - в 31,4% случаев. Офтальмологом выявлено с понижением зрения 261 (30%) человек, среди которых, 193 (71%) ребенка с близорукостью различной степени. Анализ результатов осмотра показал, что у школьников с близорукостью одно общесоматическое заболевание - в 56 % случаях, а в 40 % - наблюдались два и более соматических заболевания (рис.2).
Рис. 2. Частота встречаемости различных экстраокулярных общесоматических заболеваний у детей и подростков с близорукостью в школе № 100 г. Краснодара.
Далее осмотрены 60 детей в возрасте до 1 года с нормальным сроком рождения, в поликлинике № 3 г. Краснодара. Выявлено, что у 28% детей имеется (осмотр с циклоплегией) усиление возрастной рефракции («группа риска»). При обследовании этих детей отмечались перинатальные и натальные поражения ЦНС – в 80%, последствия внутриутробной инфекции – в 10%, заболевания желудочно-кишечного тракта в 7%, гепатобилиарного тракта в 3%.
Среди недоношенных детей (23 ребенка), осмотренных на приеме в Детском Диагностическом Центре Краевой Детской больницы частота встречаемости нарушения аккомодационного аппарата глаз с усилением физиологической рефракции составила 53%, ретинопатия недоношенных - 3%, частичная атрофия - 1%, без видимой патологии - 43%. В группе детей с усилением рефракции отмечены различные общесоматические патологии, и первое место среди них занимают поражения ЦНС – 85,7%.
Из перечисленного контингента отобрано 530 детей с близорукостью, которым на базе офтальмологического отделения Детского Диагностического Центра Краснодарской Краевой Детской больницы было проведено углубленное комплексное обследование. Возраст детей от 6 месяцев до 18 лет. Учитывая наличие объективных и субъективных данных о наличии экстраокулярных заболеваний, данная группа прошла компетентное обследование совместно с другими специалистами: невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, хирургом, эндокринологом. Было установлено, что в данной группе у 56% детей одно соматическое заболевание, из них, в 41% случаев выявлены 2 и более.
Для дальнейшего решения задачи по выявлению структуры заболеваний и их симптомокомплексов, оценки характера влияния на рефрактогенез близорукости, нами использован метод индексных показателей, предусматривающий определение индекса заболеваемости (ИЗ) каждого экстраокулярного заболевания, выявленного у детей с близорукостью (Гладкова Г. В. 1979).
Индекс заболеваемости - это соотношение числа близоруких детей с соматическим заболеванием к общему количеству детей с близорукостью.
ИЗ показывает распространенность той или иной патологии среди определенного контингента и измеряется долями 1. Чем ближе к 1 .тем выше частота поражения исследуемого контингента определенным заболеванием (табл. № 7).
Таблица № 7
Индексные показатели различных заболеваний у детей с близорукостью
| Заболевания | Индексные показатели |
| Заболевания ЦНС цервикальная недостаточность на фоне сколиоза и остеохондроза | 0,42 0,2 |
| Заболевания ЖКТ и ЖВП | 0,1 |
| Заболевания инфекционные | 0,08 |
| Заболевания ССС | 0,07 |
| Заболевание почек и МВП | 0,04 |
| Эндокринные заболевания | 0,02 |
| Заболевания крови | 0,09 |
| Всего: | 0,96 |
Патологические симптомокомплексы экстраокулярных заболеваний приводят к различным нарушениям в системах и органах зрения. Механизм воздействия симптомокомплексов каждой нозологии отличаются по характеру:
- изменение структуры каллагеноза склеры
- поражение увеального тракта, зрительного тракта и аккомодационного аппарата;
- экспрессии генетических факторов.
Частота различных соматических заболеваний у данной группы детей с близорукостью показана на рис № 3:
рис. № 3 Частота соматических заболеваний в данной группе детей с близорукостью.
Основными критериями эффективности предложенного трехэтапного лечения являются: годичный градиент прогрессирования (ГГП); переднезадний отрезок (ПЗО) глаза; ближайшая точка ясного видения (БТЯВ); суммарное поле зрения;
запас относительной аккомодации (ЗОА); скиаскопические данные и данные рефрактометрии; динамика ЭРГ и ЗВП.
Изменения перечисленных критерий объединены в показатель общей эффективности в трех измерениях: выздоровление, улучшение, без перемен.
Результаты лечения в основной группе, по показателям общей эффективности: с выздоровлением (устранение псевдомиопии) - 17%, с улучшением (стабилизация близорукости) - 76 %; без перемен - 7 %. В контрольной группе: по показателям общей эффективности: с выздоровлением – 3 %; улучшением – 56 %; без перемен – 41 %.
Продолжительность курсов лечения от 10 до 14 дней.
Сроки лечения зависели от степени близорукости и тяжести сопутствующего заболевания и в среднем продолжались в основной группе от 1,0 до 3-х лет.
Продолжительность эффекта одного курса лечения в основной группе длилась более 1 года, а в контрольной группе длилась 3-4 месяца. Применение санаторных методов позволило сократить сроки лечения и кратность до 1-го раза в год и достичь выздоровления у детей в группе с ложной миопией в 87%. Результаты проведенного лечения представлены в таблице № 9.
Таблица № 9.
Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков с близорукостью.
| Группы | Общая эффектив- ность, % | ГГП, дптр. | Острота зрения без корр. | ПЗО, мм | Суммарное поле зрения, град. | Длительн. сохранения эффекта, мес. |
| Основная | 93 | До 0,5 | 0,5-0,7 | До 0,5 | До 460 гр. | 12 |
| Контроль- ная | 59 | До 1,5 | 0,1-0,3 | До 1,2 | До 400 гр. | 3-4 |
Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков со спазмом аккомодации, изображена на рис. № 4.
Рис.№4.
Результаты лечения прогрессирующей близорукости различной степени представлены в таблице 10
Таблица № 10
Показатели эффективности лечения близорукости различной степени
| Группы | Виды близорукости | Объем относительной аккомодации | Острота зрения | |||||
| До лечения | После лечения | |||||||
| До лечения | После лечения | % | Без Корр. | С корр. | Без Корр. | С корр. | ||
| Основ-ная группа | Ложная близорукость | 5,50-+0,05* | 7,4 + 0,04* | 99 | 0,3-0,4* | 0,3-0,6* | 0,8-1,0* | 1,0* |
| Близорукость Слабая | 5,92+0,07* | 7,02+0,08* | 80 | 0,1-0,3* | 0,3-0,6* | 0,6-0,7* | 0,8-1,0* | |
| Средняя: | 5,5+0,5* | 6,7+0,03* | 65 | 0,06-0,1* | 0,3-0,4* | 0,2-0,3* | 0,8-1,0* | |
| Контрольная группа | Ложная близорукость | 5,04+0,01* | 6,02+0,08* | 13 | 0,2-0,3* | 0,3-0,4* | 0,5-0,8* | 0,7-1,0* |
| БлизорукостьСлабая | 5,09+0,01* | 6,93+0,19* | 26 | 0,1-0,3* | 0,3-0,5* | 0,4-,:6* | 0,7-!.,0* | |
| средняя | 3,93+0,23* | 5,08+0,21* | 20 | 0,06-0,1* | 0,3-0,4* | 0,5-0,6* | 0,7-0,9* | |
Примечание: данные достоверны Р < 0,05*.
Из представленной таблицы видно, что в основной группе отмечено увеличение объема относительной аккомодации: при спазме аккомодации на 1,9 дптр в 99% случаев; при близорукости слабой степени на 1,2 дптр в 80%; средней степени на 1.3 дптр в 65 % случаев
В контрольной группе детей увеличение объема относительной аккомодации: при спазме аккомодации на 1,2 дптр 13%;
при близорукости слабой степени на 0,8 дптр в 26%
при средней степени на 0,7 % дптр в 20 % случаев.
Следует отметить, что наилучший эффект получен у детей в основной группе наблюдения отдаленные результаты лечения: в основной группе у детей со спазмом аккомодации близорукость не развилась в 99% случаев. Через 3 года только у 7% детей отмечено ухудшение зрения, что было обусловлено декомпенсацией экстраокулярных заболеваний. У детей со слабой, средней и высокой степенью близорукости стабилизация процесса отмечена через год в 87 %, через 3 года в 70% случаев. В 10% случаев отмечено незначительное прогрессирование (ГГП= 0,2 дптр.).
В контрольной группе стабилизацию процесса наблюдали через год в 26%, через три года в 15%. В 51% случаев отмечено прогрессирование.
Градиент годового прогрессирования близорукости составил 1,5 дптр.
ВЫВОДЫ.
1. По результатам специализированных медицинских осмотров установлено, что распространенность близорукости у детей и подростков Краснодарского края составляет 63,4%; на 1000 соответствующего детского населения; заболеваемость 8,2% на 1000 соответствующего детского населения.
2. Выявлено влияние неблагоприятных экологических факторов на распространенность и частоту заболеваемости близорукостью у школьников Краснодарского края. Составлена карта зависимости распространения близорукости детей и подростков Краснодарского края от степени загрязнения окружающей среды. Дети, проживающие в экологически благоприятных районах (г. Горячий Ключ), болеют реже (12,7%0), чем дети из экологически неблагоприятных районов (г. Краснодар-21,7%0).
3. Частота встречаемости экстраокулярных патологий у детей и подростков разных возрастных групп с близорукостью составила 96%, в группе без близорукости 31%.
4. Определены индексные показатели различных экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью: Заболеваний нервной системы – 0,62; заболеваний желудочно-кишечного тракта=0,1; инфекционные заболевания =0,08; сердечно-сосудистые заболевания=0,07; заболевания почек = 0,04; эндокринные заболевания =0,02;заболевания системы крови=0,09; (общий индекс соматических заболеваний у детей с близорукостью = 0,96).
5. Разработана схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков, включающая лечение экстраокулярных заболеваний с одновременным медикаментозным и физическим воздействием на органы зрения и с применением санаторно-курортных методов лечения.
6. Комплексная трехкомпонентная терапия у детей и подростков позволяет предупредить развитие близорукости в «группе риска» и со спазмом аккомодации в 93% случаев.
7. При развитой близорукости данное лечение позволяет повысить некоррегированную остроту зрения на 0,3 - 0,5; сокращает кратность курсов лечения до одного раза в год.
8. Применение санаторно-курортных методов лечения повышает степень стабилизации зрительных функций у детей с близорукостью до 87%.
Практические рекомендации.
1. Схема трехкомпонентного комплексного лечения показана при:
а) спазме аккомодации у детей разных возрастных групп.
б) в «группе риска» у детей раннего детского возраста.
в) прогрессирующей близорукости слабой, средней и высокой степени;
2. Система организационно-профилактических и лечебных мероприятий при близорукости требует обязательного учета общесоматических заболеваний у детей.
3. Схема комплексного трехкомпонентного лечения близорукости позволяет решить вопрос организации специализированного санаторно-курортного лечения данной категории детей и подростков совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний: центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, заболевание почек, Лор-органов, частых и хронических инфекций, эндокринных заболеваний и др.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертаций
1. А.И.Еременко, Р.Р. Четыз, Ю.Н. Антипова. Организация офтальмологической помощи детям и подросткам в «Детском диагностическом центре». // Журнал «Аптека». - Краснодар, 1998. – С. 24-26.
2. А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, О.И. Лысенко, Л.А. Каленич. Врожденная близорукость, осложненная глаукомой - клиника, течение, лечение. // Сборник статей, посвященных 80 - летию со дня рождения профессора Н.А.Юшко. - Краснодар, 1998.- С. 47-49.
3. Р.Р. Четыз, Е.И. Волик. Призматическая коррекция сходящегося косоглазия при миопической рефракции. // Сборник статей к 20-тилетию ККДБ. Краснодар, 2000. - С. 15 - 16.
4. А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, Б.Р. Мамий, Ф.З. Гиш. Реабилитация близоруких детей с посттравматическим кератитом в амбулаторных условиях ККДЦД. // Сборник статей, посвященных 20-летию ККДБ. Краснодар, 2000. - С.17-19
5. Р. Р. Четыз, Л.К. Соболева. Спазм аккомодации в детском и подростковом возрасте, диагностика и лечение. // Сборник статей к 20-ти летию ККДБ. Краснодар, 1997. – С. 35 – 37.
6. Р. Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Ф.Ч. Багирокова. Миопия и ее связь с гипоксическим изменениям ЦНС при перинатальных поражениях ЦНС. // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Майкоп, 2000. – С.14-16.
7. Ф.Ч. Багирокова, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Анализ цитохимических показателей и их связь с гипоксическими изменениями при перинатальных поражениях ЦНС // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно – практической конференции. Майкоп, 2000. - С. 19 - 24.
8. А.И.Еременко, Р.Р. Четыз, Н.Ш. Даурова, Ф.З. Гиш. Изменения глазного дна, характерны при миопической болезни. «Актуальные вопросы патологии сетчатки» // Сборник научных – трудов к 80 – летию кафедры глазных болезней КГМА. Краснодар, 2004. - С.27-29.
9. Р. Р. Четыз. Роль системных поражений детского организма в возникновении и лечении близорукости. // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М, 2005. - С. 17.
10. Р.Р. Четыз, Л.К. Соболева. Роль системных поражений детского организма в возникновении близорукости. // Журнал «Успехи современного естествознания». М, 2004.Т 16.-Прил.27. - С.101.
11.В.А.Шашель, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Функциональное состояние печени и биллиарного тракта у детей с близорукостью. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М .2006 .- Прил. 27- С. 370.
12.Р. Р. Четыз, З. З. Четыз. А. З. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с близорукостью в условиях Черноморского побережья Краснодарского края, экономические и юридические аспекты организации.
// Материалы 3-го съезда офтальмологов Якутск, 2005.- С. 7 – 9.
13. Р. Р. Четыз, А. И. Еременко «Близорукость» Пособие для врачей. Краснодар, 2003.-С. 1-30.
14. А.И. Еременко, Р. Р. Четыз, З.З. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с дефектами органов зрения. // Кубанский научный медицинский вестник № 10. Краснодар, 2006.- С. 49-50.
15.А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Современное комплексное лечение близорукости с санаторной реабилитацией. // Журнал: «Успехи современного естествознания». М., 2007.- С.56-58
16. Е.П. Тарутта, А. И. Еременко, Р. Р. Четыз. Схема трехкомпонентного лечения близорукости с применением санаторно-курортных методов. //Сборник материалов н\п конференции посвященной памяти профессора Э.С. Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». М., 2007 .- С.35-37.
Патент на полезную модель (№ 50821 от 05.03.04.)
Патент на изобретение (№ 200145528/14 от05.05.06.)