Geum.ru

Руководство для медсестер

Вид материалаРуководство

Содержание


Различные уровни рассмотрения психологических особенностей ВИЧ-инфицированного пациента
Особенности течения туберкулеза
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Различные уровни рассмотрения психологических особенностей ВИЧ-инфицированного пациента

Баев М. С., врач психиатр-нарколог


При работе с ВИЧ-инфицированным пациентом важным представляется понимание не только медицинских, но и психологических аспектов ВИЧ-инфекции, что позволяет выстроить корректную в плане этики и деонтологии систему общения с пациентом и улучшить приверженность лечению.

Системный подход к пациенту с ВИЧ-инфекцией позволяет выделить несколько уровней рассмотрения психологических особенностей пациента: а) индивидуальный уровень; б) уровень семьи; в) общественный уровень.

На индивидуальном уровне ВИЧ-инфекция оказывает влияние как на физическое состояние, так и на личностные и социальные аспекты жизни человека.

Изменения состояния организма, связанные с развитием ВИЧ-инфекции, ведут не только к ухудшению качества жизни, связанному с развитием заболевания, необходимостью приема препаратов и госпитализаций, но и к появлению психосоматических расстройств, наиболее характерных для ранних этапов заболевания, что является сигналом к немедленной психотерапевтической коррекции данных расстройств. Особое внимание следует уделять диагностике и коррекции различного рода фобических расстройств (страх ухудшения состояния, неэффективности терапии, смерти). В качестве примера можно привести развитие фобических расстройств, связанных с изменением физического состояния при начале приема ВААРТ, в случаях, когда с пациентом была предварительно проведена недостаточно интенсивная работа по его информированию об особенностях начала лечения.

Для пациентов с ВИЧ-инфекцией на личностном уровне можно говорить об изменениях самооценки, о снижении самоуважения и уверенности в себе. Одним из наиболее болезненных изменений являются изменения самосознания в виде страха потери контроля над своим будущим. Также можно говорить о снижении самоэффективности, изменении отношений с окружающими людьми, нарушении нормальных процессов развития личности. Люди, работающие с ВИЧ-инфицированными пациентами должны иметь настороженность в отношении данных изменений и понимать, что эти изменения являются своеобразными реперными точками при подборе индивидуальной системы психологического и психотерапевтического вмешательства.

При работе с ВИЧ-инфекцией выделяется несколько так называемых кризисных пунктов, при прохождении которых интенсивность психологических изменений у пациента достигает своего пика:

Получение информации о позитивном ВИЧ-статусе.

Раскрытие ВИЧ-статуса семье и друзьям.

Назначение лечения (ВААРТ).

Наличие любого заболевания (следует отметить, что пациент с ВИЧ-инфекцией любое заболевание воспринимает как угрозу ухудшения состояния и прогрессирования ВИЧ-инфекции даже при высоком иммунном статусе).

Появление новых симптомов / прогрессирование заболевания (например, падение уровня CD4 клеток, нарастание вирусной нагрузки).

Необходимость госпитализации (особенно первичной).

Смерть значимого человека.

Изменение стадии ВИЧ-инфекции в медицинских документах.

Изменение стиля жизни (потеря работы, нарушение личных связей, переезд).

Необходимость принятия решений “до конца жизни” - “теперь все в моей жизни определено”.

Говоря об относительной частоте психологических расстройств и необходимости их коррекции, следует обратить внимание на основные темы психотерапевтических сеансов с ВИЧ-инфицированными пациентами (список ранжирован по частоте): 1) Потеря. 2) Гнев, раздражение. 3) Принятие решений (“контроль за жизнью”). 4) Смерть и умирание. 5) Взаимоотношения с партнерами, детьми. 6) Фобии (страх отверженности, зависимости, деменции, боли). 7) Сексуальность. 8) Духовность. 9) Вина, сожаление. 10) Самооценка, критичность к себе. 11) Стигма и дискриминация. 12) Суицид (рациональный, импульсивный).

Изменения психолого-психиатрического статуса пациента часто служат маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции, поэтому целесообразным представляется остановиться на ряде расстройств, развитие которых характерно для данного заболевания и требует диагностики и коррекции.

На первом месте по частоте психиатрических расстройств при ВИЧ-инфекции стоят депрессивные расстройства. Следует обратить внимание на следующие факторы риска:

Наличие в анамнезе депрессивных расстройств (при сборе анамнеза у пациента эту информацию необходимо получить).

Алкоголизм, наркозависимость, суицидные попытки, тревожные расстройства в прошлом.

Наличие психиатрических расстройств у родственников.

Текущее потребление алкоголя, наркотиков.

Неадекватная социальная поддержка.

Нераскрытие ВИЧ-статуса близким.

Многочисленные потери (социальные, имущественные).

Прогрессирование основного заболевания.

Неэффективность терапии.

При диагностике депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов следует обязательно проводить дифференциальный диагноз со следующими состояниями:

Эндогенное депрессивное расстройство

ВИЧ-ассоциированное когнитивное расстройство ЦНС

Оппортунистическая инфекция ЦНС, опухоль

Эффект ВААРТ

Расстройства, связанные с приемом других медикаментозных препаратов, эндокринные нарушения

Помимо депрессивных расстройств, для ВИЧ-инфекции характерны когнитивные расстройства, выделяемые в отдельную группу. К ним относятся легкое когнитивно-моторное расстройство и ВИЧ-деменция.

Легкое когнитивно-моторное расстройство связано с поражением клеток головного мозга при ВИЧ-инфекции и его наличие является одним из критериев, используемых при назначении ВААРТ. Для диагностики данного расстройства используется следующая схема (необходимо наличие двух или более нижеследующих признаков в течение месяца и более):

нарушение внимания или концентрации внимания

замедление реакции

снижение памяти

замедление произвольных движений

нарушение координации

изменения личности, чувствительность, эмоциональная лабильность

Данные симптомы должны быть верифицированы при неврологическом обследовании или нейропсихологическом тестировании, должны сочетаться с нарушениями активности пациента (работа, стиль жизни), должны отсутствовать другие причины для возникновения данных симптомов.

С развитием ВААРТ актуальность ВИЧ-деменции резко снизилась, но, тем не менее, необходимо учитывать вероятность ее развития. При диагностике ВИЧ-деменции также используются когнитивные критерии:

необходимы нарушения как минимум в двух следующих когнитивных характеристиках в течение месяца и более:

внимание/концентрация

скорость обработки информации

абстрагирование

нарушение пространственного восприятия

память/обучение

речь/язык

и

как минимум, один из следующих признаков: приобретенные двигательные нарушения, снижение мотивационного или эмоционального контроля или изменения в поведении

отсутствие помрачения сознания, делириозных расстройств

отсутствие других причин для расстройства

Особенностью когнитивных расстройств центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции является то, что они могут проявляться при отсутствии других симптомов ВИЧ-инфекции, их симптоматика часто мимикрирует депрессивные расстройства и они сами могут сочетаться с депрессивными расстройствами.

Психолого-психиатрические изменения статуса пациента с ВИЧ-инфекцией могут служить также маркером появления ряда оппортунистических инфекций, таких как токсоплазмоз, криптококковый менингит, цитомегаловирусный энцефалит, PML (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия), лимфома.

Следует принимать во внимание, что прием ряда препаратов отражается на состоянии пациента:

Стероидные гормоны – маниакальные или депрессивные состояния

Интерферон – неврастения, депрессия

Интерлейкин-2 – депрессия, дезориентация, кома

Азидотимидин – мания, депрессия

Винбластин – депрессия, когнитивные нарушения

Эфавиренц – снижение концентрации, депрессия, нервозность, ночные кошмары

Психиатрические нарушения – наиболее частые осложнения ВИЧ-инфекции и ее лечения. Адекватное купирование психиатрических симптомов улучшает прогноз течения ВИЧ-инфекции. Психиатрическая консультация должна быть предложена пациенту при консультации психолога, инфекциониста. Пациент должен четко осознавать цель психиатрической консультации во избежание наступления стигматизации.

Следующий уровень рассмотрения психологических особенностей пациента с ВИЧ-инфекцией – уровень семьи. Семейное консультирование направлено на преодоление ряда проблем, таких как необходимость изменения стиля жизни семьи, противодействие возникновению напряжения, связанного с перенаправлением негативных эмоций при внутрисемейных конфликтах на ВИЧ-инфицированного члена семьи. Важным представляется преодоление стигматизации в семье и самостигматизации семьи (“мы теперь отверженная неполноценная семья со своей тайной”).

Степень эмоциональной зрелости как ВИЧ-инфицированного пациента, так и остальных членов семьи – прогностический критерий стабильности и уровня семейной поддержки.

При рассмотрении психологических аспектов ВИЧ-инфекции на общественном уровне условно можно выделить два подуровня – ближайшее окружение (друзья, коллеги, соученики, медицинские работники, психологи, социальные работники) и глобальное социально-информационное поле, в котором находятся ЛЖВС.

На этом уровне по отношению к ЛЖВС проявляется ряд предрассудков – дискриминация, стигматизация, дегуманизация. Происходит перенос общего восприятия группы, сформированного дезинформированностью, на конкретного представителя группы.

Понятие стигмы определяется как предвзятое отношение к человеку или группе людей, связанное с наличием какого-либо отличительного признака. Выделяется три фактора стигматизации: 1) Психологический – использование несчастья других для того, чтобы почувствовать себя счастливее; 2) Конституциональный – головной мозг связывает опасные и преступные ситуации с группами меньшинства, а не большинства; 3) Эволюционный – стигматизация как тактика выживания и воспроизведения.

Можно говорить о структурном комплексе стигмы, состоящем из когнитивного, эмоционального и дискриминационного компонентов. Для преодоления стигматизации необходимо работать со всеми этими компонентами – образование и просвещение в когнитивном компоненте, позитивный эмоциональный опыт контакта с ЛЖВС в эмоциональном и законодательное вмешательство в дискриминационном компоненте.

Таким образом, вмешательства при преодолении стигматизации должны идти на образовательном, культуральном, эмоциональном, законодательном, интеллектуальном и лингвистическом уровнях.

При дегуманизации ЛЖВС всей группе присваивается определенный образ мыслей, намерений и поступков - “СПИД-терроризм”, “все ЛЖВС – наркоманы, проститутки, гомосексуалисты”.

Как следствие стигматизации (“клеймения”), ущемления прав личности в результате дискриминации, снижения социального статуса в виде дегуманизации появляется вероятность утраты пациентом социальной идентичности.

Преодоление негативных последствий и избегание стигматизации, дегуманизации, дискриминации должно быть в основе планирования информационных кампаний от глобальных до местных уровня просветительского стенда в поликлинике и буклетов для пациентов.

Человек, живущий с ВИЧ-инфекцией, испытывает многофакторный стресс. Последствия ВИЧ-инфекции проявляются на уровне личности, семьи, общества. Оказание качественной помощи ВИЧ-инфицированному пациенту невозможно без анализа его личностных особенностей, влияния инфекции на его психологическое состояние, психиатрического обследования пациента, оценки его семейного статуса. Подход к проведению информационных кампаний должен быть взвешенным и лишенным стигматизирующих компонентов.


Особенности течения туберкулеза

у ВИЧ-инфицированных

Пантелеев А.М.

Санкт-Петербургская городская туберкулезная больница №2



С середины 90-х годов во всем мире регистрируется подъем заболеваемости туберкулезом. Одной из важнейших причин этого явления явилась эпидемия ВИЧ-инфекции, которая является самым мощным известным фактором риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулезом развивается на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ. Так, в Африке до 77% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ, а в странах Западной Европы и США туберкулезом заболевают 10-15% ВИЧ-инфицированных.

В Санкт-Петербурге в течение последних 7 лет отмечается неуклонное нарастание числа пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ. Это обусловлено тем, что в конце 90-х годов произошло массовое распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Естественное развитие ВИЧ-инфекции приводит через 7-10 лет от момента заражения к значительному снижению иммунитета и появлению тяжелого иммунодефицита. Он проявляется в виде развития инфекционных заболеваний, и наиболее частым из них является туберкулез.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных, встречавшийся до 1999 года в единичных случаях, в связи с эпидемическим подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией становится все более серьезной проблемой в Санкт-Петербурге. Доля больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных больных туберкулезом в 1999 году составлявшая 0,4%, в 2008 году приближается к 20%.

По данным ряда авторов туберкулез развивается у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией. В России и в Санкт-Петербурге в частности можно ожидать аналогичные показатели. Связано это с сохраняющейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В связи с этим практически все ВИЧ-инфицированные имеют латентную туберкулезную инфекцию. На фоне прогрессивного снижения показателей иммунитета происходит активация латентной туберкулезной инфекции и развивается активный туберкулез. В настоящее время туберкулез - одна из наиболее частых инфекций у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. Только за 2008 год туберкулез в сочетании с ВИЧ был зарегистрирован впервые у 445 человек, что в 1.5 раза больше, чем в 2007 году. Кроме этого, туберкулез является одной из наиболее частых причин смерти у ВИЧ-инфицированных.

Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у пациентов с иммунодефицитом, в первую очередь необходимо остановиться на особенностях патогенеза обоих заболеваний. Первое, о чем нужно сказать, это то, что по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается количество Т-лимфоцитов. А это именно те клетки, которые обеспечивают противотуберкулезный иммунитет, участвуя в формировании туберкулезных гранулем. Формирование гранулем обеспечивает типичное проявление и течение туберкулезного воспаления, и изменение воспалительных реакций на фоне снижения клеточного иммунитета приводит к изменению в течении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом.

Иммунологические механизмы противотуберкулезного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно на стадии выраженного иммунодефицита, существенно изменяются. Так, под действием ВИЧ переключается механизм иммунного ответа с Т-хелперов 1 типа на Т-хелперы 2 типа, то есть изменяется реакция с клеточной на гуморальную. Отсюда у пациентов в ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом при туберкулезе определяется выраженный подъем уровня провоспалительных цитокинов, которые обуславливают и выраженные клинические проявления, такие как лихорадка, быстрое нарастание симптомов интоксикации и быстрое развитие всего заболевания в целом. Кроме этого, отсутствие клеточных реакций противотуберкулезного иммунитета приводит к преимущественно гуморальным реакциям защиты и преобладанию экссудативного компонента воспаления.

Как при туберкулезе, особенно на этапе первичного его течения регистрируется достаточно выраженная тропность МБТ именно к лимфоидной ткани, высокая частота поражения органов лимфатической системы, так и ВИЧ реплицируется в лимфоидной ткани в несколько раз быстрее. Отсюда лимфатическая система является той точкой соприкосновения, где происходит наиболее тесный контакт этих двух инфекционных агентов.

Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных, необходимо разделить этапность течения ВИЧ-инфекции на 2 раздела: этап раннего проявления иммунодефицита (2В - 3-4А стадии по классификации Покровского) и стадию терминального развития ВИЧ-инфекции (4Б-5 стадии). Сюда же относится период начальных проявлений этого заболевания, 2Б стадия (острый ретровирусный синдром с вторичными проявлениями).

Клиническая картина туберкулеза на фоне ранних стадий ВИЧ-инфекции существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ. Вторичное, по отношению к туберкулезу, заражение ВИЧ-инфекцией таких больных существенно не меняет течение туберкулеза, который в большинстве случаев продолжает развиваться по "классическому" пути с медленным поражением легочной ткани без наклонности к генерализации. У таких больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза легких не отличается от таковой у больных без ВИЧ и течение заболевания не имеет существенных отличий. Это медленно развивающаяся хроническая инфекция, в характере воспаления при которой преобладают реакции клеточного типа. При хроническом течении заболевания регистрируются деструктивные изменения в легочной ткани, активно происходит процесс фиброзообразования с нарастающим поражением объема легочной ткани. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и переходе ее к поздним стадиям у таких больных развивается рецидив туберкулеза, который протекает с характерными чертами оппортунистической инфекции. Рентгенологические проявления туберкулеза органов дыхания являются типичными для общего течения этого заболевания у больных без ВИЧ-инфекции. Единственным отличием, которое мы регистрировали у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции, было то, что в высоком проценте случаев мы наблюдали вовлечение в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов.

Вторая группа представлена больными, у которых туберкулез развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в связи со снижением показателей клеточного иммунитета. В данной ситуации развитие туберкулеза происходит через 4-5 лет после заражения ВИЧ и проявления его атипичны. Туберкулез на фоне иммунодефицита приобретает черты первичной инфекции: имеется высокая наклонность к генерализации, преобладающее поражение лимфатической системы, поражение серозных оболочек. У таких больных более, чем в половине случаев регистрируют внелегочные формы туберкулеза.

Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Туберкулез носит генерализованный характер, при этом определяется сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В половине случаев у больных помимо легочного туберкулеза находят специфический процесс одной внелегочной локализации, у 1/5 - поражение двух органов, у каждого десятого – одновременное поражение трех внутренних органов.

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрируется поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов выявляется у 70% больных с генерализованным туберкулезом. Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В половине случаев туберкулез периферических лимфоузлов подтверждается гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имеет место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза.

Наиболее типичное для больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных встречается относительно редко.

Абдоминальный туберкулез также встречается достаточно часто, при этом является большой диагностической проблемой. Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных регистрируют туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов. Второй по частоте формой туберкулеза является туберкулез селезенки. Проведение скринингового ультразвукового обследования каждого пациента с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленным туберкулезом позволяет выявить эти типичные проявления туберкулеза брюшной полости. Гораздо более трудной задачей является диагностика туберкулеза печени. Так, туберкулезной поражение печени встречается у ВИЧ-инфицированных с наиболее низкими показателями иммунитета, проявляется выраженной интоксикацией, развитием желтушного синдрома. А с учетом того, что большинство ВИЧ-инфицированных имеют сопутствующим диагнозом хронические вирусные гепатиты, дифференциальная диагностика туберкулеза печени с обострением хронического вирусного гепатита чрезвычайно сложна.

Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение центральной нервной системы. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Более чем в 50% случаев у таких больных имеет место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга. Важно отметить, что при исследовании ликвора с высокой частотой регистрируют наличие микобактерий туберкулеза. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, достигающий 70%.

Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Терапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна проводиться не менее 8- 10 месяцев, а у больных на терминальных стадиях ВИЧ прием препаратов должен продолжаться постоянно. Прекращение противотуберкулезного лечения ведет к чрезвычайно быстрой прогрессии туберкулеза, и летальному исходу при картине молниеносного туберкулезного сепсиса. Проведение эффективного курса противотуберкулёзной терапии в подобных условиях оказывается малоэффективным. Кроме этого, низкий уровень знаний пациентов о своих заболеваниях приводит к снижению мотивации на лечение, тем самым, повышая частоту досрочного прекращения лечения, сохранения рискованного поведения.

Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса. В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году в Санкт-Петербурге она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2008 года достигла 76%. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день. Только применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах в максимально ранние сроки от момента диагностики туберкулеза может прервать развивающийся генерализованный туберкулезный процесс и спасти жизнь больного.

Основой прогрессирующего течения туберкулеза является невозможность адекватного иммунного ответа в связи с подавлением клеточного иммунитета. Только проведение комплексной терапии с сочетанием противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных туберкулезом. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии. В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 2,5 раза, а клиническое улучшение отмечается в четыре раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию. Рецидивы и обострения туберкулеза у пациентов, получающих ВААРТ, происходят в 1,5 раза реже.