Курс «Клиническая психология» является существенной составляющей социально-психологического направления подготовки студентов

Вид материала

Документы

Содержание Список использованной литературы Тема 2 Основные разделы клинической психологии 2. Функциональные блоки мозга 3. Проблема локализации высших психических функций 4. Структурные мозговые нарушения и их психичес Слуховые рецепторы Ассоциативные отделы 2. Функциональные блоки мозга 1-й блок – энергетический – 2-й блок – информационный – приема, переработки и хранения экстероцептивной информации – Закон иерархического строения. Закон прогрессирующей латерализации. 3-й блок – управляющий – программирования, регуляции и контроля 3. Проблема локализации высших психических функций. 4. Структурные мозговые нарушения и их психические проявления. Синдром поражения затылочных долей. 5. Синдромы поражения долей мозга. Синдром поражения теменных долей. Синдром поражения лобных долей.

Подобный материал:

• Основные вопросы: Особенности формирования супружеских пар, 1377.61kb.
• Программа дисциплины клиническая психология для специальности 030301. 65 «Психология», 320.64kb.
• И. В. Березинец Цель курса : обучить студентов эконометрическим методам исследования, 45.23kb.
• Программа дисциплины Психология креативности (2 курс) для направления/ специальности, 382.35kb.
• Учебная программа Курса по выбору студента (СД. В. 03) Психология девиантного поведения, 370.9kb.
• Содержание данной программы определяется требованиями Государственного об­разовательного, 1448.89kb.
• Б. Д. Карвасарского спб., 2002. Клиническая психология. Хрестоматия. Спб.,2000. Менделевич, 7.78kb.
• Рабочая программа спецкурса «практикум социально-психологического исследования» Факультет, 102.19kb.
• Задачи курса: Обучение студентов построению логики научного познания и основным подходам, 167.78kb.
• Программа дисциплины «Основы психологического консультирования» для направления 030300., 96.5kb.

Список использованной литературы

1. Абабков, В. А. Адаптация к стрессу / В. А. Абабков, М. Пере. – Санкт-Петербург : Изд.-во Речь, 2004. – 165 с.
   
2. Андреева, Г. М. Социальная психология / Г. М. Андреева. – М. : Аспект-Пресс, 1996. – 376 с.
   
3. Бодров, В. А. Психологический стресс : развитие и преодоление / В. А. Бодров. – М. : ПЭРСЕ, 2006. – 526 с.
   
4. Вилюнас, В. К. Психология эмоций / В. К. Вилюнас. – СПб. : ПИТЕР, 2006. – 496 с.
   
5. Карвасарский, Б. Д. Клиническая психология / Б. Д. Карвасарский. – М. : ПИТЕР, 2006. – 960 с.
   
6. Китаев-Смык, Л. А. Психология стресса / Л. А. Китаев-Смык. – М. : Наука, 1983. – 368 с.
   
7. Лазарус, Р. Теория стресса и психофизиологические исследования / Р. Лазарус // Эмоциональный стресс. – Л. : Медицина, 1970. – С. 178-208.
   
8. Лытаев, С. А. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / С. А. Лытаев, Б. В. Овчинников, И. Ф. Дяконов. – СПб. : Элби-СПб, 2008. – 320 с.
   
9. Менделевич, В. Д. Клиническая и медицинская психология / В. Д. Менделевич. – М. : Медпресс, 1999. – 280 с.
   
10. Реан, А. А. Психология адаптации личности / А. А. Реан, А. Р. Кудашев, А. А. Баранов. – СПб. : «ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК», 2006. – 480 с.
    
11. Рубинштейн, С. Л. Проблемы общей психологии / С. Л. Рубинштейн. – М., 1973. – 432 с.
    
12. Рубинштейн, С. Л. Основы общей психологии : в 2 т. / С. Л. Рубинштейн. – М. : Педагогика, 1989. – 488 с.
    
13. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. – М. : Медгиз, 1960. – 254 с.
    
14. Селье, Г. Стресс без дистресса / Г. Селье. – М. : Прогресс, 1979. – 125 с.
    
15. Фрейд, З. Введение в психоанализ : лекции / З. Фрейд. – М. : Наука, 1991.
    
16. Хрестоматия. Клиническая психология. – М. : Питер, 2000. – 560 с.
    
17. Хуторная, М. Л. Особенности проявления стрессоустойчивости студентов различных специальностей / М. Л. Хуторная // Вестн. Тамбов. ун-та. Сер. Гуманитарные науки. – 2007. – Вып. 11(55). – С. 223-228.
    
18. Хуторная, М. Л. Использование антистрессового тренинга в процессе личностного роста специалиста / М. Л.Хуторная // Психология личностного роста специалиста : мат-лы всерос. науч.-практ. конф., Тамбов, 21 марта 2007. – Тамбов, 2007. – Тамбов, 2007. – С. 237-240.
    
19. Щербатых, Ю. В. Психология стресса и методы коррекции : учеб. пособие / Ю. В. Щербатых. – М. : ПИТЕР, 2006. – 255 с.
    
20. Яньшин, П. В. Практикум по клинической психологии / П. В. Яньшин. – ПИТЕР, 2004. – 332 с.
    

Тема 2 Основные разделы клинической психологии

1. Анатомо-морфологическая база высших психических функций

2. Функциональные блоки мозга

3. Проблема локализации высших психических функций

4. Структурные мозговые нарушения и их психические проявления

5. Синдромы поражения долей мозга

1. Анатомо-морфологическая база высших психических функций. Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному составу как целого мозга, так и отдельных его структур. Масса мозга как общий показатель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно 390 г у мальчиков и 355 г у девочек и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созревания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно 1400 г у мужчин к 19-20, а у женщин – к 16-18 годам. При рождении у ребенка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня зрелости, что проявляется в малом размере входящих в них клеток, недостаточном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста коры во всех областях мозга в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах она заметно отличается, К 3 годам происходит замедление роста коры в первичных отделах, а к 7 годам – в ассоциативных. У трехлетних детей клетки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отличаются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клетками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрослому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассматривается как основа усвоения опыта [10].

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эмбриогенезе закладываются предпосылки для становления кожно-кинестетического и двигательного анализаторов. В кожно-кинестетическом анализаторе первые два года – это этап формирования целевых специализированных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинестеческих) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.

Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рождения, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных рефлексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продолжается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, вовлекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация полей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать возраст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зрения (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного).

Ассоциативные отделы мозга прогрессируют поэтапно – «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а второго – с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризуются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых является произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех видов психической деятельности.

2. Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях центральной нервной системы А.Р. Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разделен на три основных блока, характеризующихся определенными особенностями строения и ролью в исполнении психических функций.

1-й блок – энергетический – включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей (рисунок 2).





Рисунок 2 – Функциональные блоки мозга – 1-й блок (по Лурия)


Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодрствования) и локальные избирательные активационные изменения, необходимые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за второй – более высоко расположенные отделы – неспецифические образования диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазальньге структуры.

Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате исследований американского нейрофизиолога Г. Мэгуна, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетативной и соматической рефлекторной деятельности.

Исследования показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдельные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную структуру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками. РФ расположена на всем протяжении ствола – от промежуточного мозга до верхних шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление нервных клеток. Нисходящая часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность спинного мозга. Восходящя частъ РФ обеспечивает регуляцию активности высших отделов мозга, главным образом коры больших полушарий.

С точки зрения психических функций энергетический блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а также к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти: запечатлению, хранению и переработке разномодальной информации; к сравнительно элементарным эмоциональным состояниям: страху, боли, удовольствию, гневу. В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку интероцептивной информации. В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослеживается в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе экстренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражителями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмоциональных категорий «вредности-полезности».

2-й блок – информационный – приема, переработки и хранения экстероцептивной информации – включает в себя центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга (рисунок 3). В системы этого блока формально включаются и центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько оттеснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что занимают в коре головного мозга незначительное место.

Основу данного блока составляют первичные или проекционные коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию только стимулов одной модальности. Их задача – идентифицировать стимул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей тончайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения.





Рисунок 3 – Функциональные блоки мозга – 2-й блок (по Лурия)


Работа второго блока подчиняется трем законам.

Закон иерархического строения. Первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»).

Закон прогрессирующей латерализации. По мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает диффоренцированность функций левого и правого полушария (в основном – по центральным предпосылкам речи и доминантности одной из рук).

3-й блок – управляющий – программирования, регуляции и контроля за протеканием психической (сознательной) деятельности (рисунок 4). Он представлен отделами больших полушарий, расположенными кпереди от центральной извилины. «Выходные ворота» этого блока – моторная зона коры с гигантскими пирамидными нейронами Беца. Основная цель работы этого блока – формирование планов действий, то есть создание программы психического акта и развёртка последовательности исполнения его во времени в реальном поведении.

Совместная работа трёх блоков мозга служит основой протекания всех психических процессов [19].





Рисунок 4 – Функциональные блоки мозга – 3-й блок (по Лурия)


3. Проблема локализации высших психических функций. Проблема соотношения психики и мозга принадлежит к числу важнейших проблем естествознания. Долгое время мозг считался своеобразным «черным ящиком», а в сознании большинства людей принципиальное различие между душой и телом было незыблемо. Но постепенно мозг стали рассматривать как материальный субстрат психики, имеющий сложную организацию. Первые попытки представить психические процессы как функции определенных участков мозга предпринимались еще в средние века, когда философы и натуралисты считали возможным поместить такие функции, как воображение, мышление и память, в три мозговых желудочка. Но истинное исследование проблемы взаимосвязи мозга и психических функций началось в XIX в., и в настоящее время можно выделить четыре основных подхода, сложившихся в науке, которые по-разному отвечали на главный вопрос: как же связаны психические функции с мозгом. Это узкий локализационизм (или психоморфологическая концепция), антилокализационизм (или концепция эквипотенциальности), эклектическая концепция и теория системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ).

Появление узкого локализационизма связывают с именем известного австрийского анатома Фрэнсиса Галля (1758-1828). Заметив, что отдельные заболевания связаны с повреждением тех или иных участков мозга, он предположил, что «сложные способности человека интимно связаны с отдельными, строго ограниченными участками мозга, которые, разрастаясь, образуют соответствующие выпуклости на черепе, позволяющие определять индивидуальные различия в способностях человека». Ф. Галль считал, что существуют определенные соотношения между особенностями психического склада людей и формой их черепа. Эту зависимость он объяснял различиями в интенсивности роста разных областей коры [21].

Сотрудник Галля Шпурцхейм распространял данные идеи под названием «френология» и добился их широкого признания. В первой четверти XIX в. френология была популярна не меньше, чем сто лет спустя – психоанализ. Увлекался этими идеями и А. С. Пушкин, анализируя по Галлю «милые черты» знакомых дам. И в 1825 г. предлагал в письме к Анне Керн бросить мужа и приехать к нему, поскольку у нее сильно развит «орган полета». Этот орган полета, любви к путешествиям значился в сочинении Галля под номером 13 и характеризовался двумя выпуклостями, расположенными от корня носа к середине лба. Людям, у которых выражены эти бугры, якобы свойственно стремление путешествовать или «летать».

По сути это была первая попытка привязать конкретную функцию к строго ограниченному участку мозга, но, к сожалению, теория не опиралась на серьезные исследования и подверглась обоснованной критике. Кроме того, Галль не располагал соответствующими методами оценки умственных способностей, и многие его заключения основывались на измерении черепа отдельных людей, которых он рассматривал как носителей каких-либо определенных черт, вроде «дружелюбия» или «скрытности». Разработанные Ф. Галлем френологические карты (1818) очень скоро были забыты. И в течение длительного периода идея связи отдельной функции с конкретным участком мозга считалась ошибочной.

Но коренной перелом в исследовании мозга наступил в 1861 г., когда французский анатом Поль Брока описал больного с грубым нарушением моторной речи (больной не мог произнести ни одного слова при полной сохранности движений губ, языка и гортани). Сделав после смерти больного вскрытие, Брока предположил, что этот дефект был вызван опухолью в задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Таким образом впервые клинически была доказана связь психической функции с определенным участком мозга. Последовавшие затем годы вошли в историю науки под названием «блистательные 70-е» по тому количеству открытий, которые были сделаны в этот период. В 1873 г. немецкий психиатр Карл Вернике описал случай, когда поражение другого участка мозга (задней трети верхней височной извилины левого полушария) вызывало четкую картину нарушения понимания слышимой речи. В эти же годы были найдены «центр понятий», «центр письма», «центры ориентировки в пространстве». Узкий локализационизм стал наиболее популярным направлением в науке о мозге. Одна из наиболее серьезных попыток узкой локализации психических функций была предпринята немецким психиатром К. Клейстом в 1934 г. На материале черепно-мозговых ранений времен первой мировой войны он составил карту локализации психических функций.

Е. Д. Хомская выделяет основные положения узкого локализационизма:

• функция рассматривалась как неразложимая на компоненты психическая способность, которая соотносится с определенным участком мозга;
  
• мозг, в свою очередь, представляет собой совокупность различных «центров», каждый из которых целиком заведует определенной функцией;
  
• под локализацией понималось непосредственное наложение психического на морфологическое [35].
  

В противовес локализационизму появился антилокализационизм (эквипотенциальная концепция). Наиболее яркими представителями данного направления были физиологи М. Флуранц, К. Гольдштейн, Гольц, К. Лешли и психологи Вюрцбургской школы. Мишель Флуранц утверждал, что мозг неразделим на отдельные части, кора однородна и равноценна, как любая железа, например, печень. И мозг продуцирует психику так же, как печень – желчь. Результаты, полученные Флуранцом, противоречили опытам френологов. Он обнаружил, что частичное разрушение коры не влияет на поведение и что надо удалить весь конечный мозг, чтобы нарушить такие высшие психические процессы, как восприятие и регуляция произвольных движений. Исследования М. Флуранца продолжил К. Лешли, английский невролог, доказавший своими знаменитыми экспериментами на крысах, что степень нарушения психических функций зависит не от локализации очага поражения, а от массы пораженного мозга. Или, другими словами, нарушение функции не зависит от места повреждения («закон эквипотенциальности»), но пропорционально величине повреждения («закон действия массы»). Опираясь на работы Е. Д. Хомской, можно обозначить основные методологические положения антилокализационистов:

• психическая функция есть неразложимая на компоненты психическая способность;
  
• локализация функции представляет собой непосредственное соотнесение психического и морфологического;
  
• мозг – это однородное целое, равноценное и равнозначное для всех психических функций во всех своих отделах;
  
• психическая функция равномерно связана со всем мозгом.
  

Открытия тех или иных «мозговых центров» в 70-80-е годы XIX в. поставили под сомнение правомерность представлений о мозге как примитивной, недифференцированной нервной массе. Оппонентом как узких локализационистов, так и их противников стал английский невролог Дж. Хьюлингс Джексон, высказавший предположение, что к мозговой организации сложных форм психических процессов следует подходить с позиции уровня их построения, и предложивший иерархический подход к строению нервных центров. Эти положения были развиты позже (в первой половине XX в.) фон Монаковым (1914), Хэдом (1926) и Гольдштейном (1927). Они попытались объединить оба подхода, что привело к появлению эклектической концепции, согласно которой локализовать в определенных участках можно лишь относительно элементарные сенсорные или моторные функции. Однако высшие психические функции связаны со всем мозгом равномерно.

Кроме того, существовала и откровенно идеалистическая концепция, которой придерживались такие крупные физиологи, как Г. Гельмгольц, Ч. Шерингтон, Э. Эдриан, Дж. Эклз, отрицавшие саму возможность связать мозг и психику.

К сожалению, ни одно из рассмотренных направлений исследования не позволяло выявить подлинные механизмы психической деятельности человека. Для решения этой задачи необходимо было пересмотреть методологическую основу изучения взаимосвязи психических функций и мозга. Итогом стало появление теории системной динамической локализации психических функций А. Р. Лурия.

Данная концепция основана на понимании психических явлений как системных качеств физиологических функций. Основополагающим является принцип динамической организации психических функций, сформулированный И. П. Павловым и развитый А. Р. Лурия и Л. С. Выготским. И. П. Павлов выделил в коре больших полушарий «ядерные зоны анализаторов» и «рассеянную периферию» и совместно с А. А. Ухтомским сформулировал принцип динамической локализации функций как сложного взаимодействия возбудительного и тормозного процессов на различных элементах системы анализатора, благодаря чему создается ответная деятельность организма. Причем А. А. Ухтомский придавал большое значение временным показателям работы разных элементов, входящих в динамическую систему. Эти идеи нашли подтверждение в работах Н. П. Бехтеревой и ее коллег. Проведенные ими исследования показали, что любая сложная психическая деятельность обеспечивается работой сложных констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые из этих звеньев являются «жесткими», т. е. принимают постоянное участие в реализации психических функций, другие – «гибкими», которые включаются в работу лишь при определенных условиях. «Гибкие» звенья системы составляют подвижный динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость функций [24].

А. Р. Лурия и Л. С. Выготский пересмотрели такие понятия, как «функция», «локализация» и «симптом». Центральное для нейропсихологии понятие «высшие психические функции» было введено Л. С. Выготским, а затем подробно разработано А. Р. Лурия [18]. Под высшими психическими функциями (ВПФ) понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности [7].

Благодаря этому подходу психическую функцию стали рассматривать не как простую способность, не как отправление той или иной ткани мозга, а как психологическую систему, обладающую сложным психологическим строением и включающую много психологических компонентов. Такое понимание функции как функциональной системы основывается, во-первых, на представлении о подвижности входящих в ее состав частей (наличие постоянной задачи, осуществляемой с помощью меняющихся средств) и во-вторых, на том, что сложный состав функциональной системы всегда включает целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов.

С этой точки зрения локализация ВПФ представляет собой системный процесс на основе многокомпонентного состава функциональной системы. ВПФ, как сложные функциональные системы, должны охватывать сложные системы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов. Системное представление о локализации ВПФ отличается следующими особенностями:

• ВПФ имеют опосредованный характер (опираются на исторически сложившиеся вспомогательные внешние средства, которые оказываются существенными факторами установления функциональной связи между отдельными участками мозга, объединяющимися в единую функциональную систему);
  
• локализация ВПФ не является устойчивой, меняясь как в процессе развития ребенка, так и на последовательных этапах упражнения.
  

Опираясь на пересмотренные понятия «функция» и «локализация», А. Р. Лурия и Л. С. Выготский сформулировали концепцию системной динамической локализации ВПФ, согласно которой любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, обеспечиваемой целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга. Эти функциональные системы формируются в онтогенезе и могут динамически перестраиваться в зависимости от конкретной задачи. Они имеют двойной принцип строения – вертикальный и горизонтальный [7].

Таким образом психическая функция любой степени сложности осуществляется при участии целого ряда корковых зон, подкорки, активизирующей системы мозга и, следовательно, не может быть локализована в каком-то одном участке коры. Один и тот же аппарат может перестраиваться для обеспечения разных видов деятельности. Е. Д. Хомская подчеркивает, что ВПФ обеспечиваются мозгом как целым, но это целое состоит из высокодифференцированных разделов, систем, каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции [35].

Пересмотр понятия «симптом» позволил А. Р. Лурия разработать основной метод нейропсихологии – метод синдромного анализа. Под симптомом традиционно понимали признак нарушения функции. Узкие локализационисты полагали, что нарушение функции, наступающее в результате разрушения определенного участка мозга, является прямым доказательством того, что данная функция локализована в разрушенном участке мозга. Если же рассматривать функцию как сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие разные отделы мозга, то поражение любого из них приводит к нарушению функции в целом. Следовательно, «симптом» еще ничего не говорит о ее локализации. Поэтому А. Р. Лурия счел возможным перейти от симптомного анализа к синдромному. Под синдромом (от греч. syndrome – скопление, стечение) понимают совокупность симптомов или симптомокопмлекс. Синдромный анализ предполагает с одной стороны, сопоставление всех симптомов, возникших в результате одного, строго ограниченного очага поражения мозга, а с другой – тщательный анализ нарушений данной функциональной системы при различных по локализации очагах поражения. При разработке синдромного анализа А. Р. Лурия опирался на принцип двойной диссоциации Тэйбера, согласно которому любой ограниченный корковый очаг поражения нарушает протекание одних психических процессов, оставляя в сохранности другие. Тщательный нейропсихологический анализ синдрома и двойной диссоциации, возникающих при локальных поражениях мозга, позволяет приблизиться к структурному анализу самих психических процессов [19].

Подводя итог, можно выделить основные положения теории системной динамической локализации высших психических функций:

• каждая психическая функция представляет собой сложную функциональную систему и обеспечивается мозгом как единым целым. При этом различные мозговые структуры вносят свой специфический вклад в реализацию этой функции;
  
• различные элементы функциональной системы могут находиться в достаточно удаленных друг от друга участках мозга и при необходимости замещают друг друга;
  
• при повреждении определенного участка мозга возникает «первичный» дефект – нарушение определенного физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре;
  
• как результат поражения общего звена, входящего в разные функциональные системы, могут возникать «вторичные» дефекты.
  

В настоящее время теория системной динамической локализации высших психических функций является основной теорией, объясняющей взаимосвязь психики и мозга.

4. Структурные мозговые нарушения и их психические проявления. Нарушения структуры продолговатого мозга вызывают нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, глотания и др.). В случаях повреждений, совместимых с жизнью, наблюдаются альтернирующий симптомокомплекс, бульбарные параличи, параличи взора и другие неврологические симптомы [10].

Повреждения мозжечка и моста в основном сводятся к двигательным расстройствам атактического и акинетического характера.

К наиболее распространенным среднемозговым нарушениям относится болезнь Паркинсона, обусловленная дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции. Экстрапирамидные двигательные расстройства в 40–80% случаев сопровождаются проявлениями деменции, а в 30-50% случаев – еще и депрессивными расстройствами различной степени тяжести.

Диэнцефально-лимбические нарушения весьма разнообразны и обладают особой спецификой. Она состоит в вовлечении многих вегетативных и эндокринных функций. Клинически это проявляется хронически текущими вегетозами (вегетативными дистониями) – функциональными нарушениями в одной или нескольких функциональных системах, которые обычно сопровождаются невротической симптоматикой. Кроме того, описываются диэнцефальные вегетативно-эндокринные кризы – приступообразные нарушения нормального баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Повреждения базальных ганглиев, в частности хвостатого ядра, проявляются в форме хореи Гентингтона – редкого заболевания, начинающегося чаще в среднем возрасте. Оно сопровождается нарастающей деменцией и осложняется депрессивными расстройствами с возможными суицидными попытками.

Синдром поражения затылочных долей. Наиболее ранним признаком поражения затылочных долей является выпадение цветовых ощущений на периферии поля зрения. Позднее возникают также различные гемианопсии – частичные выпадения полей зрения.

При поражении левой затылочной доли у правшей возникает зрительная агнозия. Больные с этим симптомом, рассматривая знакомые предметы или их изображения, не узнают их и не могут назвать (при этом память у них не нарушена).

Приведем примеры. Пациент со зрительной агнозией рассматривает рисунок очков. Выглядит смущенным, не знает, что за предмет изображен, и начинает рассуждать наугад, говоря: «Кружок... и еще кружок... и палка... перекладина. Наверно, это велосипед?!» Другой пациент, рассматривая цветное изображение петуха, предположил, что видит картину пожара, приняв перья петушиного хвоста за языки пламени. При стертых, малозаметных формах зрительной агнозии больные не узнают предметы, представляемые контурными и силуэтными изображениями. При этом полные, подробные изображения опознаются правильно. Однако, если полное изображение перечеркнуто тонкой штриховкой, испещрено точками или «зашумлено» как-то иначе, пациенты перестают его опознавать.

Больные со зрительной агнозией не могут правильно нарисовать объект по словесному заданию. При этом они расчленяют объект, изображая его части произвольно в разных местах. Рисуя человека, такой больной помещает голову отдельно от тела, уши, нос, глаза, рот по разным сторонам отдельно от головы и т. п.

Зрительная агнозия не сопровождается снижением интеллекта. Пациенты способны правильно производить арифметические расчеты, они в полной мере понимают смысл рассказов. В обычном общении, без использования специальных психологических методов, зрительная агнозия может остаться незамеченной.


5. Синдромы поражения долей мозга.

Синдром поражения височных долей. При поражении височной доли доминантного полушария имеют место разнообразные нарушения слуха, речи, обоняния и вкуса. Они проявляются в слуховых, обонятельных и вкусовых галлюцинациях, иногда в форме «ауры» эпилептического припадка. Характерны приступы вестибуло-коркового головокружения, нередко в сочетании со слуховыми галлюцинациями (гул, шум, жужжание).

При поражении височных долей может наблюдаться сенсорная афазия (Вернике). Она проявляется в отчуждении, непонимании смысла слов при сохранном слухе. Пациент воспринимает родную речь как чужой, незнакомый ему язык.

Естественно, что при этом он утрачивает способность контролировать собственную звуковую речь. Она остается грамматически правильной, но утрачивает смысловое содержание.

Своеобразным видом афазии является амнестическая афазия – неспособность называть предметы. Так, указывая на карандаш, больной говорит: «Это, чтобы писать»; про кусок сахара: «Что кладут, мешают, делается сладко, пьют» и т. д. При подсказке названия (существительного) больной подтверждает его правильность или отвергает, если предмет назван умышленно неправильно. Свои неудачи объясняет тем, что он «забыл название того или иного предметы».

Синдром поражения теменных долей. При поражении теменной доли ведущего полушария может наступать апраксия – неспособность к осуществлению произвольных движений. При этом следует подчеркнуть, что парезов, параличей и потерь чувствительности в конечностях не отмечается. Приведем пример. Больному дают свечу и коробок спичек, просят зажечь свечу. Больной пытается чиркать свечой о коробок, либо вставляет свечу в рот как папиросу, а затем уже поджигает ее. Пациенты с симптомом апраксии не способны изобразить какое-либо простое и известное им действие по словесной просьбе. Например, врач просит больного показать, как он сегодня утром чистил зубы. И хотя больной успешно это проделывал, он не может выполнить просьбу, поскольку не способен вычленить отдельный моторный навык из повседневного стереотипа и искусственно его сконструировать.

При выраженной апраксии могут разрушиться привычные навыки и стереотипы самообслуживания. В результате пациенты становятся совершенно беспомощными [10].

Апраксия может сопровождаться астереогнозией – неспособностью узнавать знакомые предметы путем ощупывания. Редкой формой астереогнозии является аутотопоагнозия – искаженное восприятие или неузнавание частей собственного тела.

Синдром поражения лобных долей. Как известно, относительная масса лобных долей в мозге человека достигает 30 процентов, что значительно превосходит аналогичный показатель мозга приматов. Функции, а, следовательно, и признаки поражений лобных долей многочисленны и разнообразны. К ведущим из них относятся: центральные параличи и парезы (поражение передней центральной извилины), лобная атаксия, астазия, абазия, замедление темпа психических процессов (брадипсихия), редукция эмоциональных реакций (апатия), снижение или отсутствие критики к своему состоянию (анозогнозия). Следует отметить, что больные, игнорирующие собственные грубые ошибки, сохраняют способность подмечать аналогичные или более мелкие ошибки, совершаемые другими людьми.

Эмоциональное состояние больных может быть неадекватно приподнятым, эйфоричным, что проявляется плоскими и грубыми шутками, остротами. Больные в быту ведут себя неряшливо и неопрятно, нарушая последовательность двигательных операций. Отмечается ригидность, недостаточная гибкость поведения. Это проявляется игнорированием словесных инструкций, патологическим упрямством. Например, в ответ на просьбу нарисовать круг больной (в прошлом шофер) изображает дорожный знак «Въезд запрещен», а внизу дополнительно подписывает: «Въезд запрещен категорически».

Может иметь место утрата волевого контроля биологических влечений. Зачастую пациенты теряют ориентировку в пространстве, особенно в незнакомой обстановке. Например, больной пытается выйти из врачебного кабинета через дверцу стенного шкафа.

При поражении лобных долей наблюдается эхопраксия – автоматическое и бессмысленное подражание действиям другого человека.

Наиболее типичным синдромом является моторная афазия Брока – нарушение продукции разговорной речи. Больной запинается, затрудняется в произнесении слов, ему не удается построить связные предложения. Свои ошибки и затруднения пациент полностью осознает и переживает по этому поводу. В результате его усилий рождается внешне бессмысленная последовательность междометий, местоимений и других слов. Например, попытка пациента рассказать про обстоятельства своего ранения выглядит таким образом: «Ну, вот... значит... так... вот мы... бах!».

Моторная афазия обычно сопровождается также аграфией – нарушением функции письма. Больные с этим симптомом не способны правильно записывать слова под диктовку. Например, слово «собака» они записывают как «фопага», слово «комната» – «гонмада» и т. п.

Некоторые больные с симптомом моторной афазии, утрачивая способность к разговорной речи, сохраняют способность к пению. Это является одним из подтверждений большей филогенетической древности ритмико-мелодических (музыкальных) механизмов речи в сравнении с разговорными (вербально-логическими).

Функциональное значение лобных долей в мозге человека было глубоко осознано лишь в результате анализа отдаленных результатов так называемой фронтальной лоботомии (лейкотомии) – нейрохирургической операции, которую изобрел португальский врач Эгаш Мониш в 1937 г. В окончательном варианте вмешательство производилось под местной анестезией через глазницы специальным инструментом. В результате операции обе лобные доли, сохраняя кровоснабжение, полностью утрачивали связи с остальным мозгом. Операцию производили больным, находящимся в состоянии патологического возбуждения или ступора. Ближайшие последствия операции производили благоприятное впечатление, в связи с чем были прооперированы десятки тысяч больных в США и других западных странах. Однако отдаленные последствия лоботомии в значительной части случаев приводили к стойкому апато-абулическому синдрому (параличу воли и эмоций). В связи с этим лоботомия была признана калечащей операцией, и от нее постепенно отказались.

Контрольные вопросы к теме 2

1. Сущность концепции А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга.
   
2. Особенности работы блоков мозга.
   
3. Что общего и в чем различие между узким локализационизмом и антилокализационизмом?
   
4. Что такое ВПФ?
   
5. Остается ли постоянной локализация функции на различных стадиях: а) формирования навыка, б) онтогенеза?
   
6. В чём сущность синдрома поражениям височных долей?
   
7. В чём сущность синдрома поражениям затылочных долей?
   
8. В чём сущность синдрома поражениям лобных долей?
   
9. В чём сущность синдрома поражениям теменных долей?
   
10. В чём сущность метода синдромного анализа?