Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение обожжённых на этапах медицинской эвакуации в мирное и военное время

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Квалифицированная медицинская помощь. Внутрипунктовая сортировка и медицинская помощь обожжённым в Медсб (ОМО) Специализированная медицинская помощь Типы операций в зависимости от времени (по FRANK) Вторичные операции

Подобный материал:

• Инской защиты от химических и радиационных поражений в объеме, необходимом для исполнения, 129.65kb.
• Ечебно- эвакуационных мероприятий (лэм) при катастрофах, предлагается унифицированная, 97.86kb.
• Литература по травматологии, ортопедии: а основная: Травматология и ортопедия. Учебник, 24.18kb.
• Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
• Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля, 3608.42kb.
• Решение №413 от 26. 06. 2007 "О состоянии оказания экстренной, скорой и неотложной, 278.53kb.
• Правительство нижегородской области постановление от 2 ноября 2007 г. N 408 о программе, 4197.05kb.
• Социального Развития Российской Федерации Кафедра мобилизационной подготовки и экстремальной, 24.4kb.

Квалифицированная медицинская помощь. Такая помощь оказывается в МедСБ (ОМО). Однако при развёртывании в районе очага массового поражения хирургических госпиталей обожжённые могут быть направлены непосредственно в эти госпитали.

На сортировочном посту МедСБ все обожжённые, поступившие из очагов ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Поражённых, у которых обнаруживается ра­диоактивное заражение свыше допустимых норм, направляют в отделение специальной обработки (ОСО) и лишь после де­зактивации – в приемно-эвакуационное отделение. Остальных обожжённых направляют непосредственно в приемно-эвакуаци­онное отделение. Полный объем квалифицированной медицинской помощи в Медсб (ОМО) предусматривает следующее:

1) медицинскую сортировку и осуществление мероприятий, обеспечивающих возможность быстрейшей эвакуации легкообожжённых и пострадавших средней тяжести;

2) комплексную противошоковую терапию у обожжённых, поступивших в состоянии ожогового шока;

3) неотложную (срочную) хирургическую и реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей, отравлением продуктами горения огнесмесей, общим перегре­ванием от воздействия теплового потока в очагах пожаров;

4) лечение до выздоровления легкообожжённых, подлежащих задержке в команде выздоравливающих или возвращение их в часть.

При внутрипунктовой сортировке обожжённых в Медсб (ОМО) в зависимости от тяжести поражения, нуждаемости и очерёдности оказания медицинской помощи всех поражённых подразделяют на 4 группы. Состав групп и краткая характеристика необходимой медицинской помощи представлены в таблице:

Внутрипунктовая сортировка и медицинская помощь обожжённым в Медсб (ОМО)

Группа	Критерии (признаки)	Содержание медицинской помощи
1. Нуждающиеся в неотложной по-мощи на данном этапе по жизнен-ным показаниям (тяжелообожжён-ные) 2. Подлежащие эвакуациив спе-циализированные и общехирурги-ческие госпитали (обожжённые средней тяжести) 3.Легкообожжённые, направляемые для лечения в ГЛР 4. Подлежащие лечению в коман-де выздоравлива-ющих Медсб (ОМО)	а) Ожоговый шок, как правило, у пострадав-ших с глубокими ожогами, занимающими более12-15% поверх- ности тела б)Поражение дыхатель-ных путей (с резко вы- раженной дыхательной недостаточностью) в)Отравление продук-тами горения (окисью углерода), общее пере- грегревание г)Циркулярные, вызы-вающие нарушения кровообращения, глубо- кие ожоги конечностей; глубокие ожоги грудной клетки, затрудняющие дыха-тельные экскурсии д) Загрязнение обож-жённой поверхности продуктами ядерного распада а) Глубокий ожог (IIIб-IV степени) площадью до 10-12% поверхности тела без признаков тяжёлого ожогового шока, поражения дыхательных путей, отравления продуктами горения огнесмесей и общего перегревания б) Поверхностный ожог (II-IIIа степени), превышающий 10% поверхности тела а) Ограниченный по- поверхностный ожог II-IIIа степени на площади менее 10% поверхности тела б) Ожог I степени практически любой площади Ожог I-II степени, занимающий площадь до 5% поверхности тела (не препятствующие самостоятельному передвижению и самообслуживанию)	Комплексная противошо-ковая терапия Шейная вагосимпатическая блокада, ингаляции с протеолитическими фер-ментами, оксигенотерапия, трахеостомия по показаниям Реанимационные меропри-ятия: оксигенотерапия, внутривенные вливания растворов глюкозы, ново-каина,аскорбиновой кис-лоты, введение литического коктейля,противосудорож-ных средств, эуфиллина, искусственная вентиляция легких. При гипертермии – анальгин внутримышечно, изотонический раствор хло- рида натрия внутривенно. Сердечно-сосудистые сред- ства – по показаниям. Некрэктомия Туалет обожжённой поверхности, смена повязки Исправление и наложение повязок. Введение обезбо- ливающих, сердечных, дыхательных аналептиков, питье соляно-щелочного раствора, белкового морса Согревание и утоление жажды. Обезболивающие и симптоматические средства Контроль повязок Введение (по показаниям) обезболивающих средств Согревание, утоление жаж- ды Контроль повязок

В отличие от предыдущих этапов, в МедСБ (ОМО) проводится комплексная противошоковая терапия в полном объёме – до стойкого выведения пострадавших из шокового состояния. При организации работы противошокового отделения нужно иметь в виду, что ожоговый шок характеризуется нередко не только тяжёлым, но и длительным течением (до 2 - 3 суток), что потребует задержки обожжённых в МедСБ (ОМО) на значительный срок. Это сокращает пропускную способность шоковой палаты и может вызвать необходимость использования для размещения тяжёлообожжённых и проведения им противошоковой терапии других подразделений медсанбата, в частности – госпитальных палат.

Правильная оценка тяжести поражения и своевременное выявление среди поступающих в МедСБ (ОМО) обожжённых, нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи, является первоочередной задачей приемно-эвакуационного отделения. Медицинская сортировка проводится в мед­санбате, как правило, без снятия повязок. Поэтому проводить ее, особенно при массовом поступлении поражённых, должен опытный медицинский персонал.

Если представляется возможным определить площадь и глу­бину ожога (повязка не наложена на предыдущем этапе или сбилась во время транспортировки), обожжённых, имеющих глубокие ожоги (ШБ–IV степени) на площади больше 12–15% поверхности тела, направляют в противошоковую палату. Если возникают сомнения в оценке глубины поражения, ожог расценивается как глубокий. У пострадавших с повязкой, зани­мающей более 10–15% поверхности тела, о которых известно, что ожог получен при горении огнесмеси на коже или обмун­дировании, также следует ожидать развития шока. Прямыми признаками шока являются частый слабый пульс (120–150 уд. в 1 мин.), снижение артериального давления, бледность, тошнота и рвота.

В первую очередь в противошоковую палату (или, если по­казана срочная трахеостомия, в перевязочную) направляют обожжённых с поражениями дыхательных путей, сопровожда­ющихся расстройствами дыхания.

В противошоковой палате оказание квалифицированной ме­дицинской помощи осуществляется в следующей последова­тельности:

1. Оценивают состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание, артериальное давление).
   
2. Уточняют по возможности площадь, глубину и локализацию ожога. Следует помнить о том, что дыхательные пути могут поражаться не только ожогом, но и продуктами горения огнесмесей.
   
3. Вводят обезболивающие, седативные и сердечные средства. При резком возбуждении и двигательном беспокойстве может быть дан анальгетический наркоз.
   
4. Налаживаются системы для внутривенного введения жидкостей и медикаментозных средств посредством венопункции, венесекции или катетеризации центральных вен. Берется кровь для лабораторных исследований.
   
5. Вводят постоянный катетер для наблюдения за динамикой диуреза в течение всего периода шока.
   
6. Накладывают повязки (при отсутствии их) на обожжённую поверхность и согревают пострадавшего грелками. Температура в палате должна поддерживаться в пределах 23–25°.
   
7. Если нет рвоты, дают теплый чай, щелочно-солевой рас­твор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50–100 мл).
   

8. Выполняют новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому: шейную вагосимпатическую при ожогах лица и шеи с одновре­менным поражением дыхательных путей и околопочечную – при выраженной олигоанурии. Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры, а по показаниям - и протеолитических ферментов.

9.Основные клинические проявления шока и применяемое лечение регистрируются в истории болезни (или прилагаемом к ней специальном шоковом листе).

Основу лечения обожжённых в состоянии шока составляет многоцелевая инфузионная терапия, направленная на восста­новление нормальной гемодинамики, предупреждение и лечение почечной недостаточности, коррекцию метаболических наруше­ний (ацидоза и водно-электролитного баланса). Общее количе­ство, темп и соотношение основных компонентов инфузионной терапии (коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов) определяется тяжестью шока и динамикой его развития.

Для восполнения объёма циркулирующей крови и плазмы, а также восстановления водно-электролитного баланса применяют синтетические кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), плазму и белковые плазмозаменители (протеин, альбумин), кристаллоидные растворы (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера–Локка, ацесоль, дисоль, трисоль), 5–10%-ный раствор глюкозы. Переливание цельной крови при ожоговом шоке не имеет столь существенного значения, как при травматическом шоке, осложнённом кровопотерей.

Гемотрансфузии в период ожогового шока должны произво­диться при упорной гипотонии, не купируемой другими инфузионными средами и медикаментозными средствами, при развитии ранней первичной анемии, вызванной гемолизом, возникающими как правило, при площади глубокого поражения больше 20– 25% поверхности тела.

Устранение гиповолемии и других гемодинамических нару­шении может быть с успехом достигнуто у большинства по­страдавших в состоянии шока применением перечисленных транс-фузионных средств. Количество вводимой жидкости определяется эффективностью лечения и величиной почасового диуреза, кото­рый надо поддерживать в пределах 30–50 мл в час.

Максимальный объем инфузии в 1-е сутки не должен превышать 7-8 л, при этом за первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х суток переливают еще около 1/3 первоначального расчетного количества. Соотношение коисталлоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 1:1, при тяжелом и крайне тяжелом шоке – 1:2.

Общее количество вводимых в течение суток жидкостей не должно в среднем превышать 3–4 л. Одним из признаков избыточного вливания жидкостей является образование отёков на не обожжённых участках тела.

Для предупреждения и лечения острой почечной недостаточ­ности у тяжёлообожжённых в инфузионную терапию включают также и осмотические диуретики (маннитол, мочевина, тиосульфат натрия). Маннитол и мочевину целесообразно вводить уже после вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. Пред­варительное введение 150–200 мл 0,25%-ного раствора новокаина усиливает диуретический эффект и делает его более стабильным. Коррекция метаболического ацидоза, возникающего обычно у обожжённых в состоянии шока, достигается введением 150–200 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Правильно составить план инфузионной терапии помогают специальные схемы комплексной терапии ожогового шока различной тяжести.

Инфузионная терапия шока обязательно сочетается с внутри­венным введением обезболивающих, антигистаминных, сердечных средств, а также хлористого кальция и витаминов. При ожоговом шоке сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин, мезатон) противопоказаны, так как они ухудшают кровоснабжение тканей и увеличивают нагрузку на сердце. В тяжелых случаях для стимуляции гемодинамики и диуреза и уменьшения капиллярной проницаемости следует вводить гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Главными критериями выведения пострадавших из шока яв­ляются, нормализация диуреза и артериального давления, повы­шение температуры тела и прекращение рвоты.

К числу других мероприятий неотложной квалифицированной медицинской помощи у обожжённых относятся трахеостомия (при поражении дыхательных путей и угрозе развития асфиксии), а также некротомия при циркулярных глубоких ожогах грудной клетки и конечностей. Эти оперативные вмешательства нередко могут выполняться в противошоковой палате, так как показания к ним наиболее часто возникают при обширных глубоких ожогах, сопровождающихся шоковым состоянием.

Неотложная реанимационная помощь при отравлении обож­жённых окисью углерода включает следующий комплекс лечебных мер: ингаляции кислорода или карбогена (смеси 93–95% кислорода с 7–5% углекислоты); внутривенное капельное введение 5%-ного раствора глюкозы и новокаина (50 мл 2%-ного раствора), аскорбиновой кислоты (20–30 мл 5%-ного раствора), 40%-ного раствора глюкозы (200 мл) и 10 ед. инсулина подкожно.

При резком возбуждении и явлениях отека мозга внутримы­шечно вводят «литический коктейль»: 2 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 2 мл 1%-ного раствора димедрола, 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена, 1 мл 2%-ного раствора промедола. Психомоторное возбуждение у тяжелообожжённых снимается инъекцией дроперидола (20 мл 0,25 % раствора внутривенно или внутримышечно) или оксибутирата натрия (10-20 мл 20 % раствора внутривенно). При нарушении дыхания применяют внутривенное вливание 2,4%-ного раствора эуфиллина внутривенно –10 мл и искусственное аппаратное дыхание (при отёке легких противопоказано).

При судорогах внутривенно медленно вводят раствор реланиума и седуксена 2–4 мл или 1–2 г хлоралгидрата в клизме.

С целью витаминотерапии назначают 5%-ный раствор витамина В1—по 2 мл внутримышечно.

При гипертермии (общем перегревании) следует ввести внут­римышечно 2 мл 50%-ного раствора анальгина или 5 мл реопирина и одновременно – антикоагулянты, а также 300–500 мл изотонического раствора хлорида натрия или плазмы крови. Сердечно-сосудистые препараты применяют по показаниям (1 мл 10%-ного раствора кофеина, 1 мл кордиамина подкожно, 0,5–1 мл 1%-ного раствора цититона внутримышечно или внутривенно).

Противошоковая палатка МедСБ (ОМО) оборудуется на 18 - 20 мест. Кроме специальных комплектов для противошоковой терапии (Ш-1), здесь необходимо иметь наборы хирургических инструментов для венесекции, трахеостомии, некротомии. Нужна мерная посуда и электроотсасывающие аппараты, кислородные ингаляторы. Желательно также иметь наборы катетеров для ка­тетеризации центральных вен.

В противошоковой палатке устанавливаются полевые койки или носилки. В зимнее время необходимо подогревать постели грелками.

Туалет обожжённой поверхности в МедСБ (ОМО) не прово­дится, за исключением тех случаев, когда ожоговые раны за­грязнены радиоактивными веществами, а также при необходи­мости смены повязок у легкообожжённых, оставляемых для ле­чения в команде выздоравливающих. Особенно недопустимы какие бы то ни было манипуляции (кроме некротомии) на ожоговой поверхности у обожжённых, находящихся в состоянии шока.

Нуждаемость в неотложных мерах квалифицированной меди­цинской помощи и временной госпитализации по разным по­казаниям может составить в МедСБ (ОМО) до 20–25% от общего числа поступивших обожжённых.

Всем остальным обожжённым, не нуждающимся в квалифи­цированной помощи по неотложным показаниям и подлежащим эвакуации в другие лечебные учреждения, в приемно-эвакуационном отделении вводят анальгетики, антибиотики и симптоматические средства, контролируют состояние повязок, исправляют их, согревают обожжённых, кормят и дают питье.

Противостолбнячную сыворотку вводят лишь в том случае, если ее не вводили на МП. Только при сильно загрязненных, сбившихся или явно недостаточных повязках обожжённых на­правляют в перевязочную.

Легкообожжённых, способных к самостоятельному передви­жению и самообслуживанию, с небольшими ожогами I–II степени и сроком лечения до 5–7 дней направляют в команду выздоравливающих, а с более обширными поверхностными ожо­гами (I, II, IIIA степени) и с очень ограниченными глубокими ожогами (площадью не свыше 1% поверхности тела, но не на лице, кистях, стопах, в области суставов) – в госпитали для лег­кораненых.

С ожогами средней тяжести и тяжёлообожжённых эвакуируют в специализированные госпитали (отделения), при этом в первую очередь – пострадавших с глубокими или предположительно глубокими ожогами (ШБ–IV степени) до 10–12% поверхности тела, а также с ожогами дыхательных путей.

Пострадавших с тяжёлыми ожогами органа зрения также надо направлять в специализированные госпитали для обожжённых или, если одновременно с ожогом органа зрения имеется ранение, - в офтальмологическое отделение специализированного госпиталя для раненных в голову.

Сортировку обожжённых, зараженных радиоактивными ве­ществами, проводят после полной санитарной обработки по об­щим правилам.


Специализированная медицинская помощь

Осуществляется в лечебных учреждениях госпитальных баз. Основными задачами такой помощи являются:

• прием и медицинская сортировка обожжённых, поступа­ющих с предшествующих этапов медицинской эвакуации или непосредственно из очагов массовых потерь;
  
• завершение оказания квалифицированной медицинской помощи, а при поступлении поражённых непосредственно в ГБФ (минуя предыдущие этапы) –оказание её в полном объёме;
  
• оперативное лечение до определения исхода обожжённых, средней тяжести (с глубокими ожогами до 10–12% поверхности тела), имеющих благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к военной службе в срок до 60 дней;
  
• консервативное лечение и подготовка к эвакуации за пре­делы госпитальной базы тяжёлообожжённых, сроки лечения ко­торых превышают 60 дней;
  

• лечение легкообожжённых (до выздоровления).
  

Ведение ожоговых ран II-III А-Б степени (пограничные ожоги) осуществляется до полной эпителизации. Ранее к оперативному лечению пострадавших при­ступали не позже чем через 2–3 недели после ожога, после отчетливого выявления границ гибели всей толщи кожи, стабилизации общего состояния. В настоящее время используется активная хирургическая тактика лечения обожжённых. При ожогах III Б – IY степени выполняется ранняя субтотальная дерматомная некрэктомия (нерадикальная) с последующим ведением этих ран в условиях собственно жидкой среды (СЖС) под плёночной повязкой Брейтмана - Мензула до полного выполнения грануляциями этих ран (8-10 суток). Далее выполняется предтрансплантационная резекция грануляций и аутодермопластика ран расщеплёнными перфорированными аутодермотрансплантатами с перфорацией 1/2, 1/4 или 1/6. В послеоперационном периоде местное лечение пересаженных трансплантатов продолжается в условиях СЖС с целью стимуляции роста клеток кожи и ускорения восстановления целостности утраченного кожного покрова. Полная эпителизация ожогов II степени завершается на 5-7 сутки, II-IIIА ст. – на 9-12, III А-Б ст.- на 21-30 сутки. При ожогах IIIБ-IY ст. очищение ран от некротических тканей происходит к 14-18 дню. Местное лечение донорских ран в условиях СЖС заканчивается эпителизацией на 7-9 сутки.

Преимущества метода активного хирургического лечения (ранняя некрэктомия и свободная аутодермоплатика) и лечение плёночной повязкой с антибактериальным напылением Брейтмана - Мензула: сокращение сроков лечения на 30-35%; хорошие косметические и функциональные результаты; простота и безболезненность перевязок, не требующая дополнительных обезболиваний, что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больных; отсутствие аллергических проявлений; высокая экономичность методики.


Типы операций в зависимости от времени (по FRANK)

Первичные операции Первичное иссечение + наложение швов на края раны Первичное иссечение + покрытие раны смещённым лоскутом или лоскутом на ножке Первичное иссечение + немедленная свободная пересадка кожи ( в течении 12 часов с момента ожога) Первичное отсроченное иссечение + немедленное покрытие раны (в период от 12 до 48 часов после ожога) При ненадёжном кровоснабжении основы раны – пересадка аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время повторной операции.

Вторичные операции Ускоренное раннее иссечение с немедленной пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днём после ожога) Ускоренное раннее иссечение с более поздней пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днём после ожога) Отсроченная ранняя пересадка кожи (в период между 3-6 неделями после ожога) Запоздалая пересадка кожи (не раннее, чем через 6 недель после ожога).

В госпитальных базах обожжённые могут лечиться в обще­хирургических, многопрофильных и специализированных для ожогов эвакогоспиталях, а также в госпиталях для легкораненых. Многопрофильный полевой подвижной госпиталь (МППГ), одно из отделений которого предназначено для лечения обожжённых (в том числе с комбинированными ожогами), имеет в своем штате специалистов по лечению термической травмы и необходимое для оказания специализированной помощи оснащение.

Специализация общехирургических госпиталей достигается путем придания им ожоговой группы отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В состав этой группы входят: 2 хирурга (специалисты по лечению термической травмы) и 1 офтальмолог. Группа оснащена специальным комплектом ме­дицинского имущества – УОЖ (усиление ожоговое) с необходи­мыми для оперативного лечения инструментами (дерматомами).

Эвакуационный госпиталь для лечения обожжённых (на 300–500 коек) – штатное медицинское формирование тыловой госпитальной базы. Отделения этого госпиталя следует профили­ровать с учётом необходимости оказания специализированной медицинской помощи не только обожжённым, но и пострадавшим с комбинированными поражениями, у которых ожог является ведущим (наиболее тяжёлым) поражением.

Для правильного распределения обожжённых по учреждениям госпитальных баз, особенно в период максимальных потерь, решающее значение имеет точная медицинская сортировка. Она является первоочередной и важнейшей задачей именно в госпитальной базе, так как на предыдущих этапах тяжесть поражения определяется преимущественно по косвенным призна­кам и, как правило, без снятия повязок. В госпитальной базе у пораженных, не получивших в МедСБ (ОМО) точного эвакуа­ционного предназначения, сортировка должна проводиться со снятием повязки. Помимо специализированных госпиталей пред­ставляется оправданным выделение для этой цели полевых подвижных госпиталей (ППГ), усиленных ожоговыми группами ОСМП.

Содержание специализированной медицинской помощи и ле­чение обожжённых в лечебных учреждениях госпитальных баз определяется тяжестью и характером поражения. Прежде всего здесь должно проводиться исчерпывающее и окончательное ле­чение легко обожжённых и обожжённых средней тяжести, кото­рые после лечения будут годны к военной службе.

Легко обожжённые, направляемые для лечения в госпитали для легкораненых, будут нуждаться, как правило, лишь в местном консервативном лечении, которое должно быть направлено на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обож­жённой поверхности. Первичный туалет ожогов (удаление об­рывков эпидермиса, вскрытие пузырей и т. п.) производится при первой плановой перевязке. Последующее лечение осуществляется под повязками, лишь при ожогах лица и промежности применяют открытое (бесповязочное) лечение. При поверхностных ожогах предпочтительнее повязки с мазями или эмульсиями (синтомициновая и другие эмульсии, 0,5% фурацилиновая мазь, левомеколь, левосин, эбермин и плёночные покрытия с антибактериальным напылением «Бреймендерм»).

У некоторых легко обожжённых с очень ограниченными глу­бокими ожогами окажется необходимым оперативное лечение. Следует стремиться к раннему иссечению омертвевшего в ре­зультате ожога небольшого участка кожи (но не на лице!) и закрытию раневого дефекта швами или кожными транспланта­тами.

При организации лечения легко обожжённых в ГЛР значи­тельное внимание необходимо уделять функциональной терапии, в частности лечебной физкультуре, что позволит быстрее вос­станавливать годность этого контингента пораженных к военной службе.

При глубоких ожогах (ШБ–IV степени), не превышающих по площади 10—12% поверхности тела, лечение должно быть направлено на скорейшее оперативное восстановление погибшего кожного покрова. Именно в этом и состоит главная задача специализированного лечения обожжённых в госпитальной базе.

При четко отграниченных и достоверно глубоких ожогах при­меняют раннее оперативное лечение – некрэктомию (дерматомную) с последующей первичной или отсроченной кожной пластикой раневого дефекта. Иссечение надо производить до уровня здоровых по своему внешнему виду и кровоточащих тканей. При сомнении в жизнеспособности оставленных в ране тканей кожную пластику следует отложить на 2–4 дня (первично отсроченная пластика) или до появления на ране грануляций. У поражённых с глубокими ожогами, располагающимися на лице, кожная пластика осуществляется только после самопроизвольного отторжения омертвевших тканей и образования гранулирующих ран. Меры общей терапии (переливание крови, белковых препаратов, витаминотерапия и др.) обеспечивают и повышают эффективность оперативного лечения.

Обожжённых с глубокими ожогами, занимающими до 10–12% поверхности тела, следует лечить преимущественно в спе­циализированных госпиталях (отделениях) – ХППГ, усиленных ожоговой группой ОСМП, в ожоговых эвакогоспиталях и в от­делениях для обожжённых МППГ.

Обожжённых, у которых площадь глубоких ожогов превышает 12–15% поверхности тела, а также с ожогами IV степени кистей, стоп и в области крупных суставов целесообразно эвакуировать в тыловые госпитали, так как большинство из этих поражённых после длительного лечения будут негодны к военной службе. По отношению к таким тяжёл обожжённым основной задачей лечебных учреждений госпитальных баз является проведение подготовительных к эвакуации лечебных мероприятий. Эвакуацию желательно осуществлять не позднее чем через 10–15 дней с момента поражения, так как в дальнейшем развиваются осложнения, делающие тяжело обожжённых нетранспорта­бельными.

Пострадавшим, поступившим непосредственно из очагов массовых поражений в состоянии шока или «отяжелевшим» при транспортировке, применяют комплексную противошоковую те­рапию. При вынужденной задержке тяжело обожжённых в госпи­тальных базах задачей дальнейшего лечения является борьба с инфекцией, анемией и гипопротеинемией, а также с возникающими различными осложнениями. Назначают систематические гемотрансфузии (2–3 раза в неделю по 250–500 мл), переливание плазмы и кровезаменителей, преимущественно обладающих дезинтоксикационным действием, и вводят антибиотики. Кроме питания через рот дополнительно следует использовать зондовое питание. Другие виды симптоматического лечения и лечение различных осложнений со стороны внутренних органов проводятся по общим правилам.

При оперативном лечении обширных глубоких ожогов необходимо использовать все методы кожной пластики, в том числе и гомопластику кожи.

В условиях современных боевых действий, при выдвижении госпиталей к рубежам наибольших санитарных потерь и массовом поступлении в них обожжённых, в значительной части непо­средственно из очагов массового поражения, минуя предыдущие этапы, все хирургические госпитали должны быть готовы к приему обожжённых и оказанию им квалифицированной медицинской помощи в полном объеме. Лишь в дальнейшем, по мере уточнения характера и тяжести поражённых (лечебно-прогностической сортировке), определится профиль и объём работы каждого госпиталя.