Geum.ru

Научное обоснование оценки эффективности управленческих решений в сельском здравоохранении

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Научный руководитель
Летникова Людмила Ивановна
Общая характеристика работы
Основные положения, выносимые на защиту.
Содержание работы
В первой главе
В третьей главе
В четвертой главе
I периодов по числу анализируемых параметров j
В заключении
Подобный материал:

На правах рукописи


Головачева Татьяна Валентиновна


НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В СЕЛЬСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ


Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и

обработка информации (медицинские науки)


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Воронеж – 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко).



Научный руководитель:


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук

Семенов Сергей Николаевич


доктор медицинских наук, профессор

Летникова Людмила Ивановна;


доктор медицинских наук, доцент

Лавлинская Людмила Ивановна



Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»


Защита состоится «___» декабря 2009 г. в __.__ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394030, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10)


Автореферат разослан « ____ » ___________ 2009 г.




Учёный секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Процесс децентрализации управления в период рыночных преобразований, возрастание экономической самостоятельности учреждений здравоохранения различных форм собственности и организационно-правового статуса объективно обусловили возрастание интереса к управлению системой здравоохранения на всех уровнях. В соответствии с этим значительно возросла значимость эффективного управления процессами реорганизации и реструктуризации здравоохранения (В.И. Стародубов, 2007; Р.А.Хальфин, 2007). В проблеме совершенствования управления здравоохранением в современных условиях существенно возрастает роль научно обоснованного планирования и объективной оценки эффективности принятия и реализации управленческих решений.

Социально-экономические преобразования предшествовавших десятилетий негативным образом сказались на демо­графической ситуации, ухудшение которой было особенно выраженным у сельского населения. Процессы депопуляции в сельской местности выраже­ны более значительно, чем в среднем по России, а проблемы сельского здравоохранения затрагивают 38,4 млн. жи­телей России (по данным на 1 января 2008 г. – 26,92% населения страны), что актуализирует теоретическую и практическую значимость поиска путей повышения эффективности деятельности сельского муниципального здравоохранения. При этом, если в ряде работ обсуждались и разрабатывались вопросы планирования, прогнозирования и непосредственного контроля реализации управленческих решений, то научные подходы и решения проблемы объективной оценки их результатов практически не рассматривались.

Наряду с вышеизложенным, организационные мероприятия и вложение значительных финансовых средств в региональные и государственные программы, включая национальный проект «Здоровье» и «Концепцию демографического развития Российской Федерации до 2015 года», направленные на совершенствование здравоохранения, повышение рождаемости, сохранение и улучшение здоровья населения, определяют необходимость характеристики эффективности этих мер и оценки адекватности принятых управленческих решений, начиная с муниципального уровня.

Таким образом, актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью научной разработки и практической реализации методических подходов для оценки эффективности управленческих решений в здравоохранении на муниципальном уровне.

Работа выполнена в рамках научного направления программно-целевых исследований Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Компьютерные технологии в биологии и медицине».

Цель исследования: Научное обоснование и разработка методических подходов для оценки эффективности управленческих решений в здравоохранении на муниципальном уровне.

В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:
  • провести анализ динамики медико-демографической ситуации, структуры и показателей деятельности системы здравоохранения Грибановского района Воронежской области за период с 2001 г. по 2008 г.;
  • разработать оптимальную структуру информационной базы данных заболеваемости населения, систему моделирования, прогнозирования и анализа медико-демографической ситуации в сельском административном районе;
  • сформировать математические модели ретроспективной и проспективной оценки эффективности управленческих решений по степени их влияния на динамику показателей лечебно-профилактического процесса;
  • произвести анализ динамики качества медицинской помощи в сельском административном районе в связи с реализацией региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье»;
  • разработать подходы по применению прогнозирования как инструмента оценки эффективности управленческих решений в муниципальном здравоохранении на примере региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье».

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе применялись методы системного ана­лиза объектов здравоохранения, математической ста­тистики, программирования и создания базы данных, математического моделирова­ния биомедицинских систем.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- разработаны подходы и решения для создания региональной базы данных заболеваемости, позволяющей накапливать факты заболеваний, категоризированные по времени и месту выявления, поступающие от медицинских учреждений, с подсистемой загрузки данных о заболеваемости в хранилище и средствами для анализа накопленных данных;

- сформирована система моделирования и анализа медико-демографической ситуации с использованием OLAP-технологий и метода наискорейшего спуска с возможностью получения оперативной и обобщающей информации о динамике анализируемых показателей в виде диаграмм и регрессионных уравнений;

- проведено математическое моделирование оценки эффективности управленческих решений с использованием аппарата векторной алгебры и анализа временных рядов; сформированы регрессионные уравнения и предложен интегральный показатель эффективности системы управления, позволяющие осуществлять ретроспективные и проспективные оценки эффективности управления учреждениями здравоохранения.

Практическая значимость и реализация результатов работы:

Разработанная система моделирования и анализа демографической ситуации с использованием OLAP-технологий обеспечивает проведение углубленного анализа медико-демографической ситуации и формирование прогноза ее изменений, что позволило установить положительное влияние мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» по отдельным направлениям. Сформированные регрессионные уравнения и разработанный интегральный показатель эффективности системы управления обеспечивают получение ретроспективных и проспективных оценок эффективности управления учреждениями здравоохранения. Применение компьютерных программ для мониторинга показателей качества медицинской помощи и прогнозирования медико-демографических показателей обеспечивает получение объективных оценок эффективности управленческих решений.

Разработанные методы анализа и прогнозирования медико-демографической ситуации и показателей деятельности учреждений здравоохранения, мониторинг качества оказания медицинской помощи населению внедрены в деятельность МУЗ «Грибановская ЦРБ», МУЗ «Терновская ЦРБ», МУЗ «Семилукская ЦРБ».

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья и кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (ВГТУ, Воронеж, 2007г.), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии, научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья и здравоохранения (2007-2009 гг.).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 6 научных работах в центральной и региональной печати, включая 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 171 наименования отечественных и зарубежных источников. Общий объем диссертации составляет 149 страниц, основная часть изложена на 127 страницах, содержит 33 рисунка, 9 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Система моделирования и анализа медико-демографической ситуации, обеспечивающая возможность получения оперативной и обобщающей информации о динамике анализируемых показателей в виде диаграмм и регрессионных уравнений.

2) Регрессионные уравнения и интегральный показатель эффективности системы управления, позволяющие осуществлять ретроспективные и проспективные оценки эффективности управления учреждениями здравоохранения.

3) Мониторинг показателей качества оказания медицинской помощи населению как средство оценки эффективности управленческих решений по совершенствованию системы регионального здравоохранения.

4) Методика прогнозирования, обеспечивающая оценку влияния региональных и государственных программ на медико-демографические показатели сельского административного района.

5) Оценки влияния региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье» на показатели медицинского обслуживания населения и медико-демографические показатели сельского административного района.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, методы решения сформулированных задач, изложены научная новизна и практическая значимость работы, представлены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Анализируются литературные материалы, характеризую­щие современное состояние сельского здравоохранения и основные проблемы обеспечения сельского населения медицинской помощью, констатируется ухудшение медико-демо­графической ситуации в различных регионах России, особенно выраженное у сельского населения в последние десятилетия. Проведен анализ основных направлений совершенствования организации системы оказания медицинской помощи сельским жителям.

Подчеркивается, что важным направлением совершенствования медицинской помощи сельскому населению является повышение качества медицинской помощи, которое должно рассматриваться как ведущая цель управленческих решений в здравоохранении. Проведен анализ основных направлений совершенствования управления муниципальным здравоохранением на современном этапе. Определяя системный подход как эффективную методологию оптимизации управления в здравоохранении, в качестве основного инструмента для его реализации рассматриваются информационные технологии.

Использование информационных технологий в управлении здравоохранением создает предпосылки для системного, т.е. научно-обоснованного подхода к формированию материально-технической и кадро­вой базы каждого ЛПУ и всей сети в целом, а также формирует информационную основу для получения объективных оценок эффективности принятия и реализации управленческих решений по степени их влияния на динамику медико-демографических показателей и качество медицинских услуг.

На основании анализа литературных данных формулируются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлена общая характеристика медико-демографической ситуации и функционирования системы здравоохранения Грибановского муниципального района.

Объектом исследования явились медико-демографические показатели и показатели деятельности системы здравоохранения Грибановского района Воронежской области.

Анализ показал, что современная медико-демографическая ситуация в районе характеризуется развитием депопуляционных процессов, снижением рождаемости, ростом заболеваемости населения. Наряду с этим, с 2006 года наметился перелом в показателе естественной убыли населения. Незначительно уменьшилась общая смертность и смертность в трудоспособном возрасте, и в 2007-2008 гг. значительно снизилась младенческая и перинатальная смертность (рис.1). Несмотря на некоторую стабилизацию показателей смертности населения и рождаемости, остается высокой естественная убыль населения.



Рис. 1. Динамика смертности населения и его отдельных групп в 2001-2008 гг


За последние 5 лет общая заболеваемость выросла на 2,3% и составила 84013,2 на 100 тысяч у взрослого населения и 135220,3 у детей. В структуре заболеваемости у взрослого населения на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы, у детей - заболевания органов дыхания. Прирост заболеваемости, в первую очередь, связан с повышением ее выявляемости при проведении углубленных медицинских осмотров, дополнительной диспансеризации взрослого и детского населения.

В период с 2006 года осуществляется реструктуризация муниципального здравоохранения. С 2003 года на территории Воронежской области и Грибановского района реализуется областная целевая программа «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2003-2006 гг. и на период до 2010 года», которая позволила значительно укрепить материально-техническую базу сельского здравоохранения. Доля средств, поступавших в 2006-2008 гг. в рамках финансирования национального проекта «Здоровье», составляла от 17,9% (в 2006 г.) до 11,7% (в 2008 г.).

Прирост консолидированного бюджета с 2002 г. по 2008 г. происходил, в первую очередь, за счет бюджетных средств, возросших за 6 лет в 2,8 раза и средств ОМС, возросших в 1,9 раза (рис.2).



Рис.2. Динамика средств финансирования МУЗ «Грибановская ЦРБ» в 2002-2008 гг.


Совокупность перечисленных мероприятий определяет необходимость объективной оценки эффективности этих управленческих решений.

В третьей главе рассматриваются вопросы формирования компьютерной системы анализа деятельности системы муниципального здравоохранения.

Первый раздел главы посвящен анализу методических подходов к созданию компьютерных систем оценки эффективности принятия управленческих решений в системе здравоохранения. С позиций системного подхода рассматриваются современные задачи системы управления здравоохранением и основные направления оценки качества и эффективности управленческих решений. Подчеркивается, что принятие управленческих решений и оценка их качества невозможны без создания хранилищ данных, обеспечивающих организацию процесса сбора, отсеивание и предварительную обработку данных для получения конечной аналитической информации для статистического анализа и формирования аналитических отчетов.

Для решения этой проблемы проведен анализ возможности использования данных о заболеваемости, накапливаемых в процессе эксплуатации информационной системы «Клиника», с использованием технологии хранилищ данных об отдельных случаях заболеваний, выявленных в медицинских учреждениях. Накопление фактов заболеваемости населения позволяет осуществлять в рамках данной системы анализ клинико-демографических данных, выявлять и прогнозировать тенденции заболеваемости. Сформулированы функциональные требования к компьютерной системе хранилища и анализа данных.

Во втором разделе главы приводятся данные о структурно-функциональной организации информационной системы.

Реализована система моделирования и анализа демографической ситуации с использованием OLAP-технологий и метода наискорейшего спуска с возможностью получения информации о динамике анализируемых показателей в виде диаграмм и регрессионных уравнений. Разработанная система позволила провести углубленный анализ демографической ситуации и составить прогноз ее изменения, что позволяет рекомендовать данные моделирования для проведения планирования лечебно-профилактической помощи в Грибановском районе.

Проведенные исследования изменений структуры показателей заболеваемости, рождаемости и смертности выявило положительное влияние мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», в частности, по снижению смертности от дорожного травматизма и по программе дополнительной диспансеризации взрослого и детского населения.

В четвертой главе рассматривается оценка эффективности управленческих решений в системе здравоохранения. Анализ концепции оценки эффективности управленческих решений в системе здравоохранения, представленный в первом разделе главы, свидетельствует о том, что целесообразность проведения аудита в учреждениях здравоохранения обусловлена необходимостью получения объективной информации об уровне и качестве оказания населению бесплатной медицинской помощи. Главной целью программы аудита является определение рациональности и результативности деятельности органов исполнительной власти, системы федерального и регионального обязательного медицинского страхования, других страховых организаций по использованию средств, получаемых для осуществления функционирования системы здравоохранения. Одной из важнейших составляющих данной системы является оценка эффективности совокупности принимаемых управленческих решений руководящими органами различного уровня.

Второй раздел главы представляет материалы о разработке способа оценки эффективности управленческих решений в сфере здравоохранения.

Проведение оценки эффективности управленческих решений представляет собой итеративный процесс. Соответственно, наиболее адекватным является не анализ некоторых абсолютных значений, а изучение комплекса репрезентативных показателей деятельности учреждения, тем более, что исследованию подлежит не статичная, а динамически развивающаяся система, подверженная воздействию как внешних, так и внутренних факторов, имеющих различные направленность, масштаб и длительность воздействия, поэтому адекватная оценка системы управления лечебно-профилактическим процессом в рамках как отдельно взятого лечебного учреждения, так и района области требует динамической оценки результатов.

Для оценки эффекта управленческих воздействий вводится понятие функции полезности ΩWellness, прирост которой означает повышение эффективности управления системой. Так как анализ всей управляющей цепочки достаточно громоздок, а связи носят нелинейный характер, введем дополнительный параметр e, служащий для оценки эффективности, показатель длительности анализируемых временных интервалов стационарного состояния системы i - для обозначения анализируемого периода и j - для числа анализируемых в процессе сторон. В результате совокупный эффект за анализируемый период i в пространстве совокупности управляющих параметров Rj, jn, где n является количественным показателем вовлеченных в процесс заинтересованных сторон составит:



Таким образом, процесс анализа сводится к решению задачи динамической мультифакториальной оценки эффективности управления. При использовании эвристического приема сведения к решению некоторой однокритериальной задачи, целевой функцией является определенная комбинация имеющихся критериев. Характер задачи оценки эффективности управления определил для ее формализации выбор аппарата векторной алгебры и решение на основе скаляризации вектора ключевых показателей эффективности с учетом гибкого приоритета в виде взвешенной суммы числовых показателей.

Первым этапом решения явился подбор коэффициентов линейной свертки. Для определения весовых коэффициентов была использована процедура Дельфы, характерными чертами которой являются «анонимность», обратная связь регулируемой степени и учет группового ответа.

В общем случае мы получаем следующую совокупность векторов для I периодов по числу анализируемых параметров j:

, …

и строку вектора весовых коэффициентов:



В результате для оценки используется набор скалярных показателей, описываемых следующим образом:

, …,

Этот набор скалярных показателей является основой проведения оценки эффективности деятельности ЛПУ во времени, а определение совокупности значений позволяет провести достоверную оценку эффективности управленческого процесса. Для более наглядного представления получаемых данных могут служить диаграммы динамики изменения показателя в декартовом пространстве координат.

Использование рассматриваемого подхода обеспечивает получение системы динамической оценки состояния системы здравоохранения различного уровня, при этом степень сложности по параметрам численности персонала, числу учреждений, вовлеченных в лечебно-профилактический процесс, и набору ступеней подчиненности не имеет значения, так как рассматриваемая система интеративна и решение указанной системы уравнений векторной алгебры возможно на каждом из уровней.

В приложении к оценке управленческих решений на уровне отдельных лечебно-профилактических учреждений и муниципальном уровне можно выделить следующие важнейшие показатели:
  • повышение уровня целевого использования коечного фонда;
  • повышение уровня рационального использования коечного фонда;
  • сокращение простоя койки;
  • сокращение сроков госпитализации за счет увеличения эффективности и интенсивности лечения;
  • сокращение числа госпитализаций за счет лечения в дневных стационарах и внедрения новых технологий в АПУ;
  • сокращение коечного фонда за счет дневных стационаров и повышение интенсивности лечения.
  • доля финансовых средств ЛПУ, направленных на профилактические мероприятия.

Так как является фазовой функцией вектора ключевых показателей эффективности, зависящих от совокупности «критических» факторов успешного управления – ряда внешних и внутренних факторов, определяющих в конечном итоге значения ключевых параметров эффективности, возможно представление данного показателя в виде функции кортежа критических факторов воздействия. В общем виде данная концепция представляется как



,

где – факторы внешней среды, – факторы внутренней среды, t – фактор времени.

В процессе корреляционного анализа проводится выявление наиболее значимых факторов из числа рассматриваемых, отсев не подлежащих анализу и исключение мультиколлинеарных факторов. В дальнейшем выполняется оценивание параметров модели и ее существенности. Итоговой функцией анализируемого процесса с учетом использования регрессионной модели является:

,

где  - интегральный показатель эффективности, a, bk, ck, d – коэффициенты множественной регрессии, xk, k=1… n – факторы внешней среды, yk, k=1… m – факторы внутренней среды, t – фактор времени.

Преимуществом предложенного метода является возможность проведения ретроспективной оценки управленческих решений в рамках ЛПУ и целой их системы и в последующем провести прогнозирование состояния их на перспективу. Кроме того, возможна и оценка параметров данного уравнения с заданной степенью вероятности:

,

где Ωi+1- дискретное значение прогноза величины в момент времени t=i+1,

 - среднеквадратичное отклонение ошибки прогноза, t – значение коэффициента Стьюдента с k степенями свободы и заданным значением вероятности ошибки .

В рамках данного исследования целевой оценкой являлась определение эффективности распределения финансовых ресурсов для изменений значений факторов внутренней среды в период времени t=i+1 с целью максимизации значения интегрального показателя эффективности, в качестве которого выступали значения заболеваемости, смертности и рождаемости за анализируемый период.

При этом очевидно, что изменение параметров внутренней среды учреждений связано с определенными финансовыми затратами. В практическом приложении это означает возможность нескольких вариантов расходования выделяемых средств, а в теоретическом - возможность мультикритериальной оптимизации целевой функции в (n+m+1)-мерном пространстве. Совокупность затрат в данном случае выступает в виде гиперплоскости:



где, Cyk - совокупность затрат, определяемых как варианты распределения видов ресурсов между контролируемыми группами факторов, С – совокупный бюджет расходов лечебно-профилактического учреждения в рамках планируемой системы оптимизации распределения ресурсов.

Отыскание экстремумов приведенных функций в многомерном пространстве решается с использованием средств ППП MathCad фирмы MathSoft. Использование данного методического подхода, обеспечивает прозрачность конечных результатов в представлении об использовании финансовых средств и направленности управляющих воздействий.

Третий раздел главы представляет результаты оценки эффективности управленческих решений в деятельности МУЗ «Грибановская ЦРБ».

Анализ показателей деятельности ЦРБ показал, что число коек в за 5 лет уменьшилось в 1,7 раз. При этом стоимость 1 койко/дня увеличилось в 2,23 раз: в 2002 г. – 228,6 руб., в 2007 г. – 508,6 руб., в том числе по медикаментам: в 2002 г. – 35,6 руб., в 2007 г. – 78,6 руб. За этот же период существенно увеличилась стоимость одного амбулаторного посещения: с 25 до 121 руб. Уровень числа вызовов скорой медицинской помощи в районе соответствовал нормативу – 318 на 1000 жителей.

С началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и целевых программ появилась возможность дополнительного финансирования здравоохранения района, о чем наглядно свидетельствуют показатели исполнения консолидированного бюджета за 1998 – 2008 гг. (таблица 1).

Таблица 1.

Исполнение консолидированного бюджета МУЗ «Грибановская ЦРБ» в 1998 – 2008 гг.

Год
Всего,

тыс.руб.
В том числе (в тыс.руб.)

Бюджет
ОМС
Платные

услуги, прочие
Целевые
Нац.

проект

1998г.
14605,6
5597,2
9008,4
-
-
-

1999г.
17026,5
7965,7
11786,7
274,1
-
-

2000г.
19529,6
2786,6
16287,1
455,9
-
-

2001г.
29403,9
10441,3
18266,0
696,6
-
-

2002г.
41636,7
15207,5
23421,1
2408,1
600,0
-

2003г.
45543,8
13693,8
28339,2
2577,5
933,2
-

2004г.
59552,5
20482,8
30032,2
3719,4
5318,1
-

2005г.
66517,7
24215,9
38428,8
2775,8
1097,2
-

2006г.
96712,1
31358,8
38886,2
6411,4
2687,6
17341,1

2007г.
103471,9
40019,7
43669,3
5825,0
866,6
13091,3

2008г.
109312,8
44568,5
44896,8
6130,0
912,5
12805,0


В результате экспертных оценок ключевых показателей с использованием метода Дельфы был определен круг показателей эффективности и коэффициент относительной важности каждого из них (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели эффективности деятельности МУЗ и результаты расчета коэффициента относительной важности

Показатель эффективности
Обозначение
Коэффициент относительной важности

Количество койко-дней
e1
0,77

Среднее количество дней работы койки в месяц
e2
0,91

Количество врачебных посещений
e3
0,87

Среднемесячная тарифная ставка в ЛПУ
e4
0,41


Для каждого квартала анализируемого периода с 1 января 1998 года по 31 декабря 2007 года определялось значение элементов вектора эффективности . В дальнейшем для данного вектора рассчитывался интегральный показатель эффективности:

=0,77*е1+0,91*е2+0,87е3+0,41е4.

Корреляционный анализ для выявления устойчивых связей взаимодействия совокупностей показателей, позволил оценить степень их внутреннего взаимодействия и проводить оценку влияния управляющих воздействий в рамках аудита эффективности управления. В результате статистического анализа была сформирована логическая схема моделирования системы анализа эффективности управляющих влияний в системе лечебно-профилактического учреждения (рис.3).



Рис.3. Алгоритм анализа эффективности управляющих влияний в системе лечебно-профилактического учреждения.


На первом этапе процесса построения модели проводилась оценка влияния количественных показателей экономического состояния ЛПУ на целевые показатели его деятельности – изменения динамики заболеваемости, смертности, структуры заболеваемости, демографических показателей. В дальнейшем проводилось эконометрическое моделирование результатов взаимодействия указанных параметров как индикаторов результативности по рассматриваемым блокам. В итоговой оценке и разработке окончательной модели показателя интегральной эффективности  проводилось рассмотрение построенных моделей развития ситуации с учетом динамической временной составляющей с использованием теоремы Фриша-Воу, а также выявляемой синхронности колебаний показателей во времени.

Результаты расчетов показали, что увеличение затрат на медикаментозную помощь на 100 000 рублей приводит к увеличению показателя  на 0,2159%, равнозначное увеличение затрат на содержание коечного фонда ведет к его росту лишь на 0,0112%. Рост обеспеченности врачебными кадрами увеличивает его на 0,1981%, увеличение обеспеченности диагностическим оборудованием – на 0,2211%.

Экономическая оценка эффективности деятельности позволила выделить ряд факторов, влияющих на динамику показателя . На основании анализа матрицы парных коэффициентов корреляции были отобраны следующие 5 факторов: общий объем финансирования (x), число врачебного персонала (y1), затраты на медикаментозную помощь общую (y2), затраты на диагностическое оборудование (y3), затраты на содержание коечного фонда стационара (y4). После проведения проверки данных на мультиколлинеарность, с целью обеспечения независимости уровней переменных к ним был применен метод Фриша-Воу, что обеспечило введение в качестве переменной независимого фактора времени. Результатом анализа явилось уравнение регрессии интегрального показателя эффективности управления:



Полученное регрессионное уравнение, так же как и составляющие его переменные по результатам расчета критерия Стьюдента оказались статистически значимы. Таким образом, данная модель обладает удовлетворительными аппроксимирующими свойствами.

Динамика изменения интегрального показателя эффективности  за анализируемый период представлена на рис. 4.



Рис. 4. Динамика интегрального показателя эффективности деятельности МУЗ «Грибановская ЦРБ» в 1998-2008 гг.


Анализ графического представления показателя  демонстрирует зависимость системы управления от общего экономического состояния в стране: отмечается рецессия  в период 1998-2000 гг., следующий за дефолтными явлениями в Российской Федерации, период стабилизации на более высоком по сравнению с докризисным уровнем в 2001-2005 гг. и существенный, статистически значимый (p<0,05), его рост в процессе реализации областной целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2003-2006 гг. и на период до 2010 года» и после начала мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».

В последнем случае динамика  связана не только с резким увеличением финансирования, но и с качественными изменениями, произошедшими в результате изменения структуры врачебных кадров, увеличения доли врачей общей практики и изменения динамики показателей рождаемости с введением системы родовых сертификатов и материнского капитала.

В главе 5 рассматриваются результаты анализа качества медицинской помощи и прогнозирования медико-демографических показателей как инструментов оценки эффективности управленческих решений.

В качестве методической основы оценки качества медицинской помощи, рассмотренной в первом разделе, была использована методика оценки качества медицинской помощи по данным медицинской документации с использованием компьютерной программы «Эксперт» (Е.А. Назаренко с соавт, 2004). Программа «Эксперт» обеспечивает автоматизированное заполнение экспертных карт оценки качества медицинской помощи, формирование базы данных результатов полученных оценок, представление итоговых результатов за заданный период в количественной и графической форме. Реализации методики предшествовало заполнение карт экспертного контроля КМП по результатам анализа 1800 историй болезни пациентов клинических отделений стационара и 1800 амбулаторных карт амбулаторно-поликлинического обслуживания за период 2003-2008 гг.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистического программного пакета Statistica 6,0. Проверка выборок на нормальность распределения показала асимметрию распределения балльных оценок качества медицинской помощи, поэтому для оценки достоверности различий между выборками использовались расчеты Т-критерия Манна-Уитни.

Во втором разделе главы представлены результаты оценки динамики качества оказания медицинской помощи в процессе реструктуризации муниципального здравоохранения Грибановского района. Анализ полученных результатов показал, что в течение анализируемого периода происходило прогрессирующее повышение как суммарного показателя, так и отдельных компонентов оценки качества стационарной помощи (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика показателей качества медицинской помощи в стационаре МУЗ «Грибановская ЦРБ» с 2003 по 2008 гг. (M±m).

Показатели оценки качества медицинской помощи
Показатели оценки качества медицинской помощи

2003г
2004г
2005г
2006г
2007г
2008г

Качество ведения медицинской карты больного (до 1 балла)
0,4

±0,01
0,4

±0,01
0,4

±0,01
0,6*

±0,01
0,8*

±0,01
0,8

±0,01

Своевременное обоснование клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным (до 6 баллов)
4,2

±0,07
4,3

±0,07
4,3

±0,06
4,6*

±0,05
5,1*

±0,06
5,3*

±0,05

Качество диагностического поиска методами дополнительных исследований (до 5 баллов)
4,1

±0,06
4,1

±0,05
4,2

±0,06
4,3

±0,05
4,5*

±0,05
4,7*

±0,05

Качество лечения (до 8 баллов)
6,8

±0,06
6,9

±0,06
7,1*

±0,06
7,2

±0,06
7,4*

±0,06
7,5

±0,06

Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности (при выявлении дефектов – минус 1 балл)
-0,3

±0,01
-0,3

±0,01
-0,3

±0,01
-0,2*

±0,01
-0,1*

±0,01
-0,1

±0,01

Суммарный показатель (до 20 баллов)
14,9

±0,2
15,1

±0,2
15,4*

±0,15
16,3*

±0,14
17,6*

±0,13
18,1*

±0,11

Условные обозначения: * - достоверное изменение показателя в сравнении с предыдущим годом (доверительная вероятность PТ  0,05).


Анализ показателей качества амбулаторно-поликлиничской медицинской помощи показал, в целом сходные закономерности их изменений, однако их выраженность была более существенной (таблица 4). Так, показатель качества ведения медицинской документации с 2005 г. до 2008 г. показал прирост на 166,7% относительно уровня 2003 г., существенно (на 44,7%) возрос показатель качества диагностического поиска методами дополнительных исследований, показатель своевременного обоснования клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным увеличился на 36,8%, а показатель качества лечения – на 20%. Прирост суммарного показателя качества медицинской помощи в 2008 году к уровню 2003 г. составил 44,6%.

Таблица 4.

Динамика показателей качества амбулаторно-поликлинической помощи в МУЗ «Грибановская ЦРБ» с 2003 по 2008 гг. (M±m).

Показатели оценки качества медицинской помощи
Динамика показателей оценки качества медицинской помощи




2003г
2004г
2005г
2006г
2007г
2008г

Качество ведения медицинской карты больного (до 1 балла)
0,3

±0,01
0,3

±0,01
0,4*

±0,01
0,5*

±0,01
0,7*

±0,01
0,8*

±0,01

Своевременное обоснование клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным (до 6 баллов)
3,8

±0,05
3,9

±0,05
4,1

±0,06
4,3*

±0,05
5,0*

±0,04
5,2*

±0,05

Качество диагностического поиска методами дополнительных исследований (до 5 баллов)
2,8

±0,04
2,9

±0,04
3,2*

±0,05
3,4

±0,05
4,2*

±0,04
4,5*

±0,04

Качество лечения (до 8 баллов)
6

±0,05
6,2*

±0,05
6,4*

±0,05
6,5

±0,06
7,0*

±0,06
7,2*

±0,06

Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности (при выявлении дефектов – минус 1 балл)
-0,4

±0,01
-0,3

±0,01
-0,3

±0,01
-0,2*

±0,01
-0,2

±0,01
-0,1*

±0,01

Суммарный показатель (до 20 баллов)
12,1

±0,15
12,7*

±0,16
13,5*

±0,15
14,3*

±0,13
16,5*

±0,14
17,5*

±0,15

Условные обозначения: * - достоверное изменение показателя в сравнении с предыдущим годом (доверительная вероятность PТ  0,05).


Результаты анализа динамики показателей качества указывают, что умеренный прирост всех показателей в период до 2006 г., соответствует периоду действия областных целевых программ развития регионального здравоохранения, а более значительный рост показателей качества с 2006 г. по 2008 г. связан с началом реализации национального проекта «Здоровье». При этом очевидно, что повышение качества диагностики связано с улучшением ее аппаратной базы, а рост качества лечения – с совершенствованием лекарственного обеспечения и развитием кадрового потенциала муниципального здравоохранения.

В третьем разделе главы рассматривается применение прогнозирования медико-демографических показателей для оценки результативности управленческих решений. В качестве инструмента прогнозирования была использована компьютерная программа «Прогноз», разработанная в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (Свидетельство об официаль­ной регистрации программы ЭВМ №2006613800). Компьютерная программа реализует алгоритм прогнозирования на основе регрессионного анализа.

В качестве показателей, использованных для оценки результативности муниципальных программ развития и национального проекта «Здоровье», были избраны показатели рождаемости, смертности населения, перинатальной и младенческой смертности.

Прогностические модели этих показателей были построены на основании соответствующих статистических данных по Грибановскому району за период с 1994 г. по 2005 г. с получением результатов прогнозирования на 2006-2012 гг (рис.5). Таким образом, была получена возможность сопоставить результаты прогнозирования с реальными базовыми демографическими показателями, а по направленности и степени отклонений фактических данных от прогнозных оценить реакцию системы здравоохранения района на реализованные мероприятия.


а)

б)


в)

г)

Рис.5. Динамика исходных показателей и прогноза рождаемости (а), смертности населения (б), перинатальной (в) и младенческой (г) смертности населения Грибановского района (окно графического представления результатов программы «Прогноз»).

Обозначения: по оси ординат – показатели (на 10000 населения); _______ - значения прогнозируемых показателей; ломаная линия – исходные данные; __ __ __ __ - доверительные границы прогноза Δ для Рош.=0,05.

Результаты прогнозирования, представленные в графическом виде (рис.5), визуализируют динамику изученных медико-демографических показателей и доверительные границы прогнозов.

Сопоставление результатов прогнозирования на 2006-2008 гг. с фактическими данными за этот период показывают их расхождение (таблица 5). Наименее выраженные отклонения в сторону достоверного увеличения фактических данных относительно прогнозных были характерны для показателя рождаемости в 2008 г., то есть спустя 2 года от начала национальной программы «Здоровье». Это косвенно свидетельствует о недостаточной эффективности мероприятий по стимулированию рождаемости населения.Гораздо более существенные положительные изменения отмечены для показателей смертности (таблица 5.3). Фактические показатели общей смертности населения был достоверно меньше прогнозных уже в 2006 г., и в два последующих года величина этих положительных отклонений увеличивались, превышая доверительные границы данных прогноза.

Таблица 5.

Результаты прогнозирования медико-демографических показателей (xΔ) на период 2006-2008 гг. в сопоставлении c фактическими данными

Показатели
2006г.
2007г.
2008г.

прогноз
факт
прогноз
факт
прогноз
факт

Рождаемость ‰
7,1±0,7‰
7,8‰
7,0±0,8‰
6,5‰
7,0±0,9‰
7,4‰

Смертность, ‰

23,4±1,3‰
21,3‰
23,4±1,5‰
19,3‰
23,3±1,7‰
18,2‰

Перинатальная смертность, ‰
12,0±2,1‰
13,5‰
12,7±2,3‰
3,5‰
13,3±2,5‰
3,7‰

Младенческая смертность, ‰
14,0±5,8‰
14,0‰
14,1±6,3‰
4,3‰
14,3±6,8‰
4,4‰


Наиболее значительные положительные сдвиги отмечены для показателей перинатальной и младенческой смертности: их фактические значения в 2007 и 2008 годах были намного меньше прогнозируемых величин. Это характеризует высокую эффективность мероприятий национального проекта «Здоровье», направленных на совершенствование акушерской и педиатрической служб.

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

Основные результаты работы
  1. Современная медико-демографическая ситуация в Грибановском районе Воронежской области характеризуется развитием депопуляционных процессов, снижением рождаемости, ростом заболеваемости населения, что определяет необходимость социальной как государственных мер по охране здоровья граждан, так и системы здравоохранения. В соответствии с этим в период с 2006 года осуществляется реструктуризация муниципального здравоохранения сельского административного района и увеличивается финансирование, связанное с реализацией региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье», что определяет необходимость объективной оценки эффективности этих управленческих решений.
  2. Для решения задач углубленного анализа первичной медико-статистической информации в рамках используемой медико-информационной системы «Клиника» разработаны подходы и решения для создания региональной базы данных о заболеваемости, позволяющей накапливать факты заболеваний, категоризированные по времени и месту выявления, поступающие от медицинских учреждений, с подсистемой загрузки данных о заболеваемости в хранилище и средствами для анализа накопленных данных.
  3. Реализована система моделирования и анализа демографической ситуации с использованием OLAP-технологий и метода наискорейшего спуска с возможностью получения информации о динамике анализируемых показателей в виде диаграмм и регрессионных уравнений. Разработанная система позволила провести углубленный анализ медико-демографической ситуации и составить прогноз ее изменения, а также установить положительное влияние мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» по отдельным направлениям, в частности – по профилактике травматизма и программе дополнительной диспансеризации взрослого и детского населения.
  4. Проведено математическое моделирование оценки эффективности управленческих решений с использованием аппарата векторной алгебры и анализа временных рядов. Сформированы регрессионные уравнения и предложен интегральный показатель эффективности системы управления, позволяющие осуществлять ретроспективные и проспективные оценки эффективности управления учреждениями здравоохранения; по результатам анализа показателей фактической деятельности МУЗ «Грибановская ЦРБ» за период 1998-2008 гг. установлено положительное влияние мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» и областной целевой программы развития здравоохранения Воронежской области на динамику показателей лечебно-профилактического процесса, как по изменениям заболеваемости, так и по интегральному показателю эффективности системы управления.
  5. Анализ динамики показателей качества медицинской помощи в Грибановском районе за 2003-2008 гг. показал умеренное повышение качества медицинских услуг в период действия региональной целевой программы развития здравоохранения и значительный рост показателей качества, связанный с реализацией национального проекта «Здоровья»; при этом повышение качества диагностики связано с улучшением ее аппаратной базы, а повышение качества лечения – с совершенствованием лекарственного обеспечения.
  6. Сопоставление результатов прогнозирования медико-демографических показателей с фактическими данными за 2006-2008 гг., выполненное с помощью специализированной компьютерной программы «Прогноз», показало, что реализация национального проекта «Здоровье» обеспечила некоторый прирост рождаемости и заметное снижение смертности населения района; наибольшая эффективность достигнута в решении проблемы снижения перинатальной и младенческой смертности.


Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ

1. Есауленко И.Э. К вопросу о создании компьютерных систем анализа и оценки эффективности принятия управленческих решений в системе здравоохранения / И.Э. Есауленко, Т.В. Головачева, С.Н. Семенов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т.8, №4. – С.939-942.

2. Есауленко И.Э. К вопросу о принципах анализа эффективности систем управления лечебно-профилактическими учреждениями / И.Э. Есауленко, Т.В. Головачева, С.Н. Семенов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т.8, №4. – С.1025-1028.

Статьи, материалы конференций

3. Семенов С.Н. Некоторые вопросы проведе­ния статистического анализа данных в медицинских иссле­дованиях / С.Н. Семенов, Т.В. Головачева // Однораловские морфологические чтения: сб. науч. трудов; под ред. проф. И. Э. Есау­ленко. – Вып. 8. – Воронеж, 2009. – С. 25–30.

4. Головачева Т.В. Анализ динамики качества медицинской помощи как инструмент оценки эффективности управленческих решений / Т.В. Головачева, С.Н. Семенов // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т.7, №3. – С.387-393.

5. Есауленко И.Э. Применение прогнозирования медико-демографических показателей для оценки результативности управленческих решений в здравоохранении / И.Э. Есауленко, С.Н. Семенов, Т.В. Головачева // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т.7, №3. – С.403-406.

6. Головачева Т.В. Методические подходы к оценке эффективности управления в региональном здравоохранении / Т.В. Головачева, С.Н.Семенов [Электронный ресурс] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал.– Воронеж, 2009.– №37, 2-й квартал.– (ac.ru/publ/vest/037/site/index.php)