На дальнем востоке
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Козлов Л. Е. Точки пересечения внешней и региональной политики России на Дальнем Востоке, 155.08kb.
- Список трудов Раздел Революция и Гражданская война в Сибири и на Дальнем Востоке. История, 88.4kb.
- Е. Н. Принудительные миграции на советском Дальнем Востоке в 1920–1950-е, 75.33kb.
- Политика россии на дальнем востоке по закреплению тихоокеанского побережья (середина, 492.45kb.
- Научная книга в сибири и на дальнем востоке: издание, распространение, использование, 721.6kb.
- Мониторинг отраслевых новостей за 06. 10. 2009, 787.32kb.
- Статья напечатана в научном сборнике Из истории Гражданской войны на Дальнем Востоке, 495.73kb.
- Статья напечатана в сборнике научных статей Из истории Гражданской войны на Дальнем, 1656.39kb.
- Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе Тема доклад, 58.49kb.
- Model United Nations of the Russian Far East отчет, 77.45kb.
На правах рукописи
Сенькевич
Ольга Александровна
МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ ДИСБАЛАНС
В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Хабаровск
2009
Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации, последипломного образования и сертификации ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» (ректор – д. м.н., профессор В.П. Молочный), на базе ГУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск (главный врач – к.м.н. В. С. Ступак), в НИИ Питания РАМН, г. Москва (директор – д.м.н., академик РАМН, проф. В.А. Тутельян).
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Сиротина Зинаида Васильевна
доктор медицинских наук, профессор Ковальский Юрий Григорьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
академик РАМН, Конь Игорь Яковлевич
Доктор медицинских наук, профессор
чл.-кор. РАМН Козлов Владимир Кириллович
Доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна
Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится «__»___________200 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 46
Автореферат разослан «___»_____________ 200 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01
доктор медицинских наук
профессор Добрых Вячеслав Анатольевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БГВ - больше гестационного возраста
БДУ – безопасный допустимый уровень
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГВ – гестационный возраст
ГЩЖ – гормоны щитовидной железы
ДФО – Дальневосточный федеральный округ
ДВ – Дальний Восток
ДВГМУ – Дальневосточный Государственный медицинский университет
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ЙДС – йододефицитные состояния
КНМТ – крайне низкая масса тела
МАГАТЭ – международное агентство по атомной энергетике
Ме - медиана
МГВ - меньше гестационного возраста
МКЙДЗ - Международный комитет по контролю за йододефицитными заболеваниями
МТ - масса тела
МЭ - микроэлементы
НМТ – низкая масса тела
ОНМТ – очень низкая масса тела
РФ - Российская Федерация
СГВ - соответствует гестационному возрасту
ТГ - тиреоидные гормоны
ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза
УМО – учебно-методическое объединение
ФР - физическое развитие
ХК – Хабаровский край
ЦНС – центральная нервная система
ЩЖ – щитовидная железа
Al - алюминий
Co - кобальт
Cd - кадмий
Fe - железо
Li - литий
Mn - марганец
Ni - никель
Pb - свинец
Se - селен
Zn - цинк
Hg - ртуть
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: кризисная демографическая обстановка, устойчивые негативные тенденции состояния здоровья детского населения Российской Федерации (РФ), рост заболеваемости, инвалидности, высокий уровень смертности привлекают пристальное внимание исследователей в поиске путей решения этих проблем. Сегодня более 40% детей рождаются больными или заболевают в периоде новорожденности, в среднем каждый десятый младенец рождается преждевременно и/или с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). В этой ситуации приоритетными государственными задачами являются исследования, направленные на сохранение жизни и укрепление здоровья каждого ребенка, которые особенно актуальны в свете перехода РФ на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности, неонатальной и младенческой смертности (Резолюция Х11 Конгресса Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2008).
Компенсаторные возможности организма новорожденного велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания. Профилактика и превентивная терапия отклонений состояния здоровья женщины, осложнений беременности и родов играют исключительно важную роль в предупреждении преждевременного рождения и рождения ребенка с низкой массой тела (Kugelman A., 2007). У маловесных новорожденных отмечается высокий риск долговременных патологических состояний, оказывающий широкомасштабное влияние на систему оказания медицинской помощи (Скворцова В.А., 2006, Кулаков В.И. и др., 2008, Kaija Mikkola et al., 2005). У недоношенных детей период внутриутробного существования сокращается, вследствие чего часть развития протекает внеутробно, а у новорожденных с ЗВУР этот период развития протекает патологически, что не может не сказаться на последующем формировании ребенка (Black R. et al, 2008). Многие патологические факторы реализуются через хроническую плацентарную недостаточность, которая приводит к нарушению питания плода, развитию хронической гипоксии и задержке его внутриутробного развития (Сидорова И.С., 2006, Хурасева А.Б., 2007). На Дальнем Востоке (ДВ) рождается примерно 7,7% недоношенных новорожденных, заболеваемость среди них стабильна, в среднем составляет 790‰. В структуре заболеваемости новорожденных не только в Дальневосточном федеральном округе (ДФО), но и в России первое место принадлежит синдрому ЗВУР (Основные показатели здоровья …, Хабаровск, 2007).
У медицины сегодня нет более эффективных путей управления здоровьем детей - будущих взрослых людей, кроме обеспечения их развития во внутриутробном и в критические периоды постнатального развития с помощью оптимального питания (Воронцов И.М., 2004, Щепин О.П., 2005, Громова О.А., 2005, 2008). Несбалансированное питание, рассматриваемое ВОЗ как проблема голодания (UNICEF, 1998), и, в частности, минералодефицитные состояния, оказывают прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности (Тутельян В.А., 2005). У большинства населения России, включая беременных женщин и кормящих матерей, нарушено полноценное питание с недостаточным потреблением многих нутриентов (Приказ МЗ РФ № 274 от 17.09.98, Агаджанян Н.А., 2001, Воронцов И.М., 2004). В период беременности значительно возрастает потребность в минералах и питание женщины во время беременности определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное здоровье и развитие будущего ребенка (Авцын А.П., и др., 1991, Нэнси Бате и др., 2007, de L.Costello M.A., 2003, Cooke R.J., 2007). Несбалансированное питание, микроэлементозы до и во время беременности оказывают отрицательное влияние на прибавку массы тела плода, повышают риск преждевременных родов (Г.М. Дементьева, 2003, Сидорова И.С., 2006, Сайгитов З.Т., 2008), различных видов внутриутробной патологии, вплоть до пороков развития, увеличивают детскую смертность (Одинаева Н., 2002, Шиц И.В., 2006, Linda Sweet, 2007). Влияние неполноценности питания во время беременности может быть сопоставимо с ролью генетических факторов и активных химических или инфекционных тератогенов (Klebanoff MA., 2008). В свою очередь, нарушения в гомеостазе эссенциальных микроэлементов у плода и новорожденного, в силу их незрелости, могут проявляться развитием заболеваний, признаками дисадаптации, гипотрофии, анемии и других алиментарно-зависимых заболеваний, нарушением физического и психомоторного развития детей (Дементьева Г.М., 2003, Сайгитов З.Т., 2008, Сидорова И.С., 2006, Kugelman A., 2007). Особый интерес представляет участие плода в микроэлементном обмене в процессе гестации, поскольку в единой системе мать-плацента-плод именно плоду принадлежит главная роль с первоочередным удовлетворением потребностей его роста.
Каждая патология у детей имеет свой микроэлементный портрет, отражающий участие отдельных компонентов в патогенезе (Black R., 2008). При некоторых патологических состояниях происходит избирательное накопление в организме детей некоторых химических элементов, что можно расценивать, как свидетельство экозависимых патологий, специфичность и избирательность воздействия ряда элементов.
Высокая значимость изучения влияния микроэлементов на систему мать-плод не вызывает сомнения, но воздействие микроэлементного гомеостаза на развивающийся плод, роль микроэлементного дисбаланса в формировании патологических состояний в процессе гестации изучена недостаточно. Поэтому актуальной проблемой перинатологии является определение предикторов отклонений от нормы здоровья новорожденных и их матерей в условиях дисбаланса микроэлементов в окружающей среде.
Объект исследования: маловесные новорожденные - доношенные с синдромом ЗВУР и недоношенные новорожденные с различными сроками гестации, матери этих детей.
Предмет исследования: микроэлементный гомеостаз
Перечисленный круг вопросов определил актуальность, цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: совершенствование диагностики и профилактика нарушений микроэлементной адаптации маловесных новорожденных для сохранения здоровья детей и разработка подходов к патогенетической терапии нарушений элементного гомеостаза.
Задачи исследования
1. Определить клинико-диагностическое значение дисбаланса микроэлементов в формировании маловесности и изучить механизмы их участия в гестационном процессе, формировании патологии маловесных новорожденных детей с разработкой критериев обеспеченности микроэлементами процесса гестации на ДВ России.
2. Оценить выраженность йодного дефицита в ДФО при нормальном течении беременности в парах «мать-ребенок» и выявить взаимосвязь между йодобеспечением матери и новорожденного, между обеспеченностью йодом и состоянием тиреоидной системы новорожденных при нормальном течении беременности и при рождении маловесных детей.
3. Установить элементы с зобогенным действием, определить их значение в формировании йододефицитных состояний на ДВ. Исследовать причины дисбаланса микроэлементов во время беременности в условиях йодного дефицита и разработать подходы к патогенетической терапии.
4. Изучить обеспеченность селеном практически здоровых жителей ДВ, а также здоровых женщин в преконцепции, во время беременности и лактации, их новорожденных и у маловесных детей, обосновать подходы к разработке программы оптимизации селенового статуса на ДВ.
5. Выяснить региональные особенности и нутриентную ценность женского грудного молока при нормальном течении беременности и при невынашивании.
6. Определить токсичные элементы и тяжелые металлы, способные накапливаться в организме женщины и проникать через плаценту к плоду, выявить их роль в элементном дисбалансе и формировании маловесности.
7. Патогенетически обосновать обеспечение оптимального питания, алиментарной профилактики и коррекции микроэлементных нарушений в процессе беременности, лактации и периода новорожденности, установить предикторы дисбаланса микроэлементов у маловесных новорожденных.
Научная новизна.
Впервые на основании комплексных клинико-лабораторных исследований разработана концепция роли нарушения баланса микроэлементов в формировании патологии у маловесных новорожденных на ДВ и представлена полная микроэлементная характеристика функциональной системы мать - плод с определением дисбаланса микроэлементов, как доминирующего фактора формирования маловесности новорожденных.
Впервые исследован йодный статус в перинатальном периоде на ДВ, что дает возможность обоснования и разработки мероприятий по профилактике йодного дефицита не только у беременных и кормящих женщин, но и в других группах риска. Впервые получены данные об объеме ЩЖ новорожденных в условиях легкого йодного дефицита и у глубоко недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 2000 г.
Впервые проведено полномасштабное популяционное исследование и установлен дефицит селена у жителей ДВ, в продуктах питания и окружающей среде, что дает возможность использовать полученные нами данные для составления программы оптимизации селенового статуса населения ДФО. Впервые проведено комплексное исследование селенового статуса маловесных новорожденных – установлена зависимость уровня селена от степени зрелости, физического развития и состояния здоровья.
Определены существенные отличия в содержании биоэлементов в молоке преждевременно родивших женщин, что подтверждает высокий риск развития алиментарно - зависимых состояний у недоношенных детей и дает научное обоснование целесообразности проведения коррекции микроэлементного дисбаланса при преждевременных родах.
Впервые установлено, что антропогенные загрязнители способны накапливаться в организме женщины, проникать через плаценту к плоду и кумулироваться, становясь триггерными факторами невынашивания.
С помощью комплексных исследований у маловесных новорожденных и их матерей нами определен дисбаланс микроэлементов и обусловлена целесообразность проведения комплексного подхода с использованием, как препаратов йода, так и адресных тиреоспецифических элементов, дефицит (Se, Co) или избыток (Fe) которых оказывает струмогенное действие.
Научно-практическое значение работы: на основе полученных данных разработан «Способ прогнозирования рождения недоношенных новорожденных с нарушением постнатальной адаптации», изобретение № госрегистрации 2007109943/15(010820) от 19.03.2007. Определение взаимоотношений микроэлементов на сроке 33-35 недель беременным из группы риска по невынашиванию позволит с высокой степенью достоверности предопределить у их новорожденных нарушение постнатальной адаптации.
Результаты исследования обеспеченности йодом и селеном в перинатальном периоде жителей ДВ дают возможность обоснования и разработки мероприятий по сочетанной коррекции дефицита йода и селена в преконцепции, во время беременности и лактации. При преждевременных родах для индивидуальной профилактики йододефицита у новорожденных требуется увеличение дозы фармакологических препаратов йода лактирующим женщинам до 250-350 мкг/сутки с обязательной коррекцией дефицита селена обогащенными продуктами питания.
Установлено наличие селенодефицита в большинстве обследованных территорий ДВ, предложен наиболее безопасный путь оптимизации обеспеченности селеном населения ДВ - обогащение кормов сельскохозяйственной птицы и животных в пищевой цепи, что должно стать одной из главных составляющих региональной программы по снижению депопуляционных процессов в регионе за счет повышения выживаемости и качества жизни его жителей.
Полученные данные об объемных параметрах ЩЖ новорожденных в условиях легкого йодного дефицита и у глубоко недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 2000г. могут использоваться в практической работе врачей-неонатологов, функциональной диагностики, эндокринологов.
Научно обоснована целесообразность проведения коррекции микроэлементного дисбаланса у недоношенных новорожденных, а именно обогащение продуктов детского питания доступными формами селена, йода, меди.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установленный нами дисбаланс микроэлементов у матерей маловесных новорожденных, а именно, дефицит йода, селена, кобальта, цинка и избыток ртути и железа является триггерным фактором маловесности.
2. Снижение содержание селена, кобальта и значительное превышение железа и марганца является одним из значимых геохимических факторов ЙДС на ДВ.
3. У жителей Дальнего Востока установлена недостаточная обеспеченность селеном, наиболее выраженная у женщин при преждевременном прерывании беременности, недостаток селена потенцирует и утяжеляет нарушения, вызванные дефицитом йода, Биохимические антагонисты селена – токсичные марганец и ртуть накапливаются в организме при дефиците селена и усугубляют его дефицит.
4. Установлены особенности содержания биоэлементов в молоке преждевременно родивших женщин, что дает научное обоснование целесообразности проведения коррекции микроэлементного дисбаланса при преждевременных родах и подтверждает высокий риск развития алиментарно-зависимых состояний у недоношенных детей.
5. Дефицит Т4 является одним из триггерных факторов маловесности, поддерживается дефицитом йода и недостатком селена за счет его влияния на селенпротективную дейодиназу.
6. Предикторами дисбаланса микроэлементов у маловесных новорожденных является отягощенный социальный, соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, патологическое течение беременности, отсутствие витаминно-минеральной поддержки во время беременности, низкое содержание микроэлементов в организме матери и в грудном молоке, отсутствие грудного вскармливания.
Внедрение результатов в практическую деятельность
Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в ГОУ «Перинатальный центр». Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей неонатологов, педиатров, врачей общей практики, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрии с курсом неонатологии ФПК ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения ХК. Изданы учебно-методические пособия для врачей: «Реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями нервной системы» (Хабаровск, 2004), рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России; «Микроэлементы и витамины в практике перинатолога» (Хабаровск, 2006 г.) рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России; «Эссенциальные микроэлементы в практике педиатра» (Хабаровск, 2007). Материалы исследования легли в основу главы научно-методического пособия для врачей: глава Х. Гормональные показатели при патологии у новорожденных. Научно-методические пособия для педиатров и эндокринологов. Возрастные гормонально-метаболические нормативы (Москва, 1998г.).
Апробация работы: материалы диссертации доложены на IY Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г.; на ДВ региональной научно - практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Хабаровск, 2006, 2007 гг.; на ежегодных Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006, 2007, 2008 гг.; на Y Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006 г; на международном форуме "Фундаментальные и прикладные проблемы питания", посвященного 100-летию со дня основания Санкт-Петербургской государственной мед. академии им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, 2007 г.; на ежегодных Конгрессах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 2007, 2008 гг., на IY съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 2008 г.; на 10 Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 1-3 декабря 2008 г.
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 15 в рекомендуемых ВАК. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 71 таблицей. Библиографический указатель содержит 233 отечественных и 160 зарубежных источника.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование новорожденных детей и их матерей в парах – «мать-дитя». Всего в основных группах было обследовано 589 женщин и 582 ребенка, в том числе проспективно наблюдались 45 женщин на протяжении третьего триместра беременности и после родов в процессе лактации, 20 женщин в течение года после родов, 20 недоношенных новорожденных на протяжении 2 лет жизни, 67 детей основных и 20 детей контрольной групп обследованы в возрасте 45 суток жизни (табл.1).
Таблица 1
Объем проведенных исследований
| № | Виды исследования | объем | ||||||
| 1 | Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, работа с учетной документацией, интервьюирование матерей основной и контрольной групп | 589 | ||||||
| 2 | Клиническая характеристика новорожденных основной и контрольной групп с оценкой ГВ, степени зрелости, ФР, работа с учетной документацией | 589 | ||||||
| 3 | Анализ медицинской документации недоношенных новорожденных с ГВ менее 32 недели беременности | 382 | ||||||
| 4 | Анкетирование по программе социального маркетинга | 100 | ||||||
| | Лабораторные и инструментальные исследования | | ||||||
| 5 | Исследование селена в продуктах питания и биообъектах | 404 | ||||||
| 6 | Исследование йода в образцах рыбы | 264 | ||||||
| 7 | «Перекисный тест» | 864 | ||||||
| 8 | Содержание селена в сыворотке крови у доноров крови | 426 | ||||||
| 9 | Проведение неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз | 18 784 | ||||||
| | Вид исследования | НБ | Берем. | Мать, n | Ребенок, n | всего | ||
| | После родов | Через год | После родов | 45 суток | | |||
| 10 | Т3, Т4, сТ4, ТТГ | - | - | - | - | 227 | 87 | 314 |
| 11 | УЗИ ЩЖ | - | - | - | - | 208 | - | 208 |
| 12 | Селен, сыворотка крови | 22 | 30 | 108 | | 164 | - | 324 |
| 13 | Селен, моча | 22 | 30 | 108 | | 143 | - | 303 |
| 14 | Селен, волосы | 22 | 30 | 245 | 20 | 176 | - | 493 |
| 15 | Селен, эритроциты | 22 | - | - | - | - | - | 22 |
| 16 | Йод, моча | 22 | 45 | 232 | | 532 | 21 | 852 |
| 17 | Йод, грудное молоко | - | - | 87 | - | - | - | 87 |
| 18 | Многоэлементный анализ волос | 22 | - | 133 | - | 185 | - | 340 |
| 19 | Многоэлементный анализ гр. молока | - | - | 48 | - | - | - | 48 |
| Общее количество исследований | 132 | 135 | 961 | 20 | 1635 | 87 | 23733 | |