Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2117-1 о порядке введения в действие закон
| Вид материала | Закон |
- Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2117-1, 263.73kb.
- Закон РФ от 27 декабря 1991 г. N 2116-i "О налоге на прибыль предприятий и организаций", 169.16kb.
- Постановление Верховного Совета рсфср от 12 декабря 1991 г. N 2021-i о порядке введения, 154.18kb.
- Верховного Совета Российской Федерации от 11 марта 1992 года о порядке введения в действие, 399.66kb.
- Постановлением Верховного Совета Российской федерации от 21. 02. 92 N 2396-1 о порядке, 305.83kb.
- Принят Государственной Думой 15 июня 2005 года Одобрен Советом Федерации 22 июня 2005, 51.79kb.
- Верховного Совета Российской Федерации, 1992, n 32, ст. 1861; Собрание закон, 91.95kb.
- Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2122-1, 214.95kb.
- Верховного Совета Республики Казахстан от 23 марта 1995 года признан действующим, 315.5kb.
- Верховного Совета Республики Казахстан от 23 марта 1995 года признан действующим, 324.98kb.
 Письмом Госналогслужбы РФ от 24.06.1998 N ВГ-6-06/374 утверждены ссылка скрыта по заполнению формы 1012DT(1997). ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for+-+¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> +-+-+-+¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+¦ ¦ Описание инвестиции +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций +-+-+-+-+-+-+Общий номинал +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+value +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Date of ¦ +-----------------------------------------------------------+ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Others interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Tax rate under +-+-+¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +-----------------------------------------------+----------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В Уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for+-+¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> +-+-+-+¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+¦ ¦ Описание инвестиции +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций +-+-+-+-+-+-+Общий номинал +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+value +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Date of ¦ +-----------------------------------------------------------+ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Tax rate under +-+-+¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------+------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +---------------------------------------------+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В Госналогинспекцию по +-+-+-+-+ To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for+-+¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> +-+-+-+¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+¦ ¦ Описание инвестиции +-----------------------------------------+-+-+-+¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций +-+-+-+-+-+-+Общий номинал +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+value +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Date of ¦ +-----------------------------------------------------------+ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Tax rate under +-+-+¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------+------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +---------------------------------------------+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ +-------------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-------------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-------------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+ Подпись +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +---------------+ +-------------+ Signature +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подлежит возврату +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+¦ ¦ Сумма прописью ¦ ¦¦ ¦ +-------------------------------------------------------+¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать +---------------+¦ ¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ Подпись +------------+ Дата ¦ ¦¦ +---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ +---------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for+-+¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> +-+-+-+¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+¦ ¦ Описание инвестиции +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций +-+-+-+-+-+-+Общий номинал +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+value +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Date of ¦ +-----------------------------------------------------------+ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Tax rate under +-+-+¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------+------------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +---------------------------------------------+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +------------------------------------------------------------------+ ¦Приложение к Форме 1012DT(1997) ¦ ¦Enclosure to the Form 1012DT(1997) ¦ ¦+--------------------------------------+ наименование иностран- ¦ ¦¦ ¦ ного юридического лица ¦ ¦+--------------------------------------+ name of foreign entity ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------+ +-+-+-+-+-+-+ Дата (из раздела 4) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист ¦+------------------------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ Sheet N +------------------------------------------------------------------+ +---+------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1.¦ Описание +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +---+ инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-----------------------------------------------------+----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦Код валюты +-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ +---+------------------------------------------------------------------------+ ¦ 2.¦ Описание +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +---+ инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-----------------------------------------------------+----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦Код валюты +-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ +---+------------------------------------------------------------------------+ ¦ 3.¦ Описание +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +---+ инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-----------------------------------------------------+----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦Код валюты +-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Interest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2 +---+------------------------------------------------------------------------+ ¦ 4.¦ Описание +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +---+ инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-----------------------------------------------------+----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦Код валюты +-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+¦ +-------------------------------------+---------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Intrest rate (%) +-+-+ ¦ +-------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +--------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------+--------------------------------------+ +---+------------------------------------------------------------------------+ ¦ 5.¦ Описание +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +---+ инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment +--------------------------------------+ +-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника +-----------------------------------------------+¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-----------------------------------------------------+----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов +-+-+-+-+-+-+ ¦Код валюты +-+-+-+¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ ¦ +-+-+-+¦ +------------------------------------+----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию +-+-+-+-+-+-+ ¦ Ставка процента +-+-+ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share +-+-+-+-+-+-+ ¦ Intrest rate (%) +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ государственным +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Interest on +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +------------------------------------+ government bond ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Другие проценты +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ Other interest +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ V====================================+=======================================V ¦Сумма удержанного налога ¦Ставка и сумма налога по Соглашению ¦ ¦(по итогам к разделам A, B, C, E, F)¦Tax Rate and amount of Tax under Treaty¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦(on Total of line A, B, C, E, F) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ставка ¦ Ставка ¦ ¦ Tax Rate ¦ Tax Rate ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ ¦¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ Приложение N 10 к Инструкции Государственной налоговой службы Российской Федерации от 16.06.95 N 34 (в ред. ссылка скрыта Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 N ВГ-6-06/928) (см. текст в предыдущей ссылка скрыта См. данную ссылка скрыта в MS-Word. +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------+ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------+ +-+ +-+-+-+-+ ¦ ¦ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+ 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- +-+-+-+-+ +-+ ¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных +-+ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная; Телефон (095) 200-05-52 2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 +-+ Отметить Check boxes as shown ¦X¦ +-+ +---------------------+------------------------------+-----------------------+ |