Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Татарстан по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения

Вид материала

Регламент

Содержание основание для переоформления лицензии

Подобный материал:

• Административный регламент, 399.49kb.
• Правительства Российской Федерации от 06. 07. 2006 N 416 "Об утверждении Положения, 396.36kb.
• Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 482.03kb.
• Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №16, ст. 834, Собрание закон, 877.69kb.
• Ой нетрудоспособности, судебно-медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы,, 410.79kb.
• Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 574.59kb.
• Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 1925.09kb.
• Заместителю министра здравоохранения республики Татарстан Яркаевой Фариде Фатыховне, 308.63kb.
• Административный регламент, 682.41kb.
• Учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы, Муниципального, 868.95kb.

заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на медицинскую деятельность

Заявитель _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, фирменное наименование юридического лица

Место нахождения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности

1.______________________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________________

Телефон __________________Факс __________________ E-mail_________________________

ОГРН __________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица выдано_______________

_______________________________________________________________________________

наименование и место нахождения регистрирующего органа

Дата внесения записи "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия __________номер ___________________

ИНН / КПП _____________________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе выдано _______

________________________________________________________________________________

наименование и место нахождения налогового органа

Дата постановки на учет "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия ___________номер ____________________

Код ОКПО ______________________________________

В лице _______________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя

просит переоформить лицензию N ___________________ от ___.___200__г. сроком действия до "___"________________ 200__ г. в связи с _________________________________________

________________________________________________________________________________

основание для переоформления лицензии

на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 1 к заявлению.


Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении лицензируемых видов деятельности соблюдать определенные Положением о лицензировании медицинской деятельности лицензионные требования и условия, в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, изменения адреса места осуществления лицензируемой деятельности не позднее, чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения, а также в случае досрочного прекращения осуществления лицензируемой деятельности в течение 15 дней подать заявление о досрочном прекращении действия лицензии.


Руководитель

организации-заявителя ____________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

"____"_______________ 200__ г.

М.П.


Приложение N 1 к заявлению

о переоформлении лицензии


Перечень работ и услуг,

который юридическое лицо осуществляет

(отдельно по территориально обособленным подразделениям)


Работы (услуги), выполняемые:

1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:

а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:

а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) при осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе:

а) при осуществлении скорой медицинской помощи по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Руководитель _________________________________

инициалы, фамилия

"_____"_______________ 200___ г.


М.П.


Форма для индивидуального предпринимателя


Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения

"____"_________________200__ г. Республики Татарстан

420111, Казань, Островского, 11/6