Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Татарстан по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения
| Вид материала | Регламент |
- Административный регламент, 399.49kb.
- Правительства Российской Федерации от 06. 07. 2006 N 416 "Об утверждении Положения, 396.36kb.
- Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 482.03kb.
- Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №16, ст. 834, Собрание закон, 877.69kb.
- Ой нетрудоспособности, судебно-медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы,, 410.79kb.
- Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 574.59kb.
- Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 1925.09kb.
- Заместителю министра здравоохранения республики Татарстан Яркаевой Фариде Фатыховне, 308.63kb.
- Административный регламент, 682.41kb.
- Учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы, Муниципального, 868.95kb.
заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место жительства ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________
________________________________________________________________________________
вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Телефон ___________________ Факс ________________ E-mail _________________________
ОГРНИП _______________________________
Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя выдано___________________________________________________________________________________________________________________________
наименование и место нахождения регистрирующего органа
Дата внесения записи "___"_____________ 200__ г.
Бланк: серия ______ номер ____________________
ИНН _______________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица выдано_________
________________________________________________________________________________
наименование и место нахождения налогового органа
Дата постановки на учет "___"___________ 200__ г.
Бланк: серия _______номер ____________________
Код ОКПО __________________________________
прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении лицензируемых видов деятельности соблюдать определенные Положением о лицензировании медицинской деятельности лицензионные требования и условия, в случае изменения имени, места жительства, адреса места осуществления лицензируемой деятельности не позднее, чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения, а также в случае досрочного прекращения осуществления лицензируемой деятельности в течение 15 дней подать заявление о досрочном прекращении действия лицензии.
Индивидуальный
предприниматель ________________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
"____"______________ 200__ г.
М.П.
Приложение 13
Форма для юридических лиц
Приложение N 1 к заявлению
о предоставлении лицензии
Перечень работ и услуг,
который юридическое лицо намерено осуществлять
(отдельно по территориально обособленным подразделениям)
Работы (услуги), выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении скорой медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель _________________________________
инициалы, фамилия
"____"_______________ 200__ г.
М.П.
Приложение 14
Форма для индивидуальных предпринимателей
Приложение N 1 к заявлению
о предоставлении лицензии
Перечень работ и услуг,
который индивидуальный предприниматель намерен осуществлять
(отдельно по территориально обособленным подразделениям)
Работы (услуги), выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении скорой медицинской помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель _____________________________
инициалы, фамилия
"____"______________ 200__ г.
М.П.
Приложение 15
Форма
Приложение к заявлению № 2
Сведения о профессиональной подготовке специалистов соискателя лицензии
____________________________________________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица
| Лицензируемая деятельность (перечень работ и услуг) | Ф.И.О. врачей, медицинских сестер, наименование занимаемой должности | Сведения о профессиональном образовании | Стаж работы по специальности | Квалифика-ционная категория, ученая степень | ||
| Обучение в высшем (среднем) учебном заведении | Послевузовское профессиональное образование (интернатура, ординатура) | Дополнительное профессиональное образование (профессиональная переподготовка, повышение квалификации, специализация) | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Руководитель (индивидуальный предприниматель) _________________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
"___ "______________200__ г.
м.п.
Примечания:
В графу 3 вносятся данные диплома о высшем (среднем) профессиональном образовании – наименование учебного заведения, год окончания, специальность по диплому.
В графу 4 вносятся данные о послевузовском профессиональном образовании (интернатура, ординатура). Указывается наименование учебного заведения, специальность подготовки в интернатуре (ординатуре), сроки обучения.
В графу 5 вносятся данные о повышении квалификации врачей и усовершенствовании средних медицинских работников в течение последних 5 лет. Указывается наименование учебного заведения, год подготовки, название цикла, продолжительность обучения. Указываются также данные сертификата специалиста – номер сертификата, специальность, дата выдачи (подтверждения). Дополнительно к данным о повышении квалификации в эту графу вносятся сведения о профессиональной переподготовке (специализации) в случаях, когда это предусмотрено нормативными документами.
Приложение 16
Форма
Приложение к заявлению № 3
Сведения о материально-техническом оснащении
соискателя лицензии (лицензиата)
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес места осуществления медицинской деятельности
| № П№ п/п | Наименование медицинской техники (отдельно по кабинетам: врачебные кабинеты, ЛФК, КДЛ, физиотерапевтический, эндоскопический, процедурный, прививочный, рентгеновский, функциональной диагностики и т.д.) | Год выпуска | Год установки в учреждении | Регистрационные удостоверения | Сертификаты соответствия | ||
| номер | срок действия | номер | срок действия | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Медицинская техника принадлежит соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности (закреплена на праве оперативного управления, арендована и т.п.) в соответствии с прилагаемыми документами.
Приложение: Документы, подтверждающие законность владения (пользования) медицинской техникой.
Руководитель
(индивидуальный предприниматель) _______________________ _______________________________________
подпись, инициалы, фамилия
"____ " _________________200__ г.
м.п.
Примечания:
Данная форма представляется на каждое территориально обособленное подразделение (при их наличии).
Наименование медицинской техники должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении
и сертификате соответствия.
3. Набором-укладкой для оказания неотложной медицинской помощи должно быть оснащено каждое рабочее место.
Приложение 17
Форма
Опись документов, представленных соискателем лицензии,
для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель ___________________________________________________ представил, а лицензи-рующий орган Министерство здравоохранения Респулики Татарстан принял ____________ № ____________________ нижеследующие документы:
| № | Наименование документа | Количество | |
| доку - ментов | листов | ||
| | Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность) | | |
| | Копии учредительных документов. | | |
| | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий и помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | | |
| | Копии документов об образовании (диплома о высшем (среднем) профессиональном образовании, послевузовском, дополнительном профессиональном образовании) и документов, подтверждающих стаж работы по специальности руководителя юридического лица (заместителя, руководителя структурного подразделения). | | |
| | Копии документов об образовании (диплома о высшем (среднем) профессиональном образовании, послевузовском, дополнительном профессиональном образовании) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг). | | |
| | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. | | |
| | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. | | |
| | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. | | |
| | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность). | | |
| | Прочие документы, предъявляемые по инициативе соискателя лицензии | | |
| Должность работника лицензирующего органа | | Должность представителя соискателя лицензии | |
| Фамилия | | Фамилия | |
| Имя | | Имя | |
| Отчество | | Отчество | |
| | | Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии | |
| Подпись | | Подпись | |
м.п.
Форма
Опись документов, представленных соискателем лицензии,
для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель ________________________________, представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Татарстан принял ________________ за № ________________________________ нижеследующие документы:
| № | Наименование документа | Количество | |
| доку - ментов | листов | ||
| | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (о пере-оформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность). | | |
| | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий и помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | | |
| | Копии документов об образовании (диплома о высшем (среднем) профессиональном образовании, послевузовском, дополнительном профессиональном образовании) и документов, подтверждающих стаж работы по специальности индивидуального предпринимателя. | | |
| | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. | | |
| Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. | | |
| | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. | | |
| | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность). | | |
| | Прочие документы, предъявляемые по инициативе соисателя лицензии | | |
| Должность работника лицензирующего органа | | Индивидуальный предприниматель | |
| Фамилия | | Фамилия | |
| Имя | | Имя | |
| Отчество | | Отчество | |
| Подпись | | Подпись | |
м.п.
Приложение 18
Форма для юридического лица
Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения
"____"_________________200__ г. Республики Татарстан
420111, Казань, Островского, 11/6