Гусаима Александра Борисовича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Гурам Давидович Лазишвили автореферат диссертации
| Вид материала | Автореферат диссертации |
СодержаниеМетоды оперативного лечения и комплекс реабилитационных мероприятий. Методика восстановительного лечения. Ранние послеоперационные Поздние послеоперационные Наши данные Наши данные |
- Габдулхакова Раиля Мунировича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 953.49kb.
- Сквозновой Татьяны Михайловны. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 864.64kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 406.83kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 370.58kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 375.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 487.74kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 489.45kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 602.44kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 521.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 813.51kb.
Методы оперативного лечения и комплекс реабилитационных мероприятий. Разработанная нами система восстановительного лечения на всех этапах оказания помощи пациенту включала: - рациональное планирование операции; - комплекс предоперационной подготовки: терапия основного заболевания, купирование болевого синдрома и воспалительных явлений в области пораженного ТБС лекарственными средствами и при помощи физиотерапии, психологическая подготовка больного,- обучение правилам и упражнениям лечебной гимнастики (ЛГ) и начало её проведения; - медикаментозную профилактику; - тщательное соблюдение техники операции и проведение вмешательства постоянной бригадой во главе с опытным хирургом и анестезиологом; - восстановительное лечение в раннем, ближайшем и позднем послеоперационных периодах (до 1 года) вплоть до полной физиологической и социальной реабилитации пациента. При планировании операции оценивали факторы, связанные с характером основного заболевания и анатомическими изменениями ТБС, полом и конституциональными особенностями пациента. Основными критериями служили анатомо-рентгенологические параметры, по которым определяли линейные и объемные величины для выбора вида, размера эндопротеза (ЭП) и метода его фиксации. Подбор ЭП проводили с помощью шаблонов по общепринятой методике с учетом предстоящего способа фиксации имплантата. Учитывали также вызванные основным заболеванием анатомические нарушения, например, дисплазию вертлужной впадины, протрузию головки бедра, сужение анатомического канала кости после операции металлоостеосинтеза и другие. Учитывая тот факт, что более чем у половины из оперированных больных было диагностировано сочетание 2-х и более факторов риска, особое внимание уделяли предупреждению развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Антибиотикопрофилактику проводили по типу «длительной» от момента премедикации путем внутривенного введения антибиотиков (как правило, цефалоспоринов 2-3 поколений) не более чем в течение 3 - 5 дней. Для предупреждения развития тромбоэмболий в течение 7 - 10 дней применяли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) в профилактических дозах (0,3 - 0,4 - 2500 МЕ соответственно). Обязательным было эластическое бинтование нижних конечностей или применение компрессионного трикотажа. В комплекс профилактики развития гетеротопических оссификатов входило также назначение НПВС. ЛГ на всех этапах лечения, начиная с 1 суток после операции, проводили в полном объеме на основании разработанных нами методических рекомендаций. Операцию ТЭТБС выполняли по общепринятым методикам при положении больного на боку, которое обеспечивало выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу, хороший обзор операционного поля, правильное расположение ассистентов и их активное участие в работе. Наиболее часто использовали передне-боковой доступ Хардинга с небольшой модификацией (684 операции) и значительно реже - задний доступ Мура-Джибсона-Каплана (25 операций). В 90,4 % случаев выполнили операцию без дополнительной пластики или применения металлических конструкций, у отдельных больных применяли пластику дна или крыши вертлужной впадины, укрепляли имплантат с помощью винтов, использовали антипротрузионные металлические кольца. Использование этих способов диктовалось особенностями течения основного заболевания (ДКА, РА, травматические повреждения) и вызванными им анатомическими изменениями, в частности, нарушением целостности стенок вертлужной впадины. Фиксацию ЭП в большинстве наблюдений (404; 57,0 %) осуществляли с помощью костного цемента, в 247 (34,8 %) случаях использовали бесцементный метод и в 58 (8,2 %) – гибридную фиксацию. Подчеркнем, что, отдавая предпочтение методу цементной фиксации в связи с тяжестью обсуждаемых больных, мы осознаем преимущества бесцементной фиксации, также позволяющей проводить раннюю реабилитацию. Двустороннее эндопротезирование ТБС (с 3 - 6 месячным перерывом) выполнили у 58 пациентов, большинство из которых страдали АНГБК или воспалительными заболеваниями суставов. В 672 (94,5 %) наблюдениях использовали метод спинномозговой анестезии, значительно реже - эндотрахеальный наркоз в сочетании с НЛА. Сочетание этого вида анестезии и управляемой гипотонии является одним из способов профилактики развития послеоперационных осложнений, в частности, тромбозов и тромбоэмболий периферических и/или центральных вен, способствует хорошему гемостазу, снижению интраоперационной кровопотери и сокращению времени операции. Средняя продолжительность операций составила 104 мин, величина кровопотери - 480,0 мл (максимальная - 1650 мл, минимальная - 165 мл). Методика восстановительного лечения. Мы выделяем в алгоритме восстановительного лечения 4 этапа: предоперационная подготовка, ранний (до выписки из стационара), ближайший (до 3 месяцев после операции) и поздний послеоперационные периоды (до 1 года). Естественно, что и адекватно выполненная операция является самым эффективным способом реабилитации больного. Подготовка к операции во всех наблюдениях включала в себя комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) и физиотерапии, направленных на купирование болевого синдрома и местных воспалительных изменений, обучение правилам ЛГ, которые следует соблюдать после операции, психологическую подготовку к предстоящему вмешательству и терапии основного и сопутствующих заболеваний. Подготовку проводили в амбулаторных условиях или в терапевтическом (ревматологическом) отделении. В предоперационном периоде ЛГ была направлена на обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода, навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима, правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей, и на укрепление мышечных групп здоровой ноги. Лечебную гимнастику при выраженном болевом синдроме использовали в форме изометрической и идеомоторной ЛФК, постизометрической релаксации мышц, блоковой механотерапии для голеностопного и коленного суставов и всех суставов здоровой ноги, активной ЛФК для здоровой конечности и мышц спины, а также общеукрепляющей и дыхательной гимнастики. Особенности физиотерапевтического лечения зависели от характера и локализации болей. При выраженном болевом синдроме и наличии реактивного синовита назначали УВЧ, низкочастотное переменное магнитное поле, использовали методику сочетанного воздействия ПМП и инфракрасного лазерного излучения, диадинамические, интерференционные или синусоидальные модулированные токи. После купирования болевого синдрома проведение электростимуляции было направлено на укрепление околосуставных мышц. Назначали также токи высокой частоты, микроволны, лазеро - и магнитотерапию, при мышечно-тоническом синдроме - импульсные и интерференционные токи, массаж; применяли фонофорез кортикостероидов и препаратов, обладающих хондропротекторным действием. При лечении хронического болевого синдрома сочетали воздействие 2-3-х методов, используя их потенцирующее влияние: например, УЗ и электрофореза лекарственных препаратов или фонофореза лекарственных веществ с импульсными токами. Для обезболивания чаще всего использовали метод спинальной анестезии. После операции в реанимационном отделении в течение 1-х суток на фоне постоянного мониторинга проводили коррекцию нарушений показателей системы гомеостаза. Больным ревматоидным артритом для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности дважды вводили преднизолон в дозе 40-60 мг, продолжали профилактику развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Оперированную конечность укладывали в возвышенном положении, согнутой в коленном суставе 1750, и в положении отведения на 30°. Для того, чтобы она не принимала положения наружной ротации накладывали деротационный гипсовый сапожок на 2-3 дня. Уже в первые сутки после операции больной приступал к ЛФК с помощью методиста. Подчеркнем, что вне зависимости от способа фиксации ЭП главным принципом лечения была ранняя активизация пациента. Задачами ЛГ на этом этапе являлись улучшение подвижности в новом суставе, активизация больного для повышения мышечного тонуса, обучение присаживанию и сидению, перевод в положение, стоя и обучение передвижению на основе разработанного нами комплекса специальных упражнений раннего послеоперационного периода. Начиная с 2-х суток, увеличивали как количество, так и интенсивность выполняемых упражнений, больной начинал садиться в кровати и вставать с постели с опорой на здоровую конечность, и приступали к ходьбе с помощью методиста вне зависимости от способа фиксации ЭП. При цементной фиксации - с полной нагрузкой на оперированную конечность, а при бесцементной фиксации с нагрузкой, не превышающей 10% веса тела. С 3-х суток проводили сеансы ходьбы в течение 5-10 мин (в пределах палаты) и повторяли их 4 - 5 раз, чередуя с периодами отдыха. Одновременно расширяли комплекс ЛГ за счет специальных упражнений как для оперированной, так и для здоровой конечности, повторяя их комплекс - 2-3 раза в день. Такая тактика позволяет в течение 14 дней пребывания в стационаре обучить пациента правильной ходьбе и сидению, а также объяснить необходимость ограничения определенных видов двигательной активности. Однако следует помнить, что оптимальный объем двигательной активности для каждого больного сугубо индивидуален. Никогда не следует ничего делать через силу. Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах фиксации ЭП необходимо медленно, дробно, но постоянно в соответствии с ощущениями больного. Противопоказаниями для начала восстановительного лечения являлись: гипертермия выше 38° , снижение АД ниже 100 мм рт. ст., тахикардия; общее тяжелое состояние, обусловленное осложнениями во время или после операции, тромбоэмболией, обострением сопутствующих заболеваний. Подчеркнем, что в наших наблюдениях число больных с подобными осложнениями было минимальным. Анализ результатов наших исследований убедительно доказывает, что разностороннее положительное влияние физических упражнений на организм больного в раннем послеоперационном периоде в значительной мере способствует: - профилактике развития и борьбе с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбозы и др.); - улучшению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активизации периферического кровообращения; - улучшению психо-эмоционального состояния больного. После выписки из стационара в течение 3-х месяцев происходит восстановление пациента и адаптация к новому суставу. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Задачами лечения в этом периоде являются повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе; восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе, освоение спуска и подъема по лестнице; дальнейшее обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни. К этому времени нагрузка на оперированный сустав при бесцементном методе фиксации достигает полного веса тела. Реализацию этих задач обеспечивают разработанные нами комплексы ЛГ и рекомендации по двигательному режиму на протяжении всего амбулаторного периода наблюдения. Основное правило заключается в необходимости избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном суставе. Не рекомендуем увеличивать амплитуду движений в суставе активнее, чем это предписано врачом. Объем движений в суставе следует восстанавливать постепенно и в течение определенного времени. Главная рекомендация заключается в том, что больному следует немедленно обратиться к врачу при появлении признаков воспаления в области послеоперационного шва, сильной боли или «щелканья» в тазобедренном суставе, укорочения конечности, сопровождающегося разворотом стопы кнаружи, при потере контроля за движениями конечности. Через 3 месяца после операции выполняли контрольное рентгенологическое обследование. Практически во всех наблюдениях пациенты строго придерживались предписанных правил по проведению ЛГ и двигательному режиму, поэтому (независимо от вида ЭП и способа его фиксации) разрешали полную осевую нагрузку на оперированную ногу и ходьбу с опорой на трость, а через 6 - 8 месяцев после операции - без дополнительных средств опоры. В этом периоде также было эффективным использование лечебной грязи и других теплоносителей (парафин, озокерит). Данные методики мы применяли в амбулаторных или санаторных условиях через 10 – 12 недель после операции. При плохой переносимости теплолечения был эффективен электрофорез грязевого раствора постоянными или импульсными (СМТ и ДДТ) токами. Основными задачами в позднем послеоперационном периоде являлись укрепление параартикулярных мышечных групп; дальнейшая адаптация к повседневной деятельности и рабочей двигательной активности и восстановление профессиональных трудовых навыков на основе разработанных нами рекомендаций, включающих и ряд ограничений двигательной активности. К вождению автомобиля, к труду разрешаем приступить не раньше, чем через 3 месяца после операции, если работа не связана с длительным пребыванием на ногах. Это является важным морально-психологическим моментом особенно для пациентов молодого и трудоспособного возраста в плане их социальной реабилитации. Нами разработаны комплексы лечебной гимнастики и двигательный режим, рекомендуемые для выполнения в домашних условиях, и указания на оставшийся период жизни по соблюдению определенной диеты и разрешение или запрещение заниматься определенными видами спорта. При этом следует помнить, что новый сустав лучше не перегружать, например, длительной ходьбой, ибо даже на этом этапе лечения существует предел допустимых нагрузок. Обращаем внимание всех пациентов на обязательность осмотра врачом через 3 и 6 месяцев, 1 год после операции. Результаты лечения и их обсуждение. В результате проведенного комплексного лечения заживление ран по типу первичного натяжения наступило у всех 707 больных (исключая 2 летальных исхода), в том числе, и у 2 больных, оперированных по поводу «глубокого» нагноения в области сустава. Случаев поверхностного нагноения или образования свищей мягких тканей не наблюдали. Летальные исходы констатированы у 2-х больных вследствие ТЭЛА, развившейся через 8 часов и на 2-е сутки после операции. Таким образом, уровень летальности составил 0,28 % на 709 больных, что соответствует данным, приводимым другими авторами (Parvici J. et al., 2001; Paavolainen P. et al., 2002). Развитие интра - и послеоперационных осложнений наблюдали в 48 (6,75 %) случаях из 709 (6,25 % на 767 операций), по срокам возникновения они распределены следующим образом: интраоперационные осложнения – 5 (0,7%) наблюдений, ранние послеоперационные – 20 (2,8 %) и поздние – 23 (3,25 %) (табл. 4). Интраоперационные осложнения диагностированы у 5 (0,7 %) из 709 больных. Перипротезные переломы развились в 3 (0,42 %) случаях при цементной фиксации, по литературным данным, 0,8 – 2,3 % и до 5,4 % при бесцементной фиксации (Загородний Н.В., 1998; Hanssen A., Osmon, D., 2003; Berry D. et al., 2004). На первых этапах работы были отмечены 1 случай массивной кровопотери и 1 - преждевременной полимеризации костного цемента, но данные осложнения сейчас в литературе практически не обсуждают. Таблица 4 Структура осложнений, развившихся после операций тотального эндопротезирования ТБС n = 709 больных
К ранним относят все осложнения, которые возникают до выписки больного из стационара: тромбозы и тромбоэмболии, вывихи эндопротеза, неврологические нарушения и «глубокую» (периэндопротезную) инфекцию, развившуюся в течение этого периода (табл. 5). Таблица 5 Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений
|