На правах рукописи

Вид материала

Автореферат

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.
• На правах рукописи, 459.44kb.

Результаты исследования

В первом исследовании представлен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 120 больных раком желудка, которым выполнены стандартная (D2) или расширенная (D3) лимфодиссекция. Нами были оценены непосредственные и ближайшие результаты лечения указанных больных.

Длительность операции в группе с лимфодиссекцией в объемах D2 и D3 существенно не отличались (р>0,05). Если в первой группе она равнялась 125 минутам, то во второй – 145 минут. Дополнительное время требовалась для диссекции узлов, относящихся к третьей группе по японской классификации – NN12,13,14. Следует отметить, что с повышением уровня квалификации хирургической бригады, отработкой некоторых хирургических приемов отмечается тенденция к снижению времени оперативного вмешательства.

Потеря крови в группах составила в среднем 40,0 мл (р<0,05). Очевидно, что дополнительные манипуляции в области гепатодуоденальной связки, головки поджелудочной железы, в корне брыжейки тонкого кишечника неминуемо сопровождаются повреждением сосудистых структур и дополнительному кровотечению, но фатального характера кровотечение не носило. Применение современных методов остановки кровотечения, осторожные манипуляции в зоне вмешательства позволяют значительно снизить кровопотерю.

Определяющим показанием для переливания эритроцитарной массы являлся уровень гемоглобина в крови ниже 70 г/л. Отмечено, что только в половине наблюдений понадобилось переливание эритроцитарной массы. В первой группе переливание крови осуществлено 28 пациентам (46,7%), во второй группе – 31 больному (51,7%), статистически значимой разницы не выявлено (χ²=0,300; р=0,584).

Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила в первой группе 12,3±1,7 дня, во второй группе – 13,9±1,9 дня. Как видно, существенной разницы в длительности пребывания больного на койке не отмечено (р>0,05).

При анализе причин осложнений и летальности в обеих группах удалось выяснить, что в первой группе 1 больной умер от развившегося перитонита вследствие несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Пациенту была выполнена расширенно-комбинированная гастроспленэктомия ввиду распространения опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. Второй больной умер от молниеносной тромбоэмболии легочной артерии.

Во второй группе причинами послеоперационной летальности были: тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность. У этих больных при предоперационном обследовании имелись общесоматические заболевания в стадии субкомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы и проведенное обширное оперативное вмешательство, очевидно, вызвало срыв компенсаторных функций организма. Таким образом, в этих случаях на дооперационном этапе недостаточно критически оценено функциональное состояние основных систем организма. Статистически значимых различий в летальности больных между сравниваемыми группами выявлено не было (р>0,05).

Наиболее частыми осложнениями после операций были гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости (2 наблюдения в первой и 2 – во второй группах) и передней брюшной стенки (3 случая в первой группе и 4 – во второй группе). После дренирования гнойных полостей раны зажили вторичным натяжением. У 1 больного в первой группе возникла эвентерация на фоне нагноения операционной раны. После оперативного устранения эвентерации больные были выписаны домой.

После выполненных 2 спленэктомий в первой и 1 во второй группе возникли поддиафрагмальные абсцессы, после своевременной диагностики и дренирования которых состояние больных значительно улучшилось. Пневмония в первой группе развилась у 2 больных, во второй – у 3 пациентов. Эти осложнения фатального течения не носили, после адекватной антибактериальной терапии воспалительные явления в легких были купированы. Количество осложнений в сравниваемых группах сопоставимо (р>0,05).

При сравнительном анализе причин рецидивирования и метастазирования в обеих группах, что и при лимфодиссекции в объеме D2 и D3 характер и частота появления рецидивов и отдаленных метастазов существенно не отличались и разница между показателями причин рецидивирования и метастазирования в обеих группах статистически незначима (χ²=0,223; р=0,637). Всего за двухлетний срок наблюдения умерло от метастазирования и рецидивирования опухоли 12 больных при лимфодиссекции в объеме D2 и 10 – при хирургическом лечении с лимфодиссекцией в объеме D3.

Отдельно нами была изучена общая выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания. Анализ выживаемости больных со второй стадией болезни не проводился по причине малого количества наблюдений: в группе с лимфодиссекицей D2 – 4 больных, в группе с лимфодиссекцией D3 – 2 больных.

Как видно из таблицы 2, показатели общей двухлетней выживаемости в группе больных с лимфодиссекцией D2 с третьей стадией составили 57,7 ± 9,3%, с четвертой - 0%. На рисунке 3 изображены кривые выживаемости больных с лимфодиссекцией D2 в зависимости от стадии заболевания. При сравнении указанных показателей получены высоко значимые различия (р<0,001).

В таблице 3 представлены показатели общей двухлетней выживаемости в группе с лимфодиссекцией D3: выживаемость больных с третьей стадией составила 71,5 ± 7,1,3%, с четвертой - 0%. На рисунке 5 изображены кривые выживаемости больных с лимфодиссекцией D2 в зависимости от стадии заболевания. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р<0,001).

Таблица 2

Показатели общей выживаемости в группе больных с D2 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Лимфодиссекция D2	1 год	2 года
III стадия	74,8 ± 4,6%	57,7 ± 7,3%
IV стадия	42,9 ± 18,7%	0%

Рис. 4. Кривые общей двухлетней выживаемости больных с лимфодиссекцией D2.

Таблица 3

Показатели общей выживаемости в группе больных D3 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Лимфодиссекция D3	1 год	2 года
III стадия	85,1 ± 4,2%	71,5 ± 6,1%
IV стадия	50,0 ± 17,7%	0%

Показатели общей двухлетней выживаемости в группах больных в зависимости от объема лимфодиссекции представлены в таблице 4. В зависимости от лимфодиссекции D2 и D3 при третьей стадии заболевания двухлетняя выживаемость составила 57,7± 9,3% и 71,5 ± 7,1% соответственно (рис. 6), при четвертой – 0% не зависимо от вида лечения. Получены статистически значимые различия при сравнении показателей выживаемости на III стадии болезни (р<0,05). Показатели выживаемости больных на IV стадии болезни статистически значимо не отличались (р>0,05).



Рис. 5. Кривые общей двухлетней выживаемости больных с лимфодиссекцией D3 в зависимости от стадии.

Таблица 4

Показатели общей выживаемости в сравниваемых группах больных в зависимости от стадии заболевания

III стадия	1 год	2 года
Лимфодиссекция D2	74,8 ± 4,6%	57,7 ± 7,3%
Лимфодиссекция D3	85,1 ± 4,2%	71,5 ± 6,1%
IV стадия	1 год	2 года
Лимфодиссекция D2	42,9 ± 18,7%	0%
Лимфодиссекция D3	50,0 ± 17,7%	0%

Рис. 6. Кривые общей двухлетней выживаемости в сравниваемых группах больных с III стадией рака желудка.

Таким образом, изучение ближайших (двухлетних) результатов после стандартной (D2) и расширенной лимфодиссекции (D3) показывает на значимое увеличение двухлетней выживаемости у больных с третьей стадией заболевания. Поскольку подавляющее число больных поступает именно с этой стадией болезни, представляется перспективным и обоснованным выполнение лимфодиссекции в объеме D3 больным распространенным раком желудка. Имеется обратная зависимость между стадией рака желудка и выживаемостью: чем выше стадия, тем ниже выживаемость.

Второе исследование посвящено сравнительному анализу эффективности комбинированного и хирургического лечения 230 больных раком желудка. Все больные были разделены на 2 группы: в состав первой группы вошли пациенты, получавшие только оперативное лечение в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 – 114 человек. Пациентам второй группы было проведено комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения и гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 - 116 человек.

Во время операции негативных влияний, связанных как с действием ионизирующего излучения, так и с выполнением расширенной ЛД, мы не отметили. Кровоточивость тканей была обычной, не отмечено достоверных различий между группами в отношении объема кровопотери и длительности операции, а также в отношении послеоперационного койко – дня, длительности пребывания больных в отделении реанимации, потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками и количества отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде (р>0,05).

Применение предоперационной ЛТ в комбинации с расширенными операциями не изменило структуры осложнений, частоту послеоперационных осложнений и летальности (р>0,05). Сроки наблюдения за пациентами превысили 3 года, что позволило нам изучить трехлетнюю выживаемость. Всего удалось проследить судьбу 223 пациентов (97%).

В группе больных, получивших только хирургическое лечение, трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 59,3±4,6%, в группе, получивших комбинированное лечение - 81,3±3,7% (табл. 5). Общая трехлетняя выживаемость для больных, получивших только хирургическое лечение, составила 65,9±4,5%, для пациентов, получивших комбинированное лечение - 81,8 ± 3,7 (табл. 6). Кривые безрецидивной и общей выживаемости представлены на рисунках 7 и 8.

Таким образом, в нашем исследовании получено статистически значимое увеличение трехлетней безрецидивной и общей выживаемости в группе комбинированного лечения по сравнению с группой больных, получивших только хирургическое лечение (р = 0,001 и 0,008 соответственно для безрецидивной и общей трехлетней выживаемости).



Рис. 7. Кривые безрецидивной трехлетней выживаемости в сравниваемых группах.

Таблица 5

Показатели общей выживаемости в группе больных D3 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Метод лечения	1 год	2 года	3 года
Комбинированное	92,9 ± 2,4%	82,1 ± 3,6%	81,3 ± 3,7%
Хирургическое	80,5 ± 3,7%	70,8 ± 4,3%	59,3 ± 4,6%

Таблица 6

Показатели общей выживаемости в группе больных D3 лимфодиссекцией в зависимости от стадии

Метод лечения	1 год	2 года	3 года
Комбинированное	92,9 ± 2,4%	83,0 ± 3,5%	81,8 ± 3,7%
Хирургическое	82,3 ± 3,6%	72,4 ± 4,2%	65,9 ± 4,5%

Рис. 8. Кривые общей трехлетней выживаемости в сравниваемых группах.

Проведенное исследование продемонстрировало преимущества комбинации предоперационного облучения и расширенных операций с лисфодиссекцией D2 в отношении трехлетней выживаемости по сравнению с применявшимися ранее методами лечения – хирургическое лечение с лимфодиссекцией D2.

Учитывая то, что комбинированное воздействие является качественно более высокой ступенью лечения в онкологии, чем изолированное лучевое или хирургическое лечение, этот метод представляется нам более перспективным. Усиление противоопухолевого воздействия в рамках комбинированного лечения в целом открывает перспективы контролируемого снижения (без потери общего эффекта) агрессивности отдельных его компонентов, т.е. реализации органосохраняющего и функционально щадящего подхода.

До последнего времени проблема осложнений и побочных эффектов комбинированного лечения не была предметом специального исследования. Тем не менее, она существует и значимость ее, безусловно, будет возрастать с дальнейшим распространением комбинированного воздействия в онкологии.

Проблему осложнений и побочных эффектов комбинированного лечения мы изучили на материалах непосредственных результатов 307 больных раком желудка. Результаты в исследуемой группе комбинированного лечения сравнивались с результатами в группе хирургического лечения.

При анализе осложнений и побочных эффектов лечения рака желудка в подгруппах комбинированного и хирургического лечения согласно принятой классификации установлено, что их общее число при комбинированном и хирургическом подходе значительно отличалось: 60,2% и 11% соответственно (р<0,05). В тоже время нежелательные эффекты комбинированного лечения рака желудка на 3/4 представлены не имеющими органических последствий и не требующими коррекции лучевыми реакциями. Осложнения же, обусловленные хирургическим компонентом, были практически идентичными в группах комбинированного и хирургического лечения: 11,1% и 11,0% (р>0,05). Летальность при комбинированном и хирургическом лечении была практически одинакова и составила 3,0% и 4,0% соответственно (р>0,05).

Объем оперативного этапа комбинированного лечения рака желудка практически не влиял на частоту нелучевых (хирургических и поздних) осложнений.

Таким образом, существенное преобладание лучевых реакций (44,7%) и незначительное число лучевых осложнений (3,7%), которые не носили тяжелого характера, свидетельствуют об адекватности методики предоперационного облучения. При этом важную роль в безопасности предоперационного облучения и комбинированного лечения рака желудка в целом играет прецизионная предлучевая подготовка. Использование ее способствовало снижению частоты всех видов лучевых реакций, а также значительному снижению общей частоты осложнений комбинированного лечения (с 24,5% до 9,1%), в то же время частота лучевых осложнений практически не изменилась. Наоборот, частота хирургических осложнений в значительной мере зависела от вида предлучевой подготовки (17,6% при традиционной и 6,5% при прецизионной). Полученное благоприятное соотношение лучевых реакций и лучевых осложнений во время комбинированного лечения рака желудка (44,7 и 3,7 %), является, на наш взгляд, своеобразным критерием безопасности комбинированного лечения. Такое соотношение мы склонны объяснять применяемой методикой облучения и адекватной прецизионной предлучевой подготовкой. Подтверждением этому может служить и отсутствие нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения, которые вели бы к отказу от его продолжения или изменению плана лечения.

Учитывая определенную общность номенклатуры и частоты нежелательных эффектов в изученных нами группах, проведен анализ, сопоставляющий нежелательные клинические эффекты, который показал их однотипность вне зависимости от характера опухолевого процесса и проводимого варианта лечения. Таким образом, можно считать, что осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения с предоперационным облучением сопоставимы по характеру и частоте для опухолей изученных локализаций. Объем оперативного этапа, так же как и характер опухоли, не оказывал существенного влияния на распределение нежелательных эффектов комбинированного лечения. При изучении взаимосвязи между лучевыми и не лучевыми осложнениями в нашем клиническом материале статистически значимой корреляции не выявлено. Доля объяснимой дисперсии была незначительной и составила для изученных локализаций от 0,4% до 9,4%. Это позволяет исключить синергизм (взаимоотягощение) между группами осложнений при комбинированном лечении.

Невысокая частота, отсутствие тяжелых и критических осложнений, малое число летальных исходов свидетельствуют об адекватности применяемой схемы комбинированного лечения. Таким образом, наиболее эффективным способом профилактики нежелательных эффектов комбинированной терапии следует считать тщательное индивидуальное планирование лечения, использование схем среднего фракционирования дозы предоперационного облучения и строгое соблюдение межэтапных интервалов, которые, по нашему мнению, должны составлять 2-3 суток для схемы среднего фракционирования и 10-14 суток для схемы динамического фракционирования дозы предоперационного облучения.

Исходя из результатов настоящего исследования, прецизионную предлучевую подготовку в настоящее время следует рассматривать как методику выбора в профилактике и снижении тяжести лучевых реакций, а также всех видов осложнений комбинированного лечения.

Однако даже при правильном планировании и адекватном проведении комбинированного лечения нежелательные эффекты, тем не менее, развиваются, причем часть из них носит характер осложнений, которые требуют своевременного и адекватного лечения. При этом очень важным является срок начала лечебных мероприятий. Этот срок не должен превышать 1 сутки для осложнений комбинированного лечения с предоперационным облучением методом среднего фракционирования и 7 суток - для комбинированного лечения с предоперационным облучением методом динамического фракционирования.

В соответствии с предложенной классификацией, лечебные мероприятия по устранению осложнений комбинированного лечения нами условно разделены на несколько основных групп: лечение кожных осложнений, желудочно-кишечных, гематологических, кардиопульмональных, хирургических и поздних осложнений.

В связи с тем, что кожные осложнения проявлялись лучевыми ожогами 2 ст., а более глубокие поражения кожных покровов (3-4 ст.) отсутствовали, лечение их не представляло сложностей. При этом хороший эффект отмечен при применении низкоинтенсивного лазерного излучения во всех случаях при купировании кожных осложнений (2 ст.).

Лечение желудочно-кишечных осложнений с многократной рвотой и водно-электролитными нарушениями было успешным, что в большей степени связано с отсутствием тяжелых и крайне тяжелых осложнений. Это позволило завершить лучевой этап и перейти к хирургическому вмешательству без коррекции межэтапного интервала и плана лечения в целом.

Гематологические осложнения традиционно относятся к трудно поддающимся коррекции и нередко лимитирующим продолжение лечения. Преимущественное использование в комбинированном лечении сжатых, компактных курсов предоперационного облучения, наличие коротких межэтапных интервалов предъявляет высокие требования к эффективности используемых в лечении гематологических осложнений препаратов. В качестве базисного средства лечения гематологических осложнений комбинированного лечения мы использовали стероидные гормоны, что позволило справиться с осложнениями. Перерыв в лучевом лечении потребовался лишь 2 из 5 больных при схеме динамического фракционирования, при схеме среднего фракционирования перерывов в лечении не потребовалось.

Лечение хирургических и поздних осложнений при комбинированном и монохирургическом лечении проводилось по общим правилам и не имело каких-либо особенностей.

Таким образом, большая часть нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения была представлена лучевыми реакциями - состояниями преходящими без органических и выраженных функциональных последствий и большей частью не требующими коррекции. Лучевые осложнения не относились к тяжелым и крайне тяжелым, а частота их была невысокой. Что касается хирургически-обусловленных осложнений, то их уровень сравним с таковым при монохирургическом лечении.

Наиболее эффективным способом профилактики осложнений и побочных эффектов комбинированного воздействия является тщательное индивидуальное планирование лечения, использование прецизионной предлучевой подготовки и схем среднего фракционирования дозы предоперационного облучения. Применение в комбинированном лечении адекватных схем предоперационной лучевой терапии позволяет избежать тяжелых осложнений, а для развившихся осложнений лечение не представляет сложностей, они легко могут быть купированы, что позволяет доводить лечение до конца, не прерывая его.

Изучение непосредственных результатов лучевой терапии в режиме СДФ свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения. Уменьшение или купирование симптомов заболевания получено у 79,4 % больным. При этом больные с дисфагией отметили улучшение в 100 %, улучшение аппетита удалось добиться в 88,9 % и устранение болевого синдрома в 84,0% случаев. Частота положительных ответов на облучение в режиме СДФ оказалась несколько выше при недифференцированном раке (85,7%) и аденокарциноме (80,5%) и ниже при перстневидно-клеточном раке(66,7%). Не получено достоверной зависимости непосредственных результатов облучения от распространенности опухолевого процесса.

Устранение местных симптомов заболевания и, вследствие этого, нормализация энтерального питания, а также снижение метастатического потенциала опухолевых клеток позволило продлить жизнь неоперабельных больных.

При облучении в режиме СДФ средняя продолжительность жизни больных увеличилась с 8,4±1,0 до 14,7±1,3 месяцев (р<0,05). Данная тенденция отмечена при всех морфологических вариантах и стадиях и подтверждена расчетом стандартизированных показателей выживаемости.

С целью определения оптимальной величины суммарной дозы изучено влияние данного параметра на результаты лечения. В группе больных, получивших облучение в режиме СДФ, у 10 человек суммарная доза была ограничена величиной, изоэффективной 40-44 Гр и у 54 человек доведена до 50-60Гр. Различия в непосредственной эффективности и отдаленных результатах в группах, сформированных в зависимости от величины суммарной дозы излучения, оказались незначительными и статистически недостоверными. Улучшение к окончанию лечения получено в 80,0% и 78,6% случаев (р>0,5). Средняя продолжительность жизни составила 14,8±2,8 и 14,0±0,9 месяцев соответственно (р>0,1).

Наиболее заметное и статистически значимое улучшение выживаемости больных после облучения в режиме СДФ отмечено при недифференцированном раке и диссеминированном опухолевом процессе.

Представляет интерес тот факт, что средняя продолжительность жизни больных с диссеминированным процессом увеличилась в 3 раза в группе СДФ (р<0,05) и составила 10,8±0,8 и 11,7±1,0 месяцев соответственно. Эти данные противоречат устоявшемуся мнению о неэффективности лучевой терапии у больных с отдаленными метастазами.

Полученные результаты свидетельствуют об оправданности применения, но не о большей эффективности лучевой терапии больных с отдаленными метастазами. Данный феномен можно объяснить, с одной стороны, ограниченными возможностями диагностических методов и условностью деления больных на группы по распространенности процесса. Известно, что при инфильтративном характере роста и инфильтрации всей стенки желудка значительно возрастает риск отделенного метастазирования. С другой стороны, очевидно, что при паллиативном лечении отдаленные результаты в некоторой степени определяются реактивностью организма и доступностью симптоматической медикаментозной поддержки.

Лучшие результаты лучевой терапии при недифференцированных формах рака обусловлены большей радиочувствительностью последних.

Средняя продолжительность жизни больных с данной морфологической формой увеличилась более чем в два раза в сравнении с показателями в группе без облучения и составила 16,3±3,9 месяцев (р<0,05) в группе СДФ. При различных вариантах аденокарцином также отмечено увеличение средней продолжительности жизни, хотя и не столь значительное. Вероятно, при наличии распространенного опухолевого процесса морфологический вариант опухоли теряет свое прогностическое значение.

Полученные данные позволили рассмотреть основные вопросы планирования лучевой терапии распространенного рака желудка с позиции оптимального решения задач данного метода лечения, что предполагает:

- определение необходимой и достаточной суммарной поглощенной дозы,

- обоснование величины разовой дозы и ритма облучения или режима фракционирования,

- выбор адекватного объема и полей облучения.

При этом мы руководствовались сформулированными нами целями и задачами лучевой терапии как метода паллиативной помощи больным с нерезектабельным раком желудка.

Полученные нами результаты подтверждают мнение отдельных авторов об эффективности лучевой терапии распространенного рака желудка.

В большинстве случаев применялся классический режим фракционирования дозы из-за опасности развития лучевых осложнений.

Нетрадиционный режим фракционирования дозы лучевой терапии (СДФ) позволил получить паллиативный эффект у большинства больных при величине суммарной дозы, изоэффективной 40-44 Гр, за счет большей эффективности указанных методик в сравнении с классическим режимом фракционирования.

Формирование обходного анастомоза существенно не повлияло на показатели средней продолжительности жизни больных с распространенным раком желудка (6,7±0,8 мес.), не было получено и существенных различий в стандартизованной выживаемости в сравнении с больными после пробной лапаротомии без облучения (Х²=15,5; р> 0,1).

Следовательно, у больных с нарушением пассажа пищи или угрозой такового несомненным преимуществом перед хирургическим лечением обладает лучевая терапия, как эффективный, малотоксичный, нетравматичный и доступный метод лечения.

Таким образом, лучевая терапия в режиме СДФ с суммарной очаговой дозой, эквивалентной 40-44 Гр, позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество у больных с распространенными формами рака желудка, что соответствует целям и задачам паллиативной лучевой терапии данной категории больных.

В заключение следует отметить, что при оказании паллиативной помощи оправданы те методы лечения, которые уменьшают страдания больных и позволяют на некоторое время отсрочить неизбежный исход заболевания. Лучевая терапия с применением нетрадиционного режима (СДФ) обеспечивает паллиативный эффект у большинства больных распространенным раком желудка в суммарных дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей и в оптимальные сроки. Внедрение указанной методики в клиническую практику позволит улучшить состояние паллиативной помощи данной категории больных без дополнительных экономических затрат.

Свободнорастворимая фракция эпидермального роста и сосудистого эндотелиального фактора роста, выделенная из сыворотки крови, наиболее выражена у пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким индексом пролиферативной активности и у больных имеющих мутацию в 7 экзоне гена р53, что также является маркером агрессивности и метастатической активности этих клеток. Мутации в генах определялись в ДНК, выделенной из парафинированных образцов опухоли и плазме крови. Следует отметить, что генетическая картина, полученная из ДНК парафинированных образцов опухоли, коррелировала с генетической картиной, выделенной в плазме крови. При этом максимальное количество мутаций в ДНК определено у больных с низкодифференцированной аденокарциномой. С целью определения наличия изменений в генетическом статусе, нами проведено молекулярно-генетическое исследование плазмы крови больных раком желудка после комбинированного лечения. Результаты молекулярно-генетического исследования после окончания лечения показали снижение количества мутаций. Количество мутаций в генах, определенных до лечения, снизились во всех группах исследованных больных. Такая же тенденция отмечена при определении экспрессии рецепторов ростовых факторов в сыворотке крови.

Таким образом, проведенные молекулярно-генетические исследования показали, что низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. В результате лечения отмечено снижение количества мутаций и уровней EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне выявлена в большинстве случаев у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким уровнем EGFR и VEGFR и высоким индексом пролиферативной активности клеток, что может являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs , индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.