Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО ДМЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К. ...
-- [ Страница 17 ] --Наконец производят небольшой двухсантиметровый разрез в области места при крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и внутреннюю половину сухожилия дезинсерируют от кости. Сейчас стопа уже значительно поддается редрессации, но при выпрямлении ее часто края кожной раны натягиваются, как мост, и приводят стопу в порочное положение. В таком случае производят параллельный разрез по тылу сто пы, кожу отпрепаровывают и подтягивают, чтобы свободно закрыть плантарную рану.
Послойно зашивают и другие раны, но на тыле стопы остается более широкий или бо лее узкий дефект вследствие пластического закрытия первой раны. Стопу гипсируют Комбинированные операции стопы в максимально коррегированном положении, захватывая и колено. На тылу стопы гипс вырезают, открытую рану освобождают и покрывают костными трансплантатами по Thiersch'y.
II этап Ч через 1 месяц.
Удлинение ахиллова сухожилия и транспонирование сухожилия m. tibialis anterior ко второй и третьей метатарзальной кости.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на здоровом боку.
Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а. Производят задний, параахилловый кожный разрез длиною 10 12 см. Вскрывают сухожилие и удлиняют Z-образно в сагиттальной плоскости, так, что бы у пяточной кости осталась итерированной только наружная половина сухожилия.
Если необходимо, производят заднюю капсулотомию талокрурального сустава. Таким способом достигают значительного исправления эквинизма. Через пяточную кость про водят спицу Киршнера. Рану закрывают послойно.
Производят второй разрез длиной 4-5 см по передне-внутренней поверхности та локруральной области. Находят сухожилие дезинсерированной m. tibialis ant. и вы тягивают его через рану. Производят еще один небольшой дорзальный разрез у осно ваний второй и третьей метатарзальной и купеиформенной кости и оба разреза связы вают подкожным туннелем посредством корнцанга. Сухожилие проводят через туннель Рис. 651. Фотоснимки стоп перед и после этапного оперативного лечения тяжелого pes equinovarus и вытягивают через дистальный разрез. Конец сухожилия расщепляют на две части.
В костях, к которым его прикрепляют, пробивают два параллельных продольных тун неля близко друг к другу, оба конца расщепленного сухожилия проводят через тун нели и пришивают друг к другу у выхода и над входом (фиксация по Конфорти). Фик сация должна быть произведена в максимально корригированном положении.
Кожные раны зашивают и стопу иммобилизуют вместе со спицей Киршнера в исправленном положении гипсовой повязкой. Еще лучше, хотя стопа и в гипсе, про изводить умеренное вытяжение пяты с помощью введенной спицы Киршнера.
Лечение pes planovalgus congenitus /// этап Ч через 1 месяц.
Клиновидная тарзальная и субталарная резекция.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.
Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а. Производят наружный дуговидный разрез стопы, начинающийся сзади и несколько над наружной лодыжкой, изгибающийся книзу и затем по тылу сто пы до основания III метатарзальной кости. Освобождают фибулярные сухожилия и оттягивают их книзу. Проникают к тарзальным костям через волокна m. extensor digi torum brevis и кости скелетируют. Вводят два экартера Hass'a, в область сустава Cho part'a Ч один, защищающий ткани изнутри, а другой плантарно, и артропластичным (сферовидным) долотом производят серповидную резекцию тарзальных костей по Кус лику так, чтобы основание извлекаемого участка было направлено дорзально к области талонавикулярного сустава и кнаружи, к области субталарного сустава. Резекция может быть и двойная клиновидная Ч одна в талонавикулярной области, а другая в субталар ной. Основание талонавикулярного клина редко шире 1 Ч1,5 см, а субталарного клина между 0,25 и 1 см. После извлечения клиньев необходимо достичь полной коррекции или гиперкоррекции положения стопы.
Рану зашивают послойно и стопу иммобилизуют гипсовой повязкой при вполне исправленном положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и, если насту пило хорошее сращение, больному посте пенно разрешают начать ходить (рис. 651).
Вариант. Перемещение m. tibialis ant. можно производить и во время тре тьего этапа, чтобы сухожилие не мешало во время резекции костей.
Лечение pes planovalgus congenitus (planovalgus reflexus) Это состояние встречается редко.
Оно дает тяжелую деформацию стопы, при которой свод ее не только исчез, но повернут в обратном направлении и по лучается выпуклость дуги. Стопа прини мает форму лодки. При этом состоянии наиболее ненормальное место занимает талус. Его продольная ось, вместо перпен дикулярного по отношению к оси голени положения, становится продольной, и го ловка его торчит книзу у внутренней поверхности стопы, втиснутая между пяточной и ладьевидной костью. Экстен Рис. 652. Клиновидная резекция в талонавикуля зоры стопы натянуты.
рной области при pes planus Оперативное лечение этого состоя ния еще точно не установлено. Лечение описанных в литературе отдельных слу чаев проводилось слишком индивидуально, причем ни один из применяемых способов не обнадеживает. Так, производились тарзэктомии в медиотарзусе (os naviculare, os cu boides), клиновидные резекции, резекции выпуклой головки талуса, талэктомия.
Мы считаем, что лучшей из этих операций будет та, при которой произведут солид ный артродез в медиотарзусе с созданием свода, удалением головки, шейки и части те ла талуса, а остальную часть его артродезируют с верхней поверхностью пяточной кости (Бойчев, рис. 652).
Комбинированные операции стопы Оперативное лечение hallux valgus УДАЛЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕРВОЙ МЕТАТАРЗАЛЬНОЙ КОСТИ ПРИ HALLUX VALGUS Способ Вредена По к а з а н и я. Hallux valgus сравнительно большой степени.
Об е з б о л и в а н и е. Местное.
Т ех н и к а. Через полулунный разрез, выпуклостью кверху, над экзостозом в области метатарзофалангеального сустава, достигают до капсулы, которую вскры вают. Головку обнажают со всех сторон и перерезают долотом или костными ножницами. Зашивают мягкие ткани (рис. 653, 654).
Вариант I. Mayo поступает как Вреден, только вво дит периостно-капсульный лоскут в сустав для подклад ки на месте резецированной головки.
Вариант II. Вместо гс ловки можно удалить про ксимальную часть одной тре ти основной фаланги. Полу чают так называемую одно полюсную фалангеальнуюре зекцию. Зашивают мягкие ткани.
Двойная остеотомия первой метатарзальной кости при hallux valgus Logroscino производит следующую операцию: дву мя небольшими боковыми Рис. 653. Оперативное лечение Рис. 654. Иммобили разрезами у верхушки и зация стопы по Вреде hallux valgus по Вредену основания первой метатар ну после оперативной а Ч разрез кожи и разрезание капсулы;
б Ч иссечение костного выроста;
в Ч ко коррекции hallux val- зальной кости обнажает суб нец операции gus периост и кость. Из дисталь ной части близко у головки извлекает костный клин, от крытый кнаружи, а у осно вания кости производит ос теотомию. Извлеченный из верхушки кости клин вво дит в основание на место остеотомии (рис. 655).
Кожу зашивает. Накла дывает гипсовую повязку на 1 1 Ч2 месяца.
& Варианты. Извлечен ный клин можно не исполь зовать, а операцию закон чить только извлечением ко стного клина из области го ловки кости, открытого кна Рис. 655. Операция Logroscino при hallux valgus ружи. После сближения ре а Ч иссечение клина под головкой первой метатарзальной кости;
д Ч остеотомия зецированных поверхностей над основанием первой метатарзалыюй кости;
в Ч исправление первой метатарзаль ной кости и заполнение дефекта клином, взятым из верхней части палец исправляется.
Оперативное лечение hallus valgus ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ H&LLUX VALGUS Техника Бойчева По к а з а н и я. Hallux valgus в небольшой степени.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.
Об е з б о л и в а н и е. Местное Ч у основания и около первой метатарзальной кости.
Те х н и к а. Производят дуговидный, выпуклостью кверху, огибающий де формацию, кожный разрез на внутренней передней поверхности большого пальца. Се редина разреза совпадает с суставом между метатарзальной костью и первой фалангой.
Таким способом разрез огибает полностью существующий здесь экзостоз головки пер вой метатарзальной кости и реактивную сумку над ним. После разреза кожи лоскут от кидывают книзу, а подлежащую сумку удаляют. Отделяют сухожилия mm. extensor hallucis longus et brevis. Перед нами открывается суставная капсула, покрывающая также и экзостоз головки первой метатарзальной кости. Капсулу вскрывают дуговид ным разрезом около экзостоза, причем получают лоскут, прикрепленный дистально к основной фаланге. После этого сухожилие m. extensor hallucis longus расщепляют на две части и наружную его часть перерезают дистально на высоте середины основной фаланги (рис. 656, а). Отрезанный конец его завязывают лигатурой и отводят кверху.
Затем удаляют экзостоз с помощью долота и молотка или люэром (рис. 656, б, в). После удаления экзостоза одну часть головки метатарзальной кости, близлежащую к сустав ному хрящу, выдалбливают и хрящ оставляют отпрепарованным на 2Ч3 мм. Это от деление дает возможность краю суставного хряща головки прижаться к кости и закруг литься, когда большой палец примет положение аддукции вследствие сильного давле ния, которое создастся на этом месте.
В следующий момент внутреннюю часть раздвоенного сухожилия m. extensor hal lucis longus проводят через щель в лоскуте капсулы и после зашивания ее поворачи вают проксимально и пришивают к тому же сухожилию. Таким образом это сухожилие делает петлю, проходящую через капсулу. Щель в капсуле должна располагаться как можно более плантарно и дистально по отношению к месту прикрепления лоскута к основной фаланге. Это дает возможность пересаженному сухожилию поддерживать правильное положение большого пальца, т.е. аддукторное (рис. 656, д, е).
Когда наружная часть суставной капсулы (со стороны остальных пальцев) скле розирована и сильно препятствует аддукции большого пальца и правильному сопостав лению по оси первой метатарзальной кости, мы советуем рассечь поперечно внутренний участок. Для этой цели поступают так: после вскрытия сустава большому пальцу при дают положение максимальной абдукции. При таком положении весь метатарзофаланге альный сустав зияет и через сустав видна внутренняя склерозированная часть суставной капсулы, которую рассекают ножом параллельно суставной щели. Когда пальцу придано положение аддукции, наружная щель суставной капсулы расширяется и не мешает ус тановлению большого пальца в правильное положение (рис. 656, г).
После закрытия оперативной раны большому пальцу придают коррегированное положение и накладывают на 15 дней гипсовую повязку. Затем приступают к ваннам и массажам.
В легких случаях операция дает хорошие результаты.
Техника Кочева Чтобы избежать размещения концов при остеотомии первой метатарзальной ко сти, а также удаления головки этой кости по Вредену, Кочев предлагает свою технику.
Об е з б о л ив а ние. Местное.
Те х ник а. Производят дугообразный разрез длиною около 5Ч6 см, медиаль но в области первого метатарзофалангеального сустава, наподобие изогнутой книзу дуги.
Кожный лоскут откидывают дорзально. Иссекают bursa synovialis сустава. Удаляют со ответствующие экзостозы. В глубине обнажают периферийный конец первой метатар зальной кости. На 1,5Ч2см проксимальнее суставной щели под защитой экарт ера Гасса 95 Оперативная ортопедия и травматология Комбинированные операции стопы поднадкостнично пробивают первую метатарзальную кость в дорзальноплантарном направлении. Латеральная и медиальная компакты кости, остающиеся неповрежден ными после пробивания, рассекают долотом, и остеотомия закончена. Затем вкли нивают оба конца, причем периферийный конец смещают в боковом направлении (рис. 657). Таким образом корригируют варитет первой метатарзальной кости и исправ ляют направление большого пальца. Зашивают надкостницу. Между первым и вторым Рис. 657. Метод Кочева для лечения hallux valgus пальцем вкладывают марлевый тампон и собранную в складку суставную капсулу фик сируют 2Ч3 швами. Рану зашивают. Накладывают дорзальную гипсовую шину до кон ца пальцев, моделируя оба свода стопы. Швы снимают на 10-ый день, а на 15-ый день больной начинает ходить. К концу пятой недели начинают ванны, массаж, лечебную физкультуру. Больной в течение 3Ч месяцев носит ортопедическую обувь.
Техника Аиищенко Это комбинация техники Schede'a с косой остеотомией основания первой метатарзальной кости.
По л о же н и е б о л ь н о г о.
Больной лежит на спине.
Об е з б о л и в а н и е. Спинно мозговая или внутрикостная анестезия.
Те х н и к а. Работают под Эс марховым гемостазом. Производят крю чкообразный разрез, огибающий пер вый метатарзофалангеальный сустав, и продолжают по тылу первой метатар Рис. 658. Метод Анищенко для лечения hallux valgus зальной кости продольно до основа ния ее. Отпрепарировав лоскут, вы резают медиальную сумку сустава. Вскрывают суставную капсулу, делая лоскут с основанием, повернутым к периферии. Иссекают выпуклую часть головки метатар зальной кости вместе со всеми гиперплазированнылш разрастаниями и заглажи вают пилой. Затем закрывают суставную капсулу. В центральной части разреза обна жают поднадкостнично основание кости и под защитой двух изогнутых экартеров Гасса производят косую остеотомию несколько периферийнее основания. Диафиз кости вы водят из операционной раны. С помощью долота и молотка в медиальной компакте цен трального фрагмента делают небольшой желоб, в который вклинивают косой конец диа физа. Кость устанавливают в положении параллельном ко второй метатарзальной кости (рис. 658). Рану закрывают послойно.
Оперативное лечение hallus valgus Техника V. Dega По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит как и при других операциях.
Те х ни к а. Кожный разрез проводят по тылу первого метатарзофалангеального сустава в продольном направлении. После открытия подкожной клетчатки удаляют бур су, не открывая суставной сумки. Следует продольный разрез по передне-медиальному краю той же метатарзальной кости, прорезающий надкостницу непосредственно у голов ки этой кости. С помощью долота и щипцов Люэра в дистальной части шейки кости уда ляют / толщи кости в форме кубика. Остальную треть толщи кости остеотомируют и вклинивают в предварительно сделанный желоб в медиальной ПОЛОРИНС спонгиозы пери ферийного фрагмента. При этой манипуляции суставная капсула вообще н;
затрагивается.
Корригируют ротацию пальца, придавая ногтю его гор зонтальное, нормальное положе ние. Латерально остеосингез подкрепляют, вводя в н го стружки, полученные при вы капывании желоба и кубика. Полученное вследствие остеосинтеза у орочение благопри ятствует выравниванию диспропорций между длиной костей и сухожильно-связочного аппарата. Оперативную рану закрывают послойно. Накладывают на 6 недель гипсовый сапог.
Преимущества этой операции: 1. Не вскрывают суставную капсулу, и поэтому не нарушается питание головки, избегают явлений деформирующего артроза. 2. Не пред принимают никаких вмешательств на мышцах и сухожилиях Оперативное лечение молоткообразного пальца Лечение может быть проведено двумя способами: ампутацией и реконструкцией пальца.
По к а з а н и я. Фиксированный во флексии болезненный сустав.
Об е з б о л ив а ние. Местное у основания пальца.
Те х ник а р е к о нс т р у к ц и и па л ь ца. Эллипсовидным поперечным суставу разрезом охватывают верхнюю поверхность согнутого сустава. Вместе с кожей Рис. 659. Оперативное лечение молоткообразного пальца Ч по Terrier а и б Ч перед операцией;
вЧХ под головкой остеотомия проксимальной фаланги и выдалб ливание головки дорзально;
г Ч выпрямление пальца введением заостренного диафиза в выдолбленную головку удаляют и воспаленную сумку под ней. После этого разрезают сухожилие^ экстензора пальца. Оба конца сухожилия отводят кверху и книзу. В головке основной фаланги вы далбливают экстраартикулярно отверстие и в / см над ним, у основания фаланги, про i 756 Комбинированные операции стопы изводят маленьким острым долотом поперечную остеотомию. Проксимальную часть пе ререзанной кости заостряют, причем заостренный конец должен соответствовать отвер стию в головке, в которое его вбивают. Зашивают сухожилия и кожу. Накладывают гипсовую повязку на Р/а месяца (рис. 659).
Некоторые авторы предлагают удалять только головку основной фаланги. Эту операцию мы считаем легкой и эффективной.
Операции при вросшем ногте Существует несколько методов лечения вросшего ногтя. При одном из них удаляют половину ногтя Ч только участок, вросший в кожу. Другой техникой предлагается удаление всего ногтя. Цель обоих основных методов Ч удалить Дматрикс" ногтя и вы резать его со стороны врастания.
Частичное удаление ногтя (extractio partialis unguis) Об е з б о л и в а н и е. Местное у основания пальца.
/ техника. Перед операцией производят временный гемостаз,.стягивая основание пальца толстой лигатурой.
После этого подкапывают желобоватым зондом вросшую часть ногтя, которая обык новенно охватывает */з ногтя у его основания. Ножницами перерезают ноготь до матрик са, ножом отделяют кожу и ткани вместе с гранулемой. Выдергивают участок матрикса кюреткой или ножом. Накладывают швы на оставшуюся кожу здоровой части ногтя.
II техника Хаджистамова. Производят треугольное вырезание кожи непосредственно у основания ногтя со стороны врастания. От середины длинного катета треугольника делают разрез, идущий книзу в мягкую часть пальца и огибающий ноготь и грануляционную ткань около вросшего ногтя у его конца. Разрез кон чают около конца ногтя (рис. 660, а).
После этого, начиная от основания ног тя (место треугольно вырезанной кожи), уда Рис. 660. Удаление половины ногтя при ляют J/3ЧVa ногтя вместе с грануляционной и unguis incarnatus по Хаджистамову инфицированной костью кожи и матриксом а Ч вырезание треугольного кусочка кожи в осно вании и отпрепаровывание кожи;
б Ч извлечение (рис. 660, б}.
половины ногтя;
в Ч покрытие дефекта После удаления инфицированных ча стей полученный из боковой части пальца лос кут пришивают у ногтя. При пришивании предварительно выкроенного лоскута кожи, оставляют небольшое отверстие, в которое вводят нитевидный дренаж на 2Ч3 дня (рис. 660, в).
Преимущества метода:
1. Дает хорошую видимость области.
2. Создает хорошее дренирование наиболее отлогого места раны (при лежачем по ложении больного).
3. Дает хорошие мягкие неболезненные шрамы.
Полное удаление ногтя (extirpatio totalis unguis) Когда врастание ногтя сопровождается тяжелыми гнойными инфильтратами с обеих сторон, некоторые авторы рекомендуют удалять весь ноготь с матриксом.
Те х ника. Отпрепаровывают весь ноготь желобоватым зондом и выдергивают кохером. Затем вырезают грануляционные ткани, чтобы гной не задерживался в осно вании ногтя. Часть над основанием его тоже удаляют.
Накладывают повязку с пенициллиновой пастой. Зарастание per secundam inten tionem.
Комбинированные операции стопы КРОВАВЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ И КОСТЯХ СТОЛЫ По к а з а н и я. После неудавшегося опыта бескровного вправления переломов приступают к операции, так как переломы в голеностопном суставе требуют идеального анатомического вправления. Наиболее частые показания к операции: диастаз между боль шеберцовой и малоберцовой костью, вывих талуса в сторону (чаще всего кнаружи), суб кжсация вперед и назад при переломах одного из нижних краев большеберцовой кости, раздробленный талус и другие.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на одном или дру гом боку в зависимости от случая.
Об е з б о л ив а ние. Общее или спинномозговая анестезия.
Следует быть осторожными с кожей больного, и при фликтенах и ранах надо отло жить операцию на несколько дней.
Наиболее частые интервенции здесь следующие: вправления и остеосинтез около лодыжечных переломов, вправление и стягивание тибиофибулярного диастаза, лечение комбинированных повреждений.
1. Вправление и остеосинтез окололодыжечных переломов Здесь могут быть использованы следующие возможности:
А. Вправление в остеосивтез лодыжек Продольным разрезом по нижней поверхности сломанной лодыжки последнюю от препаровывают. Обнажают сломанную кость. Остеосинтез здесь можно произвести кет гутовыми швами или с помощью винтов. Мы рекомендуем в этих случаях фиксацию Рис. 661. Остеосинтез пе- Рис. 662. Остеосинтез релома внутренней и на- перелома внутренней и ружной лодыжки с по- наружной лодыжки вин мощью проволоки или тами лигатуры толстым кетгутом или проволокой, делая по два отверстия в каждом костном отломке и проводя через них толстые кетгутовые лигатуры, которые, если их хорошо затянуть, крепко держатся несколько дней, пока не образуется костная мозоль (рис. 661). После Кровавые вправления и остеосинтезы закрытия кожной раны стопу до колена фиксируют гипсовой повязкой на Р/з месяца.
Перед тем как наложить гипс, производят контроль рентгеном, Фиксацию с помощью винта производят, проводя металлический винт от вер хушки лодыжки снизу вверх и в направлении костномозгового канала (рис. 662).
То же самое делают и с внутренней лодыжкой. Такие остеосинтезы лодыжек про изводят редко как самостоятельную интервенцию. Чаще всего это момент какой-либо более обширной операции на голеностопном суставе, как, например, кровавое вправле ние неправильно сросшейся фрактуры Дюпюитрена.
Б. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости По к а з а ни я. Эту операцию производят тогда, когда сломанный задний край нижней поверхности большеберцовой кости смещен высоко кверху с задней люксацией стопы или без нее, или при несоответствии между таларной и тибиальной суставными по верхностями.
Те х ни к а. Большим 10Ч15 сантиме тровым разрезом над ахилловым сухожилием, слегка изогнутым кнаружи, раскрывают ахил лово сухожилие. Его перерезают Z-образно во фронтальном плане и оба конца отгибают кверху и книзу. После этого экартером оттяги вают мышцы и a. tibialis posterior в стороны.
На дне открывают заднюю поверхность боль шеберцовой кости и голеностопный сустав, покрытые жировой тканью. Жировую ткань удаляют.
Разрезают покрывающий кость периост и тогда обнажают кость с двух сторон субпе риостно. Находят сломанный фрагмент, охва Рис. 663. Остеосинтез заднего края боль- ченный в нижнем его конце капсулой го шеберцовой кости винтом леностопного сустава. Его отделяют от ко сти и отгибают кверху, не разрывая связи его с капсулой. Если последняя разорвана, фрагмент располагается изолированно. Фраг мент водворяют на его нормальное место и фиксируют гвоздями или винтами (рис. 663).
Ахиллово сухожилие восстанавливают при легком эквинизме в голеностопном суставе.
Накладывают гипсовую повязку на l1^ месяца. После снятия гипса приступают к механотерапии и физиотерапии.
2. Вправление и стягивание тибио-фибулярного диастаза По к а з а н и я. Тибио-фибулярный диастаз Ч тяжелое осложнение, расши ряющее вилку стопы и ведущее к нестабильности из-за так называемой внутренней люксации голеностопного сустава. Коррегирование осуществляют операцией на суставе.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на боку с подушечкой под стопой.
Об е з б о л ив а ние. Общее или спинномозговая анестезия.
При этой операции могут быть применимы две техники: 1. Привинчивание винтом малоберцовой кости к большеберцовой через лодыжку малоберцовой кости. 2. Стяги вание обеих костей металлическими болтами в 2Ч3 см над суставом.
А. Фиксация винтами через наружную лодыжку Для этой цели производят небольшой (в 2 см) кожный разрез над малоберцовой костью, в 3Ч4 см от верхушки лодыжки. После этого ее сильно сжимают с обеих сто рон, чтобы плотно прижать обе диастазированные кости, и привинчивают. Винт прохо Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена дит через лодыжку малоберцовой кости в направлении к болылеберцовой (рис. 664, а).
Затянув хорошо винт, закрывают кожную рану. Так как напряжение между обеими кос тями большое и они стремятся разойтись, винт может отпустить как со стороны спонги озы большеберцовой кости, так и со стороны кортикального слоя малоберцовой кости.
Поэтому здесь употребляют гвозди с широкими столяр ными нарезами и с шайбами около головки, чтобы они не погрузились в кость.
Б. Скрепление диастаза болтом Для этой цели используют специальный болт с гай кой и шайбами. Двумя небольшими трехсантиметровыми разрезами в 3Ч4 см над верхушками лодыжек (снаружи несколько выше) достигают до малоберцовой кости. Пер форатором проделывают отверстия через обе кости в го- Рис. 664. Стягивание тибио фибулярного диастаза ризонтальном направлении в 2 см над суставом во фрон а Ч винтом через наружную лодыж тальной плоскости. Через созданный таким образом тун ку;
в Ч болтом нель проводят виталлиев болт и, затягивая его гайкой, хорошо стягивают диастаз.
С двух сторон болта навинчивают широкие шайбы, чтобы гайки не погружались в кость и чтобы достичь большего стягивания (рис. 664, б). Если на месте диастаза образо валось много сращений, которые мешают сближению костей, их достигают путем расшире ния разреза. Удаляют сращения и только тогда приступают к затягиванию болтом. То же самое делают и при затягивании винтом (рис. 664, а). Зашивают кожную рану. Накла дывают гипсовую повязку на два месяца.
Через шесть месяцев после операции болт и винт можно удалить.
3. Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена Для лечения таких переломов есть несколько возможностей: 1) Остеотомия непра вильно сросшихся мест перелома, репозиция, фиксация;
2) удаление талуса;
3) надло дыжечная клиновидная резекция, 4) артродез голеностопного сустава.
А. Остеотомия неправильно сросшихся переломов Неправильно сросшихся переломов в этой области два Ч переломы наружной лоды жки и внутренней лодыжки. Посредством двух небольших инцизий вскрывают лодыжки и остеотомируют, удаляя калусное образование. При этом отмечают, что голеностопный сустав расслабляется и становится разболтанным. Тогда сустав вправляют, придавая стопе положение сильного варуса. Иногда установления стопы в варусное положение достаточно, чтобы вправить перелом, и тогда, после контроля рентгеном, его фиксируют гипсовой повязкой. Если существует диастаз между большеберцовой и малоберцовой костью, его чистят и обе кости фиксируют винтом.
В случаях, когда имеется отрыв куска передней или задней поверхности тибии, его тоже остеотомируют, вправляют и при необходимости фиксируют винтом или кет гутом.
Б. Удаление таранной кости См. описание на стр. 737 о талэктомии.
В. Надлодыжечная клиновидная резекция Ее практикуют тогда, когда в голеностопном суставе оформилась подвижность, не болезненная, но неприятная с эстетической точки зрения, потому что она в вальгусе, и, кроме того, считают, что со временем она станет болезненной.
Кровавые вправления и остеосинтезы Техника состоит в вскрытии десятисантиметровым кожным разрезом внутренней нижней поверхности болыпеберцовой кости. Двумя глубокими экартерами предохраняют Рис.|665. Рентгенографии перед и после остеосинтеза сильно раздробленных переломов лодыжек комбинированных с тибио-фибулярным диастазом винтами мягкие ткани, отделенные предварительно от обеих костей. Особенно нужно быть вни мательным при оттеснении мышц перед membrana interossea вместе с a. tibialis anterior.
Только тогда производят клиновидную резекцию с углом, открытым кнутри (рис. 666).
Чтобы облегчить клиновидную резекцию, не которые авторы предлагают производить раньше клиновидную резекцию только большеберцовой ко сти, а малоберцовую кость остеотомировать через не большой наружный разрез на той же высоте. При этой технике избегают опасности повреждения со судов и сухожилий.
Чтобы предотвратить укорочение конечности после операции такого типа, необходимо поступить так: вместо клиновидной резекции большеберцовой Рис. 666. Клиновидная резекция над лодыжками при неправильно сросшемся кости произвести дуговидную остеотомию в 3Ч4 см переломе Дюпюитрена над голеностопным суставом и линейную остеотомию малоберцовой кости.
Г. Артродез голеностопного сустава Его рекомендуют, когда все другие возможности лечения исчерпаны и сустав силь но болезнен. Производят его одним из классических способов артродеза этого сустава.
4. Оперативное лечение пяточной кости и метатарзальных костей По к а з а ния. Переломы с большим размещением и полным исчезновением сво да стопы. Старые переломы, причиняющие боли и постоянные отеки стопы. Во всех этих случаях применяют различные техники.
А. В свежих случаях Операцию производят в первые дни после травмы.
Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.
Те х ни к а. Разрезом в 10Ч15 см, начинающимся в 5 см над и сзади наружной лодыжки, огибающим ее и достигающим os cuboides, вскрывают область, Разрезают Кровавые вправления и остеосинтезы влагалище обеих фибулярных мышц и сухожилия их оттягивают перед лодыжкой. От крывают место перелома и видят вдавление суставной поверхности книзу. Чтобы при поднять ее кверху и образовать верхушку пяточной кости, на место перелома под sustenta culum tali вводят элеватор и осторожно, чтобы не разломать его, приподнимают кверху.
После этого берут костные струж ки из малоберцовой кости и за полняют пустое пространство в пяточнол кости.
Лкжсированные фибулярные сухожилия помещают опять на место. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают гипс на два месяца.
Вариантов этой техники много. Некоторые остеосинтези руют calcaneus проволокой, пла стинкой или гвоздями (рис. 667), другие Ч удлиняют ахиллово су Рис. 667. Перелом пяточной кости Ч перед и после остео хожилие.
синтеза Б. В запущенных случаях В этих случаях производят субталарный артродез или двойной субталарный и кал канео-кубоидн ый артродез или остеотомию пяточной кости.
Мы применяем технику, при которой ис пользуем для артродеза костный клиновидный трансплантат субталарно. Это дает нам воз можность опустить заднюю часть calcsneus'a книзу и создать свод стопы.
Те х ник а (Бойчев). Производят слег ка изогнутый кожный разрез, огибающий на ружную лодыжку. После разрезания кожи обнажают влагалище сухожилий фибуляр ных мышц, которое вскрывают, а сухожилия оттягивают кпереди. Вскрывают субталарный и калканеокубоидный сустав. Затем субталар ный сустав резецируют, удаляя небольшой слой talus'a и calcsnens'a, а сустав между по следним и кубоидной костью резецируют кли новидно с углом, открытым плантарно (рис.
668, а). Удлиняют ахиллово сухожилие и, сильно дернув калканеус книзу, получают кли новидное зияние субталарного сустава назад и измеряют его -размеры. Приготовляют из crista ossis illii подобный костный фрагмент или костные стружки, которые вводят в суб таларное пространство (рис. 668, б). Клино видная резекция калканеокубоидного сустава не нуждается в особенном внимании, так как при опускании калканеуса книзу резециро ванные поверхности ложатся друг на друга.
Рис. 668. Оперативное лечение запущенного Накладывают швы на ахиллово сухожилие.
перелома пяточной кости по Бойчеву а Ч вырезание клина, открытого плантарно в калка- Сухожилия фибулярной мышцы помещают на нео-кубоидный участок;
6 Ч освежение субталарного су место. Зашивают кожу и накладывают гипс на става и заполнение его клином, взятым из crista ossis ilii 2Ч3 месяца. Свод при этих случаях создает ся. Артродез Чхороший. Результат Ч отличен.
Др у г а я т е х н и к а. Osteotomia calcanei и опускание tuber,-calcanei книзу.
Для этой операции смотреть технику, данную в ДСоздание свода стопы".
96 Оперативная ортопедия и травматология Кровавые вправления и остеосинтезы В. Кровавое вправление переломов метатарзальных костей По к а з а н и я. Случаи с большими смещениями, чаще I и V метатарзальных костей, с отсутствием опоры свода стопы. Свежие и запущенные случаи.
Об е з б о л ив а ние. Спинномозговая анестезия или, в большинстве случаев, местное.
Те х н и к а. Область открывают линейным дорзальным разрезом над сломан ной костью или несколькими разрезами, когда необходимо произвести репозицию не скольких костей.
После открытия кости (при свежих переломах) фрагменты вправляют и произво дят остеосинтез. Его производят с помощью костного трансплантата, металлической плас тинки или по Спижарному-Kiintscher'y. В последнем случае гвоздь вводят или через место разреза, как рекомендует советский автор Фридлянд, или через сустав, придав для этой цели пальцам положение сильной дорзальной флексии и проводя проволоку через головку метатарзальной кости, упирающуюся при этом положении под кожу. На кладывают швы на кожу.
Техника остеосинтезов запущенных случаев различается тем, что вместо металли ческого гвоздя можно употребить только внутримедуллярное введение костного штиф та, взятого из края большеберцовой кости.
Сама техника требует раньше всего раскрытия места перелома, остеотомирования старого перелома, освежения краев кости, открытия костномозгового канала (другими словами приготовления области для трансплантата);
и только после этого берут транс плантат и вводят в канал. Чаклин кроме внутримедуллярного трансплантата укрепляет остеогенез субпериостным трансплантатом на месте старого перелома. В этом случае из бегают опасности ложного сустава. Работают субпериостно. Наиболее удобен в данном случае трансплантат из ребра.
Г. Прямая экстензия стопы По к а з а н и я. Переломы и вывихи нижней конечности.
Прямую экстензию стопы производят в нескольких местах: 1) За пяточную кость, 2) за метатарзальные кости (все вместе), 3) за фаланги (рис. 669).
При вывихе суставов Chopart'a, Lisfranc'a и комбинациях их вправление произ водят двойной экстензией через пяточную кость и метатарзальные кости, чтобы вытяги вать стопу в двух различных направлениях.
Те х н и к а п р я мо й э к с т е н з и и з а п я т о ч н у ю к о с т ь. Элек трическим перфоратором проводят изнутри кнаружи (изнутри, чтобы предохранить Рис. 669. Скелетное вытяжение через пяточ ную кость и метатарзальные кости a. tibialis posterior) спицу Киршнера во входное отверстие, расположенное в 2 см под лодыжкой и несколько кзади от ее вершины, поперечно пяте.
Вариант. Для кратковременной экстензии при манипулятивной репозиции удобно производить вытяжение с помощью скобы Schmerz'a.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы АМПУТАЦИИ, ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ И КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ СТОПЫ По к а з а н и я. Рваные раны, ограниченные опухоли, хронические воспали тельные процессы, гангрены, тяжелые врожденные аномалии.
Об е з б о л и в а н и е. Спинномозговая анестезия или общее.
Операции производят под жгутом Эсмарха.
Ампутация и экзартикуляция пальцев Пальцы ампутируют при раздроблениях, обморожениях и сосудистых нарушениях.
Ампутация пальцев Ч легкая, доступная любому врачу, операция. Кожные раз резы для отдельных пальцев Ч ракетные, только для боковых пальцев необходимо вы краивать кожный лоскут. Разрез идет от суставной линии вперед, огибает палец на 1 см ниже и возвращается туда, откуда начат. На рис. 670 приведены кожные разрезы для Рис. 670. Кожные Рис. 671. Экзартикуляция всех пальцев стопы разрезы и лоскуты а Ч разрез кожи;
бЧприподнимание дорзального кожного лоскута;
в Ч после_окончания экзартикуляции при ампутации пальцев стопы ампутации пальцев. Первым разрезом разрезают кожу до кости. Вскрывают сустав спереди и, захватив палец щипцами, стараются с помощью ножа вычленить его из сустава. Хря щевую часть головки метатарзальной кости удаляют. Лигируют сосуды и зашивают кожу.
Если необходимо удалить все пальцы стопы, производят разрез, указанный на рис.
671, который идет слегка волнообразно у основания пальцев и сверху, и снизу. Отдель ные моменты ампутации пальцев такие же, как и при ампутации одного пальца. Накла дывают швы на кожу и дренируют резиновыми лентами.
Метатарзальная ампутация Для проведения этой ампутации поступают так: создают два кожных лоскута, из которых дорзальный короче, а плантарный Ч длиннее. Разрез идет от середины I мета тарзальной кости к середине V метатарзальной кости с легким наклоном вперед. По по дошве разрез идет над головками метатарзальных костей. Отпрепаровывают лоскуты и перерезают метатарзальные кости у основания лоскута. Лигируют a. dorsalis pedis и на кладывают швы на кожу.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы Desarticulatlo Lisfranci Здесь описывают технику приблизительно так, как ее дает Сресели.
Операция состоит в экзартикуляции стопы между костями медиотарзуса и тар- зуса. Сустав проектируется по линии, соединяющей tuberositas ossis metatarsi V, прощу пываемую по наружному краю стопы, с серединой внутренней стороны стопы. Линия Рис. 672. Экзартикуляция по Lisfranc'y а Ч кожный разрез;
б Ч перерезание плантарных сухожилий;
в Ч перерезание дорзальных сухожилий;
г Ч освобождение связки между II метатарзальной и I кунеиформенной костью;
д Ч Экзартикуляция окончена Lisfranc'a несколько выпукла вперед и искривлена, так как вторая кунеиформенная кость меньше других, а вторая метатарзальная кость длиннее и вклинивается между кунеи форменными костями. Операцию производят специальным ножом Lisfranc'a с лоскутом.
Лоскут берут из подошвы стопы.
Те х н и к а о п е р а ц и и. Оператор захватывает стопу левой рукой, причем большой палец его располагается на тыле стопы и производит плантарную флексию.
Слегка дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции до кости в направлении слева-направо на 2 см вперед от проекционной линии сустава произ водят дорзальный разрез (рис.672, а). Разрезанную кожу слегка приподнимают кверху, а стопу еще больше сгибают плантарно (рис. 672, в). При вскрытии сустава необходимо считаться с тем, что вторая метатарзальная кость вклинивается между кунеиформенны ми костями. Поэтому, после вскрытия всех суставов за исключением участка против второй метатарзальной кости, поступают так: нож Lisfranc'a поворачивают острием в проксимальное направление и перерезают связки второй метатарзальной кости с обеих ее сторон и, главным образом, со стороны первой кунеиформенной кости, т.е. разрезают ключ сустава Лисфранка,а также и подлежащее сухожилие fibularis longus (рис.672, г).
Ампутации) экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы Сустав расслабляется. Затем, вскрывая открытый сустав книзу, держа нож близ ко к кости, отпрепаровывают подошвенный лоскут, которым покрывают дефект сто пы. Перед этим пришивают к периосту сухожилия флексоров, чтобы предотвратить появление эквинизма впоследствии (рис. 672, д).
АМПУТАЦИЯ СТОПЫ ЧЕРЕЗ ЛОДЫЖКИ Метод Syme По к а з а н и я. Конквазированная стопа с сохраненной кожей на пяте. Тяже лые гнсйные артриты, остеомиелиты, фистулезный туберкулез стопы.
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.
Об е з б о л и в а н и е. Спинномозговая анестезия или общее.
Те х н и к а. Как указывает заглавие, это ампутация стопы через лодыжки, при чем нижняя поверхность большеберцовой кости не затрагивается или затрагивается не значительно.
Кожный разрез начинают от одной из верхушек лодыжек, огибают пяту снизу и заканчивают у вершины другой лодыжки, поворачивают к передней поверхности голе ностопного сустава и кончают у лодыжки там, где начали.
Кожным разрезом разрезают все мягкие ткани до кости. Передний разрез вскры вает сустав. После этого сильно нажимают стопу книзу и голеностопный сустав широко открывается. Резекционным ножом, продвигаясь близко к талусу, отделяют связки его с лодыжками. Затем ножом отделяют calcaneus от кожи и подкожной ткани, которая окружает его, причем при этой манипуляции следует быть особенно осторожными, что бы не поранить a. tibialis posterior, кровоснабжающую кожу над пятой. Если эта артерия будет повреждена, может произойти некроз пяты. Когда calcaneus достаточно отпрепа рован, перерезают ахиллово сухожилие. При всех этих манипуляциях стопу сильно тя нут книзу и вперед. Для того, чтобы было удобнее тянуть, в талус вбивают крючок.
Стопу отделяют после того, как освободят со всех сторон calcaneus. Таким образом по лучают кожный лоскут с пяты с хорошей подкожной жировой клетчаткой. Лоскут от гибают кверху к голени и обе лодыжки перерезают у их основания с частью переднего и заднего края большеберцовой кости, чтобы получить ровную плоскость. При правиль ной технике в центре отрезанной плоскости остается небольшой островок хряща.
Только если налицо воспалительные явления в голеностопном суставе с измене ниями его, лодыжки отрезают несколько выше, вместе со всем суставным хрящом.
Лигируют сосуды и накла дывают швы на кожу. Лоскут дренируют с обеих сторон рези новым дреном на 24Ч28 часов.
Ампутация стопы над лодыжками Показания. Те же, что и при других ампутациях стопы.
Те х ни к а. Эллипсовид ным кожным разрезом, начинаю щимся на передней поверхности голеностопного сустава, проходя Рис. 673. Ампутация над лодыжками по Guyon'y. Предста щим чер' з лодыжки и пяточный влены различные части стопы, которые удаляют, и части горб, открывают область. Резек тибии и фибулы, которые оставляют ционным ножом освобождают та лус и калканеус и производят вре менную экзартикуляцию стопы. После этого кожу отгибают кверху к голени, которую тоже обнажают на 5Ч6 см кверху, и пилою резецируют нижнюю часть большеберцовой и малоберцовой кости в 4Ч5 см над голеностопным суставом. Этим актом временную Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы экзартикуляцию превращают в постоянную ампутацию. Ахиллово сухожилие приши вают у дорзальных флексоров, чтобы получить хорошую подкладку, так как эта ампу тация дает культю, очень удобную для протеза (рис. 673).
Накладывают швы на кожу.
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ СТОПЫ Метод Пирогова Эта операция, выполненная Пироговым впервые в 1852 г., является гениальным открытием. Этой операцией вводится новый Ч костнопластический принцип при ампу тациях, который нашел широкое применение в хирургии. Оригинальная идея Пиро гова дала толчок к созданию других подобных операций, например операции Gritti, Са банеева и других.
Принцип операции Ч удаление всей стопы с сохранением tuber calcanei, с соответ ствующим лоскутом кожи и последующей задачей Ч сращения tuber calcanei с тибией.
По к а з а н и я. Опухоли стопы, обширные нагноения и туберкулез передней части стопы, огнестрельные и другие ранения (конквазации).
Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.
Те х ника. Операцию производят под жгутом Эсмарха. Кожных разрезов Ч два: один Ч горизонтальный, передний, соединяющий обе лодыжки по передней по Рис. 674 а. Остеопластическая ампутация стопы по Пирогову.
В углу представлены костные части, которые удаляют верхности голеностопного сустава, а другой Ч нижний, подобный стремени, соединяю щий только обе лодыжки, перпендикулярный первому.
Начинают с нижнего разреза. Смело режут до кости, начиная от одной лодыжки, разрезом огибают пяту и заканчивают у другой лодыжки. Этим разрезом рассекают сухожилия мышц: fibulares, tibialis posterior, flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Затем производят передний разрез, соединяющий оба конца первого разреза по передней поверхности голеностопного сустава. Поперечно разрезают сустав, также и сухожилия, проходящие через голеностопный сустав mm. extensor digitorum longus, ex tensor hallucis longus и tibialis anterior. После этого вскрывают сустав.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы Ножом освобождают таранную и большую часть пяточной кости от связок их с лодыжками. При этой манипуляции необходимо работать небольшим ножом близко к кости, чтобы не повредить a. tibialis posterior, расположенную под внутренней ло дыжкой, повреждение которой лишит кожный лоскут кровоснабжения и впоследствии может привести к гангрене лоскута.
После достаточного освобождения талуса стопу тянут вперед и нагибают в силь ную плантарную флексию. Таким способом весь талус входит вперед в рану. Пилой перепиливают calcancus, начиная сзади, где кончается processus posterior tali. После пере резания calcaneus'a удаляют переднюю часть стопы (рис. 674, а).
Рис. 674, б. Резекция нижних частей тибии и фибулы.
В углу представлена культя после приложения осве женной поверхности пяточной кости к освеженной по верхности болынеберцовой кости Следующий этап операции состоит в удалении нижней поверхности большеберцо вой кости и обеих лодыжек. Для этой цели пяту с ее лоскутом откидывают назад и квер ху, а кожу голени целиком оттягивают кверху, чтобы открыть лодыжки и нижнюю по верхность болыпеберцовой кости на 3Ч4 см кверху. Пилой отпиливают небольшую часть большеберцовой кости вместе с обеими лодыжками (рис. 674, б).
После этого кожный лоскут с пятой приводят вперед, приставляя остаток пяточ ной кости к большеберцовой кости, хорошо прижимая обе резецированные поверх ности и крепко пришивают периостно (рис. 674, б).
Флексоры и экстензоры также зашивают. Кожную рану закрывают и дренируют резиновым дренажем. Х Нередко контракция сильного ахиллова сухожилия смещает calcaneus кзади и ком прометирует операцию. Чтобы не допустить этого, некоторые авторы фиксируют calca neus к большеберцовой кости костным или металлическим гвоздем или пришивают про волокой.
Операция имеет следующие преимущества:
1. Конечность не укорачивается.
2. Сохраняется пята, на которую больной может ступать.
3. Оперированный не нуждается в протезе.
4. Обыкновенная обувь, передняя часть которой наполнена ватой, дает возмож ность для хорошей эстетической ходьбы.
Наибольшее неудобство этой операции то, что больной ступает не на подошвенную часть пяточной кости, на которую нормально ступает, а на участок, где прикрепляется ахиллово сухожилие. Кожа там тонка, под нею располагается сумка, которая часто воспаляется.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы Во избежание этих неудобств операции Пирогова предложено несколько модифика ций, лучшая из которых та, при которой calcaneus отрезают косо кпереди, а тибию ко со кзади. При адаптации получают более правильное ступание. Эта мо дификация, однако, смещает пяту немного назад и трудно задерживает протезную обувь.
Костнопластическая операция Владимирова Miculicz'a Эта операция произведена впер вые в 1871 г. Владимировым. Девя тью годами позднее (в 1880) ее пред лагает также и Miculicz. Приоритет без сомнения принадлежит русскому хирургу Владимирову.
Она состоит в удалении из ко стей стопы только таранной и пяточ ной костей в освежении поверхности os naviculare и кубоидной кости и нижней поверхности болынеберцовой кости. Переднюю часть стопы сохра няют и прижимают к кости, прида вая стопе положение эквинуса. При Рис. 675. Костно-пластическая"операция Владимиро этом положении не получают укоро ва Miculicz'a. Разрез кожи. В углу показаны костные части, которые нужно удалить чения нижней конечности Ч опе рированный хорошо ходит, опираясь на головки метатарзальных костей.
По к а з а ни я. Туберкулез та ранной и пяточной костей с фистула ми, ограниченные злокачественные опухоли пяты. Разрушение обеих ко стей остеомиэлитом вследствие ог нестрельного ранения обеих костей.
Об е з б о л и в а н и е. Спин номозговая анестезия или общее.
По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на операцион ном столе с конечностью, выступаю щей от середины голени за край операционного стола.
Те х ник а. Производят пря моугольный кожный разрез, охва тывающий пяту со всех сторон.
Для этой цели вначале соединяют обе лодыжки разрезом, проходящим сзади через ахиллово сухожилие.
Затем производят второй разрез, соединяющий основание V метатар зальной кости с tuberositas ossis na vicularis. Этот разрез идет по planta Рис. 676. Операция Владимирова Miculicz'a. Го pedis. Наконец, концы этих разрезов леностопный сустав широко открыт соединяют еще двумя дополнитель ными разрезами, проходящими с двух сторон стопы (изнутри и снаружи) за лодыжками (рис. 675).
После разреза кожи проникают к голеностопному суставу через первый разрез.
С этой целью разрезают ахиллово сухожилие, экартируют мышцы в стороны и через Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы рыхлую соединительную ткань достигают суставной капсулы между талусом и больше берцовой костью. Суставную капсулу вскрывают и проникают в сустав. Теперь резек ционным ножом проникают между талусом и лодыжками и расширяют открытый голе ностопный сустав. Постепенно, держа нож близко к кости, освобождают весь талус от боковых его связок. Следуя боковому разрезу, освобождают постепенно и calcaneus.
Сильно дергая пяту книзу и придавая стопе положение дорзальной флексии, открывают голеностопный сустав настолько, что через разрез видят переднюю суставную капсулу, которую внимательно вскрывают. Это наиболее ответственный момент операции, так как перед самой капсулой, в непосредственной близости с шейкой талуса, располагается а.
tibialis anterior, повреждение которой обязательно влечет за собой гангрену передней части стопы. A. tibialis posterior, по правилу, разрезают (редко сохраняют) и, следовательно, со хранение a. tibialis anteriorЧусло вие, без которого операция не мо жет быть проведена.
После осторожного вскры тия передней капсулы, внима тельно отделяют распатором мяг кие ткани шейки талуса и дости гают до сустава между os navicu lare и головкой талуса. Этот су став тоже осторожно вскрывают.
Держа нож всегда близко к ко сти, обходят весь талус и широ ко вскрывают сустав. Головку талуса захватывают крючком и сильно тянут книзу, причем су став между os naviculare и талу сом вскрывают еще больше, и на дне широко раскрывается сустав между os cuboides и os calcaneum.
Производят экзартикуляцию но жом и между ними. После этого талус и калканеус удаляют полно стью вместе с покрывающей кал канеус кожей.
Работая в области лодыжек, Рис. 677. Операция Владимирова-Miculicz'a.. После вскрывают соответствующие мыш удаления тэлуса и пяточной кости приступают к освежению цы: около внутренней Чtibialis нижних краев большеберцовой и малоберцэвой кости. В posterior, flexor digitorum и flexor углу дана конечность после операции hallucis longus, а за наружной две фибулярные мышцы. Вскрыв их влагалища, эти мышцы оттягивают в сторону, а вместе с наружной мышцей экартируют, если возможно, и a. tibialis posterior, чтобы не повре дить ее при оперировании костей. Если их ранят, то зашивают, а артерию лигируют. Ее вообще трудно сохранить невредимой.
После удаления костей освежают нижнюю поверхность большеберцовой кости, os naviculare и os cuboides, вправляют их, укрепляют периостно и стопе придают положение конской стопы (рис. 677).
Кожу зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.
97 Оперативная ортопедия и травматология ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Остеосинтезы позвоночного столба Ч частые операции. Они состоят в соединении, чаще всего посредством костного трансплантата, двух, трех или больше позвонков, что бы образовался один общий костный блок. Этот блок создают обыкновенно сзади на processus spinosi и очень редко впереди.
По к а з а н и я. Туберкулез позвонков, сколиоз, переломы и вывихи позвон ков, болезнь KummelЧУегпешГя, последствия детского паралича, соскальзывание поз вонка и др.
Задние остеосинтезы Эти остеосинтезы считают лучшими. При них остеосинтёз связывает или process!
spinosi, или задние части дуг, или комбинации их. Что касается трансплантата, его можно взять из болынеберцовой кости (по Albee) или из ребра (Radulesco).
Остеосинт'ез по Albee По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а н и е. Местное.
Те х ни к а. Над processi spinosi соответственных, определенных для остеосин тезирования позвонков, производят слегка дуговидный разрез длиной 10Ч15 см. По лученный после разреза кожный лоскут отводят в сторону. После вскрытия подкожной клетчатки разрезают фасцию над processi spinosi (рис. 678, а), а после этого тонким до лотом или специальным инструментом (рис. 678, б) расщепляют шиловидные отростки один за другим до основания их, разрезая ножом связки между ними. Нагибая долото в сторону, к середине позвоночного столба и к отросткам, выдалбливают желоб, глуби ною в 21/2Ч3 см и длиною по необходимости. При этой технике мышцы не отделяют от шиловидных отростков. Перелом во время работы одного из processus spinosus не представляет собой особенно большого неудобства.
В это же время вторая оперативная бригада готовит костный трансплантат из ти бии. Готовый трансплантат помещают в желоб, приготовленный в processi spinosi, и там крепко фиксируют швами к фасции над ним (рис. 678, в). Накладывают швы на кожу (рис. 679).
После операции больной лежит 3Ч4 дня на животе, после чего его укладывают в гипсовое корыто, сделанное перед операцией.
Если горб большой, костный трансплантат соответственно обрабатывают: или берут угловатый, или надрезают его, не рассекая полностью, в 4Ч6Ч8^местах, в результате чего он становится сгибаемым и прилегает к горбу. Хаджистамов ломаЬт трансплантат на высо те горба.
Задние остеосинтезы Остеосинтез по Radulesco При этой технике после разреза process! spinosi посередине, специальным инстру ментом раскрывают шиловидные отростки и, в созданный таким образом желоб, поме Рис. 678. Остеосинтез позвоночного столба по Albee а Ч pa:ipe:i кожи и открытие process! spinosi;
б Ч расщепление processi spinosi;
иЧвведение трансплантата и зашивание Рис. 679. Рентгенография после Рис. 680. Инструмент Radu артродеза позвонков по Albee lesco для раскрытия расще пленных processi spinosi щают широкой плоскостью ребро, предварительно расщепленное посередине специаль ным приспособлением Radulesco или Ч вручную, ножом (рис. 680, 681, 682, а, б}.
После помещения ребра мягкие ткани над трансплантатом зашивают и больного укладывают в гипсовое корыто. Ребро, которое вводят, не освобождено от периоста;
берут его с помощью специальной электрической фрезы.
Остеосинтезы позвоночного столба Остеосинтез с трансплантатом над дужками Техника остеосинтеза с трансплантатом над дужками требует перерезания неболь шой части process! spinosi от верхушки их к основанию до дужки, после чего тонкую Рис. 681. Инструмент Radulesco для расщепления ребер Рис. 682. Остеосинтез "позвонков по Radulesco а Ч расщепление processi spinosi;
б Ч введение костного трансплантата и зашивание часть ломают в основании и большим мощным экартером оттягивают сильно в стороны вместе с мускулатурой. После обнажения дужек над ними укладывают массивный кост ный трансплантат из ребра или тибии. Обыкновенно трансплантат ложится на дужки и в образованный между ними и отростками угол. Кроме единичных трансплантатов, можно поставить и двойные с обеих сторон processi spinosi.
Задние остеосинтезы В редких случаях можно пересечь основания processi spinosi, чтобы освежить дуж ку с задней их поверхности и уложить там костный трансплантат как широкую пластинку.
Результаты заднего остеосинтеза позвоночника Ч хорошие. Операция противопока зана для пожилых людей и детей младше 15-летнего возраста.
Сппнодез по Чаклину при сколиозе Операцию применяют при II, III и IV степени сколиоза.
По д г о т о в к а б о л ь н о г о. Экстензия на специальной кровати с целью корригирования любого возможного искривления.
Чтобы больной легче перенес операцию и во избежание шоковых состояний, разде ляют ее на два этапа. На первом Ч берут только трансплантат и 8Ч10 днями позднее помещают этот трансплантат на освеженные proc. spinosi и на дужки двумя способами.
При обоих случаях массивный и без периоста трансплантат берут из тибии. Поме щают его в сухую стерильную стеклянную банку и сохраняют в холодильнике при 4Ч5.
За один-два часа перед употреблением его помещают в пенициллиновый раствор. Кро ме массивного трансплантата из ложа в тибии выгребают и спонгиозную ткань, которой заполняют некоторые участки для укрепления остеогенеза и лучшего контакта между трансплантатом и его ложем.
Техника I.
По к а з а н и я. Применяют ее при второй степени сколиоза с одной кривизной.
Об е з б о л и в а н и е. Местное 0,25/0 раствором новокаина.
По л о же н и е б о л ь н о г о. На животе с вытянутыми ногами.
Кожный разрез в 20Ч30 см, охватывающий всю кривизну над proc. spinosus.
Обыкновенно разрез охватывает ЕСЮ кривизну от грудной до поясничной области. При наименьших отклонениях туловища от вертикальной оси позвоночного столба захваты вают также и V поясничный позвонок. После разрезания кожи достигают proc. spinosus, которые перерезают по продольной их оси, и тонким долотом отделяют костный лоскут, охватывающий и дужки позвонка. Этот костный лоскут, не отделяя от мышц, отгибают в сторону. Перед нами открывается ложе, созданное освеженными proc. spinosi и дуж ками с одной стороны, кнаружи от них расположен отогнутый костно-мышечный лос кут. В люмбальной области важно открыть и артродезировать межпозвоночные суста вы (articulationes intervertebrales).
В это ложе помещают трансплантат вместе с кусочками спонгиозы и другими до полнительными костными стружками.
Закрывают оперативную рану.
Послеоперативный период:
1. Больного укладывают на живот. Реанимация.
2. Через 7Ч10 дней снимают швы и больного укладывают на экстензию.
3. Через 45 дней больного укладывают на спину.
4. Через 60Ч70 дней позволяют изменить положение Ч лечь на живот и на спину.
5. Вставать разрешают через 80Ч90 дней.
6. Без корсета не разрешают ходить.
7. Через 10 месяцев разрешают ходить без корсета.
Техника II.
Она подобна описанной Herbert'ом с переходом к трансплантатам с двух сторон proc. spinosus Ч слева и справа.
Оперативные действия такие же.
Коррекция сколиоза пружиной Метод Gruca По к а з а н и я. При сколиозе в начальной стадии проф. Gruca предлагает по мещать паравертебрально, в пространство между proc. spinosus и дужками позвонков, пружину с выпуклой стороны, которая своим Постоянным действием корригирует ис кривление. В данном случае пружина должка подкреплять функционально ослабевшую паравертебральную мускулатуру.
Остеосинтез позвоночного столба Об е з б о л и в а н и е. Общее.
Т е х н и к а. Кожный разрез над proc. spinosus на месте наибольшей кривизны длиною в 15 см. Открывают proc. spinosi и от них отделяют паравертебральную мускула туру на протяжении 5Ч6 позвонков. Затем обнажают дужки и хорошо их изолируют.
Это делают на позвонках с двух сторон раны. Следует установление пружины. Сначала вставляют нижний крючок в дужки или proc. transversus, а затем специальным инстру ментом Gruca подхватывают верхний захватывающий крючок (пружина имеет по одно му крючку для зацепки с двух сторон). Последний тоже вводят под дужку или под proc. transversus при вытянутом положении пружины.
Затем помещают отделенные паравертебральные мышцы над пружиной и рану за крывают. Больных оставляют лежать на спине на мягкой кровати. После удаления швов больным разрешают ходить и следят с помощью рентгена, как идет коррекция. Обык новенно она моментальна.
Остеосинтез по Tuffier По к а з а'н и я. Туберкулез основания черепа, I и II шейных позвонков. Пере ломы зуба II шейного позвонка. Лкжсации этих позвонков и основания черепа.
Рис. 683. Затылочно-позвоночный артродез по Tuffier По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе в горизонтальном положении. Голова фиксирована гипсовой А1инервой с широким окном над шеей сзади.
Об е з б о л и в а н и е. Местное Ч 0,5/ новокаином или общее.
Т е х н и к а. Работают в глубине через солидный мышечный слой. Кожный раз рез посередине шеи длиной 10Ч15 см, начинающийся от linea nuchae superior, кончаю Передний остеосинтез щийся посередине шеи. Рассекают m. trapezius у process! spinosi. В верхнем краю раны обнажают немного os occipitale от мышц. Достигнув process! spinosi, мышечную рану энергично раскрывают. Шиловидные отростки IV и V позвонков расщепляют посере дине до основания их и раскрывают. I позвонок не охватывают интервенцией. Затем в основании черепа делают желоб в 3Ч4 мм, начиная от linea superior почти до foramen occipitale. Желоб на os occipitale соответствует линии расщепления processi spinosi.
Во время этого этапа операции ассистент берет из передней поверхности тибии со лидный костно-периостный трансплантат, который моделирует так, чтобы он хорошо прилегал к желобу на os occipitale и к расщепленным processi spinosi первых 3Ч4 шей ных позвонков (рис. 683). Костный трансплантат фиксируют несколькими швами, после чего приступают к за крытию мускулатуры и кожи. Гипсо вую повязку держат 3Ч4 месяца.
Остеосинтез по Козловскому Этот остеосинтез применяют толь ко в люмбальной области для связы вания крестца с последними 2Ч3 поз вонками.
Те х ника. Из внутренней по верхности большеберцовой кости, верх ней ее половины, приготовляют кост ный трансплантат, имеющий форму буквы П (рис. 684, а).
Рис. 684. Крестцово-поясничный артродез по Коз Затем обнажают processi spinosi ловскому III, IV и V люмбальных позвонков и а Ч извлечение П-образного трансплантата;
б Ч введение тран сплантата первого сакрального. После доста точного скелетирования области, от тягивания мышц в сторону и осве жения кортикалиса как дужек, так и processi spinosi и крестца, устанавливают трансплантат так, чтобы свободные его концы торчали кверху и охватывали с обеих сторо;
я processi spinosi, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис.
684, о). Накладывают швы на мышцы и кожу. Три-четыре дня больной лежит на жи воте, после чего его укладывают в гипсовое корыто на три месяца, если больной опери рован по поводу деформирующего артроза или соскальзывания позвонка, или на 6Ч месяцев, если позвонки поражены туберкулезом.
Передний остеосинтез Эти остеосинтезы производят обыкновенно между V люмбальным и I сакральным позвонком.
По к а з а н и я. Соскальзывание позвонка. Чаклин, советует применять его и при туберкулезе тела позвонка.
Остеосинтез тел позвонков по Чаклину Производят срединную лапаротомшо в пупочной области. Больной лежит на опе рационном столе в положении Trendelenburg'a, Кишечник отводят кверху и отделяют от таза мягкими компрессами.
Затем открывают бифуркацию аорты и прощупывают promontorium. Перитонеум разрезают над крестцом и осторожно экартируют в стороны вместе с a. ilica communis.
Лигируют небольшие венозные сплетения. Вскрывают пространство между V люмбаль ным и I сакральным позвонком. Долотом извлекают клин, отрезая нижнюю поверхность V позвонка и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Окружающую область чистят.
Остеосинтезы позвоночного столба В следующий момент приготавливают костно-периостный трансплантат из больше берцовой кости такой формы и величины, чтобы заполнить треугольную резекцию, и по мещают его на место резекции между позвонками.
Трансплантат ничем не фиксируют, а его периост ную часть необходимо повернуть к брюшной поло сти, вперед (рис. 685). Зашивают брюшину и брюшную стенку. Оперированного укладывают в гипсовое корыто с согнутыми ногами на 3Ч6 ме сяцев.
Мы применяем эту операцию только при спон дилолистезах V люмбального позвонка по отноше нию к крестцу и не согласны с советом Чаклина Ч применять эту операцию при туберкулезных про цессах.
Варианты. Как материал для остеосинтезов Mercer применяет фрагмент от crista ilica, a Speed Рис. 685. Передний крестцово-пояснич сковывает эти позвонки костным гвоздем, не ос ный артродез по Чаклину вежая их поверхности. Оба варианта производят при spondylolisthesis.
Другим вариантом является предложенный Теневым передне-боковой остеосин тез позвонков. Для этой цели Тенев выдалбливает желоб на боковой поверхности тел двух, трех или четырех позвонков, в который помещает трансплантат из тибии или ре бра. Наиболее удобное место остеосинтеза Ч люмбальная область.
Передне-бокозая декомпрессия спинного мозга по Gruca По к а з а ния. Параплегия при malum Potti.
Пр и н ц и п и а л ь н ые п о л о же н и я. Освобождение спинного мозга от прижимающих его грануляционных масс, холодных абсцессов и, иногда, костных фраг ментов при операции Gruca можно про изводить двумя способами: 1. Боковой ламинэктомией через дужки Ч arcectomia, или 2. широкой резекцией дужек и тел позвонков, помещая после очищения об Рис. 686, а, б, в. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга по Gruca ft Ч кожный разрез над горбом;
б Ч паравертебральная мускулатура разрезана и оттянута двумя экарте рами в стороны;
удален участок process* transversi и ребро;
costotransversectomia закончена;
Ч бодьщой расширитель обхватывает переднюю поверхность позвонка Передний остеосинтез ласти от грануляционной ткани, костный трансплантат, заполняя им полученную при удалении тел позвонков широкую полость.
Операция Ч тяжелая и часто ведет к шоку.
Те х н и к а. Производят дуговидный паравертебральный разрез, вогнутой частью к позвоночному столбу. Разрезают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы, обнажая одно ребро. Ребро резецируют и экзартикулируют из позвонка, перерезая и Рис. 686, г, д, е. Передне боковая декомпрессия поз воночного столба по Gruca 1 Ч medulla spinalis;
2 Ч тело поз вонка;
3 Ч спинномозговой ко решок ;
4 Ч костные транспланта ты, соединяющие тела позвонков;
г Ч область открыта: видны ту беркулезные секвестры;
спинной мозг вскрыт;
д Ч секвестры уда лены ;
е Ч область почищена;
те ла позвонков остеосинтезированы двумя ребрами завязывая интеркостальный нерв, чтобы он служил ориентиром. Проникают как при костотрансверзэктомии и, отслаивая плевру, достигают тела позвонка. Туда вво дят два крепких специальных, имеющих форму ложки, экартера. По ходу интеркосталь ного нерва достигают foramen intervertebrale и в области, где нерв входит в медул лярный канал, резецируют дугу позвонка, проникая в медуллярный канал. В зависи мости от необходимости обнажают и дуги I, II и III позвонков. Необходимо хорошо обна жить dura mater, чтобы видеть ее пульсации.
Если необходимо очистить и тела позвонков, их корригируют, и оставшееся прост ранство после этого заполняют кусочками ребер, которые резецировали, чтобы до стичь позвонка (рис. 686, а, е).
Операцию можно производить и с обеих сторон. Гипсовый корсет, или гипсовая кровать при положении больного на животе заканчивают операцию.
98 Оперативная ортопедия и травматология Остеосинтезы позвоночного столба Поперечное освобождение позвоночного столба от нагрузки Метод Р. Р. Вредена По к а з а н и я. Туберкулез IV и V поясничного позвонка в обратном развитии заболевания, arthrosis sacroilica (Бойчев).
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а н и е. Общее или местное 0,5/ раствором новокаина.
Т е х н и к а. Продольным десятисантиметровым разрезом по краю process! spino si нижних люмбальных позвонков последние вскрывают и обнажают распатором. Ого ляют III, IV и V process! spinosi вместе с дуж ками. Перерезают lig. interspinale между III и IV processus spinosus. Затем щипцами Liston'a перерезают process! spinosi IV и V поясничного позвонка и огибают книзу. Дужки III, IV и V позвонков освежают.
Этим заканчивают первый этап операции.
Второй этап состоит в обнажении crista ilica полулунньш разрезом, повернутым кверху, над правой и левой crista ilica в 5-6 см сторону от средней линии. Достигнув crista ilica, ее ске летируют долотом и молотком и делают желоб в горизонтальном направлении. Затем крепким, слегка согнутым корнцангом делают канал под mm. erectores trunci с направлением от proc. spi nosus III поясничного позвонка к желобу, при готовленному в crista ilica. Такой канал делают и слева и справа. Измеряют расстояние между дву мя cristae ilicae для определения размеров ко стного трансплантата.
Третий этап операции состоит в приготов лении костного трансплантата, который берут из тибии обыкновенным способом.
Предпочитают брать мощный трансплантат.
Рис. 687. Поперечное освобождение позво Четвертый и последний этап операции со позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вре стоит в введении трансплантата в мышечный ка дену. В углу даны кожные разрезы нал так, чтобы он лег на crista ilica по обе сто роны и упирался на proc. spinosus III позвонка.
Устанавливают разрезанные process! spinosi IV и V позвонка на их нормальное место и зашивают мягкие ткани (рис. 687).
Больного укладывают в постель на животе. Через 7Ч10 дней снимают швы и боль ного укладывают в предварительно приготовленное гипсовое корыто по совету автора операции Р. Р. Вредена на два месяца. Мы рекомендуем лежать больному в гипсовом корыте 7Ч8 месяцев.
Эта операция Вредена значительно лучше его операции Дкосое освобождение поз воночного столба от нагрузки" и дает значительно лучшие результаты, как при туберку лезе IV и V поясничного позвонка, так и при туберкулезе крестцово-подвздошного су става.
Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки Метод Р. Р. Вредена По к а з а н и я. Туберкулез поясничных позвонков в обратном развитии (3- года от начала процесса).
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе. Перед операцией приготавливают гипсовое корыто, в которое укладывают больного после операции.
Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки Об е з б о л и в а н и е. Общее или местное 0,5/ новокаином.
Т е х н и к а. Чистят два операционных поля Ч на пояснице, сзади и на одной голени, из которой возьмут трансплантаты. Прежде всего приготавливают область пояс ницы. Для этой цели производят Z-образный кожный разрез, нижняя горизонтальная часть которого проходит на высоте crista ilica. Длина этого разреза 10-12 см. Верхний горизонтальный разрез проходит на высоте proc. spinosus, выбранного для опоры поз вонка (первый здоровый позвонок над больными). Два горизонтальных разреза соеди няют косым, который идет от конца одного разреза к началу противоположного конца другого (рис. 587, б), Костным ножом обнажают от мягких тканей proc. spinosus выбранного для опоры позвонка и распатором и долотом депериостируют и костно освежают proc. spinosus и дужки позвонка. Затем ножичком рассекают lig.
interspinale и processi spinosi подлежащих позвон ков и отделяют от паравертебральной мускулату ры. Кривыми костными ножницами Listen'а пе ререзают основания processi spinosi и в виде ло скута отгибают книзу. Приготовив таким образом верхний участок операции, оператор приступает к подготовке crista ilica с обеих сторон для закрепления трансплантата. Для этой цели над Рис. 688. Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вредену а Ч схема операции;
б Ч разрез кожч;
лоскут с верхушкой у processi spinosi отогнут книзу;
костные трансплан таты проводят через мышечный канал нею в 5-6 см в сторону от средней линии производят разрез фасции и мускулатуру от слаивают от crista ilica на протяжении 2 см. В ней с помощью долота и молотка проби вают отверстие Ч желоб, с направлением к выбранному для опоры позвонку, значить, косо по отношению к позвоночному столбу. Затем, крепким, слегка изогнутым корнцангом делают туннель под мускулатурой (mm. erectores trunci) с направлением к подготов ленному вначале операции позвонку. В то же самое время измеряют расстояние от этих двух точек, прибавляя 2-3 см для вклинивания трансплантатов.
На этом первый этап операции заканчивается.
Второй этап операции состоит в взятии костного трансплантата из тибии. Это про изводят обыкновенным способом. Берут два трансплантата, длина которых достаточна для фиксации.
Третий этап операции состоит в установлении трансплантатов;
их проводят через мышечный канал. После этого фиксируют в crista ilica и, наконец, фиксируют в позво нок. Это фиксирование в позвонок производят так, что концы трансплантатов, проходя под processi spinosi, идут в противоположном направлении и перекрещиваются (рис.
688, а).
Лоскут processi spinosi устанавливают на место и затем накладывают швы на мускулатуру и кожу.
Lamlnectomia После операции больной лежит одну неделю на животе. Затем снимают швы и больного укладывают в приготовленное заранее гипсовое корыто на 3-4 месяца. Мы советуем удлинить этот срок до 6-8 месяцев.
Результаты этой операции, по мнению Куслика, хсрсши. Если начать раннюю на грузку, трансплантаты могут сломаться, так как они длинны.
РЕЗЕКЦИЯ PROC. TRANSVERSUS VERT. L. V. (TRANSVERSECTOMIA) Метод Putti-Scaglietti По к а з а н и я. Боли при сакрализации V поясничного позвонка, proc. trans versus которого сросся посредством ложного болезненного сустава с крыльями os ilium.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а. Производят кожный разрез над processi spinosi от II поясничного до I крестцового'позвонка. Затем разрез легко поворачивают кнаружи. После кожи разре зают fascia lumbodorsalis и отделяют мышечные волокна от костей. Большими экарте рами оттягивают паравертебраль ную мускулатуру в сторону и об нажают позвонки и заднюю часть крыльев os ilium. Крылья резе цируют и под ними обнажают proc. transversus V позвонка. Его отделяют от мышц, прикрепляю щихся к нему, и резецируют. От делять его следует осторожно, так как непосредственно под ним располагаются IV и V корешки plexus sacralis. Накладывают швы на мягкие ткани.
Операция эта не легкая. Ра ботают на большой глубине и про ходят через толстый мышечный слой.
Мы произвели эту операцию один раз с неособенно удовле творительным результатом.
LAMINECTOMIA Ляминэктомия представляет собой оперативное вскрытие спин номозгового канала позвонков.
Это, обыкновенно, этап какой-либо другой операции на позвоночном столбе, чаще всего на спинном Рис. 689. Ляминэктомия мозге. Как самостоятельную опе рацию ее применяют только как декомпрессивную ляминэктомию.
По к а з а н и я. Сдавливание спинного мозга. Поиски инородных тел, удале ние дисковых грыж, резекция корешков нервов (при m. Little), поиски опухоли и эхинококка.
По л о же ние б о л ь но г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а н и е. Местная инфильтративная анестезия.
Те х ник а. Производят продольный (можно и слегка дугообразный) кожный разрез над processi spinosi и обнажают под ним толстую фасцию. После отрезания ее с Удаление поясничного nucleus pulposus верхушек processi spinosi ножичком отделяют мышцы от последнего, а позднее распа тором отделяют мышцы и от шипов и дужек. На дне раны при отделении мощных пара вертебральных мышц часто начинается сравнительно сильное паренхиматозное кровоте чение, которое легко останавливают тампонами с горячим физиологическим раствором.
Отделив в достаточней мере шиловидные отростки, а на дне и дужки позвонков, в рану вводят два мощных автоматических экартера, которые расширяют ее по возможности сильнее. Затем костотомом отрезают у основания processi spinosi. Затем люэром вырезают кусочек по кусочку задние дужки одного позвонка до тех пор, пока не достигнут спин номозгового канала. В зависимости от необходимости отверстие расширяют кверху и книзу. Можно обнажить дужки трех-четырех позвонков. Разрезают dura mater. Если необходимо, последнюю вскрывают и ищут повреждение внутри в дуральном мешке или даже в спинном мозгу.
Сообразно индикациям к операции дальнейшие манипуляции направляют к удо влетворению требований интервенции: удаление сращений, сдавлений, резекция задних корешков позвоночного столба, дисковой грыжи и пр. (рис. 689). Накладывают швы на мягкие ткани и кожу.
УДАЛЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО NUCLEUS PULPOSUS По к а з а н и я. Доказанная поясничная грыжа диска, когда консервативное лечение осталось безрезультатным^ только после того, как уведомят больного о невпо не надежном результате операции.
По л о же ни е боль ног о. Больной лежит на животе с подушкой под ниж ней частью живота, чтобы.можно было загладить нормальный люмбальный лордоз или даже чтобы дуга в этой части стала кифотичной, чтобы позвонки сзади раскрылись.
Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговая анестезия или местное 1/0 раст вором новокаина. Удобнее всего работать при местной анестезии, так как это дает воз можность хирургу во время работы прижимать lig. flavum на месте грыжи и спрашивать больного, ощущает ли он такую же боль, как та, на которую он жаловался ранее.
Те х н и к а. Перед тем как начать операцию, вбивают спицу Киршнера в тело того позвонка, который считают поврежденным, и сразу же производят рентгеногра фию. Спица служит ориентиром при определении позвонков. Когда необходимо удалить четвертый или пятый люмбальный диск, продольный разрез кожи, слегка дуговидный, длиной около 10 см, начинают от processus spinosus четвертого поясничного позвонка и заканчивают у отростка первого крестцового позвонка. После разреза кожи и подкожной клетчатки перерезают lig. supraspinatum от четвертого поясничного до первого кре стц всго позвонка Поясничную мускулатуру с поврежденной (болезненной) стороны отслаивают от отростков и пластинок и экартируют в сторону широкими мощными экартерами. Если больной жалуется на двухсторонние боли, это необходимо проделать с обеих сторон. Область хорошо очищают распатором или кюреткой, так чтобы кости и lig. flavum заблестели. Определяют, какое межпозвоночное пространство будут атако вать, ориентируясь по крестцу, а, если необходимо, можно сделать снимок. Гемостаз должен быть педантичным. Чтобы поле было всегда чистым, лучше работать с всасы вающим насосом. Теперь можем сжать lig. flavum в предполагаемом межпозвоночном пространстве и спросить больного, ощущает ли он известную ему боль. Затем захваты вают инструментом lig. flavum и вырезают участок ее, начиная на границе этой связки с ligamentum interspinale, и включают в вырезанную часть весь участок связки ме жду двумя дужками. Некоторые авторы открывают только одну Дкрышечку" связки, направленную прикрепленной частью к паравертебральным мышцам, и оттягивают со зданный таким образом лигаментный лоскут кнаружи. Этим сбнажают dura mater, кото рую экартируют кнутри, а также обнажают и корешок нерва. Последний сильно болез нен при легком нажиме, в особенности,если он был сжат грыжевым диском. В этом слу чае только при прикосновении больной ощущает типичную боль, на которую жалуется.
Если корешок очень чувствителен, его можно инфильтрировать новокаином и после этого осторожно экартировать кнутри. Когда грыжа большая, массивная, это открытие может оказаться недостаточным. В таком случае оправдано пожертвовать частью processi arti culares, чтобы расширить отверстие, потому что в противном случае рискуют повредить Позвоночная остеотомия cauda equina. Если оперативное поле кровоточит, его тампонируют небольшими тампо нами, к которым привязаны длинные лигатуры, выходящие из раны.
В некоторых случаях пролабирующий nucleus pulposus уже прорезал lig. longitudi nale posterior.'Если это налицо, то nucleus pulposus захватывают прямо специальным ин струментом и извлекают наружу. Если, нет ясного прободения, lig. longitudinale poste rior крестообразно рассекают, annulus fibrosus пробивают, а если оно уже пробито, от верстие в нем расширяют и тогда чистят мягкую часть. Нужно быть очень осторожным, работая в передней части annulus fibrosus, так как соотношения с аортой, большой илиачной артерией, vena cava и даже кишками настолько интимны, что не исключена возможность по вреждения этих частей. Такие повреждения, впрочем, случались. Вычистив все, хря щевые пластинки чистят кюреткой. Осматривают, нет ли где кровотечения и, если не обходимо, кровоточащее место тампонируют оксидированной марлей или кусочком мы шцы. При закрытии прежде всего пришивают фасцию к lig. supraspinatum, после этого подкожную клетчатку и, наконец, кожу. После операции больному в первый же день разрешают двигаться в кровати. Если боли после операции очень сильны, необходимо выписать препараты опия, а если есть задержка мочи, перед катетеризацией мочевого пузыря лучше предписать Daryl. Необходимо избегать перерастяжения мочевого пу зыря. Больного выписывают между 7-м и 9-ым днем, объяснив ему, что его позвоноч ный столб уже не полностью нормален и что он не может подвергать себя чрезмерным напряжениям и нагрузке.
ПОЗВОНОЧНАЯ ОСТЕОТОМИЯ (OSTEOTOMIA VERTEBRALE) Техника Delitala и Pais В 1932 году В. Д. Чаклин первый произвел коррегирующую операцию при анки лозирующем спондилартрите. Позднее, в 1945 г., Smith-Petersen предложил технику, при которой путем вырезания клина, открытого кзади, из proc. spinosus, дужек и тела позвонков, коррегировал кифоз. Свою операцию он назвал Ч Дosteotomia vertebrale".
La Capelle в 1932 комбинировал заднюю остеотомию с передней, обнажая для этой це ли экстраперитонеально тела позвонков и перерезая lig. longitudinale anterior, чем об легчил коррекцию кифоза. Herbert усовершенствовал эту технику. Delitala и Pais пред лагают упрощенную технику, которую мы считаем лучшей. По этой причине мы опи сываем именно эту технику, внося небольшую модификацию, которая будет отмечена на соответствующем месте.
По к а з а н и я. Анкилозирующий спондилартрит при стабилизации процесса в кифозе. Лучше всего, если операцию производят от средних грудных позвонков книзу.
По д г о т о в к а б о л ь н о г о. Больного подготавливают, как для не особенно тяжелой операции. Обращают особое внимание на приучение больного к дыхательной гимнастике и делают регулярно массажи всего тела и особенно паравертебральной мус кулатуры. Проводят лечебную гимнастику. Предварительно пробуют лежание больного на животе на ортопедическом столе, который так приспособлен, что может поднимать ноги больного кверху, чтобы коррегировать кифоз, а, кроме того, позволяет голове с фик сированной шеей свободно наклоняться книзу, причем вся опора больного должна прий тись на верхнюю часть груди. Это делают во избежание осложнения, которое может ока заться катастрофальным: перелом окостеневшей шеи и компрессия позвоночника с не поправимыми последствиями.
Об е з б о л ив а ние. Оперируют под общим наркозом. Значительно реже мо жно применять местную новокаиновую анестезию. В таком случае во время коррекции кифоза в конце операции больному можно дать на короткое время общий эфирный или эвипановый наркоз, если больной боится боли.
Те х н и к а. Производят кожный разрез длиной 10 см над process! spinosi с цен тром над местом остеотомии. Область скелетируют, отделяя достаточно люмбальный мышечный слой и обнажая как processi spinosi, так и дужки соответствующих позвон ков вплоть до proc. articulares по бокам II и III поясничных позвонков. Затем перерезают lig. interspinosum между II и III processi spinosi. Большими костными ножницами перере зают основания processi spinosi II, III и IV позвонка. Таким образом получают два лос кута из processi spinosi, из которых верхний отгибают кверху, а нижний Ч книзу.
Позвоночная остеотомия Затем осторожно, применяя то щипцы Люэра, то долото, удаляют по миллиметру оссифи цированные lig. flavum и дужки позвонков, до тех пор пока не откроют перидуральную сумку, после чего отверстие расширяют долотом. Его следует держать сильно наклонен ным, чтобы не повредить dura mater или даже мозга, имея в виду, что работают на сильно эбу рнеированной кости, где при малейшей неосторожности кость можно отсечь неправиль но и инструмент может провалиться в глубину.
После этого оформляют наклоненный резекционный клин из processi spinosi и ду жек, открытый кзади. Кроме этого, необходимо открыть и foramen intervertebrale с обеих сторон между II и III поясничными позвонками. Затем широко освобождают соответ ствующие корешки и ганглии с обеих сторон. Широкая боковая резекция позволяет хо рошее обозрение, дает возможность коррекции кифоза и предохраняет от прижатия ко решков.
При таком положении виден спинной мозг со здоровой dura mater и по два корешка с двух сторон (рис.690). Экартером между двумя корешками оттягивают dura mater в Рис. 690, а, б, в, г. Схема операции osteotomia avertebrae сторону, и перед ней открывается задняя поверхность позвонков и между ними Ч интер вертебральный диск, с покрывающей их lig. longitudinale posterior.
Долотом высекают клин из верхней и нижней поверхности II и III позвонка и костной ложечкой выгребают интервертебральный диск. Так получают открытый кзади J клин из тел позвонков и интервертебрального диска размерами приблизительно в 2 / см.
При технике Delitala-Pais, которую мы описываем здесь, клин доходит до сере дины позвонка. Мы считаем, что этого не достаточно, и поэтому углубляем клин поч ти на всю толщу позвонка.
После тщательного гемостаза электрическим ножом, стерильным воском или кусочком мышцы производят коррекцию кифоза. Для этой цели ноги больного мед ленно поднимают кверху, чтобы получить известный лордоз.
Этот момент Ч наиболее опасен. Необходимо быть внимательным и следить за ды ханием, пульсом и болями в ногах. Не следует допускать внезапного сдавления в остео томированном месте позвоночника. В течение 15Ч20 минут достигают соприкосновения резецированных плоскостей. Dura mater поперечно сморщивается, а корешки слегка подгибаются. В некоторых случаях, с характерным звуком, похожим на звук при ло мании сухой палочки, получают внезапное вправление остеотомии. Это признак, что произошел разрыв lig. longitudinale anterior.
При описанной нами остеотомии с несколько большим клином, основание которого лежит в телах позвонков, сзади, такого разрыва не получают, что является и нежела тельным, так как он влечет за собой опасность случайных разрывов больших венозных сплетений, vena cava, даже и аорты с последующей внезапной смертью.
После соприкосновения резецированных поверхностей оба лоскута processi spi nosi пришивают друг к другу под возможно большим напряжением проволокой, а с двух сторон на места дужек помещают трансплантаты, консервированные в банке или взятые из os ilium самого больного.
П озвоночная остеотомия После операции больному делают корсет, который он носит 6Ч7 недель, сменяя его 2Ч3 раза, после чего гипсовый корсет заменяют ортопедическим еще на срок от месяцев до 1 года. Больному разрешают ходить со второго месяца.
Ос л о жн е н и я. Во время редрессации иногда получают неприятные ослож нения со стороны дыхания, так как оно вообще уменьшено из-за окостенения грудной Рис. 691, а, б, в, г. Osteotomia vertebrae по Бойчеву клетки, вследствие чего больной дышит абдоминально. При коррекции кифоза mm. rec ti натягиваются, из-за чего нарушается абдоминальное дыхание. Это может плохо отра зиться на дыхании больного, и вследствие этого окажется необходимой временная остановка коррекции кифоза.
Во время редрессации можно прижать позвоночный столб или спинномозговые ко решки или разорвать кровеносные сосуды, включительно и аорту. Это не всегда можно предвидеть и предотвратить.
Другое осложнение Ч перелом позвоночника во время редрессации в каком-либо другом его участке. Осложнения в таких случаях тяжелые, поэтому необходимо регу лярно наблюдать во время редрессации в особенности за шеей и головой и не подвергать их никакому грубому давлению.
Остеотомия позвонков Тяжелых кровотечений почти никогда не бывает.
После операции наблюдают транзиторный метеоризм, иногда внезапную, быстро проходящую задержку мочи. При гиперэкстензии конечностей появляются боли в области п. cutaneus femoris, которые исчезают при сгибании бедер.
Рис. 691, с), е, ж, j. Случай перед н после osteotomia vertebrae по Бойчеву Результаты^ по дшепию авторов, Ч хорошие. Более тяжелыми считают-случаи, ког да заднюю остеотомию комбинируют с передней (рис. 691).
99 Оперативная ортопедия и траилтатодогия 786 Операции при spina bifida БОКОВАЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЗВОНКОВ ПРИ СКОЛИОЗЕ В редких* случаях при тяжелых формах сколиоза можно применить клиновидную ре зекцию позвонков, при которой клин захватывает два соседних позвонка через интер вертебральный диск. Основание клина располагается на выпуклей стороне, а верх его направлен к запавшей стороне. Оперируют со стороны выпуклости с доступом для косто трансверзэктомии. При операции можно рисковать и перерезать один спинномозговой корешок.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ SPINA BIFIDA Перед тем как решиться на операцию по поводу spina bifida, необходимо хорошо объяснить родным ребенка возможный исход: он в большинстве случаев неблагоприятен.
Когда оперировать Ч рано или с известным выжиданием Ч зависит от случая.
Когда опухоль покрыта эпителием и тонкой кожей и может лопнуть, операцию необ ходимо предпринять вскоре после рожденияЧчерез несколько дней, не позже недели.
Результаты Ч очень плохие. При spina bifida с опухолью, покрытой плотной кожей, можно выжидать 1Ч2 года.
Для исхода операции имеет большое значение Ч какая форма spina bifida имеется как объект операции. Формы, в которые не вовлечены части мозга и нервы Ч дают при операции лучшие результаты. Это обыкновенно meningocele. Когда налицо пара личи конечностей, случай оценивают как тяжелый. Нужно работать очень осторожно и при абсолютной стерильности. Оперативное поле дезинфицируют только спиртом, после того как оно хсрсшо вымыто водой и мылом.
Различные формы spina bifida оперируют различно. Для двух больших групп spina bifida tytica и occulta есть два основных типа операций. При первой вскрывают dura mater, а при второй не вскрывают ее. Здесь опишем отдельно эти два типа операций.
1. Операции при spina bifida typica (cystica) По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а н и е. У совсем маленьких детей Ч без обезболивания, у детей побольше Ч общее, а у юношей можно и под местным.
Т е х н и к а. Производят кожный разрез поперечный по отношению к позво ночному столбу, огибающий опухоль, если она существует. Достигнув до апоневроза, ножичком подкапывают опухолевую массу так, чтобы обработать так называемую шейку spina bifida. Если эта шейка окажется очень тонкой, ее перевязывают как грыжевой мешок и удаляют. Однако, перед тем как сделать это, мешок вскрывают и проверяют, нет ли в нем нервов и мозговой ткани. В случае, если в мешке находят нервы и мозго вую ткань, их осторожно отпрепаровывают и помещают обратно в мешок. В мешках с тонкой шейкой таких нервных элементов обычно не находят: это встречается при опу холях с широким основанием. Обрабатывать нервные элементы необходимо осторожно и внимательно, что отнимает много времени.
После освобождения мешка от содержимого, производят эллипсовидный разрез через апоневроз и паравертебральную мускулатуру, на 2Ч3 см отступя от краев отверс тия мешка. Мешок разреззют нз таком же расстоянии от отверстия, а затем зашивают в два яруса тонкий шелком или кетгутом. Лоскут апоневроза около мешка зашивают над зашитым мешком. Остальные наружные края разреза в апоневрозе и мускулатуре зашивают сверху всего. Таким образом получают трехъярусное покрытие: мешок, апо невротично-мышечный слой и над ним второй апоневротично-мышечный слой.
Накладывают швы на кожу.
При этой операции, обыкновенно, не делают костной пластики для закрытия ка нала. Пространство настолько мало, что едва вмещает мягкие ткани и не может вмес тить еще и костный трансплантат.
Операции на корешках спинного мозга и на нем самом 2. Операция при spina bifida occulta Технику сопоставляют с фактами: 1) что нет опухоли, 2) что обыкновенно под твердой мозговой оболочкой имеется рубцовая ткань или небольшая опухоль Ч липома или фиброма, 3) что костный дефект Ч мал. Цель операции Ч удалить рубец, липому или фиброму и при случае удалить несросшиеся дужки, которые, возможно, изогнуты кнутри и прижимают твердую мозговую оболочку с ее содержимым.
Т е х н и к а. Производят полулунный, параллельный позвоночному столбу, де сятисантиметровый разрез над местом spina bifida. После разрезания кожи достигают до апоневроза. Разрезают пространство между обоими processi spinosi, над и под дефект ным позвонком и находят несрссшиеся дужки. Если несращение дужек широко, между ними располагается рубцовая ткань, липома или фиброма, давящие на твердую мозго вую оболочку. Их удаляют. Для большей уверенности, во избежание сдавливания, уда ляют остатки дужек.
Если дужки соприкасаются друг с другом, но не срослись, их всегда полностью уда ляют. После удаления их твердую мозговую оболочку внимательно осматривают. Обы кновенно ее не вскрывают. Если сращение охватило глубоко и ее, тогда ее вскрывают.
Сращения эксцизируют с частью твердой мозговой оболочки и снова закрывают ее.
Накладывают швы на паравертебральную мышцу слева и справа от дефекта и по сле этого на апоневроз и кожу.
ОПЕРАЦИИ НА КОРЕШКАХ СПИННОГО МОЗГА И НА НЕМ САМОМ Здесь различают два вида оперативных вмешательств: radicotomia posterior и сог dotomia. Первое производят на спинномозговых задних чувствительных корешках, а второе Ч на самом спинном мозге.
По к а з а н и я. К радикотомии Ч спастический паралич (m. Little) и табети ческие приступы болей;
к cordotomia Ч невыносимые боли в области одного или нес кольких нервов, табетические приступы.
N RADICOTOMIA POSTERIOR Операция Foerster'a После вскрытия спинномозгового канала классической ляминэктомией вскрывают dura mater. Затем необходимо идентифицировать корешки, которые будут резать. Нельзя разрезать более двух соседних корешков. Лучше всего корешки разрезать через один и ни в коем случае не более трех. Так можно разрезать II, III и V сакральные, I, III, IV дор зальные. Для ориентировки в области можно вспомнить, что vertebra prominens шеи соответствует VIII корешку, первый сакральный корешок на высоте V поясничного позвонка и так далее.
Кожу зашивают.
CORDOTOMIA (MYELOTOMIA PARTIALIS) По к а з а н и я. Невыносимые боли и метастазы.
Пр и н ц и п о п е р а ц и и. Разрезают передне-боковые нервные стволы спин ного мозга, где проходят болевые пути.
Т е х н и к а. Специальным ножом вскрывают спинномозговой канал и dura mater перед боковой связкой спинного мозга и разрезают пути поперечным разрезом на глубине 2г/2Ч3 мм. Сразу же после перерезания получают полную анестезию области и частичное отсутствие тактильной и температурной чувствительности.
Операция Ч объект нейрохирургов и здегь только упоминается о ней.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА РЕЗЕКЦИЯ БОЛЕЗНЕННЫХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ РЕБЕР По к а з а н и я. Болезненный при дыхании ложный сустав одного или несколь ких ребер.
Об е з б о л и в а н и е. Местное с новокаином по ходу ребра.
По л о же ние. Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а. Производят кожный разрез длиною в 6Ч8 см по ходу ребра или между двумя соседними ребрами, если удаляют два ребра. Если необходимо удалить 3Ч4 ребра, тогда кожному разрезу придают дуговидную форму, а верхушки выпуклой части разреза располагают на высоте нижнего поврежденного ребра, а оба конца Ч на высоте наиболее высоко расположенного ребра.
После разрезания кожи ее экартируют в стороны (если разрез линейный) или лос кут отгибают кверху (если разрез дугообразный). Затем осторожно отпрепаровывают ребро вместе с периостом, резецируя ребро с двух сторон ложного сустава на расстоянии 3-*-4 см. Если не удалить периост, ребро снова восстанавливается и в известном про центе случаев опять появляется болезненный ложный сустав.
Место ложного сустава должно быть хорошо очищено. Если интеркостальный нерв на этом месте разорван и существуют небольшие невромы, их необходимо удалить.
Если имеется несколько ребер с ложными суставами, операцию повторяют на каж дом поврежденном ребре. Накладывают швы на кожу. Тогда по виду такая интервен ция представляет собой небольшую частичную торакопластику.
Биполярная резекция ребра Метод Бойчева Теоретические основы этой операции следующие: в большинстве случаев при диа физарном удалении костей по поводу туберкулезного остита или банального остеомиэ лита получают вторичное инфицирование на месте резецированных костей и возобновле ние процесса. Вот почему вопрос, можно ли каким-либо способом уберечь во время ре зекции больного участка остальную здоровую кость, возникает сам по себе. Предложен ным методом Бойчева избегают именно этсй опасности.
Операция Бойчева разделена на два этапа. Во время первого этапа оперативно изо лируют больную кость от здоровой посредством двух небольших резекций по 2 см, про изведенных в двух полюсах кости (вне больного места). Этот первый момент операции называют Дизолирующая биполярная резекция больной кости". Цель этих небольших резекций на двух полюсах кости в пределах здоровой кости. Ч создать условия для от деления больной кости от здоровой, посредством фиброзного сращения на месте неболь ших резекций. Это обыкновенно происходит за 10Ч15 дней. После этого срока настоя щая резекция больной кости между этим*: двумя полюсными резекциями легко прово дима и нет никакого риска для остальной здоровой кости.
Экстраплевралъная торакопластика по Чаклину для реберного горба при сколиозе Второй этап операции производят 15-ю днями позднее, когда уверены, что сра щение в области небольших резекционных участков уже наступило. Технику диафизар ной резекции производят обыкновенным способом (рис. 692).
По к а з а н и я. Специфичный и гнойный остеомиэ лит. Операция показана при процессах в ребрах и малобер цовой кости.
Об е з б о л и в а н и е. Местное.
Те х ник а. / этап операции (изолирующая биполяр ная резекция больной кости в пределах здоровой). На двух концах ребра делают по одному небольшому кожному раз резу, можно и поперечному по отношению к ребру, через которые достигают до него, и, депериостировав его, отре зают из него с каждого края по 2 см. Накладывают швы на периост и на кожную рану (рис. 692, а, б).
II этап операции (резекция диафизарной больной ча сти). Спустя две недели между кожными разрезами изоли рующей биполярной резекции производят продольный, по ходу ребра, кожный разрез и после рассечения мягких тканей классическим способом субпериостно или с перио стом (мы предпочитаем с периостом) удаляют ребро полно стью. При этом видно, что в обоих полюсах ребро отделено от остальной части ребра здоровой фиброзной тканью (рис. 589. в).
Если имеются фистулы, их эксцизируют. Наклады вают швы на кожу.
Супрапозиция ребер Метод Куслика Рис. 692. Биполярная резекция По к а з а н и я. Сколиоз с реберным горбом.
ребра по Бойчеву По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на а и б Ч первый этап (биполярная ре зекция ребра);
в Ч второй этап (уда животе, слегка повернут на бок.
ление больного участка) Об е з б о л и в а н и е. Местное.
Те х н и к а. Производят вертикальный разрез над наиболее выпуклой частью реберного горба. Кожный разрез захватывает V и VI ребро. После разрезания кожи и подкожной клетчатки рассекают сверху mm. rhomboidei и снизу m. latissimus dorsi. Опера тивную рану расширяют экартерами. Затем открывают ребра. Надрезают над ними пери ост, депериостируют их распатором Doyen'a и затем перерезают. Сейчас же видно, что периферийный участок ребра, тот, который связан с грудной костью, располагается над центральным и покрывает его на 2Ч3 см. Ту же процедуру проделывают и с остальны ми 5Ч6 ребрами. Здесь необходимо соблюдать правило, удаляя ребра последовательно от центра кверху и книзу. Так, вначале удаляют наиболее выпуклое ребро Ч пятое.
Затем четвертое, после него шестое, третье, седьмое и т.д. После удаления каждого ре бра горб становится все меньше. В конце супрапонированные ребра фиксируют одно над другим шелком или кетгутом, делая для этой цели отверстия в обоих концах разрезан ного ребра.
Оперативную рану закрывают послойно. В наиболее низкую часть раны вводят резиновый дрен (осторожно, чтобы не вскрыть плевру).
Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по поводу реберного горба при сколиозе По к а з а н и я. Применяют ее как самостоятельную операцию при сравнитель но фиксированном сколиозе или после фиксации сколиотичной кривизны.
Т е х н и к а. Применяют местную анестезию. Делают небольшой дугообразный разрез книзу, отступя на 4Ч5 см от остистых отростков на протяжении всего участка Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по поводу реберного горба при сколиозе деформации ребер. После, рассечения апоневроза и мышц лопатку оттягивают крюч ком кпереди, рассекают Т-образно надкостницу и обнажают от периоста наиболее вы пуклую часть ребер. После рассечения дистального (вентрального) конца ребра облег чается выделение вертебральной его части. Последнюю резецируют у самого позвоноч ника. Указанным способом удаляют пять или шесть ребер. При высоком расположении горба приходится резецировать III и даже II ребро. Уже во время этой фазы операции видно, как дистальные концы ребер западают и горб уменьшается. Однако проксималь ные остатки ребер, остистые поперечные отростки и частично дужки, ввиду торсии поз воночника, также участвуют в образовании горба. Поэтому мы удаляем их, пользуясь щипцами Люэра и долотом. Эту фазу операции следует проводить особенно тщательно.
Рис. 693, а, б, в. Способ Bonola при лечении синдрома Klippel Ч Feil а Ч штрихованная область показывает резекцию первых четырех ребер: б Ч резекция ребер;
вЧ результаты резекции ребер Ч опускание плеча В этот момент обычно дополняют местную анестезию эфирно-кислородным наркозом.
Переливание крови обязательно. Если случайно ранят плевру, необходимо обнаружить место ее повреждения и подшить к отверстию мышцу. Дистальные концы ребер подши вают к мягким тканям, приближая их к дужкам позвонков.
Последующее лечение.
1. Первые 9 дней больной лежит на животе, но может принимать любое положение.
2. Через 4 недели больному разрешают вставать, проводят курс гимнастики.
Торакопластика при синдроме КНрре1-РеН'я Метод Bonola Пр е д в а р и т е л ь н ые з а м е ч а н и я. Синдром КНрреЬРеЦ'я представ ляет врожденное болезненное состояние шейных позвонков, при котором имеется блок из деформированных позвонков. Вместо 7 шейных позвонков, чаще всего их только Торакопластика при синдроме КНрре1-Ре1Гя или 5. У больных короткая шея, поэтому сопутствующая особенность Ч высокое стоя ние лопаток.
i ЦР Первые четыре грудных позвонка со своими ребрами обыкновенно располагаются выше и как бы замещают отсутствующие шейные позвонки. В таком случае говорят о так называемой дорзализации последних цервикальных позвонков, но только ребрами.
Bonola создал оперативную цервикализацию первых торакальных позвонков, уда ляя посредством высокой торакопластики ребра этих позвонков (рис. 693, а).
Об е з б о л и в а н и е. Местное Novocain'oM или общее.
Т е х н и к а. Производят 10-сантиметровый линейный паравертебральный раз рез между process! spinosi и внутренним краем высоко расположенной лопатки. От внут Рис. 694, а. Костотрансверзэктомия с разрезом по ходу ребра реннего ее края отрезают mm. trapezius et rhomboidei, под которыми видны ребра. Экар тером оттягивают лопатку кнаружи и мышцы кнутри.
Затем определяют первые 4 ребра, вначале депериостируют третье, ребро, от зад ней части которого вблизи от артикуляционного отростка резецируют 10 см. Не произво дят экзартикуляцию, чтобы избежать опасности нежелаемого апиколиза, так как изве стно, что экзартикуляция и удаление proc. articularis vertebrae причиняет сильное сдав ление легкого, лучше всего защищенного в заднем костно-вертебральном углу.
То же самое производят и со вторым ребром, от которого удаляют 18 см. Пер вое ребро (которое обыкновенно сращено с дополнительным шейным ребром) и дополнительное шейное ребро удаляют полностью на протяжении 4Ч5 см. От четвер того ребра отрезают 10 сантиметров (рис. 693, б, в).
Накладывают обратный шов на мягкие ткани и дренируют нижний полюс раны на 24 часа.
Интервенцию производят вначале на одной стороне, а через известное время и на другой. Операция технически нелегка, но сравнительно хорошо переносится больными.
Эстетический эффект Ч удовлетворителен. Шея значительно удлиняется.
792 Экстраплевральная торакопластика по Чаклииу по поводу реберного горба при сколиоз Рис. 694, 6, в.
б Ч костотрапсверзгжтомин с продольным ;
дугонидньш ра:}ре:ю.м;
(3 Ч пункппя холодного абсиссса после костотрансвсрюктошш Рис. 695. Спинодсз по поводу сколиоза по Чаклииу а Ч обнажены proc. spinosi в обеих кривизнах;
б Ч внедренные костные трансплантаты Costotransversectomia или mediastinotomia Costotransversectomia или mediastinotomia Операция HeidenhaimЧMenard'a По к а з а н и я. Malum Potti с паравертебральным холодным абсцессом, кото рый сдавливает спинной мозг и причиняет параплегию.
Об е з б о л и в а н и е. Общее или местное Novocain'oM (предпочитают послед нее).
По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.
Те х ник а. Оператор стоит с оперируемой стороны, а ассистент с другой. Можно использовать два кожных разреза или по длине process! spinosi (этот разрез может быть Рис. 696. Спинодсз по Чаклину. Линия кожного разреза а, б Ч схема расщепления proc. spinosi Рис. 697. Схема операции Чаклина по поводу реберного горба и слегка выпуклым в сторону), или же поперечным разрезом над ними, слегка накло ненным по ходу ребра, достигают proc. spinosus, поворачивают кверху и заканчивают его опять горизонтально над вышестоящим proc. spinosus (рис. 694, а).
Здесь описаны оба способа.
/ способ. Кожный разрез идет в 2 см над и в сторону от proc. spinosus к стороне рентгенологически определенной боковой выпуклости холодного абсцесса. Длина раз реза 6Ч8 см. Разрез прямой или изогнутый.
100 Оперативная ортопедия и травматология Резекция болезненных ложных суставов ребер После разреза кожи и подкожной клетчатки достигают до паравертебральной мус кулатуры и выступающего здесь конца processus transversus и проходящего под ним ре бра. Ножом, а затем распатором отделяют мышцы не менее чем с IЧIII proc. transversus и соответствующих ребер, после чего с помощью экартеров мышцы оттесняют в стсро ны, благодаря чему видны близко расположенные process! transversi и ребра (рис. 694, б).
Периост ребра и соответствующего proc. transversus разрезают продольно, после чего деперисстируют распатором. В 3 см от proc. transversus перерезают ребро, а сам proc.
transversus Ч близко к его основанию. Открытую часть ребра удаляют.
Люэром удаляют остальные части ребра и proc. transversus до позвонка. Тогда очень осторожно надрезают заднюю часть периоста ребра по его длине. Важно при этом не ра нить лежащую непосредственно под периостом fascia endothoracica и расположенную под ней плевру. Затем расщепленный периост экартируют кверху и книзу. Фасцию вместе с плеврой экартируют в стороны и в глубине вскрывают холодный абсцесс вбли зи позвонка.
Обыкновенно удаления одного ребра достаточно, чтобы достичь до абсцесса. Ко гда, из-за большого горба и проистекающей вследствие этого значительно большей приближенности ребер друг к другу, пространство для манипулирования окажется уз ким, приходится удалять два ребра. Артерии между ребрами лигируют.
Достигнув таким способом до абсцесса, пунктируют его близко к позвонку (рис. 694, в). Очень часто пункция не дает достаточно гноя, что обусловлено обилием грануляционной ткани в абсцессе. Тогда необходимо вскрыть абсцесс небольшой инци зией и вычистить кюреткой.
После этого абсцесс закрывают наглухо, вводя 2Ч3 г стрептомицина. Реберный периост и мышцы приближают друг к другу. Несколькими кетгутовыми швами закры вают рану.
Сейчас Ч в эру стрептомицина ХЧ имеются и более смелые предложения;
дрениро вать абсцесс и третировать локально стрептомицином.
77 способ. Разница между ним и предыдущим способом состоит только в линии кожного разреза (рис. 694, а).
УКАЗАТЕЛЬ АВТОРОВ Альбрехт Ч 119, Димитров И. Ч 47, Недков Н. Ч 49, 90, 151, 320, Алтынков П. Ч Дыхно Ч Алферев Ч Добрев А. Ч 708, 709 Никитин Г. Д. Ч Андреев Ч 218 Дьяконов Ч 136, 137, Никифорова Ч Анищенко Ч Николаев А. П. Ч Антонов А. Ч Новаченко Н. П. Ч 477, 500, Евстропов Ч 508, 510, 619, Балчев Г. Ч 113, 493, 706.
Жуховицкий М. С. Ч Берлинер Ч Оппель В. А. Ч 63, 64?
Блохин Ч Орлов Г. А. Ч Богачевский Ч Зацепин Ч 589, 711, 744, Богданов Г. Ч Богданов Ч 13, Павлов И. II. Ч 42, Богдасаров Ч Панева Е. Ч Богораз Ч 76, 82, 547, 652, Петров А. Ч 349, Иванов Р. Ч 460, Бойчев Б. Ч 19, 20, 21, 23, Петров М. Ч Икономов И. Ч 84, 115, 195, 75, 83, 90, 108, 109, 111, Петровский Б. В. Ч 142, 262, 263, 334, 386, 409, 453, 113, 148, 157, 195, 212, 213, Пирогов Н. И. Ч 44, 76, 101, 627, 217, 288, 375, 376, 410, 419, 118, 120, 121, 122, 399, 400, Ильченко Ч 425, 427, 441, 450, 451, 471, 551, 552, 592, 766, 472, 473, 474, 488, 493,495, Плюснина Ч 503, 504, 514, 531, 589, 590, Покрышкин Ч Каймакчиев Г. Ч 597, 598, 599, 600, 627, 660, Португалов Ч 76, 108, 192, Кальмановский Ч 675, 701, 711, 712, 719, 720, 193, 375, Капитанов Г. Ч 37, 751, 753, 760, 761, 778, 788, Приоров Ч Казаков Ч Каплан Ч 22, 495, Брайцев Ч 41, Карагьозов Ч Бродский Ч 678, Климов Ч 91, 92, Радушкевич В. П. Ч 69, Бурденко Ч Козловский Ч 451, 452, 454, Репке Ч Буяльский Ч 456, Рклицкий Ч Коломнин С. П. Ч Рукосуев Ч 22, 86, 88, Конфорти Б. Ч 33, 109,.111, Вейнштейн Ч 214, 215.
113, 268, 270, 275, 276, 460, Вишневский Ч 27, 73, 120, 461, 465, 469, 470, 471, 543, Сабанеев Ч 101, 643, 644, 403, 565, 567, 568, 587, 589 714, Салищев Ч Владимиров Ч 101, 769, 715, 723, 726, 727, Сапожков Ч Волкович Ч 275, Копчев И. Ч 691, Сапожников Ч Ворончихин Ч Корнев Н. Г. Ч 78, 107, 576, Ситенко Ч 76, 486, 613, Вреден Р. Р. Ч 76, 81, 101, 592,,Созон-Ярошевич В. Ю. Ч 108, ПО, 201, 202, 425, Коротков Н. С. Ч 137, 464, 465, 589, 701, 712, 723, Кочев Ч 456, 457, Спасокукоцкий Ч 724, 752, 753, 778, 779 Краузе Ч Спижарный Ч 21, 83, 86, 149, Куприянов II. А. Ч 150, 151, 237, 282, 320, 464, Куслик Ч 724, 731, 732, 751, 543, 771, Гедройц Ч Срессели М. А. Ч 70, Гейманович Ч 215, Стоянов П. Ч 63, 131, Герцен Ч Ланда Ч Герчев А. Ч Лебеденке Ч Гирголав Ч 215, 625, Лимберг Ч 48, Тенев С. Ч 75, 116, 155, Григорьевич Ч 71, Луканов А. Ч 496, 517, 705, 707, Грицкевич Ч Тилинг Т. Г. Ч Груев И. Ч Томов В. Ч Гудов Ч Москов Г. Ч 62, Троицкий Ч 86, Москович Ч Турнер Ч 76, 101, 212, Джанелидзе Ч 53, 68, 77, 131, 142, 348, 349, 362, 552, Неговский В. А. Ч Филатов Ч 49, 98, Указатель авторов Фридлянд Ч 22, 16, 86, 90, Хохитов Ч 83, 651 Шиловцев С. П. Ч 149, 332, 626, 455, Шевкуненко Ч Фрумин Ч Шимановский Ч 643, 644, Чаклин В. Д. Ч 62, 72, 76, Шипачев Ч.90, 99, 108, 242, 261, 442, 476, Шнейдер Ч Хаджистамов Б. Ч 64, ИЗ, 498, 513, 545, 547, 609, 651, 175, 176, 210, 492, 655, 655, 656, 656, 665, 674, 710, 656, 756, 732, 733 ЮсевичМ. С. Ч И, 332, Хемкин В. Л. Ч Чаруковский А. ХЧ Хитров Ч Чернявский А. В. Ч 690, Холевич Я. Ч 50, 51, 333, Чоканов К. Ч 477, 479, 481, Янович-Чайнский Ч 51, 651, 705, 501, 502 Языков Д. К. Ч Указатель авторов Albanese (Альбанезе) Ч 450, 551 Delahye (Делайе) Ч 664 Hildebrandt (Гильдебрандт) Ч Albee (Ольби) Ч 22, 23, 376, Delitala (Делитала) Ч 112, 114, 382, 413, 466, 498, 622, 770, 213, 324, 493, 663, 712, 713, Hoff (Гофф) Ч 771 782, 783 Hohmann (Гоман) Ч 30, 77, Albert (Альберт) Ч 109 Demartel (Демартель) Ч 21 85, Alglav (Альглав) Ч 250, 560 Dickson (Диксон) Ч 440 Hueter (Гютер)Ч 419, 421, 432, Ali-Krogius (Али-Крогиус) Ч Didot (Дидо) Ч 348 463, 499, 624 Dogliotti (Долиотти) Ч116 Hunter (Гюнтер) Ч Anel (Анель) Ч 68 Doyen (Доайен) Ч 21 Huntington (Гюнтингтон) Ч Antyllus (Антилус) Ч 69 Ducroquet (Дюкроке) Ч 690, 663, Assali (Асали) Ч 416 Dujarier (Дюжарье) Ч 663, Bagley (Бяджли) Ч 469 Dupuytren (Дюпюитрен) Ч 54, Jacques E. M. (Жак E. M.) Ч Bankart (Банкарт) Ч 144, 213. 356, 758, 759 Jaboulay (Жабуле) Ч Bardenheuer (Барденхёйер) Ч Durante F. (Дюранте Ф.) Ч Jones E. (Джонс E.) Ч 275, 375, 592 591, 592 Jones R. (Джонс Р.) Ч 611, Barton (Бартэн) Ч 76 Durham (Дэрхам) Ч 437 Jouvelet (Жувеле) Ч Bateman (Бейтман) Ч 267, 574 Judet R. & J. (Жюде P. & Ж.)Ч Bayer (Байер) Ч 83, 450, 743 101, 114, Bazy L. (Бази Л.) Ч 172, 211 Eden (Идеи) Ч 217, 218 Juvara (Жювара) Ч 89, 108, Beck (Бек) Ч 98 Edwards (Эдуарде) Ч Bennett (Бенетт) Ч 390 Engels F. (Энгельс Ф.) Ч Bertrand (Бертран) Ч 75, 734 Episcopo (Эпископе) Ч Kaplan E. (Каплан E.) Ч 22, Biesalsky (Бизальский) Ч 698, Erlacher (Эрлахер) Ч 295, 700 Esmarch (Эсмарх) Ч Kestler (Кестлер) Ч Blount (Блаунт) Ч 86, 459, 516 Ettore (Эторе) Ч 83, 84, 422, Key А. (Ки А.) Ч 458, Bohler (Бёлер) Ч 540, 541, 542, Kirmisson (Кирмисон) Ч 4! 673, Kirschner (Киршнер) Ч 21, 24, Bonola (Бонола) Ч 632, 633, 66, 90, 652, Farabeuf (Фарабеф) Ч 20, 86, 790, Klippel-Feil (Клипель-Фейль) 101, 223, 248, 249, 403, 518, Bosch-Arana (Бош-Арана) Ч Ч 519, 521, 522, 678, 326, Kocher (Кёхер) Ч 101,224,428, Filipi (Филипп) Ч 148, Boyd (Бойд) Ч 664, 557, Forster (Фёрстер) Ч 72, Brackett (Брякетт) Ч Konig (Кёниг) Ч 159, 161, Brandt (Брандт) Ч 652, 654 Faster (Фостер) Ч Krukenberg (Крюкенберг) Ч Brandes (Брандес) Ч 80 Fredet (Фреде) Ч 332, 652, 653, 654.
Brasdor (Брясдэр) Ч 68 Frejka (Фрейка) Ч Ktimmer (Кюмер) Ч Brett (Бретт) Ч 641 Friedrich (Фридрих) Ч Kimtscher (Кюнчер) Ч 21, 83, Brittain (Бриттэн) Ч 272, 385, Frohlich (Фрёлих) Ч 83, 450, 85, 86, 90, 98, 149, 150, 151, 377, 474, 475 663, 237, 282, 320, 455, 464, 495, Bunnell St. (Бюнелль Ст.) Ч 515, 541, 543, 591, 55, 147, 148, 149, 187, 353, Kuttner (Кютнер) Ч 356, 358, 359, Galeazzi (Галеацци) Ч Burian (Буриан) Ч Gal lie ЧГалли) Ч Gigli (Джили) Ч 77, 79, La Chapelle (Ля Шапелль) Ч Gill (Джилль) Ч 663, 664, Calve (Кальве) Ч Goebell (Гебель) Ч Lagomarsino (Лагомар сино) Ч Camera Ugo (Камера У го) Ч Gocht ГГохт) Ч 22, 495, 510, 511, 218, 450, 451, 475, 484, 485, Gosset (Госе) Ч 75, Lambrinudi (Ламбринуди) Ч 486, 623, 624, 698, Graziano (Грациано) Ч Camera R. (Камера P.) Ч Grecen (Гречен) Ч Lamy (Лами) Ч Campbell W. (Кямпбель У.) Ч Gritti (Гритти) Ч 643, 644, Lambotte (Ламботт) Ч 20, 86, 249, 273, 599, 600, 609, 720, Groves Hey (Гроувс Гей) Ч 89, 91, 149, 236, 719, 442, Lance (Ланс).Ч 76, 83, 206, Ceci (Цеци) Ч 118, Gruca А. (Груца А.) Ч 21, ХХ" 450, Chandler F. (Чандлер, Ф.) Ч 458, 488, 627, 628, 776, Lane (Лейн) Ч 20, 91, 427, 446, Guilleminet (Гиймине) Ч 664, Lange F. (Ланге Ф.) Ч 133, Charnley (Чарнли) Ч 109, 207, 585, 61i, Guyon (Гион) Ч Langenbeck (Лангенбек) Ч 76, Codivilla (Кодивилла) Ч 62, 427, 428, 463, 495, 76, 93, 101, 663, 664, 665, Lounay (Лоне) Ч 702, 743, 744, Hahn (Ган) Ч 95, 663, 665, Le Fort Ingelrans (Ле Фор Ен Colonna (Колонна) Ч 492, 493, 675 жельранс) Ч 498, Hallock (Галлон) Ч 663, 664 Legg (Легг) Ч Compere (Компир) Ч 22, 23, Hass (Гасс) Ч 20, 22, 77, 85, Leinbach I. (Лейнбах И.) Ч 86, 280, 507, 508, Cubbins (Кэббинс) Ч617, Heidehein (Гейдегейн) Ч 792 Lescoeur (Лекер) Ч Henderson (Гендерсон) Ч 663, Lexer (Лексер) Ч 115,626,627, Da Costa (Да Коста) Ч 69 664 Davis (Дейвис) Ч 52 Henry (Генри) Ч Lister (Листэр) Ч Dega W. (Дега В.) Ч 202," 462.
Herbert (Герберт) Ч 782 Lisfranc^Hc4>paHK) Ч 595, Hibbs (Гиббс) Ч 467 Little (Литтль) Ч 798 Указатель авторов Loeffler (Лефлер) Ч Ombredarm (Омбредан) Ч 23, Soeur (Сер) Ч Logroscino (Логрошино) Ч 76, 82, 89, 160, 197, 207 Speed J. S. (Спийд Дж. С.) Ч Lorenz (Лоренц) Ч 76, 83, 450, 377, 432, 714, 715 145, Oudard (Удар) Ч 217, 218 Spira Е. (Спира Е.) Ч 162, Lowmann (Лоуман) Ч 145, 236 Osgood (Осгуд) Ч 538, 579 185, Luck (Лэк) Ч Spitzy (Шпитци) Ч Ludloff (Лудлоф) Ч Sprengel (Шпренгель) Ч Paci (Пачи) Ч 486 Springer (Шпрингер) Ч 82, 652, Pais С.(Пайс К.) Ч 663, 665, McMurrey (МакМэрей) Ч 76, 666, 667, 782 Stader (Штадер) Ч 90, 83, 84/422, 423, 458, Parham (Пархам) Ч 86, 236, Staples (Стейпльс) Ч McLaughlin (МакЛофлин) Ч 540, 671 Steindler (Штсйндлер) Ч 259, Pasquali (Паскуали) Ч 271 271, 366,' McWarter (МакУортэр) Ч Pauwels (Пауэльс) Ч 83, 84, Stoeren (Штерсн) Ч Madelung (Маделунг) Ч 458, 460, 461 Stoffel (Штофель) Ч 531, Malgaigne (Мальген) Ч Payer (Пайер) Ч 114, 577 Syme (Сайм) Ч Mancini (Манчини) Ч Pellegrini (Пеллегрини) Ч 331, Mangini (Манджини) Ч 690 Marino-Zuco (Марино-Зуко) Ч Pfrim (Пфрим) Ч 86 Terrier (Терие) Ч 91, 421, 459, 460, 477, 517, Phemister (Фемистер) Ч 101, Textor (Текстор) Ч 558, 585, 624, 625, 664 Marxer (Марксэр) Ч Pitzen (Питцен) Ч 663 Thiersch (Тирш) Ч 51, 52, Matas (Матас) Ч Poll А. (Поли А.) Ч 651 Thomson (Томсон) Ч Mathieu (Матье) Ч 159, Putti А. (Путти А.) Ч 21, 23, Toupet (Тупс) Ч 111, 713, Mayer Leo (Мейер Лео) Ч 24, 76, 82, 84, 86, 89, 101, 111 Trumble (Трэмбэль) Ч 473, 173, 174, 116, 134, 159, 161, 204, 213, Tuffier (Тюффие) Ч Mayo (Мейо) Ч 218, 236, 269, 273, 331, 422, Tzank (Цанк) Ч Menard (Менар) ЧХ 458, 459, 467, 468, 486, 489, Mercer (Мэрсэр) Ч 495, 499, 505, 514, 540, 558, Uffreduzzi (Уфредуцци) Ч Merle D'Aubigne (Мерль До- 588, 602, 603, 655, 657, 663, Unna (Уна) Ч бинье) Ч 437, 668, 671, 702, 709, 711, 712, Michel (Мишель) Ч 47, 123 713, 714, 723, 724, Miculicz (Микулич) Ч 769 Vagnctti (Ваньети) ЧХ Milch H. (Мильх X.) Ч 311, Vails (Вальс) Ч22, 495, 510,511 Radulesco А. (Радулеско А.) Ч Minervini (Минервини) Ч 652 450, 451, 771, 772, 773 Van Ness (Ван Нес) Ч Mohrenheim (Моренгейм) Ч Reverdin (Реверден) Ч 51, 52 Van Slyke (Ван Слайк) Ч Rocher (Роше) Ч 430, 431, 543, Veau (Во) Ч Monteggia (Монтеджиа) Ч 286, 664, 665 Velpeau (Вельпо) Ч Romano (Романо) Ч 375 Vernenil (Вернениль) Ч Mommsen (Моммзен) Ч 450, Roux (Ру) Ч 626 Volkmann (Фолькманн) Ч 451, 455, 703 Royle (Ройль) Ч 365 Vulpius (Вулышус) Ч Moore А. (Моор А.) Ч 86, 459, 507, Morreira (Морейра) Ч 633 Sauerbruch СЗауербрух4! Ч 95, Wardrop (Уордроп) Ч Murphy (Мэрфи) Ч 21, 101, ПО, 331 Watson-Jones R. (Уатсон-Джо Scaglietti О. (Скалиетти О.) Ч унс Р.) Ч 201, 159, 161, 236, 269, 515, 780 Whitelock (Уайтлок) Ч Schanz (Шанц) Ч 84, 450, 453 Whitman (Уитман) Ч 432, Neuhauser (Нейхаузер) Ч Schede (Шеде) Ч 420, 754 497, Nicoladoni (Николадони) Ч Wilmoth (Уильмот) Ч Schlatter (Шлатер) Ч 380, 381, 704 Schmerz (Шмерц) Ч 762 Wittek (Витек) Ч Nove-Josserand (Нове-Жосран) Sever (Севэр) Ч Ч 159 Sherman (Шсрман) Ч Smith-Petersen N. М. (С.мит- Zahradnicek Y. (Захрадничек Ober (Обер) Ч 442 Петерсен Н. 3.) Ч 22, 86, Я.) Ч 76, 425, 427, 445, Ogston (Огстон) Ч 732 88, 101, 210, 384, 430, 484, 486, 489, 491, 492, Ohlecker (Елекер) Ч 37 495, 506, 512, 513. 514, Zanoli (Дзаноли) Ч 185, 423, Oilier (Олие) Ч 76, 101, 424 516, 782 443, 588, 492, 495, 509, 559, 592, 652 Sohier (Сёье) Ч 416 Zinner (Цинер) Ч 11 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А Ч Ч по Ильченко Ч 552 Ч артериально-венозные Ч Ч Ч реампутация Ч 553 Ч лечение Ч Абсцесс заглоточный Ч 105 Ч кисти Ч 396 Ч a. ilica communis Ч Ч пункция Ч 105 Ч Ч большого пальца с ме- Ч верхней конечности Ч Агглютинация Ч 35 такарпальной костью (Пи- Ч шов Matas'a при Ч Ч ложная Ч 37 рогов) Ч 399 Анестезия Ч Аддукторная контрактура бед- пальцев Ч 397, 400, Ч местная внутрикостная Ч ра Ч 436 Ч Ч чрескарпальная Ч Анкилозы Акромиопластика Ч 195 Ампутации ЧХ голеностопного сустава Ч Ампутации Ч колена, костнопластичес Ч вообще о ней Ч 115 кая Ч 643, Ч локтевого сустава Ч Ч Ч военного времени Ч 120 Ч плеча Ч Ч плечевого сустава Ч Ч Ч двумоментная Ч 117 Ч Ч быстрая Ч Ч внесуставной Ч ХЧ Ч кинепластичная Ч 119 Ч Ч в области хирургичес Аппараты Ч ХЧ лоскуты при Ч 118 кой шейки Ч Ч для наркоза Ч Ч Ч нормы при Ч 116 Ч Ч медленная Ч Ч для центрирования голов Ч Ч одномоментная Ч 117 Ч голени Ч ки тазобедренного сустава Ч ХЧ Ч остановка кровотече- Ч Ч ракетная Ч ния при Ч 117 Ч Ч с передним большим и Ч ресуситатор Ч Ч Ч остеспла-.тические Ч 119 задним малым лоскутом Ч Аплазия врожденная больше Ч Ч ошибки при Ч 119 Ч Ч с передним большим и берцовой кости Ч Ч Ч показания к Ч !15 задним малым лоскутом Ч Артерии ХЧ Ч противопоказания к Ч Ч вообще о Ч 115 Ч Ч с эллипсовидным кож Ч Ч дефекты Ч Ч Ч смертность при Ч 115 ным разрезом Ч Ч Ч лигатуры Ч Ч Ч техника Ч 116 Ч с боковым лоскутом Ч временные Ч Ч Ч трехмоментная Ч 118 Ч Ч циркулярная Ч Ч Ч Ч предохранительные, Ч Ч уровень Ч 116 Ч Ч предплечья Ч неполные Ч Ч интерилиоабдоминальная Ч Ч Ч в верхней трети Ч пересадки Ч 415 Ч Ч в нижней трети Ч шов Ч Ч интерскапулоторокальная Ч Ч плеча Ч Ч аорта Ч 217 Ч стопы Ч Ч areus volaris superficialis, ли Ч кинепластическая Ч 325 Ч Ч костнопластическая Ч гатура Ч Ч Ч в верхней трети по Bosch- ХЧ a. axillaris, лигатура Ч Arana ХЧ 327 Ч Ч метатарзальная Ч Ч- a. brachialis Ч 233, 234, 257, Ч Ч кинематичные ножницы Ч Ч надлодыжечная Ч по Krukenberg'yЧ332 Ч Ч пальцев Ч Ч a. carotis communis, лига Ч Ч предплечья с.двойной Ч Ч чрезлодыжечная Ч тура Ч петлей Ч 326 Анатомические данные Ч a. a. carotis interna et ех Ч Ч предплечья с кольцом Ч a. glutea Ч terna, лигатура Ч по Putti Ч 331 Ч a. ilica communis Ч Ч a. cubitalis, лигатура Ч Ч Ч предплечья по Ceci Ч325 Ч a. dorsalis pedis Ч Ч a. dorsalis pedis, лигатура Ч Ч Ч маятникообразная пред- Ч голеностопный сустав Ч плечья по Bosch-Arana Ч 327 Ч голень Ч Ч a. femoralis, лигатура Ч ХЧ Ч с внутримышечным ко- Ч колено Ч жным туннелем по Sauer- Ч ключица Ч Ч fibularis, лигатура Ч bruch'y Ч 332 Ч локтевой сустав Ч Ч a. giutea, лигатура Ч Ч Ч с каналом на предплечье Ч лопатка Ч Ч a. ilica communis, лигату по Delitala-Pellegrini Ч 331 Ч плечо Ч ра Ч Ч Ч с тремя двигателями артерии Ч предплечья по Bosch-Arana Ч Ч предплечье Ч Ч a. poplitea, лигатура Ч 329 Ч плечо Ч Ч a. radialis, лигатура Ч Ч бедра Ч 549 Ч рука и кисть Ч Ч a. a. tibialis лигатура Ч Ч Ч гильотинная по Пиро- Ч стопа Ч Ч a. tibialis anterior, лигатура гову Ч 551, 552 Ч тазобедренный сустав Ч 418 костнопластическая по ХЧ тазовое кольцо Ч Ч a. tibialis posterior, лига Джанелидзе Ч 552 Ч шея Ч тура Ч Ч Ч низкая Ч 550 Аневризмы Ч a. plantaris, лигатура Ч Предметный указатель Ч a. subclavia, лигатура Ч Ч Ч Ч с помощью металли- Ч Ч условия для Ч 131, 139, 140, 142, 143 ческих приспособлений Ч Ч голеностопного сустава Ч Ч a. thyreoidea caudalis Ч 131 Ч Ч внесуставной Ч 466 Ч a. transversa colli Ч 131 Ч илеотрохантерный по Ч Ч двойной передне-задний ;
a. Transversa scapulae Ч 131 Albee Ч 466 по Бойчеву Ч Артрит плечевого сустава Ч Ч Ч Ч..илеотрохантерный но Артроризы голеностопного 190, 195, 196 Putli Ч 467 сустава Артродезы Ч Ч ишеофеморальный ХЧ473 задний Ч Ч внесуставные Ч 110 Ч Ч Ч Ч закрытый по по Gill'ro Ч Ч внутрисуставные Ч 109 Brittaine'y Ч 474 Ч Ч Ч по СатрЬеП'ю Ч 719.
Ч Ч Ч Ч открытый по Ч дистракционные Ч ПО "о Ч инфракционные"Ч ПО ТгшпЫе'ю Ч 473 Ч Ч Ч по Конфорти Ч Ч компрессионные Ч Ч Ч Ч корригирующий по Ч по Toupet Ч голеностопного сустава Конфорти ХЧ 469, Ч Ч Ч по Чаклину Ч по Charnley Ч 722 Ч по Hass-Hibbs'yЧ 467 Ч Ч передний Ч Ч по Badgley Ч колена по Charnley Ч 585 Ч Ч Ч по Конфорти Ч Ч Ч Ч туннельный по Бой- Ч по Ombredanne'roЧ Ч Ч плечевого сустава по чеву Ч Charnley Ч 206 Ч по Putti Ч Ч Ч смешанные Ч 476 Ч Ч боковые Ч 719, Ч противопоказания к Ч Ч Ч Ч по Чаклину Ч 476 Ч Ч колена, передний Ч Ч смешанные Ч по Н.П.Новаченко Ч Ч Ч локтя Ч Ч кисти Ч 477 Артротомия Ч Ч Ч между первой и второй Ч по Marino-Zucco Ч метакарпальной костью Ч Ч дренажная Ч 385 Ч Ч Ч вертикально-подса- Ч кисти Ч Артродезы дочный по Чоканову Ч 477 Ч колена Ч Ч Ч Ч горизонтально-под Ч настоящая Ч с большим пальцем в садочный по Чоканову Ч 479 Ч Ч дренажная Ч оппозиции Ч Ч удлиняющие Ч 111, 589, Ч Ч боковая по Рауг'у Ч Ч колена Ч 590 Ч Ч задне-боковая Ч внесуставные Ч Акушерский паралич Ч 188, Ч Ч задне-срединная Ч Ч Ч внутрисуставные Ч 203, 235 Ч Ч с двумя разрезами зад компрессионный по Ч артродез плеча при Ч 203, няя Ч Charnley Ч 204 Ч Ч с двумя разрезами по Ч Ч смешанный Ч Артролиз Ч 111 Корневу Ч с фиксацией по Врс Артропластика Ч локтя Ч дену Ч Ч вообще о Ч 113 Ч плеча дренажная Ч смешанный по Putti Ч Ч Ч артропластический псев- Ч передняя Ч доартроз Ч 114 Ч Ч задняя Ч Ч Ч удлиняющий по Кон Артропластика Ч тазобедренного сустава Ч форти Ч Ч Ч экстраартикулярнаяЧ Ч Ч Ч удлиняющий по Бой Ч Ч лечение после Ч 114 Астрагалэктомия Ч чеву Ч Ч Ч с небиологической под- Ахиллово сухожилие Ч Ч локтевого сустава Ч кладкой Ч 114 Ч перемещение половины на Ч плечевого сустава Ч кубоидную кость Ч Ч Ч внутрисуставные Ч 203 Ч Ч с широкой фасцией Ч Ч пластика, при поврежде Ч Ч внесуставной Ч 197 ниях Ч верхний Ч 199, 201 Ч Ч голеностопного сус Ч удлинение Ч 60, нижний Ч 201, 202 тава Ч Ацетабулум (вертлужная впа компрессионный по Charn- Ч кисти Ч дина) ley Ч Ч локтевого сустава Ч Ч удаление Ч Ч Ч смешанный Ч 205 Ч колена Ч 600, Ч свод Ч 493, Ч Ч с трансплантатом по Ч метакарпофалангеальных су Ч ацетабулопластика (плас Putti Ч ставов Ч 373, тика вертлужной впадины) Ч Ч сакроилиачного суставаЧ Ч плечевого сустава Ч Ч стопы Ч Ч тазобедренного сустава Ч Ацидоз Ч Ч Ч внесуставной Ч Ч Ч внесуставной тотальный Ч Ч с биологической интер по Конфорти Ч позицией Ч Б Ч Ч двойной Ч Ч Ч с инертной интерпози Бедро Ч Ч Ч задний калканеокрураль цией Ч ный Ч Ч Ч биологическая по Ugo Ч аддукторная контрактура Ч Ч Ч компрессионный по Camera Ч 436 " Charnley Ч Артроз Ч ампутации Ч Ч Ч по Marino-Zucco Ч Ч сакроилиачного сустава Ч Ч Ч низкая Ч смешанный по ВреденуЧ Ч Ч циркулярная по Пиро Ч стопы Ч 728, 729 гову Ч Ч Ч субталарный Ч Ч тазобедренного сустава Ч Ч анатомические данные Ч тройной Ч 448, 463, 476, 477, 479 Ч тазобедренного сустава Ч Артроризы Ч доступы к Ч Ч вообще о Ч 111 Ч Ч наружный Ч Ч внутрисуставной Ч Ч Ч ошибки при Ч 111 Ч Ч задний Ч Ч Ч Ч закрытый по Вре- Ч Ч с артродезом Ч Ч Ч Ч задне-наружный Ч дену Ч техника Ч 111 Предметный указатель передне-наружный Ч Ч наружная, восстановле- Ч Ч надолекранонная Ч Ч эпифизиолиз нижней час- ние Ч Ч Ч препателлярная Ч ти Ч 545 Ч внутренняя, восстановле- Бурситы Ч неправильно сросшиеся пе- ние'Ч 605 Ч кальциевые Ч реломы Ч Болезненное плечо Ч 224 Ч около плечевого сустава Ч Ч вытяжение пряное Ч Ч Болезнь Osgood-Schlat- Ч контрактура сгибателей Ч tcr'a Ч 579 Buttee Ч 112, 462 Большеберцовая кость Ч Ч миотомия внутренних ро- Ч врожденное отсутствие Ч таторов Ч 437 В Ч несросшиеся переломы Ч Ч доступы к Ч Ч искривление Ч Вены Ч остеосинтезы Ч Ч мыщелки, приподниманиеЧ Ч яремная наружная Ч Ч Ч по Putti-Parham'y Ч 540 Ч яремная внутренняяЧ 170, Ч Ч по Спижарному Ч Kiint- Ч множественные прободе scher'y Ч 541 ния Ч Вертлужная впадина Ч остеотомии Ч 449, Ч некроэктомия Ч Ч свод ее Ч Ч Ч вклиненная Ч 536 Ч остсомиэлит Ч Ч удаление Ч Ч Ч деротативная Ч 462,537 Ч остеосинтез Ч Ч пластика вертлужной впа Ч Ч динамичная Gruca Ч Ч Ч с помощью металличес дины Ч Ч клиновидная Ч 455, 460, ких приспособлений Ч Винты для остсосинтсзов Ч Ч по Спижарному Ч Ч Ч надмыщелковая Ч 536 Ч Ч Ч Ч закрытый Ч Внутрикапсульная резекция Ч Ч поперечная субтрохан- Ч Ч Ч Ч открытый Ч суставов Ч терная Ч Ч Ч Ч с помощью прово Внутренний кондил, плечевой Ч Ч овоидная Ч локи Ч кости перелом Ч Ч Ч по Конфорти-Иванову Ч Ч с помощью металличес Внекапсульная резекция сус ких лент Putti-Parham'a Ч 67 тавов Ч J Ч Ч по Козловскому Ч с помощью металличе Ч локтевого сустава по К'он по Кочеву Ч ской пластинки и винтов Ч форти Ч Ч Ч по Репке Ч Внссуставные артродсзы Ч ПО по Frohlich'y Ч Ч с помощью нескольких вин Ч локтевого сустава Ч 270, Ч Ч по Kirmisson'y Ч тов Ч Ч колена Ч по Lorenz-Bayer'y Ч Ч Ч Ч Ч при травматичес Ч плечевого сустава Ч Ч Ч по Me. Murray-Putti ком ложном суставе боль Ч стопы Ч Ettore Ч шеберцовой кости Ч Ч Ч тотальный внссуставной Ч Ч по Marino-Zucco Ч Ч Ч Ч без металлических по Конфорти Ч Ч Ч Mommsen-Calve Ч приспособлений Ч Внесуставные артродсзы Ч по Schanz'y Ч Болынеберцовая кость Ч тазобедренного сустава Ч Ч Ч при coxa valga Ч Ч остеоклазия Ч Ч Ч при coxa vara Ч Ч остеотомия Ч Ч Ч илеотрохантерный Ч Ч Ч укорачивающая Ч Ч Ч Дad incastrio" Ч ХЧ Ч ишеофеморальный Ч Ч Ч лестницеобразная по Ч Ч двойная Ч Бойчеву Ч Ч Ч деротативная Ч Внесуставная артропластика Ч Ч Ч с зубцом Ч Ч Ч косая сегментная Ч Ч Ч удлиняющая Ч 462, Ч Ч костнопластическая ХЧ Внутрикостномозговой остео Ч Ч Z-образная по Казако синтез Ч ву Ч по Putti Ч Военного времени ампутации Ч Ч удаление остеохондромы с Ч Ч Ч Ч по Чаклину Ч :
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | Книги, научные публикации