Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Сергей Павлович МИРОНОВ доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ, директор Центрального ...
-- [ Страница 3 ] --Плечелопаточный болевой синдром у многих больных про текал на фоне выраженных невротических реакций. Наличие психогенной реакции в значительной мере обусловлено дли тельным существованием источника интенсивной боли. Психо генный фактор, в свою очередь, влияет на усиление мышечной контрактуры. Сочетание невроза и ПЛБС у ряда больных дало повод некоторым исследователям использовать такой термин, как "периартритическая личность". Это является дополнитель ным показанием к производству новокаиновой блокады.
У подавляющего числа пациентов до поступления в клини ку уменьшения болевого синдрома удавалось достичь приме нением средств неспецифической противовоспалительной те рапии, лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лече нием. Из медикаментозных средств широко использовались такие препараты, как индометацин, аспирин, диклофенак, ди клонат и другие, которые подавляют воспалительную реакцию периартикулярных тканей и таким образом воздействуют на болевой синдром. Параллельно проводилась лечебная физ культура по специальной программе, направленная на увели чение безболезненного объема движений. В лечении ПЛБС также были использованы такие виды физиотерапевтического воздействия, как тепло, холод, массаж, акупунктура, пульсовая электромагнитная терапия. Однако эффективность этих мето дов при упорном течении ПЛБС сомнительна. Если проводи мое лечение было безуспешно в течение 15Ц20 дней, то при простой и осложненной формах ПЛБС, сопровождаемых конт рактурой, кроме периартикулярных новокаиновых блокад ис пользовались гидродилятационные блокады.
Техника производства периартикулярной новокаиновой блокады при простой форме ПЛБС В большинстве случаев, по согласованию с врачом ЛФК, лечение плечелопаточного периартрита начи налось с периартикулярной ("трехточечной") новокаиновой блокады, по разработанной авторами методике.
В перевязочной больной усаживается на стул. Его корпус выпрямлен. Руки опущены вдоль туловища. В этом положении определяются следующие места блокирования: передненаруж ный край акромиона и область субакромиальной сумки, про екция внесуставной порции сухожилия длинной головки би цепса на передней поверхности плечевого сустава, мышечно сухожильные части подостной и круглой мышц сзади в облас ти шейки суставного отростка лопатки. Ввиду высокой плот ности тканей плечевого сустава преимущественно использо вался 5Ц10-граммовый шприц для усиления гидравлического воздействия на них. Применяли 0,5Ц1 %-й новокаин. После об работки кожи первая инъекция делается в подакромиальное пространство, непосредственно в субакромиальную сумку по наружной или даже задне-наружной поверхности акромиона, легко определяемого с помощью пальпации. Ощущение легко го "провала" сигнализирует о том, что кончик иглы находится в сумке. Если у пациента имеется субакромиальный бурсит, что бывает видно клинически или в момент инъекции, в шпри це может появиться серозная жидкость с небольшими "хлопь ями". В этом случае можно произвести лаваж сумки, введя в нее дополнительно иглу (рис. 104).
Рис. 104. Схема лаважа подакромиальной сумки с вве дением в нее дополнительной иглы После лаважа вводят 4Ц5 мл обезболивающего раствора в смеси с гидрокортизоном. Вторую инъекцию производят в область межбугорковой борозды. Эта зона определяется при наружной ротации плеча и предплечья, на передней поверхно сти сустава в виде довольно болезненного участка или продол говатого углубления длиной до 3Ц5 см. Нужно стараться по пасть в тесное пространство под оболочки сухожилия длинной головки бицепса, а не в само сухожилие во избежание его нек роза. Здесь к новокаину также добавляли раствор гидрокорти зона (дипроспана). Затем верхнюю конечность выводят в вер тикальное положение, лучше путем переднего сгибания плеча, поскольку отведение руки вызывает сильную боль. В таком положении пальпируют шейку лопатки и рядом - ее наружный край, в области которого производилась последняя инъекция с остатком гидрокортизона, в зоне проекции круглой подлопа точной мышцы. В ряде случаев были использованы дополни тельные места блокирования периартикулярных тканей плече вого сустава (см. рис. 100Ц103).
Блокада надлопаточного нерва и БМУ брюшка надостной мышцы В положении сидя больному вводится игла в область надостной ямки, где надлопаточный нерв проециру ется на биссектрису угла (там же определяется болезненное мышечное уплотнение), образованного остью лопатки и клю чицей, на 3,5 см от его вершины. После образования "лимон ной корочки" игла входит до упора в кость, затем слегка вытя гивается "на себя". В брюшко надостной мышцы вводится 0,5 %-й новокаин в количестве 10Ц15 мл (см. рис. 101).
Блокада подклювовидной области Новокаин также может вводиться в подклю вовидную сумку. Верхняя конечность при этом находится в по зиции приведения и нейтральной ротации. Точка вкола опре деляется у нижненаружного края клювовидного отростка, в мес те наибольшей болезненности. При прохождении иглы может ощущаться легкий провал при прохождении сухожилия под лопаточной мышцы. Общее количество новокаина не превы шает 3Ц5 мл.
Блокада поддельтовидной области Эта манипуляция выполнялась в месте дис тального прикрепления дельтовидной мышцы. Точка вкола иг лы определяется на границе средней и нижней трети дельто видной мышцы по краю ее задней порции. Игла должна дойти до надкостницы, выше области дельтовидной бугристости.
0,5 %-й новокаин вводится в количестве 4Ц5 мл (см. рис. 103).
Однако все эти точки введения анестетика с кортикостероид ными препаратами мы рассматриваем как дополнительные и обычно прибегаем к этим инъекциям при сохранении боле вых ощущений к моменту повторной блокады.
Техника выполнения внутрисуставной гидродилятационной блокады плечевого сустава при осложненной форме ПЛБС (адгезивном капсулите) После обработки кожи общепринятым мето дом производится пункция плечевого сустава по передней по верхности между пальпируемыми клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Ощущение провала указывает на то, что кончик иглы находится в суставной полости. В послед нюю вводится 0,5 %-й новокаин с 50 мг суспензии гидрокор тизона ацетата. После введения 10Ц12 мл начинает ощущаться сопротивление, а у пациента появляется боль. В этот момент введение можно замедлить или вообще прекратить на 2Ц3 ми нуты, затем продолжить. После введения смеси делается не сколько круговых движений в плечевом суставе по типу маят никовых с наклоном туловища вперед для распространения смеси внутри сустава. Общее количество новокаина не превы шает 35Ц40 мл.
Пункция плечевого сустава может быть произведена также из заднего доступа. Место введения иглы определяется в точ ке, расположенной на 3Ц4 см дистальнее задненаружного края акромиона и от нее на 2 см кнутри. Дополнительным призна ком проекции задней суставной ямки является характерное "западение" мягких тканей под остью лопатки.
Этот прием может быть использован для обильного лаважа сустава, а также при удалении остатков контрастного вещества после производства артрографии. Лаваж необходимо выпол нять, поскольку само контрастное вещество, соприкасаясь с си новиальной оболочкой, может стать дополнительной причиной болевого синдрома. Выполнение этой блокады не исключает одновременного введения новокаина в другие точки по мето ду, описанному нами ранее.
Наши клинические наблюдения показали, что наиболее эффективные результаты в подавлении болевой контрактуры плечевого сустава получены при выполнении двух, максимум трех блокад с кортикостероидными препаратами в течение дней. Повторную блокаду полезней использовать для контра стирования плечевого сустава. Цель рентгенноконтрастного исследования - выявление признаков дефекта вращательной манжеты плеча, повреждения Банкарта, т. е. топического опре деления источника болей, и выработка показаний к хирургиче скому лечению.
Техника гидродилятационной новокаиновой блокады плечевого сустава с одновременным введением контрастного вещества и производством артрографии (флюороскопического исследования) Гидродилятационная блокада начинается с введения 5Ц6 мл новокаина, затем попеременно вводится контрастное вещество и новокаин. Общий объем вводимого контрастного вещества составляет 15 мл. Эти порции жидко сти вводятся с усилием, но медленно. Ориентация - субъек тивные ощущения пациента. После введения рентгеноконтра стной смеси пациент делает несколько круговых движений плечевым суставом по типу маятниковых с наклоном тулови ща вперед. Без удаления иглы производится рентгеновский снимок в переднезадней проекции. При недостаточном запол нении капсулы плечевого сустава вводятся дополнительные порции контрастного вещества, а затем выполняется повторная рентгенография. После производства рентгеновских снимков для отмывания остатков контрастного вещества производится лаваж суставной полости новокаином. Если на рентгенограмме определяются признаки адгезивного капсулита, после лаважа вводится гидрокортизон в количестве 35Ц50 мг.
Для производства флюороскопического исследования арка передвижного флюороскопа устанавливается в горизонталь ном положении. Больной находится в положении сидя, касаясь передней поверхностью пораженного плечевого сустава плос кости электронно-оптического преобразователя. Пункция про изводится по задней поверхности сустава на 2 см кнутри от задне-наружного края акромиона и на 2 см ниже этой точки.
Включается рентгеновская установка и контролируется поло жение иглы в полости сустава. К игле подсоединяется сте рильная хлорвиниловая трубка. По ней подается 0,5 %-й ново каин в количестве 5Ц10 мл до появления признаков "упругого" сопротивления. После наступления анестезии объем движений плечевого сустава несколько увеличивается. Затем по этой же трубке попеременно вводится контрастное вещество (омнипак) и новокаин. Количество контраста в суставной полости кон тролируется короткими включениями рентгеновского аппарата для определения степени заполнения суставной полости (см. гл. 3). При необходимости проводятся исследования пле чевого сустава в дополнительных проекциях. После проведе ния флюороскопического исследования, так же как и после артрографии, для отмывания остатков контрастного вещества производится лаваж суставной полости новокаином. При вы явлении признаков адгезивного капсулита после лаважа вво дится гидрокортизон в количестве 35Ц50 мг.
4.3. Ведение больных после производства новокаиновых блокад Болевой синдром, уменьшение воспалитель ных явлений происходит в сроки от 3 до 10 дней. Но уже со второго дня после блокады необходимо начинать легкие маят никовые упражнения с наклоном туловища вперед под углом 30 градусов. Это позволяет головке плеча, не соприкасаясь с ак ромионом, вращаться с определенной амплитудой. Амплитуда вращения ограничивается первыми признаками боли. В этом же положении производятся приводяще-отводящие движения плеча с согнутым локтевым суставом до 90 градусов. Также производится переднее сгибание и разгибание плеча с вы прямленным туловищем. С 3Ц5-го дня эти же движения отра батываются уже с отягощением (грузом от 200 до 500 граммов).
У этой группы больных (средний возраст - 40 лет и стар ше) плечелопаточный болевой синдром часто сочетается с воз растными изменениями в шейном отделе позвоночника, отме чается наличие болезненных мышечных уплотнений в области шеи, лестничной, ромбовидной, надостной, подостной и дель товидной мышц. Это служит показанием к проведению пост изометрической релаксации. При помощи приемов мануальной терапии проводится снятие "функциональных блоков" в шей ном и грудном отделах, что способствует дополнительному расслаблению сухожильно-мышечного аппарата плечевого пояса.
После этих манипуляций (новокаиновая блокада + ЛФК) у пациентов отмечалось заметное улучшение: в значительной мере купировался болевой синдром, исчезали двигательные и чувствительные расстройства в пальцах кисти, наступала достаточная релаксация мышц, что позволяло начать примене ние программы физической реабилитации, состоящей из ак тивно-пассивных маятниковых и маховых движений поражен ного сустава, которые проводились в течение недели. После достижения увеличения безболезненной амплитуды движений начинались активные резистивные упражнения для поражен ной конечности, цель которых - достижение максимального отведения и наружной ротации плеча. Для увеличения силы мышц больными выполнялись упражнения с отягощением и ре зиновым бинтом.
Полное восстановление объема движений и подавление болевого синдрома происходило примерно у 70 % пациентов, в среднем через 4,5 недели. У некоторых пациентов в той или иной мере сохранялся болевой синдром и контрактура, и осо бенно страдала наружная ротация в позиции крайнего отведе ния (суммарный дефицит объема движений колебался в преде лах от 20 до 80). Еще 10Ц15 % больных имели рецидивы бо лей и контрактуры в области плечевого сустава как в ранние сроки, так и в течение нескольких месяцев. При сохранении остаточной контрактуры и остаточных болей, а также при ре цидивирующем течении ПЛБС пациентам повторно выполня лись блокады. В случае отсутствия успеха предлагалось опера тивное лечение. В этом случае контрастирование сустава, вы полненное одновременно с новокаиновой блокадой, помогало в определении показаний к хирургическому лечению.
Отметим, что длительная утрата трудовых навыков в быту и на производстве, часто связанная с уменьшением личного дохода наблюдаемых больных, служила дополнительным сти мулом для поиска ими более активных методов лечения "адге зивного" капсулита.
4.4. Другие методы мобилизации плечевого сустава при осложненной форме ПЛБС (адгезивном капсулите) Альтернативным методом консервативного лечения этой патологии является одномоментная, ручная мо билизация плечевого сустава. Используя наркоз, некоторые ортопеды мобилизуют замороженный плечевой сустав, "пыта ясь расцепить" его сморщенную и фиброзно-измененную кап сулу. Однако при этом способе и его модификациях существу ет реальная опасность перелома плечевой кости, шейки плеча, вывиха, возможно образование гемартрозов и кровоизлияний в периартикулярные ткани, разрывов вращательной манжеты плеча и длинной головки бицепса, тракционной травмы нер вов. Все это приводит к постманипуляционным болям. Пока зания к мобилизации значительно суживаются в случаях адге зивного капсулита, развившегося после вывиха плеча или пе релома его проксимальной части, наличия рентгенологических признаков умеренного остеопороза, а также у пациентов со слабой мотивацией, не отвечающей программе ЛФК в постма нипуляционном периоде. К тому же этот метод не исключает повторных манипуляций и связанных с ними рисков.
Таким образом, мобилизация плечевого сустава при адге зивном капсулите - достаточно опасная манипуляция, по скольку возможности ее в устранении болевого синдрома и вы игрыше в сокращении сроков лечения сомнительны, а риск очевиден.
Данные наших артроскопических наблюдений дают осно вание утверждать, что при осложненной форме ПЛБС (адге зивном капсулите) не только полностью или частично облите рируется аксиллярный мешок капсулы, но имеется выражен ный спаечный процесс в области внутрисуставной порции сухожилия длинной головки бицепса и суставной поверхности сухожилия надостной мышцы. Процесс также локализуется в промежутке между вращательной манжетой плеча и подло паточной мышцей, которые хорошо контурируются через си новиальную оболочку и далее по передней поверхности капсу лы распространяются до нижнего отдела в виде отдельных спаек различной степени зрелости (рис. 105). Другими слова ми, спаечный процесс происходит не только в нижнем, но и в верхнем отделе капсулы.
Мобилизация плечевого сустава - это насильственное от ведение плеча и наружная ротация под наркозом. При этом "растягивается" нижняя часть капсулы, а ее передне-верхняя часть дополнительно травмируется, ущемляясь между боль шим бугорком плечевой кости и передненаружным краем ак ромиона. Подобное явление, в виде кровоизлияний, как субси новиальных, так и непосредственно в самих спайках, мы на блюдаем при артроскопической санации "замороженного плеча", когда используем мобилизацию в момент дачи наркоза.
В таких случаях она не противопоказана, поскольку вслед за ней следует операция субакромиальной декомпрессии.
Рис. 105. Артроскопическая картина спаечного процесса при адгезивном капсулите По сравнению с ручной мобилизацией с одновременной дачей наркоза или проводниковой анестезией гидравлическое новокаиновое растягивание капсулы - более безопасная про цедура, которая может выполняться неоднократно, как само стоятельно, так и совместно с другими видами обезболивания плечевого сустава при адгезивном капсулите, одновременно воздействуя по всему периметру капсулы изнутри, без значи тельных разрывов капсульно-связочных образований.
4.5. Функциональное лечение ПЛБС В основу функционального лечения легло представление о механизмах стабилизации головки плечевой кости как о динамическом процессе, который определяется конгруэнтностью суставных поверхностей, состоянием свя зочно-сумочного аппарата и сбалансированной деятельностью мышц, окружающих плечевой сустав. При этом оценивалось состояние позвоночника, поскольку известно, что при ПЛБС практически всегда существует отчетливая связь с вертебраль ными структурами (функциональными блоками шейного и по ясничного, а зачастую и грудного отделов позвоночника).
Разработанная нами программа функционального лечения применялась на разных этапах медицинской реабилитации в медицинских учреждениях разного уровня даже при отсутст вии специалистов высокой квалификации. При составлении реабилитационной программы обычно учитывалось рецидиви рующее и упорное течение ПЛБС.
Программа реабилитационного лечения Реализация реабилитационной программы начиналась с формирования психологической установки на длительное систематическое функциональное лечение. Для этого проводилась индивидуальная работа с больным, которая включала в себя знакомство пациента с информацией о специ фичности заболевания, необходимости участия его самого в этом процессе и ориентация его на лечение не только до клинического улучшения, но и после него. После этого состав лялась индивидуальная программа функциональной реабили тации, общие положения которой представлены в табл. 4.
Таблица Программа функционального лечения больных Цели Средства 1) формирование психологической 1) рациональная психотерапия (бе установки на длительное, система- седы, примеры других и т.п.);
тическое функциональное лечение;
2) составление индивидуальной 2) устранение болевого синдрома;
программы медицинской бытовой 3) овладение приемами ПИРМ;
и профессиональной реабилитации;
4) разучивание физических упраж- 3) лечебная гимнастика;
нений, необходимых для каждого 4) отработка бытовых и профес этапа реабилитации;
сиональных навыков на специаль 5) формирование рационального ных тренажерах;
двигательного стереотипа и фор- 5) элементы спортивных игр;
мирование "мышечного корсета";
массаж воротниковой зоны и пле 6) формирование рационального ча;
образа жизни, обеспечивающего 6) трудотерапия;
адекватное функциональное со- 7) мануальная терапия стояние плечевого сустава и вы полнение профессиональных обя занностей Мы выделяем следующие этапы лечения. Первый этап длится 10Ц14 дней. В это время на фоне новокаиновой периар тикулярной блокады проводится комплекс мероприятий, на правленных на улучшение работы скользящего механизма ВМП, уменьшение болевого синдрома, снятие мышечной кон трактуры. Общие положения этапа представлены в табл. 5.
Второй этап длится 14Ц21 день. В это время, на фоне умень шения болевого синдрома и увеличения объема движений в пле чевом суставе, проводится комплекс мероприятий, направлен ных на увеличение силы мышц, формирование двигательного стереотипа и воспитание выносливости мышц к различного рода нагрузкам. Общие положения этапа представлены в табл. 6.
Кроме того, больной обучается комплексу упражнений, кото рый он должен выполнять для поддержания хорошего функ ционального уровня и адекватного профессионального стату са. При реализации начального этапа на 2Ц3-й день после но вокаиновой блокады больной начинает выполнять упражнения первого этапа. Особое место на этом этапе отводилось приме нению постизометрической релаксации мышц (ПИРМ).
Таблица Этапы медицинской реабилитации Методические Раздел Содержание Задачи указания Вводный ходьба, упражне- активизация всех - ния для здоровой систем организма руки, дыхатель ные упражнения Основ- - статические - уменьшение И.П.: сидя на сту ной дыхательные уп- болевого синдро- ле, при участии ражнения;
ма, уменьшение инструктора или - обучение изо- миогенной кон- врача ЛФК;
метрическим уп- трактуры;
И.П.: больной ражнениям для - увеличение ам- стоит, наклонив мышц плечевого плитуды движе- туловище от поя пояса и грудной ний в плечевом са. Исключаются клетки;
суставе, дозиро- форсированные и - выполнение ма- вано укрепление широкоампли ятникообразных мышц плеча и тудные движения движений с утя- плечевого пояса желением Заклю- ходьба в замед- снизить общую - читель- ленном темпе и нагрузку ный активное рас слабление мышц Данный метод основывается на способности к расслаблению после предварительного статического напряжения растянутой мышцы в течение 5Ц7 секунд с последующим ее пассивным растяжением в течение 8Ц10 секунд. Для усиления эффекта од новременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном укорочению спазмированной мышцы. После нескольких повторений актив ного и пассивного напряжения мышцы возникает устойчивое расслабление и выраженный анальгетический эффект.
Таблица Этапы социальной (профессиональной) реабилитации Методические Раздел Содержание Задачи указания Вводный ходьба, приседания, активизация всех - перестроения, дыха- систем организма тельные упражнения Ок онч ани е т абл. Методические Раздел Содержание Задачи указания Основной упражнения на вос- восстановление И.П.: сидя, стоя;
становление плече- полной амплитуды исключаются ма лопаточного сустава;
движений в плече ховые форсиро вом суставе;
комплексные движе- ванные движения;
ния с дополнитель- укрепление мышц темп определяется ной нагрузкой и ус- плеча и плечевого функциональным ложнением двига- пояса;
состоянием;
тельного задания;
силовая трениров- используются упражнения с пред- ка мышц, трени- приемы усиления метами и упражне- ровка выносливо- проприорецепции ния на восстановле- сти к статическим ние силы мышц и динамическим нагрузкам Заключи- ходьба с замедлени- снизить общую тельный ем, дыхательные уп- нагрузку.
ражнения При проведении ПИРМ соблюдались следующие требо вания:
Х предварительный инструктаж пациента о методике ПИРМ и репетиция необходимого по силе и длительности изометриче ского сокращения и постизометрической релаксации;
Х изометрическое сокращение должно быть равномерным, пассивное растяжение в фазе релаксации выполняется без на силия, безболезненно и без усиления имеющихся болевых ощущений;
Х в один сеанс следует проводить 5Ц7 мобилизационных приемов, допускается последовательное применение ПИРМ на нескольких мышцах.
В положении сидя пациент последовательно производил изометрическое напряжение мышц плечевого пояса (попытки поднять, выдвинуть вперед, соединить лопатки) с максималь ным (ручным) противодействием движению, которое оказы вал врач или инструктор ЛФК. Затем аналогичным образом напрягались мышцы, окружающие плечевой сустав (попытка согнуть, привести, разогнуть, отвести, повернуть плечо кна ружи и кнутри). Точками приложения противодействия дви жениям являлись: надплечье (сверху, спереди и сзади), ло коть (передняя, задняя, внутренняя, наружная поверхность) и запястье (тыльная и ладонная поверхность). При оказании противодействия в области запястья другая рука инструктора или врача придерживала локтевой сустав, а при оказании противодействия в области локтя - фиксировала надплечье.
Во время первых процедур ПИРМ локтевой сустав больного приводился к туловищу, а в последующем, по мере работы, постепенно отводился. В каждом случае проводился ПИРМ в зависимости от конкретного нарушения мышечного баланса пациента. Однако наиболее часто проводилась релаксация дельтовидной, трапециевидной, надостной, подостной, малой и большой грудных, вертикальной и горизонтальной порций трапециевидной мышц.
Важное место отводилось упражнениям, выполняемым при наклоне туловища с отягощением для восстановления сколь зящего механизма подакромиальной сумки и наружных рота торов. При наклоне туловища вперед головка плеча выходит из-под подакромиального отростка кпереди. В связи с этим происходит декомпрессия мягкотканных элементов подакро миального и поддельтовидного пространств. Короткие ротато ры плеча работают при этом, не встречая сопротивления акро миона и клювовидно-акромиальной связки, а сухожилие длин ной головки бицепса выключено из напряжения. Больной наклоняет туловище вперед. Руки свободно свисают. Упраж нение начиналось со здоровой стороны. Вначале упражнение проводилось без утяжеления, затем начинается постепенное, дозированное утяжеление. Кистью больной руки захватывает ся груз, вес которого зависит от физического развития и функ ционального состояния пациента. После 1Ц2-минутного вытя жения больной совершает качательные движения в плечевом суставе. По мере восстановления объема движений в суставе маятниковые движения дополняются круговыми. Во время выполнения упражнений больной постоянно должен нахо диться в положении наклона туловища вперед.
С целью увеличения амплитуды движений в плечевом сус таве применялись активные движения в облегченных условиях (скольжение по гладкой поверхности с использованием роли ковой тележки). Эти упражнения чередовались с упражнения ми по захвату полусогнутой рукой легких предметов (гимна стической палки, мяча и т. п.), что способствовало дозирован ному укреплению мышц, окружающих плечевой сустав. Очень эффективен на этом этапе массаж воротниковой зоны, а после уменьшения болевого синдрома - массаж плечевого сустава.
Занятия проводятся индивидуально, продолжительность 30 - минут, 2 раза в день.
Поскольку ПЛБС часто сопровождался проявлениями остеохондроза, проводилось деблокирование функциональ ных блоков шейного, поясничного и грудного отделов при помощи приемов мануальной терапии (1Ц2 раза). Окончани ем первого периода мы считали исчезновение болевого син дрома и значительное увеличение объема движений в пле чевом суставе.
Во втором периоде реабилитации основными задачами яв лялись: восстановление полной или максимально возможной амплитуды движений в плечевом суставе, силовая тренировка мышц, создание адекватного (мышечного) корсета плечевого сустава и плечевого пояса, а также восстановление бытовых и профессиональных навыков.
Для восстановления плечелопаточного ритма применяется комплекс упражнений с вовлечением лопатки и плечевого сус тава, с включением мышц, которые обеспечивают замести тельные движения нижнего угла лопатки - отведение и приве дение. Инструктор или врач ЛФК надавливал на позвоночный край лопатки (захватывался пальцами угол лопатки) и произ водил пассивные движения, затем активные с заданным на правлением, после чего упражнения выполнялись больным самостоятельно. Кроме того, использовались упражнения, "воспитывающие" выносливость к длительной статической и динамической работе. Они заключались в использовании комплекса движений с длительным удержанием руки в задан ном положении со стандартным (гантели 0,5Ц2 кг) или дозиро ванным отягощением (усилие 10Ц25 % от максимального), контролируемым реверсивным динамометром.
Широко применялись различные упражнения на восста новление мышечной силы ротаторов. Из всего их многообра зия мы наблюдали наибольший эффект при использовании следующего. Рука плотно прижата к туловищу, а предплечье находится в положении сгибания под прямым углом. Оно фиксировано резиновым бинтом, конец которого закреплен на этом же уровне на шведской стенке. Таким образом, осу ществляется наружная и внутренняя ротация с сопротивлени ем. Одним из важных средств восстановления на данном эта пе являлась трудотерапия. Она восстанавливает и улучшает мышечную силу, подвижность суставов, нормализует крово обращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. Решаемые с ее помощью задачи полностью совпа дают с задачами лечебной гимнастики. Кроме того, они спо собствуют решению вопросов бытовой реабилитации (овла дение навыками самообслуживания, пользования бытовыми приборами и устройствами), а также профессиональной дея тельности. В данном случае трудотерапия направлена на вос становление нарушенных в результате заболевания производ ственных навыков. Достижение положительных результатов в этом вопросе и является основной задачей функциональной реабилитационной программы - не только осуществимость клинического благополучия, но и возвращение к профессио нальной деятельности.
Больные, выполнившие наши рекомендации по программе реабилитации, успешно справляются с профессиональными обязанностями, не имеют рецидивов заболевания. Более того, регулярные занятия ЛФК улучшают их общую трудоспособ ность. Преимуществом нашего подхода являлось преобла дающее использование методов физической реабилитации при минимальном медикаментозном обеспечении. Это позволяет свести к минимуму различные осложнения, связанные с при менением лекарственных средств, с одной стороны, и с широ ким использованием безопасных функциональных легкодос тупных и высокоэффективных методов - с другой. В случае упорного течения ПЛБС и необходимости хирургического вмешательства программа функционального лечения исполь зовалась как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. В целом, проведение вышеуказанной программы по зволяет не только сократить сроки лечения, восстановить функцию сустава, но и гарантировать профессиональную реа билитацию и даже профессиональное долголетие пациентов.
Выводы 1. Методы обезболивания при простых и осложненных формах ПЛБС играют решающую роль в мобилизации плече вого сустава, а значит, и в реализации программы лечебной физкультуры.
2. При простой форме ПЛБС, с преимущественными про явлениями акромиально-бугоркового конфликта, для боль шинства больных бывает вполне достаточно 1Ц2-х периарти кулярных новокаиновых блокад с кортикостероидными препа ратами и ЛФК для полного восстановления функции.
3. При осложненной форме ПЛБС с преимущественными проявлениями адгезивного капсулита нами чаще всего приме нялась гидродилятационная блокада.
4. При адгезивном капсулите источником болей и контрак туры является ретрагированная капсула сустава. В данном случае рациональнее использовать гидравлическое растягива ние плечевого сустава. Этот метод является альтернативой так называемой мобилизации "замороженного плеча". В этом слу чае для дополнительного обезболивания могут быть примене ны периартикулярные блокады.
5. Контрастированная новокаиновая смесь может быть также использована для артрографического и флюороскопиче ского контроля динамической конгруэнтности сустава, для вы явления бугорково-акромиального конфликта, степени запол нения капсулы, ее дополнительных образований (например, аксиллярного мешка), дефектов капсулы, через которые выте кает контраст и т. д.
6. Таким образом, использование в лечении плечелопаточ ного болевого синдрома периартикулярных новокаиновых бло кад (акромиально-бугорковый конфликт) в сочетании с гид равлической новокаиновой дилятацией ("замороженное плечо") у большинства больных позволяет эффективно реализовать программу лечебной физкультуры. С одной стороны, дости гается наиболее полное обезболивание, а с другой, как пока зывают наши наблюдения, сокращаются сроки лечения па циентов.
7. К тому же новокаиновые блокады могут быть использо ваны в период подготовки к оперативному вмешательству для получения наиболее полного объема движений в плечевом сус таве, а также после операции с аналогичной целью.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ (АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ ПЛБС ГЛАВА 5.1. Концепция хирургического лечения ПЛБС У ряда больных, несмотря на широкий ком плекс лечебных мероприятий, применяемых как в поликлинике, так и в стационаре (ме дикаментозное лечение, новокаиновые бло кады, ЛФК, физиотерапевтические процеду ры), отмечается упорное течение ПЛБС. Ле чение может длиться непредсказуемо долго.
Кроме этого, оно имеет наклонность к реци дивам, что ухудшает прогноз в отношении полного восстановления функции плечевого сустава. При этом чаще всего страдают отве дение и наружная ротация - движения, необ ходимые в быту и на производстве. Нередко сохраняются боли различной степени выра женности. Такие пациенты, по данным раз личных авторов, составляют от 10 до 25 % от общего количества, страдающих ПЛБС.
Развитие концепции акромиально-бугор кового конфликта ПЛБС позволило шире и успешнее применять хирургическое лече ние этой патологии. Главный принцип, кото рый лег в основу хирургического вмеша тельства, - это устранение циклического со ударения между передненаружной частью акромиона, коракоакромиальной связкой (так называемой коракоакромиальной аркой) и большим бугорком плечевой кости. Это служит условием свободного скольжения су- хожильной части наружных ротаторов в субакромиальном про странстве, тем самым способствуя подавлению болевого син дрома и устранению контрактуры. С этой целью С. Neer в 1972 г.
предложил метод хирургического лечения плечелопаточного периартрита - субакромиальную декомпрессию, которая заклю чается в удалении передненаружного края акромиона и резек ции коракоакромиальной связки. Часто она дополняется хирур гической обработкой и швом дефекта вращательной манжеты плеча (Прудников О.Е., 1988). Данное оперативное вмешатель ство получило широкое распространение за рубежом.
Однако не у всех больных хирургическое лечение достига ет поставленных целей. У ряда пациентов сохраняется болевой синдром с ограничением движений плеча. Причиной этого яв ляются такие технические ошибки, как несостоятельность шва между прикреплением дельтовидной мышцы к краю акромио на, повреждение двигательных ветвей аксиллярного нерва.
У отдельных больных операция субакромиальной декомпрес сии оказывалась безуспешной из-за ошибочного диагноза. При последующем наблюдении у них выявлялась скрытая неста бильность плечевого сустава. На результат операции также влияет способ предшествующего консервативного лечения, возраст больного и состояние сухожилий вращательной ман жеты плеча. Например, излишнее увлечение местным введени ем кортикостероидных препаратов может стать причиной нек роза сухожильной ткани. В пожилом возрасте также может иметь место жировое перерождение надостной мышцы.
Таким образом, на исход оперативного лечения влияют не только техника операции, но и достоверная диагностика пато логического процесса.
5.2. Показания к оперативному лечению ПЛБС. Выбор метода операции Показаниями к хирургическому лечению ПЛБС являлись:
1. Сохраняющийся плечелопаточный болевой синдром и контрактура при отсутствии эффекта от серии периартику лярных и внутрисуставных блокад с двух и даже трехкратным применением гидрокортизона в течение 6Ц8 недель.
2. Неоднократное рецидивирование ПЛБС в течение шести и более месяцев на фоне проводимого лечения (новокаиновые блокады, лечебная гимнастика и медикаментозная терапия).
3. Дефект вращательной манжеты плеча, подтвержденный рентгенологическим исследованием.
Особо учитывалась безуспешность выполнения программы лечебной гимнастики у пациентов с хорошей мотивационной установкой. Обычно такие больные в возрасте 40Ц50 лет легко соглашались на оперативное лечение, особенно те, чья работа выполняется поднятыми вверх руками (штукатуры, автомеха ники), профессиональные спортсмены (гандболисты, копьеме татели), к тому же сохраняющиеся болевой синдром и кон трактура значительно нарушали качество жизни и в быту.
Выбор метода операции При планировании хирургического вмеша тельства учитывался механизм развития ПЛБС. Мягкотканные структуры плечевого сустава, ответственные за двигательную активность, связаны между собой не только анатомически тес ным соседством, общей иннервацией, но и функциональным взаимодействием. Повреждение любой из этих структур ведет к развитию ПЛБС. Источником болей может быть акромиаль но-бугорковый конфликт. Очаг соударения может локализо ваться во вне- и внутрисуставной порции сухожилия ДГБ, в области переднего лабрального комплекса (подклювовидный конфликт) с пролябированием в него подлопаточной мышцы.
Субакромиальный и подклювовидный бурсит поддерживает воспалительный процесс в периартикулярных тканях.
При уточнении показаний к хирургическому вмешательст ву одновременно с новокаиновыми блокадами выполнялась артрография плечевого сустава или флюороскопическое ис следование с контрастом. Рентгенографическое исследование имело целью выявление дефектов сухожилия ВМП, наличие подакромиального и подклювовидного бурсита, состояние и объем капсулы плечелопаточного сустава, наличие свобод ных образований внутри сустава и в периартикулярных тканях.
Наиболее информативным являлось контрастное флюороско пическое исследование с записью на видеопленку. При этом устранялись недостатки, присущие артрографическому иссле дованию (так называемые фальш-негативные артрограммы), поскольку положение иглы в суставе контролировалось на эк ране монитора телевизионной рентгеновской установки, опре делялись пути распространения контрастного вещества. Ис пользование ЭОП позволяет получить изображение плечевого сустава в других проекциях, на которых можно встретить ко стный дефект передней губы суставного отростка лопатки, оп ределить форму передненаружного края акромиона по MorrisonЦBigliani. Согласно классификации этих авторов за кругленный (II тип), крючковидный (III тип) усиливают акро миально-бугорковый конфликт. Если топический диагноз ус тановлен, показания определены, то выбор метода операции осуществляется по следующей схеме рис. 106.
Формы ПЛБС Простая форма Осложненная форма Сложная форма Субакромиальная декомпрессия (САД) Артроскопическая ревизия Артроскопический артролиз Шов дефекта ВМП Открытый доступ Комбинированный Артроскопический (+) (артроскопический доступ артроскопическая и открытый ревизия, артролиз доступ) Рис. 106. Схема доступов и операций при хирургическом лечении различных форм ПЛБС:
- основной тип оперативного вмешательства;
- дополнительное оперативное вмешательство Оперативное вмешательство по поводу любой формы ПЛБС обязательно сопровождалось артроскопической ревизи ей, а при выявлении скрытых внутрисуставных дефектов - артроскопическим артролизом.
Если у пациента с простой формой ПЛБС не выявлялся де фект вращательной манжеты плеча, то операция ограничива лась удалением передненаружной части акромиона вместе с верхней третью коракоакромиальной связки как открытым, так и артроскопическим методом. Шов вращательной манжеты с одновременной субакромиальной декомпрессией выполнялся только открытым методом. Эта операция также сопровожда лась артроскопической ревизией, а при выявлении скрытых дефектов плечелопаточного сустава производился артроскопи ческий артролиз.
Наблюдения автора показали, что осложненные и сложные формы ПЛБС со значительными внутрисуставными измене ниями (адгезивный капсулит) и наличием нейротрофических расстройств периферических отделов верхней конечности час то сочетаются с патологическими изменениями сухожилия вращательной манжеты плеча, резким выраженным стенозом подакромиального канала, спаечным процессом внутри плече вого сустава, где могли определяться лоскутные разрывы пе редней капсулы, заращение нижнего капсулярного мешка и вос палительный процесс в верхней части капсулы. При этом складки воспаленной и увеличенной в объеме синовиальной оболочки заполняли суставную щель, нередко срастаясь с сус тавным хрящом. Это резко ограничивало объем движений не посредственно в плечевом суставе. Поэтому артроскоп должен обязательно входить в набор операционных инструментов, по скольку ревизия полости плечевого сустава может оказаться полезной не только в производстве артролиза, но и для обык новенного лаважа суставной полости, что благоприятно сказы вается на его функции в послеоперационном периоде. Доба вим, что деление ПЛБС на отдельные формы весьма условно.
Например, при импинджемент-синдроме часто определяются различной степени выраженности явления адгезивного капсу лита и наоборот.
5.3. Открытая субакромиальная декомпрессия (САД) Кожный разрез выполнялся по сагитальной линии, проецирующейся от задненаружного края акромиона в направлении его передненаружной части, не доходя 1 см до основания клювовидного отростка. От акромиона вместе с пе риостом остро отделяется сухожилие передней и медиальной порций дельтовидной мышцы. Затем эти порции тупо разде ляются по ходу волокон, но не более чем на 4Ц5 см от перед ненаружного края акромиона (если больше, то возможно по вреждение подмышечного нерва и его ветвей) до появления тканей подакромиальной сумки, которая иссекается. Этот этап необходимо выполнять тщательно, поскольку двигательная способность дельтовидной мышцы зависит от качества восста новления ее целостности при зашивании ее по методу "бок в бок". Затем острым долотом удаляется передненижняя поверх ность акромиона (не более 1 см2) вместе с местом прикрепле ния коракоакромиальной связки (рис. 107).
Последняя выделяется и резецируется только в проксималь ной трети вместе с небольшим фрагментом акромиона (рис. 108).
Рис. 107. Схема передней акромиопластики. Удаляемая часть передненаружного края акромиона и верхней тре ти коракоакромиальной связки:
1 - акромион;
2 - коракоакромиальная связка;
3 - ключица Рис. 108. Анатомический препарат коракоакромиальной связки (вид спереди):
а - передненаружный край акромиона;
b - клювовидный от росток;
аЦb - коракоакромиальная связка. По этим ориенти рам производится резекция коракоакромиальной арки Рис. 109. Схема рационального доступа к субакроми альному пространству:
1 - акромиальный отросток;
2 - акромиальный конец клю чицы;
3 - линия разделения передней и средней порции дельтовидной мышцы Нижняя поверхность акромиона сглаживалась при помощи бура "сосновая шишка" или рашпиля с неглубокой и широкой насечкой. Удалялись костные "шпоры" в области прикрепле ния дельтовидной мышцы с латеральной стороны, и с меди альной стороны - в области акромиальноключичного сустава.
После этого открывался достаточный обзор вращательной манжеты плеча (рис. 109). Вращая плечо, можно легко отли чить дельтовидную мышцу, которая остается неподвижной, от вращательной манжеты, которая перемещается вместе с голов кой плеча. При осмотре ВМП встречались эрозии, частичные разрывы, истончение или полнослойный дефект. Дефект вра щательной манжеты освежался и по возможности ушивался.
Чрездельтовидный доступ дает хороший обзор, что позволяет производить адекватную резекцию коракоакромиальной арки в гораздо более короткое время, с меньшим риском развития тракционного неврита, необходимостью постоянного "отмы вания" поля зрения физиологическим раствором с адренали ном, которые сопровождают артроскопическую субакроми альную декомпрессию. Затем с помощью рационального хи рургического доступа субакромиальная полость промывалась, и удалялись все костные фрагменты (рис. 110).
Рис. 110. Изображение хирургического доступа к субак ромиальному пространству Особенности обработки разрыва вращательной манжеты плеча После выполнения субакромиальной деком прессии, удаления гипертрофированной субакромиальной сумки производилась ревизия сухожилия ВМП. Были обнару жены как свежие разрывы вращательной манжеты плеча (рис. 111), так и застарелые (рис. 112), которые характеризу ются омозолелыми краями вокруг кратерообразного дефекта костной ткани.
Гиперемия сухожилия и легкое западение, определяе мое пальпаторно, указывали на наличие разрыва. В сомни тельных случаях, чтобы подтвердить диагноз разрыва сухожи лия, вводился 20 %-й раствор метиленовой сини в полость плечевого сустава. Если отмечалось ее вытекание в операци онную рану, диагноз можно было считать подтвержден ным. Удаление рубцово-измененной части сухожильной ткани открывает суставную поверхность головки плеча и верх ний край большого бугорка.
Рис. 111. Свежий разрыв вращательной манжеты плеча Рис. 112. Застарелый дефект ВМП Форму и размеры дефекта ВМП определяли методом его вос становления с соблюдением следующих принципов: освеже ние краев дефекта;
максимально возможная адаптация краев дефекта;
использование шва по методу "сухожилие - сухо жилие" и "сухожилие - кость" (возможно совместное наложе ние этих швов) (рис. 113 а, б, в).
При осмотре разрывы, на первый взгляд имеющие тре угольную форму, на самом деле сочетают продольные и попе речные элементы. Это обнаруживалось только при натяжении и освежении краев дефекта. У продольных разрывов неровные края иссекались, и накладывался шов "бок в бок". При попе речных разрывах вблизи прикрепления сухожилия надостной мышцы пораженные ткани иссекались. Долотом производи лась канавка в губчатой кости у места прикрепления сухожи лия к большому бугорку. Просверливались каналы на уровне кортикального слоя на 1 см ниже верхнего края большого бу горка по его наружной поверхности. Швы проводились через кость и через сухожилие. При затягивании швов плечо отво дится примерно на 20. При сложной конфигурации разрыва можно выделить его переднюю и заднюю стороны. Если они смыкаются и имеют вершину вне гленоидной полости, то та кой дефект приближается к треугольной форме (рис. 113 г).
Трапециевидными считались разрывы, у которых передний и задний края разрыва сухожилия не имели вершины во внеш ней части гленоидной полости. Эти разрывы восстанавлива лись одним из 3-х методов: "трансплантация на ножке", транспо зиция подлопаточного или подостного сухожилия (рис. 113 в, д).
При сложных типах разрывов авторы в большинстве случаев использовали методику многослойного шва (рис. 114). Внут рисуставная порция сухожилия длинной головки бицепса хи рургической обработке не подвергалась, даже если была серь езно воспалена и явно нестабильна.
а б в г д Рис. 113. Схема видов швов дефекта ВМП а б Рис. 114. Этапы выполнения шва вращательной манже ты плеча Перед зашиванием плечо пассивно поднималось и враща лось с целью проверки достаточности пространства при про хождении сухожилия ВМП и бугристости под акромион, включая акромиальноключичный сустав. При зашивании опе рационной раны уделялось внимание восстановлению дельто видной мышцы, что очень существенно для ранних послеопе рационных движений. Дельтовидная мышца восстанавлива ется швом "бок в бок". Если ее края разволокнены, то просверливаются два канала на акромионе. Лигатуры прово дятся через медиальную и латеральную части дельтовидного сухожилия, а затем через высверленные каналы в акромионе методом "крест-накрест". Это позволяет избежать V-образ ного дефекта, который проявляется из-за недостаточно проч ной рефиксации дельтовидной мышцы к месту анатомического прикрепления.
Осложнения хирургического лечения ПЛБС К сожалению, не все хирургические вмеша тельства при ПЛБС увенчиваются успехом. Осложнения, про являющие себя болевым синдромом и ограниченной функцией, могут быть обусловлены следующими причинами.
Несостоятельность дельтовидно-акромиального шва воз никает в результате воздействия чрезмерного и неожиданного напряжения на линию послеоперационных швов или при не достаточно прочном восстановлении места прикрепления су хожилия дельтовидной мышцы к передненаружному краю ак ромиона. Если этот диагноз не вызывает сомнений, необходи ма срочная рефиксация сухожилия вращательной манжеты плеча. Травма аксиллярного нерва и его ветвей, иннервирую щих соответствующие порции дельтовидной мышцы, резко снижает ее силу и, следовательно, функцию. Двигательные ветви аксиллярнго нерва травмируются, если длина операци онного чрездельтовидного доступа превышает 5 см. Преодоле ваются эти последствия лечебной гимнастикой, а также ново каиновыми блокадами. Ранее не выявленные переломы акро миальной кости и неадекватная акромиопластика (чрезмерно большое удаление костной массы) также являются причинами болевого синдрома. Переломы акромиального отростка могут возникать во время грубых манипуляций долотом при акро миопластике. Образование рубцовых спаек в подакромиальном пространстве проявляется признаками остаточного субакро миального конфликта, периартрита, сопровождающегося кон трактурой. Консервативными мероприятиями, главное из ко торых лечебная физкультура, это осложнение удается преодо леть. Сращения разрыва ротаторов может не произойти, если шов дефекта вращательной манжеты плеча ошибочно вы полнен на утолщенных тканях субакромиальной сумки. Также может иметь место рецидив разрыва ротаторов. В обоих слу чаях необходимо рассмотреть возможность повторного хирур гического вмешательства.
Иногда при мобилизации и транспозиции кпереди сухожи лия надостной и подостной мышц с отделением их от капсулы сустава может произойти повреждение надлопаточного нерва, поскольку он находится в непосредственной анатомической близости с суставным отростком лопатки.
Одно из серьезных осложнений хирургического лечения ПЛБС - развитие инфекции послеоперационной раны, которое необходимо подавить как можно быстрее, поскольку оно мо жет перейти в хроническую форму и протекать по типу артри та крупного сустава. Имеющиеся свищи и затеки радикально иссекаются. В этом случае функция сустава зависит от оста точной силы мышц, вовлеченных в воспалительный процесс.
Болевой синдром после выполнения операции субакроми альной декомпрессии может быть также обусловлен церви кальной дископатией, умеренным артрозом плечевого или ключичноакромиального сустава. Тщательная предоперацион ная диагностика позволяет избежать этих осложнений.
5.4. Подготовка к артроскопическому вмешательству При артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе положение больного должно быть удобным для выполнения доступов в условиях достаточного растяже ния суставных поверхностей. Это достигается определенной укладкой больного.
Классическая укладка Укладка осуществляется на здоровом боку с отведенной верхней конечностью на 40Ц60 и 15Ц20 внут ренней ротации (рис. 115). Это положение позволяет частично совершать вращательные движения, в ограниченных пределах изменять ось тракции. Груз, с помощью которого производит ся тракция, определяется в зависимости от веса тела больного.
В среднем он составляет 5Ц6 кг.
Рис. 115. Схема классического положения при артроско пии плечевого сустава Рис. 116. Схема тракции по двум осям Укладка с дистракцией плечевого сустава по двум осям Gross R.M. et Fitzgibbons T.C. (1985) предло жили другой вариант, известный в литературе как аксиальная тракция. В этом случае тяга осуществляется по двум осям (рис.
116). Первая - фиксирующая, действующая по оси конечности, составляет 1 кг. Вторая тяга действует под прямым углом к оси плеча, тем самым растягивая плечевой сустав в горизонталь ной плоскости. Сила этой тяги составляет 2Ц3 кг. Этот вариант укладки позволяет избежать тракционного неврита области плечевого сустава.
При использовании обеих позиций примерно у 20Ц30 % пациентов развивается тракционный неврит, который в боль шинстве случаев в течение 2Ц3 недель достаточно быстро ку пируется (Dorfmann H. et Whipple T.L., 1988).
Укладка в позиции Упляжного креслаФ Altchek D. et coll. (1990), учитывая слож ность обустройства пациента на операционном столе с гро моздкой системой блоков и грузов, риска развития тракцион ного неврита, предложили третий вариант укладки - позицию "пляжного кресла" (beach chair position).
Для этого операционный стол устанавливается таким обра зом, чтобы пациент находился в положении полусидя с накло ном туловища согнутым кпереди, под углом 70 к горизон тальной плоскости, со свисающим через край стола плече вым суставом. Данная укладка дает возможность свободно манипулировать плечом, однако при неосторожной мани пуляции верхней конечностью существует опасность по ломки хрупкого инструментария в суставной полости и око лосуставных тканях. Обломок какого-либо инструмента, особенно иглы, может стать причиной стойкого брахиоп лексита.
Особенности обезболивания при артроскопических операциях на плечевом суставе При операциях на плечевом суставе, незави симо от вида анестезии (наркоз или региональный блок), необ ходимо обеспечить адекватный доступ к локтевой и подклю чичной вене. Несмотря на удобства позиции "пляжного крес ла" для артроскопического доступа, во время проведения наркоза она может стать причиной резкого падения давления, связанного с изменением давления в брюшной аорте и в сис теме нижней полой вены, особенно у пожилых пациентов (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1997). В литературе имеются сооб щения о развитии воздушной эмболии у больного, оперирован ного в положении сидя при производстве нейрохирургической операции (Лубнин А.Ю., 1994). Из-за трудностей выполнения гемостаза в субакромиальном пространстве артроскопическая операция удлиняется. В частности, это связано с ухудшением поля зрения и трудностью гидравлического растягивания сус тава, а также слабой герметичностью суставной капсулы, через которую физиологический раствор легко "уходит" в околосус тавные ткани. Добавление же небольших доз адреналина в рас твор существенно не улучшает прозрачности поля зрения, од нако влияет на работу анестезиолога, затрудняя проведение управляемой гипотонии, часто используемой для уменьшения кровотечения.
Наружные ориентиры и технические приспособления, используемые при артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе Для производства артроскопии плечевого сустава нами, как правило, использовался круглый 5,5-мил лиметровый артроскоп с 4-миллиметровой оптикой, с углом наклона объектива в 30, а в некоторых случаях Ц70.
Положение больного на операционном столе и ориентиры артроскопических доступов иллюстрированы (рис. 117 а, б).
Точка заднего доступа определялась на 2Ц3 см ниже и ме диальнее наружно-заднего угла акромиального отростка (так называемая мягкая ямка). Ориентиры остальных доступов представлены схематично на рис. 118.
а б Рис. 117. Положение больного (а) и обозначение арт роскопических доступов (б) Рис. 118. Схема доступов (порталов) при выполнении артроскопических операций:
1 - акромион;
2 - акромиальный конец ключицы;
3 - клюво видный отросток;
4 - коракоакромиальная связка;
А - зад ний доступ (портал);
В - передний доступ;
С - наружный доступ Через эту точку в полость сустава строго в переднезаднем направлении вводилась инъекционная игла большого диамет ра, по которой вводился физиологический раствор. У тучных больных для этой цели может быть использована спинальная игла. Для растягивания капсулы было достаточно введения 40 - 50 мл раствора (при явлениях адгезивного капсулита объем капсулы может оказаться меньшим). После заполнения жидко стью скальпелем производится разрез кожи длиной до 1 см в месте входа иглы. Через него вводится остроконечный троа кар вместе с канюлей. Капсула слегка "накалывается" троака ром, который затем извлекается из канюли. Во избежание по вреждения хряща через канюлю вводится тупой троакар. По следний извлекался, заменялся артроскопом, и осуществлялась визуализация сустава. Приток жидкости производился через артроскоп.
5.5. Артроскопическая анатомия плечевого сустава Интерпретация нормальной анатомии внут ренних структур плечевого сустава при эндоскопической ви зуализации представляла определенные трудности. Во-первых, потому что короткофокусный объектив (телескопа), циркули рующая жидкость, система освещения создают оптическое ис кажение анатомических элементов сустава, изменяют их про порции и пространственные взаимоотношения между ними.
Во-вторых, возникает необходимость идентифицировать неко торые структуры полости плечевого сустава, ранее не учиты вающиеся в хирургической практике (подклювовидная сумка, плечелопаточные связки, отверстие Weitbrecht и т. д.), которые становятся ключевыми в определении нормы и патологии, по скольку они подвергаются оперативной коррекции артроскопи ческим методом. При определенном навыке и знании анатомии точность артроскопической диагностики заболеваний плеча выше, чем при обычном клинико-рентгенологическом исследо вании, и диагностическая точность составляет около 90Ц95 %.
Так как при артроскопических операциях на плечевом сус таве чаще всего используется задний доступ, то и осмотр его анатомической картины начинался непосредственно с обзора, открывающегося из этого доступа (портала). Первая видимая и легко узнаваемая структура - внутрисуставная порция сухо жилия длинной головки бицепса (рис. 119). Это толстый круг лый пучок, окруженный гладкой и блестящей синовиальной оболочкой, относительно свободно перемещающийся в сус тавной полости. У места прикрепления к верхнему полюсу суставной впадины встречается некоторое утолщение синови альной оболочки и хрящевой губы, так называемый бицепи тальный бугорок. Передвигая артроскоп вдоль сухожилия, ос матривалось место его прикрепления к верхнему полюсу сус тавной впадины и к хрящевой губе. Передвижение в обратном направлении приводит к выходу сухожилия из суставной по лости в межбугорковую борозду. Скольжение и мобильность его определялись легкими движениями оперируемой конечно сти. Обязательно применение пальпационного крючка для де тального исследования сухожилия на всем протяжении с це лью выявления его повреждения и дегенеративных изменений.
Рис. 119. Внутрисуставная порция сухожилия длинной головки бицепса (артроскопия) Рис. 120. Средняя гленогумеральная связка, находя щаяся рядом с сухожилием подлопаточной мышцы (артроскопия) Далее производится осмотр передней стенки плечевого сустава, состоящей из верхней плечелопаточной связки, кото рая частично "прикрыта" сухожилием длинной головки бицеп са, которая повторяет ее направление. Она идет вверх и вглубь, к основанию клювовидного отростка и прикрепляется к верх нему краю суставной впадины лопатки (так называемый суб гленоидный бугорок). Следующим ориентиром была средняя плечелопаточная связка (гленогумеральная), направляющаяся от передне-верхнего отдела суставной впадины вперед и вниз (рис. 120). Строение этой связки, в известной степени, вариа бельно, однако место ее прикрепления к суставной впадине практически всегда обнаруживается. Нижняя плечелопаточная связка образует широкую полосу, хорошо различимую при артроскопическом исследовании. Она начинается от передне нижнего и заднего края суставной губы, ниже экватора сустав ной впадины и прикрепляется к нижнему отделу шейки плеча (рис. 121). Еще один ориентир определяется на передней по верхности плечевого сустава - сухожилие подлопаточной мышцы, которое тесно сплетается с плечелопаточными связ ками. На рис. 122 представлено артроскопическое изображе ние повреждения средней гленогумеральной связки.
Сухожильная часть подлопаточной мышцы отчетливо оп ределяется в объективе артроскопа. Капсульно-связочный комплекс (вместе с хрящевой губой) совместно с сухожилием подлопаточной мышцы стабилизирует движения плечевого сустава. Содружественная работа этих образований визуализи руется при ротационных движениях плеча по направлению внутрь и кнаружи. Подлопаточная мышца при внутренней ро тации становится расслабленной, а при наружной ротации и отведении натягивается. При увеличении угла отведения она перемещается вверх, выше экватора головки.
Полость плечевого сустава также сообщается с подлопаточ ной и подклювовидной сумками через отверстие WeitbrechtТа, которое находится между верхней и средней плечелопаточны ми связками (рис. 123).
Анатомическое соотношение этих структур хорошо иллю стрируется при выполнении контрастной артрографии, особен но при адгезивном капсулите, когда при заполнении полости сустава контрастное вещество заполняет подлопаточную, под клювовидную сумки, обозначая контуры подлопаточной мышцы.
Рис. 121. Нижняя гленогумеральная связка (артроско пия) Рис. 122. Средняя гленогумеральная связка (артроско пическая картина ее повреждения) Рис. 123. Отверстие Weitbrecht Рис. 124. Отверстие Rouviere (1967) Выполнение контрастной флюороскопии позволяет деталь но осмотреть капсульно-сумочный аппарат, пути распростране ния контрастного вещества и выявить участки повреждений и патологических изменений. В половине случаев подклюво видная сумка соединяется с суставом посредством отверстия, которое описал Rouviere в 1967 году. Оно располагается между средней и нижней плечелопаточными связками (рис. 124).
5.6. Артроскопическая ревизия плечевого сустава С точки зрения артроскопической анатомии, полость плечевого сустава можно условно разделить на три отдела: супрагленоидальный, гленоидальный и инфрагленои дальный. В супрагленоидальном отделе осмотр ведется вдоль внутрисуставной порции сухожилия длинной головки двугла вой мышцы (см. рис. 119). Она прослеживается от своего начала у tuberculum supraglenoidale, погруженная в хряще вую губу, и до места выхода из сустава в межбугорковую бо розду (sulсus intertubercularis). Рядом с ней располагается вра щательная манжета плеча (рис. 125). Здесь особенно тщатель но обследуются сухожильные части подостной и надостной мышц, тесно связанные с капсулой.
В гленоидальном отделе максимум внимания уделялось передней стенке плеча. Структура, которая служит ориентиром для осмотра, - свободный верхний край сухожилия подлопа точной мышцы (см. рис. 120).
В инфрагленоидальном отделе нижняя плечелопаточная связка располагается ниже экватора суставной впадины. Ее ткани усиливают переднюю стенку суставной капсулы. Крани альная ее часть выступает внутрь сустава аналогично сухожи лию подлопаточной мышцы (см. рис. 121). Само сухожилие подлопаточной мышцы выходит из сустава через отверстие WeitbrechtТа (см. рис. 123). В этом месте сустава наиболее час то определяются свободные (хондромные) тела. Артроскоп при растянутом суставе и оттянутой головке плеча ведется вдоль суставной впадины, дистально до recessus axillaris (рис. 126). Здесь также могут быть обнаружены хондромные тела, а также признаки воспаления и рубцового перерождения.
Хороший обзор всего labrum glenoidale с суставной щелью достигается при легком выведении артроскопа cзади.
Рис. 125. Участок дегенеративного разволокнения ткани:
1 - ДГБ;
2 - ткань манжеты ротаторов Рис. 126. Выход в нижний (аксиллярный) мешок капсулы плечевого сустава Рис. 127. Повреждение суставного хряща переднего края суставного отростка лопатки Рис. 128. Дефект суставного хряща задненаружного от дела головки плеча (задний доступ, повреждения Hill - Sachs) Осмотр головки плечевой кости производится при ее лег ком вращении. Здесь может быть обнаружен импрессионный перелом Hill - Sachs, указывающий на наличие соударения между задненаружным отделом головки и передненижней ча стью суставного отростка лопатки (рис. 127). Повреждение Hill - Sachs представляет собой одномоментное или хрониче ское сдавление суставного хряща у задненаружного отдела го ловки плечевой кости по типу импрессионного перелома (по вреждения Hill - Sachs), который легко определяется артро скопическим осмотром (рис. 128).
5.7. Артроскопические манипуляции в плечевом суставе при ПЛБС Для выполнения артроскопических операций на плече обычно используются три доступа с целью введения необходимых инструментов (см. рис. 118). Это передний, зад ний и латеральный доступы. В частности, для введения ирри гационной канюли, крючка, кусачек, шейвера обычно исполь зуется передний доступ.
Точка введения троакара при выполнении переднего дос тупа располагается примерно на 1 см медиальнее и на 1 см ниже от середины расстояния между верхушкой клювовидного отростка и передним краем акромиона, вблизи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Передний доступ исполь зуется для заполнения полости сустава, промывания суставной полости с использованием ирригационной канюли. Введение троакара также может контролироваться артроскопом изнутри сустава.
Задний доступ располагается на 2 см ниже и на 2 см меди альнее задне-наружного края акромиального отростка лопатки.
Троакар вводится в наружную часть выемки сухожилия под остной мышцы в зависимости от угла, который образуется осью ключицы с внутренним краем акромиона, позади от клю чично-акромиального сустава. Предварительно сзади, в направ лении к верхушке клювовидного отростка лопатки, с помощью шприца и толстой длинной инъекционной иглы в полость сус тава вводится 50Ц60 мл физиологического раствора для напол нения и расширения плечевого сустава. После удаления иглы в сустав вводится троакар с последующим введением телескопа с 30-градусной оптикой. Для осмотра субакромиальной сумки троакар выводится из плечелопаточного сустава и направляется в подакромиальное пространство, от медиального к латераль ному краю. При этом спайки бурсы разрушаются.
Латеральный доступ используется при выполнении акро миопластики или бурсэктомии. При этом так называемый ак ромиальный портал устанавливается по средней точке лате рального края акромиона (рис. 129), затем обычно вводится 6,5-миллиметровая канюля для шейвера или пальпационного крючка. Резектор шейвера используется для удаления изме ненной ткани бурсы с манжеты ротаторов внизу и нижней по верхности акромиона вверху (рис. 130).
Иногда используется дополнительный задний доступ. Он производится также сзади, непосредственно под первым, с це лью введения механических инструментов, в частности "кор зинчатых" кусачек ("баскет"), реже - крючков, использование которых в некоторых случаях может быть неудобным или не возможным при подходе спереди. Этот доступ должен произ водиться с учетом расположения манжеты ротаторов и избе жания ее повреждения во время манипуляций.
Рис. 129. Схематическое изображение уровня резекции акромиального отростка лопатки при передней акро миопластике Рис. 130. Схема артроскопической передней акро миопластики Вращательная манжета плеча Существенное место в артроскопии плечевого сустава занимают изменения ротаторной манжеты. Следует от личать свежие, травматические повреждения от патологических дегенеративных изменений сухожильно-мышечной ткани. В обоих случаях в ротаторной манжете, как правило, имеются де фекты, через которые можно свободно видеть bursa subacromialis и даже нижнюю поверхность акромиона (рис. 131).
Дегенеративные изменения ротаторной манжеты характеризу ются наличием бессосудистых областей с отдельными участка ми врастающих в них сосудов (рис. 132). Свежий разрыв рота торной манжеты плеча артроскопически изображен на рис. 133, а во время "открытой" операции на рис. 111. При дальнейшей циклической нагрузке на фоне дегенерации сухожильно мышечного комплекса эти повреждения трансформируются в дегенеративные (см. рис. 112, 134). При исследовании анато мических препаратов нами в нескольких случаях были обнару жены выраженные участки дегенерации в области прикрепле ния мышц ротаторной манжеты плеча. Дефект ВМП выявляется при артрографическом исследовании за счет попадания контраст ного вещества из гленогумерального сустава в bursa subacromialis.
Рис. 131. Застарелый разрыв ВМП. Вид из субакро миального доступа. Края неровные, белесоватый рубец плотно сросся с сухожилием длинной головки бицепса Рис. 132. Застарелое повреждение ВМП. Вид из плече лопаточного сустава Рис. 133. Свежий разрыв вращательной манжеты плеча.
Вид из субакромиальной сумки Рис. 134. Участки дегенерации при застарелом по вреждении ротаторной манжеты (артроскопическая картина) Однако встречаются внесиновиальные трещины, при которых выстилающая сустав синовиальная оболочка сохраняется, и ро таторная манжета "растрескивается" с противоположной сторо ны. Эти повреждения в большинстве случаев можно увидеть только со стороны bursa subacromialis. Поэтому в неясных слу чаях следует провести эндоскопическое исследование сумки, используя дорсальный доступ. Тем самым можно оценить внут реннюю и внешнюю поверхности ротаторной манжеты, обна ружив внесиновиальные трещины.
Эндоскопическая картина участков повреждений ВМП по зволит определить тактику дальнейшего лечения и наметить адекватную реабилитационную программу.
В случае обнаружения дегенеративных изменений кап сульно-связочных структур ВМП целесообразно выполнение в последующем субакромиальной декомпрессии и назначение комплекса упражнений по восстановлению силы и тонуса мышц коротких ротаторов плеча. Если обнаружен дефект ВМП от небольшого до обширного (от 0,5 до 3,5 см), то необ ходимо кроме САД выполнить шов вращательной манжеты плеча. При дегенеративных повреждениях ВМП авторы отда вали предпочтение открытой методике восстановления.
Ревизия субакромиальной полости (бурсоскопия) Для ревизии субакромиальной полости ис пользвался задний доступ. После того, как артроскоп извле кался из капсулы, троакар вводился под ключично-акро миальный свод. Подакромиально-поддельтовидное простран ство предварительно было растянуто физиологическим раствором, вводимым через иглу, установленной снаружи или спереди в подакромиальной сумке. Чтобы облегчить работу в подакромиальном пространстве, эта область отмечалась дву мя иглами. Одна игла устанавливалась у передненаружного края акромиона, другая определяла передневнутренний ориен тир - ключично-акромиальное сочленение. После этого на ружный доступ использовался для пальпационных и хирурги ческих инструментов.
В нормальной субакромиальной сумке ткани сухожилия ВМП легко обнаруживались в виде характерного прикрепле ния к большой бугристости. При вращении головки плеча ткань вращательной манжеты была хорошо видна. В отличие от тканей субакромиальной сумки, которые оставались непод вижными, она перемещалась вместе с головкой. Нижняя по верхность акромиона покрыта апоневрозом, который продол жается до нижней поверхности ключично-акромиального сус тава и периферического отдела ключицы. Поэтому его суставная поверхность плохо различима, но при наличии пато логических изменений она визуализировалась в большинстве случаев. Коракоакромиальная связка проникает в субакроми альное пространство по передневнутреннему направлению, проходя вдоль нижней поверхности акромиона, продолжается вдоль вышеупомянутого апоневроза. Артроскопически она выглядит более протяженной, по сравнению с макропрепа ратом, за счет ее более точной визуализации в месте прикреп ления к костным структурам. Кроме этого, артроскопически невозможно оценить форму клювовидно-акромиальной связ ки и, следовательно, радикально выполнить ее резекцию во время декомпрессии. По этой причине мы предпочитаем выполнять эту манипуляцию открытым способом.
Артроскопическая санация сустава (артролиз) Радикальное удаление внутрисуставных руб цов полости сустава производилось механическим путем с ис пользованием большого количества жидкости, поступающей в суставную капсулу. С целью удаления элементов механиче ского детрита применялась система дренажей с подключением электроотсоса или водяной помпы. Удалялись мелкие включе ния, свободные фрагменты хрящевой ткани, ткани дегенератив но измененных участков внутрисуставной порции сухожилия двуглавой мышцы, вращательной манжеты или патологически измененной ткани синовия. Такая процедура способствует улучшению функции сустава и, по сравнению с артротомиче ской санацией, более эффективна и менее травматична.
Артроскопы с различным углом оптики позволяют осмат ривать практически всю плечелопаточную полость и исполь зовать инструменты для санации сустава под визуальным кон тролем.
Извлечение хондромных тел Хондромные (свободные) или костно-хряще вые тела можно обнаружить в аксиллярном мешке, в месте вы хода подлопаточной мышцы из подклювовидной сумки, в са мой подклювовидной и в подакромиальной сумках. Во время таких обследований необходимо применение 70-градусной оп тики, чтобы обследовать подклювовидную сумку адекватным образом. Иногда хондромные тела встречаются в большом ко личестве и достигают "гигантских" размеров, имитируя клини ку "замороженного плеча" (см. рис. 86). В этих случаях прихо дится их удалять через открытый доступ. В отдельных случаях при использовании открытого доступа были обнаружены хон дромные ("рисовые") тела в области сухожильного влагалища двуглавой мышцы. Мелкие частицы вымываются непосредст венно через артроскоп, более крупные образования могут быть захвачены при помощи корзинчатых кусачек или зажима. При этом широко используется шейвер с целью предварительного их дробления. Затем они вымываются через систему активного дренирования.
Синовиальная оболочка Артроскопическая техника при достаточном многообразии инструментов и хорошем освещении позволяла резецировать гипертрофированную синовиальную оболочку и выполнить парциальную синовэктомию с минимальными послеоперационными осложнениями, независимо от патологи ческого изменения оболочки. Синовиальная оболочка легко отделялась от внутренней поверхности капсулы, вращательной манжеты плеча так же, как и от внесуставной части плеча. Ге мостаз контролировался внутрисуставными инъекциями адре налина во время оперативного вмешательства или аспираци онным дренажом, оставленным после операции, если в этом возникала необходимость. При артроскопической синовэкто мии происходит меньшее повреждение тканей, чем при откры том доступе, что дает наиболее полное восстановление функ ции. К тому же при ее выполнении значительно снижался риск инфекционных осложнений.
Резекция хрящевого края суставной впадины и обработка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы При выполнении диагностической артроско пии при ПЛБС, в частности при "замороженном плече", нами были выявлены повреждения хрящевой губы суставного отро стка лопатки различных размеров и локализации. Эти разрывы находились в области переднего лабрального комплекса (хря щевой край впадины, средняя и нижняя гленогумеральные связки, передне-внутренняя капсула) (рис. 135, 136), реже - заднего края гленоида (рис. 137) и крайне редко - в области супрагленоидального бугорка (рис. 138). Это были подвижные образования, напоминающие разрывы менисков. Некоторые даже имели разрыв по типу "ручки лейки". Отметим особо, что они ущемлялись между головкой и суставной впадиной по пе реднему или заднему ее краю. Данный феномен определялся при легком перемещении головки плеча в суставной впадине.
Повреждения мягкотканного аппарата сустава были порой на столько значительные, что в ударный конфликт между сочле няющимися поверхностями вовлекалась также подлопаточ ная мышца.
Необходимо добавить, что в области этих повреждений отмечалась дегенерация и рубцовое перерождение тканей. Из редка встречались остеохондральные трещины на передне нижнем крае гленоида не на всю его глубину, а также неболь шие импрессионные переломы хряща в области предполагае мого дефекта Hill - SachsТа (рис. 135).
Обнаруженные различной степени повреждения переднего лабрального комплекса подвергались рассечению. Подвижная часть рубцово измененного фрагмента резецировалась. Остав шаяся часть, имеющая широкое основание, подвергалась шей вированию (рис. 139). Подход к ним осуществлялся в зависи мости от их локализации из переднего или, что чаще, заднего доступа. В работе использовались инструменты: "корзинча тые" кусачки (рис. 140), кусачки по типу ножниц (рис. 141), различные насадки для шейвера, комбинированного с аспира тором. Резекция внутрисуставных мобильных элементов по зволила улучшить движения головки плеча в cavitas glenoidale и создать оптимальные условия для репаративного процесса.
Рис. 135. Пальпационный крючок определяет размер дефекта передней губы Рис. 136. Артроскопический вид из заднего доступа.
Отрыв хрящевой части задней губы по типу "ручки лейки" Рис. 137. Задний доступ. Фрагментарный отрыв glenoid labrum, отделившийся от края суставного отростка ло патки Рис. 138. Повреждение переднего лабрального ком плекса. Видна головка плеча, часть средней плече лопаточной связки, часть передней хрящевой губы гленоида Рис. 139. Использование "корзинчатых" кусачек при парциальной резекции хрящевой ткани Рис. 140. Обработка повреждений хряща шейвером (шейверная хондропластика) Рис. 141. Использование кусачек при резекции повреж денной губы Хрящ Исследование суставного хряща иногда по зволяло определить наличие хондральных и остеохондральных трещин (см. рис. 135). Для обработки этих повреждений ис пользовалась шейверная хондропластика. В неясных случаях состояние хряща служит дополнительным аргументом в поль зу привычного подвывиха, поскольку небольшие хондральные или остеохондральные переломы переднего края суставной впадины часто сочетаются с повреждениями капсулы, а также с повреждениями Hill - SachsТа.
Особенности артроскопического вмешательства при адгезивном капсулите плечевого сустава При адгезивном капсулите полностью или частично облитерируется аксиллярный мешок капсулы, разви вается спаечный процесс во всех отделах сустава, встречаются небольшие дефекты передней губы суставной впадины лопатки, повреждения вращательной манжеты плеча различных размеров.
Рис. 142. Наличие спаек в полости сустава Рис. 143. Хондромное тело в полости сустава "на ножке" Операция заключается в удалении из полости плечевого сустава спаек при помощи шейвера. При адгезивном капсулите САД и шов дефекта вращательной манжеты плеча производи лись открыто. Наши данные, полученные при артроскопиче ских операциях, дают основание утверждать, что при адгезив ном капсулите не только полностью или частично облитериру ется аксиллярный мешок капсулы, но имеется выраженный спаечный процесс в области внутрисуставной порции ДГБ и суставной поверхности сухожилия надостной мышцы. Про цесс также локализуется в промежутке между вращательной манжетой плеча и подлопаточной мышцей, которые хорошо контурируются через синовиальную оболочку и далее по перед ней поверхности капсулы распространяются до нижнего отдела в виде отдельных спаек различной степени зрелости (рис. 142).
Изменения синовиальной оболочки встречаются в виде ги перемированных ворсин, располагающихся в переднем секторе супрагленоидальной полости. В нашем материале они были обнаружены у больных, страдающих адгезивным капсулитом, у которых капсула сустава утолщена. Хондроматоз чаще всего принимает форму свободных тел или хондроматозных разрас таний на "ножках" (рис. 143).
Тактика при привычном подвывихе плеча Особую проблему для нас представляли больные с подозрением на привычный подвывих плеча. Для выявления дефекта типа Банкарта нами производилась собст венная косоапикальная рентгеновская укладка, позволяющая более чем в два раза увеличить оптические размеры суставной впадины лопатки. Даже незначительные дефекты ее передне нижнего отдела отчетливо контурировались на рентгенограм ме. В неясных случаях выполнялась КТ. Если диагноз был подтвержден, то больному одновременно с периартикулярны ми блокадами корректировалась программа лечебной физкуль туры с целью укрепления внутренних ротаторов плеча. При сохранении умеренного болевого синдрома и субъективных признаков подвывиха плеча пациенту выполнялась артроско пическая операция. При выявлении дефекта вращательной манжеты плеча - его сшивание и субакромиальная декомпрес сия и стабилизация плечевого сустава по типу операции Бой чева II. При этом использовался комбинированный доступ слегка изогнутой выпуклостью кнутри по передне-наружному краю акромиона, переходящий в дельтопекторальный разрез.
Таким образом прооперировано четверо больных. Трое из них вернулись к прежней трудовой деятельности. Один - бульдо зерист по профессии - при управлении транспортным средст вом продолжал испытывать боли в области плеча и поэтому принял решение сменить профессию.
5.8. Лазерный shrinkage при хронической нестабильности плечевого сустава С развитием артроскопической технологии появилась возможность точной верификации причин хрониче ской нестабильности плечевого сустава: повреждение фиброз но-хрящевой губы суставного отростка лопатки (рис. 144), повреждение плечелопаточных связок, повреждение сустав ной капсулы (см. рис. 138). Для лечения этой патологии пле чевого сустава предложено более 300 различных оператив ных методик, что подчеркивает сложность лечения данной патологии и неудовлетворенность врачей исходами лечения.
Рис. 144. Повреждение фиброзно-хрящевой губы сус тавного отростка лопатки Рис. 145. Лазерный shrinkage капсулы плечевого сустава Рис. 146. Сморщивание капсулы плечевого сустава по сле лазерного shrinkage Но во всех операциях при хронической нестабильности непре менно используется методика уменьшения объема плечевого сустава путем создания дупликатуры суставной капсулы.
С внедрением в практику гольмиевого лазера появилась возможность уменьшения объема полости плечевого сустава за счет необратимого сморщивания соединительной ткани кап сулы (shrinkage) без ее дупликации.
Проводя совместную научно-методическую работу с со трудниками кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (РУДН), мы располагаем клиническими наблюдениями больных с хронической передне нижней нестабильностью плечевого сустава с давностью забо левания от 1 до 5 лет, которым в лечении этой патологии при менялся гольмиевый лазер.
Артроскопия плечевого сустава выполнялась на водной среде, оптикой 30 градусов, задним доступом в типичном по ложении лежа на боку. Тракция осуществлялась оперирован ной конечности по оси и отведением до 30Ц45 при помощи специальной дуги.
Через передний доступ по ирригационной канюле вводи лось кварцевое волокно, и расфокусированным лучом голь миевого лазера с мощностью излучения 30 Вт оказывалось воздействие на нижнюю и переднюю поверхность капсулы плечевого сустава.
Луч лазера направляли на капсулу от суставной поверхно сти лопатки до бугорка плечевой кости. При этом происходило "гофрирование" облучаемого участка капсулы (рис. 145).
Через 2Ц3 секунды облучения происходило предельно воз можное "сморщивание" капсулы площадью 0,5Ц1,0 кв. см (рис. 146). Затем излучением гольмиевого лазера облучали другие участки капсулы. Время лазерного воздействия в сумме составляло 1Ц3 мин.
В послеоперационном периоде осуществлялась иммобили зация оперированной конечности в гипсовой повязке Дезо сроком на 2Ц3 недели.
5.9. Послеоперационное ведение больных с ПЛБС После операции субакромиальной деком прессии, при отсутствии шва дефекта вращательной манжеты плеча, назначалась лечебная гимнастика в виде пассивных движений и в том объеме, при котором пациента не беспокоит боль в послеоперационной ране. По стиханию послеопераци онных болей начинаются активные движения верхней конеч ности по обычной программе лечебной физкультуры. Занятия спортом разрешались не менее чем через три месяца.
После выполнения шва вращательной манжеты плеча при небольших дефектах в послеоперационном периоде рука под вешивается на мягкой повязке. При восстановлении больших дефектов в течение четырех недель использовалась предло женная автором мягкая отводящая шина, обеспечивающая аб дукцию в 45 градусов. Пассивные движения начинаются на 4-й день после операции. Через 4Ц6 недель больными выполнялись активные движения, а также упражнения для изометрического напряжения. В этом же периоде начинались движения, связан ные с бытовой активностью, однако плечо находилось в со стоянии приведения. Через 12 недель разрешалась полная бы товая нагрузка.
У 95 % больных происходило уменьшение болевого син дрома сразу. Однако восстановление активной абдукции и си лы прямо зависели от размеров дефекта вращательной манже ты плеча. При небольших разрывах достижение активной абдукции больше 140Ц150 градусов можно считать удовлетво рительным. При восстановлении массивных разрывов (диа метром больше 5 см) такой результат имеет место примерно у 30 % пациентов. Уменьшение же болевых ощущений может быть получено применением консервативных методов, опи санных нами в 4 главе.
Через 12 недель пациент может начать более активное ис пользование плечевого сустава, избегая больших нагрузок и резких неожиданных усилий. При адгезивном капсулите срок восстановления объема движений составил 16Ц18 недель и зависел от степени повреждения анатомических структур в плечевом суставе. Необходимо добавить, что полное восста новление силы, выносливости верхней конечности при адгезив ном капсулите могли происходить и в более длительное время.
В целом, 95 пациентам было выполнено оперативное лече ние. В основном производились открытая субакромиальная декомпрессия операции с передней акромиопластикой по Neerу и швом дефекта вращательной манжеты плеча. В наших клинических наблюдениях акромиально-бугорковый конфликт редко представлял изолированную патологию. Производство субакромиальной декомпрессии с восстановлением манжеты ротаторов, как правило, дополнялось артроскопической реви зией и артролизом плечелопаточного сустава. Он заключался в проведении тщательной ревизии сустава, лаважа, удалении различных хондромных тел, в том числе - крупных в 3 случаях, парциальной синовэктомиии, резекции суставной губы - в случаях, шейверной хондропластики, парциальной резекции поврежденных участков суставной порции сухожилия бицепса - в 14 случаях. Кроме этого, применение артроскопии позволяет провести щадящую мобилизацию плечевого сустава с после дующим выполнением реабилитационной программы. Наш опыт изучения особенностей артроскопического доступа, ана томии и некоторых внутрисуставных манипуляций на плече вом суставе представлен в данной главе.
При артроскопическом исследовании плечелопаточного сустава больных с ПЛБС выявлены повреждения отдельных мягкотканных элементов капсульно-связочного аппарата, в ча стности, переднего лабрального комплекса, заднего края гле ноида, области супрагленоидального бугорка в виде дегенера ции, отрывов хрящевых фрагментов, рубцовых спаек и т. д.
При этом установлено следующее.
1. Патологически измененные ткани, являясь мобильными, ущемляются между суставными поверхностями, препятствуя свободному перемещению головки плеча в суставной впадине.
2. Не вызывает сомнения тот факт, что эти изменения обра зовались в результате хронического соударения суставных по верхностей плечевого сустава и стали причиной болевого син дрома и тугоподвижности.
3. Импрессионные остеохондральные переломы переднего отдела суставной впадины и головки плеча по типу Hill - SachsТа также указывают на наличие очагов соударения между отдельными костными элементами плечевого сустава.
4. Выявленные повреждения подобны тем изменениям, кото рые являются обычными находками при привычном вывихе и подвывихе плеча и трактуются как причина и следствие стати ческой (пассивной) нестабильности плечевого сустава.
5. Артроскопическая санация этих повреждений не дает дополнительной стабильности плечевому суставу. Однако эта манипуляция создает условия для свободного перемещения головки плеча в капсуле, в которой значительно увеличился ее объем и устранены препятствия для скольжения суставных по верхностей.
6. Стабильность плечевого сустава при ПЛБС может быть достигнута путем восстановления динамического стабилизато ра - устранения дефекта ВМП, а при его отсутствии - с помо щью лечебной физкультуры.
7. Применение артроскопических методов диагностики и са нации полости плечелопаточного сустава является необходи мым элементом при выполнении хирургического вмешатель ства у больных с ПЛБС.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАВА Важнейшим элементом в комплексном лече нии ПЛБС является оценка состояния плече вого сустава как на этапе предварительной диагностики, так и после проведения лечеб ных мероприятий. На диагностическом этапе специалист сталкивается со сложностью аде кватной оценки субъективных ощущений пациента, связанных с болевым синдромом, который в той или иной степени определяет качество его жизни. Под качеством жизни в данном случае мы понимаем способность пациента полноценно осуществлять профес сиональные, бытовые обязанности, а также не испытывать ежедневного дискомфорта, связанного с интенсивной болью. До сих пор для определения общего состояния пациента и его пораженного органа преимущественно использовалась качественная система оцен ки. Ее основными критериями были такие понятия, как "отлично", "хорошо", "удовле творительно", "плохо". Между тем ПЛБС ха рактеризуется огромным количеством объ ективных признаков, при помощи которых можно описать его конкретные проявления в виде отдельных синдромов (синдром акро миально-бугоркового конфликта, кальцифици- рующий тендинит, подклювовидный синдром, синдром "за мороженного плеча" и т. д.). Многие симптомы и признаки любого из этих синдромов присутствуют в клинической кар тине другого. В связи с тем, что они характеризуются опреде ленной изменчивостью, очень сложно качественно определить протяженность и глубину поражения периартикулярных тка ней при ПЛБС. Здесь нужны количественные критерии. Кроме того, они необходимы для определения эффективности лечеб ных мероприятий в научных исследованиях, экспертной оценке в трудовой экспертизе и страховой медицине. С этой целью для оценки функционального состояния плечевого сустава у пациен тов с ПЛБС нами разработана специальная рейтинговая шкала с учетом как количественных, так и качественных изменений.
Каждый пациент с ПЛБС оценивался по 100-балльной сис теме. 100 баллов соответствовало состоянию здорового плеча.
Ведущим симптомом являлась боль, отсутствие которой в здо ровом плече оценивалось в 30 баллов. Полная функция, харак терная для здорового плеча, определялась 28 баллами. На дан ные объективного осмотра были отведены остальные 42 балла.
Чтобы определить степень дискомфорта и влияние боле вых ощущений на функцию верхней конечности, пациентов просили субъективно оценить боль в плечевом суставе при выполнении пяти видов активности. К ним были отнесены выполнение трудовых навыков, требующих поднятия рук над головой (сварщики, каменщики, штукатуры и т. д.), не тре бующих поднятия рук над головой, бытовая активность, бо ли в покое и во время сна. Отсутствие боли максимально оценивалось в 0 баллов, выраженная боль оценивалась в 6 бал лов. Поскольку ощущение боли являлось ведущим симпто мом, ей отведено наибольшее количество баллов (раздел I рейтинговой шкалы).
Пациентам также предлагалось оценить ограничение функции при выполнении следующих четырех видов деятель ности: трудовые навыки, требующие поднятия рук над голо вой, трудовые навыки, не требующие поднятие рук над голо вой, движения, требующие поднятия рук в быту (достать ру кой до высокой полки), бытовая активность в домашнем хозяйстве. Каждый вид деятельности для здорового плеча со ставлял максимально 7 баллов, а значительное его ограниче ние - 0 (раздел II рейтинговой шкалы).
III раздел рейтинговой шкалы предназначен определению количества болевых точек в области плечевого сустава, кото рые соответствовали в основном проекции пораженных струк тур: большому бугорку плечевой кости внесуставной порции сухожилия ДГБ, подклювовидной области (подклювовидный бурсит) и т. д.
Рейтинговая шкала для оценки состояния плечевого сустава (боль и функция) I. Боль (макс. 30 баллов) Отсутствие - 6;
слабая - 3;
умеренная - 2;
сильная - 0.
1) Трудовые навыки, требующие поднятия руки над голо- вой (сварщики, каменщики, штукатуры и т. д.) 2) Трудовые навыки, не требующие поднятия руки над головой 3) Бытовая активность 4) В покое 5) Во время сна Итого:
II. Ограничение функции верхней конечности (макс. 28 баллов) Отсутствие - 7 баллов;
слабое - 4;
умеренное - 2;
значительное - 0.
1) Трудовые навыки, требующие поднятия руки над головой 2) Трудовые навыки, не требующие поднятия руки над головой 3) Движения, требующие поднятия рук в быту 4) Бытовая активность Итого:
III. Болезненные точки в области плечевого сустава (макс. 5 баллов) Отсутствие - 5;
в 1 или в 2-х точках - 3 балла;
более чем в 2-х - 0.
Итого:
IV. Исследование резистивных движений (макс. 32 балла) 1) Тест на повреждение надостной мышцы - 2) Положительный резистивный тест наружной ротации - 12.
3) Положительный резистивный тест внутренней ротации - 5.
Итого:
V. Объем движений (макс. 5 баллов) Один балл для 20 потери движений в любой плоскости Максимально 5 баллов.
IV раздел основан на объективной оценке активной функ ции плеча. Здесь основными являются резистивные тесты на отведение и приведение, а также тест на повреждение ВМП, описанные в этой главе ранее. Если какой-либо из этих трех тестов был положительным, то соответствующее количество баллов равнялось нулю. Если же тест был отрицательный, то его балльная оценка прибавлялась к общей сумме.
V раздел предназначен для определения дефицита объема движений плечевого сустава в любой из плоскостей. В основ ном это отведение и приведение, но возможна и оценка рота ционных движений. Потеря 20 амплитуды движения в каждой плоскости по сравнению со здоровым плечевым суставом оце нивалась в 1 балл. Максимальное количество баллов в этом последнем разделе опросного листа равнялась 5.
Таким образом, чем выше была сумма баллов, тем выше оценивалась функция плечевого сустава и наоборот.
Общие результаты также оценивались нами как отличные (90Ц100 баллов), хорошие (70Ц89 баллов), удовлетворительные (50Ц69 баллов), плохие (менее 50 баллов) (табл. 7, 8).
Пациенты, имевшие оценку "отлично", либо не испытывали каких-либо заметных болей, либо их не было вовсе. Оценка "хорошо" указывала на появление болей после длительного пе риода активных циклических нагрузок на плечевой сустав и вы полнения движений выше уровня плеча. Удовлетворительный результат был отмечен у больных, имеющих ограничение вы полнения трудовых навыков, постоянно требующих поднятия рук над головой. Оценка "плохо" указывала на то, что у пациен та сохранялся устойчивый болевой синдром, невозможность выполнения профессиональных навыков и ограничения в быту.
Таблица Результаты оценки лечения различных форм ПЛБС в баллах при консервативном лечении Формы клинических проявлений плечелопаточного боле Виды лечения, вого синдрома и контрактуры оценка состояния плечевого сустава простая (298 чел.) осложненная (127 чел.) сложная (14 чел.) до и после лече ния, средний баллбаллы* кол-во баллы кол-во баллы кол-во (чел.) (чел.) (чел.) До лечения отлично 90Ц100 0 90Ц100 0 90Ц100 хорошо 70Ц89 26 70Ц89 0 70Ц89 удовлетворит. 50Ц69 104 50Ц69 73 50Ц69 плохо. <50 168 <50 54 <50 Итого: 298 чел. Итого: 127 чел. Итого: 14 чел.
Средний балл 45 47 Консервативное лечение отлично 90Ц100 150 90Ц100 25 90Ц00 хорошо 70Ц89 92 70Ц89 77 70Ц89 удовлетворит. 50Ц69 50 50Ц69 22 50Ц69 плохо <50 6 <50 3 <50 Итого: 298 чел. Итого: 127 чел. Итого: 14 чел.
Средний балл 83 77 *Количество баллов соответствует следующим оценкам состояния плечевого сус тава: "отлично" - 90Ц100 баллов, "хорошо" 70Ц89 баллов, "удовлетворительно" 50 - баллов, "плохо" <50 баллов.
100-балльная рейтинговая система была применена нами, поскольку учитывает самооценку пациентом интенсивности боли и функции плечевого сустава, тем самым обеспечивая достовер ность субъективных оценочных показателей. Базируясь на огра ниченном количестве общепризнанных симптомов и тестов, ха рактерных для подавляющего числа заболеваний плечевого сус тава, система также учитывает минимальные изменения в оценке объективных параметров, сопровождающих течение ПЛБС. При этом рейтинговая система автора оценивает не только количест венные, но и качественные показатели состояния плечевого сустава (отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо), каж дому из которых соответствует определенный интервал баллов.
Таблица Результаты оценки лечения различных форм ПЛБС в баллах при хирургическом лечении Формы клинических проявлений плечелопаточного бо Виды лечения, левого оценка состоя- синдрома и контрактуры ния плечевого осложненная ( сустава до и по- простая (56 чел.) сложная (14 чел.) чел.) сле лечения, средний балл кол-во кол-во кол-во баллы* баллы баллы (чел.) (чел.) (чел.) До оперативного лечения отлично 90Ц100 0 90Ц100 0 90Ц100 хорошо 70Ц89 0 70Ц89 0 70Ц89 удовлетворит. 50Ц69 50 20 50Ц69 плохо <50 6 <50 5 <50 Итого: 56 чел Итого: 25 чел Итого: 14 чел.
Средний балл 56 56 После оператив- ного лечения отлично 90Ц100 40 12 хорошо 70Ц89 10 70Ц89Ц10 70Ц89 удовлетворит. 50Ц69 4 3 плохо <50 2 <50 0 <50 Итого: 56 чел Итого: 25 чел Итого: 14 чел Средний балл 87 85 *Количество баллов соответствует следующим оценкам состояния плечевого сус тава: "отлично" - 90Ц100 баллов, "хорошо" 70Ц89 баллов, "удовлетворительно" 50 - баллов, "плохо" <50 баллов.
Рейтинговая система может быть использована как важная часть диагностических мероприятий и в оценке результатов лечения. Кроме того, применяя эту рейтинговую систему, можно легко представить в процентах интенсивность боли, клинические проявления, объем утраченной функции.
Оценка отдаленных результатов была проведена у 439 па циентов. Для этого использовались данные истории болезни, в которых было отражено состояние плечевого сустава при по ступлении и данные повторных осмотров в сроки от одного года до трех лет (средний срок 19 месяцев) после лечения как консервативного, так и хирургического.
Больным с простой формой ПЛБС с преимущественным проявлением синдрома акромиально-бугоркового соударения были выполнены периартикулярные блокады (298 пациентов).
Средний возраст их составил 43 года (от 19 до 72 лет). У поло вины пациентов (178) улучшение (увеличение амплитуды движений, исчезновение болевого синдрома) наступило сразу, в момент блокады. Этим больным через 1Ц2 дня назначали ле чебную физкультуру, и в течение 2,5 недели (от 5 до 30 дней) у них восстанавливалась амплитуда движений, сила, выносли вость, исчезали боли.
120 пациентам с сохранившимися умеренными болями, мешавшими полноценной реабилитации, блокады проводили повторно спустя 10Ц30 дней. В этих случаях окончательная реабилитация происходила на 4-м месяце от начала лечения.
Стойкое улучшение отмечено у всех 242 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в сроки от 1,5 до 6 лет. Рецидив ПЛБС возник у 68 (23 %) пациентов в пе риод от 3 месяцев до 1,5 года. Он был связан в основном с не ожиданными, неконтролируемыми движениями во время вы полнения напряженной физической работы. В этих случаях повторно назначался курс блокад и реабилитационная про грамма ЛФК, что оказалось успешным у 13 пациентов. Ос тальные 56 больных оперированы с картиной остаточных яв лений плечелопаточного периартрита, у семи из них обнаружены явления хронического подвывиха плеча. Основным показани ем к хирургическому вмешательству была угроза рецидива.
При простой форме ПЛБС (первая группа) выполня лись операции субакромиальной декомпрессии с устранением дефекта вращательной манжеты плеча в условиях открытого доступа. В случае артроскопической операции ограничивались вскрытием и удалением синовиальной оболочки субакроми альной сумки, резекцией коракоакромиальной связки с акро миопластикой по Neer. У всех оперированных больных полно стью купировался болевой синдром, и восстановился объем движений, за исключением трех пациентов, у которых сохра нились умеренная боль и ограничение движений до 100.
При простой форме ПЛБС состояние по рейтинговой шка ле плечевого сустава до лечения оценивалось как удовлетво рительное и плохое у подавляющего числа пациентов (272 че ловека), что в среднем составило 45 баллов. В основном это было обусловлено болевым синдромом при выполнении функ циональных нагрузок. Общий объем дефицита амплитуды движений не превышал 20Ц25. После проведенного консерва тивного лечения новокаиновыми периартикулярными блока дами с применением кортикостероидов у 178 человек наступи ло улучшение, и состояние плечевого сустава у них было оце нено на "отлично", а 142 больных - на "хорошо". Средняя оценка в баллах поднялась до 83, что превысило прежнюю оценку на 38 баллов. Однако у 56 пациентов сохранялась оценка "удовлетворительно" и "плохо", что составило 55 бал лов, у 6 из них было меньше 50. Несмотря на то, что у боль шинства больных было отмечено улучшение состояния плече вого сустава (уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений), они испытывали затруднение при выпол нении циклических нагрузок в быту и на производстве. С це лью восстановления трудоспособности этим больным было предложено оперативное вмешательство. После хирургическо го вмешательства (открытая субакромиальная декомпрессия и артроскопический артролиз плечевого сустава) у 50 человек оценка функции плечевого сустава повысилась в среднем до 87 баллов, т. е. "хорошо" и "отлично". У 4 больных был отме чен удовлетворительный результат. Двоим выставлена оценка "плохо". Прирост средней балльной оценки у оперированных пациентов составил 32 единицы.
Вторая группа - больные ПЛБС с устойчивой болевой контрактурой (127 человек). Они имели признаки адгезивного капсулита (осложненная форма ПЛБС). Возраст от 38 до 69 лет (средний возраст 49 лет). Время от появления первых симпто мов заболевания до развития контрактуры составляло в сред нем 3,5 месяца (от 4,5 недели до 2 лет). Длительная утрата способности к выполнению трудовых операций в быту, на производстве, часто связанная с уменьшением личного дохода, служила дополнительным стимулом в стремлении больных к более активному лечению адгезивного капсулита. В некото рых случаях с целью выявления признаков скрытой неста бильности плечевого сустава и воспалительных изменений во вращательной манжете плеча применялись компьютерная и маг нитно-резонансная томография (8 больных). При этом удалось выявить: аваскулярный некроз головки плеча (1 чел.) без при знаков дефекта вращательной манжеты плеча, синовиальный хондроматоз плечевого сустава (2 чел.), кессонную артропа тию (1 чел.). У троих больных на фоне инсулинзависимой формы сахарного диабета на МРТ плечевых суставов каких либо особенностей выявлено не было.
Гидравлическое растягивание капсулы новокаином выпол нено 127 пациентам. Из них 84 пациентам, у которых сохра нялся болевой синдром той или иной степени выраженности, повторно произведено гидравлическое растягивание капсулы сустава новокаином в сочетании с периартикулярной блока дой. 25 больным одновременно с повторной блокадой была выполнена контрастная артрография или флюороскопия, что позволило выявить признаки адгезивного капсулита. Во всех случаях обнаружено вытекание контрастного вещества за пре делы капсулы (в поддельтовидную сумку) в области прикреп ления вращательной манжеты плеча к большому бугорку пле чевой кости. Позднее наличие этого дефекта подтверждено артроскопически.
В результате ночные боли и боли в покое исчезли у всех больных в среднем через 2,5 недели. У большинства пациентов (93 чел.) сохранилась незначительная болезненность при отве дении плеча в пределах 100Ц160 и при отведении на 90 в по зиции крайней наружной ротации. В этот период все действия ортопеда согласовывались с врачом ЛФК. Если у пациентов появлялась положительная динамика объема движений, силы, выносливости и скорости выполнения бытовых, а затем и тру довых операций, то повторение блокад не проводили.
Практически полное восстановление функции плечевого сустава достигнуто у 86 пациентов в среднем через 6,5 недели (от 3 до 8). У одного больного, у которого адгезивный капсу лит развился на фоне массивного разрыва ротаторов плеча, аб дукция составила 100, однако болевой синдром резко умень шился, ночной сон восстановился. Отдаленные результаты по сле предпринятого консервативного лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет (в среднем 2,5 года).
У пациентов с осложненной формой ПЛБС признаки со ударения большого бугорка с наружным краем акромиона, вы явленные при артрографическом (флюороскопическом) иссле довании, служило дополнительным показанием к оперативно му вмешательству. В течение этого периода 25 больным про изведена операция - открытая субакромиальная декомпрес сия с артроскопической санацией плечевого сустава. У больных произошло полное восстановление функции плечево го сустава в среднем через 16 недель. У 13 пациентов дефицит отведения оперированного плеча составил 10. Один пациент был оперирован повторно через два месяца по причине несо стоятельности шва вращательной манжеты плеча. Отведение его оперированной конечности составляет не более 90, сохра няется умеренный болевой синдром при попытке что-либо сделать с поднятием рук.
Средняя балльная оценка состояния плечевого сустава при осложненной форме ПЛБС у 127 больных до консервативного лечения составила 43 балла. Причем у 54 из них она не пре вышала 50 баллов. После производства периартикулярных и в ряде случаев гидродилятационных новокаиновых блокад средняя балльная оценка состояния плечевого сустава выросла до 77 баллов, что соответствует хорошему результату. При рост средней балльной оценки составил 34 балла. При этом у 25 больных отмечен отличный результат, а хороший у 77, у 25 пациентов констатирован удовлетворительный, а у 3 - плохой. Этим больным было проведено углубленное исследо вание плечевого сустава, на котором выявлены признаки повреждения ВМП, акромиально-бугоркового конфликта, уменьшение объема суставной капсулы, наличие подклюво видного бурсита и т. д. Указанные изменения, длительность течения заболевания, несмотря на некоторую положительную динамику, желание больных восстановить трудоспособность послужили показанием к оперативному вмешательству. После оперативного лечения средняя балльная оценка была 85 баллов против 30 до оперативного лечения, т. е. ее прирост составил 33 единицы.
В третьей группе со сложной формой ПЛБС наблю далась разная степень выраженности нейротрофических расстройств в периферических отделах конечности по типу синдрома "плечо - кисть". Все пациенты этой группы были оперированы. Им выполнялось комбинированное хирургиче ское и артроскопическое вмешательство - открытая субакро миальная декомпрессия, восстановление дефекта ВМП, кото рые составляют более 5 см в диаметре. Четверым больным по поводу паралитического подвывиха и дефекта переднего лаб рального комплекса произведена дополнительная стабилиза ция плечевого сустава по типу операции Бойчева II. Особенно стью лечения большинства пациентов этой группы было то, что по мере исчезновения болевого синдрома после производ ства периартикулярных и гидродилятационных блокад и вы полнения оперативного вмешательства происходило уменьше ние нейротрофических расстройств в пальцах кисти. Однако у трех пациентов развился устойчивый туннельный синдром в области карпального канала, что потребовало введения ново каина с гидрокортизоном под карпальную связку, а одному из них, ввиду безуспешности консервативного лечения, было произве дено рассечение карпальной связки с благоприятным исходом.
Хотя отличных результатов в этой группе было всего лишь два и два плохих, в целом балльная оценка у этой группы вы росла на 30 единиц.
Таким образом, наши лечебные мероприятия привели к ус пеху у большинства пациентов (98 %). Средний прирост балльной оценки в каждой группы больных составил не менее 30 единиц.
* * * В результате анализа клинического материала мы пришли к выводу, что в основе диагностики ПЛБС должен лежать принцип непрерывности. На фоне безуспешности применения медикаментозных средств, физиотерапии, ЛФК наиболее эф фективно применение местных новокаиновых (с небольшим количеством гидрокортизона) периартикулярных и гидродиля тационных блокад (тест-блокада) и обязательное применение специальной программы ЛФК. В случае безуспешности или малой эффективности консервативного лечения гидродилята ционная блокада может быть использована как диагностиче ское мероприятие с помощью добавления контраста к вводи мому в плечевой сустав новокаину. В таком случае после про ведения статической или флюороскопической артрографии диагноз становится более конкретный. Это позволяет произве сти целенаправленное хирургическое вмешательство или про должить консервативную терапию.
Отказ от использования богатого арсенала терминов, при званных обозначить патологию плечевого сустава, оправдан на предварительном этапе лечебно-диагностических мероприя тий. В этом отношении термин "плечелопаточный болевой синдром" более удобен, поскольку позволяет производить бо лее объективную оценку состояния плечевого сустава, в том числе и рейтинговую, реализовать стандартные лечебно диагностические мероприятия. Этот термин не препятствует дальнейшему дифференцированию диагноза, в том числе с при менением средств электронной диагностики.
Наш клинический материал подтверждает правильность выбранного алгоритма лечебно-диагностических действий с уче том особенностей ПЛБС, течение которого в подавляющем большинстве случаев удается прервать производством одной двух разработанных нами новокаиновых блокад и программой ЛФК. Тогда попытки дальнейшего дифференцирования диаг ноза в значительной мере утрачивают смысл. Если же ПЛБС, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, при обретает устойчивое течение, применяются сложные и дорого стоящие методы диагностики, цель которых - определить по казания к хирургическому лечению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ В отечественной литературе плечелопа точный болевой синдром и контрактура тра диционно рассматриваются как результат воспалительных и дегенеративных измене ний в периартикулярных тканях. В большин стве работ в качестве причин их возникнове ния много места отводится нарушениям функции центров симпатической иннерва ции плечевого пояса, спондилогенным дис трофиям верхней конечности, травматиче ским невритам и просто травмам плеча. До сих пор не решены вопросы адекватной тер минологии, не отработаны методы диагно стики, связанные с визуализацией поражен ного плечевого сустава (МРТ, компьютерная томография, флюороскопические методы ис следования). Существуют различные мето дики консервативного лечения ПЛБС, в ко торых традиционно преобладают самые раз нообразные физиотерапевтические методы воздействия на пораженный сустав. Про должают оставаться неясными показания к оперативному лечению, особенно такой тяжелой формы ПЛБС, как "замороженное плечо". В результате многие больные, нахо дясь длительное время на лечении, вынуж дены его прерывать и продолжают лечиться либо домашними средствами, либо у случай- ных специалистов. Эти попытки могут продолжаться до тех пор, пока не наступает спонтанного излечения через несколько месяцев или даже лет, что, кстати, также характерно для этого заболевания.
Несмотря на существование различных концепций патоге неза поражения мягких тканей плечевого сустава, в них со вершенно не освещены нарушения биомеханики плечевого сустава при этой патологии. Подобная неясность, в свою оче редь, определяется почти полным отсутствием эксперимен тальных исследований, посвященных выявлению признаков нестабильности плечевого сустава при поражении его кап сульно-связочного аппарата.
Между тем зарубежная практика показала, что создание специализированных центров и отделений, занимающихся проблемами плечевого сустава, позволило рационально ис пользовать ресурсы медицинской науки и здравоохранения, оказывать наиболее эффективную помощь такого рода пациен там. Если учитывать, что 70 % заболеваний плечевого сустава приходится на поражение мягких тканей, которые нередко свя заны с выполнением циклических нагрузок, занимая одно из ведущих мест среди профессиональных заболеваний, то про блема ПЛБС, несомненно, имеет и социальный характер. В связи с этим особую остроту приобретают вопросы достовер ной ранней диагностики, надежных методов лечения и меди ко-социальной реабилитации пациентов. Основными крите риями в определении эффективности различных методов ле чения являются его продолжительность и полнота восстановления функции. Важная роль в этом процессе должна принадлежать системе объективной (рейтинговой) оценки со стояния плечевого сустава до и после лечения. Однако не сколько стандартизованных систем, предложенных за рубежом для оценки функции плечевого сустава, вызывают нарекания из-за высокой вероятности влияния субъективной ошибки в определении объективных критериев. Отсутствие достаточной гибкости и надежности не позволяет использовать эти системы для решения вопросов экспертизы трудоспособности. Отечест венных разработок в этом направлении пока нет.
Во многом такое положение определяется отсутствием стандартных общепризнанных методов лечения, что обуслов лено противоречивостью понимания патогенеза ПЛБС. Это повлекло за собой появление "синдромологического" подхода в диагностике поражений мягкотканного аппарата плечевого сустава. Однако между синдромами, призванными обозначить тот или иной ведущий компонент в клинической картине бо левой контрактуры плечелопаточного сочленения, есть много сходства, которое объяснимо не только близким анатомиче ским соседством пораженных тканей, но и их тесным функ циональным взаимодействием.
В своей работе мы исходили из того, что слабость враща тельного механизма плечевого сустава возникает в результате метаболического блока проведения импульсов концевых вет вей нервов, иннервирующих динамические стабилизаторы на уровне невральных и неневральных клеток. Потеря силы, на растающая мышечная усталость, относительная аваскуляр ность "критической зоны" - места прикрепления сухожилия ВМП к большому бугорку плечевой кости, приводят к нару шению динамического равновесия в системе коротких ротато ров и появлению очагов циклического соударения отдельных суставных элементов плечелопаточного сустава. Это явление, по-видимому, и является причиной воспалительных и дегене ративных изменений периартикулярных тканей и обусловли вает плечелопаточный болевой синдром, осложненный кон трактурой.
С целью выявления отдельных кинетических характери стик плечевого сустава при ПЛБС было выполнено экспери ментальное исследование на трупном материале и плечевых суставах живых лиц. Получены данные, свидетельствующие о нарушении центрации головки плеча в суставной впадине, а также в системе "акромион - головка" плеча на определен ных углах его отведения как в прямой проекции, так и в гори зонтальной плоскости, которое происходило при повреждении коротких ротаторов плеча. При этом установлено, что за счет нарушения функции динамических стабилизаторов плечевого сустава при ПЛБС происходит дисперсия центров вращения, отстоящих друг от друга более чем на 2 мм. При смещении центра вращения головки даже при таких малых величинах (>2мм) в позиции отведения и наружной ротации плеча проис ходит трансформация вращения головки плеча в скольжение, направленное кпереди, которое ограничивается передней кап сулой сустава и подлопаточной мышцей. В результате образу ются зоны акромиально-бугоркового соударения, а также зона конфликта между передним отделом суставного отростка ло патки и головкой плеча.
Опыт артроскопических исследований, клинико-рентгено логические и экспериментальные данные подтверждают нали чие очагов соударения в полости плечелопаточного сустава, а также периартикулярных тканях. Локализация и количество этих зон ударного конфликта определяют многообразие кли нической картины ПЛБС. К ним в первую очередь относятся:
акромиально-бугорковая зона, подклювовидная область, меж бугорковая бороздка, передний и задний хрящевой части сус тавного отростка лопатки, подакромиальная и подклювовид ная сумки.
Полученные экспериментальные данные позволили открыть дополнительные возможности в артрографическом и контра стном флюороскопическом исследовании сустава. Заполнения контрастом суставной полости дает определенное представле ние о локализации очагов соударения как внутри сустава, так и в околосуставных тканях. Отмечена прямая зависимость тя жести течения ПЛБС от количества очагов соударения и сте пени вовлечения в этот процесс мягкотканных оболочек.
Полученные экспериментальные данные, подтвержденные клинико-рентгенологическими и артроскопическими находка ми, указывают на то, что важным звеном патогенеза развития ПЛБС является динамическая нестабильность, возникающая из-за недостаточности коротких ротаторов плеча. При этом необходимо учитывать фактор возрастной дегенерации около суставных тканей. Это подтверждается нашими клиническими наблюдениями. Большинство наших больных были в возрасте от 45 до 65 лет. Циклическая нагрузка в быту и на производст ве присутствовала в анамнезе у большинства пациентов. Толь ко у 21 % из них была отмечена адекватная травма (переломы верхней конечности, падение на вытянутую руку и т. п.).
Гистологическое исследование биоптатов, взятых из облас ти акромиально-бугоркового соударения, выявило отдельные очаги асептического воспаления в основном в местах непо средственного ударного контакта: подакромиальная сумка, су хожилие вращательной манжеты и капсула сустава. Обращает на себя внимание резкая атрофия синовиального слоя, гипер пластический процесс в субсиновиальных тканях за пределами зоны акромиально-бугоркового конфликта.
На некоторых гистологических препаратах определялись недифференцированные скопления коллагена. С целью уточ нения типа коллагена у больных с ПЛБС с помощью иммуно ферментного анализа был определен уровень антител к I, II и III типу коллагена. Содержание III типа оказалось высоким.
Этот факт может быть объяснен отчасти тем, что клетки со единительной ткани (фиброциты, синовиоциты и др.), которые в зрелом состоянии синтезируют коллаген I типа, в условиях патологии, например при хронических воспалительных про цессах могут возвращаться к синтезу онтогенетических пред шествующих типов коллагена (коллаген III типа). В итоге складывается ситуация, способствующая накоплению раство римых фракций отдельных типов коллагенов и выработке ан тител. Продукты деградации соединительнотканного матрикса влияют на синтез коллагена фибробластами, хондроцитами, синовиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов. Все эти процессы закономерно приводят к повышению уровня анти коллагеновых антител. Также известно, что III тип коллагена играет определенную роль в поддержании механической прочности капсулы, что, возможно, и объясняет ее ретракцию при адгезивном капсулите.
Развитие патологического процесса при ПЛБС в околосус тавных тканях, с одной стороны, может отражать процесс де струкции фибриллярных структур синовиальной оболочки, с дру гой - участие сосудистого компонента в прогрессировании па тологического процесса. В результате усиленного синтеза может значительно возрастать процент образования неполно ценных, "дефектных" молекул коллагена, которые могут вос приниматься как аутоантигены и вызывать выработку специ фических иммуноглобулинов (антител).
Таким образом, выявленная зависимость между количест вом антител и различными формами ПЛБС может быть ис пользована при данном заболевании как один из критериев для диагностики активности патологического процесса и объекти визации контроля эффективности проводимой терапии.
Разнообразие клинической картины ПЛБС во многом обу словлено теми изменениями, которые появляются в результате циклической, несбалансированной работы коротких ротаторов плеча, что приводит к динамической дисконгруэнтности сус тавных поверхностей плечелопаточного сустава. В результате образующиеся очаги соударения внутрикапсульных и около суставных структур подвергаются воспалительным и дегене ративным изменениям, вовлекая при этом богатое проприоре цепторное поле внутри- и околосуставных образований. Это, в первую очередь, характеризуется выраженным болевым син дромом, вызывающим беспокойство у пациентов даже ночью.
Ежедневное преодоление пациентами контрактуры плечевого сустава при бытовых и профессиональных нагрузках бывает очень мучительным и способствует усилению боли и ограни чению движений. Производство одной новокаиновой блокады с гидрокортизоном способно подавить болевой синдром и уст ранить тугоподвижность плечевого сустава уже через несколь ко дней. С этой целью рядом зарубежных ортопедов использу ется "лидокаиновый" (Neer C., 1983) или "гидрокортизоновый тест" (Matsen F. 1985). Считается, что если исчезновение боли наступает после введения анестетика или кортикостероида, то это подтверждает диагноз акромиально-бугоркового конфлик та и указывает на хороший прогноз хирургического лечения данной патологии. Кроме того, это указывает еще на одно об стоятельство. Несмотря на всю чрезвычайно богатую и в неко тором роде специфическую симптоматику различных прояв лений ПЛБС, КТ- и МРТ-исследование в определении харак тера и степени изменений периартикулярных структур высокой степени достоверности пока еще не имеет.
C учетом определенной изменчивости симптомов и непо стоянства клинического течения (ремиссия и обострение) ПЛБС в проводимом исследовании использовался принцип непрерывной диагностики. С этой целью был предложен спе циальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.
Причем на предварительном этапе обследования пациентов было решено отказаться от термина "плечелопаточный периар трит" (периартроз, акромиально-бугорковый конфликт и т. д.).
Вместо вышеуказанных терминов использовалось такое на именование, как плечелопаточный болевой синдром и кон трактура на весь период консервативных мероприятий. В слу чае отсутствия значительного эффекта от проводимого кон сервативного лечения (периартикулярные и гидродилятацион ные блокады +ЛФК) в течение 6Ц8 недель и только после ис пользования современных методов визуализации пораженного плечевого сустава ставился развернутый диагноз. Применяе мая лечебно-диагностическая тактика, которая осуществлялась непрерывно, позволила нам эффективно проводить консерва тивные мероприятия в общепризнанные среднестатистические сроки до 6 недель, в которые большинство наших пациентов (427 человек) полностью восстановили функцию плечевого сустава и возвратились к привычному для них труду. С учетом этого обстоятельства попытки дальнейшей дифференциации диагноза становились бессмысленными. При отсутствии по ложительной динамики выполнялось рентгенноконтрастное (флюороскопическое) исследование, а при необходимости КТ и МРТ. Это позволяло установить развернутый диагноз и оп ределить показания к комбинированному хирургическому вмешательству с применением артроскопа, целью которого яв лялось: декомпрессия субакромиального пространства и вос становление дефекта ротаторов, артроскопический внутрисус тавной артролиз. В случае обнаружения признаков хрониче ского подвывиха плеча применялась операция стабилизации плечевого сустава по Бойчеву II. С целью определения состоя ния передненижнего отдела суставной впадины лопатки у этих больных выполнялась предложенная автором специальная ко со-апикальная укладка. Большой угол наклона рентгеновского луча позволял значительно увеличить оптические размеры этой зоны и тем самым выявить незначительные повреждения типа Банкарта.
Большое значение для диагностики ПЛБС имеют специ альные методы рентгенологического обследования. На артро грамме или флюорограмме с применением контрастного веще ства при ПЛБС капсула и подклювовидная сумка теряют тре угольный контур и по своей конфигурации приближаются к окружности, порой с иррегулярными ("зазубренными") краями. Отсутствует тень сухожилия ДГБ. Слабо заполняется нижний мешок капсулы. Контраст попадает в подакромиаль ное пространство. В некоторых случаях, несмотря на значи тельное количество введенной контрастной смеси, отчетливо прослеживается только полость плечелопаточного сустава в виде "полумесяца", тень подклювовидной сумки почти не определяется, контуры ее деформированы и прерывисты, что указывает на ее ячеистое строение и наличие рубцов. Однако в субакромиальной полости может определяться контраст в зна чительном количестве, что является свидетельством большого дефекта ВМП.
Недостатки контрастной артрографии - трудность контро ля за положением кончика иглы в полости плечелопаточного сустава, риск получения "фальш-негативных" результатов, статичность рентгенографической картины, быстрое рассасы вание контрастного материала - могут отрицательно сказаться на получении достоверного изображения патологических из менений плечевого сустава.
В этом отношении более информативным является флюоро скопическое исследование плечевого сустава с контрастом.
Преимущества этого метода очевидны: возможность контроля над положением иглы в полости плечелопаточного сустава, возможность выполнения других укладок, использование внутрисуставного введения анестетика (новокаин) и лечебного препарата (ацетат гидрокортизона) одновременно с контрастом для производства гидродилятационной блокады и, наконец, возможность неоднократного просмотра видеопленки.
Кроме того, применение электронно-оптического преобра зователя позволяет получить дополнительные данные о форме акромиального отростка и наличии акромиально-бугоркового конфликта в сравнении со здоровым плечом во время предва рительного осмотра пациента под экраном.
В целом, рентгеноконтрастное исследование плечевого сустава, как в статических, так и в динамических условиях, по зволило выявить некоторые закономерности распределения контрастного вещества внутри сустава и в околосуставных тканях при ПЛБС. Один из основных признаков этой патоло гии - нарушение очередности фаз заполнения контрастом по лости сустава, отсутствие тени ДГБ во всех фазах заполнения сустава. Установлено также, что деформированная и увеличен ная в объеме подклювовидная сумка указывает на явления бурсита и образование рубцов, придающих этой сумке непра вильную форму и ячеистое строение. В отдельных случаях об наружено попадание первых порций контраста непосредствен но в область подлопаточной мышцы, что указывает на прямой контакт ее сухожильно-мышечной части с полостью плечелопа точного сустава. Это явление наблюдалось чаще всего при адге зивном капсулите и подтверждено нами на артроскопической ревизии.
Собственный клинический материал позволил выделить три группы пациентов с характерными проявлениями ПЛБС.
Первая, самая многочисленная группа (298 больных) - с преимущественным проявлением синдрома акромиально бугоркового соударения. У них преобладает боль при сохране нии, хотя и ограниченных, но активных движений (простая форма ПЛБС). Большинство больных этой группы были выле чены при помощи консервативных мероприятий (242 пациен та), 56 больных оперированы с картиной остаточных явле ний ПЛБС и угрозой рецидива. У четверых из них обнаруже ны явления хронического подвывиха плеча.
Вторая группа (127 человек) - больные с осложненной формой ПЛБС, с устойчивой болевой контрактурой, с резким ограничением пассивных и активных движений (признаки ад гезивного капсулита). Всем пациентам этой группы, наряду с периартикулярными, выполнялись гидродилятационные бло кады. Успешный результат получен в 102 случаях. 25 больным при отсутствии успеха от консервативного лечения одновре менно с повторной блокадой была произведена контрастная артрография или флюороскопия, что позволило выявить при знаки дефекта ВМП и адгезивного капсулита. Это было расце нено как показание к оперативному вмешательству - открытой субакромиальной декомпрессии с артроскопической санацией плечевого сустава. У 22 больных после операции произошло полное восстановление функции плечевого сустава в среднем через 16 недель. У 3 пациентов дефицит отведения опериро ванного плеча составил 10. Один пациент был оперирован по вторно через два месяца по причине несостоятельности шва вращательной манжеты плеча.
Третья группа больных представлена сложной формой ПЛБС, которая имела нейротрофические расстройства различ ной степени выраженности по типу синдрома "плечо - кисть".
У этих больных отмечался наиболее интенсивный болевой синдром не только в области плечевого сустава, но и в пери ферических отделах верхней конечности. В анамнезе у всех была травма. При артроскопическом исследовании выявлялось большое количество спаек, грубые повреждения передней и задней хрящевой губы, большие дефекты сухожилия ВМП.
Особенностью лечения большинства пациентов этой группы было то, что по мере исчезновения болевого синдрома при производстве периартикулярных и гидродилятационных бло кад с последующим выполнением операции субакромиаль ной декомпрессии, сшивания дефекта ВМП, артроскопиче ского артролиза происходило уменьшение нейротрофиче ских расстройств в пальцах кисти. Однако у трех пациенток развился туннельный синдром карпального канала, что потре бовало введения новокаина с гидрокортизоном под карпаль ную связку, а одной из них, ввиду безуспешности консерва тивного лечения, было произведено рассечение карпальной связ ки с благоприятным исходом.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации