Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 12 ] --03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 42. Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков Изменения уровней гормонов в сыворот функции основных регулирующих зве ке крови: ньев репродуктивной системы;
повышение уровня ЛГ, нередко соотно нивелирование как гормональных, так и шение ЛГ/ФСГ > 3;
клинических симптомов гиперандроге повышение уровня общего и свободного немии;
тестостерона при нормальном содержа нормализация массо ростовых соотно нии ДЭА С и 17 ОП;
шений за счет снижения массы тела у снижение содержания в сыворотке кро пациенток с избыточной массой тела с ви ГСПГ;
последующей коррекцией метаболиче повышение уровня инсулина в сыво ских нарушений;
ротке крови (особенно при ожирении). у девочек старше 16 лет либо у пациен При УЗИ органов малого таза выявляют ток, желающих иметь в текущем году следующие изменения яичников: беременность, возможно проведение объем яичников > 9 см3;
стимуляции овуляции.
гиперплазия стромы (> 25% объема);
Основное место в лечении формирующегося > 10 атретичных фолликулов диамет СПКЯ принадлежит фармакотерапии.
ром 5Ч8 мм, расположенных по пери Оперативное лечение Ч лапароскопи ферии под утолщенной капсулой. ческая электрокаутеризация, демедуля Изменения при рентгенографии черепа и ция или клиновидная резекция яични турецкого седла (более характерны для ков Ч показано девушкам старше 16 лет центральной формы СПКЯ): при неэффективности фармакотерапии, внутренний гиперостоз пластинки лоб проводимой в течение 12 месяцев.
ной кости;
усиление пальцевых вдавлений;
Базисная терапия гиперпневматизация основного синуса. Базисная терапия при формирующемся СПКЯ включает 2 этапа:
1 й этап направлен на нормализацию Дифференциальный диагноз основных регулирующих звеньев ре продуктивной системы;
Находки при УЗИ в случае подозрения на 2 й этап (по показаниям) Ч стимуляция СПКЯ необходимо дифференцировать от овуляции.
мультифолликулярных яичников, харак Схемы лечения на 1 м этапе базисной те терных для препубертатного и первой рапии зависят от предполагаемых и уточ фазы пубертатного периодов, длительной ненных патогенетических механизмов гипогонадотропной аменореи, длительно развития СПКЯ в каждом конкретном го приема КПК. случае.
Ультразвуковые признаки мультифол ликулярных яичников: Вспомогательная терапия небольшое количество фолликулов раз Вспомогательная терапия направлена на личного диаметра (от 5 до 10 мм), распо уменьшение выраженности гиперандро ложенных по всему яичнику;
генемии и применяется одновременно с обычная картина стромы;
базисной терапией:
нормальный объем яичников (4Ч8 см3). Спиронолактон внутрь 50Ч200 мг/сут за 2Ч4 приема с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3Ч6 мес.
Клинические рекомендации При выраженных признаках андроге низации (гипертрихоз, гирсутизм, угри, Основные задачи терапии при формиру жирная себорея), невысоких уровнях сы ющемся синдроме поликистозных яич вороточного тестостерона или повышен ников: ном содержании в сыворотке крови деги восстановление физиологического рит дротестостерона показана терапия ЛС с ма менструаций за счет нормализации антиандрогенным действием:
03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Пальмы ползучей плодов экстракт пролактина, тестостерона (после первых внутрь 80 мг 2 р/сут, 1 мес или 2 циклов терапии, затем 1 раз в 6 меся Финастерид внутрь 5 мг 1 р/сут, 1 мес цев контроль уровня пролактина, тесто или стерона).
Ципротерон1 внутрь 5Ч10 мг 1 р/сут с 5 го по 14 й день менструального цикла, 3Ч6 мес. Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне избыточной массы тела Формирующийся синдром поликистозных яичников Пациенткам с избыточной массой тела на фоне нормальной массы тела алиментарного происхождения пока зана нормализация массы тела (диеты У пациенток с формирующимся СПКЯ на и усиление физической активности).
фоне нормальной массы тела возможны При достижении параметров идеаль следующие схемы фармакотерапии. ной массы тела и ее стабилизации в те При выраженной гиперандрогенемии, чение 6 месяцев проводят только вита резко выраженных нарушениях секре минотерапию и динамическое наблю ции гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ Ч дение за состоянием репродуктивной значительно выше 3), опсоменорее назна системы.
чают КПК: В отсутствие положительной динамики Этинилэстрадиол/гестоден внутрь (нерегулярный менструальный цикл, 30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг прогрессируют клинические признаки 1 р/сут с 1 го по 21 й день менстру гиперандрогенемии, отмечается тенден ального цикла, 6Ч12 мес или ция к повышению массы тела) проводят Этинилэстрадиол/дезогестрел терапию, аналогичную таковой при СПКЯ внутрь 30 мкг/150 мкг или на фоне метаболических нарушений в пе 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го риод полового созревания.
по 21 й день менструального цик ла, 6Ч12 мес или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь Формирующийся синдром 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по поликистозных яичников на фоне 21 й день менструального цикла, метаболических нарушений 6Ч12 мес.
При необходимости возможны повтор При СПКЯ, развивающемся на фоне ме ные курсы (2Ч4). таболических нарушений в период поло При умеренных отклонениях в гормо вого созревания, показана следующая нальных показателях, регулярном ритме схема фармакотерапии:
менструаций либо как этапная терапия Винпоцетин внутрь 1 табл. 3 р/сут, после курса КПК применяют гестагены: 2Ч3 мес Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут + с 16 го по 25 й день менструального Глицин внутрь 1 табл. 2 р/сут, цикла, 6Ч8 мес или 1Ч3 мес.
Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут При наличии пароксизмальной актив с 16 го по 25 й день менструального ности в головном мозге, определяемой во цикла, 6Ч8 мес. время ЭЭГ, с целью восстановления ос На фоне приема этих ЛС необходим новных регуляторных взаимоотношений контроль уровня в сыворотке крови ЛГ, в высших отделах регуляции эндокрин ной системы к терапии добавляют проти восудорожные ЛС:
Можно использовать как самостоятельно, так Карбамазепин внутрь 200Ч400 мг и в сочетании с КПК. 2 р/сут, 3Ч6 мес или 03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 42. Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков Ламотриджин внутрь 50Ч100 мг Формирующийся синдром 2 р/сут, 3Ч6 мес или поликистозных яичников на фоне неклассической формы Фенитоин внутрь 1/2 Ч1 табл. (0,117 г) врожденной дисфункции коры 1Ч2 р/сут, 3Ч6 мес.
надпочечников В случае выявления гиперинсулине мии и/или нарушения толерантности к В случае развития СПКЯ на фоне не глюкозе показано назначение гипоглике классической формы ВДКН показано мических ЛС: применение ГКС в сочетании с низкодо Метформин внутрь 500Ч850 мг зированными КПК, обладающими анти 2 р/сут (первую дозу 500 мг прини андрогенной активностью:
мают вечером после ужина, затем Гидрокортизон внутрь 15Ч20 мг/м в течение 1 нед дозу увеличивают 3 р/сут (в 7.00, 12.00, 16.30Ч17.00), до 1000Ч1700 мг/сут за счет 3Ч12 мес или дополнительного приема ЛС утром Дексаметазон1 внутрь 0,25Ч0,5 мг после завтрака). 1 р/сут (в 22.00Ч23.00), 3Ч12 мес При применении гипогликемических или ЛС обязателен контроль уровня глике Преднизолон1 внутрь 2,5Ч5 мг 1 р/сут мии натощак 1 раз в неделю, при сниже (в 7.00Ч8.00), 3Ч12 мес нии содержания глюкозы крови ниже + 3 ммоль/л целесообразно снижение до Этинилэстрадиол/диеногест зы ЛС. внутрь 30 мкг/2мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 9Ч12 мес.
Формирующийся синдром Необходим контроль уровня 17 ОП и поликистозных яичников ДЭА С в сыворотке крови каждые 2Ч на фоне гиперпролактинемии 3 месяца.
При сочетании формирующегося СПКЯ с гиперпролактинемией функционального Оценка эффективности лечения или органического происхождения на значают дофаминомиметики: Эффективность лечения оценивается на Бромокриптин внутрь 0,625Ч1,25 мг основании степени достижения постав перед сном вместе с приемом пищи, ленных целей.
с последующим повышением на См. Клинические рекомендации.
0,625Ч1,25 мг каждые 3Ч4 дня до дозы 2,5Ч5 мг/сут (при необхо димости дозу ежемесячно увеличи Осложнения и побочные эффекты вают на 0,625Ч1,25 мг до лечения 12,5 мг/сут) или Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, Основными побочными эффектами КПК 3 сут;
затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;
являются увеличение массы тела разви затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи тие синдрома гиперторможения яични мости дозу ежемесячно увеличивают ков. В этой связи целесообразно при вы на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут). боре ЛС отдавать предпочтение микродо При неэффективности терапии бромо зированным КПК, т.к. частота побочных криптином и хинаголидом применяют ка эффектов при их использовании сущест берголин: венно ниже.
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается Возможно, однако нежелательно применение до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно у девочек старшего возраста с закрытыми зо на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед). нами роста.
03Glava_42_535-540.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Если особенности гормонального статуса лярного менструального цикла и даль и клинического течения заболевания (ги нейшей беременности благоприятный.
перэстрогенемия, гиперплазия эндометрия на фоне относительной гиперэстрогене мии) не позволяют начинать фармакотера Литература пию с микродозированных КПК (угроза прорывных маточных кровотечений), необ 1. Богданова Е.А. Гинекология детей и ходимо в течение 2Ч3 месяцев использо подростков. М.: МИА, 2000.
вать низкодозированные ЛС, а затем пере 2. Вихляева Е.М. Руководство по эндо ходить на микродозированные ЛС. кринной гинекологии. М.: МИА.
3. Гарден Анна С. Детская и подростко вая гинекология. Под ред. Т.М. Глыби Ошибки и необоснованные ной. М.: Медицина, 2001.
назначения 4. Гоготадзе И.Н., Самохвалов В.Е. Нерв ная анорексия: Учебно методическое Применение на первом этапе низкодози пособие. СПб., 2002.
рованных КПК необоснованно в следу 5. Коколина В.Ф. Детская гинекология:
ющих ситуациях: Руководство для врачей. М.: МИА, при формирующемся СПКЯ на фоне 2001.
гипоталамического синдрома пубертат 6. Кузнецова М.Н. Патология репродук ного периода;
тивной системы в период ее становле при верифицированной неклассической ния: Руководство по эндокринной ги форме ВДКН;
некологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. М.:
при метаболическом синдроме. МИА, 1997;
214Ч329.
Ошибочна краткосрочная (менее 3 меся 7. Мириманова Р.П. Состояние репро цев) терапия гипогликемическими ЛС дуктивной системы при гипоталами при подтвержденной гиперинсулинемии ческом синдроме пубертатного перио и/или инсулинорезистентности. да у девочек: Автореф. дисс. Е д. м.н.
Ереван, 1986.
8. Мкртумян А.М. Ожирение Ч эпиде Прогноз мия XXI века: Материалы научно практического семинара Ожирение.
При своевременно начатом лечении про Современные подходы к терапии. Но гноз в отношении восстановления регу восибирск, 2000;
2Ч23.
03Glava_43_541-545.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 43. Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде Глава 43. Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде Указатель описаний ЛС Согласно принятой в настоящее время классифика ции, функциональные кисты яичников (ФцКЯ) отно Витамины сятся к опухолевидным образованиям яичников.
Аскорбиновая кислота Витамин Е Магния лактат/пиридоксин Эпидемиология Магне В6............... Фолиевая кислота Наиболее часто ФцКЯ встречаются в пубертатном пе Гестагены риоде, пик заболеваемости приходится на возраст Дидрогестерон 12Ч15 лет, когда устанавливаются гипоталамо гипо Дюфастон.............. физарно яичниковые взаимоотношения и усиливает Прогестерон ся гонадотропная стимуляция яичников. Однако при Утрожестан............ неблагоприятно протекающей беременности ФцКЯ мо КПК гут возникать уже в эмбриональном и неонатальном Этинилэстрадиол/гестоден периодах.
Линдинет 20............ Кисты желтого тела (КЖТ) возникают в основном у Логест................. пациенток с установившимся двухфазным менстру Фемоден.............. альным циклом.
Этинилэстрадиол/дезогестрел Почти в 60% случаев поражается правый яичник.
Новинет............... Регулон............... НПВС Классификация Диклофенак Вольтарен.............. Выделяют следующие виды ФцКЯ:
Индометацин фолликулярная киста яичника;
Нимесулид киста желтого тела.
Этиология и патогенез ФцКЯ относятся к гормонально обусловленным и гор мононально зависимым образованиям.
ФцКЯ Ч образования, развивающиеся из яичнико вых везикулярных фолликулов (граафовых пузырь ков) под влиянием неадекватной гонадотропной сти муляции яичников (в т.ч. в результате преждевремен ной активации гипоталамо гипофизарной системы в детском возрасте) или на фоне воспалительного про цесса вследствие накопления жидкости в кистозно атрезирующемся фолликуле.
Как правило, ФцКЯ представляет собой односторон нее, гладкое, тонкостенное образование диаметром от 2 до 8 см. Внутренняя поверхность кисты гладкая, по крыта одним или двумя слоями эпителиальных кле ток. Содержимое жидкое, прозрачное, с высокой кон центрацией эстрогенов.
03Glava_43_541-545.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Возникновение КЖТ также связано определение в крови С реактивного с повышенной продукцией гонадотроп белка;
ных гормонов. Однако они могут раз микробиологическое исследование со виться и на фоне воспалительного про держимого влагалища с определением цесса в яичниках, в случае затрудне чувствительности к антибиотикам;
ния оттока жидкости из центральной гормональное исследование (определе части желтого тела в связи с наруше ние уровня в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, нием функции кровеносной и лимфати прогестерона, тестостерона, эстрадиола);
ческой систем. бимануальное ректоабдоминальное ис По строению КЖТ очень схожи с нор следование;
мальным желтым телом яичника, имеют УЗИ органов малого таза в динамике складчатую внутреннюю поверхность (как в первую Ч на 7Ч8 е сутки, так и желтого цвета. Содержимое их может во вторую фазу менструального цикла).
быть либо светлым, прозрачным, либо ге моррагическим при кровоизлиянии в кис ту. Размеры этих кист обычно неболь Дифференциальный диагноз шие Ч менее 5 см в диаметре.
Дифференциальную диагностику ФцКЯ необходимо проводить с истинными опу Клинические признаки холями яичников и нефункциональными и симптомы опухолевидными образованиями яични ков (эндометриоидные, параовариальные Клинические проявления функциональ кисты, серозоцеле).
ных кист яичников подробно описаны в соответствующей главе (см. главу Фол ликулярная киста яичника, киста жел Клинические рекомендации того тела). Являясь гормонально ак тивным образованием, ФцКЯ в детском возрасте может привести к преждевре Выжидательная тактика менному половому развитию. При обнаружении кисты в эмбриональ В пубертатном периоде ФцКЯ может ном или неонатальном периоде необходи стать причиной гиперплазии эндометрия мо придерживаться выжидательной так и маточных кровотечений. тики. Содержимое кисты аспирируют под Вырабатывая прогестерон, длительно контролем УЗИ только в тех случаях, существующие КЖТ приводят к задерж когда имеется высокий риск гипоплазии ке менструации. В ряде случаев возмож легкого вследствие его сдавления опухо но развитие маточного кровотечения в левидным образованием.
пубертатном периоде. В пубертатном периоде динамическое Осложнениями ФцКЯ являются: наблюдение за образованием с использо разрыв кисты яичника;
ванием УЗИ показано на протяжении не перекрут яичника, увеличенного за счет более 3 месяцев.
наличия кисты.
Оба осложнения сопровождаются клини Хирургическое лечение ческими симптомами острого живота. Осложненное течение кист яичников прак тически во всех случаях является показа нием к лапароскопии.
Диагноз и рекомендуемые Объем оперативного вмешательства клинические исследования зависит от степени сохранности яичнико вой ткани:
При подозрении на ФцКЯ необходимы как при апоплексии показано ушивание минимум следующие исследования: разрыва или гемостаз посредством эн общий анализ крови;
докоагуляции;
03Glava_43_541-545.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 43. Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде при перекруте яичника: Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут Ч в отсутствие некротических измене с 16 го по 25 й день менструального ний Ч органосохраняющая операция;
цикла, не менее 6 мес.
Ч при полном нарушении питания яич В случае гипоэстрогенемии (снижение ника и его некрозе Ч овариэктомия. функции яичников) показано применение микродозных КПК:
Гормональная терапия Этинилэстрадиол/гестоден внутрь Гормональная терапия показана в пубер 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по татном периоде при подозрении на ФцКЯ 21 й день менструального цикла, или при персистирующем фолликуле ди не менее 6 мес или аметром более 2 см, а в нейтральном пери Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь оде Ч при наличии симптомов прежде 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го временного полового развития: по 21 й день менструального цикла, Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут не менее 6 мес.
с 16 го по 25 й день менструального В последующем показана циклическая цикла, не более 3 мес или витаминотерапия в течение 3 месяцев:
Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г с 16 го по 25 й день менструального 2 р/сут, 10Ч15 сут в предполагае цикла, не более 3 мес. мую 2 ю фазу менструального цикла, Отсутствие положительной динамики 3 мес 2Ч3 р/год (уменьшение или исчезновение образова + ния по данным УЗИ, проводимого на 7Ч Витамин Е внутрь 200Ч400 мг/сут, 8 й день менструального цикла в течение 3 мес 2Ч3 р/год 3 месяцев) является показанием к опера + тивному лечению Ч лапароскопии, энук Магния лактат/пиридоксин внутрь леации кисты. 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2Ч3 р/год + Противовоспалительная терапия Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, С учетом возможности развития ФцКЯ 10Ч15 сут в предполагаемую 2 ю фа на фоне воспалительного процесса реко зу менструального цикла, 3 мес мендована также противовоспалительная 2Ч3 р/год.
терапия: При выявлении хронических воспали Диклофенак внутрь 0,5Ч2 мг/кг/сут тельных заболеваний органов малого та в 2 приема или в прямую кишку 50 мг за, провоцирующих рецидивы кист, про 1 р/сут, 7 сут или водят их лечение.
Индометацин внутрь 1,5Ч2,5 мг/кг/сут в 3Ч4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или Оценка эффективности лечения Нимесулид внутрь 50Ч100 мг 2 р/сут, 7 сут. Лечение считается эффективным при нормализации менструального цикла и Профилактика рецидивов кист отсутствии развития ФцКЯ в течение Для предотвращения повторного образова 6 месяцев после окончания лечения ния функциональных кист показано вос (по данным динамического УЗИ на 6Ч становление ритма менструаций с учетом 7 й день менструального цикла 1 раз в нарушения гормонального статуса. 3 месяца).
При недостаточности лютеиновой фа зы менструального цикла назначают гес тагены: Ошибки и необоснованные Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут назначения с 16 го по 25 й день менструального цикла, не менее 6 мес или Необоснованны следующие назначения:
03Glava_43_541-545.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ наблюдение более 3 месяцев в отсутст логии детского и юношеского возраста.
вие регресса образования по данным Тезисы I конференции ассоциации ги УЗИ;
некологов ювенологов Проблемы ре оперативное вмешательство при впер продуктивного здоровья девочек и де вые обнаруженном в яичнике тонко вушек. Вып. 1. М., 1995;
с. 16.
стенном образовании диаметром менее 9. Бугренко Л., Богинская Л., Бреусенко В.
8 см у пациенток с нарушением менст и др. Акуш. гин., 1994;
3: 42Ч45.
руального цикла. 10. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Булыче ва Е.С. Тактика ведения больных с на ружно внутренним эндометриозом.
Прогноз Гинекология, 2001;
2: 58Ч60.
11. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндоме При своевременно проведенных лечеб триоз: Руководство по эндокринной ных мероприятиях прогноз благоприят гинекологии. М.: М.И.А., 2002;
487Ч570.
ный. 12. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение): Ав Литература тореф. дис. Е д.м.н. М., 1996.
13. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Гени 1. Аветисова К.Р., Волков Н.И., Пшенич тальный эндометриоз. М.: Медицина, никова Т. Лапароскопия в диагностике 1985.
гинекологических заболеваний у девочек 14. Киселева И.А. Лапароскопическая диа и девушек. Акуш. гин., 1987;
3: 19Ч25. гностика и лечение наружного гениталь 2. Аветисова К.Р., Мартыш Н.С., Вол ного эндометриоза у подростков: Те ков Н.И., Самохвалова Т.Н. Критиче зисы докладов симпозиума детских ская оценка некоторых инвазивных и хирургов Актуальные вопросы в пе неинвазивных методов исследования, диатрии. М.: МЗ РФ (Кафедра дет применяемых в гинекологии детского и ской хирургии РГМУ), 1994;
с. 33.
юношеского возраста. Акуш. гин., 1988;
15. Киселева И.А. Применение диагности 3: 22Ч25. ческой и оперативной лапароскопии у 3. Адамян Л.В. Диагностика и лечение подростков. Тезисы докладов I Всерос бесплодного брака. М., 1988;
69Ч75. сийской конференции детских и под 4. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Мини ростковых гинекологов Современные на Л.С. Акуш. гин., 1990;
9: 55Ч57. проблемы детской и подростковой ги 5. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Мини некологии. СПб., 1993;
33Ч34.
на Л.С., Оразвалиева Д.Р., Новиков Е.А. 16. Киселева И.А., Богданова Е.А. Эндоско Гормональный статус и стероидоре пическая терапия наружного гени цепторная система эндометрия у па тального эндометриоза у подростков:
циенток с доброкачественными опухо Тезисы Международного конгресса по лями и эндометриоидными кистами эндометриозу с курсом эндоскопии.
яичников. Акуш. гин., 1990;
9: 55Ч60. М., 1996;
363Ч364.
6. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндо 17. Кондриков Н.И. Акуш. гин., 1999;
4:
метриоза. Л., 1990. 10Ч13.
7. Богданова Е.А., Киселева И.А. Эндоско 18. Кондриков Н.И., Адамян Л.В. Акуш.
пическая терапия наружного гени гин., 1999;
2: 9Ч12.
тального эндометриоза у подростков. 19. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Попан Тезисы II Всероссийской конференции допуло С.И., Маршенина Т.Б., Щукина Н.А.
по гинекологии детей и подростков. Диагностические возможности компью Барнаул: Белокуриха, 1996;
с. 81. терной томографии при распространен 8. Богданова Е.А., Киселева И.А., Уваро ных формах генитального эндометриоза с ва Е.В. Показания к проведению плано поражением смежных органов. Акуш. гин., вой лапароскопии в практике гинеко 1992;
3Ч7: 44Ч47.
03Glava_43_541-545.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 43. Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде 20. Куявская Д.В., Григорян К.В., Торуба 26. Barbiery R.L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;
ров С.В., Сухих Г.Т. Пробл. репрод., 162: 565Ч567.
1999;
2: 62Ч64. 27. Chatman D.L., Ward A.B. J. reprod. Med.
21. Пшеничникова Т.Я., Дощанова А.М., 1982;
27 (3): 156Ч160.
Кузнецова Т.В. Современные аспекты 28. Gould S., Shannon J., Cunhu G. Nuclear репродуктивной эдокринологии. М., estrogen sites in human endometriosis.
1983;
83Ч89. Fertil. Steril. 1983;
39 (4): 520Ч524.
22. Старцева Н.В. Эндометриоз у моло 29. Haney A.F., Jenkins S., Weinberg J.B. The дых женщин. Современные профилак stimulus responsible for the peritoneal тические, диагностические и терапев fluid inflammation observed in infertile тические технологии в клинике дет women with endometriosis. Fertil. Steril.
ской гинекологии: Сборник научных 1991;
56: 61Ч64.
трудов IV Всероссийской конференции 30. International Histological>
71Ч72. Organisation 1975.
23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Значе 31. Mahmmond T.A., Templeton A. Ibid.
ние лапароскопии в оценке степени 1991;
6: 544Ч549.
тяжести и эффективности терапии 32. Malinak L.R., Buttrum V.C., Elias S., перитонеального эндометриоза. Акуш. Simpson J.L. Am J Obstet Gynecol 1980;
гин., 1996;
5: 8Ч12. 137: 327Ч331.
24. Филиппова Р.Д. Состояние антиспер 33. Metller L. New concepts in the diagnosis мального иммунитета у женщин с and treatment of genital endometriosis.
бесплодием и наружным генитальным Lancaster: Parphenon Publ. Group 1988.
эндометриозом: Автореф. дис. Е 34. Mizutani T., Sugihara A., Nakamura K., к.м.н. М., 1993. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999;
181 (3):
25. American Fertility Society.>
of endometriosis. Fertil. Steril. 1979;
32 35. Nezhat F., Allan C.J., Nazhat C., Martin D.C.
(5Ч6): 633Ч634. Int. J. Fertil. 1991;
36 (6): 771Ч776.
03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 44. Генитальный эндометриоз у подростков Указатель описаний ЛС Эндометриоз Ч патологический процесс, характери зующийся доброкачественным разрастанием ткани, Агонисты ГнРГ морфологически и функционально подобной слизис Бусерелин той оболочке тела матки (эндометрию), за пределами Гозерелин ее обычного расположения.
Лейпрорелин Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального Люкрин депо........... и стромального компонентов, однако анатомически и Трипторелин морфологически гетеротопии не всегда идентичны Диферелин............. тканям эндометрия.
Гестагены Несмотря на то что часто эндометриоз проявляет Дидрогестерон макроскопические признаки опухоли, согласно реше Дюфастон.............. нию ВОЗ его принято классифицировать не как опу Комбинированные ЛС холь, а как опухолевидный процесс.
Ибупрофен/питофенон/ фенпивериния бромид КПК Эпидемиология Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20............ Эндометриоз считается одним из наиболее распрост Логест................. раненных заболеваний у женщин репродуктивного Фемоден.............. возраста. Это заболевание встречается у 22Ч27% под Этинилэстрадиол/дезогестрел ростков в возрасте моложе 20 лет.
Новинет............... Регулон............... Этинилэстрадиол/диеногест Классификация Жанин................. НПВС В зависимости от локализации эндометриоидных ге Нимесулид теротопий различают:
Седативные ЛС генитальный эндометриоз:
Валерианы корневища с корнями Ч наружный (при расположении гетеротопий на Пустырника трава яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т.д.);
Ферментные препараты Ч внутренний (в толще маточных стенок и интра (системные энзимы) муральных отделах маточных труб);
Панкреатин/папаин/бромелаин/ трипсин/химотрипсин/амилаза/ экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с ор липаза/ рутозид ганами репродуктивной системы).
Вобэнзим.............. При наружном генитальном эндометриозе тяжесть заболевания оценивают по балльной системе с учетом расположения гетеротопий, глубины поражения, рас пространенности процесса, наличия и характера спа ек (табл. 44.1).
Согласно этой классификации выделяют 4 степени тяжести заболевания:
минимальная (I степень распространения) Ч 1Ч 5 баллов;
легкая (II степень распространения) Ч 6Ч15 баллов;
03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 44. Генитальный эндометриоз у подростков Таблица 44.1. Классификация стадий эндометриоза (1985) Локализация Характеристика эндометриоза Размеры эндометриоидных гетеротопий < 1 см 1Ч3 см > 3 см Оценка в баллах Брюшина Поверхностный 1 2 Глубокий 2 4 Яичники Правый Поверхностный 1 2 Глубокий 4 16 Левый Поверхностный 1 4 Глубокий 4 16 Облитерация позадиматочного пространства Частичная Полная 1/ Спайки (объем поврежденной ткани) < 1/3 Ч2 /3 > 2 / запаяно запаяно запаяно Яичники Правый Нежные 1 2 Плотные 4 8 Левый Нежные 1 2 Плотные 4 8 Трубы Правая Нежные 1 2 Плотные 41 81 Левая Нежные 1 2 Плотные 41 81 Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать л>16.
умеренная (III степень распростране дать аденомиоз или эндометриоидные ния) Ч 16Ч40 баллов;
кисты яичников.
тяжелая (IV степень распростране ния) Ч более 40 баллов.
Внутренний генитальный эндометриоз Этиология и патогенез (аденомиоз) разграничивают на:
узловой;
Несмотря на многочисленные исследова диффузный: ния, посвященные изучению различных Ч I степень Ч прорастание слизистой аспектов эндометриоза, этиология и пато оболочки на глубину одного поля генез этого заболевания до конца неясны.
зрения при малом увеличении мик В настоящее время существует более роскопа;
10 теорий возникновения эндометрио Ч II степень Ч до середины толщи за, в т.ч.:
стенки матки;
теория эмбрионального происхожде Ч III степень Ч в патологический про ния;
цесс вовлечен весь мышечный слой. имплантационная теория;
У подростков наиболее часто встречают теория метапластического происхож ся малые формы наружного гениталь дения эндометриоза.
ного эндометриоза (I, реже II степени Однако ни одна из этих теорий не может распространения), являющиеся причи полностью объяснить причины возникно ной стойкого болевого синдрома, и гораз вения этого заболевания и многообразие до реже, чем у взрослых, можно наблю локализаций очагов.
03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определенная роль в возникновении длительные и/или обильные менструа эндометриоза отводится следующим фак ции, приводящие к анемии;
торам: боли в нижних отделах живота накану конституционально наследственному;
не и в первые дни менструации;
изменениям иммунного статуса (нару увеличение размеров матки, особенно шения Т клеточного иммунитета, ауто выраженное во вторую фазу менстру иммунные реакции). ального цикла;
Несмотря на множество теорий возник межменструальные водянистые выде новения эндометриоза, установлено, что ления из половых путей (редко).
ведущим звеном в патогенезе данного за болевания является нарушение функции гипоталамо гипофизарно яичниковой Диагноз и рекомендуемые системы. клинические исследования Отмечено, что при малых формах эн дометриоза в преовуляторном периоде Предположить генитальный эндометриоз уровень лютеинизирующего гормона в у пациенток, не живущих половой жиз сыворотке крови и фолликулярной жид нью, можно на основании клинико анам кости снижен. В то же время у пациен нестических данных и результатов бима ток с эндометриоидными кистами яич нуального ректоабдоминального исследо ников наблюдается резкое повышение вания.
содержания фолликулостимулирующе При подозрении на генитальный эндо го гормона в сыворотке крови на фоне метриоз осмотр необходимо проводить повышенной базальной секреции люте как в первую фазу менструального цикла, инизирующего гормона, а также увели так и накануне менструации.
чение концентрации эстрадиола и недо В предменструальные дни при эндоме статочная функциональная активность триозе отмечаются отечность и болезнен желтого тела. ность тканей в области внутренних поло При эндометриозе нарушаются процес вых органов, напряжение и резкая болез сы фолликулогенеза, что ведет к форми ненность (пронизывающая острая боль) рованию овоцитов с пониженной способ крестцово маточных связок, брюшины в ностью к оплодотворению. области широких связок матки и позади маточного пространства. Могут быть бо лезненны потягивания за шейку матки, Клинические проявления матка малоподвижна, при внутреннем эн и симптомы дометриозе (аденомиозе) размеры матки могут быть значительно увеличены. При Клинические проявления наружного ге исследовании в первую фазу менстру нитального эндометриоза включают: ального цикла (на 5Ч7 й день) данная дисменорею (основной симптом у под симптоматика исчезает.
ростков);
Основным методом диагностики малых хронические тазовые боли, имеющие форм наружного генитального эндомет цикличный характер (появляются за риоза является лапароскопия с последу 2Ч3 дня до предполагаемой менструа ющим морфологическим исследованием ции, плохо купируются обезболива биопсийного материала.
ющими и спазмолитическими ЛС, са Диагноз считается верифицированным мостоятельно проходят к 4Ч5 му дню при наличии в биопсийном препарате эн цикла);
дометриоидного эпителия, или эндомет диспареунию;
риоидных желез, или эндометриоидной первичное бесплодие у сексуально ак стромы. Для диагностики внутреннего и тивных пациенток. ретроцервикального эндометриоза (край Клинические проявления внутреннего эн не редко встречается у подростков), дометриоза: а также эндометриоидных кист яични 03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 44. Генитальный эндометриоз у подростков ков кроме бимануального ректоабдоми рующем болевом синдроме необходимо нального исследования у подростков, не проводить в первую очередь с хрониче живущих половой жизнью, используют: ским воспалительным процессом в области УЗИ органов малого таза;
придатков матки и дисменореей, обуслов МРТ (особенно важна для дифферен ленной гиперпростагландинемией.
циальной диагностики аденомиоза и См. главы Воспалительные заболе миомы матки, степени распростране вания органов малого таза у девочек ния ретроцервикального эндометриоза, и Дисменорея у подростков.
диагностики нарушения архитектоники Хронический воспалительный процесс органов малого таза за счет возможного в придатках матки характеризуется:
спаечного процесса, дифференциаль отсутствием связи возникновения боли ной диагностики эндометриоидных кист с фазой менструального цикла;
яичников с другими опухолевидными одинаковыми данными бимануального образованиями органов малого таза и ректоабдоминального исследования у истинными опухолями яичников);
подростков, не живущих половой жиз гистеросальпингографию Ч при подо нью, независимо от фазы менструаль зрении на наличие внутреннего эндоме ного цикла, в которую проводится ис триоза (редко применяется у подрост следование;
ков);
отсутствием характерной резкой болез гистероскопию. ненности в местах типичного располо Характерные ультразвуковые признаки жения эндометриоидных гетеротопий внутреннего эндометриоза: (крестцово маточные, широкие связки аномальные кистозные полости в мио матки, брюшина позадиматочного про метрии;
странства).
увеличение размеров матки, особенно переднезаднего, при общей округлости формы;
Клинические рекомендации изменение размеров матки в зависимо сти от фазы менструального цикла Основные задачи лечения:
(увеличение размеров матки во вторую устранение выраженного болевого син фазу менструального цикла). дрома (за счет временной полной/час В случае эндометриоза яичников при тичной блокады репродуктивной систе УЗИ в их проекции выявляют гладко мы) и предотвращение развития на его стенные кистозные полости с мелко и фоне тяжелых неврологических нару среднедисперсной несмещаемой взвесью. шений;
Гистероскопию проводят в первую фа предотвращение распространения эн зу менструального цикла (7Ч9 й день), дометриоза в смежные органы;
что иногда позволяет увидеть эндометри сохранение репродуктивного потенциа оидные ходы. К косвенным признакам ла и репродуктивной функции девушек.
диффузного аденомиоза по данным гис тероскопии относятся расширение поло Хирургическое лечение сти матки и изменение рельефа ее стенок: Показания к хирургическому лечению поверхность базального слоя эндометрия генитального эндометриоза:
приобретает грубый складчатый харак эндометриоидные кисты яичников Ч тер с неровными контурами (феномен лапароскопия, энуклеация кисты с по волнообразования). следующей эндокоагуляцией ее ложа или резекция яичников в пределах здо ровых тканей при невозможности отсе Дифференциальный диагноз парования капсулы от ткани яичников;
наружный эндометриоз Ч лапароско Дифференциальный диагноз наружного пия, эндокоагуляция эндометриоидных генитального эндометриоза при домини гетеротопий с последующим промыва 03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нием брюшной полости и контрольной Терапия противовоспалительными ревизией брюшины малого таза;
и седативными ЛС ретроцервикальный эндометриоз Ч ис Дополнительно для купирования боли и сечение очага эндометриоза;
предотвращения неврологических нару наличие противопоказаний к проведе шений на фоне применения низкодозиро нию гормональной терапии. ванных КПК назначают:
Ибупрофен/питофенон/фенпивериния Гормональная терапия бромид внутрь 1 табл. 3 р/сут за Ввиду необходимости сохранения репро 4 дня до и в 1 й день менструации или дуктивной функции основное значение в Нимесулид внутрь 1 табл. 3 р/сут лечении эндометриоза у подростков при за 4 дня до и в 1 й день менструации надлежит фармакотерапии. + У детей моложе 18 лет предпочтитель Валерианы корневища с корнями, на но использование агонистов ГнРГ и КПК. стойка, 15 капель 3 р/сут, 6 мес или ЛС выбора: Пустырника трава, настойка, внутрь Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд 15 капель 3 р/сут, 6 мес.
рю 3 р/сут с 1Ч2 го дня менстру ального цикла непрерывно, 3Ч6 мес или Оценка эффективности лечения Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со Эффект лечения оценивается на основа 2 го дня менструального цикла, нии степени достижения поставленных 3Ч6 мес или целей.
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут См. Клинические рекомендации со 2 го дня менструального цикла, (Основные задачи лечения).
3Ч6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2 го дня менструального цикла, Осложнения и побочные эффекты 3Ч6 мес. лечения Альтернативные ЛС:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут При длительном (более 6 месяцев) приме с 5 го дня менструального цикла, нении агонистов ГнРГ возможно развитие непрерывно 6 мес. синдрома гиперторможения яичников.
На последнем месяце применения аго На фоне длительного приема КПК мо ниста ГнРГ пациенткам с генитальным гут наблюдаться некоторое повышение эндометриозом возможно назначение массы тела и все побочные эффекты, ха низкодозированных КПК с последующим рактерные для назначаемых ЛС.
применением этих ЛС до момента приоб ретения сексуального опыта и решения вопроса о деторождении: Ошибки и необоснованные Этинилэстрадиол/гестоден внутрь назначения 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла Применение всей вышеописанной гормо или нальной терапии у подростков возможно Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь лишь после морфологической верифика 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го ции диагноза генитального эндометриоза.
по 21 й день менструального цикла или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь Прогноз 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, Благоприятный при своевременно назна 6Ч12 мес. ченной терапии.
03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page Глава 44. Генитальный эндометриоз у подростков Литература 12. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, 1. Аветисова К.Р., Волков Н.И., Пшенич диагностика, патогенез, лечение): Ав никова Т.Я. Лапароскопия в диагнос тореф. дисс. Е д.м.н. М., 1996.
тике гинекологических заболеваний у 13. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Гени девочек и девушек. Акуш. гин., 1987;
3: тальный эндометриоз. М.: Медицина, 19Ч25. 1985.
2. Аветисова К.Р., Мартыш Н.С., Вол 14. Киселева И.А. Лапароскопическая диа ков Н.И., Самохвалова Т.Н. Критиче гностика и лечение наружного гени ская оценка некоторых инвазивных и тального эндометриоза у подростков:
неинвазивных методов исследования, Тез. докл. симпозиума детских хирур применяемых в гинекологии детского и гов Актуальные вопросы в педиат юношеского возраста. Акуш. гин., 1988;
рии. М.: МЗ РФ (Кафедра детской хи 3: 22Ч25. рургии РГМУ), 1994;
с. 33.
3. Адамян Л.В. Диагностика и лечение 15. Киселева И.А. Применение диагности бесплодного брака. М., 1988;
69Ч75. ческой и оперативной лапароскопии у 4. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Мини подростков. Тез. докл. 1 й Всероссий на Л.С. Акуш. гин., 1990;
9: 55Ч57. ской конференции детских и подрост 5. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Мини ковых гинекологов Современные про на Л.С., Оразвалиева Д.Р., Новиков Е.А. блемы детской и подростковой гинеко Гормональный статус и стероидоре логии. СПб., 1993;
33Ч34.
цепторная система эндометрия у 16. Киселева И.А., Богданова Е.А. Эндоско пациенток с доброкачественными пическая терапия наружного гени опухолями и эндометриоидными кис тального эндометриоза у подростков:
тами яичников. Акуш. гин., 1990;
9: Тез. Международного конгресса по эн 55Ч60. дометриозу с курсом эндоскопии. М., 6. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндо 1996;
363Ч364.
метриоза. Л., 1990. 17. Кондриков Н.И. Акуш. гин., 1999;
4:
7. Богданова Е.А., Киселева И.А. Эндоско 10Ч13.
пическая терапия наружного гени 18. Кондриков Н.И., Адамян Л.В. Акуш.
тального эндометриоза у подростков. гин., 1999;
2: 9Ч12.
Тез. 2 й Всероссийской конференции по 19. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., По гинекологии детей и подростков. Бар пандопуло С.И., Маршенина Т.Б., Щу науЧБелокуриха, 1996;
с. 81. кина Н.А. Диагностические возможно 8. Богданова Е.А., Киселева И.А., Уваро сти компьютерной томографии при ва Е.В. Показания к проведению плано распространенных формах гениталь вой лапароскопии в практике гинеко ного эндометриоза с поражением логии детского и юношеского возраста. смежных органов. Акуш. гин., 1992;
3Ч Тез. 1 й конференции ассоциации гине 7: 44Ч47.
кологов ювенологов Проблемы репро 20. Куявская Д.В., Григорян К.В., Торуба дуктивного здоровья девочек и деву ров С.В., Сухих Г.Т. Пробл. репрод., шек. Вып. 1. М., 1995;
с. 16. 1999;
2: 62Ч64.
9. Бугренко Л., Богинская Л., Бреусенко В. 21. Пшеничникова Т.Я., Дощанова А.М., и др. Акуш. гин., 1994;
3: 42Ч45. Кузнецова Т.В. Современные аспекты 10. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Булыче репродуктивной эдокринологии. М., ва Е.С. Тактика ведения больных с на 1983;
83Ч89.
ружновнутренним эндометриозом. Ги 22. Старцева Н.В. Эндометриоз у моло некология, 2001;
2: 58Ч60. дых женщин. Современные профилак 11. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндоме тические, диагностические и терапев триоз. В кн.: Руководство по эндо тические технологии в клинике дет кринной гинекологии. М.: МИА, 2002;
ской гинекологии: Сборник научных 487Ч570. трудов IV Всероссийской конференции 03Glava_44_546-552.qxd 22.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по детской и подростковой гинеколо 29. Haney A.F., Jenkins S., Weinberg J.B. The гии. 1Ч3 июня 2000. М., 2000;
71Ч72. stimulus responsible for the peritoneal 23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Значе fluid inflammation observed in infertile ние лапароскопии в оценке степени тя women with endometriosis. Fertil. Steril.
жести и эффективности терапии пе 1991;
56: 61Ч64.
ритонеального эндометриоза. Акуш. 30. International Histological>
5: 8Ч12. of Tumors № 13. Geneva: World Health 24. Филиппова Р.Д. Состояние антиспер Organisation 1975.
мального иммунитета у женщин с 31. Mahmmond T.A., Templeton A. Ibid 1991;
бесплодием и наружным генитальным 6: 544Ч549.
эндометриозом: Автореф. дисс. Е 32. Malinak L.R., Buttrum V.C., Elias S., к.м.н. М., 1993. Simpson J.L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1980;
25. American Fertility Society.>
of endometriosis. Fertil. Steril. 1979;
32 33. Metller L. New concepts in the diagno (5Ч6): 633Ч634. sis and treatment of genital endomet 26. Barbiery R. L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;
riosis. Lancaster: Parphenon Publ. Group 162: 565Ч567. 1988.
27. Chatman D.L., Ward A.B. J. Reprod. Med. 34. Mizutani T., Sugihara A., Nakamura K., 1982;
27 (3): 156Ч160. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999;
181 (3):
28. Gould S., Shannon J., Cunhu G. Nuclear 750Ч751.
estrogen sites in human endometriosis. 35. Nezhat F., Allan C.J., Nazhat C., Martin D.C.
Fertil. Steril. 1983;
39 (4): 520Ч524. Int. J. Fertil. 1991;
36 (6): 771Ч776.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Глава 45. Вторичная аменорея Аменорея Ч отсутствие менструаций в течение 6 ме Маточная форма сяцев и более.
вторичной аменореи..... Аменорея не самостоятельное заболевание, а симп Синдром резистентных том целого ряда гинекологических, экстрагениталь яичников................. ных и психических заболеваний, действия ЛС и не благоприятных факторов окружающей среды.
Синдром истощения Первичная аменорея Ч отсутствие менструации и яичников................. других признаков полового созревания до 14 лет или Ятрогенные отсутствие менструации до 16 лет при наличии дру и аутоиммунные формы гих признаков полового созревания.
яичниковой аменореи... Вторичная аменорея (ВА) Ч отсутствие менструа Аменорея на фоне ций в течение 6 месяцев и более после периода нор потери массы тела....... мального или измененного менструального цикла.
Стрессовая аменорея.... Отсутствие менструаций перед менархе или сразу Аменорея спортсменок.. после него, во время беременности и лактации, после Синдром менопаузы Ч физиологические явления и в данной гиперторможения главе не рассматриваются.
функции Распространенность аменореи в популяции состав гипофиза................. ляет 3,5%, а в структуре нарушений менструального Опухоли гипофиза....... цикла и генеративной функции Ч до 10%. Наиболее Синдром пустого часто встречается ВA (до 75% случаев).
турецкого седла..........576 В зависимости от уровня поражения репродуктив ной системы выделяют следующие клинические Послеродовой формы ВА:
гипопитуитаризм маточная форма;
(синдром Шихана)....... яичниковые формы:
Ч синдром резистентных яичников;
Ч синдром истощения яичников (СИЯ);
Ч синдром поликистозных яичников (см. подглаву Синдром поликистозных яичников в главе Бесплодие);
Ч аутоиммунные поражения яичников;
Ч ятрогенные нарушения функции яичников;
функциональные нарушения гипоталамо гипофи зарной системы:
Ч синдром гиперпролактинемии (см. главу Гипер пролактинемия);
Ч аменорея на фоне уменьшения МТ;
Ч стрессовая аменорея;
Ч аменорея спортсменок;
Ч синдром гиперторможения гонадотропной функ ции гипофиза (ятрогенная форма);
органические поражения гипоталамо гипофизарной области:
Ч опухоли гипофиза;
Ч синдром пустого турецкого седла;
Ч послеродовой гипопитуитаризм.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Помимо гинекологических причин, ВА В зависимости от уровня гонадотроп может развиться и при ряде экстрагени ных гормонов в сыворотке крови выде тальных заболеваний: ляют:
опухолях мозга;
гипогонадотропные аменореи;
психических заболеваниях;
нормогонадотропные аменореи;
хронических истощающих инфекциях;
гипергонадотропные аменореи.
заболеваниях или опухолях надпо При всех формах ВА нарушения раз чечников, щитовидной и поджелудоч вития вторичных половых признаков ной желез. нет.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Маточная форма вторичной аменореи Указатель описаний ЛС Классификация Гестагены Состояния, сопровождающиеся маточной формой Дидрогестерон ВА:
Дюфастон.............. синдром Ашермана (внутриматочные синехии);
Прогестерон туберкулезный эндометрит;
Утрожестан............ синехии в цервикальном канале.
Эстрогены Эстрадиол Климара............... Этиология и патогенез Эстрадиола валерат Причины развития маточной формы ВА:
внутриматочные вмешательства (аборты, роды, опе рации);
криминальные аборты;
эндометрит неспецифической и туберкулезной эти ологии.
Маточная форма ВА относится к нормогонадотроп ным аменореям, при которых циклическая гормо нальная функция яичников не нарушена.
Эта форма аменореи наиболее часто развивается вследствие полной или частичной облитерации поло сти матки спайками (синехиями).
Грубые фиброзно склеротические процессы в эндо метрии могут быть следствием туберкулезного эндо метрита.
Клинические признаки и симптомы Помимо отсутствия менструаций, пациентки могут предъявлять следующие жалобы циклического ха рактера:
боли внизу живота и в пояснице;
нагрубание молочных желез.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Необходимые методы обследования:
сбор анамнеза (обращают на себя внимание сведения о неоднократных внутриматочных вмешательст вах);
определение уровня бета субъединицы хориониче ского гонадотропина ( ХГ) в сыворотке крови (для исключения беременности);
трансвагинальное УЗИ;
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ гистерография;
Оценка эффективности лечения гистероскопия.
При подозрении на эндометрит: Критерии эффективности лечения:
посев содержимого матки, полученного восстановление менструального цикла;
при аспирации или выскабливании, на возможность беременности.
специфические среды;
исключение туберкулеза других органов.
Осложнения и побочные эффекты лечения Дифференциальный диагноз Побочные эффекты гормональных Дифференциальную диагностику прово ЛС подробно описаны в I разделе дят с другими формами ВА и аномалиями этой книги.
развития половых органов.
Ошибки и необоснованные Клинические рекомендации назначения Лечение во всех случаях хирургическое. Введение внутриматочных средств, кото Рекомендуется гистерорезектоскопия в рые сами могут способствовать образова предполагаемые дни менструаций с иссе нию синехий, при маточной форме ВА не чением синехий. целесообразно.
После оперативного вмешательства на протяжении 2Ч3 месяцев проводят цик лическую терапию эстроген гестагенны Прогноз ми ЛС:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут Зависит от степени поражения базально (в первые после операции сутки го слоя эндометрия.
2Ч4 мг/сут), 21Ч28 сут или При восстановлении менструального Эстрадиола валерат внутрь 2 мг цикла и наступлении беременности воз 1 р/сут (в первые после операции можны следующие осложнения:
сутки 2Ч4 мг/сут), 21Ч28 сут самопроизвольные выкидыши;
+ преждевременные роды;
Дидрогестерон внутрь 20 мг 1 р/сут предлежание плаценты;
с 14 х по 28 е сут или фетоплацентарная недостаточность;
Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут кровотечение в послеродовом пе с 14 х по 28 е сут. риоде.
Иногда внутриматочное вмешательст При полном поражении базального слоя во, направленное на разрушение синехий, эндометрия восстановление менструаций приходится проводить повторно. не происходит.
Если причиной заболевания является В подобных случаях беременность воз туберкулезная инфекция, то наблюдение можна с использованием суррогатной ма и лечение проводятся у фтизиогинеколога. тери и яйцеклетки пациентки.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Синдром резистентных яичников Синдром резистентных яичников (СРЯ) Ч комплекс Указатель описаний ЛС патологических симптомов, возникающий у женщин Гестагены моложе 36Ч37 лет и характеризующийся вторичной Дидрогестерон аменорей, бесплодием, нормальным развитием вто Дюфастон.............. ричных половых признаков, наличием макро и мик Эстрогены роскопически неизмененных яичников и высоким Эстрадиол уровнем гонадотропинов в крови.
Климара............... Эстрадиола валерат Эпидемиология Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/левоноргестрел СРЯ является причиной ВА в 2Ч10% случаев.
Климонорм............. Эстрадиол/ медроксипрогестерон Этиология и патогенез Эстрадиол/ципротерон Климен................ Этиология и патогенез СРЯ до настоящего времени точно неизвестны.
Эта форма ВА относится к гипергонадотропным аменореям.
Существуют следующие теории развития этого со стояния:
аутоиммунная теория (эта форма аменореи может наблюдаться при таких аутоиммунных заболевани ях, как болезнь Хашимото, миастения, гипопарати реоидизм, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. При гистоло гическом исследовании яичников пациенток с ауто иммунными заболеваниями может обнаруживаться лимфоцитарная инфильтрация в развивающихся фолликулах);
аномалии молекул фолликулостимулирующего гор мона (ФСГ) или мутации гена рецептора к ФСГ;
существование ингибитора связывания ФСГ с ре цепторами на клетках гранулезы;
влияние ятрогенных факторов: радиорентгеногра фии, цитотоксических ЛС, иммунодепрессантов.
Клинические признаки и симптомы Первая менструация, как правило, наступает своевре менно.
Аменорея появляется через 5Ч10 лет после менар хе, однако у 84% пациенток отмечаются эпизодиче ские менструации, редкие приливы жара.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагноз и рекомендуемые Дифференциальный диагноз клинические исследования Для исключения аденомы гипофиза необ Основные диагностические критерии ходима рентгенография черепа и турец СРЯ: кого седла, компьютерная томография вторичная аменорея;
(КТ) или МРТ.
эпизодические приливы и менструаль Необходимо проводить дифференци ноподобные выделения;
альную диагностику СРЯ с СИЯ (табл.
высокие уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке 45.1).
крови, нередко ЛГ > ФСГ;
низкий уровень эстрогенов сыворотки крови;
Клинические рекомендации первая прогестероновая проба1 чаще положительная, вторая и третья про Для нормализации менструального цик бы Ч отрицательные;
ла, а также профилактики метаболиче проба с эстрогенами гестагенами в цик ских нарушений до возраста 45Ч50 лет лическом режиме2 положительная;
проводят комбинированную ЗГТ двух при УЗИ, лапароскопии яичники и и трехфазными эстроген гестагенными матка средних размеров или несколь средствами:
ко уменьшены, определяются фолли Эстрадиола валерат внутрь 2 мг кулы;
1 р/сут, 9 сут в биоптатах яичников обнаружива + ются примордиальные и преантраль (после окончания курса) ные фолликулы (лапароскопию с би Эстрадиола валерат/левоноргестрел опсией проводят при настоятельном внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, желании женщины знать свой про затем перерыв 7 сут гноз). или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут + (после окончания курса) Прогестероновая проба:
Эстрадиола валерат/медроксипрогес Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут.
10 сут, затем перерыв 7 сут Проба считается положительной, если после или отмены ЛС возникает менструальноподобное Эстрадиола валерат внутрь 2 мг кровотечение. Положительная проба позволяет 1 р/сут, 11 сут исключить маточную форму аменореи и указы вает на достаточное количество эстрогенов. + (после окончания курса) Проба с эстрогенами гестагенами в цикличес ком режиме: Эстрадиола валерат/ципротерон Эстрадиола валерат внутрь 2 мг внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, 2 р/сут (до достижения толщины затем перерыв 7 сут.
эндометрия по данным УЗИ 8Ч10 мм).
Затем добавить дидрогестерон: Оценка эффективности лечения Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут. Критерии эффективности лечения:
Положительная проба Ч возникновение мен улучшение самочувствия женщины;
струальноподобного кровотечения после отмены улучшение качества жизни;
ЛС (позволяет исключить маточную форму аме улучшение данных денситометрии и нореи и указывает на выраженный дефицит по нормализации липидного спектра кро ловых гормонов). ви (если отмечались нарушения).
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Таблица 45.1. Дифференциальная диагностика яичниковых форм вторичной аменореи Показатели СРЯ СИЯ Вегето сосудистые нарушения Отсутствуют или редкие Выражены Уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке крови Повышены, ЛГ > ФСГ Повышены, ФСГ > ЛГ Прогестероновая проба Положительная Отрицательная или отрицательная Проба с гонадотропинами Отрицательная Отрицательная Размеры яичников (при УЗИ) Нормальные Резко уменьшены или уменьшены Фолликулярный аппарат Определяется Не определяется зана, т.к. может привести к развитию ги Осложнения и побочные эффекты перплазии и даже рака эндометрия.
лечения Возможно нагрубание молочных желез, особенно в первые месяцы лечения. Прогноз Беременность возможна лишь при экс Ошибки и необоснованные тракорпоральном оплодотворении с ис назначения пользованием донорской яйцеклетки.
Имеются единичные сообщения о бере Длительная монотерапия эстрогенами менности, возникшей при лечении эстро женщинам с сохраненной маткой не пока генами или КПК.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром истощения яичников Указатель описаний ЛС Синдром истощения яичников Ч комплекс патоло гических симптомов, обусловленных эстрогенной Эстрогены недостаточностью в результате преждевременного Эстрадиол истощения фолликулярного аппарата яичников у Климара............... женщин моложе 36Ч37 лет, у которых в прошлом Эстрадиола валерат были нормальные менструальная и репродуктивная Комбинированные функции.
эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм............. Эпидемиология Эстрадиол/ медроксипрогестерон Частота СИЯ в популяции составляет менее 1%.
Эстрадиол/ципротерон Климен................ Этиология и патогенез СИЯ относится к гипергонадотропным аменореям.
Этиология и патогенез этого заболевания изучены недостаточно.
Существует несколько теорий развития СИЯ:
генетические аномалии, приводящие к гибели ово цитов и фолликулов, число которых уже при рожде нии уменьшено;
аутоиммунные нарушения (СИЯ может сочетаться с такими аутоиммунными заболеваниями, как систем ная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, апла зия тимуса);
вирусные инфекции, краснуха, гипо и авитамино зы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве;
дефекты структуры гонадотропинов.
В результате воздействия одного или нескольких из перечисленных факторов в фолликулярном аппарате яичников преждевременно развиваются дегенератив ные изменения, приводящие к их выключению и, как следствие, эстрогендефицитному состоянию.
Клинические признаки и симптомы Первым симптомом СИЯ является ВА в возрасте мо ложе 36Ч37 лет.
В дальнейшем появляются симптомы, характерные для климактерического периода.
См. главы Климактерический период и менопау за, Урогенитальные расстройства в климак терическом периоде, Остеопороз в постмено паузе.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея + Диагноз и рекомендуемые клинические исследования (после окончания курса) Эстрадиола валерат/ципротерон Основные диагностические критерии СИЯ: внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, значительное повышение уровня гона затем перерыв 7 сут.
дотропинов в сыворотке крови (особен Пациентки с СИЯ подлежат обязатель но ФСГ);
ному диспансерному наблюдению до воз резкое снижение содержания эстроге раста 45Ч50 лет.
нов в сыворотке крови;
уменьшение размеров яичников и отсут ствие в них фолликулов (по данным УЗИ). Оценка эффективности лечения Ценными для диагностики являются ла пароскопия с биопсией яичников (выяв Критерии эффективности лечения:
ляются небольшого размера морщинис улучшение самочувствия женщины;
тые яичники, фолликулы отсутствуют). улучшение качества жизни;
Однако диагноз СИЯ можно с уверенно улучшение данных денситометрии и стью поставить и без лапароскопии, на ос нормализации липидного спектра кро новании характерных клинических симп ви (если отмечались нарушения).
томов и указанных выше диагностиче ских критериев.
Осложнения и побочные эффекты лечения Дифференциальный диагноз Побочные эффекты применения ЛС Следует проводить с СРЯ (табл. 45.1). для ЗГТ приведены в I разделе этой книги.
Клинические рекомендации Ошибки и необоснованные Показано назначение ЗГТ до возраста ес назначения тественной менопаузы и затем по показа ниям. Предпочтение следует отдавать Лечение, направленное на стимуляцию двух и трехфазным эстроген гестаген функции яичников, нецелесообразно, т.к.
ным ЛС в циклическом режиме: фолликулярный аппарат яичников истощен.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + Прогноз (после окончания курса) Эстрадиола валерат/левоноргестрел У больных с СИЯ процесс необратим.
внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, Прогноз в отношении восстановления затем перерыв 7 сут менструальной и репродуктивной функ или ций неблагоприятный. Теоретически бе Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут ременность возможна при экстракорпо + ральном оплодотворении с использовани (после окончания курса) ем яйцеклетки донора.
Эстрадиола валерат/медроксипрогес Лечение позволяет предотвратить раз терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, витие остеопороза и преждевременное 10 сут, затем перерыв 7 сут старение.
или Учитывая наследственную предраспо Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ложенность к этому заболеванию, дочерям 1 р/сут, 11 сут пациенток с СИЯ следует рекомендовать + беременность и роды в молодом возрасте.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ятрогенные и аутоиммунные формы яичниковой аменореи Указатель описаний ЛС Эпидемиология Эстрогены Ятрогенные и аутоиммунные формы яичниковой аме Эстрадиол нореи Ч очень редкая патология.
Климара............... В специальной литературе описано около 30 случаев Эстрадиола валерат изолированных аутоиммунных оофоритов.
Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/левоноргестрел Этиология и патогенез Климонорм............. Эстрадиол/ Все подобные ВА Ч гипергонадотропные.
медроксипрогестерон К числу аутоиммунных заболеваний, которые могут Эстрадиол/ципротерон быть причиной ВА, относятся:
Климен................ гипофункция надпочечников;
гипопаратиреоидизм;
гипофизит;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
ревматоидный артрит;
миастения;
системная красная волчанка;
тиреоидиты;
витилиго;
алопеция;
врожденная аплазия тимуса и др.
При аутоиммунных полиэндокринопатиях ВА может наблюдаться в 25Ч60% случаев. Однако роль аутоим мунных процессов в развитии яичниковой формы ВА требует уточнения, особенно в случаях изолированно го поражения яичников.
Вмешательства, которые могут привести к разви тию ятрогенной формы яичниковой аменореи:
применение ГКС, антидепрессантов;
длительный прием гормональных контрацептивов;
применение лучевой и химиотерапии.
Клинические признаки и симптомы Специфические клинические проявления отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз можно предположить при наличии у больных с аменореей перечисленных аутоиммунных заболеваний.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Эстрадиола валерат/медроксипрогес Дифференциальный диагноз терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, Следует проводить с другими видами ВА. 10 сут, затем перерыв 7 сут или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Клинические рекомендации 1 р/сут, 11 сут + В настоящее время признанной эффек (после окончания курса) тивной тактикой ведения пациенток с ау Эстрадиола валерат/ципротерон тоиммунной и ятрогенной формами яич внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, никовой аменореи является экстракорпо затем перерыв 7 сут.
ральное оплодотворение и ЗГТ: Положительные эффекты применения Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ГКС при аутоиммунном поражении яич 1 р/сут, 9 сут ников не доказаны.
+ (после окончания курса) Эстрадиола валерат/левоноргестрел Прогноз внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут Прогноз при этих формах аменореи серь или езен.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, Применение агонистов ГнРГ во время 11 сут химиотерапии позволяет снизить риск + развития в последующем яичниковой не (после окончания курса) достаточности.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Аменорея на фоне потери массы тела Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Эстрогены Аменорея на фоне потери МТ наступает при так назы Эстрадиола валерат ваемой косметической диете.
Комбинированные Эта форма аменореи относится к гипогонадотроп эстроген гестагенные ЛС ным функциональным гипоталамо гипофизарным ВА.
Эстрадиол/левоноргестрел Известно, что жировая ткань Ч место синтеза и Климонорм............. метаболизма половых гормонов. Быстрая потеря 10Ч Эстрадиол/ 15% жировой ткани может приводить к аменорее.
медроксипрогестерон Возможно, в развитии аменореи при потере МТ иг Эстрадиол/ципротерон рает роль повышение концентрации в сыворотке кро Климен................ ви лептина Ч белкового вещества, образующегося в адипоцитах и регулирующего пищевое поведение.
Помимо диеты пациентки нередко используют диу ретические и/или аноректические средства, очисти тельные клизмы, искусственно вызванную рвоту и большие физические нагрузки, которые также могут оказывать отрицательный потенциирующий эффект.
Клинические признаки и симптомы Пациентки обычно скрывают факт соблюдения косме тической диеты и голодания.
Как правило, это женщины с сильным волевым ха рактером, отличной учебой и стремлением к лидерству.
На фоне продолжающейся потери МТ могут отме чаться гипотония, брадикардия, гипотермия, гипогли кемия.
В случае вмешательства родственников нередко возникают конфликты в семье, агрессивность, бессон ница, депрессия. В последующем может развиться от вращение к пище, прием которой провоцирует рвоту.
При продолжающейся потере МТ и отрицательной динамике психического состояния может развиться нервная анорексия Ч упорный, обусловленный пси хическим заболеванием отказ от приема пищи, сопро вождающийся исхуданием и другими симптомами го лодания.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностические критерии аменореи на фоне поте ри МТ:
данные анамнеза (совпадение появления аменореи с потерей МТ);
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея данные физикального обследования или (резкая худоба, сухая кожа, дряблые Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, молочные железы);
11 сут снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадио + ла в сыворотке крови;
(после окончания курса) уменьшение размеров матки по данным Эстрадиола валерат/медроксипроге УЗИ. стерон внутрь 2 мг/10 мг Размеры яичников по данным УЗИ не из 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв менены, фолликулярный аппарат сохра 7 сут нен. или Проба с прогестагенами может быть по Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ложительная или отрицательная в зави 1 р/сут, 11 сут симости от длительности аменореи и сте + пени гипоэстрогении. (после окончания курса) Проба с эстрогенами гестагенами Ч Эстрадиола валерат/ципротерон положительная. внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Дифференциальный диагноз Для оценки возможного самостоятель ного восстановления цикла терапия отме При нервной анорексии необходимо про няется через 2Ч3 месяца.
водить дифференциальную диагностику с шизофренией.
Оценка эффективности лечения Клинические рекомендации Критерий эффективности лечения Ч восстановление менструального цикла.
Рекомендуются полноценное питание (2000Ч2500 ккал/сут), витаминотерапия (особенно витаминами групп В, С, Е). Осложнения и побочные эффекты В отсутствие эффекта на фоне восста лечения новления МТ и витаминотерапии пока зана комбинированная циклическая ЗГТ Побочные эффекты ЗГТ описаны в в течение 2Ч3 месяцев: I разделе этой книги.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + Прогноз (после окончания курса) Эстрадиола валерат/левоноргестрел Прогноз для восстановления регулярных внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, менструальных циклов и генеративной затем перерыв 7 сут функции благоприятный.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Стрессовая аменорея Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Гестагены Стрессовая (психогенная) аменорея относится к гипо Дидрогестерон гонадотропным аменореям.
Дюфастон.............. Патогенез развития этого состояния представлен на Прогестерон рисунке 45.1.
Утрожестан............ Гонадотропины Гонадотропин хорионический Клинические признаки и симптомы Менотропины Эстрогены Единственным проявлением заболевания является Эстрадиола валерат аменорея.
Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Эстрадиол/левоноргестрел Диагноз и рекомендуемые клинические Климонорм.............973 исследования Эстрадиол/ медроксипрогестерон Диагноз не представляет затруднений из за чет Эстрадиол/ципротерон кой связи наступления аменореи со стрессовой си Климен................ туацией.
Диагностические критерии стрессовой аменореи:
низкие уровни гонадотропинов и эстрогенов в сыво ротке крови;
часто повышенная концентрация кортизола и АКТГ в сыворотке крови;
проба с эстроген гестагенами Ч положительная, с гестагенами может быть как положительной, так и отрицательной.
Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику следует проводить с другими формами ВА.
Клинические рекомендации Необходимо устранить стрессовый фактор или сни зить реакцию на него (консультация психотерапевтом, применение малых транквилизаторов).
При длительном отсутствии менструаций (более 6 месяцев) показано применение комбинированной циклической низкодозированной ЗГТ, длительность которой в среднем составляет 2Ч3 месяца:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + (после окончания курса) 03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Рис. 45.1. Патогенез стрессовой аменореи Эстрадиола валерат/левоноргестрел + внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, (после окончания курса) затем перерыв 7 сут Эстрадиола валерат/ципротерон или внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут затем перерыв 7 сут.
+ Для восстановления фертильности по (после окончания курса) казана терапия, стимулирующая гипота Эстрадиола валерат/медроксипро ламо гипофизарную систему Ч агонисты гестерон внутрь 2 мг/10 мг ГнРГ в импульсном режиме или гонадо 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв тропины:
7 сут Менотропины в/м 150Ч300 МЕ или 1 р/сут, в одно и то же время Эстрадиола валерат внутрь 2 мг суток, с 3Ч5 го дня 1 р/сут, 11 сут менструальноподобной + реакции.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Начальная доза зависит от выраженно Оценка эффективности лечения сти гонадотропной недостаточности.
Адекватность дозы оценивается по ди Критерий эффективности лечения Ч намике роста фолликулов (в норме восстановление менструального цикла.
2 мм/сут). При медленном росте фоллику лов дозу повышают на 75 МЕ, при слиш ком быстром росте Ч снижают на 75 МЕ. Осложнения и побочные эффекты Введение ЛС продолжают до образова лечения ния зрелых фолликулов диаметром 18Ч 20 мм, затем: Побочные эффекты ЗГТ подробно Гонадотропин хорионический в/м описаны в I разделе этой книги.
10 000 ЕД, однократно.
После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла: Прогноз Дидрогестерон внутрь 10 мг 1Ч3 р/сут, 10Ч12 сут или Прогноз, как правило, благоприятный и во Прогестерон внутрь 100 мг 2Ч3 р/сут, многом зависит от длительности воздей или во влагалище 100 мг 2Ч3 р/сут, ствия стрессового фактора, психологиче или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, ских особенностей личности пациента и 10Ч12 сут. исходного состояния здоровья.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Аменорея спортсменок Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Эстрогены Аменорея у спортсменок и балерин относится к гипо Эстрадиола валерат гонадотропным.
Комбинированные При этой форме аменореи наблюдается сочетание эстроген гестагенные ЛС двух факторов: психогенного и дефицита МТ.
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм............. Эстрадиол/ Клинические признаки и симптомы медроксипрогестерон Эстрадиол/ципротерон Клинические проявления подробно описаны в под Климен................ главе Аменорея на фоне потери массы тела.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз не представляет затруднений с учетом заня тий и стиля жизни пациенток: физические, психиче ские нагрузки и дефицит питания.
При лабораторных и инструментальных исследова ниях отмечается:
снижение в сыворотке крови уровней гонадотропи нов, эстрогенов, трийодтиронина и тироксина;
повышение в сыворотке крови концентрации АКТГ, кортизола и гормона роста;
пробы с эстроген гестагенами и ГнРГ положи тельные;
органические изменения гипоталамо гипофизарной зоны при МРТ отсутствуют.
Дифференциальный диагноз Прежде всего необходимо исключать органическое поражение гипоталамо гипофизарной зоны как при чину развития ВА.
Клинические рекомендации Основное место в лечении этого вида аменореи при надлежит изменению стиля жизни (восстановление МТ, снижение физических нагрузок).
Показан прием малых транквилизаторов, низко дозированная ЗГТ после восстановления МТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + 03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + Для восстановления фертильности по (после окончания курса) казано использование стимулирующих Эстрадиола валерат/левоноргестрел овуляцию средств.
внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или Оценка эффективности лечения Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут Критерий эффективности лечения Ч + восстановление менструального цикла.
(после окончания курса) Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, Осложнения и побочные эффекты 10 сут, затем перерыв 7 сут лечения или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Побочные эффекты ЗГТ описаны в 1 р/сут, 11 сут I разделе этой книги.
+ (после окончания курса) Эстрадиола валерат/ципротерон Прогноз внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут. Прогноз, как правило, благоприятный.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза Указатель описаний ЛС Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) Ч отсутствие менструации в те Агонисты дофаминовых чение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агони рецепторов стов ГнРГ, даназола или в течение 10Ч12 месяцев по Бромокриптин сле последней инъекции депо формы медроксипро Каберголин гестерона.
Хинаголид Антиэстрогены Кломифен Эпидемиология Гонадотропины Гонадотропин хорионический Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:
Менотропины позднее менархе;
длительная дисфункция яичников (в анамнезе);
одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрес сантов и наркотиков.
Этиология и патогенез У 90% женщин с СГГФГ выявляются уменьшенные размеры турецкого седла, а следовательно, и умень шен в размерах гипофиз, который, по видимому, бо лее чувствителен к тормозящему воздействию раз личных ЛС, что может проявляться гиперторможени ем его функции.
Клинические признаки и симптомы Основным симптомом СГГФГ является ВА после от мены вышеуказанных ЛС, клинические признаки эст рогендефицитных состояний (лприливы, гипергидроз и пр.) отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Решающее значение в постановке диагноза СГГФГ принадлежит анамнестическим данным о применении ЛС, тормозящих секрецию гонадотропинов.
Диагностические критерии СГГФГ:
уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови сни жены;
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ уровень пролактина в сыворотке крови 6 месяцев после стойкого снижения уров нередко незначительно повышен;
ня пролактина.
проба с гестагенами может быть как по ЛС выбора:
ложительной, так и отрицательной;
Бромокриптин внутрь 0,625Ч1,25 мг проба с эстроген гестагенами, как пра перед сном вместе с приемом пищи, вило, положительная;
с последующим повышением по данным УЗИ половых органов матка на 0,625Ч1,25 мг каждые 3Ч4 дня и яичники не изменены или уменьшены до дозы 2,5Ч5 мг/сут (при необходи в размерах. мости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625Ч1,25 мг до 12,5 мг/сут) или Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, Дифференциальный диагноз 3 сут;
затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;
затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи Для исключения аденомы гипофиза пока мости дозу ежемесячно увеличивают зана рентгенография турецкого седла, на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
при необходимости Ч КТ или МРТ. Альтернативные ЛС:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес Клинические рекомендации увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед При СГГФГ патогенетически обосновано до 2 мг/нед).
назначение ЛС, индуцирующих овуля Имеются сведения об успешном приме цию. нении при этой форме аменореи внутри Кломифен более эффективен при нор маточных контрацептивов.
мальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:
Кломифен внутрь 50Ч150 мг 1 р/сут Оценка эффективности лечения с 5 го по 9 й день менструального цикла, 1Ч3 мес. Критерии эффективности лечения:
Лечение можно начинать и с гонадотро восстановление менструального цикла;
пинов, особенно для восстановления фер восстановление фертильности.
тильности:
Менотропины в/м 150Ч300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, Осложнения и побочные эффекты с 3Ч5 го дня менструальноподобной лечения реакции.
Начальная доза зависит от выраженно Побочные эффекты ЛС, применя сти гонадотропной недостаточности. ющихся при лечении СГГФГ, подроб Адекватность дозы оценивается по ди но описаны в I разделе этой книги.
намике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолли кулов дозу повышают на 75 МЕ, при Прогноз слишком быстром росте Ч снижают на 75 МЕ. Прогноз благоприятный. У большинства Введение ЛС продолжают до образова пациенток менструальные циклы восста ния зрелых фолликулов диаметром 18Ч навливаются самостоятельно, без лече 20 мм, затем: ния, а около 30% пациенток нуждаются в Гонадотропин хорионический в/м комплексном лечении.
10 000 ЕД, однократно. При выраженном торможении (уровни При аменорее галакторее показано на гонадотропинов на грани чувствительно значение ЛС, тормозящих секрецию сти метода) реакция эндометрия на про ПРЛ. Терапию продолжают в среднем гестерон и циклическую гормонотерапию 03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея может отсутствовать, что, возможно, свя Реальной профилактикой СГГ являет зано с атрофическими изменениями эн ся тщательный отбор женщин перед на дометрия или нечувствительностью его к значением эстроген гестагенных ЛС с гормонотерапии. контрацептивной и лечебной целью.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Опухоли гипофиза Указатель описаний ЛС Этиология и патогенез Эстрогены Опухоли гипофиза, расположенные внутри турецкого Эстрадиола валерат седла (линтраселярные) и в области, прилежащей к Комбинированные турецкому седлу (лпараселярные), могут приводить эстроген гестагенные ЛС к гипофизарной недостаточности и как следствие Ч Эстрадиол/левоноргестрел развитию ВА.
Климонорм............. Эстрадиол/ медроксипрогестерон Клинические признаки и симптомы Эстрадиол/ципротерон Климен................ Непостоянными клиническими проявлениями таких опухолей помимо ВА могут быть головные боли или офтальмологические симптомы.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Наиболее информативным методом диагностики яв ляется МРТ с использованием контрастного вещества, которая в подавляющем большинстве случаев позво ляет выявлять опухоль, судить о ее топографии и предполагать ее гистологические особенности.
Дифференциальный диагноз Следует проводить с другими опухолями головного мозга, синдромом пустого турецкого седла.
Клинические рекомендации Лечение должно осуществляться совместно нейрохи рургом, эндокринологом и гинекологом.
Вопрос о необходимости хирургического лечения решает нейрохирург.
В последующем показана ЗГТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + (после окончания курса) Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут + (после окончания курса) 03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Эстрадиола валерат/медроксипрогес уменьшение выраженности клиниче терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, ских симптомов;
10 сут, затем перерыв 7 сут восстановление менструального цикла.
или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут Осложнения и побочные эффекты + лечения (после окончания курса) Эстрадиола валерат/ципротерон Побочные эффекты ЗГТ подробно внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, описаны в I разделе этой книги.
затем перерыв 7 сут.
По показаниям: ГКС и гормоны ЩЖ.
Прогноз Оценка эффективности лечения Прогноз сложный.
Зависит от стабильности или прогрес Критерии эффективности лечения: сирования процесса.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром пустого турецкого седла Указатель описаний ЛС Если гипофиз не заполняет турецкое седло, то в остав шееся пространство проникает выступ оболочек моз Эстрогены га, наполненный цереброспинальной жидкостью Эстрадиола валерат (ЦСЖ), и оно становится как бы продолжением суб Комбинированные арахноидального пространства. Такое нарушение на эстроген гестагенные ЛС зывают пустым турецким седлом.
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм............. Эстрадиол/ Эпидемиология медроксипрогестерон Эстрадиол/ципротерон При аутопсиях пустое турецкое седло выявляют в 5% Климен................ случаев, из них в 85% Ч у женщин. Частота галактореи аменореи при пустом турецком седле равна 4Ч16%.
Классификация Выделяют первичный и вторичный синдром пусто го турецкого седла.
Этиология и патогенез Первичный синдром пустого турецкого седла обус ловлен врожденным дефектом диафрагмы седла, от крывающим доступ ЦСЖ в турецкое седло. Физиоло гические перепады давления ЦСЖ деформируют ги пофиз и постепенно приводят к расширению турецко го седла. Внутричерепная гипертензия повышает риск расширения турецкого седла. Первичный синдром пустого турецкого седла наиболее часто выявляют у женщин среднего возраста, страдающих ожирением.
Вторичный синдром пустого турецкого седла развивается вследствие сокращения размеров или разрушения увеличенного гипофиза. Причины воз никновения вторичного пустого турецкого седла:
частые беременности;
патологические роды;
арахноидиты, арахноидальные кисты;
инфаркт гипофиза;
некроз гранулем, гуммы гипофиза;
некроз при кровоизлияниях в аденомы гипофиза.
При первичном синдроме пустого турецкого седла функция гипофиза, как правило, не нарушена. Изред ка у пациенток с этим вариантом синдрома наблюда ется гипофизарная недостаточность, причина разви тия которой Ч сдавление ножки гипофиза, наруша ющее транспорт либеринов из гипоталамуса в гипофиз.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Клинические признаки и симптомы 1 р/сут, 9 сут + Клиническая картина гетерогенна и зави (после окончания курса) сит от поражения тех или иных тропных Эстрадиола валерат/левоноргестрел функций аденогипофиза. внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, Нарушение эндокринных функций на затем перерыв 7 сут блюдается почти у 2/3 пациенток: или ВА Ч гипогонадотропный гипогона Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут дизм (70%);
+ недостаточность соматотропного гормо (после окончания курса) на (50%);
Эстрадиола валерат/медроксипроге несахарный диабет (11%);
стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, нарушение тиреотропной и адренокор 10 сут, затем перерыв 7 сут тикотропной функции (6%). или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут Диагноз и рекомендуемые + клинические исследования (после окончания курса) Эстрадиола валерат/ципротерон Поскольку возможно сочетание пустого внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, седла и аденомы, необходима ежегодная затем перерыв 7 сут.
МРТ головного мозга с контрастным ве ществом.
Оценка эффективности лечения Дифференциальный диагноз Критерии эффективности лечения:
уменьшение выраженности клиниче Дифференциальную диагностику следует ских симптомов;
проводить с опухолями гипофиза. восстановление менструального цикла.
Клинические рекомендации Осложнения и побочные эффекты лечения Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений. Побочные эффекты ЗГТ подробно Пациентки нуждаются в наблюдении описаны в I разделе этой книги.
эндокринолога, нейрохирурга, гинеко лога.
При гипогонадотропном гипогонадиз Прогноз ме показана комбинированная цикличе ская низкодозированная ЗГТ половыми Прогноз сложный, зависит от стабильно гормонами до возраста менопаузы: сти или прогрессирования процесса.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) Указатель описаний ЛС Эпидемиология Эстрогены Истинная частота этой патологии неизвестна, по Эстрадиол скольку она может протекать в стертой форме, под Климара............... маской гипофункции ЩЖ или даже вегетативно Эстрадиола валерат сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Часто Комбинированные та клинически проявляющего заболевания составляет эстроген гестагенные ЛС 0,1%, но после массивных послеродовых или пост Эстрадиол/левоноргестрел абортных кровотечений достигает 40%.
Климонорм............. Совершенствование акушерской помощи и борьбы с Эстрадиол/ кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Ши медроксипрогестерон хана, который в наше время является большой редко Эстрадиол/ципротерон стью.
Климен................ Этиология и патогенез Синдром Шихана развивается вследствие некроти ческих изменений в гипофизе, возникающих на фо не спазма или внутрисосудистого свертывания кро ви в сосудах передней доли гипофиза вследствие тя желого гестоза, кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Развивающийся в ре зультате этого дефицит гонадотропных гормонов, ТТГ и АКТГ обусловливает характерную клиниче скую картину.
Клинические признаки и симптомы Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию.
Дефицит гонадотропных гормонов приводит к ВА или олигоменорее.
В случае дефицита ТТГ развивается вторичный гипотиреоз, а снижение выработки АКТГ приво дит к вторичной недостаточности надпочечников c дефицитом глюкокортикоидов, что проявляется тошнотой, рвотой и ортостатической гипотонией.
Отмечаются также гипогликемия и гипогликеми ческий тип гликемической кривой при нагрузке глюкозой.
03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page Глава 45. Вторичная аменорея + Диагноз и рекомендуемые клинические исследования (после окончания курса) Эстрадиола валерат/ципротерон Основополагающим моментом в диагнос внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, тике синдрома Шихана является связь 10 сут, затем перерыв начала заболевания с кровотечением или 7 сут.
септическим шоком при родах или аборте. Показано наблюдение эндокринологом При лабораторном исследовании выяв и акушером гинекологом.
ляют разные степени снижения в сыво Больных с тяжелой формой синдрома ротке крови уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, Шихана лечат только в условиях эндо эстрадиола, кортизола, трийодтиронина и кринологического стационара.
тироксина.
При введении тропных гормонов соот ветственно повышается уровень перифе Оценка эффективности лечения рических гормонов в крови.
Критерии эффективности лечения:
уменьшение выраженности клиниче Дифференциальный диагноз ских симптомов;
восстановление менструального цикла.
Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику с аддисоновой болезнью, микседемой, нервной анорексией, опухо Осложнения и побочные эффекты лью гипофиза. лечения Побочные эффекты ЗГТ подробно Клинические рекомендации описаны в I разделе этой книги.
В зависимости от клинических проявле ниях назначается заместительная тера Прогноз пия соответствующими гормонами.
При аменорее или олигоменорее реко Зависит от своевременности начала те мендуется ЗГТ половыми гормонами: рапии.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + Литература (после окончания курса) Эстрадиола валерат/левоноргестрел 1. Сметник В.П. Акуш. гин., 1986;
5: 61Ч64.
внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, 2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе затем перерыв 7 сут ративная гинекология. М.: МИА, 2003.
или 3. Сметник В.П., Фанченко Н.Д., Хдайб Ф.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, Акуш. гин., 1990;
6: 29Ч31.
11 сут 4. Aittomaki K., Dieguez Lucena J.L., + Pakarien P., et al. Cell 1995;
82: 959Ч967.
(после окончания курса) 5. Ataya K., Rao L.V., Lawrence E., Kimmel R.
Эстрадиола валерат/медроксипроге Biol Reprod 1995;
52: 365Ч372.
стерон внутрь 2 мг/10 мг 6. Ataya K., Rydyn E., Ramahi Ataya A., 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв Orton C.G. J. Clin. Endocrinol. Metab.
7 сут 1995;
80: 790 с.
или 7. Betterle C., Rossi A., Daela Peria S., et al.
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг Clin. Endocrinol. 1993;
39: 35Ч43.
1 р/сут, 11 сут 8. Blumenfeld Z. In: Advances in Gynecol.
+ Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia, 03Glava_45_553-580.qxd 22.09.2005 14:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ P.G. Artini, еditors. The Parthenon Pub 11. Fenichel P. In: Advances in Gynecol.
lishing Group 2002;
151Ч167. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia, 9. Blumenfeld Z., Avivi I., Linn S., et al. P.G. Artini, еditors. The Parthenon Hum. Reprod. 1996;
11: 1620Ч1626. Publishing Group 2002;
143Ч148.
10. Cramer D.W., Goldstein D.P., Fraer C., et 12. Hoeck A., Schoemaker J., Drexhage H.A.
al. Mol. Hum. Reprod. 1992;
2: 145 с. Endocrin. Rev. 1997;
18: 107Ч134.
03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 46. Гиперплазия эндометрия Глава 46. Гиперплазия эндометрия Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Простая гиперплазия эндометрия........................... Агонисты ГнРГ Простая рецидивирующая гиперплазия эндометрия....... Бусерелин Простая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой Гозерелин матки и/или аденомиозом.................................... Лейпрорелин Аденоматозная и атипическая гиперплазия эндометрия.... Люкрин депо........... Трипторелин Гиперплазия эндометрия (ГЭ) Ч нефизиологическая Диферелин............. пролиферация эндометрия, сопровождающаяся струк Гестагены турной перестройкой железистого и в меньшей сте Гидроксипрогестерон** пени стромального компонентов эндометрия.
Дидрогестерон Дюфастон.............. Левоноргестрел Эпидемиология Мирена................ Медроксипрогестерон Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутству Норэтистерон** ют;
по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в Прогестерон зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до Утрожестан............ 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрас КПК те 45Ч55 лет.
Этинилэстрадиол/гестоден Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:
Линдинет 20............ раннее менархе и поздняя менопауза;
Логест................. эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
Фемоден.............. заболевания, приводящие к нарушениям функции Этинилэстрадиол/дезогестрел яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синд Новинет............... ром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, Регулон............... сахарный диабет 2 го типа);
Этинилэстрадиол/диеногест терапия тамоксифеном;
Жанин................. заместительная терапия эстрогенами.
Этинилэстрадиол/ципротерон Диане 35.............. ЛС с антигонадотропным Классификация действием Гестринон Классификация ГЭ основана на структурных и цито Даназол логических изменениях эндометрия.
Выделяют следующие формы:
гиперплазия без атипии:
Ч простая;
Ч сложная (аденоматозная);
атипическая гиперплазия:
Ч простая;
Ч сложная (аденоматозная).
Этиология и патогенез Эндометрий представляет собой гормоночувствитель ную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов 03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и прогестерона. Эстрогены оказывают ми Крайне редко ГЭ может наблюдаться на тогенный эффект на эндометрий, обеспе фоне регулярного менструального цикла, чивая его рост и пролиферацию, прогес клинически не проявляясь кровотечения терон Ч антипролиферативное действие. ми, и быть диагностированной при УЗИ В развитии ГЭ играет роль как абсолют органов малого таза.
ная, так и относительная гиперэстрогения, У 60Ч70% пациенток с ГЭ имеется проявляющаяся длительным воздействи ожирение различной степени выражен ем эстрогенов на фоне недостатка прогес ности, сопровождающееся метаболиче терона. В ряде случаев ГЭ возникает и в от скими нарушениями в виде гиперинсули сутствие явных гормональных нарушений, немии и дислипидемии.
возможно являясь результатом наруше У 70Ч75% пациенток с ГЭ и ожирением ния взаимодействий гормонов с рецептора определяются клинические признаки ви ми, избыточного локального влияния фак рилизации. В отсутствие ожирения эти торов роста, таких как инсулиноподобный, признаки наблюдаются примерно в 2,5 ра эпидермальный и трансформирующий. за реже, тогда как почти в 2 раза чаще от Есть основания полагать, что возникно мечается:
вение ГЭ может быть связано с ингибиро вторичное бесплодие;
ванием апоптоза. невынашивание беременности;
Гиперплазия может развиваться в ба хронические воспалительные заболева зальном и функциональном слоях эндо ния внутренних половых органов;
метрия, быть диффузной и очаговой. пролиферативные процессы в миомет рии (аденомиоз или эндометриоз внут ренних половых органов, миома матки) Клинические признаки и молочных железах (мастопатия).
и симптомы Основным клиническим симптомом ГЭ Диагноз и рекомендуемые являются маточные кровотечения: клинические исследования у 60Ч70% пациенток отмечаются нару шения менструального цикла в виде за Необходимые методы исследования:
держек менструаций от 1 до 3 месяцев тщательный анализ данных анамнеза, (олигоменорея), сменяющихся длитель выяснение особенностей клинического ными кровянистыми выделениями из течения заболевания и характера нару половых путей различной интенсивно шений менструального цикла;
сти (менометроррагии);
определение уровней ЛГ, ФСГ, эстра реже, преимущественно у женщин без диола, тестостерона, ГСПГ, прогестеро метаболических нарушений, ГЭ может на в сыворотке крови (особенно при по проявляться циклическими маточными дозрении на СПКЯ);
кровотечениями, возникающими в дни трансвагинальное УЗИ в первую фазу менструации и продолжающимися бо (на 5Ч7 й день) менструального цикла лее 7 дней (меноррагии);
позволяет оценить толщину и структуру примерно в 20Ч25% случаев ГЭ прояв эндометрия, а также состояние миомет ляется кровотечениями на фоне анову рия и яичников (толщина эндометрия ляторного нерегулярного менструаль более 7 мм, неоднородная его структура ного цикла;
с эхогенными включениями позволяют в 5Ч10% случаев кровотечения возни сделать предположение о наличии ГЭ).
кают на фоне аменореи Ч отсутствия В случае длительного кровотечения самостоятельных менструаций (мет УЗИ проводят независимо от дня мен роррагии). струального цикла;
Характер нарушений менструального гистеросальпингография может при цикла не зависит от выраженности про меняться для уточнения характера лиферативных изменений эндометрия. внутриматочной патологии (ГЭ, по 03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 46. Гиперплазия эндометрия лип эндометрия или внутриматочные признаки атипии, строма представ синехии), а также для исключения аде лена узкими прослойками соедини номиоза;
тельной ткани, кровеносные сосуды вакуум аспирация эндометрия с по чаще тонкостенные, отдельные Ч следующим морфологическим исследо с фибриновыми тромбами;
ванием (допустима на амбулаторном лапароскопия с биопсией или клино этапе обследования при подозрении на видной резекцией яичников для выяс патологию эндометрия);
нения их морфологического состояния гистероскопия, раздельное диагности (при рецидивирующей ГЭ);
ческое выскабливание с морфологиче маммография (учитывая высокую час ским исследованием соскобов эндомет тоту пролиферативных процессов в мо рия является золотым стандартом лочных железах).
диагностики, позволяет верифициро вать наличие и характер ГЭ:
Ч простая ГЭ: слизистая оболочка те Дифференциальный диагноз ла матки с многочисленными, нерав номерно распределенными железа Маточные кровотечения, обусловленные ми различной формы и величины ГЭ, следует дифференцировать от маточ (включая кистозно расширенные), ных кровотечений, обусловленных дру цитогенным характером стромы, за гой внутриматочной патологией:
стойным полнокровием, преимуще полипами эндометрия;
ственно в поверхностном слое эндо хроническим эндометритом;
метрия;
раком эндометрия;
Ч сложная (аденоматозная) ГЭ ха подслизистой миомой матки;
рактеризуется структурной пере аденомиозом.
стройкой железистого компонента.
Железы многочисленные, ветвя щиеся;
структурно функциональ Клинические рекомендации ные особенности эпителия (проли феративного типа) маточных же Предлагаемые в настоящее время подхо лез не отличаются от таковых при ды к терапии ГЭ включают:
простой ГЭ;
строма богата клеточ фармакотерапию, направленную на нор ными элементами, отмечается рас мализацию состояния эндометрия и ре сеянная инфильтрация лейкоци гуляцию ритма менструаций;
тами, на отдельных участках опре хирургическое лечение (аблация эндо деляется отек, кровеносные сосуды метрия и гистерэктомия).
местами закрыты фибриновыми Метод лечения определяют после полу тромбами;
чения результатов гистологического ис Ч простая атипическая ГЭ: железис следования соскобов эндометрия и эндо тый эпителий 2, 3, 4 рядный, мес цервикса. Метод лечения определяется:
тами с папиллоподобными выроста формой ГЭ;
ми;
строма плотная за счет повы возрастом пациентки;
шенного содержания коллагеновых клинико патогенетическим вариан волокон, с отеком, инфильтрацией том ГЭ:
лимфоцитами;
кровеносные сосуды Ч наличием или отсутствием метабо с явлениями стаза, атипические клет лических нарушений;
ки железистого эпителия отсутст Ч характером течения заболевания вуют;
(числом рецидивов);
Ч сложная атипическая ГЭ: железы, Ч наличием пролиферативного процес преимущественно причудливого ха са в миометрии (миомы и аденомиоза);
рактера, располагаются близко друг сопутствующей экстрагенитальной па к другу;
железистый эпителий имеет тологией.
03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к оперативному лечению: по 25 й день менструального цикла, неэффективность консервативной те 6 мес или рапии при предраковых состояниях эн Этинилэстрадиол/диеногест внутрь дометрия;
30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го рецидивирование предраковых процес по 25 й день менструального цикла, сов эндометрия;
6 мес или противопоказания к гормональной те Этинилэстрадиол/ципротерон рапии;
внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го аденоматозная или атипическая ГЭ в по 25 й день менструального цикла, пери и постменопаузе. 6 мес.
Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой Ч разрушение функционального и базаль Простая рецидивирующая ного слоев эндометрия. гиперплазия эндометрия Основное место в лечении ГЭ принад лежит гормональной терапии, оказыва Основу лечения составляет терапия гес ющей как местное воздействие на эндо тагенами:
метрий, направленное на подавление Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут пролиферации клеток слизистой обо с 5 го по 25 й день менструального лочки матки, так и центральное дейст цикла, 6 мес или вие, состоящее в ингибировании секре Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут ции гонадотропинов в гипофизе, приво с 5 го по 25 й день менструального дящее к торможению стероидогенеза в цикла, 6 мес или яичниках. Прогестерон внутрь 300Ч400 мг При лечении ГЭ применяют ЛС следу 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру ющих групп: ального цикла, 6 мес.
гестагены;
монофазные КПК;
ЛС с антигонадотропным действием;
Простая гиперплазия эндометрия агонисты ГнРГ. в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом Простая гиперплазия эндометрия У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:
Для лечения простой гиперплазии эндо Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд метрия применяют гестагены или КПК рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль (у женщин репродуктивного возраста): ного цикла, 6 мес или Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут Гозерелин п/к в переднюю брюшную с 14 го дня менструального цикла стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес 14 сут, 6 мес или или Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, с 16 го дня менструального цикла 6 мес или 10 сут, 6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 6 мес.
300Ч400 мг 1 р/сут с 14 го дня мен струального цикла 14 сут, 6 мес или Этинилэстрадиол/гестоден внутрь Аденоматозная и атипическая 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5 го гиперплазия эндометрия по 25 й день менструального цикла, 6 мес или Проводят гестагенотерапию, применяют Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ЛС с антигонадотропным действием или 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5 го агонисты ГнРГ:
03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 46. Гиперплазия эндометрия Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд Оценка эффективности лечения рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль ного цикла, 6 мес или Эффективность гормонотерапии оцени Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед вают по морфологическому состоянию эн со 2Ч4 го дня менструального цикла дометрия после проведенного курса фар непрерывно, 6 мес или макотерапии (контрольная гистероско Гидроксипрогестерон в/м 250Ч500 мг пия с раздельным диагностическим вы 2 р/нед, 6 мес или скабливанием).
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или Даназол внутрь 400Ч600 мг 1 р/сут Осложнения и побочные эффекты со 2Ч4 го дня менструального цикла лечения непрерывно, 6 мес или Левоноргестрел, внутриматочная Гестринон, даназол, левоноргестрел и но система1, ввести в полость матки на рэтистерон дают анаболический и незна 4Ч6 й день менструального цикла, чительный андрогенный эффект;
их следу однократно или ет с осторожностью назначать пациенткам Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, с признаками вирилизации, метаболичес 6 мес или кими нарушениями, в частности при ожи Медроксипрогестерона ацетат в/м рении, а также женщинам старше 45 лет.
150Ч500 мг 1 р/нед, 6 мес или Агонисты ГнРГ вызывают выраженное Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, снижение уровня эстрогенов, в связи с 6 мес. чем могут возникать:
При положительном результате лече вазомоторные симптомы;
ния после окончания основного курса те психоэмоциональные нарушения, схо рапии последующая тактика должна жие с проявлениями климактерическо быть направлена на нормализацию рит го синдрома;
ма менструаций и профилактику реци снижение минеральной плотности кост дивов заболевания. С этой целью могут ной ткани при лечении более 6 месяцев.
быть длительно (возможно в течение не Для купирования указанных нарушений скольких лет) использованы КПК или ге дополнительно можно назначать ЗГТ, не стагены во 2 ю фазу менструального снижающую основной эффект ЛС.
цикла под контролем состояния эндо и миометрия.
Необходимы динамическое трансваги Ошибки и необоснованные нальное УЗИ и ежегодный вакуум кюре назначения таж эндометрия.
В отсутствие или при неполном морфо Ошибочной является тактика выскабли логическом эффекте от терапии реко вания гиперплазированного эндометрия мендовано продолжение курса лечения без последующей гормонотерапии.
еще на 6 месяцев с последующей гисте Часто пациентки получают неадекват роскопией и диагностическим выскабли ное лечение Ч назначение циклического ванием. режима гормонотерапии при аденоматоз ной или атипической ГЭ.
Внутриматочная система Ч Т образный стер Прогноз жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела;
корпус контейнера с гормоном ГЭ является одной из основных причин покрыт полидиметилсилоксановой мембра ной, которая регулирует выделение левонор эндокринного бесплодия у женщин. Ати гестрела в полость матки, поддерживая его на пическая гиперплазия относится к пред уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.) раковым состояниям эндометрия.
03Glava_46_581-586.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Риск развития рака эндометрия: with atypical endometrial hyperplasia or при простой ГЭ Ч 1Ч3%;
adenocarcinoma. Fertil. Steril. 2003;
80:
при аденоматозной ГЭ Ч 3Ч10%;
1315Ч1323.
при простой атипической ГЭ Ч 10Ч20%;
3. Kaku T., Yoshikawa H., Tsuda H., et al.
при сложной атипической ГЭ Ч 22Ч Conservative therapy for adenocarcino 57% (по некоторым данным до 80%). ma and atypical endometrisl hyperplasia При лечении агонистами ГнРГ полный of the endometrium in young women:
морфологический эффект в виде исчез central pathologic review and treatment новения любой формы ГЭ отмечается в outcome. Cancer. Lett. 2001;
167: 39Ч48.
85Ч95% случаев, при лечении КПК (в ча 4. Kurman R.J., Kaminski P.F., Norris H.J.
стности, при использовании этинилэстра The behavior of endometrial hyperplasia.
диола/ципротерона Ч примерно в 80%), A Long term study of untreated hyper при назначении депо формы медрокси plasia in 170 patients. Cancer. 1985;
56:
прогестерона Ч в 75Ч79% случаев. 403Ч412.
5. Mazur M., Kurman R.J. Endometrial hy perplasia and epithelial cytoplasmic Литература change. In: Diagnosis of endometrial biop sies and curettings. New York: Springer 1. Bergeron C., Nogales F.F., Masseroli M., et Verlag 1996;
160Ч183.
al. A multicentric, European study testing 6. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J., the reproductibility of the WHO>
р. 13.
tion for biopsy and curettage specimens. 7. Widra E.A., Dunton C.J., McHugh M.
Am. J. Surg. Pathol. 1999;
23: 1102Ч1108. Endometrial Hyperplasia and the risk of 2. Jadoul P., Donnez J. Conservative treat carcinoma. Int. J. Gynecol. Cancer. 1995;
5:
ment may beneficial for young women 233Ч235.
03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 47. Гиперпролактинемия Глава 47. Гиперпролактинемия Указатель описаний ЛС Пролактин Ч гормон передней доли гипофиза, сти мулирующий процессы лактации и влияющий на ре Агонисты дофаминовых продуктивную функцию женщины.
рецепторов Гиперпролактинемия (ГП) Ч повышение уровня Бромокриптин пролактина в сыворотке крови.
Каберголин Синдром гиперпролактинемии (синдром галакто Хинаголид реиЧаменореи) Ч сочетание гиперпролактинемии с Растительные препараты бесплодием, нарушениями менструального цикла и Прутняка обыкновенного галактореей.
плодов экстракт Эпидемиология Распространенность ГП составляет 17 случаев на 1000 населения. ГП выявляют у 15Ч30% женщин с вторичной аменореей/олигоменореей, приблизи тельно в 30Ч70% случаев галактореи/бесплодия.
В клиниках планирования семьи ГП выявляют в 5% случаев.
Классификация В зависимости от причин, приведших к ГП, выделяют:
физиологическую ГП;
патологическую ГП;
ГП, вызванную приемом ЛС.
Этиология и патогенез К физиологической ГП приводят:
физические упражнения;
медицинские манипуляции (венопункция и др.);
сон;
гипогликемия;
психологический стресс;
беременность;
кормление грудью (акт сосания);
раздражение соска молочной железы;
половой акт;
прием белковой пищи.
Причинами патологической ГП являются:
заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса:
Ч опухоли (глиома, менингиома, краниофарингио ма и пр.);
Ч инфекции (менингит, энцефалит и др.);
03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч гранулематозные и инфильтратив повышенная секреция пролактина гор ные процессы (саркоидоз, гистиоци монпродуцирующими опухолями ги тоз, туберкулез и пр.);
пофиза;
Ч травмы (разрыв ножки гипофиза, нарушение дофаминергического инги кровоизлияние в гипоталамус, бло бирующего контроля секреции пролак када портальных сосудов ножки ги тина гипоталамусом;
пофиза, нейрохирургические вмеша стимуляция секреции пролактина ТТГ, тельства, лучевые воздействия);
ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эн поражение гипофиза: догенными опиоидами, гистамином, ок Ч пролактинома (микро, макроаде ситоцином и др.
нома);
Непрерывная стимуляция секреции про Ч смешанная соматотропно пролак лактина сначала приводит к гиперплазии тинсекретирующая аденома;
пролактотрофов, а затем к формирова Ч другие аденомы гипофиза (сомато нию микро и макроаденом (пролактином) тропинома, кортикотропинома, ти гипофиза.
ротропинома, гонадотропинома, гор Возможные механизмы развития на мональнонеактивная аденома);
рушений репродуктивной функции при Ч синдром пустого турецкого седла;
синдроме ГП:
Ч краниофарингиома;
ингибирование пульсирующей секре Ч интраселлярная герминома, киста ции ГнРГ, что приводит к снижению ча гипофиза, менингиома, киста карма стоты импульсов ЛГ;
на Ратке;
блокада рецепторов ЛГ в яичниках;
другие заболевания: угнетение стимулирующего влияния эс Ч первичный гипотиреоз;
трогенов на секрецию гонадотропинов;
Ч недостаточность надпочечников;
ингибирование синтеза прогестерона в Ч синдром поликистозных яичников;
клетках гранулезы.
Ч эктопическая продукция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндоме трием);
Клинические признаки Ч опухоли, продуцирующие эстрогены;
и симптомы Ч врожденная дисфункция коркового вещества надпочечников;
Наиболее частыми симптомами патологи Ч хроническая почечная недостаточ ческой ГП и причиной обращения паци ность;
енток к гинекологам являются наруше Ч цирроз печени;
ния менструального цикла и репродук Ч опоясывающий герпес. тивной функции:
ЛС, приводящие к ГП: олиго или аменорея наблюдается у амфетамины;
80% больных;
антагонисты кальция;
бесплодие Ч у 70% больных;
блокаторы гистаминовых (H2 ) рецеп галакторея Ч у 78% больных.
торов;
При сохраненном менструальном цикле, галлюциногены;
как правило, выявляют ановуляцию или метилдопа;
недостаточность лютеиновой фазы.
нейролептики групп фенотиазина, бу Выраженность галактореи при ГП мо тирофенона, тиоксантена, бензамидов;
жет варьировать от обильного спонтанно противорвотные средства;
го выделения молока до появления еди резерпин;
ничных капель при сильном надавлива опиаты, кокаин;
нии на молочные железы. В последнем трицикцилические антидепресанты;
случае пациентки сами, как правило, не эстрогены. отмечают галакторею.
Основные патогенетические механизмы Могут быть выявлены и другие измене развития патологической ГП: ния молочных желез:
03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 47. Гиперпролактинемия макромастия;
рентгенография черепа (обращают вни масталгия;
мание на признаки повышения внутри инволютивные изменения и доброкаче черепного давления Ч гиперпневмати ственные заболевания молочных желез. зация пазух основной кости, пальцевые Другие симптомы ГП: вдавления, усиление сосудистого ри снижение либидо;
сунка и состояние турецкого седла). Ин снижение минеральной плотности кост тактное турецкое седло может наблю ной ткани (до 25% случаев);
даться у пациенток с идиопатической ожирение различной степени выра ГП или микроаденомой до 2Ч3 мм в ди женности (преимущественно централь аметре;
ного типа, выявляется у 50Ч60% паци компьютерная и магнитно резонансная енток с ГП;
при этом избыточная масса томография головного мозга в настоя тела определяется в 1,5Ч2 раза чаще у щее время является наиболее инфор пациенток с пролактиномами по срав мативным методом, позволяющим оце нению с теми, у кого заболевание неопу нить состояние гипоталамо гипофизар холевой природы);
ной области;
себорея волосистой части головы;
консультация офтальмологом для уточ угри;
нения остроты зрения и цветовых полей грязные локти и шея вследствие ги зрения (сужение Ч специфический перкератоза и гиперпигментации;
признак аденомы гипофиза), оценка со перламутровые стрии на бедрах, груди стояния глазного дня;
и животе;
фармакодинамические пробы с исполь депрессивные состояния, повышенная зованием ЛС, изменяющих секрецию тревожность, раздражительность, враж пролактина (показаны в отсутствие дебность;
возможности выполнения МРТ):
повышенная утомляемость, слабость, Ч проба с тиролиберином: тиролибе снижение памяти, боли в области серд рин в/в утром натощак 200Ч ца, головные боли. 500 мкг. Уровень пролактина в сы воротке крови определяют до инъ екции и через 15, 20, 60 и 120 мин Диагноз и рекомендуемые после инъекции. У здоровых лю клинические исследования дей максимальное повышение уровня пролактина в сыворотке Основным методом диагностики ГП слу крови выявляется на 15Ч30 й ми жит определение уровня пролактина в нуте и в 4Ч10 раз превышает ис сыворотке крови. ходную его концентрацию. При ГП Содержание пролактин в сыворотке неопухолевой природы уровень крови здоровых женщин не превышает пролактина в сыворотке крови по 20 нг/мл. Для установления патологиче вышается не более чем в 4Ч ской ГП требуется проведение не менее 10 раз. Суммарный прирост содер 2 определений уровня пролактина в сыво жания пролактина по сравнению с ротке крови с интервалом 1 неделя. При исходным уровнем, как правило, незначительном превышении показате выше, чем при ГП опухолевой лей (50 нг/мл и менее) рекомендуется природы. При ГП, обусловленной проведение 3Ч5 исследований. пролактиномой, уровень пролак Дополнительные методы исследования: тина в сыворотке крови повыша определение уровня ТТГ в сыворотке ется менее чем в 4 раза или не по крови (при содержании пролактина в вышается;
сыворотке крови 25Ч80 нг/мл);
Ч проба с метаклопрамидом: метакло определение уровней ЛГ, ФСГ, эстроге прамид в/в 10 мг (2 мл) с забором нов, дегидроэпиандростерон сульфата крови до инъекции и через 15, 30, в сыворотке крови;
и 120 мин после инъекции или 03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ внутрь 20 мг с последующим забором до настоящего времени остается золотым крови каждые 30 мин в течение 4 ч. стандартом в лечении ГП, эффективно В норме максимальная секреция снижающим уровень пролактина, умень пролактина на фоне пробы превы шающим размеры пролактином, восста шает исходную в 10Ч15 раз. навливающим репродуктивную функ цию. Хинаголид является высокоэффек тивным ЛС, характеризующимся хорошей Дифференциальный диагноз переносимостью и длительным действием.
ЛС выбора:
Необходимо проводить дифференциаль А Бромокриптин внутрь 0,625Ч1,25 мг ную диагностику между следующими со перед сном вместе с приемом пищи, стояниями, являющимися наиболее час с последующим повышением на тыми причинами ГП: 0,625Ч1,25 мг каждые 3Ч4 дня до пролактиномами (микро, макроаде дозы 2,5Ч5 мг/сут (при необходимо номы);
сти дозу ежемесячно увеличивают синдромом пустого турецкого седла;
на 0,625Ч1,25 мг до 12,5 мг/сут) или первичным гипотиреозом;
А Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, синдромом поликистозных яичников;
3 сут;
затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;
врожденной дисфункцией коркового затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи вещества надпочечников;
мости дозу ежемесячно увеличивают ятрогенной ГП на фоне приема ЛС. на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
Каберголин относится к наиболее эф фективным ингибиторам секреции про Клинические рекомендации лактина;
его назначают при неэффектив ности терапии бромокриптином и хинаго Показания к лечению патологической ГП: лидом или при опухолевой ГП.
бесплодие;
Альтернативные ЛС при ГП неопухо выраженная гипофункция яичников;
левой природы:
пролактинсекретирующая аденома ги А Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед пофиза с клиническими проявлениями. (при необходимости доза через 1 мес В настоящее время существуют 3 основ увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ные метода терапии ГП: ежемесячно на 0,5 мг/нед фармакотерапия;
до 2 мг/нед).
хирургическое лечение;
В случаях легкой и у части больных со лучевая терапия. среднетяжелой патологией возможно применение растительных препаратов:
Терапия агонистами C Прутняка обыкновенного плодов дофаминовых рецепторов экстракт 3,2Ч4,8 мг Фармакотерапия занимает основное мес (по 40 капель или по 1 табл. 1 р/день) то в лечении патологической ГП. Схемы утром в течение 3 мес лечения подбирают индивидуально (по (табл. не следует разжевывать).
сле начала терапии ежемесячно опреде При ГП опухолевой природы:
ляют уровень пролактина в сыворотке А Каберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед крови, дозы ЛС повышают до нормализа (при необходимости доза ежемесячно ции уровня пролактина). Терапию продол увеличивается на 0,5 мг/нед жают в среднем 6 месяцев после стойкого до 4 мг/нед).
снижения уровня пролактина. Считается, что этот срок достаточен для восстанов Хирургическое лечение ления менструального цикла и генератив Показания к хирургическому лечению:
ной функции. микро и макроаденомы, нечувстви Бромокриптин Ч наиболее распростра тельные к терапии агонистами дофами ненный агонист дофаминовых рецепторов, новых рецепторов (бромкриптином бо 03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 47. Гиперпролактинемия лее 20 мг/сут, карберголином более При применении больших доз (более 3,5 мг, хинаголидом более 0,6 мг);
10 мг/сут) возможно развитие следу непереносимость агонистов дофамино ющих побочных эффектов:
вых рецепторов;
галлюцинации;
опухоли, прорастающие сфеноидаль нарушение зрения;
ный синус или сопровождающиеся лик сухость во рту;
вореей;
судороги в икроножных мышцах.
макроаденомы со значительным рас Психотические реакции отмечаются у 1% пространением за пределы турецкого пациенток.
седла и признаками сдавления пере Побочное действие применения кабер креста зрительных нервов. голина:
снижение АД;
Лучевая терапия головокружение;
Показания к лучевой терапии: тошнота;
неэффективность и непереносимость головная боль;
фармакотерапии;
бессонница;
в качестве дополнительного воздейст боли в животе.
вия у пациенток в том случае, если по При длительном применении могут на сле операции у них осталась опухоле блюдаться:
вая ткань в большом объеме;
диспепсия;
противопоказания к оперативному ле запоры;
чению или отказ от него. рвота;
гастрит;
слабость;
Оценка эффективности лечения болезненность молочных желез;
приливы крови к лицу;
Критерии эффективности фармакотера депрессия;
пии ГП: парестезии.
нормализация уровня пролактина в сы Обычно эти симптомы умеренно выраже воротке крови;
ны, появляются в течение первых 2 не восстановление менструального цикла дель приема и в дальнейшем проходят са и овуляции;
мостоятельно.
прекращение галактореи;
В настоящее время данных об исходе сокращение размеров аденомы гипо беременности на фоне приема каберго физа. лина нет, поэтому целесообразна барь ерная контрацепция в течение всего периода лечения и 1 месяца после от Осложнения и побочные эффекты мены ЛС.
лечения Побочные эффекты бромокриптина Ошибки и необоснованные (обусловлены неселективностью его дей назначения ствия):
сонливость;
Противопоказания к применению агони головная боль;
стов дофаминовых рецепторов:
головокружение;
выраженные нарушения функции пе ортостатический коллапс;
чени;
тошнота;
послеродовый психоз в анамнезе;
рвота;
повышенная чувствительность к ком боль в эпигастральной области. понентам препарата или алкалоидам Побочные эффекты служат причиной от спорыньи;
каза от лечения у 5Ч10% пациенток. беременность и лактация.
03Glava_47_587-592.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ввиду отсутствия значимых различий Литература в частоте восстановления овуляций и на ступления беременности в зависимости от 1. Дзеранова Л.К. Синдром гиперпролак применяемого ЛС назначение каберголина тинемии, успехи медикаментозной в качестве основного ЛС для лечения бес терапии. Нейроэндокринология: Кли плодия у пациенток с ГП нецелесообразно. нические очерки. Под ред. Е.И. Маро вой. Ярославль, 1999.
2. Марова Е.И., Вакс В.В., Дзеранова Л.К.
Прогноз Гиперпролактинемия у женщин и мужчин: Пособие для врачей. Phar Нормализация уровня пролактина при ле macia & Upjohn.
чении различными агонистами дофамино 3. Осипова А.А. Гиперпролактинемия и вых рецепторов достигается в 60Ч100% функции репродуктивной системы у случаев, частота восстановления менстру женщин. Консилиум медикум, 2002;
аций Ч в 70Ч100%, восстановления ову 10: 19Ч23.
ляций Ч в 52Ч80%, частота наступления 4. Сметник В.П., Осипова А.А. Пробл. ре беременности Ч до 80%, прекращение га прод., 2000;
6: 30Ч36.
лактореи Ч в 78Ч100%, уменьшение раз 5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе меров пролактином Ч в 48Ч83%, исчезно ративная гинекология. 2003;
206Ч вение опухоли Ч до 26% случаев. 224.
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 48. Климактерический период и менопауза Глава 48. Климактерический период и менопауза Указатель описаний ЛС Климактерический период (климакс, климакте рий) Ч физиологический период жизни женщины, Гестагены в течение которого на фоне возрастных изменений Дидрогестерон организма доминируют инволюционные процессы в Дюфастон.............. репродуктивной системе.
Левоноргестрел Климактерический синдром (КС) Ч патологиче Мирена................ ское состояние, возникающее у части женщин в кли Медроксипрогестерон мактерическом периоде и характеризующееся нерв Прогестерон но психическими, вегетативно сосудистыми и об Утрожестан............ менно трофическими расстройствами.
Комбинированные эстроген андрогенные ЛС Эстрадиол/прастерон** Эпидемиология Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Менопауза наступает в возрасте в среднем около Эстрадиол/дидрогестерон 50 лет.
Фемостон............. Ранней менопаузой называется прекращение мен Эстрадиол/диеногест струации в 40Ч44 года. Преждевременная менопау Климодиен............. за Ч прекращение менструации в 37Ч39 лет.
Эстрадиол/левоноргестрел У 60Ч80% женщин в пери или постменопаузе воз Климонорм............. никает КС.
Эстрадиол/ медроксипрогестерон Эстрадиол/норэтистерон Классификация Паузогест............. Эстрадиол/ципротерон В климактерическом периоде выделяют следующие Климен................ фазы:
Эстрогены конъюгирован пременопауза Ч период от появления первых мено ные/медроксипрогестерон паузальных симптомов до последней самостоятель ЛС с эстрогенным, ной менструации;
гестагенным и андрогенным менопауза Ч последняя самостоятельная менструа эффектами ция, обусловленная функцией яичников (дата уста Тиболон навливается ретроспективно, а именно после 12 ме Эстрогены сяцев отсутствия менструации);
Эстрадиол постменопауза начинается с менопаузы и заканчи Климара............... вается в 65Ч69 лет;
Эстрадиола валерат перименопауза Ч период, объединяющий премено Эстрогены конъюгированные паузу и 2 первых года после менопаузы.
Временные параметры фаз климактерического пери ода в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные измене ния в различных звеньях репродуктивной системы.
Выделение этих фаз более важно для клинической практики.
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ струальноподобными ощущениями (на Этиология и патогенез грубанием молочных желез, тяжестью В течение репродуктивного периода, для внизу живота, в пояснице и др.) и/или щегося 30Ч35 лет, организм женщины приливами и другими симптомами КС.
функционирует в условиях циклического По характеру и времени появления кли воздействия различных концентраций мактерические расстройства делятся на:
женских половых гормонов, которые ока ранние;
зывают воздействие на различные орга отсроченные (через 2Ч3 года после на ны и ткани, участвуют в обменных про ступления менопаузы);
цессах. Различают репродуктивные и не поздние (более 5 лет менопаузы).
репродуктивные органы мишени для по Ранние симптомы КС включают:
ловых гормонов. вазомоторные:
Репродуктивные органы мишени: Ч приливы жара;
половой тракт;
Ч ознобы;
гипоталамус и гипофиз;
Ч повышенная потливость;
молочные железы. Ч головные боли;
Нерепродуктивные органы мишени: Ч артериальная гипо или гипертония;
головной мозг;
Ч учащенное сердцебиение;
сердечно сосудистая система;
эмоционально вегетативные:
костно мышечная система;
Ч раздражительность;
мочеиспускательный канал и мочевой Ч сонливость;
пузырь;
Ч слабость;
кожа и волосы;
Ч беспокойство;
толстая кишка;
Ч депрессия;
печень: метаболизм липидов, регуля Ч забывчивость;
ция синтеза ГСПГ, конъюгация мета Ч невнимательность;
болитов. Ч снижение либидо.
Климактерический период характеризу Через 2Ч3 года после наступления мено ется постепенным снижением и выклю паузы могут возникать следующие симп чением функции яичников (в первые 2Ч томы:
3 года постменопаузы в яичниках обнару урогенитальные расстройства (см. гла живаются лишь единичные фолликулы, ву Урогенитальные расстройства в в последующем они полностью исчезают). климактерическом периоде);
Развившееся в результате этого состоя поражение кожи и ее придатков (су ние гипергонадотропного гипогонадизма хость, ломкость ногтей, морщины, су (прежде всего эстрогенная недостаточ хость и выпадение волос).
ность) может сопровождаться изменени К поздним проявлениям КС относятся ем функции лимбической системы, нару обменные нарушения:
шением секреции нейрогормонов, пора сердечно сосудистые заболевания (ате жением органов мишеней. росклероз, ишемическая болезнь сердца);
остеопороз в постменопаузе (см. главу Остеопороз в постменопаузе);
Клинические признаки болезнь Альцгеймера.
и симптомы В пременопаузе менструальные циклы Диагноз и рекомендуемые могут варьировать от регулярных овуля клинические исследования торных до длительных задержек менст руаций и/или меноррагий. Постменопауза характеризуется следу В перименопаузу еще возможны коле ющими гормональными изменениями:
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 24 | Книги, научные публикации