Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 19 | Titul_ctranica_1-18.qxd 21.11.2006 13:52 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов ...
-- [ Страница 11 ] --заболевания. На первом месте по часто Сифилитические гепатиты подразде те Ч специфические гепатиты и гепато ляют на 4 формы: хронические (эпители сплениты, зачастую сопровождающиеся альный и интерстициальный), ограни желтухой. ченный гуммозный и милиарный гум Реже возникает патология почек, про мозный. Тяжесть клиники и серьезность являющаяся доброкачественной протеи прогноза (цирроз печени с летальным ис нурией, в редких случаях Ч сифилитиче ходом) зависят от распространенности и ским липоидным нефрозом. характера поражения.
Из поражений сердечно сосудистой си Поражения желудка могут давать стемы встречаются специфические мио симптоматику по типу хронического гаст кардиты, аортиты и изменения коронар рита, язвы желудка или рака.
ных сосудов. Поражения легких могут проявляться Патология пищеварительной системы в виде интерстициальной пневмонии или представлена сифилитическими гастри очагового процесса, который приходится тами (лранний гастросифилис), которые дифференцировать с раком и туберку по симптоматике могут имитировать рак, лезом.
язву желудка или привратника, гастро Сифилитические изменения почек дуоденит. представляются в виде амилоидоза, неф Вышеперечисленные поражения внут росклероза или изолированных гумм.
ренних органов носят преходящий ха Поражения других органов встречают рактер и хорошо поддаются специфиче ся чрезвычайно редко.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Поражение костной ткани при хорошем самочувст опорно двигательного аппарата вии больного и сохранении функции сус Наиболее ранний симптом поражения тавов.
опорно двигательного аппарата, появля ющийся обычно в конце первичного Ч Скрытый сифилис начале вторичного периода, Ч это ноч Диагноз скрытого сифилиса ставится при ные боли в длинных трубчатых костях отсутствии у пациента каких либо специ конечностей. Никакими объективными фических проявлений заболевания со изменениями костей это не сопровожда стороны кожи, слизистых оболочек, внут ется. Изредка во вторичном периоде у ренних органов, нервной системы и опор больных выявляются периоститы и ос но двигательного аппарата. Диагноз осно теопериоститы, в основном в области вывается только на данных серологиче большеберцовых костей и костей черепа. ского обследования (положительные ре Пациенты также жалуются на мучитель зультаты нетрепонемных и трепонемных ные ночные боли в костях. При ранних тестов).
формах сифилиса могут наблюдаться арт Согласно Международной классифика ралгии, в основном плечевых и коленных ции болезней (МКБ 10), по давности забо суставов, при этом больных беспокоят левания скрытый сифилис делят на ран боли, повышение температуры тела, не ний (продолжительностью до 2 лет) и по домогание. Различают специфические здний (свыше 2 лет). При невозможности синовиты и остеоартриты. Все перечис достоверно определить давность заболе ленные поражения костей и суставов в вания ставят диагноз скрытого неуточ ранние периоды сифилиса быстро регрес ненного сифилиса.
сируют под влиянием специфической те рапии. Врожденный сифилис К поздним проявлениям патологии Он возникает в результате внутриутроб опорно двигательного аппарата относят ного инфицирования плода через плацен ся табетическая артропатия и гуммозные ту от больной сифилисом матери. Заболе поражения костей и суставов. Табетиче вание ребенка может проявиться в раз ская артропатия Ч это изменение вели личные периоды: внутриутробно, вскоре чины, формы, конфигурации суставов Ч после рождения и значительное время преимущественно коленных, тазобедрен спустя после рождения. В зависимости от ных и позвоночника. В костях отмечается этого различают:
остеопороз. При значительных деформа сифилис плода, который может вести к циях характерны сохранность функции и внутриутробной гибели плода и мертво безболезненность поражений. рождению на 6Ч7 мес беременности;
Гуммозные поражения костей могут ранний врожденный сифилис, проявля быть диффузными или ограниченными. ющийся у ребенка в возрасте от 0 до В зависимости от локализации гуммоз 2 лет;
ных инфильтратов диагностируются поздний врожденный сифилис, симпто периоститы, остеопериоститы, остеомие мы которого возникают после 2 лет.
литы. Гуммозные процессы характеризу Как ранний, так и поздний врожденный ются как деструктивными, так и продук сифилис может быть манифестным тивными изменениями. Поражаются длин (с клиническими проявлениями) или ные трубчатые и плоские кости, а также скрытым.
тела позвонков. Вероятность внутриутробной передачи Поздние поражения суставов (колен сифилиса не стопроцентна. Она зависит:
ных, плечевых, локтевых, голеностоп от стадии сифилиса у матери (макси ных) возникают обычно при близком рас мальная опасность существует при вто положении гуммозного инфильтрата в ричном и скрытом раннем сифилисе;
костной ткани. Характерны деформации риск заметно уменьшается спустя 3 го суставов и значительные разрушения да после заражения);
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ срока беременности, на котором выяв три стадии: I Ч сухая стадия, характе лен сифилис и начато лечение женщи ризующаяся набуханием слизистой носа ны (наибольший риск при выявлении и и затрудненным дыханием;
II Ч ката начале лечения в поздних сроках бере ральная стадия, при которой отмечает менности либо после родов);
ся слизистое, а затем гнойно кровя качества лечения, которое определя нистое отделяемое из носа;
III Ч язвен ется: ная стадия, с появлением изъязвлений Ч применением препаратов пеницил слизистой носа, с обильным зловонным лина (или полусинтетических пени отделяемым и образованием корок, циллинов);
крайне затрудняющих дыхание. В от Ч использованием во время беремен сутствие лечения глубокие изъязвле ности растворимого пенициллина и ния слизистой носа переходят на хрящ препаратов средней длительности и кости, происходит некроз носовой пе действия (а не пролонгированных регородки с перфорацией и выделени форм);
ем костных секвестров, что приводит к Ч соответствием доз ЛС и длительно типичной деформации носа (лседло сти лечения принятым стандартам. видный, лкозлиный нос);
остеохондрит длинных трубчатых ко Клиническая картина стей (Вегенера), возникающий обычно раннего врожденного сифилиса внутриутробно. Очаги поражения В клинической картине манифестного расположены между эпифизом и диа врожденного сифилиса различают 3 вида физом трубчатых костей, в зоне про симптомов. лиферации хряща, что проявляется Проявления, патогномоничные для нарушением образования кальция и врожденного и не встречающиеся при торможением развития остеобластов.
приобретенном сифилисе: Остеохондрит имеет диагностическое сифилитическая пузырчатка, сущест значение только в первые 3 мес жиз вующая уже при рождении либо появля ни, позже встречается редко. Заболе ющаяся в первые дни жизни. Характер вание выявляется рентгенологически, ны пузыри с серозным, серозно гнойным различают 3 стадии: I Ч наличие или кровянистым содержимым, окру светлой, слегка зазубренной полоски женные лиловатым венчиком инфильт шириной 2 мм между эпифизом и ди рата, которые быстро вскрываются и афизом (в норме Ч 0,5 мм), что может ссыхаются в корки;
локализуются на ла наблюдаться также при рахите и да донях и подошвах, редко Ч на других же у здоровых детей;
II Ч светлая по участках;
лоска шириной 2Ч4 мм с зазубрина диффузная инфильтрация кожи Хох ми, обращенными в сторону эпифиза, зингера, возникающая чаще на 8Ч10 й расширение зоны обызвествления, нед жизни ребенка, локализуется на полоса разрежения под зоной обызве ладонях, подошвах, на лице и волосис ствления;
III Ч наличие грануляци той части головы, реже на ягодицах, бе онной ткани под хрящевым слоем драх и т.д. Инфильтрированная кожа ближе к диафизу, выявляющееся в синюшно багрового цвета, напряжена, виде темной, шириной 2Ч4 мм поло из за потери эластичности легко рас сы разрежения на границе эпифиза и трескивается. Лучевидные тонкие руб диафиза;
значительное разрежение чики на губах, подбородке и у углов рта костной ткани может приводить к от (рубцы РобинзонаЧФурнье) остаются делению эпифиза от диафиза, т.е.
на всю жизнь свидетельством перене внутриэпифизарному перелому, при сенного раннего врожденного сифилиса;
котором диагностируется псевдопа специфический ринит часто возникает ралич Парро. Пораженная конеч внутриутробно и проявляется с первых ность полностью неподвижна, попыт дней жизни. Заболевание протекает в ки пассивного движения сопровожда 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем ются криком ребенка из за боли, т.к. крае, который имеет полулунную вы чувствительность сохранена. Типич емку. Подобным образом могут быть но положение конечностей в виде изменены и другие резцы, как верхние, лтюленьих лапок. II и III стадии ос так и нижние.
теохондрита встречаются только при Для позднего врожденного сифилиса па врожденном сифилисе. тогномоничны также саблевидные голени Типичные проявления сифилиса, (искривленные вперед), что считается ре встречающиеся не только при раннем зультатом неравномерного роста больше врожденном, но и при приобретенном си берцовых костей вследствие перенесен филисе: ного в периоде новорожденности специ папулезная сыпь на конечностях, яго фического остеохондрита.
дицах, лице, иногда по всему телу;
в ме Характерны различные дистрофии ко стах мацерации Ч эрозивные папулы и стей и зубов: выдающиеся теменные и широкие кондиломы;
лобные бугры, лолимпийский лоб, ягоди розеолезная сыпь (встречается редко);
цеобразный череп, утолщение грудинно рауцедо;
го конца правой ключицы (признак Авси алопеция;
тидийского), кисетообразные моляры и поражения костей в виде периостита, клыки, карликовые зубы, диастема (Га остеопороза и остеосклероза, костных ше), бугорок Карабелли (дополнительный гумм;
выступ на жевательной поверхности пер поражения внутренних органов в виде вых верхних моляров), инфантильный специфических гепатита, гломерулоне мизинец и т.д.
фрита, миокардита, эндо и перикарди Вышеописанные симптомы и дистро та и др.;
фии редко присутствуют в полном набо поражения ЦНС в виде специфического ре, но выступают в тех или иных сочета менингита, гидроцефалии и т.д. ниях или даже изолированно.
Общие и локальные симптомы, встреча ющиеся и при других внутриутробных инфекциях: Диагноз и рекомендуемые гипотрофия, иногда резко выраженная;
клинические исследования анемия;
гепатоспленомегалия;
Диагноз сифилиса устанавливается на хориоретинит;
основании:
онихии и паронихии. характерных клинических проявлений;
обнаружения бледной трепонемы в от Поздний врожденный сифилис деляемом сифилидов;
Патогномоничные симптомы объединены положительных результатов серологи в триаду Гетчинсона: ческих тестов Ч нетрепонемных и тре паренхиматозный кератит, чаще дву понемных.
сторонний, проявляющийся светобояз Клинические проявления различных нью, слезотечением, блефароспазмом, форм заболевания см. Клинические перикорнеальной инъекцией сосудов, признаки и симптомы.
диффузным или очаговым помутнени В качестве метода прямой диагностики ем роговицы;
сифилиса широко используется микро лабиринтная глухота, обусловленная скопическое исследование нативных воспалением и геморрагиями в области препаратов в темном поле зрения. Дру лабиринта в сочетании со специфиче гой метод прямой диагностики Ч ПИФ ским поражением слухового нерва;
для определения T. Pallidum при люми гетчинсоновы зубы Ч верхние сред несцентной микроскопии в темном поле ние резцы бочкообразной формы или зрения Ч применяется в основном за ру в форме отвертки, более широкой на бежом;
третий метод Ч ПЦР находится в уровне шейки зуба, чем на режущем стадии научной проработки.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К серологическим нетрепонемным тес раниченное значение в качестве критери там относятся: ев эффективности лечения.
РСК с кардиолипиновым антигеном, или реакция Вассермана (с момента изобретения в 1906 г. она играет веду Дифференциальный диагноз щую роль в диагностике сифилиса в России, хотя в настоящее время в боль При наличии шанкра дифференциаль шинстве стран заменена более дешевы ный диагноз проводится с эрозивным ба ми и менее трудоемкими тестами);
ланопоститом, генитальным герпесом, го микрофлоккуляционный тест, или ре норейными и трихомонадными язвами акция микропреципитации (за рубе половых органов, шанкриформной пио жом Ч VDRL);
дермией, раком кожи, мягким шанкром, быстрый плазмареагиновый тест (RPR). четвертой венерической болезнью, ост Среди трепонемных специфических се рой язвой вульвы ЧапинаЧЛипшютца, рологических тестов наибольшее значе молниеносной гангреной половых орга ние имеет РИФ (FTA abs), осуществляе нов, тромбофлебитами и флеболимфанги мая в России в 2 модификациях Ч РИФ тами половых органов.
200 и РИФ abs;
РИБТ (TPI);
РПГА С сифилитической розеолезной сыпью (TPHA) и ИФА (ELISA) на антитела клас дифференцируют следующие заболева са Ig M и класса Ig G. ния: инфекционные болезни (корь, красну РИФ и ИФА становятся положительны ха, брюшной и сыпной тифы), токсикодер ми раньше других тестов (с 3 й нед заболе мии лекарственного или алиментарного вания) и долгие годы остаются положи происхождения, отрубевидный (разно тельными после проведенного успешного цветный) лишай, розовый лишай, пятна лечения. от укусов лобковых вшей (площиц), мра РПГА и РИБТ становятся положитель морность кожи.
ными с 7Ч8 й нед заболевания и оста Дифференциальная диагностика папу ются такими в течение длительного вре лезных сифилидов включает каплевид мени. РПГА имеет универсальное значе ный парапсориаз, красный плоский ли ние и применяется как скрининговый шай и псориаз;
при локализации папул на метод исследования и тест подтвержде ладонях и подошвах Ч псориаз, экзему, ния наличия сифилиса. Сфера примене микозы стоп;
эрозивные папулы генита ния РИБТ постепенно сужается из за лий дифференцируют с ложносифилити дороговизны и трудоемкости теста, од ческими папулами женских наружных нако данный метод продолжает приме половых органов, банальными фоллику няться как реакция арбитр при расхож литами, контагиозным моллюском;
широ дении результатов других тестов. В то кие кондиломы дифференцируют с осто же время РИБТ имеет определенное роконечными кондиломами, вегетиру значение в оценке эффективности лече ющей пузырчаткой, геморроидальными ния, поскольку имеет количественное узлами.
выражение. При дифференциальной диагностике В целом нетрепонемные тесты приме пустулезных сифилидов, насчитыва няются как скрининговые, а также в ко ющих 5 разновидностей, учитывают сле личественной постановке служат для дующее: угревидный сифилид необходи контроля эффективности лечения. Их ре мо дифференцировать с вульгарными зультаты становятся отрицательными в (юношескими) угрями, папулонекротиче течение нескольких недель Ч нескольких ским туберкулезом кожи, узелковым ал лет после окончания лечения (в зависи лергическим васкулитом, йодистыми или мости от длительности существования бромистыми угрями, масляными профес инфекции до начала терапии). сиональными фолликулитами;
оспенно Трепонемные тесты служат для под видный сифилид дифференцируют с вет тверждения диагноза и имеют весьма ог ряной оспой;
импетигоподобный сифи 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем лид Ч с вульгарным импетиго;
сифили эритему, васкулит узловатый аллергиче тическую эктиму Ч с эктимой вульгар ский, панникулит узловатый лихорадоч ной;
сифилитические рупии Ч с рупио ный ВебераЧКрисчена, лейшманиоз ко идным псориазом. жи, туберкулезные поражения и новооб Поражения слизистых оболочек при разования.
вторичном сифилисе требуют дифферен Третичную розеолу дифференцируют циальной диагностики с лакунарной анги с различными эритемами (стойкой фи ной, дифтерией зева, ангиной ПлаутаЧ гурной эритемой Венде, хронической ми Венсана, красным плоским лишаем, лей грирующей эритемой АфцелиусаЧЛип коплакией, красной волчанкой, кандидо шютца, центробежной кольцевидной эри зом. темой Дарье), а также с пятнистыми вы Эрозивные сифилитические папулы сыпаниями при лепре.
дифференцируют с проявлениями много формной экссудативной эритемы, бул лезного пемфигоида, герпеса, истинной Общие принципы лечения пузырчатки, афтозного стоматита, экс фолиативного глоссита. Лечение сифилиса направлено на эради Пигментный сифилид (сифилитиче кацию из организма возбудителя заболе ская лейкодерма) дифференцируется с вания. Наиболее древним средством лече лейкодермой после солнечного облучения ния сифилиса являются препараты рту у больных отрубевидным лишаем, лейко ти, с 1909 г. к ним присоединились более дермой после разрешения других дерма эффективные препараты мышьяка. Те и тозов (псориаз, парапсориаз и т.д.), вити другие обладали значительной токсично лиго. стью и давали множество осложнений, При сифилитической алопеции диффе иногда с летальным исходом. С 20 х ренциальный диагноз проводят с диффуз вплоть до 80 х гг. XX в. широко применя ной алопецией неспецифической этиоло лись менее токсичные препараты висму гии, крупноочаговой алопецией, себорей та. В 40 е годы в арсенал противосифили ным облысением, рубцующей алопецией тических средств вошел пенициллин. Он (псевдопеладой Брока), трихомикозами, обнаружил фантастически высокую эф дискоидной и диссеминированной крас фективность при лечении сифилиса при ной волчанкой, иногда Ч красным плос практическом отсутствии осложнений (за ким лишаем. исключением аллергических реакций).
При дифференциальной диагностике Очень постепенно пенициллин вытесняет бугоркового сифилида рассматриваются тяжелые металлы и становится (но лишь следующие заболевания: туберкулезная с 1988 г.!) единственным и основным ЛС в волчанка, туберкулоидный тип лепры, лечении сифилиса. С этого момента толь красные угри, кольцевидная гранулема, ко наличие аллергии на пенициллин мо базалиома, саркоидоз БеньеЧБекЧШау жет заставить обратиться к другим анти манна, эктима вульгарная, варикозные биотикам Ч препаратам резерва. Самое язвы голеней, кожный лейшманиоз, ли поразительное, что за полвека примене поидный некробиоз, васкулит узелковый ния пенициллина во всем мире бледная некротический, хроническая язвенная трепонема сохранила к нему высокую пиодермия, псориаз. чувствительность.
В процессе дифференциальной диагно стики гуммозных поражений исключают Фармакотерапия сифилиса скрофулодерму, индуративный туберку При превентивном лечении ЛС выбора:
лез кожи, эктиму вульгарную, хрониче А Бензатина бензилпенициллин в/м скую язвенную пиодермию, спиноцеллю однократно 2,4 млн ЕД.
лярный рак, сифилитическую эктиму, Другие ЛС:
изъязвившуюся базалиому, лепроматоз Бензилпенициллина натриевая соль/ ные узлы, варикозные язвы, узловатую бензилпенициллина новокаиновая 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ соль/бензатина бензилпенициллин новая соль и прокаин) и водораствори (в соотношении 1:1:1) в/м мую форму бензилпенициллина корот по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 2 инъек кого действия (натриевую соль) исполь и л и ции или зуют при необходимости проведения ле C Бензилпенициллина новокаиновая соль чения в условиях стационара. Это каса и л и в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 7 сут или ется подростков, пожилых и соматиче Бензилпенициллина новокаиновая ски отягощенных больных либо пациен соль/бензатина бензилпенициллин тов с серьезными осложнениями пер (в соотношении 1:4) в/м по 1,5 млн ЕД вичной сифиломы (выраженный фимоз, и л и 2 р/нед, всего 2 инъекции или гангрена).
C Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 7 сут. Фармакотерапия при вторичном Самым предпочтительным из перечис и раннем скрытом сифилисе ленных методов превентивного лечения ЛС выбора:
является однократная инъекция бензати C Бензилпенициллина натриевая соль и л и на бензилпенициллина (ЛС длительного в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или действия), т.к. неудач при этом не описа C Бензилпенициллина новокаиновая соль но, а переносимость хорошая. в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или и л и Фармакотерапия C Бензилпенициллин прокаин в/м при первичном сифилисе по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут.
ЛС выбора: Другие ЛС:
C Бензатина бензилпенициллин в/м Бензатина бензилпенициллин в/м 2,4 млн ЕД 1 р/нед, всего 2 инъекции по 2,4 млн ЕД 1 р/нед, всего 3 инъек (для зарубежного ЛС) или 2,4 млн ЕД ции (для зарубежного ЛС) или 1 раз в 5 сут, всего 3 инъекции (для 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 сут, всего 6 инъ и л и отечественного ЛС). екций (для отечественного ЛС) или Другие ЛС: Бензилпенициллина натриевая C Бензилпенициллина натриевая соль соль/бензилпенициллина новокаино и л и в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут или вая соль/бензатина бензилпеницил C Бензилпенициллина натриевая лин в/м по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего и л и соль/бензилпенициллина новокаино 10 инъекций или вая соль/бензатина бензилпеницил Бензилпенициллина новокаиновая лин в/м по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего соль/бензатина бензилпенициллин и л и 5 инъекций или в/м по 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего C Бензилпенициллина новокаиновая соль 10 инъекций.
и л и в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или При вторичном и раннем скрытом си C Бензилпенициллина новокаиновая филисе выбор препарата зависит от дав соль/бензатина бензилпенициллин ности заболевания: чем больше длитель в/м по 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего ность инфекции от момента заражения до и л и 5 инъекций или начала лечения, тем менее целесообразно C Бензилпенициллин прокаин в/м применение ЛС длительного действия по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут. или комбинированного состава и тем бо Применение всех описанных ЛС при лее обоснованно использование препара первичном сифилисе одинаково эффек тов средней длительности действия (бен тивно, поэтому выбор препарата должен зилпенициллина новокаиновая соль и совершаться с учетом переносимости ле прокаин) в амбулаторных условиях и во чения больным. Как правило, ЛС выбора дорастворимой формы бензилпеницил становится бензатина бензилпенициллин лина короткого действия (натриевая соль) (ЛС длительного действия). в условиях стационара.
Препараты средней длительности Это связано с фармакокинетикой пре действия (бензилпенициллина новокаи паратов: ЛС длительного действия после 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем в/м введения в рекомендуемых дозах да Таким образом, при наличии у пациен ет длительно сохраняющуюся, но низкую та поздних проявлений вторичного си концентрацию пенициллина в крови (пи филиса (алопеция, лейкодерма, гипертро ковая концентрация составляет около фические папулы и широкие кондиломы), 0,1Ч0,2 мкг/мл, в дальнейшем происхо при скудости клинических проявле дит постепенное снижение концентрации ний, также свидетельствующей о боль ЛС до 0,05Ч0,06 мкг/мл к 7 м сут), что шой длительности инфекции, назначения лишь незначительно превышает мини ЛС длительного действия следует избе мальный трепонемоцидный уровень (рав гать. Больные вторичным сифилисом, на ный 0,018 мкг/мл). ходящиеся в стационаре (в т.ч. лица со Концентрация пенициллина в крови по злокачественным течением сифилиса, с сле введения ЛС средней продолжитель пустулезными сифилидами, а также со ности действия Ч на порядок выше (пико матически отягощенные) должны полу вая концентрация Ч до 3,5Ч4,5 мкг/мл, чать лечение водорастворимой формой через 1 сут Ч 1,0Ч1,5 мкг/мл), а водорас бензилпенициллина или ЛС средней про творимого пенициллина Ч еще в несколь должительности действия.
ко раз выше (пиковая концентрация Ч до 13 мкг/мл, со снижением через 6 ч до Фармакотерапия 0,36 мкг/мл). при скрытом позднем сифилисе При давности заболевания до 6 мес Все сказанное выше еще более актуально можно назначать ЛС длительного дейст в отношении скрытого сифилиса. При вия с тем расчетом, что его эффективность скрытом сифилисе с давностью инфек будет примерно равна эффективности ЛС ции более 6 мес, а особенно свыше 1 года, средней длительности действия и водорас лечение ЛС длительного действия прово творимой формы бензилпенициллина. дить не следует. Рекомендуемые препа При давности инфекции от 6 до 12 мес раты Ч ЛС средней продолжительности случаев серорезистентности либо сероло действия или водорастворимая форма гических рецидивов будет больше при ис бензилпенициллина короткого действия:
пользовании ЛС длительного действия. Бензилпенициллина натриевая соль В этих случаях выбор может обусловли в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 28 сут ваться жизненной ситуацией пациента, + возможностью или невозможностью для (через 2 нед) него ежедневно являться на инъекции, а в Бензилпенициллина натриевая соль части случаев Ч режимом работы лечеб в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 14 сут ного учреждения. Хотя препараты сред или ней продолжительности действия (или в Бензилпенициллина новокаиновая соль их отсутствие Ч водорастворимая форма в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут бензилпенициллина) предпочтительнее, + назначение ЛС длительного действия в та (через 2 нед) кой ситуации все же возможно. Бензилпенициллина новокаиновая соль При давности инфекции более 1 года в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут и л и лечение ЛС длительного действия повы или шает риск неблагоприятного исхода (по Бензилпенициллин прокаин в/м нашим данным, до 15,7% по сравнению с по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут применением ЛС средней продолжи + тельности действия и водорастворимых (через 2 нед) форм бензилпенициллина), в основном Бензилпенициллин прокаин в/м серорезистентности, поэтому целесооб по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут.
разно назначение ЛС средней длитель Следует учесть, что длительность забо ности действия или водорастворимой левания при скрытой форме сифилиса формы бензилпенициллина короткого определить особенно трудно. Если нет не действия. сомненных анамнестических доказа 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тельств определенного срока заражения, C Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, и л и можно легко принять поздний скрытый 14 сут или сифилис за ранний, а в этом случае тера Бензилпенициллина новокаиновая соль пия ЛС длительного действия практиче в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут ски бесперспективна в плане получения + отрицательных результатов серологиче (через 2 нед) ских реакций. Следует также иметь в ви Бензилпенициллина новокаиновая соль ду, что ни увеличение числа инъекций, ни в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут сокращение интервалов между ними или (обычно это касается ЛС длительного C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, и л и действия) не повышают эффективности 14 сут или лечения. Напротив, у больных, получив Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, и л и ших сверхмассивное лечение, нередко 14 сут или развивается серорезистентность. C Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 28 сут Фармакотерапия при раннем + висцеральном сифилисе (через 2 нед) Лечение больных с ранними висцераль Бензилпенициллин прокаин в/м ными поражениями (на фоне ранних ста по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 14 сут.
дий сифилиса) следует проводить в ста ционаре под наблюдением терапевта: Фармакотерапия Бензилпенициллина натриевая соль при третичном сифилисе и л и в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или Лечение больных третичным сифилисом Бензилпенициллина новокаиновая соль при наличии сопутствующих специфиче и л и в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или ских поражений внутренних органов про Бензилпенициллин прокаин в/м по водится по методике, рекомендованной 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут. для позднего висцерального сифилиса Во всех случаях необходимо назначе (см. Фармакотерапия при позднем вис ние симптоматической терапии, в т.ч. по церальном сифилисе).
показаниям гормональной, витаминоте В отсутствие сопутствующих висце рапии и пр. ральных поражений лечение проводится по следующим схемам:
Фармакотерапия при позднем Бензилпенициллина натриевая соль висцеральном сифилисе в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 28 сут Лечение проводится дерматовенерологом + совместно с терапевтом, назначающим (через 2 нед) терапию с учетом поражения того или Бензилпенициллина натриевая соль иного органа: в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 14 сут C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, или и л и 14 сут или Бензилпенициллина новокаиновая соль C Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут 14 сут. + Затем: (через 2 нед) Бензилпенициллина натриевая соль Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут, 28 сут в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут + или (через 2 нед) Бензилпенициллин прокаин в/м Бензилпенициллина натриевая соль по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут, 14 сут + или (через 2 нед) C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, Бензилпенициллин прокаин в/м и л и 14 сут или по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Фармакотерапия Бензилпенициллина натриевая соль в/в при раннем нейросифилисе капельно (в 400 мл изотонического Вопрос о месте госпитализации больных р ра натрия хлорида) по 10Ч ранним нейросифилисом определяется 12 млн ЕД 2 р/сут или в/в струйно совместно с невропатологом и дерматове по 2Ч4 млн ЕД 6 р/сут нерологом на основании тяжести и лока (12Ч24 млн ЕД/сут), 14 сут.
лизации поражения:
Бензилпенициллина натриевая соль в/в Фармакотерапия капельно (в 400 мл изотонического при непереносимости ЛС р ра натрия хлорида) по 10Ч пенициллинового ряда 12 млн ЕД 2 р/сут или в/в струйно При непереносимости препаратов бен по 2Ч4 млн ЕД 6 р/сут зилпенициллина применяются т.н. препа (12Ч24 млн ЕД/сут), 14 сут. раты резерва.
Наиболее рационально применение по Фармакотерапия лусинтетических пенициллинов:
при позднем нейросифилисе В Оксациллин в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, Лечение больных поздним нейросифили 10 сут (при превентивном лечении), сом (прогрессивным параличом, спинной или 14 сут (при первичном сифили сухоткой) проводится по тем же методи се), или 28 сут (при вторичном кам, которые рекомендованы для лече и скрытом раннем сифилисе) и л и ния больных ранним нейросифилисом или (см. Фармакотерапия при раннем ней В Ампициллин в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, росифилисе). Различие состоит в прове 10 сут (при превентивном лечении), дении 2 курсов лечения вместо одного или 14 сут (при первичном сифили (с перерывом в 2 нед), с последующим оп се), или 28 сут (при вторичном ределением состава СМЖ через 6 мес. и скрытом раннем сифилисе).
При выявлении патологических измене Из препаратов цефалоспоринового ряда ний проводится еще один курс лечения. рекомендуется цефалоспорин 3 го поколе Использование преднизолона в начале ния Ч цефтриаксон. Препарат хорошо лечения показано при прогрессивном па проникает в органы, ткани и жидкости ор раличе, т.к. в данном случае на фоне тера ганизма, в частности Ч в спинномозговую:
пии возможно обострение психотической А Цефтриаксон в/м 0,25 г 1 р/сут, 5 сут симптоматики: (при превентивном лечении), или Преднизолон внутрь по 20Ч60 мг 0,5 г 1 р/сут, 10 сут (при первичном 1 р/сут утром, 3 сут. сифилисе), или 1,0 г 1 р/сут, 20 сут Отдельного внимания заслуживает ме (при вторичном и скрытом сифили тодика лечения по поводу гумм головного се), или 1Ч2 г 1 р/сут, 14 сут (при или спинного мозга. При этом применение нейросифилисе).
преднизолона в сочетании с терапией бен В тяжелых случаях (сифилитический зилпенициллином показано в течение все менингоэнцефалит, острый генерализо го первого курса лечения (2 нед), т.к. спо ванный менингит) возможно в/в введе собствует повышению его эффективности: ние ЛС:
Преднизолон внутрь по 20Ч60 мг А Цефтриаксона в/в по 2,0 г 2 р/сут, 1 р/сут утром, 14 сут 14 сут.
+ В редких случаях возможно развитие Бензилпенициллина натриевая соль в/в перекрестной аллергии с ЛС пеницилли капельно (в 400 мл изотонического нового ряда.
р ра натрия хлорида) по Возможно также применение ЛС тет 10Ч12 млн ЕД 2 р/сут или в/в рациклинового ряда:
струйно по 2Ч4 млн ЕД 6 р/сут C Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, (12Ч24 млн ЕД/сут), 14 сут. 10 сут (при превентивном лечении), Затем через 2 нед: или 15 сут (при первичном сифилисе), 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ или 30 сут (при вторичном и ран альтернативной терапии показано и л и нем скрытом сифилисе) или применение полусинтетических пени C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, циллинов, цефтриаксона или эритро 10 сут (при превентивном лечении), мицина (см. Фармакотерапия при или 15 сут (при первичном сифили непереносимости ЛС пенициллиново се), или 30 сут (при вторичном и го ряда).
раннем скрытом сифилисе).
Следует обратить внимание на соблю Фармакотерапия дение равных интервалов между приема сифилиса у детей ми препарата (6 ч).
У беременных при непереносимости всех Профилактическое лечение пенициллиновых препаратов и цефтриак (профилактика врожденного сона возможно назначение макролидов: сифилиса) Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/cут, Показания к профилактическому лече 15 сут (при первичном сифилисе) нию детей включают: отсутствие лече или 30 сут (при вторичном и скры ния, поздно начатое (после 32 й нед бере том сифилисе). менности) или неполноценное специфи Эритромицин не проникает через пла ческое лечение матери;
отсутствие про центу, поэтому ребенка после рождения филактического лечения матери, если необходимо пролечить ЛС пенициллино оно было показано:
вого ряда. Бензатин бензилпенициллин (зарубеж ное ЛС) 50 000 ЕД/кг 1 р/нед, всего и л и Фармакотерапия 2 инъекции или сифилиса при беременности Бензилпенициллина натриевая соль В настоящее время в связи с наличием в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе и л и эффективных и краткосрочных методов ний, 10 сут или лечения выявление сифилиса перестало Бензилпенициллина новокаиновая соль играть роль медицинского показания для в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе и л и прерывания беременности. Решение о со ния, 10 сут или хранении или прерывании беременности Бензилпенициллин прокаин в/м принимает женщина. Роль врача состоит по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 10 сут.
в проведении своевременного адекватного Применение отечественных ЛС пролон лечения и оказании психологической под гированного действия у детей до 2 лет не держки беременной. рекомендуется.
Превентивное лечение и фармакотера Детям с непереносимостью пеницил пия при первичном сифилисе: лина нередко удается провести лечение Бензилпенициллина натриевая соль полусинтетическими пенициллинами, и л и в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут или сохраняя ту же продолжительность ле Бензилпенициллина новокаиновая соль чения, что и при применении раствори и л и в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или мого бензилпенициллина с профилакти Бензилпенициллин прокаин в/м ческой целью:
по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут. Оксациллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут и л и Фармакотерапия при вторичном и в 4 введения, 10 сут или скрытом раннем сифилисе: Ампициллин в/м по100 000 ЕД/кг/сут Бензилпенициллина натриевая соль в 4 введения, 10 сут.
и л и в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или Возможно также применение цефало Бензилпенициллина новокаиновая соль споринов:
и л и в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут, Бензилпенициллин прокаин в/м 10 сут.
по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут. Применение препаратов тетрацикли При непереносимости ЛС пеницил нового ряда у детей до 8 лет противопо линового ряда беременным в качестве казано.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Фармакотерапия при раннем Бензилпенициллина новокаиновая соль врожденном сифилисе в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе (манифестном и скрытом) ния, 14 сут При наличии патологических изменений или в СМЖ либо в тех случаях, когда соответ Бензилпенициллина натриевая соль ствующий анализ не проводился: в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе Бензилпенициллина натриевая соль ний, 28 сут в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе + и л и ний, 14 сут или (через 2 нед) Бензилпенициллина новокаиновая соль Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе и л и ния, 14 сут или ний, 14 сут.
Бензилпенициллин прокаин в/м по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 14 сут. Серорезистентность У доношенных детей в отсутствие вы и дополнительное лечение раженной гипотрофии (при массе тела Серорезистентность Ч это стойкое со не менее 2 кг) и при отсутствии патоло хранение положительных результатов гии в ликворе специфическое лечение нетрепонемных тестов (РСК, МРП) после может проводиться ЛС длительного полноценного лечения по поводу ранних действия: стадий сифилиса. О серорезистентности Бензатин бензилпенициллин (зарубеж говорят в тех случаях, когда в течение го ное ЛС) 50 000 ЕД/кг 1 р/нед, всего да после окончания терапии результаты 3 инъекции. РСК с трепонемным и кардиолипиновым Каждая доза делится пополам и вво антигенами либо результаты МРП оста дится в 2 ягодицы. ются стойко положительными без тен При непереносимости бензилпеницил денции к снижению титра реагинов.
лина следует использовать полусинтети В этих случаях назначается дополни ческие пенициллины: тельное лечение.
Оксациллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут Если через год после полноценного ле и л и в 4 введения, 14 сут или чения результаты РСК и/или МРП по Ампициллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут прежнему положительные, но отмечается в 4 введения, 14 сут. снижение титра реагинов (по меньшей При непереносимости всей группы пе мере в 4 раза) или снижение степени по нициллинов целесообразно применение зитивности с резко положительной до цефалоспоринов: слабо положительной, то эти случаи рас Цефтриаксон в/м 50Ч80 мг/кг сматривают как замедленную негатива 1 р/сут, 14 сут. цию серологических реакций, а наблюде ние продолжают еще 6 мес. Если в тече Фармакотерапия при позднем ние этого времени позитивность нетрепо врожденном сифилисе немных тестов продолжает снижаться, то Бензилпенициллин прокаин в/м наблюдение можно продолжить еще по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 28 сут 6 мес. В отсутствие дальнейшего улучше + ния исследуют состав СМЖ и назначают (через 2 нед) дополнительное лечение. Таким образом, Бензилпенициллин прокаин в/м дополнительное лечение проводится с по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 14 сут учетом динамики серореакций в сроки от или 1 года до 2 лет после первого лечения, как и л и Бензилпенициллина новокаиновая соль правило, однократно.
в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе Дополнительное лечение должно про ния, 28 сут водиться по методикам, обеспечивающим + достаточно высокий уровень концентра (через 2 нед) ции антибиотика в крови. Поэтому пред 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ почтительно применение растворимых Для больных поздними формами сифи форм бензилпенициллина или ЛС сред лиса, у которых результаты нетрепонем ней продолжительности действия либо ных тестов после лечения нередко оста цефтриаксона. ются положительными, должны нахо В отсутствие патологических измене диться под наблюдением не менее 3 лет.
ний и СМЖ лечение проводят по следу Решение о снятии с учета или продлении ющей схеме: контроля принимается индивидуально.
Бензилпенициллина натриевая соль В процессе наблюдения РСК (МРП) ис в/м по 1 млн ЕД 6 р/сут, 20 сут следуют 1 раз в 6 мес в течение второго и или третьего года. Специфические серологи и л и Бензилпенициллина новокаиновая соль ческие реакции (РИТ, ИФА, РПГА, в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут РИБТ) выполняют 1 раз в год.
или Больные нейросифилисом, независимо и л и Бензилпенициллин прокаин в/м от стадии, должны находиться под на и л и по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут или блюдением в течение 3 лет. Результаты Цефтриаксон в/м 1,0 г 1 p/сут, лечения контролируются с помощью се 20 сут. рологических исследований сыворотки Лечение натриевой и новокаиновой со крови в сроки, указанные выше, а также с лями бензилпенициллина проводится в помощью оценки состава СМЖ, которые стационарных условиях, другими ЛС Ч регулярно повторяют. Первое контроль амбулаторно. ное исследование СМЖ следует провести В случае выявлении патологических из через 6 мес после окончания лечения;
при менений в СМЖ лечение проводится как наличии в ней патологических изменений при раннем нейросифилисе (см. Фарма (с учетом результатов серологических котерапия при раннем нейросифилисе). реакций) необходимо назначить еще один Лечение по поводу серорезистентности курс лечения (на успех лечения антибио у детей проводят аналогично терапии у тиками можно рассчитывать только до взрослых, учитывая при расчете дозы тех пор, пока патологические изменения в возраст и массу тела ребенка. СМЖ сохраняются). Уровень белка в СМЖ изменяется медленнее, чем цитоз и Клинико серологический контроль серологические реакции, и иногда требу после окончания лечения ется до 2 лет для его нормализации. Со Взрослые и дети, получившие превентив хранение повышенного, но снижающегося ное лечение после полового или тесного бы уровня белка при нормальных показате тового контакта с больными ранними фор лях цитоза и отрицательных результатах мами сифилиса, подлежат однократному серологических тестов не служит показа клинико серологическому обследованию нием для проведения дополнительного через 3 мес после окончания лечения. курса лечения.
Больные первичным серонегативным Дальнейший контроль состояния СМЖ сифилисом должны находиться под на проводится 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с блюдением также в течение 3 мес. момента установления диагноза. Стойкая Больные ранними формами сифилиса, нормализация состава СМЖ, даже при имевшие до лечения положительные сохранении остаточных клинических результаты РСК или МРП, должны на проявлений, является показанием к сня ходиться под наблюдением до полного тию с учета.
изменения этих результатов на отрица Дети, родившиеся от больных матерей, тельные, а затем еще в течение 6 мес (в те но сами не страдающие врожденным си чение которых необходимо провести филисом, подлежат наблюдению в тече 2 обследования). Длительность клини ние 1 года независимо от того, получали ко серологического контроля определя они профилактическое лечение или нет.
ется индивидуально в зависимости от Первое клинико серологическое обследо результатов лечения. вание проводится в возрасте 3 мес и вклю 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем чает осмотр педиатра, консультацию не полноценность проведенного лечения и вропатолога, окулиста, отоларинголога, его соответствие действующим инст серологические тесты Ч РСК (МРП), рукциям;
РИБТ, РИФ. Если результаты этих тес данные клинического обследования (ос тов отрицательные и клинические симп мотр кожных покровов и слизистых, томы заболевания отсутствуют, обследо при показаниях Ч оценка состояния вание повторяют в возрасте 1 года, перед внутренних органов и нервной систе снятием с учета. Если в 3 месячном воз мы), свидетельствующие об отсутствии расте выявлены какие либо патологиче патологических изменений;
ские изменения или получены положи нормальные результаты лабораторных тельные результаты серологических тес методов диагностики (серологических тов, то повторное обследование проводят тестов, при показаниях Ч исследова в 6, 9 и 12 месячном возрасте. ний СМЖ).
Дети, получавшие специфическое ле К работе в детских учреждениях, на пред чение по поводу как раннего, так и позд приятиях общественного питания боль него врожденного сифилиса, проходят ные сифилисом, получившие стационар клинико серологический контроль в те ное лечение, допускаются после выписки чение 3 лет. из стационара, а получающие амбулатор Детям, получавшим лечение по поводу ное лечение Ч после регресса клиниче приобретенного сифилиса, клинико серо ских симптомов заболевания.
логический контроль проводят так же, Дети, получающие амбулаторное лече как и взрослым. ние по поводу приобретенного сифилиса, При возникновении клинического или могут посещать детское учреждение после серологического рецидива больные под исчезновения клинических проявлений.
лежат обследованию у терапевта, невро патолога, окулиста, отоларинголога;
це лесообразно провести спинномозговую Оценка эффективности лечения пункцию. Лечение проводят по методи кам, предусмотренным для вторичного и Эффективность лечения зависит от вре скрытого сифилиса с давностью заболе мени, прошедшего с момента инфициро вания свыше 6 мес. вания до начала лечения, и его адекватно сти. Оценка эффективности лечения Снятие с учета должна соотноситься с прогнозом при По окончании наблюдения проводится различных формах заболевания.
полное серологическое, включающее РСК При первичном и вторичном сифилисе (МРП), РИБТ, РИФ или РПГА и ИФА, и лечение считается эффективным, если клиническое обследование больных с клинические проявления полностью рег участием дерматовенеролога, терапевта, рессируют, результаты нетрепонемных невропатолога, окулиста, отоларинголога. серологических тестов становятся отри Исследование СМЖ при снятии с учета цательными, а трепонемных тестов Ч от показано пациентам, лечившимся по пово рицательными или же регистрируется ду нейросифилиса, в т.ч. бессимптомного. снижение их титров.
При снятии с учета детей, получавших При скрытом раннем сифилисе успеш терапию по поводу врожденного сифилиса, ность лечения определяется такими же рекомендуется консультация педиатра, лабораторными изменениями.
невропатолога, окулиста, отоларинголога и При раннем нейросифилисе эффек выполнение указанных выше серологиче тивная терапия приводит к полному или ских реакций. При наличии у детей в анам частичному регрессу клинических про незе патологических изменений СМЖ ее явлений, однако нередко остается стой исследование необходимо повторить. кий неврологический дефект. Эффек В качестве критериев излеченности тивная терапия обеспечивает санацию можно рассматривать: ликвора.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При поздних формах сифилиса нега ности инфекции до 6 мес обеспечивает тивация серологических тестов малове благоприятный прогноз (частота неэф роятна. В то же время клинические про фективности терапии составляет около явления заболевания при третичном си 1Ч3%). При длительности заболевания от филисе полностью регрессируют, а при 6 мес до 2 лет она увеличивается до 10Ч позднем висцеральном сифилисе и ней 15%. При лечении больных поздними росифилисе регрессируют обычно не формами сифилиса результаты сероло полностью, но прекращается их прогрес гических тестов, как правило, не стано сирование. вятся отрицательными никогда, хотя мо жет отмечаться снижение их титров и степени позитивности.
Осложнения и побочные эффекты лечения Литература При поздних проявлениях вторичного или скрытого сифилиса с давностью ин 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передавае фекции более 6 мес, а также при наличии мые половым путем: Рук во для врачей.
изменений в СМЖ назначение ЛС дли М.: Мед. книга;
Н.Новгород: НИМА, 2001.
тельного действия повышает частоту раз 2. Венерические болезни: Рук во для вра вития серорезистентности и других ос чей. Под ред. О.К. Шапошникова. 2 е ложнений. изд. М.: Медицина, 1991.
Использование ЛС длительного дейст 3. Заболевания, передаваемые половым вия вместо растворимых форм пеницил путем: Иллюстр. Справочник. Гл. ред.
лина или ЛС средней продолжительности К.К. Борисенко. М.: ГЭОТАР Медицина, действия во время беременности повыша 1998.
ет риск внутриутробной передачи инфек 4. Заболевания, передающиеся половым ции и развития врожденного сифилиса. путем: Сб. нормативно метод. мате Необоснованное увеличение доз анти риалов. М.: Грантъ, 1999.
биотиков и сокращение интервалов меж 5. Инфекции, передаваемые половым пу ду их введением снижает эффективность тем: Практ. рук во. Ю.К. Скрипкин и лечения и ведет к развитию серорезис др. М.: МЕДпресс, 1999.
тентности. 6. Кожные болезни и инфекции, передавае мые половым путем. Под ред. Ю.С. Бу това. М.: Медицина, 2002.
Ошибки 7. Кожные и венерические болезни. Под и необоснованные назначения ред. О.Л. Иванова. М.: Шико, 2002.
8. Родионов А.Н. Заболевания, передава См. Осложнения и побочные эффек емые половым путем. СПб.: Питер, ты лечения. 1999.
9. Родионов А.Н. Сифилис: Рук во для вра чей. СПб.: Питер, 1997.
Прогноз 10. Сифилис: Иллюстрированное рук во.
Под ред. В.И. Прохоренкова. М.: Мед.
Прогноз зависит от времени, прошедшего книга, 2002.
с момента инфицирования до начала ле 11. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические чения: с увеличением этого срока возрас болезни. М.: Триада фарм, 2001.
тает возможность сохранения положи 12. ЦКВИ. Методические материалы по тельных результатов серологических те диагностике и лечению наиболее рас стов на длительное время, иногда пожиз пространенных инфекций, передавае ненно;
возрастает также риск развития мых половым путем (ИППП) и заболе рецидивов заболевания Ч клинических и ваний кожи: Протоколы ведения боль серологических. Начало лечения при дав ных. М., 2001.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Гонококковая инфекция Указатель описаний ЛС Эпидемиология Антибактериальные ЛС В России пик заболеваемости гонореей пришелся Азитромицин на 1993 г. (230,9 на 100 тыс. населения). Отмеченное Зитролид.............. с этого времени снижение уровня заболеваемости Сумамед............... нельзя считать истинным. На это, в частности, ука Хемомицин............. зывает соотношение больных гонореей и сифили Доксициклин сом (1:2,4 вместо 6:1Ч8:1). У мужчин случаи гоно Медомицин............. реи выявляются почти в 2 раза чаще, чем у жен Офлоксацин щин. Это объясняется тем, что инфицирование у Заноцин............... мужчин, как правило, приводит к появлению субъ Заноцин ОД............ ективных симптомов, служащих причиной обра Таривид................ щения к врачу. У женщин гонорея обычно протека Спектиномицин ет бессимптомно или с минимально выраженными Кирин................. клиническими проявлениями, поэтому выявляется Цефодизим лишь во время профилактических осмотров или Цефотаксим при возникновении осложнений.
Клафоран.............. Цефабол............... Цефтриаксон Классификация Медаксон.............. Офрамакс.............. По МКБ 10:
Цефтриабол............ гонококковая инфекция нижних отделов мочеполо Ципрофлоксацин вого тракта без абсцедирования периуретральных и Медоциприн............ придаточных желез;
Цифран ОД............. гонококковая инфекция нижних отделов мочеполо Антисептические ЛС вого тракта с абсцедированием периуретральных и Серебра нитрат придаточных желез;
Противогрибковые ЛС гонококковый пельвиоперитонит и другая гонокок Натамицин ковая инфекция мочеполовых органов;
Пимафуцин............. гонококковая инфекция глаз;
гонококковая инфекция костно мышечной системы;
гонококковый фарингит;
гонококковая инфекция аноректальной области;
другие гонококковые инфекции (сепсис, поражения кожи, абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокар дит, перикардит, перитонит, пневмония).
Этиология Возбудителем гонококковой инфекции является Neisseria gonorrhoeae Ч грамотрицательный аэ робный неподвижный диплококк размером от 1,25 до 1,6 мкм, имеющий форму кофейных зерен с об ращенными внутрь вогнутыми сторонами. Харак терным отличием N. gonorrhoeae при микроскопи ческом исследовании окрашенного препарата слу 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ жит его внутриклеточное располо Клинические жение. Описаны L формы N. gonor признаки и симптомы rhoeae, для культивирования которых требуются особые условия. Реверсия Клинические проявления гонококковой L форм возбудителя в исходную фор инфекции зависят от формы заболевания му может вызвать рецидив гонорейной (неосложненная, осложненная) и локали инфекции. В настоящее время во всех зации процесса (генитальная, эктрагени регионах мира отмечается увеличение тальная, диссеминированная).
числа штаммов N. gonorrhoeae, проду К неосложненным формам гонореи ни цирующих лактамазу, обусловлива жних отделов мочеполовой системы отно ющую устойчивость возбудителя к пе сятся, в частности, уретрит, цистит, цер нициллинам. В России в 1999 г. по ре вицит, вульвовагинит. Основными клини зультатам проведенных исследований ческими симптомами служат:
установлено, что в Смоленской области дизурия;
уровень лекарственной устойчивости боль в нижней части живота;
штаммов N. gonorrhoeae оказался со гнойно слизистые или гнойные выделе поставим с таковым в развивающихся ния из мочеиспускательного канала, странах Юго Восточной Азии: 78% вы цервикального канала, влагалища;
деленных культур N. gonorrhoeae были зуд, жжение, дискомфорт в области на устойчивы к пенициллину, 96% Ч к те ружных половых органов.
трациклину. При гонорейном цистите, в отличие от уретрита, симптомы более выражены, может наблюдаться гематурия, моча мут Патогенез ная во всех пробах. Кроме того, у женщин может определяться болезненность при Инфицирование происходит при поло бимануальной пальпации области моче вом контакте с больным гонореей. Воз вого пузыря. Уретрит протекает бессимп можно инфицирование новорожденно томно у 10% мужчин, цервицит Ч у 50% го при прохождении через родовые пу женщин. Вульвовагинит более характе ти матери, больной гонореей, а также рен для девочек препубертатного возрас при прямом контакте. Крайне редко та, беременных и женщин в климактери инфицирование детей происходит при ческом периоде.
несоблюдении правил личной гигиены К осложненным формам гонореи ни (от больных, осуществляющих уход за жних отделов мочеполового тракта отно детьми). сятся абсцедирование периуретральных Продолжительность инкубационного пе и придаточных желез, гонококковый эн риода составляет от 1 сут до 1 мес (в сред дометрит, метроэндометрит, сальпинго нем 5Ч7 сут) и зависит от времени, необ офорит, пельвиоперитонит, перитонит, ходимого для инвазии N. gonorrhoeae в простатит, эпидидимит, орхит.
субэпителиальную ткань и развития вос Абсцедирование периуретральных и палительной реакции. придаточных желез может возникнуть Возможно лимфогенное и гематоген при несвоевременной диагностике или ное распространение возбудителя с неправильном лечении гонореи. Основ поражением различных систем и орга ные клинические проявления:
нов. В результате перенесенной гоно гиперемия вокруг точечных устьев пара рейной инфекции специфический им уретральных желез (скеневских ходов);
мунитет не развивается, поэтому воз гнойное или слизисто гнойное отделяе можно неоднократное повторное инфи мое из парауретральных желез при цирование (необходимо различать ре массаже со стороны уретры;
инфекцию и рецидив заболевания для наличие псевдоабсцессов параурет определения тактики ведения боль ральных желез со вскрытием через ус ного). тья в уретру, влагалище;
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем при поражении парауретральных хо ние костно мышечной системы (артрит, дов в крайней плоти или коже полового бурсит, остеомиелит, синовит, теносино члена при пальпации обнаруживаются вит) и других органов (менингит, сепсис, уплотнения в виде тяжей;
абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, при поражении желез мочеиспуска перикардит, перитонит, пневмония, пе тельного канала (железы Литтре) или ригепатит, поражение кожи). Клиниче устьев заднепроходных пазух (морга ские проявления зависят от локализации, ниевы пазухи) могут наблюдаться распространенности и степени выражен осумкованные очаги величиной до виш ности воспалительного процесса в пора невой косточки;
женных органах.
при каверните возможно образование периуретральных абсцессов, которые вскрываются наружу, образуя урет Диагноз и рекомендуемые ральные свищи, или в просвет уретры. клинические исследования Клинические проявления других ослож нений зависят от локализации, распрост Диагноз гонококковой инфекции устанав раненности и степени выраженности вос ливают на основании данных анамнеза и палительного процесса. Степень тяжести клинического обследования с обязатель варьирует от бессимптомного течения до ным подтверждением с помощью лабора выраженного нарушения функции жиз торных методов.
ненно важных систем и органов. Лабораторные исследования:
К экстрагенитальным формам относят микроскопическое исследование маз ся поражение глаз, ротоглотки, анорек ков из уретры, цервикального канала, тальной области. прямой кишки (окраска по Граму) Ч Основные клинические симптомы го выявление грамотрицательных дипло нококкового поражения глаз: кокков с характерными для N. gonor гиперемия, отечность конъюнктивы;
rhoeae свойствами;
светобоязнь, гноетечение, слезотече бактериологическое исследование для ние;
выделения чистой культуры типичных язвенное поражение роговицы. грамотрицательных оксидазоположи Основные клинические симптомы гоно тельных диплококков.
коккового фарингита: У девочек препубертатного возраста, у гиперемия и отечность задней стенки женщин в климактерическом периоде и глотки, миндалин;
при подозрении на гонококковый фарин болезненное глотание. гит показано обязательное проведение У большинства больных гонококковый бактериологического исследования.
фарингит протекает бессимптомно. При необходимости для уточнения сте Основные клинические симптомы гоно пени выраженности, локализации и рас рейной инфекции аноректальной области: пространенности воспалительного процес зуд, жжение в заднем проходе;
са могут использоваться вспомогательные гнойные выделения в каловых массах;
методы функциональной диагностики. Па болезненность акта дефекации;
циентов с гонореей следует обследовать на гиперемия, отечность, трещины в другие ИППП.
складках наружного сфинктера;
остроконечные кондиломы.
Воспалительный процесс, как правило, Дифференциальный диагноз развивается в нижнем отделе прямой кишки (3Ч4 см над наружным сфинкте Дифференциальный диагноз проводят с ром) и у большинства больных протекает урогенитальным хламидиозом, кандидо бессимптомно. зом, трихомониазом, бактериальным ва К диссеминированным формам гоно гинозом, неспецифическими воспали кокковой инфекции относится пораже тельными мочеполовыми инфекциями.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Цефотаксим в/в по 1,0 г 3 р/сут, до Общие принципы лечения истечения 24Ч48 ч после исчезнове и л и До начала лечения следует рекомендо ния клинических проявлений или вать проведение серологического обсле Ципрофлоксацин в/в по 500 мг 2 р/сут, дования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С. до истечения 24Ч48 ч после исчезно Половые партнеры, с которыми больной, вения клинических проявлений.
имеющий клинически выраженные при После отмены в/в или в/м терапии и знаки гонореи, имел половые контакты в при наличии клинико лабораторных по течение последних 14 сут, подлежат об казаний лечение продолжают по следу следованию и лечению. При отсутствии ющей схеме:
симптомов у больного гонореей обследо Офлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут и л и ванию и лечению подлежат все его поло или вые партнеры за последние 60 сут. До Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг проведения контрольного обследования 2 р/сут.
при всех формах половых контактов ре Длительность общего курса лечения со комендуется использовать презерватив. ставляет 14 дней. Пролонгирование лече Средством выбора служат антибиоти ния должно быть строго аргументировано.
ки, активные в отношении N. gonorrhoeae. При гонококковой инфекции у бере менных лечение проводят на любом сро Неосложненные формы гонореи ке;
противопоказано использование тет нижних отделов мочеполового рациклинов, фторхинолонов, аминогли тракта, аноректальная гонорея, козидов.
гонококковый фарингит Основные ЛС: Гонококковая инфекция глаз Цефтриаксон в/м 250 мг однократно. Цефтриаксон в/м 1,0 г однократно.
Альтернативные ЛС:
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг одно Гонококковая офтальмия и л и кратно или новорожденных Офлоксацин внутрь 400 мг однократно Цефотаксим в/м 100 мг/кг однократ или но или и л и и л и Спектиномицин в/м 2,0 г однократно Цефтриаксон в/в или в/м 25Ч50 мг/кг или (не более 125 мг) однократно.
и л и Цефодизим в/м 500 мг однократно. Необходимо обследование и лечение матери и ее полового партнера.
Осложненные формы гонореи нижних отделов мочеполового Профилактика гонококковой тракта, гонорея органов малого офтальмии новорожденных таза и других мочеполовых Серебра нитрат, 1% водный р р, органов, диссеминированные по 2Ч3 капли в каждый глаз, формы гонококковой инфекции однократно сразу после рождения.
При осложненных и диссеминированных формах гонококковой инфекции лечение Гонококковая инфекция у детей рекомендуется проводить в стационаре. (при массе тела < 45 кг) Основные ЛС: Основные ЛС:
Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 г Цефтриаксон в/м 125 мг однократно.
1 р/сут, до истечения 24Ч48 ч Альтернативные ЛС:
после исчезновения клинических про Спектиномицин в/м 40 мг/кг (не более явлений. 2,0 г) однократно.
Альтернативные ЛС: При массе тела > 45 кг лечение прово Спектиномицин в/м по 2,0 г 2 р/сут, дят по схемам для взрослых (с учетом до истечения 24Ч48 ч после исчезно противопоказаний к назначению препа и л и вения клинических проявлений или ратов).
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Осложнения неонатальной возникновение рецидива кандидозного гонококковой инфекции вульвовагинита.
Основные ЛС:
Цефтриаксон в/в или в/м 25Ч50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут (при менингите Ошибки не менее 10Ч14 сут). и необоснованные назначения Альтернативные ЛС:
Цефотаксим в/в по 25 мг/кг 2 р/сут, Назначение антибактериальных препа 7 сут (при менингите не менее ратов, обладающих низкой активностью в 10Ч14 сут). отношении N. gonorrhoeae (пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины). Нео Профилактика гонококковой боснованное назначение препаратов, воз инфекции у новорожденных, действующих на иммунологическую ре родившихся от матерей, активность макроорганизма (при отсутст больных гонореей вии показаний).
Цефтриаксон в/м 25Ч50 мг/кг (не бо лее 125 мг) однократно.
При невозможности обследования на Прогноз Chlamydia trachomatis с целью профи лактики сопутствующей хламидийной При своевременном выявлении и адек инфекции дополнительно присоединяют ватном лечении прогноз благоприятный.
ко всем указанным схемам:
Азитромицин внутрь 1,0 г однократно или Литература и л и Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 7 сут. 1. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым пу тем: Метод. материалы. М., 1988.
Оценка эффективности лечения 2. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998;
Клинико лабораторная оценка эффек 47 (RR 1).
тивности терапии проводится через 2 и 3. European Std Guidelines. Internat. Journal 14 дней после завершения лечения. of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
Критериями излечения служат отсут 4. Jephcott A.E. Microbiological diagnosis of ствие субъективных и объективных gonorrhoeae. Genitourin Med. 1997;
73:
признаков воспаления, отрицательные 245Ч252.
результаты лабораторных методов ис 5. Centers for Disease Control and Pre следования. vention. Sexually transmitted disease tra При рецидиве гонореи необходимо про etment guidelines 1998. MMWR Morb ведение бактериологического исследова Mortal Wkly Rep. 1998;
47 (RR01): 1Ч116.
ния с определением чувствительности 6. Brocklehurst P. Interventions for treating возбудителя. gonorrhoeae in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library (4).
Oxford: Update Software 2000.
Осложнения 7. Ison C.A., Martin IMC. London Gonococcal и побочные эффекты лечения Working Group Susceptibility of gonococ ci isolated in London to therapeutic antibi При использовании антибиотиков воз otics: establishment of a London surveil можно развитие аллергических реакций, lance programme. Sex. Trans. Inf. 1999;
фотосенсибилизации (фторхинолоны), 75: 107Ч111.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Пролонгированные формы фторхинолонов Ч новые перспективы в лечении урогенитальных инфекций Ранбакси Ч крупная международная ципрофлоксацина гидрохлорид секвигид фармацевтическая компания с центром рат (1,5 Н2О), который несколько замед производства в Индии (имеются также ляет высвобождение.
заводы в США, Франции, Ирландии, Ки Внутреннее ядро таблетки (65% всей тае), специализирующаяся на производ массы) содержит ципрофлоксацина бе стве высококачественных лекарств и таин (нет гидрохлоридного радикала субстанций уже хорошо известных и за НCl), отличающийся медленной фарма рекомендовавших себя препаратов. кокинетикой.
Ранбакси занимает II место в мире Препарат имеет оригинальную систему (включая крупнейшие мультинацио высвобождения эрозивно матричного ти нальные фармацевтические корпорации) па. Таблетка разработана таким образом, по выпуску фторхинолоновых антибио что ее структура позволяет максимально тиков и разделяет IЧII место на рынке долго удерживаться в желудке и в верх этих антибиотиков в России. них отделах тонкого кишечника, где и про Последняя новинка Ранбакси на рын исходит основное всасывание препарата.
ке России Ч это фторхинолоновые ан Разработчикам ципрофлоксацина про тибиотики пролонгированного дейст лонгированного высвобождения удалось вия (собственная патентованная разра увеличить период полувыведения пре ботка) Ч пролонгированный ципро парата в 3,85 раза (с 3,5 до 13,5 ч), пико флоксацин (Цифран ОД) и пролонгиро вая концентрация ципрофлоксацина ванный офлоксацин (Заноцин ОД), ко увеличилась на 40% по сравнению с торые уже доступны для российского обычной лекарственной формой.
здравоохранения. При проведении сравнительных кон Права на выпуск пролонгированного тролируемых рандомизированных кли ципрофлоксацина для фармацевтиче нических испытаний ципрофлоксацина ского рынка США были приобретены у пролонгированного действия и обычного Ранбакси известным концерном Байер. ципрофлоксацина было показано, что Цифран ОД Ч это таблетки ципро пролонгированный препарат показал не флоксацина пролонгированного высво сколько лучшую клиническую эффек бождения, имеющие сложную матрич тивность (на 3Ч4%) при лечении ослож ную структуру и позволяющие поддер ненных и неосложненных урогениталь живать высокие концентрации препара ных инфекций (1326 пациентов, 2002Ч та в течение 24 ч после приема. В Цифра 2003 гг.).
не ОД используются 3 типа субстанций При проведении этих испытаний фак ципрофлоксацина с разной фармакоки тор выполняемости пациентом назначе нетикой, упакованные в 2 специальных ний врача был нивелирован, т.е. пациен слоя Ч наружный и внутренний. ты с ошибками и пропусками приема Используется не только хорошо изве препарата исключались из статистики.
стный фармакологам ципрофлоксацина В реальной клинической практике бо гидрохлорид моногидрат (Н2О), который лее высокий комплаенс пролонгирован входит в наружный слой препарата, но и ного ципрофлоксацина может еще боль 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ше повысить клиническую эффектив ципрофлоксацин. Здесь также есть двух ность (до 10%) по сравнению с традицион слойная матричная система пролонгиро ной лекарственной формой. ванного высвобождения, но применяются Ципрофлоксацин в таблетках Ч наибо 2 типа активной субстанции.
лее популярный пероральный антибиотик Задача разработчиков в этом случае в России. Появление принципиально новой была несколько проще. Период полувы лекарственной формы препарата позволя ведения офлоксацина 7,5 ч, и растянуть ет оптимизировать терапию и поднять ее его до однократного приема в сутки легче, эффективность. Препарат позволяет про чем в случае с ципрофлоксацином. Авто водить надежную антибиотикопрофилак рам офлоксацина пролонгированного вы тику перед оперативными вмешательст свобождения удалось увеличить период вами приемом всего одной таблетки. полувыведения препарата в 2,27 раза Цифран ОД 1000 мг является в настоя (до 17 ч), пиковая концентрация офлокса щее время самым мощным в мире перо цина увеличилась на 20% по сравнению с ральным лграмотрицательным антибио обычной лекарственной формой.
тиком, который с успехом применяется и Особенность офлоксацина Ч это более в стационаре. выраженная активность против атипич Цифран ОД выпускается в виде табле ных и проблемных микроорганизмов, та ток пролонгированного действия по 500 и ких, как хламидии, микоплазмы, мико 1000 мг, которые с успехом заменяют бактерии.
таблетки обычного ципрофлоксацина для Поэтому Заноцин ОД чаще применяется двукратного приема по 250 и 500 мг соот для терапии инфекций мочеполового ветственно. Таблетки Цифрана ОД 500 мг тракта;
заболеваний, передаваемых поло показаны для терапии неосложненных вым путем;
ВЗОМТ (воспалительных за инфекций мочевыводящих путей (о. цис болеваний органов малого таза) и имеет тит) и неосложненной гонореи. При ин большой интерес для дерматовенерологов.
фекциях более тяжелого течения или Благодаря высокой дозе офлоксацина при осложненной гонорее и атипичных ее (800 мг), содержащейся в одной таблетке, локализациях (ректальная, фарингеаль его концентрация в моче и мочеполовых ная) следует применять Цифран ОД органах достигает таких величин, что 1000 мг. позволяет подавлять даже штаммы гоно Цифран ОД прошел широкую апроба кокков, резистентные к фторхинолонам цию и клинические испытания во многих (МПК 32 мкг/мл).
авторитетных клиниках России, где по Из за хорошей переносимости и отсут казал себя высокоэффективным препа ствия собственного метаболизма в печени ратом, очень удобным для применения в офлоксацин рекомендуется ВОЗ в качест амбулаторной практике. ве наиболее предпочитаемого фторхино Цифран ОД особенно интересен ввиду лона для комплексного лечения резис рекомендаций ВОЗ по контролю за тентных форм туберкулеза. Длительность ИППП в развивающихся странах, где от курсов такой терапии может достигать дается приоритет разовому приему пре 18 мес, поэтому требования к безопасно парата для достижения клинического сти для применяемого антибиотика очень результата. Пролонгированный ципро высоки. Заноцин ОД полностью соответст флоксацин рекомендуется для лечения вует этим требованиям.
гонококковой инфекции, инфекций моче Заноцин ОД отличает высокая эконо выводящих путей, паховой гранулемы, мичность, которая заметно превосходит шанкроида, простатита. большинство препаратов офлоксацина в Заноцин ОД Ч это таблетки офлокса России.
цина пролонгированного действия, по Заноцин ОД выпускается в виде табле строению похожие на пролонгированный ток пролонгированного действия по 400 и 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 800 мг, которые с успехом заменяют таб ального простатита. При лечении проста летки обычного офлоксацина для дву тита смешанной этиологии и инфекций, кратного приема по 200 и 400 мг (встреча вызванных проблемными патогенами ются реже). (хламидии, генитальные микоплазмы, Офлоксацин входит в стандарты Рос микобактерии туберкулеза, пневмокок сийской Федерации и рекомендации ВОЗ ки), следует применять таблетки Зано для лечения гонореи, хламидиоза, уроге цин ОД 800 мг.
нитальных заболеваний, ассоциирован Заноцин ОД является препаратом пер ных с генитальными микоплазмами, про вого выбора для терапии ВЗОМТ в амбу статита, ВЗОМТ. У молекулы хорошо латорных условиях, а также для лечения документирована клиническая эффек или профилактики урогенитальных ин тивность по широкому ряду показаний и фекций у половых партнеров. Здесь час безопасность. то прием пролонгированного офлоксаци Заноцин ОД успешно испытывался в на комбинируется с назначением табле ведущих клиниках России для лечения ток тинидазола или метронидазола.
урогенитальных инфекций. Однократный прием Заноцина ОД очень Таблетки Заноцина ОД 400 мг чаще удобен для пациентов, дополнительное применяются для терапии инфекций мо удобство составляет упаковка, рассчитан чевыводящих путей, гонореи и бактери ная на полный курс терапии Ч 10 дней.
Пунктирной линией выделена ОД форма ципрофлоксацина.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Пунктирной линией выделена ОД форма офлоксацина.
Пунктирной линией обозначен максимальный МПК гонококка, резистентного к ФХ в России = 32 мг/л.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Использование Пимафуцина для профилактики и лечения кандидоза кишечника у больных, получающих активную терапию антибиотиками, глюкокортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами Активное применение современных пре Основа лечения кандидозного дисбио паратов и ослабление иммунитета спо за кишечника Ч невсасывающиеся по собствуют активизации оппортунистиче лиеновые препараты. Препараты сис ских инфекций. Микозам среди них при темного действия, хорошо адсорбиру надлежит одно из ведущих мест. Один из ющиеся из верхних отделов ЖКТ, не до ярких примеров этого Ч кандидоз. стигают в необходимых концентрациях Кандидоз кишечника Ч патологиче уровня подвздошной и толстой кишки, ский процесс, основа которого Ч избы где сосредоточена основная популяция точный рост Candida первично в ЖКТ. грибов, и имеют более высокий риск по Как правило, вначале речь идет о неин бочных эффектов.
вазивном кандидозе без превращения Среди полиеновых противогрибковых гриба в нитчатую форму. Это так называ препаратов выделяется Пимафуцин (на емый кандидозный дисбиоз. тамицин).
Необходимо различать физиологиче Это фунгицидный антибиотик широко ское носительство и инфекционный про го спектра. К нему чувствительно боль цесс, обязательно учитывая клиниче шинство патогенных дрожжевых грибов скую картину. и больше всего Ч Candida. Резистент Состояние больных при неинвазивном ность при многократном применении не кандидозе кишечника, как правило, встречалась. После приема таблеток, по удовлетворительно, интоксикация уме крытых кишечнорастворимой оболочкой, ренна. Имеется синдром кишечной дис действует только в просвете кишечника.
пепсии: флатуленция, метеоризм, абдо Согласно официальным инструкциям, он минальный дискомфорт, изменения в более безопасен, чем аналоги, и разре консистенции и частоте стула. Возмож шен при беременности, лактации и у но ны субфебрильная T, обострение аллер ворожденных.
гических заболеваний. В диагностике Эффективность Пимафуцина показана помогает наличие факторов риска: ран исследованиями в комплексной терапии ний детский и старческий возраст, тя больных острой бронхопневмонией и ре желые истощающие заболевания и на цидивирующей язвенной болезнью. При рушения питания, иммунодефициты пневмонии он способствует улучшению и т.д. Косвенным свидетельством канди клинического состояния, иммунологиче доза кишечника могут быть внекишеч ских показателей, сокращает сроки пре ные проявления. Критерий лаборатор бывания в стационаре. У больных язвен ной диагностики Ч наличие Candida ной болезнью его своевременное приме spp. свыше 1000 КОЕ/г. нение увеличивает стойкость ремиссии.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Необходимо помнить, что кандидоз ность Пимафуцина в составе ком кожи и слизистых оболочек зачастую плексной эрадикационной терапии яз может быть следствием наличия очага венной болезни. Фарматека, 2003;
7:
кандидозной инфекции в кишечнике. 17Ч20.
Поэтому без подавления грибов в его 2. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Сакс Е.И., просвете местная терапия может да Кушнерчук Ю.В. Клиническое обоснова вать лишь кратковременный результат. ние дополнительного применения Пима Необходимо применение ЛС, способных фуцина у больных острой пневмонией, подавить кишечный очаг инфекции, на получающих антибактериальную пнев пример Пимафуцина таблеток. монию. Фарматека, 2003;
9: 40Ч43.
3. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника. Терапевтиче Литература ский архив, 2003;
11: 77Ч79.
4. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечни 1. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Сакс Е.И., ка. Русский медицинский журнал, 2002;
Кравчук Ю.А. Клиническая эффектив 1: 23Ч27.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Урогенитальный хламидиоз Указатель описаний ЛС Эпидемиология Антибактериальные ЛС В результате многоцентровых эпидемиологических Азитромицин исследований установлено, что хламидийная ин Зитролид.............. фекция является самым распространенным бакте Сумамед............... риальным заболеванием в странах Северной Амери Хемомицин............. ки и Европы. Статистическая регистрация заболева Амоксициллин емости урогенитальным хламидиозом в России, осу Амоксициллин/клавуланат ществляемая с 1993 г., свидетельствует о ежегодном Медоклав.............. увеличении числа больных. Учитывая бессимптом Джозамицин ное течение заболевания, наблюдающееся у значи Вильпрафен............ тельного числа лиц обоего пола, в некоторых стра Доксициклин нах приняты рекомендации по ежегодному скринин Медомицин............. гу на хламидиоз сексуально активных подростков и Кларитромицин женщин в возрасте 20Ч24 лет с целью предотвра Клабакс................ щения возможных последствий хламидийной ин Клеримед.............. фекции.
Фромилид.............. Левофлоксацин Таваник................ Классификация Офлоксацин Заноцин............... По МКБ 10:
Заноцин ОД............ хламидийная инфекция нижних отделов мочеполо Таривид............... вого тракта:
Рокситромицин Ч цервицит;
Роксид................. Ч цистит;
Рулид.................. Эритромицин Ч уретрит;
Ч вульвовагинит;
Противогрибковые ЛС хламидийная инфекция органов малого таза и дру Флуконазол.............. гих мочеполовых органов:
Медофлюкон........... Ч эпидимит;
Ч воспалительные заболевания органов малого таза у женщин;
Ч орхит;
хламидийная инфекция аноректальной области;
хламидийный фарингит;
хламидийная инфекция другой локализации.
Этиология Возбудителем урогенитальной хламидийной ин фекции служит Chlamydia trachomatis (серотипы D, E, F, G, H, J, K). Возбудитель представляет собой грамотрицательную облигатную внутриклеточную бактерию, характеризующуюся наличием в своем жизненном цикле двух различных морфологиче ских форм: элементарных (метаболически неактив 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем ные инфекционные формы, адаптиро Клинические ванные к внеклеточному существова признаки и симптомы нию, ответственные за передачу ин фекции от одного хозяина к другому) и Симптомы урогенитального хламидиоза ретикулярных (метаболически актив у женщин (отмечаются в 1/3случаев забо ные неинфекционные внутриклеточные левания):
формы, обеспечивающие репродукцию слизисто гнойные выделения из церви C. trachomatis) телец. кального канала и/или влагалища;
Уникальным свойством хламидий, в т.ч. боли в нижней части живота;
C. trachomatis, служит состояние персис дизурия;
тенции, характеризующееся появлением посткоитальные и межменструальные и длительным сохранением в макроорга кровянистые выделения;
низме жизнеспособных атипичных форм хронические тазовые боли;
возбудителя, способных к реверсии в диспареуния;
обычные формы с последующим развити бесплодие.
ем рецидива заболевания. Симптомы урогенитального хламидиоза Одним из основных факторов, способст у мужчин (отмечаются в 2/3случаев забо вующих персистенции, служит примене левания):
ние антибактериальных препаратов, ма слизистые или слизисто гнойные выде лоактивных или неактивных в отношении ления из уретры;
C. trachomatis. дизурия;
боли в нижней части живота с иррадиа цией в область промежности;
Патогенез нарушение эрекции.
Кроме того, в зависимости от локализа Инфицирование происходит при половых ции патологического процесса у лиц обое контактах с больным урогенитальным го пола могут отмечаться выделения и хламидиозом. Возможна внутриутробная дискомфорт в аноректальной области, ги передача и инфицирование новорожден перемия слизистой оболочки конъюнкти ных при прохождении через родовые пу вы, слезотечение, артралгия, гиперемия ти больной матери. слизистой оболочки стенки ротоглотки.
Инкубационный период варьирует от При хламидийном коньюктивите мо 5 до 30 сут (в среднем 10Ч14 сут). жет возникать гиперемия слизистой обо C. trachomatis обладает тропностью к лочки конъюнктивы, слезотечение, све цилиндрическому эпителию, в связи с тобоязнь.
чем первичными очагами инфекции, как При хламидийном фарингите может правило, служат уретра и цервикальный определяться гиперемия слизистой обо канал. В патогенезе урогенитального хла лочки задней стенки глотки, боль при гло мидиоза имеет значение непосредствен тании.
ное повреждающее воздействие возбуди У новорожденных может наблюдаться теля на эпителиальную клетку. хламидийная офтальмия, пневмония, а В результате размножения C. tracho также бессимптомная хламидийная ин matis в инфицированных эпителиальных фекция ротовой полости, глотки, мочепо клетках развивается воспалительный ловых путей и прямой кишки.
процесс, выраженность которого зависит от состояния местного и общего специфи ческого и неспецифического иммунитета Диагноз и рекомендуемые организма. Первичный очаг поражения клинические исследования характеризуется частичной десквамаци ей эпителия, лимфоидной инфильтраци Диагноз устанавливается на основании ей, образованием воспалительного экссу особенностей клинической картины и ре дата. зультатов лабораторных методов.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лабораторные исследования:
Общие принципы лечения бактериологическое исследование;
прямая иммунофлюоресценция с моно Эффективное лечение урогенитального клональными антителами;
хламидиоза способствует профилакти иммуноферментный анализ (ИФА);
ке тяжелых осложнений и инфициро РНК, ДНК гибридизация;
вания половых партнеров и новорож методы амплификации нуклеиновых денных.
кислот (МАНК): полимеразная цепная ЛС выбора служат антибиотики, актив реакция (ПЦР), лигазная цепная реак ные в отношении C. trachomatis.
ция (ЛЦР).
У детей препубертатного возраста диа У взрослых, подростков и детей гноз хламидийной инфекции иногда слу старше 8 лет с массой тела > 45 кг жит доказательством сексуального наси Основные ЛС:
лия, в связи с чем должен подтверж Азитромицин внутрь 1,0 г однократно и л и даться с помощью бактериологического или метода исследования и реакции иммуноф Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, люоресценции с моноклональными анти 7 сут.
телами, специфичными для C. trachomatis. Альтернативные ЛС:
Материал для лабораторного исследо Кларитромицин внутрь по 250 мг и л и вания: 2 р/сут, 7 сут или образцы из уретры и шейки матки (для Левофлоксацин внутрь по 500 мг и л и всех методов);
1 р/сут, 7 сут или первая порция мочи и выделения, полу Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут, и л и ченные из уретры или из входа во вла 7 сут или галище (для МАНК);
Рокситромицин внутрь по 150 мг и л и образцы со слизистой оболочки вывер 2 р/сут, 7 сут или нутого века (при офтальмии;
для бакте Эритромицин (в виде основания) риологического исследования);
внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.
образцы со слизистой оболочки носо глотки, трахеи, биоптат ткани легких У беременных (при пневмонии;
для бактериологиче Азитромицин внутрь 1,0 г однократно и л и ского исследования). или Мазок с конъюнктивы глаз необходимо Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 р/сут, и л и также исследовать на N. gonorrhoeae. 7 сут или Больных с урогенитальным хламидио Джозамицин внутрь по 750 мг 2 р/сут, и л и зом следует обследовать на другие 7 сут или ИППП. Эритромицин внутрь по 500 мг и л и 4 р/сут, 7 сут или Эритромицин (в виде основания) Дифференциальный диагноз внутрь по 250 мг 4 р/сут, 14 сут.
Дифференциальный диагноз проводят со У детей с массой тела < 45 кг специфическими урогенитальными ин Эритромицин внутрь 50 мг/кг/сут фекциями, обусловленными патогенными в 4 приема, 10Ч14 сут.
(N. gonorrhoeae, T. vaginalis) и условно патогенными микроорганизмами на осно вании клинико лабораторных критериев. Оценка эффективности лечения Хламидийный реактивный артрит следу ет дифференцировать с поражениями су Клинико лабораторная оценка эффек ставов другой этиологии на основании тивности лечения урогенитального хла анамнестических, клинико инструмен мидиоза проводится спустя 3Ч4 нед по тальных и лабораторных данных. сле окончания терапии.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page Глава 41. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем Учитывая высокий риск реинфициро Ошибки вания целесообразно повторное обследо и необоснованные назначения вание лиц из групп риска (подростки, мо лодые женщины) спустя несколько меся Применение фторхинолонов (за исключе цев после окончания лечения. нием офлоксацина), при урогенитальном Лица, имевшие половые контакты с хламидиозе неэффективно.
больными хламидийной инфекцией в те чение предшествующих 60 сут, подлежат обследованию и лечению. Больным и их Прогноз половым партнерам следует рекомендо вать воздерживаться от половых контак При своевременном выявлении и адек тов до завершения лечения и получения ватном лечении прогноз благоприятный.
результатов контрольного обследования.
Следует учитывать, что эффективность лечения эритромицином составляет 80%, Литература в связи с чем может быть назначен по вторный курс лечения. 1. Диагностика, лечение и профилактика Контрольное обследование детей с це заболеваний, передаваемых половым пу лью оценки эффективности лечения осу тем: Метод. материалы. М., 1988.
ществляется при помощи бактериологи 2. Guidelines for treatment of sexually trans ческого исследования. mitted diseases. CDS, MMUR. 1998;
Профилактика хламидийной офталь (RR 1).
мии с помощью р ра нитрата серебра или 3. European Std Guidelines. Internat. Jour антибактериальных мазей неэффектив nal of Std and Aids 2001;
12 (3): 1Ч101.
на, однако предупреждает развитие гоно 4. Domeika M., Hallen A., eds. Chlamydia tra кокковой офтальмии. chomatis infections in Eastern Europe.
Kaunas, Lithuania: KATA studio. 2000;
112 с.
Осложнения 5. Stary A. Correct samples for diagnostic tests и побочные эффекты лечения in sexually transmitted diseases: which sample for which test. FEMS Immunol.
Использование антибиотиков может Med. Microbiol. 1999;
24: 455Ч459.
приводить к возникновению фотосен 6. Thrope E.M., Stamm W.E., Hook E.W. et al.
сибилизации (фторхинолоны) разви Chlamydial cervicitis and urethritis: single тию аллергических реакций, обостре dose treatment compared with doxycyсline нию рецидивирующего кандидозного for seven days in community based prac вульвовагинита. ties. Genitourin. Med. 1996;
72: 93Ч97.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Левофлоксацин в терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, ассоциированных с C. trachomatis и условно патогенными микроорганизмами В последнее десятилетие в России на ных к реверсии в обычные формы с после блюдается неблагополучная эпидемио дующим рецидивом заболевания [1, 3].
логическая ситуация по заболеваемости Благодаря способности C. trachomatis урогенитальными инфекционными забо распространяться каналикулярным пу леваниями, передаваемыми половым пу тем, хламидийная инфекция у женщин тем (ИППП). может приводить к воспалительным забо Одной из наиболее распространенных леваниям органов малого таза, с последу бактериальных ИППП является урогени ющим развитием осложнений, в частно тальный хламидиоз. Отсутствие специфи сти Ч спаечному процессу в фаллопиевых ческих клинических проявлений, недоста трубах, хроническому тазовому болевому точно разработанная клиническая и лабо синдрому, эктопической беременности и раторная база и, как следствие, ошибки в бесплодию, при этом возбудителя инфек диагностике позволяют поставить уроге ционного процесса не всегда возможно об нитальный хламидиоз на первое место по наружить в нижних отделах урогени эпидемиологической значимости среди тальной системы.
ИППП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире Снижение уровня заболеваемости регистрируется от 92 до 95 млн новых слу ИППП и предотвращение их неблаго чаев инфицирования хламидиозом. Со приятных последствий для репродук гласно официальным данным в России, тивного здоровья может быть достигнуто уровень заболеваемости хламидийной ин благодаря проведению рациональной ан фекцией за последние 10 лет увеличился тимикробной терапии.
почти в 3 раза и составил более 100 случа Особое место в рекомендациях ВОЗ, ев на 100 тыс. населения [1, 2]. CDC, Европейских рекомендациях по ве По данным различных исследователей, дению больных с ИППП занимают фтор хламидийные цервициты наблюдаются у хинолоны. Привлекательна возможность 12Ч60% женщин с воспалительными их использования при ассоциированных процессами слизистой оболочки шейки урогенитальных инфекциях.
матки [4]. Наличие у фторхинолонов перораль Отличительной особенностью C. tra ных лекарственных форм дает воз chomatis является способность возбудите можность их широкого использования ля к длительной персистенции в макроор в амбулаторной практике, в отличие от ганизме, характеризующейся появлением препаратов других групп, в частности и сохранением жизнеспособных атипич цефалоспоринов IIIЧIV поколения, ных форм инфекционного агента, способ аминогликозидов.
Их важные свойства Ч бактерицидное действие, широкий спектр, высокая эф фективность, хорошая переносимость при Автор: В.И. Кисина. Центральный научно ис длительном применении. Важным факто следовательский кожно венерологический ин ститут. ром в лечении ряда ИППП является дей 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ствие фторхинолонов на микроорганизмы, при хламидийном цервиците с примене устойчивые к препаратам других классов, нием различных по длительности курсов высокая активность в отношении микро лечения. Полученные результаты свиде организмов с внутриклеточной локализа тельствуют о высокой эффективности цией, длительный постантибиотический проведенной терапии (после 7 дневного эффект. курса применения левофлоксацина кли Левофлоксацин (ЛФ) Ч новый анти ническое излечение и эрадикация возбу микробный препарат группы фторхино дителя достигнуты в 87,9% наблюдений, лонов Ч представляет собой L изомер 14 дневного Ч 88,6% наблюдений) [13].
офлоксацина. Он в 2 раза превышает его Т. Egashira и соавт. (2003) изучили кли активность in vitro. Исключение право ническую и микробиологическую эффек вращающегося изомера из состава оф тивность левофлоксацина при хламидий локсацина привело к улучшению его фар ном уретрите и уретрите, обусловленном макокинетических показателей и сниже условно патогенными микроорганизма нию ряда нежелательных эффектов при ми (E. coli, S. aureus. S. haemolyticus), при применении препарата, благодаря чему этом клиническое излечение отмечено в стало возможным снижение дозировки и 82,2 и 90,9% соответственно [14].
кратности введения препарата, необхо Несмотря на проблему резистентности димой для достижения клинического и многих инфекционных возбудителей к ан микробиологического эффекта [7, 8]. тибактериальным препаратам, результа Левофлоксацин, аналогично офлокса ты исследований по левофлоксацину яв цину, характеризуется широким анти ляются позитивными. При определении бактериальным спектром действия, ох антибиотикочувствительности клиниче ватывающим основной спектр аэробных ских штаммов М. hominis и U. urealyticum возбудителей бактериальных заболева к различным антибактериальным препа ний: грамположительные и грамотрица ратам чувствительность микроорганиз тельные условно патогенные бактерии мов к тетрациклину, эритромицину и оф N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. ure локсацину была отмечена в 50% наблюде alyticum, M. hominis. Важным свойством ний, к левофлоксацину Ч в 70Ч80% [16].
препарата является его высокая актив Одной из наиболее важных характери ность в отношении внутриклеточных па стик препаратов, применяющихся в ам тогенов. Левофлоксацин характеризуется булаторной практике, является соблюде оптимальной фармакокинетикой с высо ние принципа комплаентности. Компла кой степенью биодоступности, устойчи енс представляет собой комплекс меро востью к трансформации в организме, приятий, направленных на безукориз достаточно медленным выведением из ненное выполнение врачебных рекомен организма, в основном путем почечной даций в целях максимальной эффектив секреции, обеспечивает высокие концен ности лечения. Согласно проведенным трации в моче неизмененного препарата. исследованиям, при режиме дозирова В тканях мочеполовой системы концент ния препарата 1 р/сут рекомендации рация левофлоксацина при терапевтиче врача выполняли 74Ч99% больных, ских дозах соответствует или превышает 2 р/сут Ч 57Ч70%, 3 р/сут Ч 50Ч52%, концентрацию в сыворотке крови [8, 9]. 4 раза Ч 40Ч42%. В этой связи очевид Многочисленные исследования, прове ным преимуществом левофлоксацина денные за последние годы, показали вы является низкая возможность его приема сокую эффективность левофлоксацина в 1 р/сут в дозе 500 мг. Препарат выводит терапии урогенитальных инфекционных ся медленно, длительно циркулирует в заболеваний. организме, сохраняясь в достаточной В исследовании Н. Micamo и соавт. (2000) концентрации в крови более 24 ч, что поз изучена эффективность левофлоксацина воляет применять его 1 р/сут. После по 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР вторного приема 500 мг препарата 4. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахмату 1 р/сут стационарные концентрации ле лина М.Р. Клиническое значение и оп вофлоксацина в крови сохраняются в те тимальная терапия нфекционных за чение 3 дней. Проведено сравнительное болеваний мочеполовой системы у исследование эффективности левофлок женщин. Гинекология, 2002;
4 (2): 68Ч сацина при однократном назначении и 72.
назначении дважды в день при хлами 5. Савичева А.М., Башмакова М.А. Уроге дийном цервиците. Полученные резуль нитальный хламидиоз у женщин и его таты терапевтической и микробиологи последствия. НГМА, 1998;
41Ч42.
ческой эффективности в 88,0 и 85,7% со 6. Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Мико ответственно свидетельствуют о возмож плазменные инфекции урогениталь ности однократного применения препа ного тракта. М.: Ассоциация САНАМ, рата [17]. 1995;
66 с.
Левофлоксацин, согласно большинству 7. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., Ха исследований, рассматривается как фтор биб О.Н. Левофлоксацин: перспективы хинолон, характеризующийся хорошей в лечении сепсиса и инфекционного эн переносимостью и малой токсичностью. докардита. Consilium Medicum. 2002;
Так же, как и другие фторхинолоны, лево 4 (4).
флоксацин может вызывать нарушение 8. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антими развития хрящевой ткани, что ограничи кробные препараты группы фторхи вает его применение в педиатрической нолонов в клинической практике. М.:
практике. Логата, 1998;
351 с.
Таким образом, благодаря широкому 9. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин спектру и высокой степени антимикроб К.П. Левофлоксацин в лечении ин ной активности, фармакокинетическим фекции мочевыводящих путей. Рус свойствам, хорошей переносимости, низ ский Медицинский Журнал. 2001;
кой токсичности и соблюдению принципа (16Ч17).
комплаентности, левофлоксацин выде 10. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Возможно ляется среди фторхинолонов, что позво сти профилактического и лечебного лило в 2003 г. включить его в список пре применения левофлоксацина. Инфек паратов, рекомендованных к примене ции и антимикробная терапия. 2002;
нию в терапии урогенитальных инфек 4 (5): 100Ч107.
ционных заболеваний, подготовленный 11. Tavanic (levofloxacin) IV/oral. Scie Centers for Disease Control (CDC). ntific Product Monograph. Hoechst Ma rion Roussel, 1999.
12. Molotoris E., Wexler H.M., Finegold S.M.
Литература 36th Intersci. Conf. Antimicrob. Ag. Che mother, New Orleans, 1996;
Abstracts:
1. Дмитриев Г.А. Наиболее распростра N E88.
ненные урогенитальные инфекции: 13. Mikamo H., Ninomiya M., Tamaya T.
диагностика и терапия. Consilium Sensitivity of polymerase chain reaction Medicum. 2004;
5 (7). to determine Chlamydia trachomatis 2. Аковбян В.А. Урогенитальная хлами eradication rate with levofloxacin thera дийная инфекция: 25 лет спустя. Ги py in patients with chlamydial cervicitis.
некология. 2004;
6 (2). Curr. Ther. Res. Clin. Exp. 2003;
64 (6):
3. Sellors J., Howard M., Pickard L., Jang D., 375Ч377.
Mahony J., Chernesky M. Chlamydial cer 14. Egashira T., Tanaka M., Tsunoe H. The vicitis: testing the practice guidelines for usefulness of levofloxacin in patients with presumptive diagnosis. CMAJ 1998;
158 non gonococcal urethritis. Study of the (13/1): 65Ч67. administration of a daily dose of 400 mg in 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР two divided doses. Nishinihon J. Urol. rhoeae, Mycoplasma, and Chlamydia tra 2003;
65 (11): 638Ч643. chomatis in the chronic prostatitis. Bull.
15. Ridgway G.L. Quinolones in sexually Hunan. Med. Univ. 2003;
28 (2): 177Ч179.
transmitted diseases Global experience. 17. Mikamo H., Tamaya T. Effects of lev Drugs. 1995;
49 (2): 115Ч122. ofloxacin given once daily versus twice 16. Cao W., Liu L., Tong M.H. Infectious distri daily on uterine cervicitis. J. Antimicrob.
bution and resistant of Neisseria gonor Chemother. 2001;
47 (1): 48 с.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Лечение Сумамедом урогенитального хламидиоза При том разнообразии антибактериаль рапии у каждого препарата могут быть ных препаратов, которые рекомендова выражены в разной степени.
ны для лечения неосложненной хлами С начала 1990 х гг. в еще существовав дийной инфекции, а в списке таких ЛС шем тогда СССР впервые появился ра фигурируют антибиотики тетрацикли нее неизвестный медицине антибиотик, нового ряда, макролиды, азитромицин являющийся аналогом макролида эритро или офлоксацин, врач всегда стоит перед мицина, но с совершенно уникальными выбором, какой препарат назначить. фармакокинетическими свойствами. Этот Если представить идеальные показа антибиотик получил название азитроми тели, которыми следует руководство цин и выпускался тогда еще югославской, ваться при выборе антибиотика при ле а ныне хорватской фирмой Pliva под на чении хламидийной инфекции, то их званием Сумамед. Практически одновре можно сформулировать следующим об менно с относительно небольшой по тог разом (J. Clarke, 2001): дашним меркам хорватской фирмой рабо не менее чем 95% микробиологическая ты над созданием этого антибиотика вела эффективность;
одна из крупнейших в мире фармацевти эффективность как при наличии ческих компаний Ч Pfizer, США. Хорват симптомов, так и при бессимптомном ские специалисты запатентовали суб течении;
станцию на несколько недель раньше.
безопасность, включая возможность Препарат оказался настолько уникаль применения у беременных;
ным и востребованным, что Pfizer купил у простота в употреблении (желательно Pliva право продажи этого антибиотика в однократно);
США и Западной Европе, в то время как минимум влияния на стиль жизни па Pliva по этому соглашению сохраняла за циента;
собой Восточную Европу и Азию. Многие минимальное число побочных реакций;
годы после этого азитромицин, продавав экономическая эффективность (низкая шийся под названием Zitromax во всех за цена);
падных странах, готовился из той же са вероятность случайного пропуска при мой, выпущенной в Хорватии субстанции, ема лекарства;
из которой готовили Сумамед. Кстати, этот способность препарата одновременно антибиотик сделал компанию Pliva круп излечивать другие ИППП, например нейшей в Восточной Европе. Поскольку гонорею. хорватская компания по известному со Если первый показатель, а именно 95%, глашению оставила за собой восточно микробиологическая эффективность дол европейские и азиатские страны, в СССР жна быть по определению свойственна этот новый антибиотик Сумамед попал любому из рекомендованных для лечения очень скоро после его появления на миро хламидийной инфекции (впрочем, как и вом рынке. И сразу же стало понятно, что с любой другой ИППП), поскольку это явля его появлением возникли совершенно но ется требованием ВОЗ, то все остальные вые возможности в терапии тех инфекци характеристики идеального средства те онных заболеваний, при которых исполь зуются макролиды. Прежде всего тогда это коснулось хламидийной инфекции, по Автор: М.А. Гомберг, д.м.н., профессор. скольку, если вернуться к приведенному в 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР начале заметки списку идеальных показа Благодаря тому, что высокая терапев телей для терапии хламидиоза, то окажет тическая концентрация азитромицина в ся, что Сумамед вобрал в себя большинст тканях достигается после однократного во, если не все из них. Очевидно то преиму приема стандартной дозы антибиотика щество Сумамеда, что он может излечи и сохраняется в местах воспаления не вать хламидийную инфекцию при одномо менее 5 сут, впервые возникла возмож ментном применении, что очень удобно ность эффективного лечения хламидий для больного и исключает вероятность ной инфекции однократным приемом пропуска очередного приема. Никакие антибиотика внутрь (Ridgway G.L., другие антибиотики, кроме азитромицина, 1997;
Clarke, 2001). Было продемонстри на это не способны. ровано, что однократный прием 1,0 г Что же представляет из себя азитро азитромицина не уступает по эффек мицин (Сумамед)? тивности 7 дневному курсу доксицик Этот антибиотик представляет собой лина (200 мг/сут) (Hillis S.D., 1998). При производное макролида эритромицина, лечении осложненных форм хламидио но из за своих особенностей структуры за используется 3,0 г курс Сумамеда (дополнительный атом азота) был выде (Машкиллейсон А.Л. и др., 1995). В связи лен в отдельную группу азалидов. с тем что терапевтическая концентра До сих пор азитромицин остается един ция этого антибиотика сохранятся в те ственным известным на сегодня предста чение недели после приме 1,0 г, была вителем этой новой группы антибиоти предложена новая схема назначения ков. Самые серьезные научные разработ курсовой дозы Сумамеда в 3,0 г по 1,0 г ки, проведенные в Российской Федера 1 р/нед при лечении осложненных форм ции, по применению азитромицина были хламидийной инфекции.
проведены именно с Сумамедом. И на ос Эта новая схема была утверждена ре новании этих исследований были состав шением Фармакологического комитета лены все рекомендации по применению Министерства здравоохранения Россий азитромицина. Антихламидийная актив ской Федерации решением от 29.05.2003.
ность азитромицина оказалась во много Эта схема вошла в новую инструкцию по раз большей, чем у макролидов (Ridg применению Сумамеда, утвержденную way G.L., 1997). Для азитромицина харак 27.07.2003.
терен очень продолжительный период полувыведения из тканей (60 ч после применения его в дозе 500 мг). Это дает Литература возможность поддерживать концентра цию, в 3Ч10 раз превышающую терапев 1. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Со тическую, в течение 5 дней. В клиничес ловьев А.М. К проблеме урогенитально кой практике он используется в дозе 1,0 г го хламидиоза. ЗППП. 1995;
5: 28Ч33.
(Clarke J., 2001). Кроме того, азитромицин 2. Adar C.D., Gunter M., Stoval T.G., демонстрирует высокий уровень абсорб McElroy G. et al. Chlamydia in preg ции и устойчивость в кислой среде, а так nancy: a randomized trial of azithro же способность транспортироваться лей mycin and еrythromycin. Obstet. Gy коцитами к месту воспаления. Побочные necol. 1998, Feb;
91 (2): 165Ч168.
эффекты после применения азитромици 3. Centers for Disease Control and на встречаются лишь в 10% случаев Prevention. Guidelines for treatment of (Clarke J., 2001). В настоящее время азит Sexually Transmitted Diseases. MMWR ромицин является препаратом выбора Morb Mortal Wkly Rep. 2002;
51 (RR 6):
для лечения урогенитального хламидио 32Ч36.
за (СDC Guidelines 2001;
WHO Guidelines, 4. Clarke J. Therapeutic management.
2003). International handbook of Chlamydia.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Ed. T.R. Moss. Polestar Wheatons Ltd. 6. Ridgway G.L. Antibiotic Management of 2001;
49Ч63. Chlamydial Genital Infections. Proc. Wor 5. Hillis S.D., Coles F.B., Lithcfield B. et al. kshop Human Chlamydial Infections.
Doxycyclin and azithromycin for the Izmir, Turkey, 1997;
38Ч44.
prevention of chlamydial persistence or 7. WHO Guidelines for the management of recurrence one month after treatment in Sexually Transmitted Infections. WHO women. Sex. Trans. Dis. 1998;
25: 5Ч11. 2003;
36 с.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Зитролидо Ч новый антибактериальный препарат в лечении урогенитального хламидиоза и микоплазмоза Известно, что урогенитальный хлами В настоящее время для клинического диоз Ч наиболее распространенная в применения после государственной европейских странах бактериальная ин экспертизы разрешен новый отечест фекция, передающаяся половым путем. венный препарат Зитролидо ОАО Довольно часто, особенно у женщин, она Отечественные лекарства (Щелков является нераспознанной, приводя к за ский витаминный завод), выпускаемый ражению половых партнеров и к отда в желатиновых капсулах, содержащих ленным осложнениям, включающим не 0,25 г азитромицина. Азитромицин об только хронические воспалительные ладает бактерицидным действием, а в процессы, но и бесплодие, и нарушение дозе 1,0 г его концентрация в тканях в фертильности. 10Ч100 раз выше, чем в сыворотке, и C. trachomatis преимущественно пора существенно превышает терапевтичес жает клетки цилиндрического эпителия. кий уровень МПК (0,125 мкг/мл) для Даже при смешанной инфекции не все Сhlamidia trachomatis.
гда имеются заметные клинические Тест на биоэквивалентность Зитроли симптомы. Выраженность хламидийной дао оригинальному препарату Сумамед инфекции определяется вирулентностью проведен в лаборатории фармакокине возбудителя, длительностью заболева тики НТ - Лекбиотех. Полученные ния, состоянием иммунной системы. Пер значения относительной биодоступно вичным и наиболее частым проявлением сти двух тестируемых препаратов поз инфицирования у женщин являются воляют сделать вывод о биоэквивалент цервициты. Выделения из цервикального ности капсул Зитролидао оригинально канала мацерируют многослойный плос му препарату.
кий эпителий, вызывая его десквамацию. Специалистами Государственного ин Первичные кольпиты хламидийной эти ститута усовершенствования врачей ологии встречаются реже, что обуслов Министерства обороны РФ (В.В. Гладько, лено неспособностью хламидий разви С.А. Масюкова, О.Н. Померанцев) прове ваться в многослойном плоском эпите дено клиническое изучение препарата лии. Среди поражений нижнего отдела Зитролидо в терапии урогенитального урогенитального тракта встречаются хламидиоза хламидийные уретриты. Они редко име Цель исследования Ч установить эф ют специфические проявления и не со фективность и безопасность Зитролидао провождаются, как правило, дизуриче при различных режимах дозирования.
скими явлениями. Согласно современным В исследование были включены 30 паци европейским стандартам, азитромицин ентов (12 женщин и 18 мужчин) в возрас входит наряду с доксициклином как один те от 18 до 30 лет с клинически и лабора из двух препаратов первичного выбора в торно подтвержденным диагнозом. По рекомендуемую схему лечения взрос длительности заболевания пациенты лых, подростков и детей весом более 45 кг распределились следующим образом: до при урогенитальной инфекции, вызыва 1 мес Ч 8, до 6 мес Ч 18 и более 1 года Ч емой Chlamidia trachomatis. 6 пациентов.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Распределение пациентов по топиче ние эффективности и переносимости скому диагнозу было следующим. Жен Зитролидао (азитромицин) и доксицик щины: у 3 обнаружен цервицит, у 6 Ч эн лина (Юнидокс Солютаб) в лечении уро доцервицит, у 3 Ч сальпингоофорит;
генитального хламидиоза и микоплаз мужчины: у 9 Ч передний уретрит и у моза.
9 Ч хронический простатит. Пациенты были распределены на Больные были разделены на 3 подгруп 2 группы по 30 человек в каждой.
пы по 10 пациентов в каждой, сопостави Пациентам одной группы назначался мые по возрастному составу и топическо Зитролидо (азитромицин) по следующей му диагнозу. Зитролидо назначался в сле схеме: 1,0 г в 1 й день лечения однократ дующем порядке: в 1 й группе Ч по 1,0 г но, затем по 0,5 г однократно в течение на 1 й, 7 й и 14 й день (курсовая доза Ч 4 дней. Курсовая доза Ч 3,0 г.
3,0 г);
во 2 й группе Ч по 1,0 г в 1 й день, Пациентам второй группы был назна а затем по 0,5 г в последующие 4 дня (кур чен доксициклин (Юнидокс Солютаб) по совая доза Ч 3,0 г);
в 3 й группе Ч по 1,5 г схеме: 100 мг 2 р/день в течение 10 дней.
в 1 й день, а затем по 0,5 г в последующие Курсовая доза Ч 2 г.
7 дней (курсовая доза Ч 5,0 г). Лечение Зитролидомо, как правило, При использовании культурального хорошо переносилось больными. Боль метода лзолотого стандарта у наблюдае шинство побочных эффектов было связа мых пациентов этиологическое излече но с реакцией ЖКТ и проявлялось тош ние было подтверждено у 29 (96,6%). Оно нотой, изжогой, отрыжкой и чувством отсутствовало только в одном случае ос дискомфорта в области желудка. Эти эф ложненного хламидиоза (эндоцервицит, фекты имели легкий характер и не по сальпингоофорит). требовали специального лечения, пре Клиническое излечение наступило у кращения или приостановки антибакте 27 (90%) пациентов. Его отсутствие (по риальной терапии.
данным ретроспективного анализа) у Анализируемые побочные эффекты в 3 пациентов было связано с хроническим 2,8 раза чаще встречались при использо простатитом. вании доксициклина.
Таким образом, можно сделать следу Оценки переносимости, данные боль ющие выводы: ными и врачами Зитролидуо, значимо Зитролидо высокоэффективен в лече выше, чем оценки, данные доксициклину.
нии урогенитального хламидиоза при У больных, получавших Зитролидо, до всех режимах дозирования. При этом стоверно быстрее, чем у пациентов, полу следует отметить: увеличение курсо чавших доксициклин, уменьшались субъ вой дозы препарата до 5,0 г может при ективные ощущения заболевания.
вести к ухудшению его переносимости С клинических позиций важным при пациентами в процессе лечения, а эф знаком ликвидации воспалительного фективность сопоставима с эффектив процесса является уменьшение количе ностью курсовой дозы 3,0 г;
ства выделений, в первую очередь из Зитролидо может быть рекомендован цервикального канала и из влагалища.
как препарат выбора для лечения уро И по этому признаку Зитролидо был до генитального хламидиоза. стоверно более эффективен.
Специалистами кафедры акушерства и Частота влагалищных выделений на гинекологии и кафедры микробиологии, II этапе наблюдения (сразу после оконча вирусологии и иммунологии Государст ния терапии) в группе больных, прини венного медицинского университета мавших Зитролидо, уменьшилась в им. акад. И.П. Павлова под руководством 2,4 раза, в группе больных, принимавших профессора Б.Н. Новикова и В.В. Тец бы доксициклин, Ч в 1,5 раза. Разница меж ло проведено сравнительное исследова ду группами составила 1,58 раза в пользу 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Зитролидао и является статистически использовании доксициклина хламидии значимой (р < 0,05). исчезали только у 70% больных.
На III этапе наблюдения (через месяц По отношению к микоплазмам их эф после лечения) частота влагалищных вы фект был одинаков и составил около 90%.
делений в группе Зитролидао уменьши Таким образом, Зитролидо является лась в 1,6 раза, а в группе доксициклина Ч удобным в применении и высокоэф в 1,1 раза. Разница между группами соста фективным препаратом для лечении вила 1,59 раза в пользу Зитролидао и яв урогенитального хламидиоза и мико ляется статистически значимой (р < 0,01). плазмоза.
Антибактериальная терапия, в пер вую очередь Зитролидомо, курсовой до зой 3 г и в меньшей степени доксицикли Литература ном в курсовой дозе 2 г приводит к уменьшению частоты жалоб в 5Ч10 раз 1. Гладько В.В., Масюкова С.А., Померан при контрольном обследовании через цев О.Н. Зитролид в терапии урогени 10Ч12 дней после реализации терапии. тального хламидиоза. В помощь прак Комплаентность в группе больных, при тическому врачу. Вестник дермато нимавших Зитролидо, была оценена на логии и венерологии, 2002;
6: 42Ч43.
4,57Ч4,6 баллов, в группе больных, при 2. Европейские стандарты диагностики нимавших доксициклин, Ч на 4,13Ч и лечения заболеваний, передаваемых 4,3 балла. Есть основания полагать, что бо половым путем. М.: Медицинская ли лее высокая комплаентность в группе тература, 2004.
больных, получавших Зитролидо, обус 3. Новиков Б.Н., Тец В.В. Сравнитель ловлена в первую очередь удобством его ное исследование эффективности и применения: кратностью приема и отно переносимости Зитролидао (азит сительно небольшой продолжительно ромицин) и Доксициклина (Юнидокс стью курса лечения. Солютаб) у женщин с урогениталь После лечения Зитролидомо число но ным хламидиозом, микоплазмозом и сителей хламидий снизилось на 88%. При уреаплазмозом.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Эффективность и безопасность Хемомицина при лечении свежего неосложненного хламидийного уретрита у мужчин Введение обладает способностью поддерживать вы Урогенитальный хламидиоз относится сокую терапевтическую концентрацию в к наиболее распространенным заболева сыворотке крови Ч 0,2Ч0,4 мг/мл, в тка ниям, передаваемым половым путем, нях Ч 40Ч80 мг/мл (МПК 0,125 мг/мл поражая как взрослых, так и детей. для хламидиоза) в течение 5Ч7 сут после В последние годы в мире регистрирует однократного приема 1,0 г (36).
ся в среднем около 90 миллионов чело век, инфицированных хламидиями. Цель работы В России в 1998Ч1999 годах частота ге Изучить эффективность и безопасность нитального хламидиоза варьировала от Хемомицина в терапии острой неослож 113 до 259 на 100 000 населения преиму ненной формы хламидийной инфекции щественно у лиц репродуктивного воз мочеполового тракта у мужчин.
раста, чем и определяется высокий про цент инфицированных (до 40) среди бе Материалы и методы ременных. клинических исследований Для лечения урогенитального хлами Проводили комплексное обследование диоза широко используются тетрацик больных передним уретритом клиниче линовые препараты, фторхинолоны и скими и лабораторными методами.
макролиды. Однако в последнее время В процессе клинического обследования предпочтение отдается азитромицину, выясняли отсутствие аллергических обладающему более высокой антихла реакций к препаратам группы макро мидийной активностью, способностью лидов. Не включали в исследование накапливаться в тканях и медленно по больных с хронической патологией по кидать их. Это позволяет с успехом на чек, печени, желудочно кишечного значать однократную дозу препарата тракта, с иммунодефицитом, лиц, при при неосложненных формах хламидий нимавших антибиотики эритромицино ного уретрита у взрослых, по показани вого класса (в течение предшеству ям у беременных и новорожденных. ющих 30 дней), цитостатики и иммуно Из группы азалидов в России зарегист супрессоры в связи с онкологическим рирован препарат Хемомицин, явля заболеванием, ВИЧ, а также пациентов ющийся аналогом азитромицина, разра с сифилисом, гонореей, трихомониазом, ботанный фирмой Hemofarm koncern микоплазмозом, уреаплазмозом и кан (Югославия). дидозом.
Фармакокинетические исследования В процессе обследования и установле показали, что Хемомицин (азитромицин) ния диагноза изучали анамнез заболе вания, оценивали клинические проявле 1 ния уретрита, проводили лабораторное Авторы: Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, подтверждение.
Ф.К. Новик, В.Г. Аверкиев. Кафедра кожных и Осуществляли забор материала из венерических болезней с курсом дерматокос уретры для приготовления мазков и по метологии ФУВ РГМУ, 18 й кожно венероло гический диспансер. становки ПИФ и ПЦР до и после лече 41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ния, проводили исследование активно При лабораторном обследовании диа сти печеночных ферментов, АСТ, АЛТ, гноз о наличии хламидий был под ЩФ, а также определяли уровень холе твержден прямой реакцией иммуно стерина, билирубина, глюкозы, до и на флюоресценции и полимеразной цеп 10 й день наблюдения после лечения, ной реакцией.
анализировали показатели крови и мочи Степень выраженности воспалитель в динамике. ных изменений в уретре оценивалась Для исключения сифилиса ставили ре количеством полиморфноядерных лей акцию Вассермана (микрометод), гонореи коцитов в мазках из уретры Ч марке и трихомониаза, исследовали мазки. ров воспаления. Так, при микроскопии мазка у 3 больных количество поли Результаты собственных морфноядерных лейкоцитов варьирова исследований ло от 5 до 10, у 15 пациентов Ч от 15 до Мы провели обследование и лечение Хе 20, у 12 Ч более 20 лейкоцитов в поле момицином 30 больных свежим неослож зрения. Это дало основание поставить ненным хламидийным уретритом муж диагноз свежего неосложненного хла ского пола в возрасте от 18 до 48 лет и мидийного уретрита острой и подострой изучили его влияние на клинику и неко формы у 3 больных Ч со слизистым ха торые лабораторные показатели. рактером выделений, у 27 Ч слизисто Все больные получали 1,0 г Хемомицина гнойным.
(азитромицина) однократно за 1 ч до еды. Ни в одном случае отклонений в био По продолжительности течения пато химических анализах крови мы не отме логического процесса больные были раз тили. Повторное исследование активно делены на 3 группы. сти печеночных ферментов, уровней хо В первую группу с продолжительно лестерина и билирубина через 10 дней стью болезни до 1 мес вошли 12 больных, после приема препарата не привело к во вторую Ч до 1,5 мес Ч 6, в третью Ч патологическим отклонениям, что сви до 2 мес Ч 12 больных. детельствует о хорошей переносимости Из субъективных клинических при препарата.
знаков зуд, жжение и дискомфорт в При анализе параметров перифери уретре был выявлен у 11 больных, ческой крови и мочи до и после лечения только зуд Ч у 5, жжение Ч у 3 и дис мы также не выявили отклонений от комфорт Ч у 3 больных. Гиперемия, нормы.
отечность области наружного отвер Переносимость препарата была хоро стия уретры и субъективные жалобы шей, развитие аллергических реакций и были обнаружены у 3 больных. У 5 па других соматических жалоб (тошнота, циентов субъективные ощущения от отрыжка, горечь во рту) не наблюда сутствовали. Учащенное мочеиспуска лось.
ние и слизисто гнойные выделения Под влиянием проводимой терапии различной интенсивности были выяв клинические симптомы у 18 больных лены у 30 пациентов, резь при мочеис разрешились в сроки от 2 до 4 дней, у пускании Ч у 16. 9 Ч на 5Ч6 й день, у 2 пациентов Ч на Анализ клинических проявлений пока 8Ч10 й день. У одного больного в течение зал, что субъективные ощущения в виде 3 недель после терапии наблюдались зуда, жжения и дискомфорта были выяв скудные слизистые выделения и ощуще лены в 83,3%, слизисто гнойные выделе ние дискомфорта.
ния и резь при мочеиспускании обнару Контроль за эрадикацией возбудителя жены в 100% случаев, гиперемия и отеч осуществляли через 30 дней. Все анали ность наружного отверстия уретры уста зы (ПИФ и ПЦР) в указанные сроки ока новлены в 10% случаев. зались отрицательными.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Клиническую оценку эффективности этиологическое излечение констатиро препарата в лечении свежего с острым и вано у 100% пациентов;
подострым течением хламидийного урет клиническая эффективность составила рита можно квалифицировать как кли 97,3%;
ническое излечение у 97,3% больных. переносимость хемомицина в изучае Оценка безопасности как очень хорошая мой курсовой дозе 1,0 г за 1 ч до еды констатирована у всех обследованных оценена как очень хорошая. Апробиро и леченых больных. ванная схема применения Хемомицина Таким образом, на основании прове является эффективной при лечении денных клинических исследований свежего неосложненного хламидийного можно сделать следующие выводы: уретрита.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Фромилид (кларитромицин) Ч преимущества при лечении урогенитального хламидиоза В настоящее время во многих странах ные субингибирующие концентрации, мира, в т.ч. в России, отмечен рост ин что уменьшает вероятность появления фекций, передаваемых половым путем. резистентных штаммов (Guggenbich К наиболее частым относится хламиди ler JP). Кларитромицин имеет активный оз. У мужчин при негонококковых урет метаболит, также оказывающий анти ритах хламидии выделяются в 40, а у микробное действие, что позволяет женщин при цервицитах в 36% случаев. предположить, что его активность in Хламидии (Chlamydia trachomatis) Ч vivo будет выше, чем in vitro. Кларитро мелкие грамотрицательные бактерии, мицин дает наименьшее число рециди абсолютно патогенные для человека об вов при сравнении с эритромицином, лигатные внутриклеточные паразиты с доксициклином и офлоксацином и реже тропизмом к клеткам цилиндрического вызывает побочные эффекты. (Сводные эпителия урогенитального тракта. данные по Tan H.H. et al., 1999;
Kamo H.
Согласно современным европейским et al., 1999;
Lan C.Y., 2002, цит. по Карпов стандартам, в рекомендуемую схему ле О.И.) Stein G.E. выполнил рандомизиро чения взрослых, подростков и детей ве ванное контролируемое сравнение до сом более 45 кг при урогенитальной ин ксициклина и кларитромицина, где вы фекции, вызываемой Chlamidia tra явлена их равная эффективность, но chomatis, входят два препарата: азитро тенденция к большей частоте обостре мицин и досициклин. ния при применении доксициклина.
Однако при большой распространен Диспепсические побочные эффекты ности заболевания повышается вероят кларитромицина встречаются реже, ность их непереносимости у конкретного чем у большинства антимикробных больного. Кроме того, их многолетнее препаратов, применяемых при хлами применение способствует увеличению диозе. Важное преимущество кларит числа случаев рецидивов и резистент ромицина Ч кислотоустойчивость, поз ности. воляющая принимать его независимо от Именно поэтому в альтернативные еды, что существенно повышает ком (эквивалентные) схемы лечения входит плаентность.
существенно большее количество пре Есть данные, что in vitro количество паратов и в первую очередь макролиды, чувствительных штаммов к кларитроми имеющие при этой патологии хорошее цину превышает 70%, в то время как для соотношение эффективности и безопас азитромицина и рокситромицина эта ве ности. Необходимо напомнить: в евро личина менее 60% (Исаков В.А.).
пейских стандартах указывается, что и Интересно сравнение активности основные, и альтернативные препараты препаратов в отношение Chlamidia для лечения данной нозологии являются trachomatis (in vitro, по величине равнозначными и у конкретного больно МПК 90) (I) и соотношение их концент го можно начинать терапию с любого раций в тканях половых путей и плаз препарата. ме крови (II). Произведение I и II наи Так, кларитромицин в сравнении с большее для кларитромицина (III*), азитромицином дает более высокие косвенно отражает активность препа концентрации в крови и менее длитель ратов in vivo.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Название I II III* Лишь у 3,3% отмечалась легкая тошно препарата та, не требовавшая его отмены.
Кларитромицин 16** 29 Опыт применения Фромилида по 500 мг от 2 до 3 р/сут в зависимости от Азитромици 1 160 массы тела в течение 14 дней в комбина Доксициклин 4 15 ции с ципрофлоксацином при лечении Рокситромицин 4 12 больных хламидийной инфекцией под Эритромицин 2 3 6 твердил высокую эффективность сана ции супружеских пар перед проведени * Суммарная прогнозируемая активность.
ем репродуктивных технологий. Несмо ** Числа отражают относительные единицы.
тря на хронический осложненный про цесс, положительный микробиологиче Известная в России фармацевтиче ский эффект был достигнут более чем у ская компания КРКА, Словения, созда 95% больных, а положительный клини ла и зарегистрировала препарат Фро ческий эффект Ч у более чем 92% боль милид, содержащий кларитромицин. ных.
Эффективность и безопасность Фро Таким образом, кларитромицин обла милида подтверждена в ряде исследо дает следующими преимуществами для ваний, в частности при осложненном лечения урогенитального хламидиоза по хламидиозе и смешанной хламидийно сравнению с другими препаратами:
уреаплазменной инфекции при режи высокая активность в отношении Chla ме дозирования 500 мг 2 р/день в тече midia trachomatis;
ние 7 сут (Масюкова С.А.). В 2000Ч высокая эффективность, в т.ч. при сме 2001 гг. эффективность Фромилида шанных и хронических формах заболе была подтверждена при лечении хла вания, а также высокая устойчивость мидиоза, осложненного хроническим эффекта;
простатитом. Препарат назначали по удобное дозирование, без связи с при 500 мг 2 р/день в течение 14 дней. Уро емом пищи при приеме 2 р/день.
вень микробиологического излечения составил около 80%, что с учетом ос ложненной патологии можно оценить Литература как хороший (kerk V).
Показана высокая эффективность 1. Данилюк О.И. Репродуктивное здоро Фромилида при назначении по 500 мг вье женщины. 2003;
3, 15, 1Ч3.
2 р/день в течение 14 дней при ком 2. Европейские стандарты диагностики плексном лечении женщин с хрониче и лечения заболеваний, передаваемых скими заболеваниями гениталий хлами половым путем. Пер. с англ. М.: Меди дийно герпетической этиологии. Авто цинская литература, 2004.
ры считают Фромилид препаратом 3. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Рос.
первого ряда для лечения больных этой вест. перинаталогии и педиатрии, группы. В отличие от большинства ан 1997;
6, 31Ч36, 42.
тибиотиков он не только не подавляет 4. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Сафроно иммунную систему человека, но, наобо ва М.М., Карпович Е.Ю. 1998.
рот, отмечена активация фагоцитарно 5. Карпов О.И., д.м.н., профессор, зав. ла макрофагальной системы (Запруднов бораторией фармакоэпидемиологии и А.М.). Стойкий микробиологический фармакоэкономики Института фар эффект через 6 недель при коррекции макологии Санкт Петербургского го на тщательность выполнения назначе сударственного медицинского универ ний был достигнут у 93% больных. Пе ситета им. И.П. Павлова, личное сооб реносимость препарата была хорошей. щение. М., 2003.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 6. Мавров Г.И., Чинов Г.Л. Репродуктив 8. Guggenbichler J.P., Kastner H. Infect.
ное здоровье женщины, 2003;
2, 3Ч5, 14. Med. 1997;
14 (C): 17Ч25.
7. Масюкова С.А., д.м.н., профессор кафед 9. Stein G.E., Mummaw N.L., Havlic ры дермато венерологии Государст hek D.H. Pharmacotherapy. 1995;
15:
венного института усовершенствова 727Ч731.
ния врачей Министерства обороны РФ, 10. kerk V., Krhen I., Schоnwald S. et al.
личное сообщение. М., 2003. Pharmaca. 2001;
39: 193Ц201.
41_GLAVA_2_ALG.qxd 08.02.05 13:21 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Эффективность использования препаратов Медофлюкон и Клеримед при урогенитальных заболеваниях Воспалительные заболевания органов фекций, передаваемых половых путем урогенитальной системы у женщин яв (ИППП). Грибы рода Candida нередко уча ляются серьезной проблемой в связи с ствуют в различных микробных ассоциа высокой частотой заболеваемости в по циях и могут являться маркерами воспа пуляции и возможностью осложнений лительных заболеваний мочеполовых ор репродуктивной системы. ганов, вызванных возбудителями ИППП.
Достоверно установлено, что в со В настоящее время наиболее распрост став микроценоза влагалища здоровых раненным возбудителем бактериальных женщин репродуктивного возраста вхо ИППП является C. trachomatis. Урогени дят грамположительные и грамотрица тальный хламидиоз приобрел в последние тельные аэробные, факультативно годы эпидемиологическую значимость анаэробные и облигатно анаэробные вследствие высоких показателей заболе микроорганизмы. Общее количество ваемости, отсутствия специфических кли бактерий микроценоза влагалища со нических проявлений и недостаточно раз ставляет 106Ч108 КОЕ/мл отделяемо работанной клинико лабораторной базы.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 19 | Книги, научные публикации