Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --
В. А. КОДИН С У Д Е Б Н О - М Е Д И - И Н С К А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А П Е Р Е Л О М О В П О Д Ъ Я З Ы Ч Н О Й К О С Т И И Щ И Т О В И Д Н О Г О Х Р Я Щ А П Р И Н Е К О Т О Р Ы Х В И Д А Х В
Н Е Ш Н Е Г О Н А С И Л И Я ВЛАДИМИР Ч 1974 АННОТАЦИЯ Работа посвящена одному из актуальных вопросов сун дебно-медицинской экспертной практики Ч переломам подън язычной кости и щитовидного хряща при странгуляциях (пон вешении, удавлении руками или петлей), некоторых трансн портных травмах и действии тупых предметов с ограниченн ной ударной поверхностью. В ней на основании практического и экспериментального материала установлены дифференциальн но-дм агностические признаки таких переломав в завиоимости от вида и механизма травмы шеи. Автором разработан для практического применения комплексный метод исследования подъязычной кости м щитовидного хряща, позволяющий вын являть повреждения, с использованием рентгенографии и не П'ос рецственяой миироокодин.
Методические рекомендации автора по выявлению перелон мов подъязычной кости и щитовидного хряща на секционном материале и у живых лиц будут способствовать решению укан занных вопросов на современном научном уровне.
Книга рассчитана на судебно-медицинских экспертов, но может быть полезна я гранам других специальностей, оторя нолярингологам, рентгенологам, а также работникам судебно следственных органов.
П Р Е Д И С Л О В И Е Современные, значительно возросшие требования к заключению эксперта, как источнику доказательств по уголовному делу, настоятельно диктуют (необходимость разработки и уточнения критериев, направленных на конкретизацию, повышение научной обоснованности и полноты (выводов.
Работа В. А. Кодина посвящена актуальному судебн но-медицинскому вопросу о переломах подъязычной кон сти и щитовидного хряща при (некоторых видах внешнен го воздействия на область шеиЧстрангуляциях, трансн портной травме, повреждениях тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения. На значительн ном по объему практическом и экспериментальном матен риале с учетом соответствующих литературных данных авторам разработаны дифференциально-диагностичесн кие (признаки переломов, позволяющие установить вид внешнего насилия.
Заслуживает внимания и предлагаемая В. А. Коди ным для практического использования методика выявн ления и исследования переломов подъязычной кости и щитовидного хряща. Эта методика, сочетающая осмотр невооруженным глазом и непосредственную стереоми кроскапию с рентгенографией (контактной и с получен нием прямых увеличенных рентгенограмм), наглядно ден монстрирует значимость объективных лабораторных мен тодов для получения дополнительной ценной информан ции об изучаемом объекте.
Книга В. А. Кодина является первой монографичен ской работой, всесторонне освещающей повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща в зависимости от вида внешнего насилия. Как справочно-методическое руководство при проведении соответствующих экспертиз эта книга представляет существенный судебно-медицинн ский интерес.
Доктор медицинских наук, профессор А. П. Загрядская В В Е Д Е Н И Е Повреждения подъязычной лости и щитовидного хрян ща в еудебнонмедицшгаком отношении изучены недостан точно. Во всех учебниках и руководствах по судебной медицине, а также в специальных работах (Ю. Сапожн ников, 1926;
М. И. 'Смирнов, 1928;
М. И. Федоров, 1967;
Д. Е. Джемс-Леви, 1967;
И. А. Концевич, 1968 и др.) отн мечаются переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при етрангуляционной механической асфиксии.
Вместе с тем, в литературе не содержится данных о часн тоте и локализации таких переломов при странгуляциях разных видов, не приводится их характеристика в завин симости от материала петли, опое оба наложения ее на шею, положения рук при йдавлении шеи и других фактон ров, влияющих на (механизм странгуляции.
За последние.годы в отечественной и зарубежной сун дебно-медицинской литературе опубликован ряд работ, в которых подчеркивается, что подъязычная (кость и щин товидный хрящ повреждаются (гораздо чаще, чем принян то считать и не только при странгуляциях, но и при мен ханическом насилии иных видов, в частности при тран- j портной травме, однако, наблюдения авторов ограничин ваются отдельными случаями из практики (Л. А. Алиев, 1961;
А. А. Солохин, 1968;
В. Н. Овсянников, 1969;
Н. Guernsey, 1954;
W. Reimann 1961 и др.).
Вплоть до настоящего времени многие судебно-медин цинские аспекты повреждений подъязычной кости и щин товидного хряща не получили достаточного разрешения и слабо представлены в литературе. В значительной сте-j пени это относится к вопросам диагностики и дифферен- циальной диагностики повреждений подъязычной кости] и щитовидного хряща при странгуляциях, транспортной!
травме и действии орудий, главным образам тупых с огн раниченной ударной поверхностью, на область шеи.
В связи с отмеченным литературным состоянием вопн роса о повреждениях подъязычной кости и щитовидного хряща у судебных медиков-практиков сложилось однон стороннее представление о таких переломах, которые, независимо от их особенностей, как правило, связываютн ся лишь со странгуляционной механической асфиксией и считаются достаточно надежным ее признаком.
Практикуемое в настоящее время судебно-медицинн ское исследование подъязычной кости и щитовидного хряща на трупе осуществляется лишь у секционного стон ла и заключается в визуальном осмотре и пальпации сон ответствующей области. Такую методику, рекомендуемую в Правилах судебно-медицинского исследования трун пов (1928), учебниках и руководствах по судебной мен дицине (Н. С. Бокариус, 1930;
Н. >В. Попов, 1946;
М. И.
Райский, 1963;
М. И. Авдеев, 1959 и др.), нельзя прин знать достаточной, с одной стороны она не обеспечивает выявление всех возможных переломов, в частности, пон верхностных трещин, переломов,.сочленений скрытых мянкими тканями и др., а с другой Ч не исключает вен роятности возникновения артефактов в момент пальпан ции.
Учитывая изложенное и важность для экспертной практики вопроса о распознавании и оценке поврежден ний подъязычной кости и щитовидного хряща, нами бын ли изучены условия возникновения и характер передо* м'ов при отдельных видах внешнего насилия, а именно;
при странгуляционной механической асфиксии, некотон рых транспортных травмах и действии различных предн метов, главным образом тупых с ограниченной ударной поверхностью, на область шеи;
разработана рациональн ная методика исследования трупного материала по вын явлению переломов и их дифференциально-диагностин ческие признаки в зависимости от особенностей действон вавшей силы.
В соответствии с такой целевой установкой перед нан ми стояли задачи: изучить локализацию и морфологичен ские признаки Ч переломов подъязычной кости и щитон видного хряща при странгуляционной механической асн фиксии (повешении, удавлении петлей или руками) в зависимости от расположения петли или рук на шее, маг тариала петли и других факторов, обусловленных механ низмом странгуляции;
при транспортной травме (автон мобильной, мотоциклетной, железнодорожной) и пон вреждениях шеи тупыми предметами с ограниченной ударной поверхностью Ч установить характерные призн наки переломов в зависимости от /вида и механизма травмы. В итоге с учетам особенностей внешнего насин лия требовалось сформулировать дифференциально-диан гностические признаки переломов, которые можно было бы принять iBo внимание при их экспертной оценке. Мы старались также разработать рациональную /методику изучения подъязычной кости и щитовидного хряща на трупе и у живых лиц, обеспечивающую вылнление всех переломов, их объективную регистрацию и полностью исключающую возникновение артефактов.
Результаты собственных исследований, выполненных в указанных направлениях, в сочетании с литературными данными по конкретным вопросам и составили /основу настоящей книги. Надеемся, что изложенные в ней пон ложения будут способствовать расширению существуюн щих представлений о переломах подъязычной кости и щитовидного хряща в судебно-медицинском отношении и окажутся полезными при экспертной оценке таких пон вреждений, а разработанная методика их выявления и исследования может быть использована на практике при проведении /соответствующих экспертиз.
Автор глубоко благодарен своему учителю профессон ру А. П. Загрядской за постоянную помощь при /выполн нении исследований и написания книга, а также доценту В. А. Закояову, поддержка и дружеские советы которон го оказали существенную помощь на первых этапах ран боты.
Глава НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ, РЕНТГЕНОАНАТОМИИ, ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА Локализация повреждений подъязычной кости и щин товидного хрища IB значительной степени связана с осон бенностями их строения в возрастном аспекте, поэтому целесообразно привести некоторые сведения соответстн вующего порядка.
Подъязычная кость Ч сложное непарное образован ние, располагающееся по средней линии шеи, тотчас над щитовидным хрящам и связанное с ним посредством осон бой связки Ч щито-подъязычной мембраны (В. Шпаль тегольц, 1907;
В. П. Воробьев, 1938;
В. Шапуров, 1939;
М. Г. Привес, 1969 и др.). В состав подъязычного аппан рата кроме подъязычной лости входят: шиловидный отн росток и щило-поцъязьгчная связка.
Зачатки подъязычной кости у человека появляются очень рано, Kallius обнаруживал их у 29-дневного эмбрин она, Lisser у 10,5-миллиметрового. У 16-миллиметрового зародыша (37ф дней) появляется хрящевая ткань, котон рая ik концу второго месяца внутриутробной жизни зан хватывает race образование (А. А. Дешин, 1913;
В. В.
Громов, 1931;
А. С. Рудан, 1956).
В формировании подъязычной кости принимают учасн тие вторая висцеральная (подъязычная) и первая жан берная дуга. Малые рожки подъязычной кости являютн ся производными подъязычной дуги, большие первой жаберной, тело образуется из слияния обеих дуг (Н. А.
Батуев, 1902;
А. А. Дешин, 1913;
В. Шапуров, 1939;
А. С.
Рудан, 1956;
Н.,К. Лысенков, 1953;
М. Г. Привес, 1969 и др.). Рис. 1.
Рис. 1. Хрящевые и костные элементы, возникающие у человека из жаберных дуг, нижняя челюсть, подъязычн ный аппарат и щитовидный хр1щ.
/Чпервая висцеральная дуга;
2Чпервая жаберная дун га;
3Чвторая жаберная дуга;
4Чтретья жаберная дута.;
5Чвторая висцеральная дуга, (по М. Г. Привес, 1969).
Первые точки окостенения, в виде пяти первичных центров, появляются к концу внутриутробной жизни (на 8Ч(10 месяцах) или тотчас после рождения, один для тела и по одному для каждого рожка, причем процесс окостенения в больших рожках начинается раньше, чем в теле кости (А. А. Детин, 1913;
Д. Н. Зернов, 1939;
В. Н. Танков, 1953;
О. Ф. Бороздина, 1968).
Подъязычная кость имеет форму дуги или подковы и, хотя iB образовании черепа участия не принимает, но благодаря общности развития, ее относят к костям, лицен вого черепа (В. Шиальтегольц, 1907;
В. Л. Воробьев, 1938;
Д. Н. Зернов, 1939;
Р. Д. Синельников, 1967).
Тело подъязычной кости имеет вид пластинки, распон лагающейся во фронтальной плоскости, на поперечном разрезе представляется в форме треугольника, с углом обращенным кверху. В теле различаются: верхний и нижний, а также правый и левый Иран и две поверхнон сти, передняя выпуклая и задняя вогнутая. Передняя пон верхность разделяется на части двумя гребнями Ч верн тикальным и поперечным, она неровная, шероховатая, служит местом прикрепления мышц (В. П. Воробьев, 1938;
В. Н. Тонкое, 1953;
А. Сироткии, 1902;
Р. Д. Син нельников, 1967 и др.).
Большие рожки кости отходят от тела назад и кнарун жи, они тоньше, но длиннее тела, свободные концы их утолщены, закруглены. Основание рожков, по сравнению с' дистальными концами, толще, массивнее, дистальная часть значительно тоньше, уплощена, на поперечном сен чении имеет форму круга или сильно вытянутого овала (В. П. Воробьев, 1938;
В. Н. Танков, 1953;
Ю. М. Глады шев, 1961;
Р. Д. Синельников, 1967 и др.).
Особого внимания заслуживает вопрос о соединении тела подъязычной кости и больших рожков. 'Среди анан томов до настоящего времени по нему нет единого мнен ния. А. Вез а лий (1543) признавал связь с помощью хрян ща или хрящевой связки. Согласно наблюдениям А. А.
Дешина (1913), соединение осуществляется при помощи хрящевой прослойки, которая в среднем возрасте замен щается костной стайкой, однако, наступает это не всегн да, в отдельных случаях хрящевая прослойка сохраняетн ся до преклонного возраста. В. П. Воробьев (1938), Д. Н. Зернов (1939), Н. К. Лысенков (1958), М. Г. Прин вес (1969) указывают на соединение с помощью хряща, который впоследствии замещается костью. В. Н. Танков (1953) признает связь больших рожков с телом кости с помощью синхондроза, реже сустава, с возрастом оба соединения переходят в синостоз. В. Шапуров (1939), Р. Д. Синельников (1957) полагают, что сочленение осун ществляется при помощи суставных поверхностей, волокн нистого или ииалинавого хряща. В. Штальтегольц (1907) отмечает сочленение узкой хрящевой пластинкой или не большим суставам с полостью и суставной сумкой. По мнению А. М. Очкуранко (1963), между телом и рожкан ми лости имеется сустав, замещающийся впоследствии костной тканью.
Ю. М. Гладышев (1958) специально изучал вопрос о формах соединения тела и больших рожков подъязычной кости. При анатомо рентгено-гистологическом исследован нии 200 подъязычных костей автор установил, что соедин нение больших рожков с телом может осуществляться:
1. а) (полусуставом, б) модификациями полусустава;
2.
Гиалиновым хрящам;
3. Костной тканью. Отмечаемый Ю. М. Гладышавым полусустав и его модификации имен ют различной формы и величины щелавидную полость, вплоть до замещения таковой мелкими в акуле образнын ми полостями. Соединение при помощи хряща может осуществляться Шалимовым хрящем, имеющим вид вон локнистого но периферии. Синостоз, как одна из таких форм, по наблюдениям Ю. М. Гладышева (1958, 1961) появляется в 23 года у женщин и 24 Ч 25 у мужчин.
Несколько иные данные приводит А. И. Поз'могов (1961).
На проанализированных им рентгенограммах и томон граммах 300 человек синостоз отмечен в возрасте после 40 лет, а в отдельных случаях в 60Ч70 лет. По А. Сирот кишу (1962) синостоз наступает к 30Ч40 годам, по мнен нию В. Н. Тонкова (1953) после 40 лет. А. А. Дешян (1913), А. М. Очкуренко (1963) считают, что окостенение происходит неравномерно, в одном из сочленений ранее, чем в другом. О. Ф. Бороздина (1968) наблюдала сино стозирование начиная с 26 лет, причем процесс протекал как одноЧтак и двусторонне. В отдельных случаях дан же у пожилых людей, синостоз отсутствовал, большие рожки соединялись с телам хрящем, однако хрящевая прослойка значительно 'уменьшается (после 20 лет.
Малые рожки подъязычной кости отходят от места соединения больших рожков с телом по направлению (кверху и позади. С телом они соединяются с помощью сун става или соединительной ткани (В. П. Воробьев, 1938;
В. Н. Танков, 1953;
Р. Д. Синельников, 1967 и др.).
К основанию черепа подъязычная кость подвешиван ется при помощи двух длинных шилоподъязычных свян зок прикрепляющихся к малым рожкам подъязычной кон сти и к дистальным концам шиловидных отростков. Связн ка на большем или (Меньшем протяжении окостеневает, ю заключая в себе несколько мелких косточек, разделенн ных фиброзной тканью (А. Везалий, 1543;
А. А. Дешин, 1913;
В. П. Воробьев, 1933;
В. Н. Танков, 1953;
W. Arendt, 1959;
F. Wustrow, 1966;
L. R.Manson-Hing 1969). Полное (Окостенение шилападъязычной связки, по (Мнению Saippey, обычно происходит между 50Ч60 годан ми (А. А. Дешин, 1913).
Своим нижним краем подъязычная кость связана со щитовидным хрящам посредством щито-падъязычной мембраны, три (помощи которой гортань подвешена к подъязычной кости (В. Шапуров, 1939;
В. Н. Танков, 1953;
Б. Млечин, 1958 и др.). Согласно наблюдениям С. Б. Зелигмана (1956) первые признаки шито-подън язычной мембраны можно уже обнаружить у эмбриона, наибольшего своего развития она достигает в конце пен риода полового созревания.
Концы больших рожков 'подъязычной кости и верхн них рожков щитовидного хряща соединяются щито-подъ язычной связкой, 1в которой располагается небольшой вон локнистый хрящ, признаваемый остатком существовавн шей 'прежде непосредственной связи подъязычной кости и щитовидного хряща (А. Везалий, 1543;
В. Н. Танков, 1953;
Б. Млечин, 1958;
М. Г. Привес, 1969 и др.). А. И.
Корват (1968), изучавший развитие сесамовидного хрян ща, пишет, что по 'Своему внутреннему строению он тин пично (гиалиновый и представляет собой отделившуюся часть щитовидного хряща. Обособление происходит ран но, в конце второго, начале третьего месяца эмбрион нального развития зародыша человека.
Занимая промежуточное положение между костями черепа и гортанью, подъязычная кость является местом прикрепления мышц, связывающих ее с нижней челюн стью: иодбородочно-нодъязычной и челюстого-подъязыч ной. Снизу к подъязычной кости прикрепляются мышцы, поднимающие и опускающие гортань: лопаточно-нодъ язычная, щито-подъязычная, нрудино-иодъязычная. Явн ляясь основанием для языка, подъязычная кость служит местом прикрепления мышц: подъязычно-язычной, части мышц подбородочно-подъязычной, нижней и верхней прон дольных мышц языка. Большинство мыши прикрепляетн ся к телу подъязычной кости в области передней ее пон верхности, меньшая часть Ч к большим и малым рожн кам.
И Кровоснабжение 'подъязычной кости происходит чен рез подъязычные ветви.язычной и верхней щитовидны артерий. Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кон сти, нервируются 5, 7, 12 парами черепномозловых нерн вов и веточками шейного сплетения (В. П. Вороньей;
1942;
В. Н. Танков, 1953;
Н. К. Лысенков, 1958;
М. Г.
Привес, 1969 и др.).
Еще А. Вез а лий (1543) указывал in а многообразие функций подъязычной кости, основная из которых Ч слун жить опорой языку. Являясь хместом прикрепления мнон гочисленных мышц шеи, гортани, языка, она косвенно принимает участие в акте глотания, жевания, образован нии голоса. Нарушение целости подъязычной кости вын зывает отклонение, западение языка с нарушением акн тов глотания, дыхания (А. А. Опокин, 1940;
М. М. Казан ков, 1940 и др.).
Вопросам рентгеноанатомии подъязычной кости в лин тературе уделяется достаточно внимания. Наиболее полн но она представлена в работах А. И. Позмогова (1961), Ф. И. Лапидус (1967) А. И. Позмогов, изучая томограмн мы шеи, отмечал расположение подъязычной кости на уровне тела третьего шейного позвонка, преимущественн но у нижнего его кран. На рентгенограммах в передней проекции, в основном, различается тело кости. На томон граммах глубиной до 1 Ч1,5 ом она имеет вид четкого дифференцируемого овала. При более глубоком исследон вании на енимкак видны лишь округлые или овальные тени диаметром 4Ч6 мм, соответствующие поперечному сечению больших рожков подъязычной кости.
Все элементы подъязычной кости, в основном, разлин чаются на боковых рентгенограммах шеи. По мнению Е. А. Б аз лов а и соавторов (1936), до шестилетнего возн раста вырисовывается только тело подъязычной кости, а с 14 лет становятся хорошо видимыми рожки, отделенн ные от тела х-рящем. После 20 лет констатируется сран щение тела и рожков кости, которые превращаются в общую кость. К такому же выводу приходят И. В. Гран бов, Л. В. Дервисье (1939), отметившие на рентгенограмн мах полное слияние рожков и тела кости, начиная с лет, правда, всего в 40% случаев. Ими же наблюдался мужчина 65 лет, у которого тело и рожки подъязычной кости оказались не сросшимися.
На баковых рентгенограммах шеи тень подъязычной лости расположена тори зон талин о или слегка наклонена вниз. От тела кости к позвоночнику в виде четко очерн ченных полосок тянутся большие рожки, задние свободн ные концы которых.проецируются та (передние отделы позвонков (Е. А. Баз лов и соавторы, 1936: А. И. Поэм о гов, 1961;
Ф. И. Лаиидус, 1967 и др.)- 'При строго прон фильном снимке проекции 'больших рожков накладыван ются друг на друга. Для выявления обоих больших рожков подъязычной кости профильную рентгенографию рекомендуется производить при некотором наклоне голон вы пациента (А. И. Поз мотов, 1961). Ф. И. Лани дую (1967) предостерегает от ошибок в трактовке изображен ния тела и больших рожков, поскольку строение их ван риабельно и четкость теней на рентгенограммах различн на. Так, тело подъязычной кости может быть принято за корень зуба, а тени больших рожков как бы ограничиван ют патологическую полость в челюсти.
Поскольку малые рожки подъязычной кости имеют небольшие размеры и долгое время остаются хрящевын ми, на рентгенограммах сии не видны (А. И. Позмогов, 1961). В отдельных наблюдениях А. И. Позмогов отмечал окостеневшие и значительно развитые малые рожки, в таких случаях их необходимо дифференцировать от окон стеневшей шил о-подъязычной связки. На 'рентгенограмме окостеневшие шило-подъязычные связки отображаются в виде двух параллельных шнуроподобных теней над подъязычной костью (И. В. Грабов, Л. В. Дервисье, 1939).
Вопросы аномалий развития подъязычной кости дон статочно широко освещены в работах Н. А. Батуева (1902);
К. С. Кечека, >К. А. Лаврова (1930), С. И. Вульф сон, В. Г.-Гинзбурга (1931), С. Б. Зелигмана (1959), Ю. М. Гладышева (1962), Е. W. Klinefelter (1952), L. Marcuicci (1959), W. Lesoine (1966, 1968), L. Manson Hing (1969). Наиболее частой аномалией является окон стенение шил о-подъязычных связок. Эта аномалия обычн но сочетается с удлиненными, окостеневшими малыми рожками подъязычной кости. Описываемые авторами аномалии, в основном, связываются не с порсками развин тия составных частей подъязычной кости, а с различнын ми отклонениями от нормы в местах соединения рожков и тела кости с окружающими органами. В доступной лин тературе нам встретилось лишь одно описание истинной аномалии подъязычной лости Ч наличие сегментированн ных больших рожков (С. И. Вульфсон, В. Г. Гинзбург, 1931).
У [млекопитающих, ib том числе и у человекообразных обезьян имеется неподвижная, пряма-я связь между верхн ними рожками щитовидного хрячца и свободными концан ми -больших рожков подъязычной кости (А. А. Дешин, 1913;
Ю. Ердан, 1964). У человека в процессе длительнон го эволюционного развития гортани, в связи с выполнен нием совьих функций (речь), неподвижное сочленение зан местилось подвижным и превратилось в -боковые щито подъязычные связки. С. Б. Зелигман (1959) описал слун чай, когда щитонподъязычное сочленение у мужчин лет имело -вид сустава с суставной сумкой и -поверхнон стями -покрытыми гиалиновым хрящам.
Н. А. Батуев (1902) приводит аномалийный случай симметричного подъязычно-щитовидного сочленения -между -большими рожками подъязычной кости и верхн ним краем щитовидного кряща. -Сочленение допускало ограниченные движения на 1 Ч 1,5 мм, вокруг него имен лась суставная сумка, внутренние поверхности были пон крыты хрящем. Значительная часть хрящевой основы гортани -сказалась окостеневшей.
Гистологическая структура подъязычной лости в возн растном аспекте, а также в сопоставлении с подъязычн ным аппаратом некоторых животных детально изучена Ю. М. Гладышевым (1968). Автор установил, что подън язычная кость человека в возрасте 3 лет и старше имеет хорошо развитую пластинчатую костную ткань с образон ванием мощных внутренних пластинок и вторичных остен онов. Для человека наиболее характерна многократная перестройка вторичных остеонов. В подъязычной кости животных преобладает грубоволокнистая костная ткань, и, неомотря на наличие вторичных остеонов, отсутствуют признаки многократной перестройки. Эти особенности строения подъязычных костей человека и животных, по мнению Ю. М. Гладышева, позволяют проводить их дифн ференцирование. Подъязычные кости новорожденных и детей до 3 лет -состоят из грубоволокнистой лостной ткан ни и обладают меньшими отличительными признаками от костей животных.
Вопросам сравнительной анатомии подъязычных кон стей посвящены работы А. А. Дешина (1913), Ю. Ердана (1964), L. Marcucci (1959). А. А. Дешин изучая эволюцию жаберного.аппарата рыб при переходе к более высоким представителям позвоночных, дышащих легкими, устан новил, что у пресмыкающихся и птиц существует уже достаточно выраженный аппарат подъязычной кости.
Дальнейшее овое развитие подъязычная кость получает у млекопитающих, однако у.них (сумчатые, обезьяны) она все еще представляет собой одно целое со щитовидн ным крянцем. Примитивное, неподвижное соединение Хподъязычной кости с черепом и щитовидным хрящем, т. е. механически пассивный элемент животнык, у человен ка преобразуется в механически функциональный, появн ляются связки и мышцы (Ю. Ердан, 1964). Особенно отн четливо процесс такой эволюции проследил Ю. Ердан на обезьянах и людях. Автор отмечает, что в отряде приман тов происходит постепенное расслабление соединения подъязычной кости как с черепом, так и с гортанью.
В. Н. Терновский (ред. 1950) пишет, что наиболее раннее упоминание о щитовидном хряще имеется у А. Везалия (1543), который сравнивал его со щитом и обозначил thyreoides. А. Везалий относил щитовидный хрящ к образованиям гортани, различал верхние и нижн ние рожки его, а также указывал на связь с подъязычн ной костью.
Щитовидный крящ Ч непарный, самый крупный из девяти хрящей гортани, у человека он состоит из двух пластинок, которые соединяются впереди почти под прян мым 'углом. Посредине верхнего края хряща имеется вын резка, задние утолщенные края переходят в верхние рожки и более короткие нижние. На наружной поверхн ности каждой пластинки кряща располагается косая лин ния, служащая местом прикрепления мышц (В. Н. Тон ков, 19i53;
M. Г. Привес, 1969 и др.).
Н. В. Марков (1911) указывает на существование по средней линии между пластинками щитовидного хряща третьего (лцентрального А. А. Дешия, 1913) хряща, кон торый срастается с баковыми три окостенении. От него зависят особенности переломов пластинок щитовидного хряща.
Щитовидный хрящ, как и вся гортань, значительно подвижен, что объясняется соединением его с окружаюн щими анатомическими образованиями посредством свян зок. С подъязычной костью хрящ связан с помощью щи то-лодъязычной мембраны. Своим нижним краем щито- видный хрящ соединяется путем lig, crico-thyreoideum с перстневидным, между нижними рожками щитовидного] хряща,и перстневидным образуется парный мом'бинир'О- II ванный сустав, имеющий поперечную ось вращения (В. Шапуров, 1939;
В. Н. Тонкое, 1953;
Н. К. Лысенков, 1958;
Б. Млечин, 1953;
С. Б. Зелмгман, 1959 и др.).
По своей природе щитовидный хрящЧгиалиновый, он развивается из 4Ч5 висцеральных дуг вначале как пар- I ное образование, затем пластинки его срастаются. Hal протяжении своего развития щитовидный.хрящ проходит ] мезенхимную, незрелую и зрелую прОхондралыные и хря- щевую стадии (В. В. Громов, 1931;
И. А. Кусевицкий, 1933;
П. С Урода, 1941;
А. С..Рудам, ;
1960 и др.).
А. С. Рудан (1960) обнаруживал закладку хрящей гортани, в том числе и щитовидного, у зародышей 20Ч 30 мл. длиной. На 8Ч9 наделе внутриутробного развития j появляется хрящевая ткань (И. А. Кусевицкий, 1933).
Первое появление суставов между хрящами относит- ся к началу третьего месяца внутриутробной жизни и, I по [мнению А. С. Рудан а (I960), находится в прямой свян зи с формированием мышц гортани и их первыми сокран щениями.
Полное формирование гортани человека происходит в| первой половине внутриутробного развития, во второй!
его половине гортань плода уже похожа на гортань нон ворожденных (И. А. Кусевицкий, 1933;
П. С. Урода, 1941). Гортань богата мышцами,.многие из которых связаны со щитовидным.хрящам. По своей функции мышцы гор- тани делятся на констрикторы и дилататоры, одни прин водят в движение хрящи гортани, другие изменяют шин рину ее и натяжение голосовых связок. Со щитовидным хрящем непосредственно связаны следующие мышцы: I грудино-шитовидная, щито-подъязычная, перемещающие щитовидный хрящ вверх и вниз;
перстне-щитовидная и щито-надгортаиная мышцы расширяющие гортань;
щи-, то-черпаловидная, суживающая ее.
.Кровоснабжение гортани, в том числе и щитовидного хряща, осуществляется верхней и нижней гортанной арн териями, которые.являются ветвями верхней и нижней щитовидных артерий, Инарвируется.гортань верхним и нижним гортанными нервами, ветвями.блуждающего и симпатического нервов. Верх1ний гортанный нерв преимун щественно чуствительный, нижний Ч двигательный (В. Шапуров, 1939;
В. Н. Танков, 1953;
Д. Н. Лубощкий, 1963;
Н. К. Лысенкав, 1958 и др.).
По мнению'С. И. Вульфсон, В. Г. Гинзбург (1931), Р. Я. Третьяковой (1953), В. М. Мурашко (1957), начин ная с периода половой 'зрелости происходят процессы обызвествления :хряща и замещение его костной тканью.
И. А. Родина (1966) отмечает, что еще в 1901 году М. Soheier, проведя исследование ПО гортаней мужчин и женщин, установил, что обызвествление хрящей горн тани является физиологическим процессом и начинается от момента прекращения роста 'скелета.
'И. В. Грабов, Л. 'В. Дервисье (1939) на 250 рентген нограммах гортани подробно изучили процессы окостен нения варящей. По их наблюдениям окостенение хрящей гортани начинается с наступлением половой зрелости;
у мужчин с 19Чо0 лет, у. женщин с 18 лет. Первым окон стеневает щитовидный 'Хрящ, затем Ч перстневидный, чериаловидныйчи кольца трахеи. Процессы окостенения хрящей гортани зависят от пола, возраста, влияния энн докринной системы и мышц. В качестве примера влияния функции гортани на процессы окостенения хрящей автон ры приводят наблюдении о состоянии гортани у глухон немых в возрасте от 8 до 18 лет. Отмечено, что если глун хонемые пользовались (мимикой, процесс окостенения не наступал, у обучающихся по артикуляционному методу окостенение происходило очень рано, вследствие гиперн функции гортани после состояния ее гипофункции.
'С. Б. Зелигман (1959, 1966) (проследил возрастные изменения (хрящей гортани человека и установил, что зан мещение их костной тканью является естественным прон цессом, возникающим первоначально в щитовидном хрян ще, у мужчин с 16 лет, у женщин с 17 лет. Весьма интен ресно взаиморасположение подъязычной кости и щитон видного хряща прослеженное С. Б. Залитманом (1956).
Автор пишет, что в конце (внутриутробного периода разн вития щитовидный хрящ оказывается (прикрытым сверху козырьком выступающей кпереди подъязычной кости. К моменту рождения подъязычная кость располагаемая "$жр1 л на уровне края щитовидного хряща. В||^^ь'н^щда/^дор^, семилетнего возраста, благодаря росту цдатр-пбЯъ^Йчт~ лой мембраны, при помощи которой гортань тодйейй-й.. ] % 9 5и*рй главной сулсбно-ийшишс пс/пизы МЗ Э'УгУ Х_.^._...19оД.
(Х-Таллин ется iK подъязычной лости, тело кости выступает еще больше кпереди и, как клюв, свисает вниз. К периоду толового созревания, ввиду бурного роста гортани, конн цы -больших рожков подъязычной кости приподнимаются вверх растущими рогами щитовидного хряща, отклонян ются назад и тянут за собой подъязычную кость,.которая в конце полового созревания перемещается кзади, за передний край щитовидного хряща.
Литературные данные о рентген о анатомии щитовидн ного хряща носят отрывочный характер. Исследователей больше интересуют внутренние образования гортани и проницаемость щитовидного хряша для рентгеновских лучей. Необызвествленный щитовидный хрящ лишь чан стично задерживает рентгеновские лучи и выявляется в виде малоинтенеивиой, гомогенной тени на уровне 4Ч 6 шейных позвонков. В связи с физиологическим или пан тологическим обызвествлением тень хряща начинает проявляться более отчетливо, становится заметной его конфигурация. Границы обызвествления имеют непран вильные, пятнистые контуры, на фоне хряща четко дифн ференцируются. В старческом возрасте щитовидный хрящ, имеет тонкую костную структуру и напоминает сон бой атрофированную кость (С. И. Вульфсов, В. Г. Гинзн бург, 1931;
И. В. Грабов, Л. В. Дервисье 1939;
А. С. Снен гирев, 1941;
И.'В. Гольдфар'б, Е. И. Четина, 1951, И. А.
Родина, 1966 и др.).
ч Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ В судебно-медицинской литературе и экспертной практике переломы подъязычной кости и щитовидного хряща считаются характерным признаком етрантуляци онной механической асфиксии. Это подчеркивается во всех руководствах и учебниках по судебной медицине, начиная с середины 19 века (Е. В. Пеликан, 1856;
Э. Гофн ман, 1891;
А. С. Игнатовский, 1910;
Н. С. Бокариус, 1930;
Н. В. Попов, 1946, 1950;
М. И. Райский, 1953;
М. И. Авн деев, 1959;
А. П. Громов, 1970 и др.). Отмечается также зависимость переломов от процессов 'окостенения гортан ни и ее повышенной хрупкости, наблюдаемой с возрастом (Ю. С. Сапожников, 1926;
Д. П. Косоротой, 1931;
Р. Е.
Бакшинская, 1956;
Д. Е. Джемс-Леви, 1967 и др.).
Мы располагаем 75 наблюдениями переломов подън язычной кости и щитовидного хряща при смертельной страигуляцишмой асфиксии. Большинство случаев (60) отмечено при повешении, что объясняется преобладанин ем этого вида странруляционной механической асфиксии.
Переломы при удавлении руками встретились в 12 слун чаях, при удавлении петлей ЧХ в 3.
, Среди потерпевших были 59 мужчин и 16 женщин, при этом по видам странгуляций соотношение составин ло: при повешении 50:10, удавлении руками 8:4, удавлен нии петлей 1:2. Более четкое различие прослеживается при повешении вследствие преобладания этого /вида странгуляций над остальными. Что касается распределен ния по возрасту умерших, то большинство наблюдений падает на возраст в 30Ч40 лет (19 наблюдений), в 40Ч 50 лет (29 наблюдений) и 50Ч60 лет (13 наблюдений).
2* Повешение Среди авторов, освещающих в своих работах перелон мы подъязычной лости и щитовидного хряща при повен шении нет единого мнения по вопросу о частоте их при этом виде страгатулящианной асфиксии. М. И. Смирнов (1928), М. И. Райский (1953) полагают, что переломы кости и хряща встречаются в равном количественном сон отношении. По мнению Ю. С. Сапожникова (19126), М. И.
Авдеева (1966), М. И. Федорова (1967) повреждения подъязычной кости выявляются лишь в отдельных слун чаях повешения, весьма редки также переломы рожков щитовидного хряща.
А. М. Букмастова (1963) из 217 случаев повешения ни в одном не обнаружила переломов хрящей гортани и подъязычной лости. О. В. Суздальский (1972) считает тан кие переломы не типичными для повешения.
Э. Гофман (1891), Н. С. Бокариус (1930), Н. В. Пон пав (1946, I960) полагают, что при повешении переломы подъязычной кости локализуются преимущественно в ди стальной трети рожков, названном типичным местом пен релома.
По мнению Н. А. Оболонского (1894) переломы иногн да могут располагаться по хрящевому сочленению межн ду рожками и телом.
ХВ. Варшавский (1891), Ю. Краттер (1926), Д. Е. !
Джемс-Леш (1967) считают, что повешение чаще всего сопровождается 'переломами рожков щитовидного хря- j ща, которые возникают у стариков при обызвествленном j щитовидном хряще, однако могут быть и у молодых субъектов.
В случаях низкого расположения петли, когда, она непосредственно давит на хрящ, встречаются поврежден ния его пластинок. Линия перелома проходит поперечно, j чаще продольно, сверху вниз. (А. С. Игнатовский, 1910;
I Д. П. Косоротав, 1931).
Э. Гофман (1891), рассматривая механизм переломов рожков подъязычной кости при повешении, указывает, I что они повреждаются (вследствие прижатия щитоподъ язычной связки к позвоночнику и натяжения боковых] связок, прикрепляющихся к концам подъязычной кости!
и рожкам щитовидного хряща. Такое натяжение обуслав-j ливает типичную локализацию переломов на задних конн цах больших рожков аюдъязычной кости (рис. 2).
Отмеченный механизм переломав разделяется многин ми авторами (Н. А. Оболонский, 1894;
К- Эммерт, 1902;
Ю Краттер, 1926;
Д. П. Косоротов, 1931 и др.). Вместе с тем А. С. Игнатовсжий (1910) полагает, что при повешен нии переломы подъязычной кости могут возникать от Рис. 2. Схема локалин зации переломов подън язычной кости при пон вешении.
1Чтело подъязычной кон сти;
2Чбольшие рожки подъязычной кости;
3Ч малые рожки подъязычн ной кости.
a, d Ч переломы в ди стальной трети больших рожков;
вЧперелом тела подъязычной кости;
сЧ перелом по уровню сон членений большого рож' ка кости с телом, (по С. Weintraub, 1961).
прибавления кости к позвоночнику, она при этом разгин бается и ломается. Автор указывает, что такой механизм.
переломов возможен при широкой и твердой петле, давян щей непосредственно на подъязычную кость, например 'При повешении на ремне. В этих случаях 'может быть перелом не только больших рожков кости, но и тела, нан блюдаемый, однако, крайне редко.
Переломы рожков щитовидного хряща образуются вследствие натяжения их вверх и ют придавливания к позвоночнику (К- Эммерт, 1902;
Ю. Краттер, 1926;
Д. П.
Косоротов, 1931 и др.). (Рис. 3).
В литературе многие вопросы переломов подъязычн ной 'кости и щитовидного хряща при повешении не нан шли достаточного разрешения. В частности, не отмечена зависимость переломов от материала петли, положения узла на шее и других факторов связанных с повешением.
Мы располагаем 60 наблюдениями переломов подън язычной кости и щитовидного хряща при повешении.
При этом преобладали изолированные переломы подън язычной кости (32 наблюдения), значительно реже отмен чались переломы рожков щитовидного гхряща (17 наблю дений) >и комбинированные переломы подъязычной лосн ени,и щитовидного хряща (11 наблюдений). Указания на подобные переломы имеются у М. И.Авдеева (1966), кон торый приводит наблюдения М. Ionas, В. Greifova, отмен тивших комбинированные переломы в 1,6% случаев пон вешения.
Рис. 3. Схема возникновения переломов подъязычной) кости и щитовидного хряща при повешении (по L. Marcucci, 1959).
Изолированные переломы подъязычной лости встрен тились у 27 мужчин и 5 женщин, переломы рожков щин товидного хряща у 13 мужчин и 4 женщин, комбинирон ванные переломы у 10 мужчин и 1 женщины. В.основном это были лица 30Ч60-летнего возраста.
Таким образам, по нашим данным при повешении чан ще возникают изолированные переломы рожков подън язычной кости, реже рожков щитовидного хряща, однан ко возможно и мх сочетание.
С целью выяснения возможности посмертного (возникн новения переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, т. е. при подвешивании трупа, которое может проводиться с целью имитации прижизненного повешен ния, мы поставили J34 специальных опыта. В них подвен шивались трупы лиц -обоего пола, различного возраста, скончавшиеся преимущественно скоропостижно. Исполь завались скользящие -петли, [изготовленные из поясного кожаного ремня, веревки, электропровода. Узел петли располагался на.передней, задней м боковых иноверки осн тях шеи. Из 34 экспериментов в 28 имело место полное, свободное виевние тела трупа, в б опытах трупы при подвешивании касались пола подошвами ног или колен нями, а также находились в полулежачем положении. В 13 из 34 опытов отмечены.одно-двухсторонние переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща. Изон лированные переломы подъязычной кости выявлены в опытах, щитовидного хряща Ч в 4, также в 4 случаях установлены комбинированные переломы рожков кости и щитовидного хряща.
Таким образам, опыты показали, что переломы подън язычной кости и щитовидного хряща наблюдаются не только в случаях прижизненного повешения, но и пон смертно, при подвешивании трупов, при этом возникают как (изолированные, так и сочетанные друг.с другом пен реламы. Наиболее часто в случаях подвешивания трупов, как и при жизненном повешении отмечены повреждения рожков подъязычной (кости.
Литературные сведения о точной локализации перен ломов подъязычной кости при повешении скудны. Отн дельные авторы (Э. Гофман, 1891;
Н. iC. Бэкариус, 1930;
Н. В. Попов, 1946, 1950 и др.) указывают, что они распон лагаются в дисталыной трети рожков кости и считают тан кую локализацию типичной для повешения.
.По мнению Ю. М. Гладышава (1958), такое располон жение переломов связано с внутренним строением рожн ков. Автором отмечено, что наибольшую толщину коркон вого слоя имеет основание рожка Ч проксимальный кон нец, по направлению к дистальному концу толщина корн кового слоя уменьшается. В случаях переломов подън язычной кости в дисталыной трети наблюдалось резкое истончение коркового слоя, внутри рожка располагалась обширная (костномозговая полость. В тех случаях, когда корковый слой в дисталыной трети рожка состоит из мощных слоев компактной костной ткани, а костномозгон вая полость из гавереовых каналов, переломы в этой обн ласти как правило не возникали.
На нашем материале при повешении изолированные переломы подъязычной кости наблюдались в средней и Дисталыной третях рожков..В 12 случаях он/и 'были,щра востаронними с локализацией преимущественно в ди стальной трети (11 наблюдений) и только в одном слу- чае в средней. Переломы левого рожка кости установлен ны в 12 наблюдениях, чаще в дистальной трети (8 на-j блюдений) и несколько реже в средней (4 наблюдения)., В опытах с подвешиванием трупов изолированные пере ломы только 1в дистальной трети рожков, в двух случаях, справа и в одном Ч- слева.
Таким образам, согласно нашим наблюдениям, под- тверждающим выводы других авторов (Э. Гофман, 1891;
i Ю. С. Сапожников, 1926;
Н. С. Бокариус, 1930, М. И. Авн деев, 1959 и др.), для повешения характерны переломы] рожков подъязычной кости в дистальной трети, чаще страдает правый рожок и несколько реже левый. Воз-, можна и иная локализация переломов Ч в средней трети j рожков, что можно объяснить слабостью внутреннего строения данной кости в указанном месте (Ю. М. Гла-| дышев, 1958).
По мнению А. С. Игнатовского (1910), повешение мо-j жет сопровождаться переломами тела подъязычной кос-] ста, которые возникают относительно редко, при широн кой, твердой петле, давящей непосредственио на подъ-J язычную кость. Подобных переломов, а также поврежден ний рожков кости в передней трети мы не отмечали. По видимому, это связано со значительной толщиной лости в указанных местах, а следовательно, относительной!
прочностью.
'Сведения о переломак рожков подъязычной кости.по] хрящевому сочленению между ними и телом при повен шении имеются у Н. А. Оболонского (1894). На нашем материале такие переломы установлены лишь в трекслу-] чаях повешения. Приводим один из них.
Гр-н Л., 46 лет покончил жизнь самоубийством через повешение в скользящей петле.из узкого ко-] жаного ремня. Спереди петля располагалась на] уровне верхнего края щитовидного хряща,. Узел был!
на левой боковой поверхности шеи, труп висел, ка-J саясь подошвами ног замлиТ По снятию петли на] шее трупа отмечена одиночная, буровато-желтого] цвета странгуляционная борозда с перерывом на] левой баковой поверхности. При исследовании из- влеченного в процессе (секции из трупа шейного ор-| танокомплекса между левым (рожком и телом подън язычной кости !вьшвлен перелом в виде трещины с неровными краями, натравленный вглубь к передн ней поверхности. При смещении -рожка наружу пон лость увеличивалась, края ее были отвесными, на передней поверхности сочленения повреждений не отмечено. Между телом и правым рожком Ч синосн тоз. (Рис. 4).
Возможный механизм перелома: смещение подъязычн ной кости назад с отклонением левого рожка в наружно баковую сторону, что вызвало образование перелома на задней поверхности сочленения.
Рис. 4. Перелом левого рожка подъязычной кости на задней поверхности сочленения с телом при;
повешении.
По всей вероятности, в приведенном случае перелом следует.объяснить относительной слабостью левого сон членения рожка с телом кости, представленного хрящен вой тканью, но сравнению с правым еиностозирован ным.
В двух других случаях переломы (рожков подъязычн ной кости по сочленению отмечены ib одном Ч справа, в другом Ч слева. В обоих случаях поврежденное сочлен нение 'было представлено хрящевой тканью. Во всех трех наблюдениях переломы были однотипными, они имели щелевидную форму, локализовались сзади, не рашрост- раняясь на переднюю поверхность сочленений. ' (В опытах с подвешиванием трупов повреждений рож- ] ков подъязычной кости по сочленению с телом не устан новлено.
Совершенно очевидно, что небольшое количество нан блюдений переломов рожков подъязычной кости по сон членению с телом при повешении не позволяет сделать определенные выводы относительно механизма их обран зования. Однако, учитывая расположение переломов на задней поверхности сочленений,.можно полагать, что они возникли вследствие прижатия больших рожков подън язычной кости к шейному отделу позвоночника под дейн ствием давящей спереди петли и (смещения их в (наружн но-боковую сторону.
На (нашем материале при повешении встретились свон еобразные двухсторонние'4 переломы рожков подъязычной кости. В литературе мы не встретили указаний на подобн ные переломы при этом виде смерти. Двухсторонние пен реломы рожков подъязычной кости отмечены в 10 (слун чаях из вО (в б Ч изолированные и в 4 Ч юочетанные с (повреждениями рожков щитовидного хряща), а также в 3 из 34 опытов с повешиваниам трупов. При двухсторонн ней локализации переломов правые рожки костя пон вреждались толыко в дисталыной трети, левые Ч как в средней, так и дисталыной третях. (Приводим одно из нан блюдений.
Гр-н К-, 41 года, полный, грузный мужчина, обн наружен у себя дома висящим в скользящей петле из веревки, с узлом на задней (поверхности шеи.
Труп /висел свободно, ногами не касаясь тола. На шее отмечена одиночная, не замкнутая, косо восхон дящая странгуляционная борозда с перерывом на задней поверхности, опереди она локализовалась на уровне верхнего края щитовидного хряща. Борозда была шириной от 1 до.1,5 см буровато-желтого цвен та, местами с кровоизлияниями в дно и боковые ван лики. В процессе исследования трупа и извлеченнон го из него комплекса органов шеи обнаружены полн ные переломы обоих (рожков подъязычной кости в дистальяой трети, отломки свободно располагались в мягких тканях, были смещены вниз. Профиль пен релома левого рожка был.черепицеобразяым, окон шенным в (направлении сзади наперед, правого Ч поперечным, расположенным вертикально относин тельно продольной оси рожка. (Рис. 5).
Возможный механизм переломов: натяжение вниз обеих шдато-подъязычных связок со смещением в этом же направлении а летальных концов рожн ков кости.
Двухсторонние переломы рожков подъязычной лости наблюдались при различном положении трупов в петле.
В 7 наблюдениях тело висело.свободно, в 2 Ч касалось нижними конечностями опоры (пола, земли), в одном Ч раепол агалось полусидя.
Рис. 5. Повешение. Перелом двух рожков подъязычной кости в дистальной трети при типичном расположении узла петли на шее.
(В 9 случаях двухсторонних переломов узел петли был ла задней поверхности шеи и в одном Ч на левой бокон вой.
Материал петли был разнообразным, в 7 случаях ис пользовалась веревка, в одном Ч поясной кожаный pel меяь, в двух Ч электропровод.
ХОреди проведенных нами экспериментов с подвеши-J ванием трупов.при условии типичного расположения узщ л-а петли на шее (сзади) двухсторонние переломы рож-Я ков подъязычной кости ншникли в 3 опытах из 13. Во I асех опытах тело трупа висело свободно, не касаясь но- гамм поверхности опоры. В одном (случае использовалась!
петля да электропровода, в двух из веревки.
Таким образам, наши практические и эксиеримен- тальные наблюдения показали, что двухсторонние пере- ломы подъязычной кости возникают, в основном, при!
свободном висении тела с типичным расположением узла!
петли на шее. Мы связываем их с равномерным натяже- нием щито-подъязычных связок под действием давящей!
опереди петли.
В литературе мы не встретили сведений о морфоло- гических особенностях переломов подъязычной кости!
при странгуляциях вообще и при повешении в частности.!
На нашем практическом и экспериментальном материа- ле переломы были сходными между собой;
полными, I вертикальными или косыми с черепицеобразньщ наело- I ением одного отломка на другой, изредка неполными с I повреждением одной верхней или нижней пластинки рожка, периферические отломки оказались 'смещенными вверх или вниз.
Согласно литературным данным, переломы рожков подьязычной кости возникают в результате одного из двух механизмов;
за счет натяжения вниз щито-подъ язычных связок (Э. Гофман, 1891) или в результате ' придавливания петлей подъязычной кости к поввоночни- ку (А. С. Иинатавекий, 1910). Мы полагаем, что в кажн дом случае повешения создаются условия для роявле- ;
ния обоих механизмов, но преобладание одного из них I обуславливает появление соответствующих переломов: | косых черепицеобравнык, в основном, вследствие натя- j жения вниз щито-подъязычных связок или поперечных, ;
вертикальных, главным образом от упора концов рожн ков в позвоночник. 'Промежуточными Ирмами, очевид- | но, являются переломы одной из пластинок рожка Ч.
верхней или нижней.
Сведения о переломах рожков щитовидного хряща j П|ри повешении противоречивы. По мнению одних авто ров они возникают часто (Ю. Краттер, 1926), друпие пон лагают, что редко (Н. С. Бокариус, 1930), Э. Гофман (1891) приводит наблюдения 'F. Strassmann'a, который из 12 опытов с подвешиванием трупов в 8 выявил перелон мы рожков щитовидного хряща и лишь ш одном Ч подън язычной кости.
На нашем практическом материале переломы рожков щитовидного хряща установлены в 28 случаях ив 60, в 17 наблюдениях изолированные и в 11 Ч оочетэнные с переломами подъязычной кости. В 11 наблюдениях пен реломы были односторонними и в 17Чдвухсторонними.
В 8 из 34 опытов с подвешиванием трупов установлены изолированные или комбинированные переломы рожков ЩИТ0ВИ1ДНО1П0 хряща.
Чаще отмечались двухсторонние переломы рожков хряща (в 17 случаях из 28), в 10 наблюдениях они были изолированными и в 7 Ч сочетались с переломами рожн ков подъязычной кости. Двухсторонние переламы рожн ков возникали, когда тело висело свободно, касалось нон гами опоры (пола, земли) или находилось в полусидян чем положении.
В 14 случаях петля накладывалась на шею типично, т. е. узлом на задней поверхности. Переднего и правон стороннего расположения узла петли при таких перелон мах мы не наблюдали, левостороннее имело место в случаях.
По передней поверхности шеи петля проходила на различных уровнях: соответственно телу подъязычной кости, щитовидному хрящу или верхнему его краю. Влин яния материала петли на возникновение двухсторонних переломов мы не 'Отметили, они наблюдались как при широких петлях (ремень), так и при узких (веревка, электропровод).
Двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща выявлены в 6 из 13 опытов с подвешиванием трупов. В случаях они были изолированными и в двух сочетались с переломами правого рожка подъязычной кости в ди сталыной трети. Во всех наблюдениях трупы висели свон бодно, петля располагалась типично, с узлом на задней поверхности шеи, материалом петли служила веревка.
Приводим одно из наших наблюдений.
Труп irp-на Ч., '54 лет, обнаружен висящим в скользящей петле ив поясного кожаного ремня. Пет ля была наложена на шею типично Ч узел ла задн ней поверхности, подошвами ног труп слегка касалн ся пола. Страигуля'ционная (борозда шириной 2 ом, пергаментной плотности, опереди располагалась на уDайне середины щитовидного хряща, на задней пон верхности шеи имелся участок свободной от борозн ды. При исследовании отмечены переломы левого рожка подъязычной кости в дистальной трети и обон их рожков щитовидного хряща. Перелом левого рожка подъязычной кости был наполым в виде трен щины 1С мелкозубчатыми краями, поврежденной окан залась нижняя пластинка. Перелом правого рожка щитовидного хряща ЧХ косой с неровной поверхнон стью излома, левого Ч расположен поперечно отн носительно продольной оси, поверхность отломков ровная. (Рис. 6).
Возможный механизм переломов: смещение подъязычной кости и щитовидного хряща к позвон ночнику при натяжении щито-иодъязычных связок вверх и вперед.
А. С. Игнатоиский (1910), Д. П. Косоротое (1931) отн мечают, что повешение (.может сопровождаться и перелон мами пластинок щитовидного жряща. Оли возникают в Рис. 6. Повешение. Перелом двух рожков щитовидн ного хряща при типичном расположении узла петли на шее.
случаях низкого расположения петли, когда она непон средственно давит ла хрящ. На нашем материалелтодоб яых переломов не наблюдалось.
Таким образом, при повешении, наряду с переломан ми подъязычной кости могут быть отмечены и поврежн дения рожков щитовидного хряща. Характерной особенн ностью их следует считать двухстороннюю локализацию, возникновение преимущественно при типичном располон жении узла петли на шее.
В механизме обр азов ания переломов рожков щитон видного хряща при повешении большое значение придан ется натяжению щито-подъязычных связок, прикрепляюн щихся к дистальным концам рожков подъязычной кон сти и рожкам щитовидного хряща (Э. Гофман, 1891;
Ю. Краттер, 1926;
А. С. Игаатовский, 1910 и др.).
С нашей точки зрения механизм переломов рожков щитовидного хряща, согласно особенностям расположен ния отломков и характера самих переломов, может быть объяснен смещением щитовидного хряща под действием петли назад к позвоночнику с одновременным натяженин ем щито-подъязычных связок.
В литературе мы не нашли сведений по морфологин ческим свойствам переломов рожков щитовидного хрян ща при повешении. На нашем практическом и эксперин ментальном материале переломы рожков щитовидного хряща были полными, поперечными или косыми (отнон сительно продольной оси), вместе с тем отмечены неполн ные переломы рожков (по типу трещин). Они локализон вались в средней части и у основания рожков, периферин ческие отломки были смещены вперед.
При анализе практического и экспериментального материала нами подмечена определенная зависимость между расположением узла петли на шее и переломами подъязычной кости и щитовидного хряща. Из 60 случаев повешений в 37 узел петли располагался на шее типичн но (сзади), в 8 наблюдениях на правой боковой поверхн ности, в 13 Ч на левой. В 2 случаях расположение узла установить не удалось.
Для типичной локализации узла петли на шее оказан лись более характерными изолированные или комбинин рованные двухсторонние переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща (в 20 случаях из 37). Среди односторонних переломов рожков подъязычной кости ча ше (в 10 случаях из 37) отмечались переломы правого I рожка, чем левого (в 7 случаях).
Правосторонняя локализация узла петли на шее в 5 наблюдениях из 8 сопровождалась появлением изолиро- ванных переломов правого рожка подъязычной кости.щ При левосторонней локализации узла в 7 случаях из возникали изолированные переломы левого рожка подън язычной кости.
Указанное соответствие между локализацией перелон мов подъязычной кости и щитовидного хряща и распон ложением узла петли на шее, отмечено и в эксперименн те. Так, при расположении узла на левой боковой пон верхности шеи в одном опыте установлен перелом левого рожка подъязычной кости, в другом Ч перелом левого рожка в 'сочетании с повреждением левого рожка щитон видного хряща. При локализации узла петли на шее справа отмечены правосторонние переломы, в одном опыте ЧХ рожка подъязычной кости, в другом Ч шито-:
видного хряща. При'типичном расположении петли (узн лом сзади) в 3 опытах возникли двухсторонние перелон мы рожков подъязычной кости и в 6 Ч двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща.
Таким образом, имеется определенная зависимость между расположением узла петли на шее и характером переломов: при типичном расположении петли (узлом.
на задней поверхности) чаще возникают изолированные или комбинированные двухсторонние переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща и режеЧоднон сторонние изолированные переломы рожков. Правостон ронняя и левосторонняя локализация узла петли на шее характеризуются, в основном, изолированными переломан ми рожков на этой же стороне, реже отмечаются изолин рованные переломы на стороне противоположной узлу, а также двухсторонние переломы.
На нашем практическом материале переломы подън язычной кости и щитовидного хряща выявлены в случан ях, когда трупы висели свободно, слегка касались ноган ми поверхности опоры или располагались на коленях.
При положшии тела лежа переломов не отмечено. Наин более часто (в 50 случаях) они выявлены при свободном висении тела трупа или когда оно касалось ногами пон верхности опоры, реже (в 7 случаях) в положении сидя !
и стоя на коленях.
Во всех 13 опытах с переломами подъязычной кости Л щитовидного хряща отмечено свободное внешне тела или когда оно касалось поверхности опоры нижними кон нечностями, при положения тела лежа переломы не усн тановлены.
Таким образом, согласно нашим наблюдениям при повешении возникновение переломов подъязычной кости й щитовидного хряща связано с положением узла петли яа шее и прямо зависит от тяжести, под действием котон рой происходит ее затягивание.
На нашем практическом и экспериментальном матен риале мы не смогли выявить зависимости между матен риалом петли, использованной для повышения, и характен ром переломав подъязычной кости и щитовидного хрян ща. Наиболее часто (в 42 случаях) петлей служила вен ревка, в 14 Ч поясной кожаный ремень, в 3' Ч электрон провод, в одном случае Ч проволока. Широкое применен ние в качестве петли веревки, по-видимому, объясняется распространением в быту и доступностью. Поясной рен мень в качестве петли применяли только мужчины.
Все изложенное о переломах подъязычной кости и щитовидного хряща при повешении позволяет сделать вывод, что этот вид механической асфиксии характерин зуется односторонними и двухсторонними переломами рожков подъязычной кости в средней и дистальной трен тях, а также двухсторонними переломами рожков щитон видного хряща. Установлено, что образование переломов подъязычной кости и щитовидного хряща при повешении не зависит от материала петли, но связано с локализан цией узла на шее и положением тела в петле, т. е. силой тяжести под действием которой происходит ее затягиван ние.
Для типичного расположения узла петли на шее (сзан ди) характерны изолированные односторонние, а также изолированные или комбинированные двухсторонние пен реломы подъязычной кости и щитовидного хряща. При правосторонней и левосторонней локализации узла петн ли на шее чаще возникают изолированные переломы рожков подъязычной кости на этой же стороне. Вместе с тем, при любой локализации узла не исключается возн можность появления других переломов.
В наших практических и экспериментальных наблюн дениях переломы отмечались в случаях, когда тело висе " Заказ 4054 ло в петле свободно или касалось ногами опоры, а так- I же при повешении в положении сидя и отсутствовали!
при положении лежа, т. е. когда петля затягивалась на шее под влиянием минимальной тяжести.
Наконец, важно еще раз подчеркнуть, что аналогич- ные по расположению переломы могут возникать не!
только при повешении, но и при посмертном подвешива- I нии тела.
Удавление руками Согласно литературым данным, при удавлении рука-!
ми вследствие непосредственного значительного воздей- ствия прилагаемой силы, переломы подъязычной кости!
и щитовидного хряща возникают часто (К- Эммерт, 1902;
I Ю. Краттер, 1926;
Н. В. Попов, 1946, 1950 и др.). По!
мнению А. С. Игнатовского (1910), М. И. Райского!
(1953), А. П. Громова (1970) они наблюдаются почти по- стоянно и среди прочих странгуляций стоят на первом месте.
Р. Е. Бакшинская (1956) из 23 случаев удавления ру- ] ками в 7 отметила переломы подъязычной кости и щи- товидного хряща. С. Weintraub (1961) такие переломы!
обнаружил в 7 из 14 случаев сдавления органов шеи!
руками, Д. Е. Джемс-Леви (1967) в 21 наблюдении из| 45. Необходимо отметить, что из 45 удавлений руками в| 7 пострадавшими |были новорожденные, лишь у одного ив них отмечен перелом тела подъязычной кости. По ;
мнению автора, это объясняется слабостью связочного ;
аппарата и большой эластичностью рожков подъязычной I кости у детей.
Возникновение переломов гортани при удавлении рун ками, как и при остальных ведах странгуляций, стоит в!
прямой связи с процессами окостенения хрящей и их пон вышенной хрупкостью (Н. С. Бокариус, 1930;
Д. П. Косо- ротав, 1931;
Н. В 'Попов, 1945, 1950 и др.).
Известно, что в случаях удавления руками большое экспертное значение придается оценке повреждений на коже шеи. По характеру и расположению кровоподтен ков и ссадин устанавливается сдавливающая шею рука, судят о положении потерпевшего и нападающего в мон мент происшествия (М. И. Райский, 1953;
Э. Кноблох, 1959;
А. П. Громов, 1970;
Ю. С. Сапожников, 1970 и др.)-.
Ю. Краттер (1926) полагает, что в типичных случаях, сдавленна шеи происходит правой рукой, при этом больн шой палец располагается на правой стороне шеи, 'Осн тальные пальцы слева. С нашей точки зрения, не менее ценные в этом аспекте сведения можно получить исслен дуя особенности переломов подъязычной кости и щитон видного хряща.
G. D. Gibb (1862) приводит несколько наблюдений сдавлении шеи руками. iB 5 случаях, когда;
шея потерн певшего сдавливалась правой рукой нападавшего, были отмечены повреждения правого рожка подъязычной косн ти. Автор считает их результатом локального воздейстн вия большого пальца руки. 'Следует подчеркнуть, что пен реламы локализовались не только ла протяжении правон го рожка подъязычной кости, но и в месте сочленении его с телом. По мнению G. D. Gibb сдавление шеи одной рукой может сопровождаться двухсторонними переломан ми рожков подъязычной кости.
L. Marcucci (1959), отмечая большую частоту перелон мов подъязычной кости при сдавлении шеи руками, чем при повешении, указывает, что при этом могут наблюн даться переломы-вывихи рожков подъязычной кости по уровню сочленения их с телом, в основном, правосторонн ние, [вследствие воздействия большого пальца правой кисти. Слева от давления остальных четырех пальцев образуются переломы хрящей гортани. При сдавлении шеи левой рукой эти соотношения могут быть противопон ложными.
С. Weintraub (1961) полагает, что при сдавлении шеи (руками большие рожки подъязычной кости смещаются внутрь под действием большого и указательного пальцев правой кисти. В тех случаях, когда возникает перелом рожка, отломок смещается внутрь, надкостница разрын вается с наружной стороны, оставаясь неповрежденной на внутренней поверхности. Переломы подъязычной косн ти происходят не только на протяжении рожков, но и по уровню их сочленений с телом. Во всех случаях тломки оказываются смещенными внутрь. (Рис. 7).
Мы располагаем 12 случаями переломав подъязычной кости и щитовидного хряща при удавлении руками. Исн ходя из обстоятельств конкретных дел и расположения Повреждений на коже шеи потерпевших, можно было пон лагать, что в 10 случаях сдавление производилась одной * рукой и в двух Ч обеими руками. У всех трупов на коже!
шеи были ссадины и кровоподтеки, отмечались также раз литые кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани, в| том числе и в окружности переломов. Сдавление шеи одной рукой IB 6 случаях сопровождалось переломами!
подъязычной кости, которые располагались в областя правого рожка по сочленению с телом, на передней его* поверхности. В двух случаях перелом (был изолирован-!
ным, в 4Чсочетался с повреждениями рожков, щитовид-!
наго хряща (в 3 случаях левого, щ 1 Ч обоих рож/ков). Рис. 7. Схема локализа- \ ции переломов подъ- ] язычной кости при удавлении руками.
/Чтело подъязычной кости;
2Ч'большие рожки подъязыямой кости;
3Ч малые {рожки подъязычн ной кости, аЧпереломы по уровню сочленений большого рожка кости с телом;
Ь, сЧпереломы тела подъязычной кости (по С. Weintraiub, 1961).
Таким образом, при сдавлении шеи одной рукой в основном отмечались переломы (правого рожка иодъязыч-!
ной кости и левого рожка щитовидного хряща. Правый рожок подъязычной кости повреждался по сочленении с телом на передней поверхности со смещением (внутрь!
Это соответствует механизму сдавления шеи правой ру| кой, которая, как правило, располагается на шее потер-* певшего таким образом, что большой палец соответству- ет правому рожку подъязычной кости, а остальные чен тыре пальца приходятся на левую половину щитовидно!
го хряща. В качестве иллюстрации приводим одно из* наблюдений.
При юудебно-медицинском исследовании трупа гр-на Р., 73 лет, наряду с переломами ребер, раз!
рывами ткани легкого и почек, обнаружены крово!
излияния в мягкие ткани шеи и перелом правота рожка подъязычной кости. На коже боковых noi верхностей шеи вместе с кровоподтеками распола!
гались множественные ссадины. При детальном изу| чении изъятого из трупа препарата подъязычной кон сти отмечено, что правый рожок гамещен внутрь, изолирован от тела линией перелома по хрящевой части сочленения. Перелом (проходит опереди нан зад через всю толщу сочленения, в задней его часн ти, между телом, и рожком, располагается перемычн ка из суставной капсулы и /мягких тканей. Между телом и левым рожком кости Ч полный синостоз.
(Рис. 8).
Расположение повреждения, начиная с передней поверхности сочленения, с перемычкой на задней позволило сделать вывод о возникновении его в момент смещения рожка внутрь под воздействием большого пальца кисти, при сжатии шеи рукой.
Исходя из характера (повреждений, нами высказано суждение о том, что давление шеи производилось пран вой рукой, при этом возникли переломы правого рожка подъязычной кости в области сочленения. Указанный мен ханизм перелома подтвердился судебно-следственными данными. Установлено, что обвиняемый в убийстве гр.
Б., владел лишь правой рукой, левая (полностью паралин зована.
Рис. 8. Сдавление шеи правой рукой. Перелом правого рожка подъязычной кости на передней поверхности сочленения с телом.
Если в приведенном 'наблюдении имел место перелом правого рожка подъязычной кости, то в другом случае та!кже при сдавлении шеи травой рукой оказался Л врежданным левый рожок щитовидного хряща.
При (судебно-медицинском исследовании труп гр-ки Д., 78 лет, на коже травой боковой поверхнон сти шеи обнаружен кровоподтек размерамод 4X2 см. В подлежащих мяпких тканях ооответст!
1вен1но кровоподтеку располагалось разлитое крово!
Хизлияние. При последующем изучении изъятого из трупа шейного органокомплекса отмечено, что рож!
'ки подъязычной кости плотные, неподвижные, сино} стозированы с телом. Установлен поперечный паре!
лом левого рожка щитовидного хряща. Обращен!
ные друг к другу концы периферического и цент} рального 'отломков были неровными, у внутреннего края центрального отломка располагался участов высотой в 0,1 см, соответственно ему на перифери* ческом отломке отмечен участок заиадения.
Механизм перелома: смещение рожка внутрь. Можно было предполагать сдавление шеи потерпевн шей правой рукой с образованием кровоподтека на шее оправа от (большого пальца кисти и перелома левогй рожка щитовидного хряща от остальных четырех палы цев. Впоследствии наши выводы были подтверждены сщ дабно-следственными данными.
В двух наших практических наблюдениях с типичным давлением шеи правой рукой возникли переломы правя го рожка щитовидного хряща при целости остальног!
скелета гортани. Соглаано повреждениям на коже рук^ сдавливающая /шею, располагалась низко, соответствен но пластинкам щитовидного хряща. В обоих случая!
подъязычная кость была массивной, рожки плотные, юж ностозированы с телом. Потерпевшие были крепкими!
физически развитыми мужчинами. Объясняй механизм травмы мы пришли к выводу, что указанная особенности переломов связана с двумя причинами: низким располя жением руки сдавливающей шею, на щитовидном хряще, и массивной синостозировэнной подъязычной костью.
Для определении возможности посмертного возникнон вения переломов подъязычной кости и щитовидного хр* ща три удавлении руками, а также уточнении характер* и механизма переломов нами поставлено 30 эюсиеримен тов на трупах лиц обоего тола в возрасте от 13 до SO лет. Сдавление шеи трупа производилось отдельно пра шой и левой рукой, двумя руками юпереди и сзади. Из экспериментов в 24 возникли переломы подъязычной кон сти и щитовидного хряща, причем в 20 опытах.отмечены переломы рожков подъязычной кости по сочленению с тен лом, в 4 Ч рожков щитовидного хряща и подъязычной кости на протяжении. Из 10 опытов в которых произвон дилось сдавление шеи левой рукой опереди,-в 6 выявлен ны повреждения одноименного рожка подъязычной косн ти по сочленению с телом и в 2Ч противоположного рожн ка. При ода'влении шеи правой рукой повреждения пран вого рожка кости установлены в 7 опытах из 10, левогоЧ в 2, т. е. руке сдавливающей шею, чаще соответствовал перелом одноименного рожка подъязычной кости по сон членению с телом, чем противоположного.
Таким образом, наши наблюдения наказали, что анан логичные переломы подъязычной кости и 'щитовидного хряща могут возникать как при прижизненном, так и при посмертном сдавлении шеи рукой. Для сдавления шеи травой рукой более характерны переломы подън язычной кости по передней поверхности правого сочлен нения со смещением внутрь отломка и левосторонние пен реломы рожков щитовидного хряща. Следует ожидать, что при сдавлении шеи лавой рукой эти соотношения мон гут быть противоположными.
ХС (Нашей точки зрения сдавление шеи двумя руками опереди по механизму своего воздействия 'Отличается от сдавления шеи одной рукой. При сдавлении одной рукой преобладает, в основном, сжимающее действие кисти, в то время как сдавление двумя руками опереди большей частью сопровождается смешением гортани назад с прижатием к шейному отделу позвоночника. Различный механизм травмы шеи приводит к соответствующим пон вреждениям подъязычной кости и щитовидного хряща.
В подтверждение отмеченного приводим случай из нан шей практики.
При осмотре трупа мальчика М., 6 лет, на шее, соответственно щитовидному хрящу выявлен кровон подтек 4X5 ом, множественные мелкие ссадины на боковых и задней поверхностях шеи. В ловерхност сных и глубоких мышцах шеи располагались крово- излияния, преимущественно в области пластиной щитовидного хряща. При изучении шейного органол 'комплекса, извлеченного из трупа, отмечен перелом] левого рожка подъязычной кости на задней поверх-] ности сочленения с телом. Перелом имел неравным края, щелевидную форму, при смещении рожка ц наружнобоковую сторону зияние его увеличивав лось. Свойства перелома с учетом особенностей на!
ружных и внутренних повреждений на шее трупа] свидетельствовали о сдавлении ее двумя руками спереди, со смещением подъязычной кости и шито!
видного хряща назад и отклонением левого рожка кости в наружно-боковую сторону. (Рис. 9).
В дальнейшем этот вывод был полностью под-, твержден материалами следствия. Установлено!
что убийство мальчика совершил мужчина путем едавления шеи двумя руками спереди.
Во втором нашем наблюдении при сдавлении шеи женщины двумя руками спереди -возник перелом право го рожка подъязычной кости в диетальной трети (по-виЛ Рис. 9. Сдавление шеи двумя руками опереди. Перелом левого рожка подъязычной кости на задней поверхности сочленения с телом.
димому от упора в inозвоночник). Отломок был смещен в наружнобоковую сторону, (надкостница повреждена с внутренней стороны рожка.
Из б проведенных нами экспериментов со сдавленней шеи трупа двумя руками опереди в 3 возникли переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочлен нений с телом, в одном Ч правого, в двух Ч левого. Пен релом правого рожка 'был изолированным, левого рожка в одном опыте также, изолированным, в другом Ч соче танным с повреждением правого рожка щитовидного хряща. Переломов рожков подъязычной кости по передн ней 'поверхности сочленений в этой серии опытов не отн мечено.
При сдавлении шеи трупа двумя руками сзади повн реждений подъязычной кости и Хщитовидного хряща не возникло.
Таким образом, результаты экспериментов подтверн дили выводы, сделанные на основании практических нан блюдений о том, что сдавление шеи двумя руками спен реди, в основном, сопровождается переломами рожков подъязычной кости (по задней поверхности сочленения с телом или на протяжении рожков, со смещением отломн ков в наружи йбоковую сторону.
Резюмируя все изложенное относительно переломов.подъязычной кости и щитовидного хряща, возникающих при сдавлении шеи руками, следует подчеркнуть тесную взаимосвязь между механизмом их образования и локан лизацией. Подковообразная форма подъязычной кости способствует тому, что если ла нее действует сила сжан тия (при сдавлении одной рукой), то чаще переломы возн никают в наиболее слабом месте Чпо хрящевому сочлен нению между телом и рожками, а при синостозе его Ч в средней или дистальной третях рожков, т. е. там, где кость имеет незначительную толщину. Переломы локан лизуются на передней поверхности сочленения, поскольн ку оно является местом наибольшего растяжения. В тех случаях, когда кость не столико сдавливается, околыко смешается назад и прижимается к позвоночнику (при сдавлении двумя руками) рожки ее расходятся в сторон ны и переломы образуются также по сочленению, но по задней поверхности, т. к. место наибольшего растяжения 'меняется.
Следовательно, при сдавлении шеи опереди руками. Хвозникают своеобразные переломы подъязычной кости и щитовидного хряща. Чаще это переломы рожков подъ- j язычной лости по сочленению с телом на передней пон верхности ело (при сдавлении одной рукой) или на зад вей Ч (при сдавлении двумя руками). Локализация пен реломов при сдавлении шеи одной рукой обычно соотн ветствует расположению большого пальца руки, от возн действия остальных четырех пальцев возникают перелон мы рожков щитовидного хряща. Отломии рожков кости и хряща оказываются смещенными внутрь.
Ни |в наблюдениях ив практики, ни в экспериментах нам не встретились переломы подъязычной кости и щин товидного дряща при сдавлении шеи руками сзади.
Удавление петлей По механизму воздействия на органы шеи удавление петлей отличается от повешения. Если при повешении петля затягивается иод тяжестью 'всего тела или его чан сти, то при удавлении петлей давление на шею обуславн ливается степенью затягивания ее извне.
Дифференциальная диагностика повешения от удавн ления петлей проводится, в основном, по особенностям странгуляционной борозды, повреждениям подъязычной лости и щитовидного хряща в этом отношении внимания почти не уделяется. Однако, можно предполагать, что если механизм повешения отличается от такового яри удавлении петлей, то, по-видимому, в характере перелон мов подъязычной кости и щитовидного хряща также бун дут заметны те или иные отличительные признаки.
В литературе отмечается, что при удавлении петлей чаще встречаются переломы щитовидного хряща, чем подъязычной кости, поскольку петля ложится непосредн ственно на гортань, и происходит сильное, равномерное ее сжатие (В. Варшавский, 1891;
Ю. Краттер, 1926;
Д. П. Косоротав, 1931 и др.).
'С. Weintraub (1961) из двух случаев удавления петн лей в одном выявил переломы подъязычной кости. Отн мечено, что в зависимости от локализации петли на шее следует ожидать переломов подъязычной кости или щин товидного хряща.
Э. Кноблох (1959), В. И. -Прозоровский, ред. (1968) указывают, что при удавлении петля располагается ни же, чем три повешении, находясь на щитовидном хряще или под ним, такая локализации определяет И характер (Переломов Ч в области хрящей гортани.
Мы согласны с мнением авторов, поскольку на пракн тическом и экспериментальном материале наблюдали.низкое расположение петли, на шее, соответственно прон екции щитовидного хряща, что обуславливало появление его переломав. В качестве иллюстрации проводим одно из наблюдений.
(В лесу, на дне котлована наполненного водой, в состоянии значительного гнилостного разложения был обнаружен труп гр-ки Е., 20 лет, которая^ис чезла два месяца тому назад. На шее трупа соотн ветственно проекции щитовидного хряща в горин зонтальном направлении располагалась петля-удавн ка из многократно сложенной капроновой лески, с узлом на правой боковой поверхности. Исследовать етрангуляционную борозду не представилось возн можным ввиду отсутствия кожных покровов шеи.
Установлен поперечный перелом правого рожка щин товидного хряща у его основания, отломок был смен щен вперед. Повреждений подъязычной кости не выявлено.
Высказано (предположение об удавлении петлей, которое в дальнейшем было подтверждено следстн венными данными. (Рис. 10).
В отмеченном наблюдении петля располагалась в средней части шеи, соответственно проекции щитовиднон го хряща, что обусловило перелом его рожка, смешенная вверх подъязычная кость оказалась неповрежденной.
Необходимо подчеркнуть, что перелом правого рожка щитовидного хряща.возник на стороне расположения узн ла петли, эта (взаимосвязь прослежена нами и в опытах.
В двух других наблюдениях из практики с удавленин ем петлей, KOTqpbiMH мы располагаем, потерпевшими бын ли мужчина 40 лет и женщина 28 лет. В обоих случаях материалом петли служил поясной ремень, в одном Ч кожаный,,в другом из кожзаменителя. Повреждения подъязычной кости локализовались в области сочленен ний тела и рожков, в одном наблюдении справа на задн ней поверхности, во втором слева на передней.
С целью установления возможности возникновения и Рис. 10. Сдавление шеи петлей. Перелом правого рожка щитовидного хряща.
особенностей повреждений подъязычной кости и щитон видного хряща гари сдавлении шеи петлей мы поставили 21 опыт на трупах лиц обоего пола, ib возрасте от 24 до 84 лет, скончавшихся преимущественно скоропостижно..
Использовались скользящие петли, изготовленные из поясного кожаного ремня, веревки, электропровода, медн ной проволоки и мягкая, широкая петли из легкого (бай-i ковото одеяла. Узел петли располагался яа передней,\ задней и боковой поверхностях шеи. В 9 опытах возникн ли лереламы рожков щитовидного хряща, причем в опытах Х*-Х изолированные (правосторонние Ч в 2, левон сторонние Ч в 3, двухсторонние Ч также в 3). Только в одном случае перелом правого рожка щитовидного хрян ща сочетался с повреждением левого рожка кости в ди стальной трети. По нашему мнению, отсутствие перелон мов подъязычной кости ib проведенных опытах следует объяснить сравнительно низким расположением петли на шее Ч в области щитовидного.хряща. Более высокой локализации петли, а именноЧна уровне тела подъязычн ной кости получить не удалось, (поскольку петля постоянн но смещалась вниз.
Переломы пластинок щитовидного хряща, тела подъ язычной кости, ее сочленений в опытах со сдавленней щей трупов петлей 1не отмечены.
В эксперименте мы не смогли установить зависимости между материалом петли и возникающими поврежденин ями, вместе с тем между локализацией узла петли на шее и переломами рожков щитовидного хряща прослен жена некоторая взаимосвязь. Так в 2 из 5.опытов с расн положением узла петли на шее сзади отмечены двухстон ронние переломы рожков щитовидного хряща, такой же перелом установлен в одном наблюдении с передней лон кализацией узла петли на шее, т. е. равномерное смещен ние гортани под действием петли назад, (которое наблюн далось при локализации узла на задней или передней поверхностях шеи приводило к переломам обоих рожков щитовидного хряща.
При расположении узла петли на шее справа в одн ном из 5 опытов возник перелом правого рожка щитон видного хряща;
левосторонняя локализация узла петлив 2 из 5 опытов привела к изолированным переломам лен вого рожка щитовидного хряща. В последней серии эксн периментов отмечен комбинированный перелом, в котон ром повреждение левого рожка подъязычной кости в дистальной трети сочеталось с переломом правого рожн ка щитовидного хряща. При локализации узла петли на боковых поверхностях шеи двухсторонних переломов рожков щитовидного хряща не обнаружено.
Таким образом, мы полагаем, что возникновение пен реломов рожков щитовидного'хряща при сдавлении шеи петлей зависит от того, как смещается гортань, равномерн но или неравномерно. Следует ожидать, что при распон ложении узла петли на шее спереди или сзади она будет сдавливаться и смещаться более менее равномерно, с возникновением двухсторонних переломов рожков щито 1ВИДНОГО хряща. Неравномерное, одное^роганее сдавле ние гортани, которое возможно при локализации узла петли на правой или левой боковых поверхностях шеи, обычно приводит к одностороннему смещению ее с образованием переломов рожков щитовидного хряща сон ответственно узлу, т. е. на стороне большого давления.
Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключена возможность появления и других переломов.
Расположение повреждений в приведенных опытах, главным образом в области щитовидного хряща, объяс мяется ла наш.взгляд тем, что если при повешении петля под воздействием тяжести тела смещается вверх к подън язычной (кости, обуславливая возникновение ее перелон мав, то при удавлении петлей отмечается сравнительно низкое расположение ее на шее. Мы не могли.обеспечить локализацию петли на шее выше верхнего края щитовидн ного хряща;
обычно петля располагалась горизонтально на уровне щитовидного хряща, смещение ее вверх к подъязычной кости препятствовали углы нижней челюн сти. Это и обусловило значительную частоту переломов рожков щитовидного хряща.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что возникновение переломов подъязычной кости и щитовидн ного хряща не зависят от материала петли, но связано с локализацией ее на передней поверхности шеи и распон ложением узла. Локализация петли на уровне щитовидн ного хряща вызывает переломы его рожков. При более высоком положении петли на передней поверхности слен дует ожидать появления переломов подъязычной кости.
Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади более характерны двухсторонние пен реломы рожков щитовидного хряща, связанные с равнон мерным его смещением к (Позвоночнику, односторонние переломы встречаются реже.
Правосторонней и левосторонней локализации узла петли свойственны преимущественно односторонние пен реломы рожков щитовидного хряща, как правило на одн ноименной стороне, но иногда и на противоположной.
И наконец, следует считать установленной возможн ность возникновения переломов подъязычной кости и щитовидного хряща с отмеченными свойствами при пон смертном сдавленЩ шеи петлей.
Суммируя результаты наших практических и эксперин ментальных наблюдений, следует пoдчqpкнlyть, что при стравгуляционной механической асфиксии различных видов возникают неодинаковые по механизму и локалин зации переломы подъязычной [кости и щитовидного хрян ща. Переломы могут быть на протяжении рожков подън язычной кости, 1в местах их сочленений с телом и в обн ласти рожков щитовидного хряща. Повреждений тела подъязычной кости мы не отмечали, а перелом пластинок щитовидного хряща имел место только в одном случае из практики при удавлении руками.
Установлено, что три повешении образование перелон мов подъязычной кости и щитовидного хряща не зависит от материала петли, но связано с локализацией узла на шее и положением тела в петле, т. е. силой тяжести, под действием которой происходит ее затягивание. Переломы возникают чаще при вертикальном положении тела в петн ле, когда оно висит свободно, касается ногами поверхн ности опоры или располагается на коленях, при положен нии тела лежа повреждений подъязычной кости и щитон видного хряща не отмечено. Мы полагаем, что на обран зование переломов влияет не столько положение тела как таковое, сколько сила тяжести, под действием котон рой затягивается петля. Естественно, что она больше при вертикальном положении тела.
Для типичного расположения узла петли.на шее (сзади) более характерны изолированные односторонн ние, а также изолированные или комбинированные двухн сторонние переломы подъязычной кости м щитовидного хряща. При правосторонней или левосторонней локалин зации узла петли на шее чаще возникают изолированные переламы рожков подъязычной кости на этой же сторон не. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключается возможность появления и других перелон мов.
При удавлении руками переломы подъязычной кости и щитовидного хряща могут быть в случаях, когда шея сдавливается 'спереди одной или двумя руками. Мы не наблюдали их при сдавлении шеи сзади.
Удавление одной рукой чаще характеризуется однон сторонними переломами подъязычной кости по передней поверхности сочленения с телом, соответственно распон ложению на шее большого пальца сдавливающей ее рун ки. На другой стороне могут возникать переломы рожн ков щитовидного хряша, однако соотношение может быть и противоположным. При сдавлении шеи двумя рун ками опереди чаще образуются односторонние переломы подъязычной кости по задней поверхности сочленения с телом.
Наши данные свидетельствуют о том, что при удавле мии петлей возникновение переломов подъязычной кости и щитовидного хряща не связано с материалом петли, но зависит от способа наложения ее на шею и от уровня расположения петли на передней поверхности.
Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади 'более характерны двухсторонние пен реламы рожков щитовидного хряща, обусловленные равн номерным его 'смещением к позвоночнику. При локалин зации узла петли на 'боковой поверхности шеи (правой или лавой) чаще возникают 'односторонние переломы рожков щитовидного хряща на 'Соответствующей сторон не. Вместе с тем, как и при повешении, при любом рас- положении узла на шее не исключается возможность пон явления и других переломов.
Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ ТРАВМЕ ШЕИ НЕКОТОРЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.
Если клинические аспекты тупой травмы гортани, Ч вопросы ее диашостики, лечения, предупреждения осн ложнений и т. д. получили широкое литературное освен щение, то в судебно-медицинском отношении эта травма изучена недостаточно. -Отмеченное, прежде всего отнон сится к (повреждениям подъязычной кости и щитовидн ного хряща.
Между тем, следует полагать, что если каждому виду странгуляционной (механической асфиксии свойственны определенные особенности переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, то они могут зависеть от характен ра и механизма тупой травмы шей. Знание этих особенн ностей важно при установлении вида внешнего воздейстн вия на человека и причины его смерти.
G. D. Gibb (1862) приводит два наблюдения тупой травмы шеи с переломами подъязычной кости и щитон видного хряща. В одном из них при падении на лестнице и ударом областью гортани о выступающий кирпич женн щина получила перелом левого рожка подъязычной кости в месте сочленения с телом. В другом случае, также при падении, у мужчины возникли переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в сочетании с повреждениян ми нижней челюсти. Автор приводит также случаи нен прямых переломов подъязычной кости, которые возникли У noTqpneBiuiHX в результате падений. Отмечено, что на первый взгляд образование таких переломов кажется нен вероятным, но тщательный -анализ случаев исключает всякие сомнения.
4 Заказ 4054 В одном из наблюдений рабочий 63 лет упал из ван гона вниз лицом. Сразу же (Почувствовал сильную боль в шее, голос стал хриплым, говорить было трудно, глон тать жидкость невозможно. Скончался через 5 дней посн ле траимы, страдая от приступов кашля. При вскрытии.обнаружено, что один из 'больший рожков подъязычной' кости был сломан и проник, повредив слизистую ib просн вет 'гортани, вследствии чего наблюдалось изменение тм лоса, кашель, затруднение глотания.
В другом случае пострадавший, врач по профессии, упал из коляски, ударившисыголовой о дорогу, после чен го потерял (способность глотать жидкость и пищу, вся- кая попытка сделать это приводила к приступам удушан ющего кашля. Хирургическая операция, проведенная на шее, позволила выявить перелом левого рожка подъязычн ной кости, который был смещен внутрь и значительна отделен от щитовидного хряща.
Э. Гофман (1891) также указывает на.возможность!
непрямых переломов подъязычной кости и щитовидного^ хряща при падении на лицевую или теменную часть гон ловы.
К. Эммерт (1902), Н. В. Марков (1911), Г. П. Ларин (1926) описывают переломы подъязычной кости и щито- видного хряща обусловленные падениями и ударами пе| редней поверхностью шеи о край ящика, камень или по-] верхность земли. Авторы отмечают сравнительную часн тоту возникновения при этом повреждений щитовидного^ хряща.
Р. А. Блох (1933) указывает на трудности диагности!
ки закрытых переломов гортани и также подчеркивае-Н значительную частоту повреждений щитовидного хряща относительно остальных частей гортани, зависимость воз- никновения повреждений от процессов окостенения.
А. М. Никольский, П. Н. Обросов (1935) отмечают,, что 75% переломов гортани происходят три несчастным случаях и 25% Ч при удавлении петлей или руками.
Щитовидный хрящ страдает в четыре раза чаще оеталь-;
ных хрящей гортани, переломы его происходят в трех на-'i правлениях: продольном, поперечном и косом.
С. М. Компанеец (1940) считает, что при тупой трав-' ме шеи гортань, смещаясь назад, встречает на своем пун ти позвоночный столб, пластинки щитовидного хряща при этом расходятся в стороны.
К- А. Дренэва (1952) (подчеркивает, что повреждения подъязычной кости встречаются в 1,7% случаев тутой травмы органов шеи.
В 1на!блюде:н:иях Ю. С. Сап ожинков а (1928), Л. И.
Еляшавича (1933), Д. Е. Джемс-Леви (1956), Г. П.
Блувштейна (1965), 3. Л. Лаптева (1966), А. М. Мела,муда (1967) и др. отмечаются различные обстоятельстн ва тупой травмы шеи, особенности повреждений подън язычной кости и щитовидного хряща, подчеркивается связь травмы с возрастом пострадавших.
Нами были изучены повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща, возникшие от действия твердого тупого предмета, а также три ударе о таковой, обнарун женные в случаях судебно-медицинских исследований трупов. Из 12 наблюдений тупой травмы шеи, потертев шими были девять мужчин и/три женщины. В четырех случаях было падение с ушибом о землю, расположенн ные на ней предметы и дно водоема, по одному разу отмечено падение с ударом о край стула и металлическую бадью в колодце, в шести Ч удары в область шеи обун хом топора, -глыбой земли, кулаком, ногой и доской.
Из 12 наблюдений тупой травмы шеи в 4 установлен ны переломы рожков подъязычной кости на протяжении (в 2 случаях правого, в 1 Ч левого и также в 1 Ч обоих рожков). Переломы подъязычной кости по сочленению выявлены в 6 наблюдениях из 12. в 4 случаях они были изолированными, располагаясь в области правого и лен вого сочленений, в 2 Ч сочетанные с повреждениями щин товидного хряща. Переломы рожков щитовидного хряща отмечены в 4 случаях, тластинок в 6. Важно /подчеркн нуть, что по сравнению со странгуляциями три тупой травме шеи чаще (в 5 наблюдениях из 12) установлены переломы тластинок щитовидного хряща, которые в случаях сочетались с (переломами подъязычной кости и были левосторонними, только в одном наблюдении расн полагались по средней линии. На коже шеи отмечались ссадины и кровоподтеки. Приводим одно из наших нан блюдений.
Гр-н Л... 37 лет, получил множественные удары кулакам по голове и в область шеи, ударяли такн же головой о стену и окружающие предметы. Сконн чался в больнице через 4 суток после травмы. При 4* исследовании трупа установлено: на волосистой чан сти головы м лице Ч 'Кровоподтеки И ушибленные раны, в средней части шеи слева от средней линииЧ округлый кровоподтек, в подлежащих мышцах Ч кровоизлияние. При детальном изучении изъятого из трупа шейного органокомплскеа уточнены осон бенности перелома в передней трети левого рожка подъязычной кости: перелом неполный с неровнын ми краями, повреждена лишь терхняя пластинка, нижняя цела, периферический отломок рожка легко смещается, зияние перелома при этом увеличиваетн ся, движения наружу ограничены. Отмечено также, что края перелома левой пластинки щитовидного хряща неровные, перелом расположен на 1 см от средней линии. (Рис. 11).
Возможный механизм переломов: смещение лен вого рожка подъязычной кости и левой пластинки щитовидного хряща внутрь.
Среди наших практических наблюдений тупой "травн мы шеи :в 3 случаях из 12 возникли непрямые переломы подъязычной кости и щитовидного хряща. В 2 наблюден ниях при падении потерпевших из окон второго этажа и Рис. 11. Удар кулаком в левую боковую поверхность шеи. Перелом левого рожка подъязычной кости в пен редней трети.
52' ударом теменной областью головы о землю, в одном -слун чае возник -перелом право-го рожка кости и а задней пон верхности сочленения, в другом Ч полный отрыв левого рожка костя. При ударе головой о дно водоема в мон мент ныряния образовался перелом правого рожка щин товидного хряща. С нашей точки зрения основным дифн ференциальным признаком непрямых переломов от прян мых.является отсутствие повреждений на коже шеи. Нан ряду с этим необходимо учитывать механизм травмы и место приложения -силы (удар -головой). Приводим одно из наблюдений.
Гр.-н Р., 30 лет, выпал из окна второго этажа ударившись теменной областью головы о землю.
Смерть наступила на месте происшествия от мнон жественных переломов костей свода и основания чен репа с ушибом вещества головного мозга. На -коже шеи -повреждений не -обнаружено. При внутреннем исследовании в мягких тканях -шеи соответственно телу подъязычной кости отмечены кровоизлияния.
Выявлена патологическая подвижность правого рожка подъязычной кости. На задней поверхности сочленения рожка с телом /располагался щелевид ный перелом с неровными краями.
i Возможный -механизм перелома: смещение подън язычной кости назад с отклонением правого рожка в наружно-боковую сторону.
Таким -образом, наши практические наблюдения подн тверждаемые соответствующими литературными даннын ми (G. D. Gibb 1862, Э. Гофман, 1891) (свидетельствуют о возможности образования непрямых переломов подън язычной кости и (щитовидного хряща при падениях на голову. По своим морфологическим свойствам и локан лизации указанные переломы не отличаются от таковых, связанных с прямым действием на шею прилагаемой силы.
С целью обстоятельного изучении повреждений подън язычной кости и щитовидного хряща при воздействии тупыми предметами нами были предприняты эксперин менты на трупах лиц обоего пола в возрасте от 20 до лет, скончавшихся преимущественно скоропостижно. Рен бром ладони, кулаком, ребром доски наносились удары по передней поверхности шеи соответственно проекции тела подъязычной кости и верхнего края щитовидного хряща. В 12 из 15 опытов на трупах возникали переломы подъязычной лости и 'Щитовидного хряща, причем.наибон лее часто (ib 7 случаях из 12) наблюдались /переломы пластинок щитовидного хряща (ib 2 Ч правой, также в 2 ЧХ левой и ib 3 по средней линии). Изолированные пен реломы пластинок и рожков щит обидною хряща отмечен ны ib б экспериментах, ib остальных случаях они сочетан лись с повреждениями подъязычной лости. Изолированн ный перелом правого рожка подъязычной кости установн лен в одном опыте, комбинированные Ч ib 6 (ib 4 случан ях слева и в 2 Ч справа), они локализовались по уровн ню сочленения рожка с телом и сочетались с поврежден ниями щитовидного хряща. Ни на практическом, ни на экспериментальном материале повреждений тела подън язычной кости не встретилось.
В эксперименте мы не смогли выявить зависимости между характерам воздействующего предмета (кулак, ребро ладони, доски) с одной стороны, частотой и осон бенностями переломов с другой. Полученные данные пон зволяют полагать, что возникновение переломав связано не столько с характером действующей силы, сколько с местом ее приложения.
Морфологически переломы рожков подъязычной косн ти при тупой травме были различными: полными, вертин кальными или косыми, а также неполными по типу трен щин. Переломы рожков щитовидного хряща в наблюден ниях из практики имели поперечное направление и локан лизовались у основания. На экспериментальном материн але, кроме того отмечен неполный перелом рожка по тин пу трещины.
В механизме переломов подъязычной кости и щитон видного хряща при ударах тупыми предметами в обн ласть шеи или ушибах о тупые предметы основную роль, по-видимому, играет смещение гортани к шейному отделу позвоночника, причем переломы рожков подъязычной кон сти возникают от упора и в позвоночник, переломы по сочленениям Ч от смещения рожков в стороны. Рожки щитовидного хряща повреждаются от резкого натяжен ния связок, а переломы пластинок, видимо, следует свян зать как с непосредственным приложением силы в мон мент удара, так и с расхождением их в стороны.
Таким образом, при ударах в переднюю поверхность щей тупыми предметами, а также при ударах о таковые чаще.возникают односторонние или двухсторонние перен ломы рожков или (пластинок'щитовидного хряща, а такн же переломы рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочленения с телом.
Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ ТРАНСПОРТНЫХ ТРАВМАХ Повреждения, причиняемые транспортными средстван ми, являются самостоятельным 'большим видом тупой травмы и характеризуются своеобразной морфологиче-!
Х окой картиной, в зависимости от (конструктивных и дру!
тих особенностей транспорта, а также от механизма егОч действия на тело человека, который имеет, в основном,!
сходные между собой черты (удар частями транспорта в пешехода, переезд через тело колесами, падение с движун щегося транспорта и т. д.). С учетам этих факторов цен лесообразно рассмотреть и повреждения подъязычной кон сти и щитовидного хряща, отмечаемые при транспортных травмах.
Х Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при автомобильной травме Наиболее раннее сообщение о повреждении гортани* при автотранспортных происшествиях мы встретили у А. Р. Ильиш (19*40). Автор приводит наблюдение, в кон тором пассажир ударился передней поверхностью шеи о нижнюю раму стекла при наезде автомашины на дерево.
Отмечены (кровоподтеки и ссадины на уровне щитовидн ного хряща, болезненность при пальпации. Травма зан кончилась выздоровлением через 9 дней. Рентгенография шеи не производилась, в связи с чем нельзя сделать.вын вод о (наличии или отсутствии повреждений подъязычн ной кости и щитовидного хряща.
Н. Guernsey (1954) сообщает о случае перелома пра вого рожка (подъязычной кости у мужчины 45 лет, пон павшего в автомобильную катастрофу. Автор отмечает, что изолированные -переломы подъязычной кости и щитон видного хряща при автомобильных травмах редки, обычн но они сочетаются с переломами нижней челюсти.
Перелом левого рожка подъязычной кости три автон мобильной травме у шестидесятилетнего мужчины опин сывают М. Н. Poppel, R. О. Christman (1956). -Перелом был установлен рентгенографически, выздоровление нан ступило через две недели.
А. А. Соло-хин (1968) приводит случай В. А. Золотов ской, в котором переломы хрящей гортани и подъязычн ной кости возникли у пассажира автомашины при ударе шеей о панель щитка приборов управления.
Приведенные случаи, а также наши совместные с В. А. Законовым наблюдения (1968) доказывают возн можность повреждений подъязычной кости и щитовидн ного хряща при автомобильной травме и свидетельствун ют о том, что переломы могут возникать при различных механизмах воздействия транспорта на человека: при нан езде, переезде, падении с движущегося транспорта и т.д.
Мы располагаем 39 случаями переломов подъязычн ной кости и щитовидного хряща при автодорожных прон исшествиях. В 31 случае они были причинены грузовыми автомашинами, в 5 Ч легковыми, в одном Ч троллейбун сом, в двух Ч трактором. Переломы встретились у мужчин и 6 женщин. Возраст пострадавших от 7 до лет.
Согласно классификации - автомобильной травмы, предложенной А. А. Соломиным (1968), случаи перелон мов подъязычной кости и щитовидного хряща от воздейн ствия грузовыми автомашинами, троллейбусам и тракн тором были, разбиты на группы, соответственно' механизн му транспортного происшествия. (Таблица 1).
Из таблицы видно, что в большинстве наблюдений повреждения возникли при переезде через область голон вы и шеи колесами. В эту же группу нами включены слун чаи переезда колесом троллейбуса и гусеницами трактон ра через голову и шею пострадавших.
При переездах смерть пострадавших наступала мгнон венно или почти мгновенно от обширных разрушений вен щества головного мозга и костей черепа.
В случах переезда через шею колесами автомашин, Т а б л и ц а I Распределение случаев повреждений подъязычной кости и щитовидн ного хряща в зависимости от механизма автомобильной травмы (грузовыми автомашинами, троллейбусом, трактором) Количество Механизм автомобильной трамвы наблюдений * Травма от переезда колесом (через голову и область шеи) Травма от столкновения движущегося автомон биля с пешеходом Травма от выпадения из кузова движущегося автомобиля Х !
Травма при выпадении из кузова движущегося автомобиля с последующим сдавленней тела пен ревернувшейся автомашиной Травма в кабине автомобиля Итого..... троллейбусом, гусеницами трактора наиболее часто на- Х блюдались переломы подъязычной лости в области сон членения рожков с телом по задней поверхности (в случаях из 24). В 10 наблюдениях переламы были изон лированными, в 7 ХЧ сочеталась с иными повреждениями 'подъязычной кости и щитовидного хряща. Переломы по сочленению имели щелевидную форму, располагались) вертикально, были окружены кровоизлияниями. Рожок 'Кости оказывался патологически подвижным, легко смен щался в наружно боковую сторону. В 4 случаях было сон четание переломов подъязычной кости по сочленению с повреждениями рожков ее в передней или дисталыной третях,,в трех Ч с переламами рожков и пластинок щин товидною хряща. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Гр-ка Р., 32 лет, была сбита грузовой автомашин ной с последующим 'переездам через голову и шею колесами в направлении оправа налево. В момент переезда лежала на спине, на коже шеи спереди ссадины. При исследования трупа 'Отмечены кровон излияния в мышцы шеи. Установлен перелом пра iBoro рожка подъязычной кости на задней поверхн ности сочленения с телом окруженный кровоизлиян нием.
Возможный механизм перелома: смещение пран вого рожка подъязычной кости в наружно-боковую сторону. (Рис. 12).
Следует отметить, что 'при переезде колесами грузовых автомашин, троллейбусом, гусеничным трактором через голову и шею потерпевших выявлены полные отрыты рожков подъязычной кости 'от тела то уровню сочлене вия, IB двух случаях левого и в двух Ч правого, связь между рожками и телом осуществлялась лишь три пон мощи мягких тканей. Отрывы подъязычной кости от тен ла три странгуляциях нами не наблюдались.
Рис. 12. Автомобильная травма. Переезд грузовым авн томобилем через голову и шею. Перелом правого рожка подъязычной лости на задней поверхности сочленения с телом.
При переезде транспортным средством через шею мы ли разу не наблюдали симметричных переломав подън язычной кости и щитовидного хряща. По-видимому это объясняется неравномерным смешением гортани при нан катывании колеса, что создает условия для образовании 5S переломов на стороне наезда. В качестве ллюстра J приводам следующее наблюдение. ^.рацщ Гр-н С, 36 лет, сбит грузовой автомашиной с по следующим переездам через голову и шею колеса!
в.направлении слева направо. В момент переезд лежал на шине, шея деформирована, уплощена передне-заднем направлении, на коже ее спереди -I ссадины. При исследовании трута отмечены крово излияния в мышцах вокруг подъязычной кости в щитовидного хряща. Подъязычная кость имела пе реломы левого рожка в дисталыной трети и на зад ней поверхности сочленения с телом. Уставовтен также поперечный перелом левого рожка щитовид.
яого хряща у его основания.
Возможный механизм переломов: а) подъязыч. ной кости от смещения назад с упором левого рож на в позвоночник и отклонением в наружно-баковут* сторону, б) левого рожка щитовидного хряща Ч.oil натяжения лавой шито-подъязычной связки!
(Рис. 13).
Необходимо отметить, что при переезде колесами гру| Рис. 13. Автомобильная травма. Переезд грузовым автомобилем через голову и шею. Переломы левого рожка подъязычной кости на задней поверхности сочн ленения и в днетальной трети.
r зсивых автомашин, троллейбусом, трактором поврежден ния подъязычной кости и щитовидного хряща выявлены дашь в /случаях, когда этот переезд происходил через переднюю '.поверхность шеи потерпевших, при положении тела лежа на спине, и отсутствовали при переезде чен рез шею сзади. Следовательно, наряду с другими данн ными этот признак может быть принят во внимание при суждении о расположении тела в момент события.
Согласно обстоятельствам травмы и локализации пон вреждений на теле пострадавших в 18 наблюдениях кон лесо автомашины накатывалось на голову и шею слева (переезд слева направо), в б Ч наоборот Ч оправа (пен реезд справа налево). При переезде слева во всех 18 нан блюдениях отмечены повреждения левого рожка подън язычной кости по сочленению (на передней или задней поверхности), в передней, средней или дистальной трен тях. Если повреждения были комбинированными (в случаях), то левосторонние переломы оказались более массивными (отрывы рожков) по сравнению с правостон ронними (в одном случае перелом передней трети рожка, в другом Чна задней поверхности сочленения). В 6 нан блюдениях переезда справа налево отмечены.правостон ронние повреждения (в 3 случаях правого рожка на задн ней поверхности сочленения с телом, в одном Ч правого рожка и правой пластинки щитовидного хряща, в двухЧ отрывы правого рожка подъязычной кости от тела по уровню сочленения в сочетании с переломом рожков и пластинок щитовидного хряща).
Таким образом, наши наблюдения показали, что при переездах колесами автомашин через голову и шею пострадавших переломы подъязычной кости и щитовидн ного хряща возникают на стороне накатывания колеса или могут быть двухсторонними, в этом случае на стон роне накатывания они более 'Массивны. Указанная осон бенность иллюстрируется следующим наблюдением.
Гр-н Б., 42 лет, при попытке сесть в троллейбус, оступился и попал под задние колеса, которыми был совершен переезд через голову и шею в направлении слева направо при положении пострадавшего на оливе. При исследовании трупа отмечено: голова деформирована, сплющена в баковом направлении, вытянута вверх, вещество мозга размозжено. На коже средней части шеи спереди рваная рама длин ной 6 ом в подлежащих мягких тканях Ч разлитые кровоизлияния. Левый рожок подъязычной косц полностью оторван от тата, располагается свободно в мягких тканях. Установлен также перелом правон го рожка подъязычной кости т передней трети ж пластинок щитовидного хряща по средней линии. | Возможный.механизм переломов: смещение подъязычной кости и щитовидного хряща к позвон ночнику с расхождением рожков кости в стороны!
(Рис. 14).
Переезд через голову и шею потери евшего задними колесами троллейбуса обусловил появление поврежден ний подъязычной кости сходных с таковыми при переезн де грузовыми автомашинами. Согласно обстоятельствам дела и повреждениям на шее, колесо троллейбуса накан тывалось слева, на этой же стороне были отмечены бо| лее массивные повреждения подъязычной кости, отрыв рожка от тела по уровню сочленения, на противоположн ной стороне Ч перелом рожка кости is передней трети.
Рис. 14. Переезд троллейбусом через голову и шею.
Отрыв левого рожка подъязычной кости от тела, перен лом правого рожка в передней третл.
V Полные отрывы рожков подъязычной кости от тела по сочленению наблюдались лишь три переездах колен сами (грузовых автомашин и трактором через шею потерн певший. Мы не наблюдали отрывы рожков подъязычной госта при наезде ЧХ ударе частями автомашины, при травме в кабине, падении с движущейся автомашины, в связи с этим, с определенной долей вероятности склонн ны считать их характерными для переезда.
В одном из наших наблюдений отрыв правого рожка подъязычной кости от тела возник при переезде через голову и шею потерпевшего гусеничным трактором. По своему характеру он оказался сходным с таковыми при переезде грузовыми автомашинами. Приводим наблюден ние более подробно.
Гр-н К., 42 лет, попал под гусеницу трактора, кон торой был совершен переезд через голову и шею в направлении справа налево. В момент переезда лен жал на, спине, голова, шея резко деформированы, Х уплощены, вещество мозга размозжено. На коже передней поверхности шеи ссадины, в подлежащих мягких тканях кровоизлиянии. Правый рожок подъязычной кости полностью оторван от тела, сон единен с ним лишь при помощи М'Ягкин тканей, в окружности перелама массивное кровоизлияние. Отн мечен также перелом пластинок щитовидного хрян ща по средней линии.
Возможный механизм переломов: смещение подъязычной кости и щитовидного хряща назад к позвоночнику с отклонением правого рожка кости в наружно-боковую сторону. (Рис. 15).
Несмотря на наличие массивных повреждений орган нов шеи при переезде колесами Х автомашины и гусенин цами трактора, мы ни разу не наблюдали переломав тен ла подъязычной кости. Только в трех случаях отмечены и повреждения пластинок щитовидного хряща (по средн ней линии).
Мы полагаем, что наиболее вероятным механизмом образования повреждений подъязычной кости и щитон видного хряща при переезде колесами автомашины и гусеницами трактора через переднюю поверхность шеи пострадавших следует считать смещение кости и хряща в передне-заднем направлении с упором в шейный отдел позвоночника.
Таким образом, как показали наши наблюдения, срен ди различных механизмов автомобильной травмы наибон лее частой причиной переломов подъязычной кости и щин товидного хряща 'Следует считать переезд колесами чен рез переднюю поверхность шеи потерпевших. При этом Хвозникали переломы' между телом и рожками подъязычн ной кости на задней поверхности, в сочетании с иными повреждениями кости и хряща.
v С k gigS^;
: ' ж И И ш Х;
шшшз^Ш Рис. 15. Переезд гусе яичным трактором через голову и шею. Отрыв правого рожка подъян зычной кости от тела по сочленению.
Характер переломов в отдельных случаях может быть принят "|во внимание -при суждении о механизме травмы и положении тела на месте происшествии.
Мы располагаем 6 наблюдениями переломов подън язычной кости и щитовидного хряща при наезде-ударе пешехода частями грузовых автомашин с последующим падением тела на дорогу. Потерпевшие погибали на 3Ч б сутки от ушибов головного мозга с кровоизлияниями в вещество и под оболочки. В 2 случаях переломы подън язычной кости и щитовидного хряща возникли от непон средственного удара частями грузовых автомашин в обн ласть головы и шеи пострадавших. На коже шеи соответн ственно переломам были ссадины, на голове Ч ушибн ленные раны.
В 4 наблюдениях наружные повреждения на коже шеи отсутствовали, удар частями автомашин приходилн ся в туловище или нижние конечности потерпевших. Укан зании на непрямые переломы гортани от падения на лин цевую или теменную часть половы при отсутствии нан ружных повреждений на коже шеи имеются у Э. Гофман на (1891). В происхождении таких переломов одни автон ры придают большое значение возрасту, хрупкости обран зований гортани, нарушению координации движений и ослаблению мышц у стариков (W. Reimann, 1961). По мнению других (Е. Olmstead, 1949) причина непрямых переломов подъязычной кости и щитовидного хряща нен ясна, к ним склонны субъекты с хорошо развитой мускун латурой шеи.
Прямые переломы гортани от наезда-удара грузовын ми автомашинами в одном случае сопровождались перен ломом правого рожка подъязычной кости ш дисталыной трети, в другом Ч правой и левой пластинок щитовидн ного хряща. На коже шеи потерпевших имелись ссадин ны.
Следует заметить, что в 4 наблюдениях непрямых пен реломав один и тот же механизм травмы вызвал в 3 слун чаях образование однотипных повреждений подъязычной кости, которые локализовались на передней поверхности сочленения левого рожка с телом и были в двух наблюн дениях изолированными, в одном Ч сочетанными с перен ломами обеих рожков щитовидного хряща. Только в одн ном из 4 наблюдений имел место изолированный перелом правого рожка щитовидного хряща. В качестве иллюстн рации приводим одно из наших наблюдений.
Гр-н Л., 32 лет, был сбит грузовой автомашин ной. Удар пришелся'В правую половину головы, на шестые сутки, не приходя в сознание, скончался в больнице. При исследовании трупа на правой >поло> вине лица обнаружены ссадины, отмечен перелом правой ветви нижней челюсти. Повреждений на кон же шеи не установлено. В мягких тканях передней и боковых поверхностей шеиЧкровоизлияния. Отн мечены поперечные переломы двух рожков щитон видного хряща у основания со смещением отломков ипереди и левого рожка подъязычной кости но пен редне й поверхности сочленения с телом.
Возможный механизм переломов: подъязычной кости Ч от смещения левого рожка внутрь, щито 5 Заказ 4054 fir' видного хряща Ч от натяжения щито-подъязычных] связок вверх и вперед.
Таким образом, при транспортной травме (наезд удар) могут иметь (место как прямые, так и непрямые переломы подъязычной кости и щитовидного хряща..-.
Важно подчеркнуть, что одним из признаков, косвенным образом указывающих на непрямые переломы гортани, следует считать отсутствие повреждений на коже шеи потерпевших. Непрямые переломы подъязычной кости и щитовидного хряща могут возникать не только при транн спортных происшествиях (наезд-удар), но и любых друн гих входных с ними по механизму, основной их особенн ностью следует считать падение на лицевую или теменн ную часть головы.
Мы располагаем двумя случаями переломов подън язычной кости, возникших при выпадении из кузова дви-i жущейся автомашины на дорогу. Падение было на ас-| фальт с ударом о него правой стороной головы, на коже шеи имелись ссадины. Переломы подъязычной кости расн полагались по уровню сочленения правого рожка с тен лом на передней его поверхности, кроме этого в одном наблюдении установлен перелом левого рожка кости Bj диет а л ын ой трети.
'В -обоих случаях согласно обстоятельствам дела и локализации наружных повреждений на теле пострадавн ших, первоначальный удар о дорогу происходил правой 'Стороной головы и тела, на этой же стороне -отмечены я переломы подъязычной кости, т. е. они возникли вследн ствие прямого действия прилагаемой -силы. Приводим одно из наблюдений.
Гр-н Е., 54 лет, выпал из кузова движущейся автомашины, ударившись правой старшой головы и тела об асфальт. Скончался на месте происшествия. | При наружном осмотре трупа на правой щеке, пран вой верхней конечности Ч кровоподтеки и ссадины, j Внутренним исследованием трупа установлено: в] корне языка, в мягких тканях шеи справа, в окружн ности подъязычной кости Ч (Кровоизлияния. Выявн лены переломы правого рожка подъязычной кости на передней поверхности сочленения с телом и лен вого рожка в дистальной трети.
Возможный механизм переломов: правого, рож Рис. 16. Выпадение из кузова грузового автомобиля.
Перелом правого рожка подъязычной кости на передней поверхности сочленения с телом, левого Ч в дистальной трети.
ка подъязычной кости Ч от смещения внутрь, лево то Ч от упора в шозвоночник. (Рис. 16).
Значительные повреждения подъязычной кости выявн лены нами в случае сдавленмя тела перевернувшейся грузовой автомашиной. В момент сдавления пострадавн ший лежал 1на спине. Приводим это наблюдение.
Гр-н X., 33 лет, был придавлен перевернувшейся грузовой автомашиной. Голова, шея, грудная клетн ка деформированы, сплющены в передне-заднем направлении. Согласно обстоятельствам дела, сдав ление тела произошло спереди лазад, при положен нии потерпевшего лежа на спине. При внутреннем исследовании трупа и детальном последующем изун чении изъятого органокомплекса установлено: резн кая ассиметрия подъязычной кости, рожки смещен ны в наружно-боковые стороны, левый рожок полн ностью отделен от тела по уровню сочленения и свян зан с ним лишь при томоши мягких тканей. На задн ней поверхности сочленении правого рожка с тен лом Ч щелевидный перелом с неровными краями.
5* (Возможный механизм переломов: смещение подъязычной кости назад к позвоночнику с (расхожн дением рожков в стороны. (Рис. 17).
В ириведанном случае сдавление тела иод тяжестью перевернувшейся автомашины вызвало значительные повреждения и деформацию подъязычной кости. Полный отрыв левого рожка от тела то сочленению, как ив слу-!
чаях переезда колесами автомашины, свидетельствовал о массивной травме шеи.
Рис. 17. Автомобильная траама. Сдавление тела перен вернувшимся автомобилем. Переломы рожков подъян зычной кости по сочленению с телом. Рентгенограмма.
Мы /располагаем одним наблюдением перелома (пран вого рожка щитовидного хряща, возникшего от сдавле-) ния шеи водителя грузовой автомашины частями дефор-j мированной кабины в момент автоаварии. Механизм обн разования перелама прямой, поскольку на коже шеи сон ответственно ему располагался массивный кровоподтек.
Таким образом, при тех видах автомобильной травн мы, наблюдениями по которым мы располагаем (перен езд колесами через тело, столкновение с пешеходом, вын падение из кузова, иридавливание перевернувшейся авн томашиной, сдавление частями деформированной.каби ны), несмотря на их ограниченное количество, констатин рованы своеобразные повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща, которые могут быть учтены при суждении о механизме травмы.
К сожалению, собственные данные о характере перен ломов подъязычной кости и шитовидного хряща ори авн томобильной травме мы не имели возможности сопостан вить 1С (соответствующими наблюдениями других автон ров, поскольку освещения указанных вопросов в доступн ной литературе не встретили.
Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща, связанные с действием лепкового транспорта, отмечены нами в 5 наблюдениях. В 3 случаях имел место наезд удар в пешехода, в двух Ч травма в кабине легковой автомашины. При столкновении легкового автомобиля с пешеходом механизм травмы мало чем отличался от пон добных травм, причиняемых грузовыми автомашинами, как там, так и здесь имели место прямые и непрямые пен реломы (подъязычной 1К*ости и щитовидного хряща.
В 2 случаях от ударов шеей о дорогу и части автомон биля возникли прямые переломы гортани, на коже шеи потерпевших располагались массивные ссадины и кровон подтеки. В одном наблюдении при наезде-ударе в задн нюю поверхность тела и падении на дорогу отмечены пен реломы левого рожка подъязычной кости в средней трен ти, правого по задней поверхности сочленения, двух рожн ков щитовидного хряща, правой и левой пластинок. В другом случае, при наезде-ударе в переднюю поверхн ность тела и падении на капот автомобиля, установлены переломы: правого рожка кости по задней поверхности сочленении с телом,, двух рожков щитовидного хряща, пластинок по средней линии. На коже правой баковой поверхности шеи располагался обширный кровоподтек, переходящий на грудную клетку. Необходимо подчеркн нуть, что в обоих случаях легковые автомашины двиган лись со значительной скоростью.
В одном из наших наблюдений удар бампером автон машины произошел в переднюю поверхность левой голен ни пешехода с падением на дорогу. Повреждения на кон же шеи отсутствовали. Приводим это наблюдение.
Гр-н, 75 лет, (был обит легковой автомашиной. вэ Удар произошел в переднюю /поверхность левой то лени, где образовалась ссадина. Потерпевший упал ла проезжую часть дороги, ударившись затылочной областью.головы об асфальт. Не приходя ib сознан ние, окончился в больнице через сутки после травн мы. На коже шеи повреждений не обнаружено. При внутреннем исследовании установлено: кровоизлиян ние под оболочки головного мозга, ушиб и размоз жение мозга, перелом левого рожка подъязычной кости по передней (поверхности сочленения с телом окруженной кровоизлиянием. При детальном изун чении перелома отмечено, что он щелевадный, рон жок свободно смещается внутрь и незначительно в нар ужно-баков'ую стор ону.
Возможный механизм перелома: смещение лево!
iro рожка внутрь к средней линии.
Следует подчеркнуть, что в приведенном наблюдении повреждения на коже шеи отсутствовали, удар бампен ром автомашины произошел в переднюю поверхность л вой голени. По-видимому, перелом левого рожка подън язычной кости непримой и последовал в результате рея кого запрокидывания головы назад в момент падения на затылок.
Указания на травму гортани, причиняемую в кабине автомашины, имеются у А. Р. Ильиш (1940), А. А. Соло хина (1963). Особенно массивные повреждения гортани описаны А. А. Солохиным. По мнению автора, пассажин ры переднего сиденья автомашины, при внезапной ости новке ее, по инерции устремляются вперед, ударяясь гон ловой, лицом, передней поверхностью шеи о ветровое стекло, щиток приборов управления. При этом вознмказ ют ссадины и кровоподтеки, кровоизлияния.в мягкие ткани шеи, переломы подъязычной кости и хрящей горн тани. Приводим одно из наших соответствующих нан блюдений.
Гр-н П., 36 лет, находясь за рулем легковой авн томашины.Москвич, совершил столкновение с движущимся впереди автобусом. От полученных пон вреждений скончался на месте происшествия. При осмотре трупа на коже передней поверхности шей соответственно проекции щитовидного хряща.отмен чена буровато-красная ссадина 10X3 см со следами скольжения, продолжающаяся в правую надклю чичную область. При Хвнутреннем исследовании трун па м изучении изъятого отри этом шейного органо комплекса установлено: в мышцах шеи спереди Ч сплошное.кровоизлияние, 'распространяющееся до нижнего края щитовидной железы, поперечный пен релом в средней трети трав ого рожка щитовидного хряща со смещением отломка вперед, щелевидный перелом подъязычной кости в 'области.сочленения правого рожка с телом. (Рис. d8).
Переломы подъязычной кости и щитовииноро хряща у пострадавшего возникли вследствие удара областью шеи о руль.автомашины, панель щитка приборов управн ления. При этом резкое смещение подъязычной кости в момент удара назад вызвало образование перелома на задней поверхности правого сочленения. Причиной перен лома правого рожка щитовидного хряща, по-видимому, следует считать натяжение вперед щито-подъязычной связки.
Рис. 18. Автомобильная травма. Удар передней поверхн ностью шеи о руль легкового автомобиля. Перелом правого рожка подъязычной кости на задней поверх | ности сочленения с телом.
Во втором наблюдении /при травме в кабине легковой автомашины от удара о руль возник перелом правогЫ рожка щитовидного кранца три целости остального ске- лета гортани. На коже передней поверхности шеи распон лагались ссадины.
Таким образом, в наших наблюдениях переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при травме в кабине легкового.автомобиля возникли у водителей, в случаях, описываемых А. Р. Ильиш (1940), А\ А. Солохи ным (1968), пострадавшими были пассажиры переднего сиденья. Анализ всех этих наблюдений /позволяет счин тать, что в отдельных случаях судебно-медицинской практики характер повреждений гортани следует учитын вать при суждении местонахождении пострадавшего в- кабине автомашины, /поскольку такие повреждения нан блюдаются лишь у пассажиров переднего сиденья. Мы;
не располагаем практическими наблюдениями и лите- рагурными данными, указывающими на переломы подъ-.!
язычной кости и щитовидного хряща у пассажиров зад- него сиденья автомашины.
Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при травме водителей и Пассажиров мотоциклов Литературные данные о повреждениях гортани при мотоциклетной травме ограничены, и представлены ши-< санием отдельных наблюдений. Л. А. Алиев (1951) при-] водит ^случай падения с движущегося мотоцикла, когда у пострадавшего отмечались переломы нижней челюсти и дыхательного /горла. К сожалению, автор не деталин зирует характер повреждений гортани.
W. Reimann (1961) сообщает о двух наблюдениях пен реломов подъязычной кости и щитовидного хряща при мотоциклетной травме, в одном случае переломы отмечен ны у водителя, а в другом Ч у пешехода. По мнению авн тора, переломы возникли в результате чрезмерного, нен согласованного сокращения мышц шеи, поскольку они не сопровождались повреждениями кожных покровов.
Диагностика таких переломав представляет большие трудности.
В. Н. Овсянников (1969) описывает перелом рожка подъязычной кости при мотоциклетной травме. Пассажир коляски в момент автоаварии был выброшен на дорогу.
Повреждения на коже шеи Хотсутствовали. Автор полан гает, что механизм травмы Ч непрямой, перелом обран зовался вследствие натяжения мышц, прикрепляющихся к рожкам кости, во время резкого переразгибания гон ловы.
Среди наших наблюдений мотоциклетной травмы обн ращает на себя внимание молодой возраст пострадавн ших. Это, по-видимому, объясняется тем, что мотоциклин сты обычно Ч лица молодого и среднего возраста. Во (всех наблюдениях 'травма 'была обусловлена ударом о поверхность дороги, встречные автомашины или ' непон движные предметы. В большинстве случаев удар был нан правлен спереди и лишь в одном Ч справа.
Из 15 случаев травмы водителей мотоциклов и пассан жиров в 12 были переломы подъязычной кости по сон членению и только в двух Ч на протяжении рожков. Из 12 наблюдений переломов сочленений, в 7 Ч они были односторонними и в б Ч двухсторонними. В 6 наблюден ниях из 12 отмечены изолированные переломы сочленен ний, в 6 Ч сочетавшие с переломами рожков и пластин нок щитовидного хряща.
Переломы сочленений были щелевидными, сходными с таковыми в случаях переезда колесами грузовых автон машин через область шеи. Двухсторонние переломы возн никли у водителей [мотоциклов при ударах передней пон верхностью шеи о встречные предметы. С нашей точки зрения, именно 'ударом в область шеи спереди с равнон мерным смещением назад подъязычной кости можно объяснить двухстороннее расположение переломов.
При мотоциклетной травме, как и при автомобильной (переезд) в 3 случаях из 12 были отмечены полные отн рывы рожков кости от тела по уровню сочленений. Такие повреждения наблюдались у водителей мотоциклов при больших скоростях движения, сочетались с другими масн сивными повреждениями тела, что в общей сложности свидетельствовало о значительной силе удара. Иллюстн рацией может служить следующее наблюдение.
Гр-н Е., 19 лет, управляя мотоциклом, столкнулн ся со встречной автомашиной. От полученных пон вреждений скончался на месте происшествия. При судебно-медицинском исследовании трупа и изуче нни изъятого ив него шейного органокомплакса обн наружено: на 'коже лица, передней поверхности шеи слева от средней линии Ч вертикальная пон лосчатая ссадина с четкими краями, в мышцах под ссадинойЧ кровоизлияния. Левый рожок подъязычн ной кости полностью оторван от тела, располагаетн ся свободно в мягких тканях, правый сломан по задней поверхности сочленения. Имеется перелом пластинок щитовидного хряща по средней линия. В окружности переломов Ч массивные кровоизлиян ния.
Возможный механизм переломов: удар в передн нюю повер;
Хность шеи со смещением подъязычной кости назад к позвоночнику и расхождением в стон роны рожков. (Рис. 19).
Следует отметить, что в приведенном случае поврежн дения подъязычной кости и щитовидного хряща сочетан лись с переломом нижней челюсти по средней линии. Тан кое сочетание при мотоциклетной травме отмечалось чан ще, чем при автомобильной.
Рис. 19. Столкновение водителя мотоцикла с автомобин лем. Отрыв левого рожка подъязычной кости от тела и перелом правого рожка на задней поверхности сочлен нения.
По сравнению с автомобильной травмой чаще (в наблюдениях из 15) отмечались повреждения пластинок щитовидного хряща, которые были множественными.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации