Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd ...
-- [ Страница 3 ] --Т1 - опухоль диаметром менее 5 см, не прощупывается, но обнару живается при лапаротомии, вазографии, сканировании или во время эксплоративной лапаротомии. Ворота печени не поражены.
Т2 - солитарный узел диаметром 5 см и более, без поражения ка вальных и портальных ворот, не выходящий за пределы анатоми ческой половины печени.
Т3 - большой солитарный узел, поражающий обе анатомические по ловины печени, множественные узлы в обеих анатомических по ловинах (узловатый рак) или солитарный узел меньших размеров, расположенный в портальных или кавальных воротах печени.
Т4 - опухоль печени больших размеров, прорастающая в соседние ор ганы, печеночно двенадцатиперстную связку, с желтухой, с асцитом.
Авторы предлагают указывать локализацию опухоли, обозначая пора женные сегменты печени (Т1С3 или Т2С3).
N - состояние лимфатических узлов.
N0 - лимфатические узлы по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным не увеличены.
N1 - увеличение печеночных лимфоузлов, одного из лимфоузлов ворот печени.
N2 - единичные увеличенные лимфатические узлы ворот печени в сочетании с внепеченочными (медиастинальными, целиакальны ми или узлами малого сальника) N3 - множественное поражение лимфоузлов, указанных выше ло кализаций.
N4 - множественное поражение лимфатических узлов указанных выше групп с поражением желудочно поджелудочных, околоаор тальных, бифуркационых и верхнесредостенных, раковые лим фангоиты.
Nх - состояние лимфоузлов неизвестно.
М - отдаленные метастазы.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - отдаленные метастазы, раковые узлы на брюшине, плевре, опухо левые клетки в асцитической жидкости или плевральном экссудате.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Авторами предложено специальное обозначение для внутрипеченоч ных метастазов Ч Mh.
Mh0 - внутрипеченочные метастазы отсутствуют.
Mh1 - единичные внутрипеченочные метастазы в пределах пора женной доли и сегмента.
Mh2 - множественные внутрипеченочные метастазы в пределах анатомической половины печени.
Mh3 - множественные внутрипеченочные метастазы в обеих поло винах печени.
Приведенная классификация несколько громоздкая, но не лишена смысла при определении показаний и противопоказаний к различным ме тодам лечения, а также выработки хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени.
Классификация метастатического рака печени (М.Ш. Израелашвили, Д.В. Комов, 1990) I. Локализация первичной опухоли:
1. Опухоли пищеварительного тракта: а) рак пищевода, б) рак же лудка, в) рак ободочной кишки, г) опухоли панкреатодуоденаль ной зоны, д) рак желчного пузыря.
2. Рак легкого.
3. Опухоли мочеполовой системы: а) рак почки, б) рак мочевого пу зыря, в) опухоли мочеточников и мочеиспускательного канала.
4. Опухоли мужских половых органов: а) рак предстательной желе зы, б) опухоли яичка.
5. Опухоли женских половых органов: а) рак яичника, б) рак тела матки, в) рак шейки матки.
6. Опухоли кожи: а) рак кожи, б) меланома.
7. Злокачественные опухоли мягких тканей и костей.
8. Злокачественные опухоли головы и шеи.
9. Рак молочной железы.
10. Метастазы в печень из невыявленного первичного очага.
11. Прочие локализации злокачественных образований.
II. Морфологическая структура первичной опухоли:
1. Эпителиальные опухоли.
2. Опухоли мезенхимального происхождения.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ III. Количество опухолевых узлов:
1. Солитарные метастазы.
2. Единичные.
3. Множественные.
4. Диффузная опухолевая инфильтрация печени.
IV. Локализация метастазов в печени:
а) сегмент, б) одна доля, в) обе доли, г) ворота печени, д) тотальное поражение печени.
V. Размеры опухолевых узлов:
1. Мелкоочаговое поражение: а) до 1 см, б) 1Ц2 см.
2. Среднеочаговое поражение: а) 2Ц3 см, б) 3Ц5 см.
3. Крупноочаговое поражение: а) более 5 см.
4. Различных размеров.
VI. Расположение в ткани печени:
а) субкапсулярное, б) паренхиматозное, в) смешанное.
VII. Время выявления метастазов в печени по отношению ко времени выявления первичной опухоли.
а) до выявления первичной опухоли, б) синхронные метастазы, в) метахронные метастазы.
VIII. Изолированное поражение печени (единственное проявле ние генерализации опухолевого процесса):
IX. Сочетанное поражение печени:
1. С поражением отдаленных лимфатических узлов.
2. С метастатическим поражением других органов:
а) одной системы, б) различных систем.
3. С поражением отдаленных лимфатических узлов и других органов.
X. По клиническому течению:
1. Типичная форма.
2. Атипичная форма.
3. Немые метастазы в печени.
Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжи тельность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ составляет от 2 до 6 месяцев. По данным ВОЗ (1985) однолетняя выжива емость таких больных составляет 7%.
Клиническая картина Клиника первичного рака печени чрезвычайно разнообразна. Рак печени может развиваться на фоне предшествующих изменений в пе чени. Нередко к симптоматике присоединяются признаки различных осложнений.
В.С. Шапкин выделил следующие клинические формы первичного рака печени:
1. Типичный рак.
2. Рак цирроз.
3. Осложненный рак.
4. Маскированный или метастатический рак.
5. Бессимптомный, скрыто протекающий рак.
Типичная форма Первичный рак печени, также как и рак других локализаций, сопро вождается появлением группы симптомов общего воздействия опухоли на организм и локальными проявлениями.
Наиболее постоянными общими признаками рака печени являются сла бость и снижение работоспособности (86%). Похудание, потеря массы тела, а затем и выраженная кахексия наблюдаются у 83% больных. На ранних ста диях заболевания общее состояние может быть хорошим, а похудание отсут ствовать или быть малозаметным. В более поздних стадиях заболевания сла бость быстро прогрессирует. Анорексия регистрируется по данным разных ав торов у 45Ц75% больных. При этом отмечается не только снижение или полное отсутствие аппетита, но и извращение вкусовых ощущений и обоняния.
Тошнота и рвота встречаются реже, в более поздние сроки развития заболевания. Тогда же наблюдается появление землистого цвета кожи и сосудистых звездочек. У 20Ц25% больных встречается одышка. Обычно это поздний симптом, связанный с наличием анемии, кахексии и асцита.
Из локальных симптомов в первую очередь обращают на себя внима ние жалобы больных на чувство тяжести и давления в области эпигастрия и в правом подреберье. Несколько позднее присоединяется боль, локали зующаяся обычно в правом подреберье, а иногда захватывающая всю эпи гастральную зону. Чаще всего это тупые боли, иногда сильные, острые и Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ могут носить изредка приступообразный характер. Они усиливаются при напряжении, работе, ходьбе, с приемом пищи не связаны. С развитием бо лезни интенсивность болей возрастает вследствие растяжения капсулы, прорастания опухолью серозного покрова, окружающих тканей и органов.
Болезненность печени при пальпации встречается довольно часто (до 90% больных). Степень болезненности различная Ч от легкой чувстви тельности до резко выраженной боли, иногда столь сильной, что пальпа ция печени становится невозможной из за напряжения брюшной стенки.
Выраженная болезненность обычно наблюдается при осложненных фор мах, а также при прорастании опухоли в другие органы.
Повышенная температура и тахикардия наблюдаются при раке пече ни довольно часто. Характер температурной кривой бывает самым раз личным Ч от кратковременных перемежающихся подъемов до длитель ного постоянного или гектического, от субфебрильной до 39Ц39,5С. По стоянная лихорадка с подъемами до 39Ц40С наблюдается при абсцессоподобной форме. Тахикардия может быть обусловлена гипер термией, но может и являться следствием интоксикации. Следует особо подчеркнуть, что наличие у больных неясной, необъяснимой лихорадки это тревожный симптом, при котором, наряду с другими возможными причинами, не следует игнорировать и рак печени. Лихорадка у больных раком печени не может являться противопоказанием к возможным опе ративным вмешательствам.
Гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли Ч постоянные и на иболее частые признаки рака печени. Степень выраженности гепатомега лии различна и зависит от размеров опухоли. Край такой увеличенной пе чени представляется уплотненным и неровным. Опухоль в области печени пальпаторно определяется у 58Ц93% больных. При узловатой форме ра ка поверхность опухоли и край печени чаще всего неровные, бугристые.
При глубоко расположенных узлах поверхность может быть довольно ров ной и гладкой, а консистенция не очень плотной. Однако чаще пальпиру ется плотная, твердая и бугристая опухоль, которая неотделима от печени и смещается вместе с ней при дыхании. Важно подчеркнуть, что пальпиру емая опухоль далеко не равнозначна запущенности заболевания и неопе рабельности больного. Этот симптом может быть сравнительно ранним признаком, особенно при краевом расположении узла.
Спленомегалия у больных раком печени может быть связана с нару шением портального кровообращения, вследствие сдавления воротной ве ны опухолью или метастатическими узлами в воротах печени.
Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота, безуслов но, относятся к поздним признакам первичного рака печени. Желтуха мо Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ жет быть связана как со сдавлением желчных протоков опухолью или ме тастатическими узлами, так и с развитием функциональной недостаточно сти при обширном поражении паренхимы.
Появление асцита обусловлено сдавлением ветвей печеночных вен опухолью или метастатическими узлами, тромбозом воротной вены, а так же диссеминацией рака по брюшине. В последнем случае асцитическая жидкость будет иметь геморрагический оттенок, вследствие кровотечения из распадающихся раковых узелков. При прогрессировании заболевания наступает тромбоз печеночных вен, распространяющийся на нижнюю по лую вену, появляются отеки нижних конечностей, развивается кахексия с нарушением белкового и водно солевого обмена.
К редким симптомам рака печени относятся гастроэзофагеальные кровотечения из варикозно расширенных вен, кожный зуд, гинекомастия, метеоризм, дисфункция кишечника.
Рак цирроз При росте опухоли в пораженной циррозом печени симптомы обоих заболеваний наслаиваются. Опухоль обычно не пальпируется, и печень часто не увеличивается в размере. Быстро прогрессирующее ухудшение состояния больных, более быстрое, чем при циррозе, нарастание асцита и желтухи всегда подозрительны на развитие рака.
Осложненный рак печени Выделяют несколько форм осложненного рака печени: спонтанный разрыв или распад опухоли с внутрибрюшным кровотечением, распад с абсцедированием.
Спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотече нием наблюдается у 11,9% больных.
Начало заболевания обычно острое. При незначительной травме, в полном покое или при обычной повседневной деятельности появляются сильные боли в эпигастрии или правом подреберье, которые в дальнейшем распространяются на весь живот. У части пациентов можно заметить признаки внутреннего кровотечения. Иногда удается обнаружить приту пление перкуторного звука в отлогих местах живота.
В нашей клинике оперированы больные со спонтанным разрывом опухоли и внутрибрюшным кровотечением. Учитывая редкость данных на блюдений, приводим выписку из истории болезни.
Больной С., 68 лет, доставлен в клинику бригадой скорой помо щи 02.12.86 с жалобами на сильные боли в правой половине живота.
В течение двух месяцев отмечал чувство тяжести в правом подребе Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ рье. С 28.11.86 появились боли в правой половине живота, интенсив ность их стала нарастать с 01.12.86.
При поступлении: состояние тяжелое, больной вял, адинамичен.
Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Пульс - 118 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 70/40 мм рт. столба. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, определяется положительный симптом ЩеткинаЦБлюмберга. Печень выступает из под реберной дуги на 4 см. Анализ крови: Hb Ч 85 г/л, Эр. Ч 3,0х1012/л, ЦП Ч 0,85;
СОЭ Ч 20 мм в час, Лейкоц. Ч 5,9х109/л, п/я Ч 3%;
с/я Ч 76%;
э Ч 3%;
л Ч 11%;
м Ч 7%.
Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения потребо вала экстренной операции. При ревизии: в брюшной полости 2 литра крови. Источником кровотечения является распадающаяся опухоль диаметром 8 см, располагающаяся в воротах печени. Два аналогич ных опухолевых узла каменистой плотности в III и V сегментах. Слу чай признан неоперабельным. Биопсия опухолевого узла. Произведена тампонада распадающейся опухоли, дренирование брюшной полости.
Учитывая угрозу повторного кровотечения, решено выполнить эмболизацию печеночной артерии. 03.12.86 выполнена эмболизация собственной печеночной артерии двумя металлическими спиралями.
Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование:
картина гепатоцеллюлярного рака. Рецидива кровотечения не наблюдалось. Болевые ощущения в правом подреберье купировались.
На 20 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбула торное лечение. Специального лечения не получал. Продолжитель ность жизни 8 месяцев.
В данном случае успешная остановка кровотечения была выполнена с помощью рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
Абсцессоподобная форма рака печени (абсцедирующий, фе брильный рак) наблюдается у больных с быстрорастущей, распадающей ся опухолью. Чаще встречается у лиц молодого возраста. Заболевание начинается остро, появляются боли в области печени, симптомы острой интоксикации и лихорадка. После болевых приступов наступает быстрое увеличение опухоли, которая становится резко болезненной, нарастает токсемия. Течение этой формы рака всегда очень быстрое. Бурный рост опухоли, интоксикация и кахексия быстро приводят больных к гибели.
Из других осложнений описаны гемобилия, разрыв воротной вены и инфильтрированных опухолью вен предсердия, тромбоэмболические осложнения и др.
Маскированный (метастатический рак) О маскированном раке говорят в тех случаях, когда основная клиника обусловлена не наличием печеночной опухоли, а ее метастазами. Выделя ют легочные, сердечные, мозговые, костные и другие формы.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Бессимптомный, скрыто протекающий рак Эта форма выявляется случайно во время обследования или лапаро томии по поводу других заболеваний или на аутопсии умерших от других причин больных. В таких случаях опухоль обычно небольших размеров, клинически ничем не проявляется. После резекций печени при бессимп томных опухолях наблюдались ремиссии до 7Ц10 лет.
Методы диагностики Лабораторные методы исследования В клиническом анализе крови обычно обнаруживаются некоторое уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз, значи тельное увеличение СОЭ. При развитии осложнений, в частности некроза центральной зоны опухоли, появляются более выраженные признаки эн догенной интоксикации: сдвиг влево лейкоцитарной формулы, гипохром ная анемия с токсической зернистостью эритроцитов.
Гематологические изменения. В клиническом анализе крови обычно обнаруживаются некоторое увеличение лейкоцитов более 10х109/л. Коли чество эритроцитов может оставаться нормальным, анемия выражена сла бо. При развитии осложнений, в частности некроза опухоли, появляются более выраженные признаки эндогенной интоксикации: сдвиг лейкоцитар ной формулы влево, нейтрофиллез, гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов.
Биохимические изменения. Биохимические изменения могут не отлича ться от таковых при циррозе печени. Отмечается повышение уровня и 2 фракций глобулинов при длительном сохранении нормального уровня общего белка. Увеличивается количество фибриногена, появляется фи бриноген В, уменьшается выработка начальных факторов свертывания крови. Повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует об актив ности злокачественного процесса. При бурном прогрессировании заболе вания может встречаться гипогликемия Иммунологические пробы. Для первичного гепатоцеллюлярного рака печени специфичным является повышение уровня фетопротеина Ч бел ка сыворотки крови, концентрация которого у взрослого человека не пре вышает 20 нг/мл. Повышение этого уровня более 20Ц100 нг/мл и про грессирующее увеличение фетопротеина свидетельствует о высокой ве роятности развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у больных циррозом печени, обусловленным вирусным гепатитом В или С. При холан Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ гиоцеллюлярной форме рака печени и при метастатическом поражении в ряде случаев уровень фетопротеина остается нормальным. Уровень фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли.
Карциноэмбриональный антиген является специфичным маркером для больщинства опухолей желудочно кишечного тракта. Особенно высок его уровень при метастатическом поражении печени. Поэтому повышение концентрации карциноэмбрионального антигена у больных после ради кальной операции по поводу рака толстой кишки свидетельствует о нали чии метастатического поражения печени, даже при отсутствии его клини ческих проявлений.
Помимо фетопротеина и карциноэмбрионального антигена в крови определяется фактор СА 19 9, повышение которого более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени и является отражением возникающе го при этом холестаза. Повышением данного фактора сопровождаются также опухоли желчевыводящих протоков и поджелудочной железы.
Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование. Первичный рак печени отличается высоким разнообразием ультрасонографической семиотики. Ведется постоянная и активная разработка эхографических признаков, позволяю щих отличать различные морфологические формы этого заболевания.
Несмотря на низкую специфичность метода, надежная визуализация гепа тоцеллюлярного рака возможна при размерах опухоли более 2 см [Израе лашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. Обычно опухоль представляет собой гипоэхогенное образование с нечеткими контурами и неоднородными эхосигналами. Ложноположительные результаты исследования возмож ны при циррозе печени, когда имеется повышенная эхогенность крупных узлов.
В отличие от первичного рака для диагностики метастазов печени ва жен не столько сам факт их выявления, сколько определение количества, размеров, локализации, соотношения с сосудисто секреторными структу рами печени, определение объема непораженной паренхимы и выявление внепеченочных метастазов. Все эти параметры являются основными в ре шении вопроса об операбельности и выборе объема оперативного вмеша тельства. Поэтому диагностика метастазов предполагает необходимость комплексного обследования пациента.
Описаний различных вариантов ультразвуковой структуры печени при ее метастатическом поражении в литературе приводится достаточно много.
Характерным эхографическим признаком метастазов печени считается выяв ление ограниченных бесполостных образований с четкими контурами, гипо Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ или гиперэхогенных по сравнению с нормальной паренхимой органа. Однако отчетливая визуализация метастазов возможна при диаметре очагов 2 см и более. При размерах метастатических узлов менее 2 см их выявление при УЗИ затруднено. В крупных очагах нередко выявляются гипоэхогенные участки, которые свидетельствуют о распаде опухоли [Green B. et al., 1977].
Специфичность и чувствительность метода в диагностике злокаче ственных опухолей печени существенно возросла с внедрением тонкоиголь ной пункционной биопсии, осуществляемой под ультразвуковым контролем [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990;
Dewbury K.C. et al., 1985].
Важнейшую роль в диагностике метастазов печени играет интраопе рационное ультразвуковое исследование. Чувствительность этого метода достигает 100% в диагностике метастазов печени [Мухаммад Н.М., 1996].
Из всех пациентов, обследовавшихся в нашей клинике по поводу оча говых заболеваний печени, у 56,0% при УЗИ был заподозрен рак. Из них у 17,8% был выставлен диагноз первичного рака печени.
Радиоизотопная диагностика. Статическая сцинтиграфия печени по лучила распространение как способ диагностики очаговых заболеваний печени. Однако ограниченная разрешающая способность метода не позво ляет выявить малые поражения и оценить взаимоотношения выявленного очага с другими сосудисто секреторными структурами печени. Низкая спе цифичность метода довольно часто определяет высокий процент гиперди агностики злокачественных опухолей печени, имеющих множественный характер, особенно у больных с механической желтухой [Подымова С.Д., 1984;
Зубовский Г.А., 1988;
Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990;
Ac kery D., Smith F.W., 1985]. При использовании современной фотонной эмиссионной КТ (СЦГ томография), значительно улучшающей детализа цию и контрастность образования точность метода увеличивается, по дан ным различных авторов, до 75Ц85% [Burdine J.A. et al., 1979;
Ackery D., Smith F.W., 1985].
Возможности радионуклидной диагностики злокачественных опухо лей печени значительно расширились после внедрения в клиническую практику РФП и изотопов, избирательно накапливаемых в опухолевых клетках и воспалительных очагах. С этой целью ранее широко использо вался Se77 метионин и коллоид Ga67 цитрат, специфичные для первичного и метастатического рака печени [Зубовский Г.А., 1988;
Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990;
Kaplan E., Domingo M., 1972;
Pinski S.M., Hen kin R.E., 1976;
Coakley A.J., Wraight E.P., 1980;
Ackery D., Smith F.W., 1985]. Однако эти препараты обладают способностью избирательно нака пливаться в абсцессах печени, в других очагах воспаления, в толстой киш ке, что может потребовать проведения других методов дифференциальной Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ диагностики [LaVender J.P. et al., 1971;
Damron J.R. et al., 1974;
Fawcett H.D. et al., 1980].
Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов Тс99m Ч технофит выполнялась в нашей клинике у больных злокачественными оча говыми образованиями печени. При этом у 81,4% пациентов были выяв лены холодные очаги, у 4,3% Ч горячие, в 11,4% наблюдениях по лучено диффузно неравномерное накопление РФП и в 2,9% очаговых из менений в печени не обнаружено. Для проведения дифференциальной диагностики у ряда пациентов был использован туморотропный препарат Se77 метионин. Таким образом, диагноз первичного или метастатического рака печени был установлен у 21% пациентов. Причем, при объеме опухо левого поражения более 50% органа и удовлетворительных биохимиче ских показателях метод сцинтиграфии позволил выявить существенное снижение функции гепатоцитов у 73,9% больных, что в дальнейшем ока зало влияние на выбор лечебной тактики. В остальных случаях дифферен цировать имеющиеся очаги с помощью сцинтиграфии не представлялось возможным.
Таким образом, информативность и специфичность сцинтиграфии пе чени при злокачественных новообразованиях существенно уступает эхо графии, но позволяет с большей объективностью оценить функциональное состояние пораженного органа.
Компьютерная томография. Метод компьютерной томографии полу чил широкое распространение в диагностике очаговых заболеваний пече ни. При компьютерной томографии первичный рак печени проявляется в виде очага пониженной плотности. Довольно часто наблюдается неодно родность опухолевого очага или сочетание очаговости и диффузности, осо бенно на фоне цирроза печени [Габуния Р.И., Островцев И.В.,1981;
Dewbury K.C. et al., 1985]. Проведение компьютерной томографии с кон трастированием нередко оказывается более информативным и позволяет оценить распространенность опухолевого роста, прорастание во внутри и внепеченочные сосудистые структуры, наличие тромбов в их просвете [Itai Y. et al., 1979;
Inamoto K. et al., 1981].
Вместе с тем, особенности метода позволяют провести полноценную дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, осо бенно при одиночных метастазах или первично множественном пораже нии печени. Специфичность исследования может быть повышена лишь при использовании пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии [Dewbury K.C. et al., 1985].
Независимо от локализации и морфологической структуры первичной опухоли, метастазы в печени при компьютерной томографии имеют харак Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ терную для множественных опухолевых очагов картину [Scherer U. et al., 1978]. В крупных метастазах могут появляться зоны пониженной плотности в центре и повышенной на периферии (признак некроза). При контрасти ровании степень усиления изображения зависит от кровоснабжения мета статических узлов. Поэтому у некоторых пациентов наблюдается неодно родная картина метастазов при одном и том же первичном источнике. На пример, при злокачественных опухолях яичек метастазы в печени приобретают кистоподобный характер, что затрудняет диагностику и требу ет выполнения аспирационной биопсии. В целом, компьютерная томогра фия позволяет выявить злокачественные новообразования в печени при их диаметре более 0,5Ц1, 0 см в 90% наблюдений [Dewbury K.C. et al., 1985].
Компьютерная томография печени в нашей клинике проводится боль шинству больных с первичным или метастатическим раком печени. Основ ные трудности в дифференцировке очаговых образований наблюдались на ми при первично множественном раке печени и метастазах небольших размеров, имеющих солитарный характер. Во всех случаях выявленный при компьютерной томографии первичный и метастатический рак был не резектабельным из за прорастания в портальные или кавальные ворота печени, а также в связи с наличием первичного или вторичного метастази рования в контрлатеральную долю пораженного органа.
Несмотря на высокую диагностическую ценность, метод компьютерной томографии у больных со злокачественными новообразованиями не исклю чает необходимость применения других исследований, поскольку не всегда дает окончательной морфологической верификации выставленного диагноза.
Ангиография печени. Ангиография печени с введением контрастно го вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию позволя ет выявить рак печени, установить его локализацию, вариант кровоснаб жения опухоли и контролировать эффективность лечения. Выполнение се лективной или суперселективной инфузионной ангиографии оказывается особенно ценным для выявления опухолей малого размера диаметром 2 см и менее.
Однако в настоящее время ангиография как чисто диагностическая процедура при диффузных и очаговых заболеваниях печени используется реже, поскольку все таки далеко не всегда позволяет установить точный диагноз. Несмотря на попытки сопоставления ангиографических призна ков и морфологии различных патологических изменений в печени, а также выявления рентгенологических дифференциально диагностических приз наков в клинически неясных случаях, полученные данные далеки от совер шенства и требуют более точной верификации. Ангиография не всегда представляет возможность объективно оценить резектабельность опухоли [Bahr P., 1984]. Вместе с тем, артериография печени, оставаясь инвазив Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ ной процедурой, должна использоваться по строгим показаниям, посколь ку является небезопасной с позиций развития различных осложнений.
При использовании ангиографических методов диагностики с после дующим морфологическим исследованием у наших больных первичным раком печени типичное изображение первичной злокачественной опухоли было получено у 70,9% пациентов, в 29,1% наблюдений ангиографиче ская картина была недостаточно убедительна. Основные трудности диаг ностики в этих случаях были связаны с множественным характером опухо ли, особенно фоне цирроза печени и внутрипеченочным метастазировани ем. Морфологический характер первичного рака не оказывал влияния на точность диагностики.
Среди пациентов с метастазами в печень типичная ангиографическая картина опухоли была получена у 73,9%, нетипичный вариант изображе ния констатирован у 22,1% больных. Отсутствие типичных рентгенологи ческих признаков метастатического рака наблюдалось при малых размерах (менее 5 см) опухоли, множественном характере поражения печени и так же не зависела от морфологической характеристики первичного опухоле вого очага.
Среди всех пациентов с характерным для злокачественных новообра зований артериографическим изображением в 42,5% наблюдались ги перваскулярные типы и у 57,5% Ч гиповаскулярные типы новообра зований с огибанием сосудами немых зон печени. Анализ полученных данных позволил выявить взаимосвязь между морфологической характе ристикой опухоли и типом ее кровоснабжения. Так, практически во всех наблюдениях холангиоцеллюлярного рака печени имелись гиповаскуляр ные опухолевые зоны. Для метастатического рака с низкой и средней диф ференцировкой опухолевых клеток был характерен гиперваскулярный тип, а с высокой клеточной дифференцировкой опухоли Ч гиповаску лярный тип кровоснабжения.
Чрескожная чреспеченочная портография, кавография и ре троградная флебогепатография применительно к диагностике зло качественных новообразований печени дают неоценимую информацию о резектабельности имеющейся опухоли, о степени участия портального кровотока в кровоснабжении злокачественного очага, выявляют признаки портальной гипертензии, характер коллатерального кровотока, а также позволяют установить прорастание или сдавление опухолью печеночных вен и нижней полой вены.
Таким образом, специфичность ангиографических методов диагностики первичного и метастатического рака печени недостаточно велика, поэтому необходима дополнительная верификация с морфологическим исследованием Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ опухоли. Ангиография позволяет осуществить выбор рациональной лечебной тактики и, являясь инвазивной процедурой, должна применяться лишь в каче стве диагностического этапа, за которым следует лечебное воздействие.
Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия, особенно в сочетании с прицельной биопсией, является одним из наиболее ценных методов диагно стики и морфологической верификации злокачественных опухолей печени.
Лапароскопия может использоваться для оценки эффективности про веденного лечения, в частности химиотерапии злокачественных новообра зований. Е.А. Вагнер с соавт. (1981) справедливо отметили, что при лапа роскопии лучше всего видны II, III, V и нижняя часть IV сегментов пече ни. В остальных отделах органа, а также в случаях внутритканевого расположения опухолей и кист их диагностика далеко не всегда оказывает ся успешной, а в ряде случаев и невозможной.
Несмотря на высокую диагностическую ценность, лапароскопия от носится к числу инвазивных процедур, которая может сопровождаться ра звитием тяжелых осложнений практически на каждом этапе исследования (наложение пневмоперитонеума, троакарная пункция брюшной полости, дополнительные диагностические процедуры). Характер осложнений, наи более опасными из которых являются воздушная эмболия, повреждения полых органов и магистральных сосудов, внутрибрюшные кровотечения и желчеистечения, широко обсуждается в литературе и свидетельствует о необходимости выполнения лапароскопии и прицельной биопсии лишь в диагностически неясных случаях, а также в ситуациях, когда эта методика используется с позиций диапевтики.
Диагностическая лапароскопия с использованием современной эндо видеохирургической техники для окончательной верификации опухоли пе чени применена нами более чем у 100 больных. Во всех случаях исследо вание завершалось прицельной биопсией опухоли и морфологической оценкой образования. У 61,5% пациентов с первичным раком выявлено множественное поражение, у 38,5% опухоли носили солитарный харак тер. Среди больных с метастатическим раком диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией позволила верифицировать диагноз в 95,8% случаях.
Таким образом, диагностическая лапароскопия с прицельной биопси ей является одним из наиболее информативных и специфичных методов диагностики рака печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ Наиболее эффективным и единственным способом лечения первич ного и метастатического рака печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, является резекция пораженного участка. Несмотря на со вершенствование способов оперативной техники, инструментального и анестезиологического обеспечения, радикальные операции на печени вы полняются лишь у 5 Ч 10% больных первичным и метастатическим раком печени [Блохина Н.Н., 1981;
Патютко Ю.И., 1992;
Таразов П.Г., 2002;
Wakabayashi H. et al., 2002].
В отечественной и зарубежной литературе продолжаются дискуссии о критериях операбельности опухолей печени, показаниях и возможности выполнения больших и расширенных резекций, целесообразности вмеша тельств печени при метастатическом раке. В основном, это связано с би лобарным или обширным поражением печени, внепеченочным распро странением опухоли и наличием сопутствующего цирроза или фиброза пе чени, когда предполагаемый объем ткани, остающийся после резекции (future remnant liver = FRL), составляет менее 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени. В этой ситуации выполнение ре зекции печени становится невозможным или крайне опасным вследствие крайне высокого риска развития послеоперационной печеночной недоста точности [Таразов П.Г. и др., 2002].
Эти показатели, а также отдаленные результаты хирургического лече ния первичного рака печени на сегодняшний день не могут быть признаны как удовлетворительные. Так, по данным Ю.И. Патютко с соавт. (1992), средняя продолжительность жизни больных с первичным раком печени по сле радикальной операции составляет 26,7 месяца, а 5 летняя выжива емость колеблется в пределах 6Ц14%. Большинство оперированных боль ных умирает в течение 1 года от рецидива или метастазов рака. Средняя продолжительность жизни после паллиативных вмешательств не превы шает 10Ц12%.
Не менее актуальной проблемой в онкологии в настоящее время яв ляется и хирургическое лечение метастатического рака печени. Длитель ное время обнаружение метастазов рака в печени служило причиной отка за от выполнения радикальной операции. При этом без лечения средняя продолжительность жизни пациентов с метастатическим раком печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (даже при удалении первичной опухоли) не превышает 7Ц15 месяцев [Му хаммад Н.М., 1996;
Тимошин А.Д., 1998]. Однако резектабельность мета статического поражения печени, по данным различных авторов, пока не превышает 8Ц20%. Тем не менее, полученные результаты хирургического лечения метастатического рака, являются достаточно обнадеживающими.
Средняя продолжительность жизни пациентов после радикальных резекций печени составляет от 11 до 21 месяца, а 5 летняя выживаемость Ч 20Ц40%.
Используемые в настоящее время онкологами химиопрепараты не обладают достаточной эффективностью и лишь не намного продлевают жизнь этой категории больных. Лучевая терапия находится в стадии разра ботки и не нашла широкого применения в клинической практике [Ибраги мов С.С., 1993;
Тимошин А.Д., 1998].
Хирургическое лечение рака печени Хирургия печени имеет более, чем 100 летнюю историю. Длительное время вмешательства на печени считались крайне рискованными из за возможной большой кровопотери. Открытие сегментарной анатомии пе чени, внедрение специальных технологий при выполнении операций на этом органе позволили значительно расширить показания к резекциям пе чени различного объема, в том числе и при ее злокачественном поражении [Тунг Т.Т., 1967;
Веронский Г.И., 1983;
Журавлев В.А., 1986;
Булынин В.И., Глухов А.А., 1995].
Быстрое развитие новых медицинских технологий в области хирургии и анестезиологии, появление антибиотиков широкого спектра действия, накопление опыта операций на печени позволили внедрить в практику об ширные резекции и трансплантацию печени.
Все операции по поводу первичного и метастатического рака печени можно разделить на:
1. Радикальные 1.1 Правосторонняя гемигепатэктомия 1.2 Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 1.3 Левосторонняя гемигепатэктомия 1.4 Расширенная левостороннняя гемигепатэктомия 1.5 Резекция левой кавальной доли печени 2. Условно радикальные 2.1 Сегментэктомия 2.2 Атипичная резекция, краевая резекция 3. Паллиативные Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ 3.1 Перевязка печеночной артерии 3.2 Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии 3.3 Катетеризация сосудов печени для химиотерапии Современные технические возможности улучшили диагностику опухолей печени, в том числе и топическую, что позволяет точно оценивать целесообразность обширных вмешательств и в то же время увеличить ко личество операций радикального характера.
Сотрудники отделения трансплантации печени НИИ СП им. Склифо совского (г. Москва) считают, что современный уровень гепатохирургии предполагает применение во время операций на печени усовершенство ванных специальных ретракторов реберных дуг (типа Сигала), интраопе рационного ультразвукового исследования, ультразвукового аспиратора, аргоноплазменной коагуляции, реинфузии крови и гемостатических клея щих композиций с целью гемо и желчестаза [Чжао А.В. и соавт., 2002].
Хирургические доступы при операциях на печени описаны многи ми авторами и наиболее полно представлены M. Refferscheid (1957).
Традиционно выделяют внутрибрюшные и комбинированные доступы (со вскрытием брюшной, и грудной полостей и забрюшинного простран ства). Достаточно широкий доступ к печени играет немаловажную роль в успехе намеченного оперативного вмешательства. Однако нередко резек табельность опухолевого процесса приходится оценивать в ходе самого оперативного вмешательства. Исходя из этого, первоначально следует стремиться к малотравматичным методам вскрытия брюшной полости, которые в случае решения вопроса в пользу радикального вмешательства могут быть расширены до необходимого объема. Достаточно полная реви зия органов брюшной полости может быть осуществлена через верхнюю срединную лапаротомию, либо из доступа в правом подреберье.
Для выполнения больших операций на печени (расширенных и комбинированных резекций) оптимально использовать Т образный двух подреберный доступ с вертикальным расширением по средней линии, иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени и Г образный разрез с дополнением верхнесрединного доступа поперечным расширени ем в направлении к нижнему краю XII ребра.
В сочетании с ретракторами реберных дуг типа Rochard или Сигала эти разрезы позволяют достичь обзора всех структур верхнего и среднего эта жей брюшной полости. При необходимости выполнения сочетанных опера ций на верхнем и нижнем этажах брюшной полости возможна тотальная срединная лапаротомия. В случае использования аппарата искусственного кровообращения доступ расширяется вверх путем срединной стернотомии.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Применение интраоперационного ультразвукового исследо вания позволяет получить окончательную и более детальную информа цию о распространенности патологического процесса в печени и его вза имоотношении с сосудами. Чувствительность интраоперационного иссле дования в диагностике новообразований печени составляет 94,8%, что значительно превышает чувствительность компьютерной томографии, ан гиографии и дооперационного ультразвукового исследования. Этот метод позволяет наметить места прохождения печеночных вен, внутрипеченоч ных желчных протоков и наметить подлежащие удалению сегменты пече ни. При выявлении неудалимых метастазов возможно выполнение при цельной алкоголизации очагов этиловым спиртом, выпаривание лазером, СВЧ или криодеструкцию жидким азотом. Описанные процедуры могут быть проведены под контролем ультразвукового исследования как интрао перационно, так и в послеоперационном периоде.
Мобилизация печени начинается с пересечения ее круглой связки.
Затем, после предварительной коагуляции, спереди назад рассекается серповидная связка.
Левая доля печени мобилизуется путем пересечения левой треу гольной и венечной связок. При этом необходимо иметь в виду возмож ность прохождения мелкого желчного протока в основании левой треу гольной связки. В этом случае лучше перевязывать или прошивать края треугольной связки после рассечения. Осторожность необходима при манипуляциях вблизи нижней полой вены, где близко к поверхности лежит левая печеночная вена. Здесь же в нижнюю полую вену впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пересекается малый сальник. При этом следует помнить о возможности прохождения в нем левой дополнительной печеночной артерии, берущей начало от левой желудочной артерии. Последняя при левосторонней гепатэктомии пере секается и перевязывается.
Правая доля печени мобилизуется путем пересечения правой треу гольной и венечной связок, а также отделения париетальной брюшины от нижней поверхности печени. Мобилизация правой доли печени осущест вляется до нижней полой вены. В зависимости от объема резекции произ водятся выделение, пересечение и перевязка коротких печеночных вен.
При выявлении добавочной средней и нижней правой печеночных вен, по следние при правосторонней гемигепатэктомии также пересекаются.
При правосторонней гемигепатэктомии оптимальным является пере сечение и прошивание правой печеночной вены после перевязки правой сосудистой ножки еще до начала разделения паренхимы. При этом дости гается полная сосудистая изоляция удаляемой доли. Опасно соскальзыва ние зажима с культи печеночной вены, что влечет за собой массивное кро Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ вотечение и воздушную эмболию. Неприятным осложнением является отрыв неперевязанных коротких печеночных вен на этапе мобилизации или резекции правой доли печени, что, как правило, связано с недозиро ванной тракцией за печень. Пережатие над и подпеченочного отдела ни жней полой вены или прикрытие отверстия указательным пальцем (при небольшом дефекте) c последующим прецизионным швом дефекта ликви дирует опасность массивной кровопотери. Протяженность надпеченочного отдела нижней полой вены составляет 1Ц2 см. Как правило, венозных ве твей у задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает.
Подпеченочный отдел выделяется выше места отхождения почечных вен.
Выделение и взятие на турникет печеночнодвенадцатиперстной связки при первичных операциях обычно сложностей не представляет.
Профилактика кровопотери и интраоперационный гемо стаз являются важными условиями в хирургии печени, определяющими успех операции. Тщательный гемо и желчестаз позволяют добиться зна чительного снижения частоты послеоперационных осложнений.
Предложенные ранее гемостатические швы через всю толщу печени, гепатизация плоскости резекции отошли в историю. Тем не менее, про гресс в технике операций на печени был связан именно с появлением в 1894 г. работ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского, которые предложили U образное прошивание толщи печеночной паренхимы двойными лигату рами. Важным достижением явилось также использование иглы для про ведения нитей с утолщением на конце во избежание прокалывания сосудов.
К настоящему времени известно много вариантов наложения провизорно го гемостатического шва при обработке культи печени с помощью ауто и аллопластических материалов. Примером того, что вопрос гемостаза таким способом не утратил своего практического значения и в наши дни, может служить разработанная Э.И. Гальпериным методика резекции пе чени с использованием временного гемостатического шва, который упро щает проведение обширных анатомических резекций и делает их более бе зопасными. При этой методике до рассечения паренхимы печени по стро го анатомическим ориентирам накладывается временный блоковидный гемостатический кетгутовый шов, отступя на 1Ц1,5 см от линии предпола гаемого разреза и параллельно ему. После дигитоклазии печени и пе ревязки элементов портальной триады на участке наложения шва кетгуто вая лигатура удаляется и окончательно останавливается кровотечение из мелких сосудов [Гальперин Э.И. и др., 1986, 1987].
При вовлечении в шов сосудисто секреторных элементов соседних до лей и сегментов печени возможны повреждения крупных сосудов и желч ных протоков с развитием интраоперационного кровотечения или некроза ткани.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Поэтому в настоящее время профилактика интраоперационной кро вопотери осуществляется предварительной перевязкой глиссоновых ножек в воротах печени и изоляцией печеночных вен со стороны резекции.
Еще в 1952 г. в работах I. Lortat Jacob и Н. Robert было показано, что кровотечение при операции на печени можно контролировать предвари тельной изоляцией и перевязкой сосудистых структур в портальных воро тах печени и осторожным рассечением ее паренхимы. Метод был назван анатомической, типичной или контролируемой резекцией печени и быстро получил признание в работах В.С. Шапкина (1967), W. Longmire (1961), W. McDennott с соавт. (1963) и многих других. При этом основания пече ночных вен и соответствующая печеночная ножка в воротах печени после пересечения прошиваются над сосудистым зажимом.
Сегодня практически все хирурги предпочитают делать резекции пе чени с учетом сегментарного строения органа. Однако единого подхода к технике резекции печени не существует и поныне. Связано это со многими факторами. Во первых, выделение и перевязка элементов портальной триады не всегда осуществимы вследствие анатомических вариантов, ког да элементы фиброзной оболочки расположены глубоко в паренхиме пече ни. Такие случаи нередки, и на них указывают как анатомы, так и хирурги.
В ряде случаев выделение всех основных структур портальной триады за труднено близким расположением или сдавлением ворот печени очагом поражения. Во вторых, даже при этой методике, по мнению Т. Tung и N. Quang (1963), можно лишить кровоснабжения ту часть печени, кото рая не удаляется. В третьих, остается возможность повреждения печеноч ных вен, при которой возникает опасность обильного кровотечения и воз душной эмболии. Для уменьшения вероятности эмболии больному прида ют положение Тренделенбурга и увеличивают максимальное давление на вдохе, а дефект вены ушивается.
Другим распространенным методом является резекция печени с по мощью пальцевого разрыва паренхимы печени (дигитоклазии) и лигирова ния внутрипеченочных сосудов, желчных протоков под контролем зрения.
Инициаторами и пропагандистами широкого клинического применения описанного метода явились Т. Tung, N. Quang (1963). При применении дигитоклазии печени вероятность повреждения сосудов все же велика, и это признают Т. Tung, N. Quang (1963). Тем не менее метод пальцевого разрыва также не полностью гарантирует от возможности кровотече ния, появляющейся при введении пальцев в печень или при случайном ранении крупного сосуда. Поэтому нередко на практике он использует ся в сочетании с пережатием гепатодуоденальной связки или наложени ем специальных зажимов, турникетов на предполагаемую границу ре зекции печени.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Паренхиматозное кровотечение и кровотечение из мелких сосудов в плоскости резекции дополнительно останавливается использованием сал феток с горячим физиологическим раствором, электро или аргоновым ко агулятором. Кровотечение из сосудов диаметром более 3 мм Ч перевязы ванием или клиппированием.
При необходимости на раневую поверхность накладывается гемо статическая губка или наносится пленкообразующий препарат (тахо комб\ тиссукол, сурджицелл, фибриновый порошок и другие). Достоин ством этих препаратов является их высокая адгезивность и биодеградиру емость. Однако широкое использование последних ограничивается их большой стоимостью.
В редких случаях, когда развивается коагулопатия потребления и ни какие методы не позволяют надежно остановить кровотечение, единствен ным выходом является тампонирование печени и поддиафрагмального пространства с последующим ушиванием брюшной полости и оставлением марлевых тампонов на 2Ц3 суток.
Гепатизация при больших резекциях печени не производится ввиду опасности сдавления печеночных вен с последующим развитием синдрома БаддаЦКиари. При выполнении небольших атипичных резекций, сегмен тэктомиях возможно сближение краев печени поверхностными атравмати ческими швами, если это не приводит к появлению остаточной полости.
Значение и техника сосудистой изоляции и перфузии печени Одной из главных проблем, возникающих во время резекции печени, является массивная операционная кровопотеря, которая может дости гать критических величин. В связи с этим был предложен ряд способов, направленных на временное выключение печени из кровотока и уменьше ние интраоперационной кровопотери.
Пережатие гепатодуоденальной связки для временной остановки кро вотечения из печени во время травмы предложил в 1908 г. ирландский хи рург S.H. Pringle. Метод заключается в компрессии элементов гепатодуо денальной связки при помощи сосудистого зажима или турникета. При ис пользовании данного приема полностью прекращается приток крови к печени, однако не предупреждает кровотечения из печеночных вен. В ли тературе до сих пор приводятся противоречивые сведения о сроках безо пасного пережатия гепатодуоденальной связки. По мнению В.А. Жура влева (1970) к необратимым нарушениям приводит пережатие печеноч нодвенадцатиперстной связки на 35Ц40 минут. Считается, что суммарное Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ время пережатия гепатодуоденальной связки не должно превышать 60 ми нут. Оптимальным является периодическое пережатие, когда гепатодуоде нальная связка освобождается через каждые 20Ц30 минут компрессии.
Толерантность печени к ишемии снижается при циррозе.
При больших опухолях, вызывающих сдавление или интимно спаян ных с нижней полой веной, центральных опухолях печени нередко возни кает необходимость полного выключение печени из кровообращения.
В этой ситуации применяется способ Фoртнера, который предполагает временное выключение печени из кровотока путем пережатия печеночнод венадцатиперстной связки и нижней полой вены выше и ниже впадения в нее печеночных вен с одновременной перфузией в антеградном направле нии через воротную вену охлажденного перфузата [Fortner I.G., Silva I.S., 1984].
При этом этап резекции печени происходит с минимальной кровопо терей благодаря тому, что с раневой поверхности стекает не кровь, а пер фузат. Часто достаточно пережать только подпеченочную часть. Но в этом случае сохраняется возможность кровотечения из надпочечниковых вен, впадающих в ретропеченочный отдел нижней полой вены.
Мобилизация нижней полой вены для прекращения оттока крови из печени представляет собой технически сложно выполнимую задачу. Про стое обведение печеночных вен турникетом или наложение на них зажима невозможно по той причине, что помимо крупных стволов печеночных вен имеется до 16Ц25 мелких вен, которые впадают в нижнюю полую вену из печени на достаточно протяженном участке. При этом их внепеченочная часть по длине не превышает 1Ц1,5 см, а чаще всего место их слияния с нижней полой веной расположено внутрипеченочно.
В связи с этим большинство исследователей применяют выделение и мобилизацию участка нижней полой вены непосредственно под печенью и выше ее. При этом выделение или пережатие надпеченочного участка нижней полой вены под диафрагмой также почти всегда связано с больши ми техническими трудностями, так как основные печеночные вены располо жены как раз на этом уровне. Поэтому оно применяется очень редко. Более популярным техническим приемом является мобилизация нижней полой вены после френоторакотомии со стороны плевральной полости над ди афрагмой или, что безопаснее и доступнее, после рассечения сердечной сумки интраперикардиально. Таким образом, выключение из кровотока сег мента нижней полой вены с печеночными венами с помощью хирургической техники представляет собой травматичную операцию большого объема.
Кроме того, при пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены возможно снижение артериального давления вследствие уменьшения Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ венозного притока к сердцу и снижения сердечного выброса. Кратковремен ная гипотония устраняется введением глюкокортикоидов, увеличением объе ма инфузии, а также временной декомпрессией брюшной аорты сразу за пи щеводом. Центральное венозное давление не должно превышать 10 мм рт. ст., так как его повышение приводит к усилению кровоточивости из среза печени.
В связи с этими трудностями подобные операции на сухой печени не получили широкого распространения.
Более перспективным способом временного выключения печени из кровотока является осуществление внутреннего шунтирования нижней полой вены специальными трубками или вено венозного байпасса с ис пользованием аппарата Biopump (США) и других для интраоперационной ретроградной перфузии органа.
Методика эндоваскулярной окклюзии нижней полой вены была разра ботана в эксперименте и клинике еще в начале 70 х годов прошлого века.
F. Chahez Peon с соавт. (1970), S. Franke, Т. Urban (1979) разработали од но и двухбаллонные катетеры, которые проводились через стенку самой нижней полой вены или бедренную вену. При этом сосудистая изоляция по задипеченочного отдела нижней полой вены достигалась раздуванием бал лона выше и ниже печеночных вен или сдавлением турникетом нижней по лой вены на катетере. Через внутренний канал катетера осуществлялось кавокавальное шунтирование крови.
В нашей стране В.С. Шапкин и А.Ф. Малышев (1980, 1981) приме няли четырехканальный катетер с двумя раздувными манжетами, который вводился через стенку самой нижней полой вены или через ушко правого предсердия. Через 2 канала катетера раздувались баллоны выше и ниже впадения печеночных вен, через третий канал сохранялся частичный кро воток по нижней полой вене, а через четвертый осуществлялось дрениро вание изолированного участка нижней полой вены с печеночными венами.
В нашей клинике методика сосудистой изоляции печени с помощью эндоваскулярной окклюзии нижней полой вены применяется с 1993 г.
Мы используем двухбаллонный эндокавальный катетер длиной 70 см и на ружным диаметром 5 мм, изготовленный из полиуретана. Эндокавальный катетер проводится через бедренную вену и имеет 3 внутренних канала.
Два из них служат для раздельного заполнения баллонов. Третий канал предназначен для введения лекарственных и контрастных препаратов, за бора крови из участка нижней полой вены с печеночными венами. Балло ны катетера изготовлены из латексной резины и расположены на расстоя нии 9 см друг от друга. Длина каждого баллона составляет 1,5 см.
Под рентгенотелевизионным контролем верхний баллон катетера проводится в полость правого предсердия, заполняется 20Ц25 мл водора Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ створимого контрастного вещества и устанавливается до заклинивания в устьи нижней полой вены. После этого заполняется нижний баллон ка тетера, чем достигается изоляция сегмента нижней полой вены с впадаю щими в нее печеночными венами (рис. 4.1 а).
Далее через дополнительный канал осуществляется ретроградная перфузия печени, эффективность которой контролируется поступлением перфузата через катетер, установленный в воротной вене (рис. 4.1 б).
В условиях умеренной локальной гипотермии временное выключение пе чени из кровотока таким образом может составлять 30Ц40 минут, что вполне достаточно для выполнения основных этапов операции.
Применяемый нами способ исключает необходимость мобилизации ни жней полой вены, является достаточно простым в исполнении при приобре тении определенных навыков.
Методы экстракорпоральной перфузии печени находятся в стадии разработки и осуществляются в единичных лечебных учреждениях.
Рис. 4.1 а. Схема сосудистой Рис. 4.1 б. Схема ретроградной изоляции печени перфузии печени (объяснения в тексте) (объяснения в тексте) Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Предоперационная эмболизация воротной вены Предоперационная эмболизация воротной вены используется для увеличения предполагаемого остающегося после резекции объема печени и выполнения хирургического вмешательства в более безопасных усло виях. Как показали рентгенанатомические исследования, средний объем кавальной доли печени составляет 25Ц27% органа. Проблема недостаточ ности остающегося после резекции объема печени возникает при необходи мости осуществить расширенную правостороннюю гемигепатэктомию или атипичную резекцию обеих долей печени. По данным D. Elias с соавт. (1999), такая группа больных, кому технически возможно выполнить обширную резекцию печени при улучшении показателя остающегося после резек ции объема печени, составляет 6Ц12%.
Теоретическим обоснованием применения предоперационной эмболиза ции воротной вены явились данные о том, что усиление портального кровос набжения ведет к гипертрофии соответствующих отделов печени и стимулиру ет функцию гепатоцитов в зоне сохраненного и усиленного портального кро воснабжения [Rous P., Larimore L., 1920]. В исследованиях на кроликах авторы показали, что регенерация печени зависит от кровотока по воротной вене. Так, лигирование ветви воротной вены у животных приводило к сморщиванию со ответствующей и гипертрофии контрлатеральной доли печени. Этот эффект был подтвержден в дальнейших работах, посвященных лигированию воротной вены при лечении злокачественных опухолей. В 1986 г. H. Kinoshita и соавт.
опубликовали результаты резекции печени при гепатоцеллюлярном раке с ис пользованием комбинированной предоперационной подготовки, включающей эмболизацию ветвей воротной вены и химиоэмболизацию печеночной артерии.
При лапаротомии у одного больного была отмечена выраженная гипертрофия левой доли. В связи с этим авторы предположили, что предоперационную эм болизацию воротной вены можно использовать для улучшения индекса пред полагаемого объема печени, остающегося после резекции [Kinoshita H., 1986].
В настоящее время процедура приобретает популярность. Так, если к концу 1999 г. в мировой литературе были опубликованы результаты около 300 предоперационных эмболизаций воротной вены, то к середине 2001 г.
по этой проблеме имеется более 100 публикаций, содержащих данные о 3000 процедур. Вопросы целесообразности и перспективности предопера ционной эмболизации воротной вены у больных раком печени обсужда лись на IV Европейском конгрессе по гепатопанкреатобилиарной хирургии (май 2001 г., Амстердам, Нидерланды). Наибольший опыт применения Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ предоперационной эмболизации воротной вены при первичном и метаста тическом раке печени имеют клиники Японии, Франции и США.
Показанием для предоперационной эмболизации воротной вены, по мнению большинства исследователей, занимающихся лечением рака пече ни, является наличие большой резектабельной опухоли, занимающей 50Ц70% объема органа. Эмболизация воротной вены также может вы полняться и при меньших размерах опухоли в случае, если удаление этой опухоли ведет к снижению остающегося объема печени более чем на 30% [Таразов П.Г. и др., 2002].
Проведение эмболизации воротной вены требует предварительного определения степени нарушения функции печени и портального кровото ка, объема, распространенности опухоли, наличия или отсутствия ее вне печеночного распространения. При нарушении портального кровотока вследствие сдавления или тромбоза ветвей воротной вены, а также при выраженном гепатофугальном кровотоке выполнение эмболизации ворот ной вены является нецелесообразным и небезопасным.
Для определения границ резекции и предполагаемого объема печени, остающегося после операции, используют данные магнитно резонансной томографии, обработанные с помощью специальных программ и формул.
На основании полученных результатов определяют необходимость и условия для выполнения процедуры. Многие авторы для уменьшения объема опухоли, а также для усиления эффекта эмболизации воротной вены предла гают комбинировать ее с предварительной химиоэмболизацией печеночной артерии [Таразов П.Г., 2001, 2002;
Yamanaka N. et al., 1993;
Elias D., 1999].
Методика предоперационной эмболизации воротной вены. Кате теризация воротной вены осуществляется в рентгеноперационной под УЗ контролем и является технически несложной. Большинство авторов выпол няют пункцию и катетеризацию контрлатеральной, как правило, левой ветви воротной вены, объясняя это возможностью более надежной эмболизации в условиях антеградного кровотока. П.Г. Таразов с соавт. (2002) успешно ис пользовал пункцию правой ветви воротной вены, которая, по мнению автора, также является безопасной и позволяет избежать риска повреждения и тромбоза левой ветви воротной вены и более тщательно выполнить пломби ровку пункционного канала. Далее под рентгеноскопическим контролем осу ществляют эмболизацию соответствующей ветви воротной вены. Для вы полнения окклюзии используют сверхжидкий липиодол, 96% ный раствор этанола, гемостатическую губку, тромбин, цианакрилатный клей, спирали.
Эти материалы позволяют добиться устойчивого прекращения портального кровотока, что подтверждается ангиографическими данными. Постэмболиза ционный период, как правило, протекает без осложнений.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Приведенные в литературе данные свидетельствуют о значительной, в среднем на 30Ц50% и статистически достоверной гипертрофии неокклю зированных отделов печени. Степень гипертрофии ниже у больных с со путствующим диффузным поражением печени.
Рациональный срок для резекции печени после эмболизации ворот ной вены определяется по данным повторной компьютерной или магнитно резонансной томографии и зависит от достижения достаточного объема гипертрофии остающейся после резекции части печени. Большинство ис следователей считают рациональным выполнять резекцию печени в пе риод 4Ц6 недель после эмболизации. Выполнение хирургического вмеша тельства становится возможным примерно у 80% пациентов. В 5Ц15% случаях не удается достичь достаточной гипертрофии неокклюзированной части печени и в 5Ц10% наблюдений к моменту операции диагностируют ся неудалимые метастазы в контрлатеральной доле или внепеченочное распространение опухоли. Так, по данным D. Elias с соавт. (1999), во вре мя регенерации отмечается прогрессирование не выявленных до процеду ры микрометастазов в контрлатеральной доле печени, что объясняется усилением артериального кровоснабжения этой области. В этой ситуации диагностика растущих метастазов после выполнения эмболизации ворот ной вены является основанием для отмены оперативного вмешательства.
Следует отметить, что после успешно выполненной эмболизации во ротной вены отпадает необходимость предварительной перевязки ворот ной вены во время резекции.
В литературе приведены отдельные результаты резекций печени по сле эмболизации воротной вены. 5 летняя безрецидивная выживаемость больных составила 24Ц46% [Elias D., 1999].
В Санкт Петербурге наибольшим опытом использования предопера ционной эмболизации воротной вены располагает Центральный научно исследовательский ренгенологический институт МЗ Российской Федера ции. С 1997 г. они применили предоперационную эмболизацию воротной вены у 20 больных первичным раком печени.
Техническое обеспечение оперативных вмешательств на печени Вмешательства на печени и желчных протоках требуют должного материального обеспечения, включая наличие специального инструмента рия и сосудистой техники. Это позволяет снизить объем кровопотери и травматичность операции. Операционная должна быть оборудована Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ современными бестеневыми лампами, современным операционным сто лом, системой для согревания больного, электроннооптическим преобра зователем для интраоперационной телеангио и холангиоскопии. Большие операции на печени не должны проводиться при отсутствии современной наркозно дыхательной аппаратуры, возможности мониторинга основных жизненных показателей состояния больного. При выполнении микрохи рургических анастомозов необходимо использование оптических приборов.
При операциях большого объема очень важным является использование не менее двух отсосов со сменными наконечниками (перфорированный и непер форированный). Собираемая из операционного поля кровь должна реинфузи роваться после отмывания эритроцитов с использованием аппарата Gell saver.
Использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора С внедрением ультразвуковых аспирационных систем, использующих эффект ккавитации (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration Ч CUSA) в хи рургию печени появилась возможность прецизионного выделения трубча тых структур по линии резекции печени, а также безопасной работы в пор тальных и кавальных воротах печени. Эффект ультразвуковой кавитации используется в современных хирургических аппаратах Ч кавитронах, вы пускаемых в основном в США, Японии и Швеции. Наибольшую популяр ность завоевали низкочастотные аппараты Соноп, Сонокат, CUSA фирмы Cooper Medical (США) и Alonica (Япония). Аналогичный аппарат разрабатывался в СССР Ч аспиратор ультразвуковой нейрохирургиче ский Ч УЗХ Ф 02 Н. К сожалению в настоящее время подобная аппара тура у нас в стране представлена единичными образцами.
Принцип работы ультразвукового аспиратора заключается в разру шении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне ге нерации ультразвука и струе подаваемого физиологического раствора.
Клеточный детрит отсасывается через канал рабочего наконечника. Ис пользуемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, в то время как сосуды и ткани, обладающие высокой эластично стью, не повреждаются. Это позволяет легко обнаружить глиссоновые футляры печени, интрапаренхиматозно выделить печеночные вены. Благо даря использованию этих аппаратов стало возможным удаление новобра зований больших размеров и разной плотности, расположенных вблизи центральных структур печени, а также способствовало сокращению вре мени операции и кровопотери.
Начиная с 80 х годов в ведущих зарубежных медицинских центрах, стандартные резекции печени проводятся с использованием ультразвуко Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ вых аспираторов. Это позволило улучшить непосредственные и отдален ные результаты хирургического лечения. F.P. Gall еще в 1987 г. сделал со общение о 110 резекциях печени с использованием CUSA по поводу мета стазов колоректального рака, что позволило увеличить 5 летнюю выжива емость с 0Ц3 до 32% [Gall F.P., 1987].
Альтернативой ультразвуку является струйный скальпель, разделяю щий ткани струей жидкости под напором сжатого газа.
Применение электро и аргоново плазменной коагуляции Безопасное и бескровное выполнение операций стало возможно с широким внедрением современного электрохирургического инструмента рия. Выбор правильного режима и модели коагулятора является важным правилом в хирургии печени. Современные модели электрокоагуляторов позволяют в различных режимах производить разрезание тканей и остана вливать кровотечение из мелких венозных и артериальных сосудов диаме тром до 3 мм, ложа желчного пузыря. Оптимальным для этой цели является биполярный электрокоагулятор. Дополнительные насадки, удлиняющие рабочую часть инструмента, позволяют легко коагулировать и рассекать ткани в труднодоступных местах. В зоне крупных сосудов, гепатодуоде нальной связки и ворот печени необходимо использовать биполярный пинцет.
Операции на печени значительно облегчаются при использовании плазменных коагуляторов, которые легко останавливают паренхиматозное кровотечение и желчеистечение за счет образования поверхностного некроза в зоне коагуляции.
Комплексное использование современных принципов техники опера тивных вмешательств на печени, по данным отделения трансплантации пе чени НИИСП им. Н.В. Склифосовского, позволило за последние 10 лет снизить послеоперационную летальность после резекций печени с 9,5% до 1,9%, частоту послеоперационных осложнений с 61,1% до 34%, а в последние годы отказаться от гемотрансфузий более, чем в 50% оператив ных вмешательств на печени, в том числе и при ее трансплантации [Чжао А.В., Чугунов А.О., Андрейцева О.И. и др., 2002].
Особенности хирургического лечения метастатического рака печени Согласно имеющимся данным, средняя продолжительность жизни больных после хирургического лечения метастатических опухолей печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ составляет 20Ц30 месяцев, а 5 летний срок переживают 20Ц45% [Ибра гимов С.С., 1993;
Мухаммад Н.М., 1996].
При метастатическом раке печени существуют 2 варианта хирургиче ской тактики: синхронное удаление первичной опухоли вместе с резекцией печени и метахронное удаление метастазов в печени, когда они выявляют ся через некоторое время после удаления опухоли. Возможны и повторные резекции, ведущие к удалению метастазов при рецидивировании ее опухо левого поражения в печени [Тимошин А.Д., 1998].
В литературе встречается деление резекций печени при метастатиче ском раке печени на малые (менее 3 сегментов по Куино) и большие (более 3 сегментов), анатомические (линии резекции паренхимы соответ ствуют межсекторальным и межсегментарным границам) и атипичные (линии рассечения паренхимы печени не совпадают с границами секторов и сегментов). Описаны также единичные случаи пересадки печени.
Объем оперативного вмешательства зависит от стадии метастатиче ского процесса.
Обычно возникают показания к выполнению больших резекций печени Ч правосторонней или расширенной правосторонней гемиге патэктомии, левосторонней или расширенной левосторонней гемиге патэктомии, резекции левой кавальной доли печени (левостороненней латеральной сегментэктомии), правосторонней гемигепатэктомии в со четании с левосторонней клиновидной резекцией. По данным разных ав торов, в зависимости от стадии и объема резекции поражения летальность после подобных вмешательств составляет до 8Ц10,0%, а послеоперацион ные осложнения равиваются в 20Ц56,2% случаев [Патютко Ю.И., 1992;
Silen W., 1989].
Ряд исследователей, сравнивая непосредственные результаты лече ния больных метастатическим раком печени, установили, что объем резек ции не влияет на летальность и число послеоперационных осложнений.
На основании имеющихся данных можно утверждать, что в настоящее вре мя комбинированные или изолированные резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются достаточно безопасными опера циями. Этому способствует как улучшение анестезиологического и реани мационного обеспечения, так и совершенствование техники самой опера ции и ее инструментального оснащения.
Средняя продолжительность жизни больных колоректальным раком, оперированных по поводу метастатического поражения печени, по данным разных авторов, колеблется от 16,1 до 34,9 месяцев, 2 летняя выжива емость Ч от 47% до 72%, 3 летняя Ч от 30,6% до 57,5%, 5 летняя Ч от 20% до 47%. Отдаленные результаты хирургического лечения больных Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ с метастазами колоректального рака на сегодняшний день можно признать удовлетворительными.
На прогноз жизни после хирургического лечения при метастатиче ском раке печени оказывают влияние ряд факторов: морфология первич ной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, величина, ко личество и распространенность метастатических узлов в печени и инвазия сосудов печени, наличие отдаленных результатов в других органах и, нако нец, радикальность операции. Так, в зависимости от стадии метастатиче ского рака печени С.С. Ибрагимов (1993) сообщает о различной выжива емости пациентов. Так, при I стадии 3 летняя выживаемость составила 44,2%, при II стадии Ч 24,3% и при III стадии Ч 22,7%.
На отдаленные результаты лечения метастатического рака печени влияет и объем резекции печени. A. Yamaguchi и соавт. (1993), изучив причины рецидивирования при колоректальном раке, пришли к выводу, что у пациентов с краем резекции печени 1 см, с количеством метастати ческих узлов в печени 3 см и с метастазами размером более 5 см риск ре цидивирования значительно выше. Лучшие отдаленные результаты отме чены у тех больных, которым выполнены большие по объему резекции.
С.С. Ибрагимов (1993) приводит данные о 3 летней выживаемости у 43,3% с метастатическим раком, которым произведены большие резек ции печени, и только о 17,5% у больных после атипичных резекций.
При сравнении отдаленных результатов лечения больных с метаста тическим раком печени, А.Д. Тимошин (1998) отметил, что по данным од них авторов лучшие результаты получены при метахронных операциях, другие же свидетельствуют об отсутствии статистически достоверного раз личия при синхронном или метахронном удалении метастазов.
Комбинированное лечение (хирургическое с последующей химиоте рапией) улучшает прогноз у больных с метастатическим раком печени. Так, по данным С.С. Ибрагимова, 3 летняя выживаемость у пациентов, кото рым проводилась комбинированная терапия, составила 28,7% (при хирур гическом лечении Ч 18,5%, при химиотерапии Ч 0,9%).
Паллиативные операции при первичном и метастатическом раке печени Перевязка печеночной артерии Перевязка печеночной артерии впервые выполнена H. Kehr в 1903 г.
при аневризме печеночной артерии с благоприятным исходом. Несколько Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ позднее H. Haberer в эксперименте на собаках установил, что перевязка печеночной артерии неизменно вызывает смерть животных от некроза пе чени. Это надолго затормозило исследования в этой области. Лишь поз днее после внедрения в практику антибиотиков J. Markowitz с соавт.
(1949) показали, что собаки выживают, если до и после перевязки им вво дят антибиотики, подавляющие анаэробную микрофлору. С. Romien (1952) в экспериментальном исследовании печеночной микрофлоры дока зал отсутствие в печени человека анаэробных микроорганизмов, всегда присутствующих у собак. Это дало толчок к дальнейшим исследованиям возможности деартериализации печени.
Основанием для такого подхода к лечению рака печени прерыванием артериального кровоснабжения явились работы, доказывающие исключи тельно артериальное кровоснабжение опухолей [Breedis C. et а1., 1954].
В то же время известно, что паренхима печени на 75Ц80% питается из систе мы воротной вены и только 20Ц25% крови поступает по печеночной артерии.
В 1975 г. Е.И. Зайцев и В.И. Куц сообщили о 222 собранных в лите ратуре случаях перевязки печеночной артерии на различных уровнях. Ав торы отметили большое количество осложнений и высокую летальность в тех случаях, когда перевязка была выполнена случайно при других опера циях. Вместе с тем при плановой перевязке печеночной артерии по поводу портальной гипертензии, опухолей печени или гемобилии отмечен значи тельный положительный эффект. Однако в связи с возможным возникно вением в этих случаях печеночной недостаточности и гнойно септических осложнений на фоне ишемии органа, высказываются рекомендации о необходимости проводить в послеоперационном периоде инфузионную ге патотропную и антибактериальную терапию. Анализируя причины леталь ных исходов после перевязки печеночной артерии, E. Mays с соавт. (1979) во всех случаях отметили либо наличие тяжелой сопутствующей патоло гии, которая сама по себе могла привести к смерти: обширное поражение печени опухолевым процессом, сопутствующее поражение желчных пу тей, сепсис, шок, невосполненная кровопотеря, либо погрешность лече ния в послеоперационном периоде. Поэтому авторы придают важное зна чение при ведении таких больных применению антибиотиков, профилакти ке гиповолемии, сердечной недостаточности, пневмонии, то есть устранению всех причин, уменьшающих оксигенацию портальной крови.
Некоторые авторы воздерживаются от выполнения деартериализа ции печени при опухоли на фоне цирроза и портальной гипертензии, счи тая, что на этом фоне оксигенация печени обеспечивается в основном ар териальной кровью и выполнение перевязки печеночной артерии вызовет печеночную недостаточность. Однако R. Doci с соавт. (1988) сообщают о перевязке печеночной артерии на фоне цирроза печени без возникновения Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ осложнений. Также противопоказанием к перевязке печеночной артерии считалось наличие желтухи, хотя есть сообщения о разрешении внутрипе ченочного опухолевого холестаза при некрозе опухоли, обтурирующей желчные протоки.
J.G. Fortner с соавт. (1984) показывают, что смертность после пере вязки печеночной артерии чаще всего обусловлена сильной запущенно стью опухолевого процесса и тяжелым общим состоянием больных.
Несмотря на хороший лечебный эффект и достаточно низкую послеопе рационную смертность (3Ц8%), в онкологической практике операция пе ревязки печеночной артерии не получила широкого распространения из за технической сложности самой операции, чаще выполняемой повторно на фоне выраженного рубцово спаечного процесса после резекции первич ной опухоли, возникающих после нее осложнений, а также из за необхо димости в некоторых случаях повторных вмешательств из за развития коллатералей. Гораздо более перспективной оказалась эндоваскулярная методика деартериализации печени эмболизацией печеночной артерии.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей Важным преимуществом методов эндоваскулярной хирургии являет ся, прежде всего, атравматичность, так как их применение не требует сложных хирургических доступов и наркоза. Возможности деартериализа ции печени методами эндоваскулярной хирургии значительно шире, чем при лапаротомии, так как наряду с проксимальной окклюзией (аналогично перевязке печеночной артерии) можно осуществить и периферическую эмболизацию, прекращая артериальный кровоток только в мелких сосу дах. Это достигается использованием для окклюзии различных эмболов:
металлических спиралей Ч для проксимальной;
синтетических волокон, гемостатической губки, пластиковых микросфер, гелей Ч для периферической.
При сочетании проксимальной и периферической окклюзии можно добиться тотальной деваскуляризации печени в целом или ее сегмента.
Основными показаниями к применению рентгеноэндоваскулярной ок клюзии печени являются: неэффективность регионарной артериальной перфузии, отсутствие эффекта от системной химиотерапии, неопера бельность больных и рецидивы опухоли после хирургического лечения.
Постэмболизационный период сопровождается у части пациентов боле вым синдромом, тошнотой, повышением температуры до субфебрильной в течение 1Ц3 дней. В течение этого же срока может отмечаться повы шение ААТ и АсАТ без изменения тимоловых тестов и уровня общего билирубина.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Все методы эндоваскулярной деартериализации печени целесообраз но разделить на 4 группы:
1. Проксимальная окклюзия печеночной артерии.
2. Раздельная окклюзия ветвей печеночной артерии.
3. Эмболизация периферического артериального русла печени.
4. Сочетанная проксимальная и дистальная окклюзия артериально го русла печени (тотальная деартериализация).
В ряде случаев осуществляется раздельная окклюзия правой и левой ветвей печеночной артерии, которая чаще оправдана при отхождении пра вой печеночной артерии от верхней брыжеечной, а также в случаях отхож дения пузырной артерии от правой ветви печеночной артерии. Оба метода показаны больным с первичным раком печени и метастазами органа ги перваскулярного типа.
Методика деартериализации печени. Для проведения прокси мальной эмболизации собственной печеночной артерии и ее ветвей исполь зуют спиралевидные металлические эмболы типа Гиантурко, которые про талкивают через катетер проводником и устанавливают под контролем элек тронно оптического преобразователя в просвете указанных ранее артериальных стволов. Количество вводимых спиралей зависит от диаметра артерии, а качество проведенной эмболизации оценивается по степени ре дукции артериального кровотока при контрольной ангиографии. В постэмбо лизационном периоде на витках установленной ранее спирали оседают тром ботические массы, приводящие в последующем к полной окклюзии печеноч ной артерии. Полный артериальный блок можно получить и во время выполнения эмболизации. В этом случае после установки спиралевидного эмбола в печеночную артерию вводят кусочки велюра, гемостатической губ ки или аутогемосгустки.
Эмболизация периферического артериального русла печени предпо лагает введение через собственную печеночную артерию эмболов в виде мелких фрагментов, которые задерживаются в дистальных отделах сосуди стого русла, не нарушая при этом кровоснабжение органа в целом. В каче стве эмболизирующего материала могут использоваться кусочки гемоста тической губки, велюр, пластмассовые микросферы, мелкие крахмальные зерна, гелевая пена, аутогемосгустки и другие.
Тотальная деартериализация печени при ее злокачественных новооб разованиях может быть достигнута одномоментно путем выполнения эм болизации дистальных и проксимальных отделов печеночной артерии. Од нако более безопасным, в плане развития печеночной недостаточности, является этапное воздействие на сосудистое русло печени до полного пре кращения в ней артериального кровотока. С этой целью первоначально Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ осуществляется периферическая эмболизация органа в 1Ц2 этапа, а впо следствии вводятся спиральные эмболы в проксимальные отделы печеноч ной артерии. При этом следует учитывать, что нахождение катетера в пече ночной артерии свыше 7Ц10 дней в несколько раз повышает риск развития гнойно септических осложнений. Поэтому рекомендуется соблюдать 7 дневный интервал между вмешательствами, оставляя катетер в артерии, либо удалять его и повторно катетеризировать артерию для следующего этапа лечения, что технически гораздо сложнее.
После завершения лечебного вмешательства катетер извлекается, а место пункции бедренной артерии прижимается пальцами на 15Ц20 минут до достижения гемостаза, после чего накладывается давящая повязка. Па циентам назначается строгий постельный режим на одни сутки, после чего повязка снимается.
В постэмболизационном периоде больным назначают антибиотики, обезболивающие препараты, проводят полноценную инфузионную тера пию, направленную на профилактику и лечение печеночной недостаточно сти, сердечно сосудистых и дыхательных расстройств, коррекцию гипово лемии, нарушений кислотно щелочного и электролитного баланса. У ряда больных применение сеансов гипербарической оксигенации значительно улучшает течение постэмболизационного периода. В случаях развития тя желых проявлений эндотоксикоза применяют современные методы эффе рентной терапии.
Осложнения деартериализации печени и их профилактика. При уста новке спиралевидного эмбола может произойти его миграция в другие ве тви чревного ствола и аорту. К примеру, миграция спирали в желудочно двенадцатиперстную артерию может привести к развитию ишемических расстройств со стороны головки поджелудочной железы. Обычно такого рода осложнения возникает при неполном выходе спирали из катетера, ког да его извлекают из сосудистого русла, или нестабильном положении кате тера в сосуде при выталкивании спирали. Постоянный рентгенологический контроль всех этапов эндоваскулярного вмешательства и проведение противовоспалительной и дезагрегантной терапии позволяет избежать разви тия подобных осложнений и их последствий в послеоперационном периоде.
Наиболее часто встречающимся (примерно в 20,0% случаев) осложне нием деартериализации печени является развитие острой печеночноклеточ ной недостаточности. Ее развитие в раннем постэмболизационном периоде чаще обусловлено нарушениями кровоснабжения печени. Наиболее тяже лые проявления синдрома печеночноклеточной недостаточности развивают ся на фоне исходного существование этих признаков у больных с опухолевым поражением печени. Важную роль в развитии печеночноклеточной недоста точности играет масса опухолевой ткани. Чем она больше, тем меньше функ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ циональных возможностей у оставшейся здоровой ткани печени. Наряду с этим массивный опухолевый рост приводит к прорастанию или сдавлению внутри органных сосудисто секреторных структур печени и гипоксии гепатоцита.
Предпринятая в таких случаях эмболизация собственной печеночной артерии неизбежно приведет к прогрессированию печеночной недостаточности в по слеоперационном периоде и гибели пациентов. В связи с этим у больных с первичным и метастатическим раком при объеме поражения, превышающем 50% органа, вопрос о деартериализации решается только после тщательно го изучения функционального состояния печени.
Деартериализация печени при ее злокачественных новообразованиях в конечном итоге предполагает наступление ишемии и некроза опухолевой ткани. Это в большинстве случаев сопровождается развитием интоксика ции, которая не относится к числу осложнений, поскольку является законо мерной реакцией, связанной с использованием метода. Вместе с тем, у не которых больных с обширным опухолевым поражением печени в постэмбо лизационном периоде могут наблюдаться тяжелые проявления интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в проведении интенсивных детоксикационных мероприятий с использовани ем методов эфферентной терапии и динамическом наблюдении.
Осложнения, возникающие после деартериализации печени, могут быть связаны и с недооценкой размеров опухолевых узлов. Многие авто ры отмечают необходимость различного тактического подхода в зависимо сти от размеров опухолевого узла и массивности поражения.
При небольших размерах опухолевых узлов в отсутствии массивного поражения возможно выполнение одномоментной окклюзии артерии.
В этом случае ишемический болевой синдром и интоксикация вследствие некроза опухолевой ткани, как правило, сохраняются от нескольких дней до 2Ц3 недель.
При наличии крупных опухолевых узлов и поражении более 30% печеночной ткани выполнение одномоментной окклюзии опасно из за высокого риска развития печеночной недостаточной с неблагоприятным исходом. В этой ситуации целесообразно поэтапное в течение 1Ц3 меся цев выключение сегментарных и долевых артерий печени до полного пре кращения внутрипеченочного кровотока [Chuang V.P. et al., 1982]. При большом диаметре новообразования (более 10 см) эмболизация печеноч ной артерии может приводить к некрозу и расплавлению центральных участков опухоли с исходом в абсцесс, что потребует хирургического вме шательства.
Правильная оценка размеров опухолевых узлов и избранная тактика хи миоэмболизации позволяет избежать развития этих тяжелых осложнений.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей, по данным многих авторов, приводит к временной остановке роста опухо ли, уменьшению размеров опухоли, улучшению общего состояния больных и увеличению продолжительности жизни до 11,5 месяцев [Chuang V.P., 1982;
Delcour C.P. et al., 1988].
Тем не менее эмболизация печеночной артерии обеспечивает только частичную ремииссию опухолевого процесса. Через 6Ц12 месяцев отме чается восстановление кровоснабжения опухоли за счет реканализации просвета печеночной артерии или развития коллатерального кровотока.
В связи с этим П.Г. Таразов, В.К. Рыжков (1990) предлагают в этот период выполнять контрольную ангиографию для выявления дополнительных ис точников кровоснабжения опухоли и их окклюзии.
Ряд исследований убедительно доказывают наличие портального кро воснабжения, особенно на периферии опухоли [Fortner J.G., 1984;
et al., 1994]. По мнению S. Saitoh (1994), в этой ситуации эмболизация печеноч ной артерии может только ускорить развитие процесса и вторичное мета стазирование за счет усиления портального кровотока в опухоли. С учетом этого, целесообразно сочетать эмболизацию печеночной артерии с прове дением в последующем регионарной химиотерапии.
Эмболизация печеночной артерии и ее ветвей может быть как само стоятельным и окончательным лечебным пособием, особенно при множе ственных и неудалимых опухолевых очагах, так и выполняться на предва рительном и подготовительном этапе перед радикальной операцией. При неоперабельном поражении печени эмболизация печеночной артерии мо жет применяться в сочетании с другими методами паллиативного лечения, например с катетеризацией периферического отдела печеночной артерии или воротной вены для проведения регионарной химиотерапии.
Внутриартериальная химиотерапия Метод внутриартериальной инфузии противоопухолевых препаратов был внедрен в клиническую практику в 60 е гг. прошлого века. Разработанные к настоящему времени способы селективной катетеризации органных ар терий позволяют подводить противоопухолевый препарат непосредствен но к очагу поражения без увеличения концентрации препарата и его обще токсического воздействия. Особенно широко в онкологической практике этот метод стал применяться для лечения первичного и метастатического рака пече ни, что объясняется особенностью кровоснабжения данного органа. Паренхи ма печени на 75Ц80% снабжается портальной кровью и только на 20Ц25% артериальной, тогда как кровоснабжение опухолей печени является исключи тельно или преимущественно артериальным [Breedis C., Young G., 1954].
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В настоящее время для внутриартериальной инфузии используется катетеризация печеночной артерии через бедренную или плечевую арте рию по Сельдингеру. По мнению U. Tylen (1982), для длительной вну триартериальной химиотерапии удобнее вводить катетер через плечевую артерию, так как это не вынуждает больного к неподвижности. Но этот ме тод имеет больше осложнений, связанных с тромбозом плечевой и цере бральных артерий, поэтому на практике шире используется чрескожная трансфеморальная катетеризация печеночной артерии.
В многочисленных экспериментальных работах изучено действие 5 фторурацила, 5 фтор 2 деоксиуридина, адриамицина, митомицина С и других. Предложены разнообразные схемы введения. Эффективность лече ния оценивается разными авторами от 8 до 90% [Горбунова В.А., 1990;
Schroder R., 1985;
Schlag P., 1990;
Shciba К. et al., 1993]. Наибольший эф фект отмечен при введении 5 фторурацила (10Ц20 мг/кг массы тела за часа), адриамицина (20Ц30 мг/м2 поверхности тела), фтордеоксиуридина (0,2 мг/кг в сутки по схеме) [Ballet F.С. et al., 1983;
Saffi F., 1988]. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами колоректального рака по сле внутриартериальной химиотерапии, по их данным, составила 14,5 месяцев.
При дальнейшем изучении выявлена различная эффективность вво димых противоопухолевых препаратов в зависимости от характера опухо левого поражения. Отмечена выраженная положительная реакция при метастазах колоректального рака и отсутствие эффекта при первичном ра ке печени, при метастазах рака поджелудочной железы, молочной железы и почек [Горбунова В.А., Шатихин В.А., 1990].
Для увеличения концентрации и длительности удержания цитостати ка в опухолевой ткани было предложено введение противоопухолевых npenapaтов на масляной основе. Так, K. Nakakuma с соавт. (1983) отмети ли преимущественное накопление и задержку до 16 месяцев масляной сус пензии блеомицина в пораженной ткани печени. При этом выживаемость экспериментальной группы кроликов была значительно выше, чем в кон трольной, где цитостатик вводился на физиологическом растворе.
В дальнейших исследованиях подтверждено избирательное действие противоопухолевых агентов, вводимых на масляной основе. Получены хо рошие результаты при введении адриамицина, цисплатина в жидком ра створе липиодола больным первичным раком печени Ч в 34Ц46% случа ев наблюдалась регрессия опухоли, в 53,5% Ч стабилизация ее роста [Kanematzu, 1984;
Katagini Y. et а1., 1989;
Shibata J. et а1., 1989].
Ремиссия заболевания, достигаемая при внутриартериальной химио терапии, по данным разных авторов, продолжается от 4 до 12 месяцев, по сле чего требуется либо проведение повторного курса химиотерапии, либо Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ применение другого способа лечения. Поэтому многие исследователи реко мендуют проведение внутриартериальной химиотерапии в качестве подгото вительного этапа перед хирургическим вмешательством [Katagini Y. et а1., 1989;
Martin J.K. et al., 1990;
Schlag P. et al., 1990;
Pentecost M.J., 1993].
Методика эмболизации печеночной артерии, при которой вводимые эмболы являются носителями цитостатика, получила название химиоэм болизации. При первичном и метастатическом раке химиоэмболизация предполагает одномоментное введение противоопухолевого препарата и выполнение эмболизации периферического артериального русла патоло гического очага. Некоторые отечественные и зарубежные авторы считают, что эффекта химиоэмболизации можно достичь путем простого введения в артериальную систему печени масляной взвеси цитостатика. Такое поло жение вряд ли можно считать обоснованным, поскольку масляный раствор препятствует тромбообразованию, достаточно быстро вымывается в об щий кровоток и создание высокой концентрация препарата в опухолевых очагах носит временный характер. Поэтому введение цитостатика на жи ровой основе также требует осуществления полноценную эмболизации периферического артериального русла печени.
Химиоэмболизация особенно показана пациентам с гиповаскулярным типом кровоснабжения злокачественных новообразований печени, больным с обширным опухолевым поражением (более 50Ц70% объема печени), а также при размерах злокачественных узлов более 10 см (рис. 4.2. а, б, в).
Многие исследователи отмечают развитие, так называемого, постэм болизационного синдрома после химиоэмболизации печени. Последний проявляется болями в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой, повы шением температуры тела, появлением реактивного плеврита и других признаков интоксикации, обусловленных развившимся некрозом опухоле вой ткани. Постэмболизационный синдром продолжается, в среднем, до недель. У пациентов с распространенным поражением печени, желтухой или нарушениями портального кровообращения возможно прогрессиро вание печеночной недостаточности вплоть до развитии печеночной комы.
Летальность после химиоэмболизации печеночной артерии составляет до 4%.
Поэтому ведение таких пациентов требует тщательного наблюдения и сво евременной коррекции проводимого лечения.
Противопоказанием к эмболизации и химиоэмболизации печеночной артерии является тромбоз воротной вены. Однако M.Y. Pentecost с соавт.
(1993) отметил, что в ряде случаев выполнения химиоэмболизации в усло виях в условиях тромбоза ветвей портальной вены осложнений не было.
Поэтому исследователи не считают наличие портального тромбоза абсо лютным противопоказанием к химиоэмболизации печеночной артерии.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Важно отметить, что все перечисленные методы деартериализации печени особенно показаны пациентам с опухолями печени, находящимися на грани возможной резектабельности. В этом случае предварительная хи миоэмболизация способствует существенному уменьшению размеров опу холи и выполнению радикальной операции [Teng G.J. et al., 1993].
Отмечая эффективность методики одновременной регионарной хи миотерапии и окклюзии артерии N. Le Veen с соавт. (1984), рекомендуют комбинировать ее с местной радиочастотной термотерапией, которая повышает чувствительность клеток к гипоксии и потенцирует действие цитостатиков.
Наряду с химиоэмболизацией печеночной артерии, больным с мета статическим поражением печени в последние годы активно применяют внутритканевую лучевую терапию путем внутриартериального введения эмболов, меченных радиоактивными препаратами. В работах J.M. Ariel с соавт. (1970) сообщается о сочетании артериальной эмболизации микро сферами с 90Y и регионарной химиотерапии. Применив такую методику лечения, авторы получили среднюю продолжительность жизни больных раком печени, равную 26 месяцам.
Многообразие имеющихся публикаций, неоднородность групп изучае мых пациентов, отсутствие в большинстве работ сведений о принципах аб Рис. 4.2. Химиоэмболизация печеночной артерии при метастатическом раке печени а. Селективная артериография печени. Артериальная фаза. Определяется неравномерность артериального рисунка печени, в области VII и VI сегментов артерии имеют огибающий характер.
б. Селективная артериография печени.
Паренхиматозная фаза. Определяются округлые образования в VII и VI сегментах печени с пониженным накоплением контрастного вещества.
в. Селективная артериография печени после в химиоэмболизации. Артериальные ветви VII и VI сегментов не контрастируются.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ подбора больных для внутриартериальной химиотерапии затрудняет сравни тельную оценку эффективности различных методов лечения. Кроме того, выступая в пользу той или иной методики, авторы чаще всего анализируют результаты одномоментного воздействия, проводя в дальнейшем только наблюдение за больным.
Многолетний опыт нашей клиники позволяет нам считать более перс пективным многоэтапный подход к комплексному лечению больных со злокачественным поражением печени с использованием как методов ре гионарной химиотерапии, так и деартериализации печени.
Внутрипортальная химиотерапия Лечение больных с опухолевым поражением печени нередко требует проведения повторных курсов химиотерапии. При этом артериальный путь введения химиопрепаратов часто оказывается непригодным из за развив шегося тромбоза печеночной артерии или ранее выполненной ее окклю зии. В этой ситуации возможно использование внутрипортального пути введения цитостатических препаратов.
Эффективность внутрипортальной инфузии противоопухолевых препара тов была показана в эксперименте С.А. Гаспарян и Л.В. Мороз еще в 1967 г.
Для увеличения концентрации и удержания противоопухолевого пре парата в портальной системе А.М. Гранов, А.Е. Борисов (1986) предложи ли предварительное введение майодила Ч препарата, замедляющего пор тальный кровоток и потенциирующего лечебный эффект проводимой ин фузионной химиотерапии.
Методика внутрипортальной химиотерапии. Инфузия противоопухо левого препарата осуществляется через катетер, установленный в ворот ной вене через одну из ее ветвей. Катетеризация воротной вены может осуществляться следующими способами:
путем внутри или внебрюшинной катетеризации пупочной вены;
путем катетеризации сальниковых вен;
путем чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены или ее ветвей.
В клинической практике наибольшее распространение получили спо собы чрескожной чреспеченочной и трансумбиликальной катетеризации воротной вены [Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986].
Методика реканализации и катетеризации пупочной вены хорошо отработана и может быть осуществлена как внутрибрюшным способом на завершающем этапе хирургического вмешательства, так и внебрюшинным способом, описанным еще в 1964 г. Г.Е. Островерховым.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Соблюдение правил ухода за катетером, фиксированном в пупочной вене, позволяет использовать его для повторного введения химиопрепара тов. Обычно после завершения курса лечения катетер заполняется масля ным раствором, конец его запаивается и погружается под кожу брюшной стенки. Для повторного использования катетер извлекается из подкожной жировой клетчатки.
В ряде случаев катетеризация пупочной вены оказывается технически невыполнимой из за особенностей анатомического строения воротной ве ны или распространенности опухолевого процесса. У таких пациентов це лесообразно осуществлять катетеризацию сальниковых вен.
Преимуществами чрескожной чреспеченочной катетеризации ворот ной вены при проведении химиотерапии являются малотравматичность вмешательства, возможность выполнения портографии и портоманоме трии для уточнения объема опухолевого поражения, а также возможность повторного использования.
Для проведения внутрипортальной химиотерапии используются те же схемы и режимы введения противоопухолевых препаратов, что и при вну триартериальном способе. Наиболее удобным является дробное введение в течение нескольких дней до достижения суммарной дозы или одномо ментное введение суммарной дозы препарата.
Осложнения внутрипортальной химиотерапии. Осложнения, связан ные с внутрипортальным введением противоопухолевых препаратов, в ос новном, связаны с самой методикой чрескожной чреспеченочной катете ризации ветвей воротной вены. Чаще всего возникает кровотечение и желчеистечение из раневого канала в свободную брюшную полость с ра звитием перитонита или гемоперитонеума, формирования внутрипеченоч ных гематом и внутрибрюшных абсцессов.
Наиболее частой причиной этих осложнений является нарушение технических приемов при катетеризации воротной вены.
Больные со злокачественными новообразованиями печени, которым планируется выполнение чрескожной чреспеченочной катетеризации во ротной вены, должны быть предварительно обследованы для оценки функ ции свертывающей системы крови. При уменьшении числа тромбоцитов ниже 50х109/л и протромбинового индекса ниже 65% процедура чрескож ной чреспеченочной катетеризации воротной вены считается противопо казанной из за крайне высокого риска развития кровотечения.
С целью профилактики кровотечения и желчеистечения из раневого канала печени целесообразно осуществлять его пломбировку быстротвер деющими композициями, аутогемосгустками и др. по мере удаления кате тера.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ При неправильном выборе места пункции печени катетер может быть проведен через правый плевральный косто диафрагмальный синус, что в послеоперационном периоде станет причиной развития осложнений в ви де плевритов и эмпиемы плевры.
После чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены в ре зультате повреждения сосуда или его пролежня катетером может сформиро ваться артериопортальная фистула Ч стойкое сообщение между артериальной и портальной системами, которое в последующем может привести к прогресси рующей портальной гипертензии. Таким же образом могут формироваться фи стулы между сосудистой и желчевыводящей системами, клинически проявляю щиеся гемобилией. Эти осложнения могут быть устранены путем эмболизации или перевязки соответствующей ветви печеночной артерии.
Длительное нахождение наружного конца катетера в 9Ц10 межребе рье нередко приводит к развитию межреберной невралгии и связанному с ней болевому синдрому в нижних отделах грудной клетки справа, правом подреберье и эпигастральной области.
Соблюдение правил и техники выполнения чрескожной чреспеченоч ной пункции и катетеризации воротной вены позволяет снизить до мини мума число возможных осложнений.
В нашей клинике наиболее грозным осложнением было формирова ние артериопортальных (5,5%) и артериобилиарных фистул (1,3%) с ра звитием в одном случае массивной гемобилии. Артериопортальные и арте риобилиарные фистулы во всех наблюдениях были ликвидированы путем эмболизации ветвей печеночной артерии. У 2,7% больных после извлече ния катетера было отмечено появление перитонеальной симптоматики вследствие подтекания желчи в брюшную полость из раневого канала пе чени, что потребовало хирургического вмешательства. В 5,5% случаев развились явления реактивного плеврита, а в 8,3% Ч межреберной невралгии, излеченные консервативными мероприятиями.
Ретроградная инфузия печени в комплексном лечении первичного и метастатического рака При рецидиве или прогрессировании опухолевого роста возникают показания для проведения повторных курсов химиотерапии. С этой целью могут быть успешно применены методы ретроградной инфузии и перфузии печени противоопухолевыми препаратами, разработанные в нашей клинике [Борисов А.Е. и др., 1980].
Обоснование метода. Показания и противопоказания к его использованию. На основании экспериментальных и клинических иссле дований было установлено, что в условиях выключения печени из кровотока Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ при ретроградном введении жидкости в систему печеночных вен последняя начинала поступать из катетеризированной воротной вены. При этом уда валось полностью отмыть печень от циркулирующей в ней крови и выпол нять обширные резекции органа в условиях сухого операционного поля.
Метод получил название ретроградной перфузии печени и был суще ственно упрощен в исполнении благодаря разработке и использованию двухбаллонного трехканального эндокавального катетера, с помощью кото рого прекращается отток крови из печени. Возникающее при этом повыше ние давления на уровне синусоида способствует более длительному контак ту цитостатического препарата с опухолевой тканью, переходу его в пери синусоидальное пространство Диссе и последующим распространением по лимфатическому руслу печени. Последнее обстоятельство является важ ным фактором профилактики и лечения вторичного лимфогенного метаста зирования у пациентов с первичным и метастатическим раком печени. Она может быть использована в качестве разовой процедуры на фоне проведе ния системной или регионарной химиотерапии при первичном и метастати ческом раке печени.
Методика ретроградной перфузии печени получила широкое распро странение для регионарного подведения к очагу поражения не только про тивоопухолевых, но и гепатотропных и антибактериальных лекарственных препаратов.
Противопоказанием к проведе нию ретроградной инфузии печени от носится наличие хронической веноз ной недостаточности нижних конечно стей и тромбоэмболической болезни.
Методика однократной ретро градной инфузии печени. Для упро щения методики ретроградной инфу зии печени в нашей клинике разрабо тан и используется однобаллонный двухканальный катетер (рис. 4.3 а, б).
Вмешательство выполняется под местной анестезией в условиях операционной, оснащенной рентге носкопической установкой, и при обязательном присутствии анесте Рис. 4.3 а. Схема ретроградной зиолога, который осуществляет кон инфузии печени однобаллонным троль и при необходимости коррек двухканальным эндокавальным катетером.
цию центральной гемодинамики.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Доступом в правой паховой области осуществляется мобилизация большой подкожной вены бедра и сафено феморального соустья. Через Т образный разрез большой подкожной вены катетер вводится в нижнюю полую вену. Поскольку расстояние между позадипеченочным отделом ни жней полой вены и полостной системой сердца не превышает 1,5Ц2,0 см, катетер первоначально проводят в правое предсердие, где его постепенно заполняют 15Ц20 мл контрастного вещества и затем низводят в кавопред сердное соустье до ощущения фиксации баллона. Правильное установле ние баллона и катетера имеет определяющее значение для успешного про ведения процедуры, поэтому перед началом инфузии необходимо в этом убедиться. Наиболее точным методом контроля является рентгеноскопи ческая визуализация баллона, заполненного рентгеноконтрастным веще ством. Правильным следует считать расположение баллона на уровне ди афрагмы при совпадении его тени с тенью сердца.
Инфузия лекарственных препаратов проводится струйно через рабо чий канал катетера под давлением 1000Ц1500 мм вод. ст., которое дости гается нагнетанием воздуха во флакон.
Обычно противоопухолевый препарат вводят в дозе, превышающей суточную в 1,5 раза, и разводят на 200 мл физиологического или 5% ного раствора глюкозы.
Для инфузии также используют растворы гепатотропных препаратов и антибактериальных средств (цефалоспоринов 2Ц3 поколения). В нашей прак тике чаще применяется следую щая гепатотропная смесь инфу зата: 500 мл 10% раствора глюкозы, 12 единиц простого инсулина, 20 мл 5% ного ра створа аскорбиновой кислоты, эссенциале форте Ч 10 мл, мл панангина, 120 мг преднизо лона, витамины группы В.
Для повышения эффек тивности инфузии печени блокирование оттока крови должно продолжаться не ме нее 20Ц30 минут, после чего баллон опорожняется и вме сте с катетером извлекается.
Рис. 4.3 б. Поступление контрастного вещества Большая подкожная вена бе в печеночные вены.
Стрелкой указан баллон, фиксированный дра перевязывается, послео в кавапредсердном соустье перационная рана ушивается.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Ретроградная инфузия печени по описанной методике может быть ис пользована дважды, соответственно при использовании большой подкож ной вены бедра справа и слева.
Осложнения. Во время проведения ретроградной инфузии печени у больных может возникать чувство тяжести и распирания в правом подре берье, нижних отделах грудной клетки, в поясничной области. На фоне ин фузии может отмечаться увеличение размеров печени по сравнению с ис ходными. Подобные проявления не следует относить к осложнениям, по скольку они связаны с целенаправленным созданием венозного застоя в печени и растяжения Глиссоновой капсулы. Появление подобных жалоб необходимо оценивать как критерий эффективности проводимого лечения.
После удаления катетера описанные субъективные ощущения, как прави ло, исчезают, а размеры печени возвращаются к исходному уровню.
К осложнениям, непосредственно связанным с проведением ретро градной инфузии печени, относится развитие острой сердечно сосудистой недостаточности вследствие острой окклюзии нижней полой вены в зоне ус тья правого предсердия и уменьшения притока крови к сердцу. Резкое сни жение артериального давления вплоть до развития коллаптоидного состоя ния возможно после раздувания эндокавального катетера. Подобная реак ция не является характерной для всех больных и зависит от выраженности кавокавальных анастомозов. В тех случаях, когда наблюдается хорошее ра звитие сети коллательного кровотока, баллонная окклюзия нижней полой вены не приводит к существенным расстройствам гемодинамики. Вместе с тем, для профилактики расстройств сердечно сосудистой деятельности при проведении ретроградной инфузии печени больному необходимо придавать положение Тренделенбурга и своевременно осуществлять коррекцию ин фузионной терапии для поддержания центрального венозного давления.
В нашем исследовании это осложнение было отмечено в 8,7% случаев.
Введение баллона в кавальную систему также может сопровождаться активацией функции свертывающей системы крови, образованием мас сивных тромбов и развитием синдрома диссеминированного внутрисосуди стого свертывания. Поэтому для профилактики тромбоэмболических осложнений перед проведением и установкой эндокавального катетера всем больным показано введение 5 тыс. единиц гепарина.
Эндолимфатическая химиотерапия Трудности и неудачи лечения онкологических больных в большинстве случаев обусловлены метастазированием опухолей [Грех И.Ф., 1971]. Че рез лимфатические узлы, по данным В.А. Бадмаевой (1963), метастазиру ет 60% всех новообразований. Поэтому одним из обязательных этапов ле Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ чения онкологических больных является воздействие на регионарные лим фатические узлы. Особое значение это приобретает при лечении больных с метастатическим поражением печени, когда в большинстве случаев уже имеется поражение и забрюшинных, и парааортальных лимфатических уз лов. Считается например, что при колоректальном раке при отсутствии метастазов в печени поражение лимфатических узлов обнаруживается у 20% больных, а при имеющемся поражении печени Ч у 30Ц40% [Горбу нова В.А., 1990;
Fortner et al., 1984].
Это обуславливает целесообразность включения в комплексное лече ние таких больных эндолимфатической химиотерапии.
В отечественной и зарубежной литературе имеется небольшое число публикаций, посвященных эндолимфатической химиотерапии. В основном, в них представлены результаты распространения радиоактивных препаратов при введении их в лимфатические сосуды на стопе [Левин Ю.М., 1976]. При этом отмечается максимальное накопление и задержка изотопа в подвздош ных и парааортальных лимфатических узлах.
Для эндолимфатического введения помимо радиоактивных препара тов предложено использовать некоторые противоопухолевые средства Ч 5 фторурацил, ТиоТЭФ, метотрексат и др. М.И. Брусилов с соавт. (1981) для профилактики лимфогенного метастазирования у больных раком пря мой кишки перед хирургическим вмешательством применяли масляный раствор дибунола. При гистологическом исследовании удаленных препа ратов было отмечено накопление препарата в паховых, подвздошных и па рааортальных лимфатических узлах, а в ряде случаев некроз метастати ческой опухоли или отграничение очага вследствие развития вокруг него склеротической ткани.
Не все авторы согласны с применением изолированной эндолимфати ческой химиотерапии при имеющемся метастатическом поражении. Одна ко в ряде работ доказана перспективность использования этого метода в комплексном лечении метастатического рака печени [Кулиев А.Ш., 1969;
Миляновский А.И., 1971]. А.И. Миляновский (1971) в эксперименте на животных при введении противоопухолевых препаратов в лимфатические сосуды на стопе, отметил преимущественное накопление их в паховых, та зовых, парааортальных лимфатических узлах и в печени. Причем в печени концентрация противоопухолевого препарата превышала таковую в об щем кровотоке в 6Ц12 раз. Отмечено также снижение общетоксического действия препаратов [Левин Ю.М., 1976].
Доказанное несомненное преимущество эндолимфатической терапии перед внутривенной дало возможность рекомендовать ее для лечения рас пространенных форм опухолей в комплексе с другими методами.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Методика эндолимфатической химиотерапии. Для катетеризации лимфатического сосуда предложено множество методик, которые отлича ются друг от друга использованием разных технических приемов. В нашей клинике мы применяем катетеризацию лимфатического сосуда на голени по следующей методике.
Набор инструментов включает катетеры для перидуральной анесте зии, иглы для внутрикожных инъекций, иглу Дюффо, зажимы типа мос кит, глазные анатомические и хирургические пинцеты, атравматический шовный материал, шприцы, 0,5% ный раствор новокаина, стерильный 1% ный раствор метиленового синего. Достаточно крупные по диаметру лимфатические сосуды, удобные для осуществления длительной катетери зации, обычно располагаются на уровне средней трети голени. Манипуля цию начинают с внутрикожного введения чуть выше медиальной лодыжки большеберцовой кости 1 мл 1% ного раствора метиленового синего, раз веденного в одном шприце с 3 мл 0,5% ного раствора новокаина. После этого на уровне средней и нижней трети голени, медиальнее гребня боль шеберцовой кости под местной анестезией осуществляют поперечный раз рез кожи длиной 2Ц2,5 см. Края кожного разреза тупым путем разводят до обнажения поверхностных слоев подкожной жировой клетчатки, в которой обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 1 см прокрашенные лимфатические сосуды. Лимфатический катетер пунктируют и через это отверстие в проксимальном направлении в просвет сосуда проводят заполнен ный красителем катетер. Последний фиксируют лигатурой, предварительно проведенной вокруг сосуда, проверяют на проходимость и выводят через отдель ный прокол кожи ниже операционной раны. Рана голени ушивается наглухо.
Эндолимфатическое введение цитостатиков осуществляют с помо щью электрического дозатора. Обычно суточную дозу цитостатика разво дят в 40 мл физиологического раствора и вводят однократно со скоростью 12Ц18 мл/час в зависимости от диаметра катетеризированного сосуда. Во время процедуры может наблюдаться легкое жжение по внутренней по верхности голени и бедра, что свидетельствует о правильной установке и функции катетера.
Среди противоопухолевых препаратов, используемых для эндолимфа тической химиотерапии, следует отдавать предпочтение цитостатикам с наименьшей вязкостью (5 фторурацил, флуороцил, фторафур), поскольку введение препаратов с высокой вязкостью не позволяет достигнуть необходимых концентраций в отдаленных опухолевых очагах и может при вести к развитию местных осложнений.
Установленный в лимфатическом сосуде голени катетер сохраняют в течение 7Ц10 дней, необходимых для проведения полного курса химиоте рапии. После завершения лечения катетер извлекают.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Осложнения эндолимфатической химиотерапии. Эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов относится к числу безопасных методов лечения и крайне редко сопровождается проявлением общетокси ческих реакций.
К местным осложнениям, непосредственно связанным с использо ванием этого метода, следует отнести миграцию катетера из лимфатиче ского русла, которая чаще всего возникает из за ненадежной фиксации его в сосуде и окружающих тканях, неосторожных действий со стороны медицинского персонала и самого пациента. Это может привести к пара вазальному введению препарата, что сопровождается болевыми ощуще ниями, локальным отеком и гиперемией тканей, а в отдельных случаях Ч некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки. В этой ситуации продолже ние инфузии необходимо прекратить, а эндолимфатический катетер удалить.
У ряда пациентов могут развиться явления лимфангоита и лимфоста за, которые чаще связаны с введением высоких концентраций противоопу холевых препаратов. Как правило, эти осложнения не носят угрожающего характера и не препятствуют дальнейшему проведению намеченного курса лечения.
Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в палиативном лечении первичного и метастатического рака печени Комплексное многоэтапное лечение метастатического и первичного рака печени было проведено в нашей клинике 102 больным (23 м с пер вичным и 79 и с метастатическим поражением печени).
По данным инструментальных исследований объем поражения у этих пациентов составил: до 25% Ч 16 больных (15, 6%), 25%Ц50% Ч больных (62, 7%), 50%Ц70% Ч 22 больных (21, 6%). У 4 (3, 9%) паци ентов имелась желтуха и у 3 (2, 9%) Ч асцит. Гепатомегалия пальпатор но определялась у 38 (37, 2%) пациентов.
Эффективность лечения оценивалась нами по изменению субъектив ных жалоб больных и по данным УЗИ, сцинтиграфии печени и контроль ным ангиографическим исследованиям через 3 и 6 месяцев после эндова скулярного вмешательства и химиотерапии. Контрольное обследование в указанные сроки прошли 55 пациентов. Объективный эффект лечения, оценивался по 5 степеням: полная ремиссия;
частичная ремиссия, лумеренная ремиссия;
стабилизация и прогрессирование процесса.
Полная ремиссия получена нами только в 2 случаях после эмболизации печеночной артерии с внуриартериальной химиотерапией.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Умеренная ремиссия наблюдалась в 12 случаях при первичном раке печени (в 5 из них морфологически был гиперваскуляризированный гепа тоцеллюлярный, а в 1 Ч холангиоцеллюлярный рак), и в 16 случаях при вторичном поражении. После проведенного лечения не был получен объективный эффект у 1 больного с первичным гепатоцеллюлярным ра ком на фоне цирроза печени, у 1 пациентки с метастазами рака молочной железы и у 2 больных с метастазами рака ободочной кишки (в обоих слу чаях имели место синхронные метастазы) (табл. 4.1).
Таблица 4.1.
Непосредственный эффект комплексного лечения больных первичным и метастатическим раком печени Первичный Метастатический n=23 n= Абсол. % Абсол. % полная ремиссия 0 0 2 6, умеренная ремиссия 13 56,5 19 59, стабилизация 9 39,1 8 отсутствие эффекта 1 4,4 3 9, Таким образом, сочетанное выполнение деартериализации печени с проведением курса внутриорганной химиотерапии приводит к большему лечебному эффекту, чем изолированное выполнение эмболизации без по следующего введения цитостатиков. Однако, при наличии у пациентов ме тастатического рака печени эффективнее использование внутриарте риального введения цитостатиков, чем их внутрипортальная инфузия, что, вероятнее всего, связано с наличием у этих опухолей исключительно арте риального кровоснабжения. При первичном раке печени эффект от вну триартериальной и внутрипортальной химиотерапии одинаков, что косвен но подтверждает наличие у этих опухолей и портального кровоснабжения.
Средняя продолжительность жизни при комплексном лечении соста вила для первичного и для метастатического рака печени в среднем 10 и 22,6 месяца соответственно.
Сравнительная оценка выживаемости больных первичным и метаста тическим раком печени, подвергавшихся деартериализации печени в соче тании с внутриорганной химиотерапией 5 ФУ и без нее, показывает, что последняя имеет существенное значение. В случае использования одной деартериализации при первичном раке печени одногодичная выжива емость оказывается равной нулю, а при метастатическом Ч гораздо ниже, Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ чем в группах больных, получавших внутриорганную химиотерапию вну триартериально или внутрипортально (40%, 66, 6% и 66,7% соответ ственно). Сравнение между собой данных по 2 летней выживаемости по зволяет отметить, что при первичном нерезектабельном раке печени, не зависимо от проведения химиотерапии, до этого срока не дожил ни один больной во всех исследованных группах. Для метастатического рака пече ни, наоборот, проведение химиотерапии 5 ФУ как внутриартериально, так и внутрипортально существенно улучшает выживаемость, которая для указанного срока составила 50% и 33, 3% соответственно. Хотя 2 летняя выживаемость при внутриартериальном и внутрипортальном методе хи миотерапии не имеет статистически достоверных различий, тот факт, что к 3 летнему сроку в живых остается только 16, 7% больных, подвергавших ся внутриартериальной химиотерапии, свидетельствует о преимуществах последней в лечении метастатического рака печени при таких первичных локализациях, как ободочная и прямая кишка, молочная железа. Причины подобных различий скорее всего могут быть связаны с преимущественно артериальным кровоснабжением метастазов этих опухолей.
В заключение следует сказать, что выбор тактики лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени не может быть схема тичным и универсальным, поскольку зависит от многих факторов, описан ных ранее, игнорирование которых не только сводит к минимуму эффект лечения, но может спровоцировать прогрессирование опухолевого процесса.
Лечение больных должно осуществляться в соответствии с принципа ми комплексности, последовательности и этапности и сочетать операции по деартериализации опухолевой ткани с внутриорганным или регионар ным введением противоопухолевых препаратов. Опыт нашей клиники сви детельствует о том, что отдаленные результаты напрямую зависят от каче ства деартериализации опухолевых очагов. Поэтому лечение следует начи нать с воздействия на артериальную систему органа. Вместе с тем отказ от проведения в последующем лечения цитостатическими препаратами, даже при имеющейся после артериальной окклюзии стабилизации опухолевого роста, не дает увеличения продолжительности жизни. Поэтому большое значение имеет применение всех путей регионарного введения противо опухолевых препаратов. При этом важным моментом является не только чередование различных методик лечения, но и соблюдение временного ин тервала, устанавливаемого индивидуально в зависимости от морфологиче ской структуры опухоли, с учетом полученного на предыдущих этапах ле чения эффекта и общего состояния больного.
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Список литературы 1. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.
2. Блохин Н.Н., Комов Д.В., Клименков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени // Хирургия. 1981. № 11. С. 3Ц6.
3. Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени. Дисс. /Е/ докт.мед.наук. Л., 1985. 495 с.
4. Брусилов М.И., Еропкин П.В., Одарюк Т.С. Профилактика лимфогенного метастазирова ния при хирургическом лечении рака прямой кишки // Хирургия. 1981. № 11. С. 36Ц40.
5. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: применение новых технологий. Воро неж: Изд во Воронежского Университета, 1995.
6. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаго вых заболеваний печени. Пермь, 1981.
7. Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск:
Наука, 1983. 144 с.
8. Габуния Р.И., Островцев И.В. Гамматопография и КТ при опухоли печени // Мед. ра диология. 1981. № 6. С. 7Ц11.
9. Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Мочалов А.М. Опыт анатомических и атипических резекций печени // Хирургия. 1987. № 7. С. 56Ц62.
10. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто се креторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирур гия. 1986. № 7. С. 3Ц9.
11. Гаспарян С.А., Мороз Л.В. О целесообразности портальной инфузии противоопухо левых препаратов при первичных и метастатических опухолях печени // Хирургия.
1967. № 1. С. 62Ц65.
12. Горбунова В.А., Шатихин В.А. Внутрипеченочная артериальная инфузионная химиоте рапия при первичном и метастатическом раке печени // Сов. мед. 1990. № 12. С. 55 57.
13. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л.: Медицина, 1986.
224 с.
14. Грех И.Ф. Рак и лимфатическая система // Вопросы онкологии. 1971. Т. 17. № 10. С. 101Ц110.
15. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. Москва: Мед., 1975. 200 с.
16. Дроздовский Б.Я., Петриев В.М., Розиев Р.А. Внутриартериальная селективная тера пия цитостатиками и РФП при злокачественных новообразованиях // Вопросы онко логии. 1992. № 7. С. 771Ц777.
17. Ефимов Г.Е., Шляхтенко Л.И., Турьянов М.Х. и др. Особенности эпидемиологии ге патоцеллюлярного рака на экологически неблагополучной территории // Вопросы онкологии. 1998. Т. 44. № 5. С. 662Ц666.
18. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд во Са ратовского университета, 1986. 214 с.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | Книги, научные публикации