Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | A. H. ...
-- [ Страница 7 ] --Х предпочтение отдается термину нейроциркуляторная астения, тем более, что такое заболевание имеется в Х нейроциркуляторная дистония гипертонического типа (согласно классификации.. Савицкого) рассматривается как погранич ная артериальная а гипотоническая форма НЦД Ч как первичная артериальная (см. со ответствующую В последующем изложении мы будем пользоваться термином только потому, что пока он гораздо привьинее для практического врача и значительно более распространен среди терапевтов.
НЦД является очень распространенным заболеванием и по дан ным В. И. (1999), выявляется в общей структуре сердеч но-сосудистых заболеваний в случаев.
Этиология НЦД является полиэтиологическим заболеванием. Как правило, в развитии НЦД играют роль несколько этиологических од новременно и в большинстве случаев не удается выделить ведущий и второстепенный факторы.
Этиологические факторы можно подразделить на непосредственно вызывающие заболевание и предрасполагающие к нему.
Вызывающие НЦД факторы Вызывающие НЦД факторы многочисленны:
Х острые и хронические психоэмоциональные и социально-бы товые стрессовые ситуации;
Х перенесенная острая и рецидивирующая носоглоточная ин фекция;
Х воздействие физических и химических факторов (гиперинсо ляция, повышенная температура окружающей среды, ионизи рующая радиация, вибрация и другие отрицательно влияю щие производственные факторы);
хроническая алкогольная и табачная интоксикация;
Х гиподинамия;
Х расстройства, наблюдающиеся в пубертат ном и зрелом возрасте;
Х умственное и физическое переутомление;
Х черепно-мозговая травма.
По мнению Г. М. (1994), среди всех этиологических фак торов в развитии НЦД наибольшую роль играют стрессовые ситуа ции и острые и хронические инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки.
Стрессовые факторы чрезвычайно разнообразны и в различные периоды жизни человека имеют определенное своеобразие. НЦД раз вивается преимущественно в молодом возрасте (у детей, подростков, юношей, молодых людей). В этом возрастном периоде наиболее час тыми психоэмоциональными стрессовыми факторами являются кон фликтные ситуации, связанные с ущемлением личности (родителями, сверстниками), с расхождением взглядов, мнений, ухудшением отно шений с друзьями, любимым человеком. В зрелом возрасте большее значение имеют такие стрессовые ситуации, как ухудшение отноше ний между супругами, конфликты между родителями и детьми, сек суальная дисгармония в супружеской жизни, плохие материально бытовые условия, конфликтные отношения с коллегами по работе, неудовлетворенность своей профессией и т.д. У многих больных ней дистонией выявляется воздействие сразу несколь ких стрессовых факторов.
Следует отметить, что НЦД встречается у 20-25% студентов выс ших учебных заведений, что обусловлено влиянием таких стрессовых ситуаций, как к новым по сравнению со школой усло виям обучения, дефицитом времени, оторванностью от привычных домашних условий, напряжением во время сдачи зачетов и экзаменов. В ряде случаев определенную роль в раз витии НЦД играет также стресс нару шения, заявление врача о тяжелом состоянии пациента, направление 358 Диагностика болезней сердца и сосудов пациента на многочисленные необоснованные консультации других специалистов, бестактное обращение с больным, преувеличение роли отдельных исследований и т.д.).
Велика также роль острых и хронических инфекций носоглотки, верхних дыхательных путей в развитии нейроциркуляторнои дисто нии. Объясняется это в определенной степени близким анатомичес ким расположением области к носоглотке, что обусловливает влияние на гипотала мус Ч высший центр вегетативной нервной системы.
Большую роль в развитии Д играют также остальные вышепе речисленные факторы, действие которых усугубляется у многих боль ных на фоне курения и хронического злоупотребления алкоголя.
Предрасполагающие к развитию НЦД факторы Факторами, предрасполагающими к развитию НЦД являются:
Х наследственно-конституциональные особенности организма, в ча стности функциональная недостаточность или чрезмерная реак тивность структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы;
Х психологические особенности личности (неуверенность в себе, ощущение своей неполноценности, безынициативность и безво лие, отсутствие целеустремленности, пессимизм, необщительность, замкнутость, склонность к депрессии);
Х плохие социально-экономические условия;
Х образ жизни и отдыха (неупорядоченный режим труда и отдыха;
ненормированный рабочий день;
недостаточный сон;
многолетнее отсутствие отпуска;
частые ночные смены и дежурства;
прожива ние в условиях постоянного воздействия шума, вибрации;
конф ликтные отношения с соседями;
гиподинамия и т.д.).
Важно подчеркнуть, что при уже существующей нейроциркуля торнои дистонии предрасполагающие факторы могут стать пусковым в развитии обострения заболевания.
Патогенез Многочисленные этиологические факторы вызывают дезинтеграцию регуляции сердечно-сосудистой и других систем, прежде всего на уровне коры головного мозга, гипота ламуса и зоны. Гипоталамус является высшим регулиру ющим центром и вегетативной нервной системы.
зона мозга Ч центр регуляции эмоционального статуса и адекватности эмоций. При нейроциркуляторнои дистонии развивают ся возбуждение центров, ведающих отрицательными эмо циями (гнев, страх, тоска, тревога), значительное снижение активности и быстрая центра положительных эмоций. Наряду с этим наступает состояние неадекватности отрицательных эмоций. Негатив но окрашенные эмоции начинают преобладать в эмоциональном ста больного и становятся значительно пролонгированными неадек ватно ситуации и даже после устранения ситуа ции. Положительные эмоции угасают, настроение больного становится подавленным, тревожным, тоскливым, он сосредоточен преимуществен но на своих болезненных ощущениях.
Нарушение функционального состояния гипоталамуса и лимби зоны ведет к нарушению функции вегетативной не рвной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов, что обусловливает развитие основных клинических синдромов, характер ных для дистонии: респиратор ного, и др.
Наряду с этим развиваются значительные нарушения гомеоста за в виде расстройств гистамин-серотониновой и ниновой систем, кислотно-щелочного равновесия. Огромное зна чение имеют активация системы и гиперкате что способствует стимуляции анаэробного гликолиза и накоплению в связи с этим в тканях, в первую очередь в миокар молочной кислоты. Особенно заметно это проявляется в усло виях физической нагрузки и приводит к развитию состояния аци доза в миокарде (В. И. 1999).
Развитие местного (тканевого) ацидоза, накопление в тканях так называемых тканевых гормонов (гистамин, серотонин), нарушение обмена простагландинов способствуют развитию столь характерных для НЦД нарушений микроциркуляции и синдрома миокардиоди Классификация Общепринятой классификации НЦД не существует. Наиболее по пулярной является классификация В. И. (1999), в которой выделены такие разделы, как этиологические формы, клинические син дромы и степень тяжести заболевания. Классификация широко ис пользуется в клинической практике врачами-терапевтами, очень удобна в применении. Однако в нее целесообразно внести некоторые допол нения, в частности, дополнить раздел клинические синдромы (в клас сификации представлены гипер кинетический, астенический, синдром сосудистой дистонии, синдром респираторных расстройств, и выделить фазы НЦД (фаза обострения, фаза ремиссии).
Классификация НЦД представлена в табл. 44.
Целесообразно привести классификацию НЦД, предложенную IV съездом Украины в 1993 г.
В этой классификации представлены следующие разделы:
I. Доминирующий клинический синдром:
Х кардиалгический Х гиперкинетический 360 Диагностика болезней сердца и сосудов Табл. 44. Классификация (В. И. 1999, с Этиологические Клинические Вегетативные Фаза Степень формы синдромы кризы (период) тяжести Психогенная 1. Вагоинсуляр- Обострение Легкая (невротическая) Инфекционно Ремиссия Средняя (психогенная Связанная с.2 Тяжелая физическим 1.3.
Аритмический Смешанный 1.5. Гиперкинетический Смешанная Смешанный 1.7.
дистрофия 2 Вазомоторный (вегето сосудистая дистония) 21. Церебральный физическими и (мигрень, обморок, профессиональ- вестибулярные ными факто рами головные боли и 22 Периферический (синдром Рейно, и др.) 3.
4. Синдром нарушения терморегуляции 5. Синдром респираторных расстройств 6. Синдром желудочно кишечных расстройств 7. Синдром половых дисфункций Х невротический Х аритмический Х респираторный Х астенический П. Степень тяжести:
Х легкая (I ст.) Х средняя (II ст.) Х тяжелая (III ст.) III. Характер течения:
лабильное латентное стабильное IV. Фаза:
обострение ремиссия.
Клиническая картина дистонией болеют преимущественно мо лодые люди Ч дети, подростки, молодые мужчины и женщины, однако, развитие болезни возможно и в более старшем возрасте.
Как указывает В. И. (1999), встречается у людей самого разного возраста (преимущественно у женщин), однако де бют болезни чаще наблюдается у молодых. А. П. Мешков (1999) пишет, что НЦД наиболее типична для молодых женщин с исход но (конституционально) хрупкой нервной системой (застенчивых, скромных, добрых, отзывчивых), которых судьба столкнула с жес токими реалиями быта, в разных случаях разными, но всегда высо ко индивидуально Клиническая картина НЦД характеризуется множественной и раз нообразной симптоматикой. Все многочисленные проявления заболе вания можно объединить в две большие клинические группы симп томов: психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства.
Эти две группы симптомов всегда присутствуют в клинической кар тине всех больных НЦД, но степень их преобладания у каждого боль ного индивидуальна.
Психоэмоциональные нарушения Нарушения эмоционального статуса являются важнейшей состав ной частью клинической картины НЦД. Эмоции Ч это психические процессы, отражающие отношение человека к окружающей действи тельности, собственному здоровью, поведению и роду занятий. Как указывалось ранее, высшим центром, регулирующим эмоциональный статус, является система мозга комплекс), который (1954) образно назвал лэмоциональным мозгом. Лимбическая система мозга включает большую группу под корковых образований, расположенных вокруг ствола мозга М. Вейн, 1991). Наряду с воздействием на эмоциональный статус, лимбическая зона мозга оказывает регулирующее влияние на функ цию гипоталамуса Ч высшего центра, контролирующего и регулиру ющего функцию вегетативной нервной системы.
Клиническая картина психоэмоциональных нарушений при НЦД фактически соответствует симптоматике неврастении, так как при НЦД центры зоны мозга, контролирующие отрицательные эмо ции, и отрицательные эмоции начинают 362 Диагностика болезней сердца и сосудов преобладать, становятся очень выраженными и стойкими, долго не угасают. По мнению А. П. Мешкова (1999), неврастения постепенно приводит к развитию вегетативных дисфункций и формированию НЦД, причем этому способствуют дополнительный эмоциональный стресс, алкогольные эксцессы, злоупотребление крепкими кофе и чаем, (например, преувеличение врачом значения изменений зубца Т на и информирование больного о возможных серьезных послед ствиях этих изменений), процессы в области носоглотки и все остальные факторы, указанные в разделе Этиология.
Клинические проявления психоэмоциональных нарушений при НЦД характеризуются легкой возбудимостью и быстрой нервной ис тощаемостью больных.
Обычно ранними признаками нарушений психоэмоционального статуса являются чрезмерная раздражительность (как отмечают сами больные, по малейшим пустякам), несдержанность (в порыве гнева, вспыльчивости, больные могут, сами того не желая, необоснованно обидеть окружающих и потом долго раскаиваться в этом).
Как правило, больные жалуются на неустойчивое настроение (пси хоэмоциональная лабильность с преобладанием плохого настроения и даже с тенденцией к депрессии), плаксивость, слабость, апатию, снижение памяти, физической и умственной работоспособности, не возможность сконцентрироваться на какой-либо проблеме, даже очень важной для больного.
Для больных НЦД характерны чувство страха, различные фобии (кардиофобия, канцерофобия, Ч чувство страха смерти) и нередко выраженная депрессия. Многие больные боятся одиноче ства, даже непродолжительное пребывание в одиночестве дома сопро вождается чувством страха смерти, так как часто больные считают, что у них имеется тяжелое, неизлечимое заболевание сердца.
Вегетативные расстройства Клинические проявления дисфункции вегетативной нервной сис темы являются важнейшим синдромом, чрезвычайно характерным для НЦД, и всегда присутствуют у каждого больного.
Вегетативные расстройства подразделяются на перманентные (по стоянно существующие) и (вегетативные кризы), в свою очередь перманентные делятся на периферические и Перманентные вегетативные дисфункции проявляются разнооб разными клиническими синдромами, представленными в классифи кации НЦД (табл. 44).
Периферические вегетативные расстройства Периферические вегетативные расстройства очень разнообразны.
В классификации они представлены как вазомоторный периферичес кий синдром (табл. 44).
Периферическая вегетативная дисфункция чаще всего прояв ляется выраженной потливостью, особенно в подмышечных впадинах, в области ладоней и стоп, их похолоданием (всегда влаж ные и холодные ладони и стопы, особенно при волнении, психо эмоциональных стрессовых ситуациях), цианозом и мраморнос тью кожи кистей рук, голеней в виде (livido Ч сетчатое ярко-красным дермографизмом (лвазомотор ные пятна) часто в виде сосудистого ожерелья (красные пятна в области шеи, особенно при волнении), болями в суставах (психо генные психогенный ревматизм), костях, как правило в покое, мышцах.
В основе указанных вегетативных проявлений лежат не только сосудистая дисфункция (в свою очередь обусловленная вегетатив ной дисфункцией), но и нарушения микроциркуляции (Г. М.
1994).
Наиболее яркими проявлениями периферических вегетативных расстройств и вазомоторных нарушений следует считать синдром и Синдром Рейно Ч это расстрой ство артериального кровоснабжения кистей и (или) стоп, возникаю щее чаще всего под воздействием холода или волнений. Синдром протекает в 3 фазы: ишемия, цианоз и гиперемия. В фазе ишемии развивается спазм артериол, что сопровождается кожи.
Вторая фаза характеризуется стазом крови в венулах, капиллярах, ар анастомозах, что приводит к появлению цианоза. Тре тья фаза проявляется реактивной гиперемией.
Поражаются преимущественно пальцы кистей, стоп, реже Ч нос, уши, подбородок. Во время приступа, в фазе ишемии в пальцах появляются боли, парестезии (чувство онемения, ползания мурашек), кожа холодная. Пораженные участки кисти четко отличаются от По окончании приступа отме чаются болезненность, чувство жара и гиперемия кожи.
В периоде кисти и стопы холодные, влажные, мра При часто повторяющемся синдроме Рейно развиваются трофи ческие нарушения кожи кистей и стоп.
Следует помнить, что синдром Рейно может наблюдаться в дебю те системной склеродермии или за много лет до ее развития.
Трофоангионевроз Ч трофические нарушения кожи преимуществен но в области голеней и стоп, обусловленные вазомоторной дисфунк цией мелких сосудов и нарушением микроциркуляции. Для характерны:
Х появление выраженной кожи в виде чередования и бледных пятен в области голени и стоп, иногда в виде крупнопетлистой сети (livido reticularis);
Х похолодание кожи;
Диагностика болезней сердца и сосудов Х нарушение венозного оттока (как правило, нерезко выраженное) и появление небольшой голеней;
Х развитие трофических нарушений кожи (сухость, шелушение, выпадение волос в области голени, некоторая плотность кожи) и ногтей (утолщение, ломкость).
У многих больных сопровождается ощущением онемения ног и болями в области мышц, вегетативные нарушения Под перманентными вегетативными ниями понимают многочисленные клинические проявления дисфун кции внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, ор ганов дыхания, мочеполовой системы), обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы, эти орга ны. Висцеро-органные вегетативные нарушения имеют значительно большее клиническое значение, чем периферические вегетативные расстройства, потому что проявляются выраженной субъективной сим птоматикой и служат причиной того, что больные оценивают свое состояние как тяжелое.
синдромы синдромы при НЦД отражают нарушение вегета тивной регуляции сердечно-сосудистой системы, и многообразные проявления этих нарушений удачно объединены В. Г. и А. П. Мешковым (1987) термином При НЦД встречаются следующие клинические синдромы:
аритмический, гиперки нетический, смешанный.
Следует отметить, что НЦД всегда протекает с нарушением веге тативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и можно совершенно справедливо считать, что нет и не может быть НЦД без различных проявлений синдрома или дисре синдром Жалобы на боли в области сердца предъявляют больных, страдающих НЦД. Таким образом, кардиалгии Ч самый частый субъек тивный синдром этого заболевания.
Патогенетические механизмы кардиалгии при НЦД различны.
И. Г. Аллилуев, В. И. С. А. (1985) считают, что в появлении кардиалгии имеют значение расстройства тонуса коро нарных артерий, гипервентиляция, раздраже ние симпатический сердечных сплетений. Г. М. (1994) при дает большое значение в развитии кардиалгии изменениям системы электрического поля сердце-кровь (первого уров ня), под которым автор понимает, прежде всего, поток заряженных ионов, текущих с кровью, мембранный потенциал клеток, биоэлект рическое поле сердца, электрическое поле кровотока, что создает оп ределенный уровень возбудимости миокарда. Кроме того, Г. М. По считает, что большое значение в происхождении карди алгии имеют местные изменения в миокарде: повышение активности рецепторов, реагирующих на повышение содержания биологически активных веществ накопле ние продуктов обмена (молочная кислота и изменение рН среды (развитие клеточного ацидоза).
И. Б. Гордон и А. И. Гордон (1994) полагают, что кардиалгия при НЦД патогенетически связана со снижением порога чувствительнос ти боли воспринимающего аппарата головного мозга вследствие дис функции высших вегетативных центров подкорки и изменения фун кционального состояния коры головного мозга. Вследствие этих из менений даже обычная физиологическая импульсация от сердца воспринимается как боль.
В. С. Волков и соавт. (1997) предлагают следующую гипотезу, объясняющую синдром у больных НЦД. Под вли янием острого или хронического психоэмоционального напряже ния и выброса катехоламинов изменяется сердечный ритм (появля ется тахикардия, исчезает дыхательная аритмия, уменьшается ва риационный размах на Эта сердечной деятельности воспринимается сегментарными отделами симпати ческой нервной системы как патологическая, что вызывает раздра жение соответствующих ганглиев левого пограничного симпати ческого ствола. В последующем происходит раздражение симпати ческих нервных волокон, которые мышцы, подкожную жировую клетчатку грудной клетки и надкостницу ребер. В резуль тате всех этих нарушений больной не ощущает боль в обла сти сердца, но и испытывает болезненность при надавливании на грудную клетку в области сердца.
Кардиалгический синдром при НЦД имеет весьма характерные особенности:
Х разнообразный характер болей в области сердца Ч больные описы вают их как ноющие, колющие, давящие, жгучие, саднящие, гры зущие;
иногда кардиалгии воспринимаются как ощущение ино родного тела в грудной клетке, вызывающего сдавление, стесне ние в груди;
Х различная интенсивность боли в области сердца Ч от несильных, но назойливых, до мучительных, невыносимых, лишающих сна и отдыха (по мнению больных, сон нарушен из-за ощущения постоянной интенсивной боли);
Х разнообразная локализация боли Ч у большинства больных боль локализуется в области верхушки сердца (чаще всего), но нередко наблюдается локализация боли;
некоторые больные ощущают боль под левой лопаткой, иногда 366 Диагностика болезней сердца и сосудов ниже левой подключичной области, между лопаток;
бывает боль;
может наблюдаться мигрирующий характер болей;
Х продолжительность боли различна и может колебаться от несколь ких секунд (быстро проходящий прокол, лукол в области сер дца) до многих часов и даже дней;
нередко больные характери зуют боль как постоянную, не прекращающуюся ни днем, ни ночью и существующую вообще постоянно;
следует отметить, что чаще всего боль появляется постепенно, исподволь, однако у некоторых больных она бывает внезапной, Х иррадиация боли различна Ч у большинства больных боли ир в левую руку, реже наблюдается иррадиация в левую половину шеи;
Х условия возникновения боли весьма разнообразны, у большин ства больных отмечается четкая связь возникновения кардиал гии с психоэмоциональными стрессовыми небла гоприятной психологической обстановкой на работе или в се мье, умственным и физическим перенапряжением, иногда с приемом алкоголя, переменой погоды (метеочувствительность чрезвычайно характерна для больных НЦД), с предменструаль ным периодом (симптомокомплекс, характерный для НЦД, включая кардиалгии;
отчетливо выражен при синдроме пред менструального напряжения);
нарушения сна (в частности, бес покойный сон из-за кошмарных сновидений) также могут быть причиной появления кардиалгии;
Х своеобразный ритмический рисунок боли Ч исчезновение или зна чительное уменьшение кардиалгии при отвлечении внимания боль ного (например, выполнение какого-либо неотложного дела, про ведение приятного мероприятия, общение с приятными для па циента людьми и т.д.) и возобновление боли в области сердца при возвращении больного в обычную, повседневность или когда больной остается наедине с самим собой и начинает вновь детально анализировать свои ощущения в области сердца;
Х особый характер связи кардиалгии с физической нагрузкой Ч в отличие от стенокардии боль в области сердца возникает не во время, а после физической нагрузки или длительной ходьбы (В. И. С. И. 1985). Физическая нагрузка у некоторых больных может даже уменьшить интенсивность боли. Многие больные, если это необходимо в силу определен ных обстоятельств, способны продолжать физическую нагрузку даже при наличии боли в области сердца;
Х эмоциональный статус больного во время кардиалгии Ч обычно болям при НЦД сопутствуют тревога, беспокойство, плохое на строение, депрессия, ощущение нехватки воздуха, многие боль ные испытывают чувство страха смерти;
Х отсутствие купирующего эффекта и значитель ное уменьшение или даже прекращение боли в области сердца после приема валидола, корвалола, настойки вале рианы и других растительных средств;
Х изменчивость (своеобразная боли (ос троты, интенсивности, локализации, распространенности), на блюдающаяся в течение дня.
Приведенные характеристики кардиалгии у больных НЦД позво ляют уверенно провести ее дифференциальную диагностику со стено кардией. Однако в некоторых случаях возникают дифференциально диагностические трудности.
В. И. и С. А. (1985) выделяют боле вых ощущений в области сердца при НЦД.
Ч простая или классическая кардиалгия. Это боль по стоянного ноющего характера, умеренная, легко переносимая, не ог раничивающая физической активности и не снижающая работоспо собности больного, локализующаяся в области верхушки сердца или в зоне, иррадирующая в левую руку или левую ло патку (непостоянно). На этом фоне часто бывают эпизоды появления прокалывающих болей в области сердца.
II тип Ч кардиалгия Ч характеризуется ин тенсивным и продолжительным жжением в прекордиальной зоне, сопровождается выраженной гиперестезией в этой области. Боль, как правило, длительная, нередко интенсивная, плохо купируется валидолом, валокардином, но может значительно уменьшаться и даже исчезать после применения горчичников, примочек с новока ином, анестезином, приема в сочетании с ми средствами.
Симпаталгическая кардиалгия возникает при раздражении сим патических ганглиев.
Ч приступообразная затяжная кардиалгия. Этот тип кар диалгии характеризуется внезапным появлением интенсивной боли в области сердца с широким распространением ее по грудной клетке (обычно в левой Боль сопровождается вегетативной дисфункцией (сердцебиения, потливость, ознобообраз тремор, учащенное мочеиспускание). Боли не купируются вали долом, валокардином, нитроглицерином, но могут хорошо купиро ваться инъекциями седуксена.
Ч приступообразная кратковременная кардиалгия. Боль локализуется в области, реже Ч за грудиной, в обла сти верхушки, возникает внезапно, продолжается в течение ми нут, хорошо купируется валидолом, валокардином, каплями Зелени на. По своим клиническим особенностям этот вариант кардиалгии напоминает форму стенокардии и назван кардиалгией.
Ч боль в области сердца, возникающая во время физичес кой нагрузки (например, во время ходьбы), наблюдается у 10% боль ных, но в отличие от стенокардии связь кардиалгии с ходьбой не 368 Диагностика болезней сердца и сосудов является абсолютной (боль не требует остановки и не исчезает сразу после прекращения физической нагрузки или ходьбы).
синдром синдром наблюдается у 96% больных НЦД и характеризуется субъективным ощущением сердцебиений и объек тивно регистрируемым увеличением числа сердечных сокращений больше 90 в 1 мин. Тахикардия обусловлена увеличением активно сти узла под влиянием повышения тонуса симпа тической нервной системы, реже Ч снижением тонуса блуждающе го нерва.
Учащенное сердцебиение обычно беспокоит больных преиму щественно при эмоциональной и физической нагрузках, переходе из горизонтального в вертикальное положение, однако многие боль ные утверждают, что ощущают сердцебиение постоянно. Характер ной особенностью синдрома у больных НЦД является нормализация числа сокращений сердца во время сна.
Наряду с тахикардией могут определяться и другие признаки активации симпатической нервной системы: чрезмерная эмоцио нальная лабильность, плохая переносимость жары, душных поме щений, сауны, поездок в транспорте в жаркую погоду. У многих больных может наблюдаться сочетание признаков повышенного тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, эмоциональ ная лабильность) и активации блуждающего нерва (чрезмерная по тливость, особенно в области ладоней и стоп, цианоз и похолода ние кистей и По мнению самих больных, тахикардия снижает, ограничивает их физическую активность, что, кстати, часто подтверждается вело исследованием (см. раздел Инструментальные ис синдром синдром характеризуется уменьшением числа сокращений сердца до 60 в 1 минуту и даже ниже и обусловлен сни жением автоматизма синоатриального узла вследствие значительного повышения тонуса блуждающего нерва. Более выраженная наблюдается обычно во время сна. Брадикардиальный синдром наблюдается лишь у 8-10% больных НЦД, то есть значительно реже, чем Тахикардиальный, и часто сочетается с тенденцией к артериаль ной При значительной больные жалуются на головокру жение, особенно при быстром переходе из горизонтального или сидя чего положения в вертикальное. Иногда наблюдается склонность к обморочным состояниям, часто бывают боли в области сердца и го ловные боли. Брадикардиальный синдром всегда сопровождается дру гими клиническими проявлениями ваготонии (влажные, холодные ладони и стопы, мраморный рисунок и оттенок кожи кистей рук, избыточная потливость, учащенный стул, плохая перено симость холода).
При перкуссии сердца у больных с синдромом возможно обнаружение небольшого увеличения левой границы серд ца (возможно, в связи со снижением тонуса сердечной мышцы), при характерным признаком является ослабление I тона на верхушке сердца.
Аритмический синдром При возможны различные нарушения сердечного ритма, но чаще всего наблюдается экстрасистолическая аритмия, реже Ч паро тахикардия и чрезвычайно редко Ч пароксизмы мерца ния и трепетания предсердий (практически появление мерцательной аритмии, особенно постоянной формы, и трепетания предсердий сви детельствует об органическом поражении миокарда: миокардите, ми кардиомиопатии и др.).
Электрокардиографическая картина ной тахикардии описана в главе Аритмии сердца. Здесь же рассмат риваются только клинические особенности аритмического синдрома у больных НЦД.
Как уже указывалось, наиболее частое проявление аритмичес кого синдрома Ч экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что функциональная Ч очень частое явление и об наруживается у здоровых подростков, юношей и деву шек, людей более старшего возраста. Больные НЦД по-разному воспринимают экстрасистолию в зависимости от ее частоты и эмо ционального статуса. Часть больных может вообще не замечать перебоев в области сердца, некоторые больные отмечают наличие экстрасистол в виде отдельных перебоев, но относятся к этому спокойно. Однако большинство больных, особенно при частых экстрасистолах, расценивают свое состояние как тяжелое, экстра систолия способствует развитию тревожно-мнительного эмоцио нального статуса и даже выраженной депрессии. Экстрасистолия воспринимается как внезапный лудар, толчок в области сердца, после чего больной ощущает замирание или лостановку сердца, при этом появляются головокружение, тошнота (указанные явле ния обусловлены следующей за компенсаторной паузой, и чем она продолжительнее, тем эти ощуще ния). При пальпации пульса экстрасистола воспринимается как преждевременная пульсовая волна, после которой следует продол жительная пауза. Однако при рано возникающей экстрасистоле на полнение желудочков невелико, и пульсовая волна может не дос тигать лучевой артерии и, следовательно, не будет воспринимать ся при пальпации пульса. При аускультации сердца экстрасистола воспринимается как преждевременное сокращение сердца, I тон в 370 Диагностика болезней сердца и сосудов этом сокращении усилен (в связи с недостаточным наполнением желудочков), а II тон резко ослаблен.
Экстрасистолы в зависимости от места их возникновения под разделяются на из соединения, желудочковые и могут быть одиночными, парными, групповыми (три подряд). Возможна также (би геминия, квадригеминия, т.е. когда экстрасистолы следуют соответственно после одного, двух, трех нормальных со кращений сердца).
Экстрасистолы у больных НЦД могут возникать во время физи ческой или эмоциональной нагрузки и исчезать в покое (лэкстрасис толы напряжения, лэкстрасистолы эмоций) или появляться в состо янии покоя и исчезать во время физической нагрузки (лэкстрасисто лия Существует мнение, что экстрасистолия покоя обусловлена преобладанием тонуса блуждающего нерва, но это справедливо толь ко для так как волокна блуждаю щего нерва заканчиваются в соединении. Эк страсистолы покоя М. С. (1992) называет Экстрасистолия напряжения, как правило, обусловлена повышением активности симпатической нервной системы. Следует отметить, что экстрасистолия напряжения достаточно часто имеет орга ническую природу, то есть в ее основе лежит какое-либо заболевание миокарда (миокардит, болезнь сердца и др.). Однако и при НЦД нередко встречается экстрасистолия напря жения, как и экстрасистолия покоя.
При появлении у больного НЦД особенно час той, приходится проводить дифференциальную диагностику с орга ническим поражением миокарда, то есть возникает необходимость дифференцировать органическую и функциональную Дифференциально-диагностические различия между функциональной и органической приведены в табл. 45.
При дистонии может наблюдаться тахикардия. тахикардия Ч нарушение сер дечного ритма в виде приступов сердцебиений с частотой от 160 до в 1 минуту, с внезапным началом и окончанием, исходящих из центров и полностью вытесняющих нормальный синусовый ритм. Приступ сердцебиений может длиться от несколь ких секунд или минут до нескольких часов и дней.
Различают 3 формы тахикардии в зависимости от локализации гетеротопных центров:
Х предсердная Ч в основе ее развития лежит активация эктопичес кого предсердного очага или механизм повторного входа с цирку ляцией волны возбуждения в предсердиях Ч паро тахикардия;
Х Ч развивается вследствие возникновения кругового движения импульса в атриовентрикулярном соедине Табл. 45. Дифференциально-диагностические различия между функциональной и органической Признаки Функциональная Органическая экстрасистолия (при Выраженность Как Мало выражены субъективных ощущений выражены при Условия возникновения Чаще при волнениях, в Чаще после физической экстрасистолии покое (в этом случае легко нагрузки, исчезают в снимаются физической покое* нагрузкой, Частота пульса Часто Чаще тахикардия Результаты Патологических Имеются признаки исследования сердца изменений нет поражения миокарда (расширение границ, глухость тонов сердца, грубый систолический шум, ритм галопа и др.) Характер экстрасистол Чаще желудочковые, Чаще ' частые, -. групповые, парные Особенности комплекса Ширина < с, высота Ширина > с, высота QRS в экстрасистоле зубца R > 10 мм, R зубца R < мм, зубец R острый зазубрен, расщеплен Изменения комплекса Отсутствуют Возможен глубокий зубец Q, снижение интервала ST, уменьшение ЭКГ-комплексе амплитуды зубца Т или отрицательный зубец Т Время возникновения Чаще поздние Чаще ранние (иногда типа экстрасистол по на Т отношению к Возраст больных Чаще молодой Чаще пожилой Эффект Экстрасистолы часто Экстрасистолы терапии исчезают не исчезают * Признак не абсолютный, учитывается в комплексе с остальными признаками.
нии в результате функционирования двух путей проведения, т.е. продольной диссоциации узла Ч ципрокная тахикардия из атриовентрикуляр ного соединения;
372 Диагностика болезней сердца и сосудов Х желудочковая Ч развивается при локализации гетеротопного (эк топического) очага в левом или правом желудочке.
Начинается тахикардия с внезапного удара, тол чка в груди, после чего возникает выраженное сердцебиение, сопро вождающееся возбуждением больного, чувством страха смерти, тре воги, комка в горле, нехватки воздуха, потемнением в глазах, боля ми в области сердца. При аускультации сердца определяется ритм, напоминающий тиканье часов, в связи с резким укорочением диастолы.
Следует отметить, что при НЦД чаще отмечается лярная или предсердная форма тахикардии. Желу дочковая пароксизмальная тахикардия при НЦД бывает очень редко, она практически всегда свидетельствует о поражении миокарда.
Таким образом, следует различать (функциональную) тахикардию, развивающуюся при НЦД, и органи ческую тахикардию.
Функциональный характер пароксизмальной тахи кардии при НЦД подтверждается следующими факторами:
Х молодой возраст больных;
Х отсутствие объективных признаков тяжелого состояния больных;
Х восприятие больными пароксизма тахикардии как очень тяже лого состояния;
Х выраженная эмоциональная лабильность во время приступа серд цебиений;
Х или предсердная форма пароксизмальной тахикардии;
частые позывы на мочеиспускание с выделением большого количества мочи;
Х положительный профилактический эффект лекар ственных средств и психотерапии;
Х отсутствие признаков органического поражения миокарда.
ЭКГ-диагностика пароксизмальной тахикардии изложена в гл.
Аритмии Пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий, как обусловлены органической патологией миокарда и прак тически не встречаются при НЦД.
Гиперкинетический синдром Гиперкинетический кардиальный синдром, как и другие кли нические проявления НЦД, обусловлен дисфункцией вегетативной нервной системы, в частности, преобладанием тонуса симпатичес кого отдела, что приводит к повышению активности миокарда. Вследствие этих изменений формируется ги перкинетический кардиальный синдром со следующими характер ными особенностями гемодинамики: увеличение ударного и минутного объемов сердца, увеличение скорости изгнания крови из сердца, компенсаторное падение общего периферического сосу дистого сопротивления.
Гиперкинетический синдром наиболее характерен для молодых пациентов с НЦД и чаще всего встречается среди юношей призывного возраста. Характерной клинической особенностью этого синдрома у юношей является отсутствие субъективных проявлений, в частности жалоб, характерных для синдрома.
Гиперкинетический кардиальный синдром проявляется следующей клинической симптоматикой:
Х выраженная пульсация сонных артерий и нередко периферичес ких артерий;
Х снижение артериального давления у всех пациен тов до мм рт. ст. и даже ниже, вследствие чего резко увели чивается пульсовое артериальное давление (разница между систо лическим и диастолическим давлением);
у некоторых больных с резко выраженным гиперкинетическим синдромом и значитель ным снижением общего периферического сосудистого сопротив ления возможно падение диастолического давления до очень низ кой величины, вплоть до нуля с появлением нулевого или бес конечного тона;
при обнаружении этого феномена необходимо проводить дифференциальную диагностику с недо статочностью клапана аорты;
Х нормальное или несколько пониженное среднее динамическое артериальное давление (не больше мм рт. ст., иногда. ниже);
среднее динамическое артериальное давление Ч это ус.:-! редненное артериальное давление во время всего систоло-диас толического периода, оно вычисляется по формуле:
СДД ДАД + где : СДД Ч среднее динамическое давление;
ДАД Ч давление;
Ч пульсовое давление;
Х тенденция к повышению систолического артериального давления, особенно во время эмоциональной нагрузки, в спокойном состоя нии систолическое артериальное давление обычно нормализуется;
Х наличие систолического шума различной интенсивности с эпи центром во II межреберье справа (над аортой), который лучше выслушивается в положении больного лежа;
этот шум обуслов лен резким увеличением ударного объема и скорости изгнания крови из желудочков (лшум изгнания), то есть в начальном отделе аорты;
шум проводится на сонные артерии.
Для верификации гиперкинетического синдрома исследуются па раметры центральной гемодинамики с помощью реог рафии и 13 374 Диагностика болезней сердца и Смешанный вариант синдрома У большинства больных НЦД обычно наблюдается сочетание нескольких клинических вариантов кардиального синдрома (сме шанный синдром). Чаще всего речь идет о сочетании кардиалгии и гиперкинетического синдрома, возможны сочетания двух названных вариантов и нарушений ритма сердца. Смешанный кардиальный синдром обычно сопровождается резко выраженными субъективными проявлениями, и большинство больных оценивает свое состояние как тяжелое или, по меньшей мере, как состояние средней тяжести.
Синдром миокардиодистрофии Длительно существующая НЦД может привести к развитию ми окардиодистрофии. С этим положением согласны не все кардиоло ги. Однако В. И. детально аргументирует возмож ность развития миокардиодистрофии у больных НЦД. Он считает, что при НЦД существует комплекс расстройств, который можно назвать который, вероятно, имеет определенные морфологические проявления на субклеточном уров не. Существуют определенные патогенетические факторы, способ ствующие развитию субстрата и, следовательно, миокардиодистрофии. Это расстройства гомеостаза в виде нарушений гистамин-серотониновой и новой систем, водно-электролитного обмена, равновесия, углеводного обмена, кислородного обеспечения физи ческой работоспособности. Установлено, что у больных НЦД зна чительно снижается обеспечение кислородом физической работос пособности до 20 х кг), в то время как в норме этот пока затель составляет мл/(мин кг). У части больных НЦД выявлено нарушение функции крови, о чем можно судить по изменению кривой диссоциации оксигемоглоби на. Имеются также данные о снижении напряжения кислорода в тканях у больных НЦД. Характерной особенностью больных НЦД является возрастание уровня лактата в капиллярной крови со зна чительно большей скоростью по сравнению со здоровыми людьми на фоне физической нагрузки, что свидетельствует о значительном ацидотическом сдвиге в тканях в ответ на нагрузку при НЦД. Ука занные данные позволяют предполагать, что для энергообеспече ния физической нагрузки в миокарде значительно раньше, чем в норме, включается анаэробный механизм.
Огромную роль в развитии миокардиодистрофии играет избыточ ная что способствует разобщению окис ления и в митохондриях миокарда с уменьшени ем запасов соединений АТФ и Клиническая картина и инструментальная диагностика миокарди одистрофии описана в разделе, посвященном диагностике болезней миокарда. Здесь же необходимо отметить, что основными симптома ми при НЦД являются:
Х более выраженная одышка при физической нагрузке;
Х нередко появление или усиление (учащение) Х стойкое снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях, уд линение электрической систолы (длительности комплекса QRST) и увеличение систолического показателя более, чем на 5%;
появ ление синдрома > (в норме амплитуда зубца всегда боль ше амплитуды зубца Синдром респираторных расстройств Синдром респираторных расстройств (функциональный респира торный синдром) является одним из важнейших клинических прояв лений НЦД и наблюдается у больных. Больные очень образ но характеризуют этот синдром, они жалуются на нехватку воздуха, невозможность надышаться, чувство комка в горле и невозмож ность сделать глубокий вдох, лощущение тяжести в области трахеи и за грудиной. Многие больные жалуются на одышку, удушье, хотя при внешнем осмотре больного врач не находит одышки и тем более удушья. Подробно расспрашивая больного, можно установить, что вышеизложенные жалобы, обусловленные функциональным респира торным синдромом, усиливаются при психоэмоциональных и физи ческих нагрузках.
При осмотре больного определяется учащенное, поверхностное дыхание, которое периодически прерывается глубокими тоскливы ми вздохами.
Следует отметить, что у некоторых больных (особенно у гипе рэмоциональных и считающих себя тяжело больными) частота ды ханий может достигать в 1 минуту, что следует считать не вротической (листерической) астмой или своеобразным дыхатель ным кризом. Отличить функциональный респираторный синдром, протекающий по типу истерической астмы, от истинной бронхи альной астмы не сложно. Ключевым отличительным признаком является отсутствие свистящих рассеянных хрипов в легких в от личие от бронхиальной астмы, кроме того, при респираторном син дроме у больных НЦД укорочен выдох (при бронхиальной аст ме Ч удлинен), а вдох бывает прерывистым.
Функциональный респираторный синдром при НЦД сопровожда ется головокружением, потемнением в глазах, ощущением тревоги, страхом смерти, причем, чем более учащено дыхание, тем более выра жены эти ощущения.
Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств не редко встречается у больных НЦД, его проявления не так закономерны 376 Диагностика болезней сердца и сосудов и не так резко выражены, как, например, и респиратор ный синдромы, но достаточно многообразны. Весьма характерны на рушения аппетита: снижение у одних, усиление (вплоть до були мии) Ч у других больных, особенно в условиях психоэмоционально го стресса. Многие больные жалуются на поташнивание, чувство полноты в области после еды. Нарушение вегетатив ной регуляции желудочно-кишечного тракта вызывает развитие дис различных его отделов, что проявляется следующими кли ническими симптомами:
Х неопределенными болями в различных отделах живота (иногда в области правого подреберья, что может симулировать холецистит, или в правой подвздошной области, что может напоминать ост рый аппендицит);
Х усилением перистальтики кишечника и урчанием в животе (часто под влиянием страха, эмоционального возбуждения может появить ся понос Ч медвежья Х развитием синдрома раздраженной кишки (см. гл. Синдром раздраженного кишечника руководства Диагностика болезней внутренних Х гипокинетическими запорами у многих больных;
Х спазмированием сфинктера Одди, появлением интенсивных бо лей в правом подреберье и даже преходящей желтухой (редкий симптом при НЦД).
Синдром половых дисфункций Нарушение половых функций наблюдается при НЦД довольно часто и наиболее характерно для мужчин. Половые дисфункции про являются ускоренным семяизвержением и нарушением эрекции, а при выраженном ипохондрическом синдроме Ч ослаблением по лового влечения.
Как известно, в развитии эрекции огромную роль играет опти мальное функционирование парасимпатической нервной системы.
Под воздействием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы происходит активация фак торов (азота оксида, простагландина Е, ного полипептида), расслабление элементов ка вернозных тел и расширение артерий. Усиление кровотока приво дит к заполнению синусоидов кавернозной ткани, сдавлению венул и блокаде оттока крови из полового члена (О. Б. Лоран и соавт., 1999). Указанные изменения приводят к эрекции полового члена.
В этом состоянии половой член фактически выключается из сис темного кровотока, давление во время эрекции достигает мм рт. ст.
У больных НЦД вегетативная дисфункция и прежде всего ос лабление активности парасимпатического отдела вегетативной не рвной системы может быть, учитывая вышеизложенное, причиной нарушения эрекции. Следует своевременно диагностировать и ле чить половые дисфункции, так как половая слабость, сексуальные неудачи в свою очередь усугубляют течение дистонии.
Диагностика эректильной дисфункции осуществляется с помощью следующих методов:
Х заполнение пациентом специальных анкет, характеризующих сек суальную функцию;
Х осмотр половых органов и вторичных половых признаков;
Х исследование гормонального полового статуса (определение содер жания в крови гормонов, тестостерона, Х мониторинг ночных спонтанных эрекций аппаратом Известно, что у здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстро го сна отмечается 4-6 эпизодов эрекций продолжительностью 10 15 мин, общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1.5 ч (20% от всего времени сна) Данных исследо вания эрекции, полученные аппаратом RigiScan, обрабатывают ся с помощью компьютера. В основе метода лежит регистрация параметров ригидности и окружности полового члена с помощью сжимающихся колец, расположенных на основании и у венечной борозды полового члена;
Х использование в сочетании с мониторингом ригид ности полового члена аппаратом RigiScan. Принцип метода зак лючается в определении разности ригидности индуцированной эрекции визуальной сексуальной стимуляцией до и после приема препарата который способен вызывать и поддерживать эрекцию за счет повышения уровня циклического нофосфата в кавернозной ткани.
Обычно этого объема исследований достаточно для диагностики функционального генеза импотенции у больных НЦД. У больных более старшего возраста нарушения эрекции могут быть обусловлены сосудистыми поражениями. В этих случаях для подтверждения орга нического генеза эректильной дисфункции применяются полового члена, и пос ле инъекции в кавернозные тела Астеноневротический синдром (астенический) синдром чрезвычайно харак терен для больных НЦД и наблюдается в 96-98% случаев. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособ ности, усталость, причем указанные жалобы нередко доминируют в клинической картине, и больные не верят в возможность выздоровле ния (например, одна наша пациентка говорила, что лустала навсег Физическая слабость, усталость беспокоят больных с самого утра, Достигают максимума к вечеру, однако в постели они чувствуют себя 378 Диагностика болезней сердца и значительно лучше. Астения проявляется снижением не только физи ческой, но и умственной работоспособности, памяти, волевых качеств.
синдром всегда характеризуется чрезмер ной фиксацией внимания на собственных ощущениях и сопровож дается боязнью за свое здоровье (оно, по мнению больных, сла бое, серьезно нарушено), нарушениями сна (плохой сон ночью способствует еще большей астенизации днем), тревожным, подав ленным настроением, кардиофобией, непонятными, неопределен ными болями в различных участках тела (лвсе болит) и часто Ч половой слабостью у мужчин.
Синдром нарушения терморегуляции Регуляция температуры тела у человека является сложным, вы сокоорганизованным процессом. Оптимальная температура тела яв ляется результирующей процессов теплопродукции и теплоотдачи.
Теплообразование зависит от интенсивности общего и местного ме таболизма (химическая терморегуляция), теплоотдача обусловлена теплоизлучением, теплопроведением, а также испарением влаги с поверхности кожи и слизистых оболочек.
В процессах терморегуляции важнейшая роль принадлежит ги поталамусу. Медиальная преоптическая область переднего гипота ламуса является центром, регулирующим теплоотдачу, а вентро- и ядра регулируют теплопродукцию.
Дисфункция гипоталамуса и связанное с ней нарушение вегета тивной регуляции обусловливает нарушение терморегуляции у боль ных НЦД, что клинически проявляется гипертермией (перманент ной и тремором (гиперки незом), синдромом лознобления и даже в редких случаях гипотермией.
Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры, плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, но и жару также переносят плохо.
Наиболее частым нарушением терморегуляции у больных НЦД является длительное (перманентное) повышение температуры тела до цифр, реже наблюдается лихорадка больше 38 С.
Затяжной субфебрилитет (т.е. длительное повышение температуры тела до 38 в течение более 2-3 недель) является характерным для больных НЦД, но требует тщательной дифференциальной ди агностики (исключение инфекционного генеза лихорадки, туберку леза различной локализации, злокачественных опухолей, систем ных заболеваний соединительной ткани, лимфогранулематоза и других заболеваний).
Облегчают дифференциальную диагностику длительного субфеб рилитета при НЦД следующие его характерные особенности:
Х относительно удовлетворительная переносимость длительной и даже высокой температуры тела, большинство больных ется с длительным повышением температуры тела, хотя некото рые пациенты отмечают увеличение слабости в периоды наибо лее выраженной лихорадки;
Х отсутствие чувства жара и ознобов (за исключением формы на рушения терморегуляции тремор), руки и ноги у больных остаются холодными даже при повышении тем пературы тела;
Х отсутствие ритма изменения температуры тела в те чение суток, она остается монотонно повышенной и днем и ве чером или (реже) бывает инвертированной (более высокая в пер вую половину Х устойчивость субфебрилитета к антибиотикам, глюкокортикои дам, нестероидным противовоспалительным средствам;
Х нормализация температуры тела после применения средств, гипнотерапии, во время сна и у многих больных утром сразу после ночного сна;
Х отсутствие разницы между температурой в подмышечной впа дине и под языком (в норме температура под языком превыша ет температуру в подмышечной области на 0.2 С);
Х наличие, как правило, других клинических признаков кции гипоталамуса;
отсутствие лабораторных признаков процесса (нормальная СОЭ, нет изменений в состоянии белковых фракций сыворотки крови, показателей гаптоглобина, и других признаков биохимического синдрома вос паления);
наличие у многих больных связи повышения температуры тела с психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и нормали зация ее в благоприятной эмоциональной обстановке (напри мер, во время отдыха, отпуска или школьных каникул).
У больных НЦД наблюдается гипер термия (температурный криз), которая характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40 выраженным ознобопо тремором, гиперемией лица, сильной головной болью. Тем пература тела держится на высоких цифрах несколько часов и затем постепенно нормализуется, однако после этого в течение нескольких часов и даже дней больных беспокоит выраженная слабость.
Довольно часто нарушения терморегуляции у больных НЦД сопровождаются гиперкинезом (тремором), особенно характерно это для длительных состояний. Озно боподобный гиперкинез проявляется внезапным возникновением озноба, дрожанием тела, ощущением выраженной зябкости, гу синой кожи, для многих больных характерно усиление депрес сии в этот период. Ознобоподобный тремор может повторяться несколько раз в течение суток и провоцироваться психоэмоцио нальными ситуациями.
380 Диагностика болезней сердца и сосудов Синдром лознобления лишь условно можно отнести к нарушени ям терморегуляции. Это скорее одно из субъективных проявлений выраженной вегетативной дисфункции. Больные жалуются на посто янное ощущение зябкости, холода во всем теле (даже в теплую погоду), чувство ползания мурашек и предпочитают тепло одеваться не только в холодную, но и в теплую погоду. Температура тела у больных с синдромом лознобления обьино нормальная, но в некото рых случаях наблюдается длительный субфебрилитет.
Синдром церебральных вазомоторных нарушений Церебральные вазомоторные нарушения по сути представляют со бой церебральную и являются отражением судистой дистонии, точнее представляют собой одну из ее форм.
Церебральные вазомоторные нарушения могут протекать в виде мигрени, обмороков, вестибулярных кризов, сосудистых голов ных болей.
Мигрень является одной из важнейших причин головной боли, встречается в популяции в 3-10% случаев и нередко наблюдает ся при НЦД.
О. А. Колосова приводит следующее определение: Миг рень состояния, проявляющиеся приступами го ловной боли, периодически повторяющимися, локализующимися чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лоб но-височной области. Головная боль чрезвычайно интенсивная, со провождается тошнотой, часто рвотой, плохой переносимостью и ги перчувствительностью к яркому свету, громким звукам. Боль продол жается от до нескольких часов, даже до суток, а после приступа больные чувствуют выраженную слабость, сонливость.
Мигрень протекает с различной частотой Ч от раз в неделю до 1-2 раз в месяц или в год. А. М. Вейн (1971) предложил выделять три типа мигрени: простая (она описана в определении понятия миг ассоциированная и особая. При ассоциированной мигрени на высоте приступа возникают различные очаговые неврологические знаки в зависимости от того, какой сосудистый бассейн вовлекается в пато логический процесс. Различают следующие формы (варианты) ассо циированной мигрени:
Х (характеризуется мерцающими скотомами, вспыш ками в левом или правом полях зрения, преходящей кратковре менной слепотой, выпадением полей зрения);
Х (на высоте головной боли развиваются гла зодвигательные нарушения в виде одностороннего птоза, дип лопия);
Х или (при мигрени наблюда ются преходящие на стороне, проти воположной головной боли);
Х (с преходящими нарушениями речи);
Х вестибулярная (с выраженным головокружением во время присту па головной боли);
Х мозжечковая (с преходящими нарушениями координации);
Х (с нарушениями зрения, преходящей слепотой, голо вокружением, атаксией, дизартрией, шумом в ушах, парестезия ми в руках, ногах). Эта форма мигрени является редкой, развива ется преимущественно у девочек лет, может сопровождать ся кратковременной потерей сознания. В основе мигрени лежит спазм базиллярной артерии и ее ветвей.
Большое практическое значение имеет выделение А. М. Вейном особых форм мигрени:
Х вегетативная форма мигрени (на фоне типичного приступа мигре ни развивается криз с подъемом артериаль ного давления, тремором, выраженной тахикар дией, чувством страха смерти);
Х брюшная (абдоминальная) мигрень (боль локализуется в различ ных отделах брюшной полости, носит пульси рующий характер, часто сопровождается диареей и сочетается с Х лицевая (боль локализуется в одной половине лица, чаще справа и сочетается с другими проявлениями дистонии);
' (на высоте типичной гемикрании, то есть боли в одной половине головы, развивается обморочное состояние, наиболее часто это бывает у лиц с низким артериальным дав лением).
Как простая, так и другие формы мигрени провоцируются психо эмоциональными стрессовыми ситуациями, физическим перенапря жением, курением, богатой тирамином пищей (какао, шоколад, оре хи), перепадами артериального давления, часто отмечается связь с предменструальным периодом.
При постановке диагноза мигрени (прежде всего наиболее часто встречающейся простой формы) следует пользоваться диагностичес кими критериями А. (1979):
Х пароксизмальный характер и периодичность головной боли;
Х наличие ауры (предвестников в виде внезапного снижения рабо тоспособности, настроения, сонливости и др. проявлений);
Х односторонняя локализация головной боли;
Х пульсирующий характер боли;
Х светобоязнь и гиперчувствительность к резким звукам во время приступа;
Х длительность головной боли от 1 до часов;
Х тошнота, рвота на высоте головной боли;
Х сон после приступа;
Х начало болезни в молодом возрасте;
Х наследственный характер болезни;
Х благоприятное воздействие препаратов спорыньи.
382 Диагностика болезней сердца и Сочетание первого диагностического критерия с тремя любыми другими признаками позволяет поставить диагноз мигрени.
При НЦД могут наблюдаться также вестибулярные нарушения, ха рактеризующиеся выраженными головокружениями, и сосудистые головные обусловленные церебральных сосудов. Эти боли быть приступообразными или постоянными, они связаны со спазмом церебральных артерий или снижением венозного оттока из головного мозга. Генез этих головных болей обычно устанавлива ется с помощью Определенное значение имеют также анамнестические данные;
церебральные спастические боли но сят приступообразный характер, а боли, обусловленные нарушением венозного оттока, локализуются обычно в затылочной области и вос принимаются как ощущение постоянного давления или тяжести.
Обморочные состояния описаны в гл. Артериаль ные Синкопальные состояния.
вегетативные нарушения По аналогии с гипертоническими кризами, (по определению А. Л. квинтэссенцией, сгустком гипер тонической болезни, Пароксизмальные вегетативные нарушения (ве гетативные кризы) также можно считать квинтэссенцией вегетатив ной дисфункции. Действительно, вегетативные кризы являются са мым ярким интегрированным проявлением нарушений функции вегетативной нервной системы у больных дис тонией. Зарубежные специалисты подчеркивают ведущую роль эмо ционально-аффективных нарушений (страха, тревоги) в развитии ве гетативных кризов и потому обозначают их как панические расстрой ства Вегетативные кризы у больных НЦД развиваются обычно быстро, даже внезапно, но при сборе анамнеза, все же удается установить фак торы, провоцирующие развитие криза Ч это острая конфликтная пси хоэмоциональная ситуация, чрезмерная физическая нагрузка, алко гольный эксцесс, резкая перемена погоды, менструация, чрезмерная инсоляция и др.
Во время вегетативного криза наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:
Х резко выраженное ощущение нехватки воздуха, лодышки, бо язнь задохнуться, что сопровождается учащенным, поверхно стным дыханием с прерывистым вдохом;
Х сильное сердцебиение, ощущение пульсации во всем теле (при варианте криза);
Х выраженная потливость;
Х ознобоподобный тремор;
Х ощущение ползания мурашек по всему телу, но преимуще ственно в области лица, рук, ног;
Х мертвенная слабость, разливающаяся по всему телу;
Х выраженное головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах;
Х неприятные ощущения в грудной клетке, преимущественно в усиление кардиалгии;
Х судорожные подергивания мышц ног и рук;
Х урчание в животе, неопределенные боли в вокруг пупка и других отделах живота;
Х поташнивание, иногда рвота;
Х усиление головных болей (возможно появление мигрени в мо мент Х значительные изменения эмоционального статуса (появление чувства страха смерти, выраженной тревоги, иногда резко выра женной раздражительности, агрессии).
Различают несколько вариантов вегетативных кризов при НЦД.
В. (1995) выделяет следующие варианты кризов:
смешанный, (обморочно-судорожный), вес Наиболее часто встречаются симпатоадреналовый, смешанный варианты кризов.
Симпатоадреналовый криз При этом варианте имеет место выраженная активация симпато системы. Обычно симпатоадреналовый криз развивается во второй половине дня, вечером или и проявляется сильны ми головными болями, ощущением пульсации в голове, сильными сердцебиениями, перебоями в области сердца, онемением рук и ног, выраженным тремором, общим возбуждением и бес покойством больного, ощущением нехватки воздуха, чувством трево ги, страха. При исследовании сердечно-сосудистой системы определя ются тахикардия, часто аритмии (обычно нормаль ное или несколько повышенное артериальное давление, которое быстро нормализуется после купирования вегетативного криза. У многих боль ных криз проявляется также повышением тем пературы тела, количества лейкоцитов в периферической крови, уме ренной гипергликемией. Заканчивается криз внезапно, после оконча ния криза может быть с выделением светлой мочи с низкой относительной плотностью. В послекризовом периоде наблюдается выраженная Вагоинсулярный криз При этом варианте вегетативного криза имеют место значитель ное повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и Вагоинсулярный криз проявляется внезапным ощущением замирания и перебоев в области сердца и нехватки воздуха, резко выраженной слабостью, ощущением в пропасть, бездну, головокружением, 384 Диагностика болезней сердца и сосудов потливостью, чувством голода, гиперемией кожи, болями в животе, усилением кишечной перистальтики, метеоризмом, позывами на де фекацию, а иногда Ч поносом. Артериальное давление во время кри за снижается, часто отмечается тоны сердца приглуше ны, нередко аритмичны. В периоде так же, как после криза, наблюдается выраженная слабость.
Смешанные вегетативные кризы сочетают в клинической картине проявления и кризов.
Остальные варианты кризов наблюдаются редко.
(обморочно-судорожный) вариант характеризуется преходящим за темнением сознания или развитием обморочного состояния и судорожными подергиваниями мускулатуры рук и ног.
вариант вегетативного криза проявляется силь ным головокружением, шумом в ушах на фоне резко выраженных вегетативных дисфункций. При варианте харак терно развитие тяжело протекающей мигрени, сопровождающейся резко выраженными проявлениями дисфункции вегетативной не рвной системы. Для вегетативного криза ха рактерны резчайшая слабость, тошнота, рвота и значительное паде ние артериального давления.
Вегетативные кризы являются осложнением НЦД, они всегда очень тягостно воспринимаются больными, которые считают их очень тя желым состоянием и даже смертельно опасным, хотя объективно это не так. В дальнейшем при частом повторении вегетативных кризов больные постепенно к ним адаптируются, но определенное чувство страха перед кризами остается.
Л. С. различает 3 степени тяжести кризов.
Х Легко протекающие кризы Ч являются преимущественно (или даже с выраженными вегетативными дисфункциями, длительность кризов около 5 минут.
Х Кризы средней тяжести Ч характеризуются проявлениями, выраженной вегетативной симптоматикой, длитель ность кризов от минут до 1 ч, выраженность астении до 24-36 часов.
Х Тяжело протекающие кризы Ч являются полисимптомными кри зами с тяжелыми вегетативными расстройствами, нередко с судорогами, длительность кризов всегда более 1 ч, пос астения сохраняется несколько дней.
Данные физикального исследования НЦД проявляется прежде всего большим количеством жалоб, тща тельный анализ которых имеет огромное значение для постановки диагноза этого заболевания. При объективном вании больных можно выявить характерные, но не абсолютно пато признаки.
При внешнем осмотре можно обнаружить симптомы, напомина ющие синдром тиреотоксикоза: больные могут быть возбуждены, тре вожны, иногда суетливы, выявляется тремор рук. Некоторые боль ные, напротив, кажутся вялыми, апатичными.
Характерна выраженная локальная потливость: ладони влажные, холодные, часто выраженный гипергидроз в подмы шечных впадинах (во время осмотра можно видеть стекающие струй ки пота). В области груди можно видеть гиперемию кожи в виде пя тен (особенно у женщин), обычно она появляется при волнениях (на пример, во время врачебного осмотра). Стопы, как и ладони, холодные, влажные.
Дыхание у больных поверхностное, учащенное, многие больные дышат преимущественно ртом, поэтому часто предъявляют жалобы на сухость во рту и считают это проявлением заболевания желудка, печени, путей.
При осмотре можно видеть пульсацию сонных артерий как прояв ление гиперкинетического синдрома. При пальпации области сердца часто обнаруживаются гиперестезия кожи и болезненность, особенно в межреберье по левой линии и по пара линии. Болезненность межреберных мышц в указанных местах наиболее характерна для периода обострения НЦД и обуслов лена раздражением вегетативных ганглиев, сердце.
Пульс обычно лабильный, удовлетворительной величины, арте риальное давление нормальное, но может отмечаться тенденция к его повышению или понижению. Колебания артериального давления обыч но чаще связаны с волнением, физической нагрузкой и незначительны.
Границы сердца всегда нормальные, и это важнейший признак НЦД, имеющий большое дифференциально-диагностическое зна чение. Тоны сердца ритмичные (однако у многих больных бывает аритмия, чаще всего экстрасистолия), ясные (иногда тоны сердца приобретают выраженную звучность), может прослушиваться нор мальный III тон. В. И. (1999) указывает на возможность выслушивания у левого края грудины и на основании сердца до полнительного тона в систоле (в начале ее тон изгнания, а в кон це Ч систолический щелчок).
У 70-80% больных выслушивается систолический шум, как пра вило, негромкий, maximum шума межреберье у ле вого края грудины. Основные причины появления систолического шума: гиперкинетический синдром и ускорение кровотока. Отраже нием гиперкинетического синдрома является также тахикардия, кото рая очень легко возникает при эмоциональных и физических нагруз ках, даже незначительных, при переходе из горизонтального положе ния в вертикальное.
386 Диагностика болезней сердца и сосудов При исследовании других органов и систем каких-либо значи тельных изменений не обнаруживается. При осмотре живота у неко торых больных отмечается умеренное вздутие, при пальпации Ч не резко выраженная болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, вокруг пупка, что объясняется разви тием путей, желудка, кишечника. Од нако боли при пальпации живота Ч это все же не обязательный при знак заболевания.
Лабораторные данные 1. Общий анализ крови и мочи существенных изменений не претер певают.
2. Биохимический анализ крови, как правило, нормальный. Спе циальное исследование функции системы вы являет повышение ее активности. Это проявляется тем, что после физической нагрузки содержание в крови адреналина, лина, а также их метаболитов увеличивается в значительно боль шей степени, чем у здоровых людей. Одновременно значительно повышается уровень молочной кислоты в периферической крови.
Инструментальные исследования 1. Электрокардиография. Этот метод исследования применяется при обследовании всех больных НЦД, при этом изменения ЭКГ обнару живаются довольно часто, хотя у большинства больных ЭКГ нор мальная.
По данным В. И. Маколкина (1985), у больных НЦД могут на блюдаться следующие изменения ЭКГ:
Х нарушение функции автоматизма, синусовая сину совая тахикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма Ч у Ч у 8.8%;
тахикардия Ч у 3%;
синдром ранней реполяризации желудочков Ч у отрицательный зубец Т в двух и более отведениях Ч у 30.4% синдром тотальной негативности зубца Т у 10%;
высокоамплитудные зубцы Т в грудных отведениях Ч у 7.2% больных.
Приведенные данные указывают, насколько многообразными мо гут быть изменения ЭКГ у больных иногда "это вызывает большие трудности. Наиболее сложная диагностическая ситуация складывается при наличии от рицательного зубца Т. Правильной оценке отрицательного зубца Т при НЦД помогают следующие характерные его особенности:
Х форма отрицательного зубца Т неправильная, он асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, не редко он двухфазный (с положительной и отрица тельной фазами);
Х отрицательный зубец чаще наблюдается в правых грудных дениях, а у некоторых больных Ч во всех грудных отведениях (лсиндром тотальной негативности зубца Х выраженная лабильность зубца Т (может спонтанно уменьшаться его негативность, но он может стать двухфазным, сглаженным и даже слабоположительным, причем эти изменения отрицательно го зубца Т могут происходить даже во время одной записи ЭКГ);
Х выраженная зависимость отрицательного зубца Т от приема пищи, менструального цикла (указанные обстоятельства могут увеличить негативность зубца Т);
Х исчезновение негативности зубца Т под влиянием физической нагрузки (признак, разумеется, не обязательный, но наблюдается у многих больных НЦД).
Стойкое длительное сохранение негативности или сглажен ности зубца Т, особенно в нескольких грудных отведениях у боль ного НЦД может свидетельствовать о развитии у него миокарди одистрофии. Негативность, сглаженность или зуб ца Т, а также слабоположительный зубец Т могут наблюдаться не только при НЦД, но и при органических заболеваниях миокарда (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии). Для уточнения характера изменений зубца Т проводятся дифференциально-диагностичес кие ЭКГ-пробы:
а) проба с гипервентиляцией: в течение с выполняются форсированные вдохи и выдохи, после чего сразу регистрируется ЭКГ и сравнивается с исходной. Проба считается положительной, если пульс учащается на и на ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях. Если исходные зуб цы Т были отрицательными, то после пробы их амплитуда увеличива ется и они регистрируются в большем числе отведений. По данным В. И. (1985), положительная проба при НЦД отмечается у 75% больных, а при ИБС Ч лишь у 6.6% больных. Физиологическое обоснование пробы Ч гипервентиляция ведет к газовому алкалозу что особенно выражено у больных НЦД, и изменени ям конечной части ЭКГ;
б) проба. Регистрируется ЭКГ в положении лежа, а затем после стояния. При положительной пробе отмечаются учащение пульса и инверсия положительных или углуб ление отрицательных зубцов Т, обычно в грудных отведениях. Поло жительные результаты пробы при НЦД отмечаются у 52%, при ИБС Ч лишь у больных;
в) калиевая проба. Регистрируется исходная ЭКГ утром нато щак, затем больной принимает г хлорида калия в 50 мл не сладкого чая или сока. ЭКГ регистрируется через 40 мин и 1.5 ч.
Проба считается положительной, если исходные сглаженные или 388 Диагностика болезней сердца и сосудов отрицательные зубцы Т становятся положительными. По данным В. И. (1985), ЭКГ нормализуется в ходе пробы у 74% больных НЦД и у 18.7% больных ИБС. Физиологическое обосно вание пробы Ч прием калия вызывает искусственную мию, стимуляцию выхода ионов калия из клеток слоев миокарда, укорочение 2-й и 3-й фаз потенциала дей ствия, более быстрое окончание реполяризации;
г) проба с Записывают исходную ЭКГ, затем больной принимает мг обзидана анапри лина), ЭКГ записывается через 60 и 90 мин после приема. Проба считается положительной, если имеется реверсия отрицательных зубцов Т, повышение амплитуды сниженных положительных зуб цов Т, исчезает депрессия сегмента ST. Реверсия негативных зуб цов Т отмечается у 48.5% больных НЦД, при ИБС Ч у 11.6%.
Физиологическое обоснование пробы Ч при приеме каторов уменьшается потребность миокарда в кислороде, укорачи вается потенциал действия в мышечных волокнах слоев и удлиняется Ч в слоях, что при водит к положительной динамике ЭКГ.
2. проба у больных НЦД имеет определенные характерные особенности:
Х снижение показателей физической работоспособности и толерант ности к физической нагрузке;
Х быстрое и неадекватное возрастание частоты сердечных сокраще ний более чем на 50% от исходной на мин нагрузки;
Х длительная тахикардия в восстановительном периоде, частота со кращений сердца возвращается к исходной лишь через мин;
Х тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, появле ние синдрома Ч Х значительное уменьшение исходной негативности зубца Т или даже полная его нормализация, что позволяет исключить ИБС или другие органические поражения миокарда. Однако у неко торых больных в восстановительном периоде на минуте возможна поздняя инверсия зубца Т с одновременным сниже нием интервала ST менее чем на 1 мм. Эти изменения могут сохраняться в течение минут и напоминают изменения при ИБС, но в отличие от ИБС они возникают во время отды ха (а не на высоте нагрузки), при исчезновении тахикардии, не сопровождаются типичной стенокардией, а смещение интервала ST книзу от изолинии в большинстве случаев длительностью менее 0.08 с, кратковременное.
3. Могут регистрироваться дополнительный тон в систоле и не резко выраженный систолический шум. У неко торых больных эти изменения могут быть обусловлены нарушени ем тонуса сосочковой мышцы и развитием вследствие этого про лапса митрального клапана. Может также регистрироваться низко амплитудный низкочастотный нормальный III тон, возникающий через с после II тона.
4. Размеры полостей сердца и показатели его со кратительной способности, в частности, фракции выброса нормаль ные, патологии клапанного аппарата сердца нет. У некоторых боль ных выявляются признаки не резко выражен ного пролапса митрального клапана.
5. Рентгенологическое исследование сердца не выявляет патологи ческих изменений.
6. Спирография. При исследовании функции внешнего дыхания у многих больных обнаруживается увеличение минутного объема дыха ния за счет увеличения его частоты, снижение жизненной емкости легких и реже Ч форсированной жизненной емкости легких, сниже ние максимальной вентиляции легких. Во многом это объясняется недостаточной тренированностью больных, низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Повторные спирографии могут показать улуч шение показателей 7. Исследование параметров центральной гемодинамики выявляет гиперкинетический тип гемодинамики, характеризующийся увеличе нием минутного объема сердца и снижением общего периферическо го сосудистого сопротивления. У некоторых больных в состоянии по коя может быть тип гемодинамики, но после физической нагрузки возможно значительное увеличение минутного объема.
Степени тяжести В зависимости от выраженности клинических проявлений, часто ты кризов, толерантности к физическим нагрузкам, необходимости лекарственного лечения С. А. и В. И. Ма выделяют 3 степени функциональных расстройств (сте пени тяжести течения).
I степень функциональных расстройств (легкое характери зуется небольшим количеством жалоб слабовыраженными сим птомами (обычно кардиалгии, редкие эпизоды повышения артериального давления), возникающими лишь в связи со значитель ными психоэмоциональными нагрузками;
отсутствием вегетативных кризов и невротических симптомов;
удовлетворительной или хоро шей переносимостью физических нагрузок. Больные трудоспособны и не нуждаются в лекарственной терапии.
II степень функциональных расстройств течение).
Клиническая картина заболевания развернутая с множественной сим птоматикой и жалобами (8-16). Характерны выраженные дыхатель ные расстройства;
тахикардия, особенно при эмоциональной или фи зической нагрузке (частота сокращений сердца более 120 в 1 мин пос ле 10 приседаний и гипервентиляции), возникновение вегетососудистых кризов;
наличие невротических симптомов;
плохая 390 Диагностика болезней сердца и сосудов переносимость физических нагрузок;
наличие ЭКГ-изменений (нару шение фазы сердечного ритма, автоматизма). ВЭМ указывает на значительное снижение физической работоспособности (максимально выполненная нагрузка составляет у мужчин кг массы тела, у женщин Ч 50-90 массы тела. Больные нуж даются в лекарственной терапии.
степень функциональных расстройств (тяжелое течение). Име ется множество стойких и значительно выраженных клинических про явлений (число жалоб и симптомов превышает 17). У всех больных наблюдаются кардиалгии, респираторный, синдромы, частые вегетативные кризы. При небольшой физической нагрузке (10 приседаний), гипервентиляции, ческой пробе частота сокращений превышает 140 в 1 мин.
У всех больных наблюдаются ЭКГ-изменения (нарушения фазы ре поляризации, сердечного ритма). Резко снижена физическая работос пособность, максимально выполненная нагрузка при ВЭМ составляет у мужчин кгм/кг массы тела, у женщин Ч кгм/кг массы тела. Все больные нуждаются в лекарственной терапии. Трудоспособ ность больных значительно снижена или даже временно ограничена.
Диагностические критерии В 1996 г. С. А. и В. И. опубликовали лусо вершенствованные критерии диагностики НЦД, достоверность кото рых показана на большом количестве больных с использованием ана лиза на ЭВМ.
Авторы выделяют 5 групп основных признаков с высокой специ фичностью по отношению к НЦД и 5 групп дополнительных при знаков.
Основные признаки Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или не вротическим состояниям.
2. Характерные дыхательные расстройства в виде чувства кисло родного голода, тоскливых вздохов, тахипноэ, снижения макси мальной легочной вентиляции и увеличения остаточного объема.
3. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления, проявляющаяся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмо циональные факторы, физическую нагрузку, в или при фор сированном дыхании.
4. Характерные изменения конечной части желудочкового комп лекса на ЭКГ в виде слабоотрицательных зубцов Т преимущественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т волны U, а также синдрома ранней реполяризации желудоч ков. Эти изменения ЭКГ регистрируются у больных НЦД.
5. Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе выполнения гипервентиляционной и проб, что вы временной инверсией зубца Т и снижением сегмента ST.
При наличии исходно отрицательных зубцов Т характерна временная нормализация их во время при пробе с калия хлори дом, Чувствительность этого комплекса ЭКГ-тестов составляет 95%, специфичность Дополнительные признаки 1. жалобы и симптомы Ч тахикардия, признаки гиперкинетического типа кровообращения, экстрасис толическая аритмия.
2. Вегетативно-сосудистые симптомы Ч вегетативно-сосудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебрилитет, температур ные асимметрии, 3. Психоэмоциональные расстройства Ч чувство тревоги и внут ренней дрожи, беспокойство, раздражительность, нарушения кар диофобия.
4. Астенический синдром Ч слабость, утомляемость, плохая пе реносимость физических нагрузок, низкое максимальное потребление кислорода и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
5. Доброкачественный анамнез без признаков формирования гру бой органической патологии сердечно-сосудистой системы, невроло гических и психических расстройств.
Достоверным диагноз НЦД считается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных признаков.
Приведенные диагностические критерии НЦД С. А. и В. И. (1996) позволяют уверенно диагностировать это за болевание. Помогают диагностике НЦД и такие особенности клини ческой картины, как множественность и большое разнообразие жалоб с акцентом на и дыхательных нарушениях, длительный анамнез и волнообразное течение (периоды обострения сменяются периодами улучшения), доброкачественный характер течения (несмотря на многолетний срок болезни не появляются и сердеч ная недостаточность), выраженный диссонанс между многочисленны ми субъективными проявлениями и небольшим количеством объек тивных неспецифических признаков болезни.
Практическому врачу полезно также знать признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦД:
Х увеличение размеров сердца (наиболее точно сделать заключение о можно с помощью Х развитие недостаточности кровообращения;
Х появление шумов;
Х появление постоянной формы мерцательной аритмии, а также ЭКГ признаков выраженных органических изменений в миокарде (полной блокады, блокады ножек пучка или несомненных признаков ишемии миокарда (горизонтальная 392 Диагностика болезней сердца и сосудов депрессия интервала ST на 2 мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца или при ческом Х наличие лабораторных признаков воспалительного процесса (уве личение СОЭ, биохимический синдром воспаления Ч высокие уровни в крови и -глобулинов, гаптоглобина и др. показателей), появившихся вне связи с какими-либо сопут ствующими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз Симптоматика НЦД чрезвычайно многообразна, может имитиро вать ряд различных заболеваний и часто требует тщательной диффе ренциальной диагностики. Фактически любой синдром НЦД, но преж де всего респираторный, требуют детального анали за. В первую очередь следует исключить кардиалгии, обусловленные заболеваниями плевры, грудного отдела позвоночни ка, межреберных нервов, заболеваний желудочно-кишечного тракта (язва желудка, двенадцатиперстной реф люксная болезнь, пищевода, грыжа пищевод ного отверстия диафрагмы, синдром неязвенной диспепсии), подже лудочной железы, системы. Подробно основные про явления этих заболеваний, сопровождающихся описаны в соответствующих главах руководства Диагностика болезней внут ренних Иногда приходится дифференцировать НЦД с ишемической болез нью сердца. Это объясняется тем, что в настоящее время значительно чаще стали встречаться случаи ишемической болезни сердца у моло дых людей, а также тем, что при НЦД часто встречаются изменения конечной части ЭКГ, неправильно интерпретируемые как Исключить ИБС позволяет отсутствие характерных для стено кардии особенностей болевого синдрома (при стенокардии боли в об ласти сердца появляются во время физической нагрузки, локализуют ся за грудиной, четко купируются нитроглицерином, при ВЭМ выявляется характерная ишемическая депрессия сегмента ST Ч диаг ностические критерии стенокардии изложены в гл.
при НЦД также не обнаружива ет признаков ишемии миокарда.
В наиболее сложных случаях дифференциальной диагностики и ИБС при выраженных изменениях конечной части ЭКГ целесооб разно одновременно использовать несколько проб: ВЭМ, калиевую, и пробу с рами (эти пробы и их интерпретация описаны выше), а также сцин миокарда.
Часто приходится дифференцировать НЦД с неревматическим мио кардитом в связи с большим сходством клинической и этих двух заболеваний. Исключить неревматический миокар дит можно на основании отсутствия характерных для него признаков:
четкой связи с перенесенной инфекцией, прежде всего вирусной;
лабо раторных признаков воспалительного процесса;
повышения в крови ферментов Ч вой увеличения размеров сердца и клинических и признаков снижения сократительной функции миокарда;
более выраженных ЭКГ-изменений в виде нарушений и проводимости, ной или стабильной формы мерцательной аритмии и стойких измене ний конечной части ЭКГ, не претерпевающих динамики при проведе нии проб с хлоридом калия и Кроме того, следует учесть, что для неревматического миокардита нехарактерны пароксизмы (кризы) и множественность субъективных проявле ний заболевания. Более подробно диагностика неревматического мио кардита изложена в главе, посвященной болезням миокарда.
Актуальной может стать проблема дифференциальной диагности ки НЦД и ревматизма. Ревматизм исключается, если у больного от сутствуют связь развития заболевания с перенесенной острой стреп тококковой инфекцией, лабораторные признаки воспаления, высокие титры антител, или полиарт рит, признаки нарушения сократительной фун кции миокарда или поражения клапанного аппарата сердца. Более подробно см. в гл. Ревматизм руководства Диагностика болезней внутренних органов.
Существует определенное сходство клинической картины НЦД и диффузного токсического зоба (раздражительность, эмоциональная лабильность, тремор рук, тахикардия, гиперкинетический синдром, потливость, нередко похудание характерны для обоих заболеваний).
Детально дифференциальная диагностика НЦД и диффузного токси ческого зоба представлена в главе Диффузный токсический зоб ру ководства Диагностика болезней внутренних органов. Здесь же от метим важнейшую роль высокого уровня в крови гормо нов тироксина и что характерно для диффузного токсического зоба и не наблюдается при НЦД.
Дифференциальная диагностика с не труд на. Для характерны и застойная сер дечная недостаточность, а также определенные эхокардиографические особенности (в частности, полостей сердца при онной кардиомиопатий, гипертрофия миокарда при гипертрофичес кой кардиомиопатий).
Программа обследования С целью уверенной диагностики и проведения дифференциаль ного диагноза целесообразно выполнять программу обследования больных НЦД.
394 Диагностика болезней сердца и сосудов 1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, бел ковые фракции, кислоты, и ее фракции, 3. ЭКГ с использованием диагностических проб при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса кой, гипервентиляционной, калиевой проб и пробы с торами).
4.
5.
6. (при наличии головной боли и другой це ребральной симптоматики).
7. При нарушении терморегуляции Ч одновременное измерение температуры тела в подмышечной впадине и под языком.
8. Консультация оториноларинголога, психотерапевта, невропа толога.
Примеры формулировки диагноза При формулировке диагноза необходимо указывать степень тяже сти заболевания, клинические синдромы, частоту и тяжесть вегета тивных кризов, фазу заболевания.
Приводим примеры диагнозов при НЦД.
1. легкое течение с синдромами кардиалгии, нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасисто лия), церебральным синдромом и нарушением терморегуляции, фаза обострения.
2. Нейроциркуляторная дистония, течение средней тяжести с син дромами нарушения сердечного ритма (желу дочковая экстрасистолия), кардиалгии, частые легкие кризы, фаза обострения.
3. Нейроциркуляторная дистония, тяжелое течение с синдрома ми кардиалгии, миокардиодистрофии, респираторных нарушений, синдромом, частыми тяжелыми смешанными кризами, фаза обострения.
4. Нейроциркуляторная дистония, течение средней тяжести с син дромом кардиалгии и церебральным синдромом с состояниями, фаза обострения.
5. Нейроциркуляторная дистония, легкое течение, невроз, фаза ремиссии.
A. H.
Окороков Диагностика болезней внутренних органов Том Диагностика болезней органов пищеварения Том Диагностика ревматических и системных забо леваний соединительной ткани Диагностика эндокринных заболеваний Том Диагностика болезней органов дыхания Том Диагностика болезней системы крови Том Диагностика болезней системы крови Диагностика болезней почек Том Диагностика болезней сердца и сосудов Атеросклероз. ИБС Том Диагностика болезней сердца и сосудов Артериальная гипертензия. Артериальная тензия. состояния.
ляторная дистония Лечение болезней внутренних органов Том Лечение болезней органов дыхания Лечение болезней органов пищеварения Том Лечение ревматических заболеваний Лечение эндокринных заболеваний Лечение болезней почек Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов (окончание) Лечение болезней системы крови Как заказать книги В Республике Беларусь: В России:
Х 210035, г. Витебск, а/я 29 Х :
Москва e-mail: belmedkniga@tut.by тел. +7 095 951 Х Книга-почтой в РБ 135 210015, а/я 170 e-mail: vivanoff@mtu-net.ru В Украине:
Х Книга-почтой в РФ 123592, Москва, а/я Х Книга-плюс, тел.
+ Х Новосибирск e-mail: bookplus@gu.kiev.ua тел. 026, 361 Х Книга-почтой в Украине e-mail: bojko_s@top-kniga.ru 21037, а/я Имеются продаже Х А. Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Тома 1, 2, (книга 1), 3 (книга 2).
Х А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Тома 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
Х А. Н. Окороков. Ревматоидный артрит. (Серия Вам поставили Х Л. Т. Левин. Хирургические болезни уха. (Серия Классика Х Г. Чен. по технике выполнения врачебных манипуляций.
Пер. с англ., 2-е изд.
Х С. Трэвис. Гастроэнтерология. Пер. с англ. (Серия Клинический Х К. Уилисс. Атлас тазовой хирургии. Пер. с англ.
Х Г. Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз. Атлас. Пер. с англ.
Х Ю. Б. Мартов. Хирургия язвенной болезни.
Х Ю. Б. Мартов. Острый деструктивный панкреатит.
Х В. Ю. Мартов. Лекарственные средства в анестезиологии. (Серия Карманный справочник Х П. Уайт. Ключи к диагностике и лечению болезней сердца. Пер. с англ.
(Серия Х Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 3-е изд., перераб. и дополненное.
Х Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия области. 3-е изд., перераб. и дополненное.
Х А. Э. Гуцан. операции. Справочник.
Х Д. Фэлэйс. Экстренная помощь в стоматологии. Пер. с англ.
Х С. В. Капустин. УЗИ мочевого пузыря, мочеточников и почек.
Х Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ. Пер.
с англ.
Х Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний. Пер. с англ.
Х Нельсон. Антибактериальная терапия в педиатрии. с англ.
Х А. Я. Катин. вегетотерапия.
Х А. Я. Катин. Гомеопатия в клинической дерматологии.
Х А. И. Ветеринарная и медицинская паразитология.
Х Н. П. Базеко. Все секреты здорового питания. (Серия Энциклопедия Х А. А. Чиркин. обмен. (Серия Карманный справочник Производственно-практическое издание Окороков Александр Николаевич ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Том 7. Диагностика болезней сердца и сосудов Артериальная Артериальная состояния.
Редакторы: Ф. И. Б. И. Чернин Обложка: Ф. И. Плешков Оригинал-макет и рисунки: В. А.
Подписано в печать с готовых диапозитивов 14.02.2003.
Формат Печать Бумага газетная.
Гарнитура Тип Тайме. Усл. печ. л. 24,36. л. 22,40.
Тираж 20 000 экз. Заказ 388.
ООО Медицинская литература. Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
При участии издателя Ф. И. Лицензия ЛВ № 286.
210035, г. Витебск-35, а/я 29.
Республиканское унитарное предприятие Издательство Белорусский Дом печати.
220013, Минск, пр. Ф. 79.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | Книги, научные публикации