Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 9 | УДК 616.3 (083.132) 0-51 Рецензент: профессор А. С. Чиж Все права Никакая часть данной книги не может быть воспроизве дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения вла дельцев авторских ...
-- [ Страница 5 ] --Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, (различ ной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и (как высшая степень ишемии) некрозу кишки.
Классификация у и соавт. предлагают следующую классификацию нарушений кровообращения:
1. Острая ишемия.
мезентериальная ишемия.
1.2. Эмболия верхней артерии.
1.3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии.
1.4. Локальная сегментарная ишемия.
2. Хроническая мезентериальная ишемия (лабдоминальная анги на) 3. Ишемия толстой кишки:
Х обратимая Х преходящий язвенный колит;
болезнь кишечника Х хронический язвенный колит;
Х стриктура толстой кишки;
Х гангрена толстой кишки.
Далее излагается диагностика наиболее важных для терапевтов форм болезни кишечника.
Острая ишемия Эмболия верхней артерии Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.
Наиболее частыми источниками эмболии верхней мезентери альной артерии являются тромбы в левом предсердии, на протези рованных или патологически измененных клапанах (митральном или аортальном), частицы бляшек.
Основные клинические признаки эмболии верхней мезентери альной артерии:
Х внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
Х холодный липкий пот;
Х рвота;
Х понос (появляется не иногда через несколько часов);
Х кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) Ч является признаком ин фаркта слизистой оболочки кишки;
появляется спустя не сколько часов;
Х выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюш ной стенки при пальпации;
Х появление симптомов раздражения брюшины при ровании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита;
в этот период исче зают кишечные шумы;
Х наличие сосудистого шума в Х падение артериального давления, тахикардия;
Х повышение температуры тела;
Х выраженный лейкоцитоз;
Х повышенная кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
Х окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при ретроградной ангиографии. О не обходимости ее выполнения нет единого однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.
268 Болезни органов пищеварения Тромбоз верхней артерии Наиболее частая причина Ч распространенный атеросклероз.
Клиническая картина тромбоза верхней арте рии в основном аналогична описанной выше клинике эмболии, однако тромбоз отличается тем, что боли в животе менее интен сивные, не носят схваткообразного характера.
тромбоз может определенное время протекать латентно. Однако в дальнейшем по мере нарастания ишемии кишечника клиническая симптоматика также нарастает, развиваются инфаркт кишки и клиника перитонита, исчезают кишечные шумы.
ишемия Одной из основных вызывающих развитие зивной мезентериальной ишемии, является сердечная недостаточ ность различной этиологии.
Клиническая картина мезентериальной ише мии сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентери альной артерии. Однако все клинические проявления выражены значительно меньше, в том числе болевой синдром. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, похудание.
Тромбоз брыжеечных вен Тромбоз брыжеечных вен может привести к острой ишемии кишечника. Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями:
Х нерезко выраженная и нечетко локализованная боль в животе;
Х вздутие живота;
Х диарея;
Х температура тела;
Х усиление болей и локализация их в или околопу почной области, появление симптомов перитонита, нарастаю щий лейкоцитоз Ч признаки, указывающие на развитие ин фаркта кишечника;
Х расширение петель кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Для диагностики всех форм острой мезентериальной ишемии в настоящее время применяют лапароскопию.
Хроническая мезентериальная ишемия (лабдоминальная ангина) Основные причины хронической мезентериальной ишемии Ч атеросклероз и неспецифический Наиболее часто поражаются чревный ствол и верхняя мезентери альная артерия, поражение нижней мезентериальной артерии на блюдается реже.
болезнь кишечника Большое практическое значение имеет классификация хрони ческой ишемии Б. В. Петровского и соавт.
согласно которой три стадии:
/ стадия Ч относительная компенсация. На этой стадии дис функция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболева ние выявляется случайно при обследовании больных по какому либо другому поводу;
// стадия (субкомпенсация) Ч характеризуется выраженной дисфункцией болью в животе после приема пищи;
/// стадия (декомпенсация) Ч проявляется дисфункцией ки шечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим поху данием.
Клиническая картина Первые клинические проявления хронической мезентериаль ной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.
Ведущими клиническими симптомами являются следующие:
1. Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ише мии многими обозначается как брюшная жаба, лабдоми нальная перемежающаяся хромота. Основные ее черты:
Х четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 ми нут после еды;
Х не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигаст рии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);
Х носит схваткообразный, спастический характер;
Х купируется нитратами и спазмолитиками в начальном пе риоде;
Х значительно усиливается при патологи ческого процесса в артериях.
2. Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника при водит к его дисфункции, что проявляется выраженным мете оризмом и урчанием в животе после еды, запором;
при дли тельном течении заболевания появляется диарея.
3. признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при ау живота:
Х систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проек ция верхней мезентериальной артерии);
Х усиление кишечных перистальтических шумов после еды.
4. Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезенте риальной ишемии отмечается снижение массы тела больных.
Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи 270 Болезни органов пищеварения вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасыва тельной способности кишечника.
5. Данные позволяет вери фицировать диагноз ишемии (обнаруживается сужение и расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).
колит колит Ч хроническое воспаление толстого ки шечника, обусловленное его ишемией.
Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивается верхней и нижней артериями. Верхняя артерия всю тонкую, слепую, восходящую и час тично поперечную ободочную кишки;
нижняя мезентериальная артерия Ч левую половину толстой кишки.
При ишемии толстого кишечника значительное количество за селяющих его микроорганизмов способствует развитию воспале ния в стенке кишки (возможна даже бактериальная инвазия). Воспалительный процесс, обусловленный ишемией стенки толстой кишки, далее приводит к развитию в ней соедини тельной ткани и даже формированию фиброзной стриктуры.
Наиболее постоянно при колите поражаются се лезеночный изгиб и левые отделы ободочной кишки.
Сравнительная частота поражения различных участков толстой кишки показана на рис.
Клиническая картина 1. Боли в животе. Болевые ощущения в животе проявляются Рис. 15. Частота поражения различных участков толстой кишки при ишемическом колите (по О. С. 1991).
болезнь кишечника через 15-20 минут еды (особенно обильной) и продол жаются от 1 до 3 ч. Интенсивность болей различна, нередко они бывают достаточно сильными. При заболевания и развитии фиброзных стриктур толстой кишки боли становятся постоянными.
Наиболее частая локализация боли Ч левая подвздошная область, проекция селезеночного изгиба поперечной ободоч ной кишки, реже подложечная или околопупочная область.
2. расстройства. Почти у 50% больных наблю даются снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, иногда отрыжка воздухом, пищей.
3. Нарушения стула. Наблюдаются практически постоянно и про являются запорами или поносами, с запорами.
В период более характерен понос.
4. Похудание больных. Падение массы тела у больных ишемиче колитом наблюдается довольно закономерно. Это объяс няется ограничением количества пищи и частоты ее приема (в связи с усилением боли после еды) и нарушением всасы вательной функции кишечника (довольно часто наряду с ише мией толстой кишки имеется ухудшение кровообращения в тонком кишечнике).
5. Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных. Интен сивность кровотечений различна Ч от примеси крови в кале до выделения значительных количеств крови из прямой кишки.
Кровотечения обусловлены изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
6. абдоминальный синдром. Обострение ишемиче колита характеризуется нерезко выраженными признака ми раздражения напряжением мышц живота. При пальпации живота отмечается разлитая чувствительность, а также болезненность преимущественно в левой подвздошной области или левой половине живота.
Симптомы выраженного раздражения брюшины, особенно сохраняющиеся несколько часов, заставляют думать о некрозе кишки.
Лабораторные и инструментальные данные 1. OAK: характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар ной формулы влево, увеличение СОЭ. При повторяющихся кишечных кровотечениях развивается анемия.
2. без существенных изменений.
3. анализ: в кале обнаруживается большое ко личество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпите лия.
4. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина (при длительном течении заболевания), железа, иногда натрия, ка лия, кальция.
272 Болезни органов пищеварения 5. проводится строго по показаниям и только по сле уменьшения острых проявлений. Выявляются следующие изменения: узловатые участки отечной слизистой оболочки си не-багрового цвета, геморрагические поражения слизистой оболочки и слоя, язвенные дефекты (в виде то чек, продольные, часто обнаруживаются стрикту ры, преимущественно в области селезеночного изгиба попе речной ободочной кишки.
Микроскопическое исследование толстой обнаруживает отек и утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрацию его лимфоцитами, плазматическими клетками, грануляционную ткань в области дна язв. Характерный микро скопический признак колита Ч наличие множе ственных макрофагов.
6. Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах.
7. выполняется только после купирования острых проявлений заболевания. На уровне поражения определяется сужение толстой кишки, выше и ниже Ч расширение кишки;
плохо выражены;
иногда видны узловатые, полипопо утолщения слизистой оболочки, изъязвления. В марги нальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом лотпечатка большого пальца), обусловленные оте ком слизистой оболочки;
зубчатость и неравномерность слизи стой оболочки.
8. Ангиография и выявляется уменьшение просвета артерий.
9. Пристеночная толстой кишки с использованием катетера с баллоном: позволяет сравнить рН тканей до и после еды. Признаком тканевой ишемии является ацидоз.
ишемического колита В диагностике ишемического колита помогают следующие об стоятельства:
Х возраст старше 60-65 лет;
Х наличие ИБС, артериальной сахарного диабета, атеросклероза периферических артерий (эти заболевания значительно повышают риск развития ишемиче ского колита);
Х эпизоды острой боли в животе с последующим кишечным кро вотечением;
Х соответствующая эндоскопическая картина состояния слизи стой оболочки толстой кишки и результаты гистологического исследования биоптатов толстой кишки;
болезнь кишечника Х стриктуры в области селезеночного изгиба толстой кишки.
Дифференциальный диагноз Ишемический колит имеет много общих клинических прояв лений с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом:
боли в диспептический синдром, нарушения стула, ки шечные кровотечения, образование язв слизистой оболочки.
Дифференциальный диагноз с неспецифическим язвенным колитом Дифференциально-диагностические различия ишемического и неспецифического язвенного колита представлены в табл. 28.
Табл. различия ишемического и неспецифического язвенного колита Признаки Ишемический колит Неспецифический язвенный колит Наиболее частая локализация отделы Прямая кишка (почти в поражения ободочной кишки, сиг- 100% случаев) и дис мовидная кишка, пря- отделы мая кишка поражается дочной кишки редко (в 6% случаев) поражения Очень характерна Не характерна Глубина поражения стенки Воспалительный кишки воспаление цесс локализуется в слизистой оболочке и слизистом слое Отек слоя Имеется всегда Не характерен Фиброз подслизистого слоя Характерен Не характерен Микроабсцессы крипт толстой Не характерны Очень характерны кишки Очень характерны Не характерны макрофаги Преимущественная локализация Селезеночный изгиб, Любая, встречается стриктур толстой кишки встречаются часто реже Рентгенологический симптом Очень характерен Отсутствует лотпечатка большого пальца Участки отечной слизистой Очень характерны Не характерны оболочки цвета (выявляются при эндоскопии) в котором впервые Старше лет лет диагностируется заболевание Наличие симптомов ИБС, Очень характерно Не характерно тонической болезни, сахарного атеросклероза артерий нижних конечностей 274 Болезни органов пищеварения диагноз с болезнью Крона толстой кишки колитом) Дифференциальная диагностика и колита представлена в табл. 29.
Табл. различия ишемического и колита Признаки колит колит (болезнь Крона толстой кишки) Возраст, в котором впервые Старше лет Любой, но чаще молодой диагностируется заболевание локализация Отсутствуют Характерны воспалительного процесса (трещины-язвы, кожные образования, свищи) Поражение Наблюдается Характерно области редко Преимущественная локализация Селезеночный Множественная стриктур изгиб попереч ной ободочной кишки Слизистая оболочка кишки в виде Не характерно Очень характерный булыжной (при признак эндоскопии) Участки отечной Очень Не характерно цвета слизистой оболочки (при характерно эндоскопии) Продольное (вдоль оси кишки) Не характерно Очень характерно расположение язв (при эндоскопии) Не характерно Очень характерно ные гранулемы с гигантскими клетками (в биоптатах) Очень Отсутствуют макрофаги (в биоптатах) характерно Определение при пальпации Не характерно Характерно та опухолевидного образования (спаечное сращение петель кишечника) Свищи внутренние (межкишечные, Не характерны Очень характерны кишечные и др.) и наружные системные проявле- Отсутствуют Очень характерны ния (артриты, узловатая эритема, увеит, первичный системный и др.) Наличие симптомов ИБС, Характерно Не характерно тонической болезни, облнтери атеросклероза периферических артерий болезнь кишечника Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи.
2. анализ: бактериологиче ское исследование, исследование на простейшие.
3. БАК: содержание общего белка, белковых фракций, ами билирубина, натрия, калия, железа, кальция.
4. УЗИ органов брюшной полости и пространства.
5. Эндоскопическое исследование кишечника гистологическое исследование 6.
7. УЗИ чревного ствола и арте рий.
АМИЛОИДОЗ КИШЕЧНИКА кишечника Ч заболевание кишечника, обусловлен ное отложением в его тканях амилоида.
При может поражаться весь но наиболее значительное отложение амилоида происходит в тонком кишечнике.
АМИЛОИДОЗ кишечника может быть вторичным или проявлени ем самостоятельного заболевания Ч первичного Вто ричный является осложнением многих инфекционных и заболеваний, при этом в крови цирку лирует предшественник белка амилоидных фибрилл Ч SSA. При первичном амилоидозе предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи (легкие) иммуноглобулинов. Классифи кация амилоидоза в зависимости от белка-предшественника, а также патогенез амилоидоза представлены в гл. почек.
Клиническая картина Желудочнокишечный тракт при амилоидозе поражается на всем протяжении. (значительное увеличение языка) наблюдается у 20-22% больных, и Ч у 50-80% больных, может поражаться пищевод, иногда бывает опухолевидное поражение желудка.
Однако наиболее резко выражен тонкого кишечни ка. Амилоид откладывается по ходу ретикулярной слизи стой оболочки, в стенках сосудов слизистой оболочки и подслизи слоя, между мышечными волокнами, по ходу нервных ство лов и ганглиев. Наряду с тонким поражается и толстый кишечник.
Как правило, одновременно имеются симптомы амилоидоза почек (см. соответствующую главу), увеличение печени, селезенки.
АМИЛОИДОЗ кишечника с преимущественным поражением тонкого отдела Основными проявлениями амилоидоза тонкого кишечника яв ляются:
Х расстройства стула (как правило, диарея или неустойчивый стул Ч чередование запоров и поносов, значительно реже Ч запор);
Х боли в животе неопределенного характера, иногда метеоризм;
Х синдром с нарушением всех видов обмена ве ществ (см. симптоматику синдрома в гл. Хронический энте Х кровотечения, перфорация кишки с развитием перитонита, что связано с отложением амилоида в сосудах кишечника;
это обу кишечника нарушения кровообращения в кишечной стенке, развитие изъязвлений;
Х развитие механической или паралитической непроходимости тонкой кишки;
Х большое количество жирных кислот в кале.
Возможно развитие локального при этом амилоид откладывается в виде опухоли и может обнаруживаться при паль пации в виде плотного опухолевидного конгломерата. Этот вари ант амилоидоза может проявиться болями в проекции тонкого кишечника, метеоризмом. Выраженного синдрома мальабсорбции, как правило, не бывает.
Амилоидоз кишечника с преимущественным поражением толстой кишки Для этой локализации амилоидоза характерны следующие при знаки:
Х стойкие запоры, возможно чередование запоров и поносов;
Х выраженное вздутие живота;
Х боль в животе (обусловлена метеоризмом, спазмами толстого кишечника);
обычно боль локализуется в проекции какого либо отдела толстой кишки (например, в боковом отделе живо та, если боль обусловлена преимущественным поражением восходящей или нисходящей кишки;
в верхних отделах Ч при поражении преимущественно поперечной ободочной кишки и т.д.);
Х развитие частичной или даже полной кишечной непроходимо сти, что проявляется резкой болью в животе, выраженным ме теоризмом, нарушением газов, отсутствием стула, появлением рвоты, нарастанием симптомов интоксикации. По явление кишечной непроходимости обусловлено кишки значительным отложением амилоидных масс. Довольно часто кишечная непроходимость носит паралитический харак тер, что обусловлено нарушением моторной функции кишеч ника в связи с развитием амилоидоза;
Х кровотечения из прямой кишки, обусловленные ишемией и изъязвлением слизистой оболочки кишки.
При с преимущественным поражением толстой кишки развитие синдрома мальабсорбции нехарактерно в отличие от амилоидоза тонкого кишечника.
Лабораторные и инструментальные данные 1. OAK. Может развиваться железодефицитная гипохромная анемия при выраженном синдроме мальабсорбции.
2. анализ. При развитии синдрома мальаб сорбции наблюдается стеаторея, возможно обнаружение непереваренных кусочков пищи.
278 Болезни органов пищеварения 3. БАК. Обнаруживается часто увеличение содержания При развитии синдрома сорбции выявляется ино гда Ч тенденция к гипогликемии, 4. Исследование всасывательной функции тонкой кишки выяв ляет нарушения всасывания различных веществ (пробы с га лактозой, и др. Ч см. гл. Хронический 5. Рентгенологическое исследование кишечника. Характерны продолжительная задержка контрастного вещества в кишечни ке;
скопление газов;
тонкого кишечника (при пара литической непроходимости);
утолщение и ригидность стенок тонкой кишки;
точечные слизистой оболочки в виде множественных бариевых пятен диаметром мм;
возможно обнаружение сужения просвета тонкой кишки;
иногда наблю дается атрофия слизистой оболочки.
6. Лапароскопия. Определяются ишемия различных сегментов тонкого и толстого кишечника, субсерозные геморрагии, утол щение стенок кишечника.
7. и Обнаруживаются ригид ность стенки, геморрагии, язвы, иногда разрас тания.
8. Гистологическое исследование тощей, кишки, прямой кишки, десны. В выявляется амило ид в слизистой оболочке, и мы шечном слоях и по ходу ретикулярных и воло кон, а также обнаруживается расширение и уплотнение ворси нок.
Диагностика В постановке диагноза кишечника могут помочь следующие признаки:
1. Наличие основного заболевания, которое приводит к развитию амилоидоза кишечника (туберкулез, болезнь, ревматоидный артрит и др.).
2. Упорная диарея, резистентная к терапии антибактериальными, вяжущими, адсорбирующими и закрепляющими средствами с преимущественным поражением тонкого кишечника).
3. Клиническая картина синдрома (характерна для амилоидоза с преимущественным поражением тонкой кишки).
4. Наличие и 5. Наличие симптомов поражения почек (отеки, 6. Значительное увеличение СОЭ, повышение содержания в крови фибриногена, кишечника Положительная реакция связывания комплемента с сыворот кой крови больного, в качестве антигена используется амило идный белок.
8. Положительная проба (поглощение 60% и более введенной в вену краски и проба с синью (описана в гл. Амилоидоз 9. Биопсия десны, слизистой оболочки прямой кишки, тощей и кишки и выявление в амилоида. Это самый важный и надежный метод диагностики.
Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи, анализ.
2. БАК: определение содержания общего белка, белковых фрак ций, и их фракций, билирубина, фераз, кальция, натрия, калия, глюкозы, холестерина, 3. Иммунологический анализ крови: определение содержания иммуноглобулинов, Т- и циркулирующих им мунных комплексов.
4. УЗИ органов брюшной полости и почек.
5. Рентгеноскопия кишечника.
6. ФЭГДС.
7. Биопсия десны, слизистой оболочки прямой, 12-перстной, тощей кишки, определение амилоида в биоптатах.
8. Проба с синим, проба Бенгольда.
КИШЕЧНИКА кишечника Ч изменение качественного и коли чественного состава бактериальной флоры, обусловленное дина мическим нарушением микроэкологии кишечника в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных меха низмов организма (А. Л. и соавт., 1998).
Дисбактериоз кишечника очень распространен. Он выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.
Нормальная микрофлора пищеварительного тракта и состав микрофлоры кишечника здорового человека представлены в табл.
30 и 31.
микрофлора у здоровых людей постоянна, выпол няет ведущие биологические функции, полезные для организма человека и бактероиды, кишечные па лочки, энтерококки). Факультативная микрофлора непостоянна, ее видовой состав меняется, она быстро элиминируется, не оказы вает существенного влияния на организм хозяина, поскольку об семененность ею низкая (условно-патогенные бактерии Ч микрококки, псевдомонады, протей, грибы, стафилококки, и др ).
Микрофлора кишечника здорового человека и ее функции Биомасса микробов, заселяющих кишечник взрослого челове ка, составляет 2.5-3.0 кг и включает до 500 видов бактерий, при чем соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000 :
Микрофлора кишечника подразделяется на (мик роорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и играющие важную роль в метаболизме и противоинфекционной защите) и факультативную (микроорганизмы, часто встречающие ся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, т.е.
способными вызывать заболевания при снижении Доминирующими представителями микрофлоры являются анаэробы: бифидо- и лактобакте рии, бактероиды. составляют 85-98% микрофло ры кишечника.
Количественный состав нормальной микрофлоры кишечника здорового человека в колониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 г фекалий представлен в табл.
Нормальная микрофлора кишечника выполняет следующие функции:
кишечника Табл. 30. Нормальная микрофлора пищеварительного тракта (по А. Я. 1988) Отдел Число Видовой состав Примечание пищевари- микробов тельного в 1 мл тракта Ротовая Постоянство микрофлоры полость кокки, стафилококк эпи- поддерживается бактери цидными свойствами слю ны и антагонизмом между компонентами терии, бактероиды флоры Желудок Лактобактерии, Бедность микрофлоры дрожжи и бак- обусловлена действием тероиды соляной кислоты и цима желудочного сока Лактобактерии, Число микробов после при и бактерии, бактероиды, ема пищи умеренно увели тощая энтерококки (фекальный чивается, в процессе пи кишка стрептококк), дрожжи, щеварения возвращается грибы к исходному уровню клапан раз ная кишка кокки, стафилококки, граничивает микрофлору Лактобактерии, тонкого кишечника (ще бактероиды, лочная реакция, малое терии, число видов, незначитель ные кокки, ная и (редко) толстого кишечника лая реакция, в 10-100 раз большее число видов, на 4-5 более кая инфицированность) Толстая От Преобладают анаэробные Микрофлоре фекалий соот кишка виды (90-99%) ветствует только до флора просвета толстой рии, бактероиды, кишки неллы, клост ридии. Аэробная и фа культативно микрофлора (1-10%) Ч кишечная палочка, терии, кокковые формы создает кислую среду (рН среды толстой кишки до 5.3-5.8), что препятствует размножению патогенной, гнилостной и газооб разующей микрофлоры кишечника;
способствует ферментативному перевариванию пищевых ин гредиентов и Лактобактерии, эубактерии, бактероиды усиливают гидролиз белков, жиры, сбраживают угле воды, растворяют клетчатку);
282 Болезни органов пищеварения Табл. 31. Количественный состав нормальной микрофлоры кишечника (В. М. 1998) Наименование микроорганизмов фекалий Бактероиды и Стафилококки (гемолитические, Не более Стафилококки (гемолитические, Стрептококки Не более и неферментирующие Не более палочки Примечание. КОЕ Ч Х выполняет функцию бифи до- и участвуют в синтезе и всасывании витами нов К, группы В, и никотиновой кислоты);
Х участвует в синтетической, пищеварительной и функциях кишечника и умень шают проницаемость сосудистых тканевых барьеров для токси нов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, пре пятствуют проникновению бактерий во внутренние органы и кровь);
Х повышает иммунологическую организма (би фидо- и лактобактерии стимулируют функцию лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов, интерферона, увеличи вают уровень комплемента, активность Х усиливает физиологическую активность тракта, в частности, перистальтику кишечника;
Х стимулирует синтез биологически активных веществ, положи тельно влияющих на функцию желудочнокишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, кроветворения;
Х играет важную роль в конечных этапах метаболизма холестери на и желчных кислот. В толстой кишке при участии бактерий происходит превращение холестерина в который не всасывается. С помощью микрофлоры кишечника происходит также гидролиз молекулы холестерина. Под влия нием ферментов микрофлоры происходят изменения желчных кислот: преобразование первичных желчных кислот в кислоты. В норме около 80-90% желчных кислот остальная их часть выделяется с калом. Присутствие желчных кислот в толстом кишечника кишечнике замедляет всасывание воды. Деятельность микро флоры способствует нормальному формированию кала.
Этиология Наиболее частыми и актуальными причинами кишечника являются следующие (А. Л. и соавт., 1998).
1. применение 2. Профессиональный длительный контакт с антибиотиками.
3. Острые и хронические заболевания трак та инфекционной и неинфекционной природы. Основную роль в развитии дисбактериоза в данной ситуации играет условно патогенная флора.
4. Изменения первичного рациона питания, злоупотребление сахарозой.
5. Тяжелые заболевания, оперативные психиче ский и физический стресс.
6. Длительное пребывание человека в нехарактерных для него (непривычных) зонах обитания, экстремальные условия (спе леологические, высокогорные, арктические экспедиции и др.).
7. состояния (при онкологических забо леваниях, ВИЧ-инфекции).
8. Воздействие ионизирующей радиации.
9. нарушения кишечника: анатомические аномалии, осложнения во время операций на желудочноки шечном тракте, нарушения кишечной моторики и всасывания питательных веществ. Синдромы и стии создают благоприятные условия для размножения услов но-патогенной флоры.
10.
Голодание.
12. кровотечение.
13. Пищевая аллергия.
14. (врожденные и приобретенные), непереноси мость различных продуктов питания, в том числе цельного мо лока недостаточность);
злаков грибов недостаточность).
Патогенез Под влиянием этиологических факторов происходит качест венное и количественное изменение микрофлоры кишечника. Как правило, значительно уменьшается количество основных бактери альных симбионтов кишечника Ч молочнокис лых и непатогенных кишечных палочек. Наряду с этим увеличива ется количество условно-патогенных микробов 284 Болезни органов пищеварения стафилококков и др.), грибов рода Candida, отсутствующих в ки шечнике или присутствующих в нем в небольших количествах.
Изменившийся качественный и количественный состав микро флоры кишечника приводит к тому, что дисбиозные микробные ассоциации не выполняют защитных и физиологических функций и нарушают работу кишечника. Тяжелые формы вызывают значительные нарушения пищеварительной и всасыва тельной функции кишечника и резко нарушают общее состояние организма. Условно-патогенные бактерии, в избытке заселяющие кишечник, нарушают всасывание углеводов, жирных кислот, ами нокислот, витаминов. Продукты метаболизма (индол, скатол и др.) и токсины, вырабатываемые условно-патогенной флорой, снижают функцию печени, усиливая симптомы ин токсикации.
Для ориентировочной оценки степени выраженности дисбакте риоза можно использовать классификацию В. Н.
(1979) (табл. 32):
Табл. 32. Степень выраженности дисбактериоза Характер роста кишечной микрофлоры Условно-патогенных микробов в х а ассоциации или в чистой культуре с о S а в стафилококка, о грибов, эшерихий и др.
Слабо Уменьшение Колонии занимают 1/4 чашки Петри выраженный роста Умеренно Уменьшение Колонии занимают 1/2 чашки Петри выраженный роста Единичные Выраженный Колонии занимают 3/4 чашки Петри колонии Резко ++++ РОСТ отсутствует Колонии занимают всю чашку Петри выраженный Нормальная Ч Обильный рост Единичные колонии микрофлора О степени дисбактериоза позволяет судить классификация В. М. 1998:
степень (латентная, компенсированная форма) характеризу ется незначительными изменениями в аэробной части микробио ценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Би и не изменена. Как правило, кишечной дис функции не наблюдается.
2 степень форма) Ч на фоне незначи тельного снижения содержания выявляются ко личественные и качественные изменения эшерихий и увеличение уровня группы условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Candida.
3 степень Ч значительно сниженный уровень бифидофлоры в сочетании со снижением содержания и резким изме нением количества эшерихий. Вслед за снижением уровня бифи дофлоры нарушается состав микрофлоры кишечника, создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, при 3 степени воз никает дисфункция кишечника.
4 степень Ч отсутствие бифидофлоры, значительное уменьше ние количества лактофлоры и изменение содержания кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание числа облигат факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. На рушается нормальное соотношение состава кишечного микробио ценоза, в результате чего снижаются его защитная и функции, изменяются ферментативные процессы, возрастает уровень нежелательных продуктов метаболизма услов но-патогенных микроорганизмов. Помимо дисфункции желудоч тракта это может привести к деструктивным измене ниям кишечной стенки, бактериемии и поскольку снижа ется общая и местная сопротивляемость организма, и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов.
Некоторые авторы классифицируют кишечника по виду доминирующего возбудителя:
1. стафилококковый;
2.
3. протейный;
4.
5.
6.
7. смешанный.
Латентные и формы течения риоза более характерны для легких и среднетяжелых форм дизен терии и сальмонеллеза, постдизентерийных колитов. Декомпенси дисбактериоз отмечается при тяжелом и затяжном тече нии острых кишечных инфекций, сопутствующих патологии желу тракта, а также при неспецифическом язвенном колите, колитах.
Стадии можно определить, пользуясь классифи кацией Г. Г. Кузнецовой (1972).
I стадия Ч снижение количества или элиминация терий и (или) II стадия Ч значительное увеличение и в последующем преоб ладание флоры или ее резкое 286 Болезни органов пищеварения снижение, атипичные и неполноценные E.coli.
III стадия Ч высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры.
IV стадия Ч преобладают бактерии роды протея или синегной ной палочки в высоких титрах.
Большого внимания заслуживает классификация дисбактериоза по А. Ф. (1967) (табл. 33):
Табл. 33. Классификация дисбактериоза по А. Ф. Билибину Виды дисбактериоза компенсации Клиническая форма Стафилококковый Компенсированный Латентная (субклиническая) Протейный Местная Распространенная Ассоциированный (с генерализованной (стафилококковый, протей сепсисом, ный, негативные эшерихии) кишечника обычно является локализованным патологическим процессом. Однако в ряде случаев возможна гене рализация дисбактериоза. Генерализованная форма характеризует ся бактериемией, возможно развитие сепсиса и септикопиемии.
Клиническая картина У многих больных кишечника протекает латентно и распознается с помощью бактериологического исследования кала. Клинически выраженные формы дисбактериоза характери зуются следующими проявлениями:
Х диарея Ч жидкий стул может иметь место 4-6 и более раз;
в ряде случаев консистенция кала кашицеобразная, в каловых массах определяются кусочки непереваренной пищи. Диарея не является обязательным симптомом дисбактериоза кишечни ка. У многих больных диарея отсутствует, может быть только неустойчивый стул;
Х метеоризм Ч достаточно постоянный симптом дисбактериоза;
Х боли в животе непостоянного, неопределенного характера, как правило, средней интенсивности;
Х синдром (см. гл. Хронический энтерит) разви вается при длительном и тяжелом течении дисбактериоза;
Х вздутие живота, урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной и реже Ч слепой кишки.
кишечника Лабораторные данные 1. Микробиологическое исследование кала Ч определяется уменьшение общего количества кишечной палочки, и появляется патогенная микрофлора.
2. Ч определяется большое количество непере варенной клетчатки, внутриклеточного крахмала, (мыла, жирные кислоты, редко Ч нейтральный жир).
3. Биохимический анализ кала Ч при появляется щелочная повышается уровень 4. Положительный водородный дыхательный тест Ч избыточный бактериальный рост в тонкой кишке приводит к резкому воз растанию содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки 5. Посев аспирата тощей кишки на бактериальную флору Ч для кишечника характерно выявление более ми кроорганизмов в 1 мл. Диагноз дисбактериоза особенно вероя тен при наличии анаэробов и бакте роидов), факультативных анаэробов или бактерий кишечной группы.
6. Исследование тощей кишки Ч наблюдаются уплоще ние ворсин и инфильтрация лейкоцитами собственной пла стинки слизистой оболочки.
Программа обследования 1. Общий анализ мочи.
2. анализ:
3. Микробиологический анализ кала.
4. БАК: определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, калия, натрия, кальция, глюкозы, холестерина, креатинина, железа.
5. Исследование всасывательной способности тонкой кишки (см. гл. Хронический 6. ФЭГДС.
7. Исследование биоптата тощей кишки.
8. Микробиологическое исследование аспирата тощей кишки.
9. УЗИ органов брюшной полости.
ОПУХОЛИ Ч диффузная эндокринная система, объеди няющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, и синте зирующая биогенные амины и многочисленные пептидные гормо ны (Н. Т. 1997). Это активно функционирующая систе ма, поддерживающая гомеостаз в организме.
Клетки Ч это гормонально-актив ные клетки, обладающие универсальным свой ством поглощать предшественники аминов, их и синтезировать амины, необходимые для построения и функ ционирования пептидов (amine precursor uptake and [APUD] cells).
Апудоциты имеют характерное строение, гистохимические, иммунологические особенности, отличающие их от других клеток.
Они содержат в цитоплазме эндокринные гранулы и синтезируют соответствующие гормоны.
Многие типы находятся в желудочнокишечном тракте и поджелудочной железе и образуют эндокринную систему, которая является, таким образом, частью АПУД-системы.
эндокринная система состоит из следующих основных эндокринных клеток, секретирующих опре деленные гормоны (табл. 34).
Табл. 34. Важнейшие апудоциты эндокринной системы и ими гормоны (Н. Т. Райхлин, 1997) Апудоциты гастроэнтеро- Гормоны, секретируемые апудоцитами гастро панкреатической энтеропанкреатической эндокринной системы эндокринной системы гон Инсулин полипептид (ВИП) вещество мелатонин Eel-клетки Большой Малый гастрин энкефалины пептид глюкагон, полипептид YY Панкреатический полипептид Секретин гормон) Опухоли Табл. 35. Секреция гормонов в зависимости от локализации Terrier, 1996) Локализация гормоны опухоли Поджелудочная панкреатический полипептид, железа гастрин, полипептид, пептид С инсулина, пептиды 1 и 2), кальцитонин Желудок Гастрин, соматостатин, субстанция Р, серотонин, А, полипептид Р, АКТГ Тонкая кишка Гастрин, соматостатин, субстанция Р, нейрокинин А, полипептид Р, АКТГ Толстая кишка Глюкагон, полипептид Р, серотонин, глюкагоноподобные пептиды 1 и Легкие Бомбезин, полипептид, пептид С АКТГ Щитовидная Кальцитонин, кальцитонинсвязывающий полипептид, железа соматостатин Гипофиз гормон роста, АКТГ, ЛГ, Кора Тирозин, допамин, гидролаза, пептид С пептидазы Y, нейропептид Y, соматостатин Из клеток АПУД-системы развиваются при этом они могут сохранить способность секретировать полипептид ные гормоны, свойственные клеткам, из которых они возникли (табл. 35).
Опухоли, развивающиеся из апудоцитов тракта и поджелудочной железы, сейчас принято называть эндокринными опухолями. В настоящее время описано около 19 типов таких опухолей и более 40 продук тов их секреции. Большинство опухолей обладает способностью секретировать одновременно несколько гормонов, но клиническая картина определяется преобладанием секреции какого-либо од ного гормона. Основными эндок ринными опухолями, имеющими наибольшее клиническое значе ние, являются инсулинома, гаст ринома, ВИПома, Эти опухоли, как правило, злокаче ственные, за исключением инсулином.
Общая характеристика опухолей АПУД-системы представлена в табл. 36.
Клиническая и лабораторная картина См. раздел Синдром в гл. Симптомати ческие язвы.
Табл. 36. Общая характеристика опухолей АПУД-системы (А. В. Калинин, 1997, с изм.) Локализация Клетки, Первичный Ведущие клинические симптомы опухоли первичной которых гормон эффект Ч опухоли происходит Поджелудочная Гиперсекреция соляной Множественные рецидивирующие 1 2 000 кислоты желудком (синдром рефрактерные к терапии, поносы Поджелудочная Сахарный диабет, понос, 90 1 4 000 инсулина, камни в желчных протоках, снижение полипептида желудочной секреции Поджелудочная и Сахарный диабет, венозный тромбоз, 60 1 000 действие анемия, диарея, некролитическая мигрирующая эритема Поджелудочная Массивная секреция жидкости Тяжелая водная диарея, обезвоживание, и электролитов тонкой кишкой (синдром железа, похудание, полипептид симпатический ствол Инсулин Гипогликемия Гипогликемия <5 железа Поджелудочная Гиперпродукция, усиление Приливы крови к лицу, туловищу, понос, железа, тонкий моторики кишечника бронхослазм, боли в животе, кишечник правосторонний фиброз эндокарда Опухоли См. Болезни эндокринной системы.
Випома Вернера-Моррисона) Випома Ч опухоль АПУД-системы, продуцирующая избыточ ное количество полипептида.
В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% Ч имеет локализацию (в области сим патического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.
Основными характерными симптомами являются:
Х массивная водная диарея;
количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая ция, потеря массы тела, Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида;
Х боли в животе неопределенного, разлитого характера;
Х угнетение желудочной секреции;
Х приливы крови и приступообразное покраснение лица (вслед ствие выраженного эффекта вазоактивного интестинального полипептида);
симптом непостоянный, на блюдается у 25-30% больных;
Х тенденция к снижению артериального давления;
возможна вы раженная артериальная Х увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида);
Х судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее);
Х нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной сек рецией под влиянием вазоактивного интестиналь ного полипептида).
Диагноз випомы подтверждается следующими диагностически ми критериями:
Х длительность диареи не менее 3 недель;
Х ежедневный объем стула не менее 700 мл или 700 г;
Х голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее 0.5 л (во время голодания потерю воды и электролитов необходимо восполнять внутривенным введением изотониче ского раствора поваренной соли и электролитов);
Х гипо- или желудочного сока;
Х высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида;
292 Болезни органов пищеварения Табл. диагностика и (синдрома Признаки Гипома язвы желуд- Не характерны Характерны ка, кишки, рецидивирующие и рези стентные к лечению Выраженность Резко выражена (мас- Менее выражена сивная водная диарея) Стеаторея Не характерна Характерна Исследование и Желудочная гиперсекреция, желудочной секреции желудочного сока Характерны Могут быть при выраженной рвоте Содержание в крови Нормальное или Резко увеличено снижено Содержание в крови Резко увеличено Нормальное полипептида Х обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью ком пьютерной или томографии (реже Ч со Дифференциальная диагностика випомы и синдрома Цоллин гера-Эллисона представлена в табл. 37.
Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи.
2. анализ: измерения объе ма стула за сутки.
3. БАК: содержание натрия, калия, хлора, кальция, магния, глю козы, общего белка и белковых фракций, 4. Исследование желудочной секреции.
5. Проба с голоданием в течение 3 дней.
6. ФЭГДС.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Определение содержания в крови вазоактивного полипептида.
9. Компьютерная или томография поджелу дочной железы.
Ч опухоль исходящая из клеток типа, продуцирующих в избыточном коли честве Опухоль встречается с частотой 1:4000 населе ния, а по данным исследований частота опухолей составляет 0.14%. опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей тракта. По данным А. В. Калинина (1997) локализуется в червеоб Опухоли разном отростке в 50-60% случаев, в 30% Ч в тонкой кишке. Зна чительно реже локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.
Наибольшее количество продуцируют локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине тол стой кишки. При локализации в желудке, поджелу дочной кишке, бронхах количество серотони на, продуцируемое опухолью, значительно меньше.
Типичная клиническая картина синдрома наи более характерна для опухолей, исходящих из тощей и слепой ки шок.
Основные клинические и лабораторные проявления карцинои да:
Х приступы приливов крови в области лица, шеи, груди Ч при этом внезапно краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть ту ловища. В этих местах больной ощущает жжение, чувство жа ра, онемение. У многих больных во время прилива отмечается покраснение глаз (инъекция конъюнктивы), усиленное слезо отделение, гиперсаливация, отек лица, появляется тахикардия;
возможно значительное снижение АД. В начале заболевания приливы наблюдаются редко (1-2 раза в 1-2 недели или даже в 1-3 месяца), в дальнейшем они становятся ежедневными и могут беспокоить больных по 10-20 раз в день. Продолжитель ность приливов колеблется от одной до 5-10 мин. Приливы могут появляться совершенно внезапно, без всякой видимой причины, но нередко они провоцируются физическим или эмоциональным перенапряжением, приемом алкоголя, жир ной, мясной пищи, сыра чеддер, лекарственных средств Ч ре зерпина, (они усиливают выделение серотонина).
Приливы значительно более выражены и чаще наблюдаются при опухоли в печень (в этом случае нару шается деградация серотонина в печени);
Х диарея Ч характерный признак карциноидного синдрома;
она обусловлена значительным усилением моторики тонкого ки шечника под влиянием серотонина. Поносы могут быть очень выраженными, при этом с калом выделяется большое количе ство воды (водная диарея), белка, электролитов (натрия, калия, кальция);
могут развиваться гиповолемия (со снижением АД), лиемия, Х Ч наблюдается у многих больных, проявляется приступом экспираторной одышки, сухими свистящими и жужжащими хрипами при легких;
Х фиброз эндокарда Ч развивается у 50% больных;
преимущест венно поражаются правые отделы сердца, что приводит к раз витию недостаточности трехстворчатого клапана и недостаточ ности кровообращения по типу. У неко торых больных формируется стеноз легочной артерии;
294 Болезни органов пищеварения Х повышение содержания в крови и увеличение экс креции с мочой его метаболита ки слоты Ч эти показатели особенно резко увеличены во время приступа приливов крови. Перед исследованием не обходимо на 3 дня отменить лекарственные препараты (осо бенно резерпин Ч он повышает содержание серотонина в кро ви;
соединения;
диуретики) и исключить из рациона содержащие и триптофан (бана ны, ананасы, грецкие орехи, авокадо, сливу, смородину, тома ты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний уровень нормальной экс креции с мочой 5-ГОИУК Ч 10 Экскреция с мочой 5-ГОИУК 10-25 мг/сут позволяет заподозрить наличие а величина более 25 мг/сут несомненно указывает на существование При неубедительных результатах проводят пробу с резерпином. Резерпин способствует высво бождению серотонина из клеток головного мозга и перифери ческих депо и препятствует связыванию серотонина в тромбо цитах. У здоровых людей после приема резерпина экскреция 5-ГОИУК с мочой увеличивается лишь в первые часы после приема резерпина, а при синдроме увеличивает ся значительно по сравнению с исходной и остается повышен ной на протяжении нескольких часов и даже суток.
В ряде случаев удается обнаружить наличие карциноида ки шечника с помощью (при локализации в толстой кишке), (при локализации в тощей кишке), рентгено скопии кишечника, томографии.
Диагноз подтверждается результатами гистологического иссле дования препаратов. При окраске гематоксилином и эозином выявляются мелкие полигональные или круглые клетки с ядрами. Клетки сгруппированы в розетки, гнезда и дают реакцию при специальной окраске.
Метастазы опухоли в печень распознаются достаточно легко с помощью УЗИ и компьютерной томографии печени.
является злокачественной опухолью, но растет медленно и поздно Наиболее характерны метастазы в регионарные лимфоузлы, печень, возможно в шейные лим легкие, головной мозг, кости, яичники.
Клиническая симптоматика карциноида сходна в некоторой степени с Дифференциальная диагностика этих заболеваний представлена в табл. 38.
Программа обследования Общий анализ крови, мочи.
2. анализ: определение су точного объема кала.
3. БАК: содержание общего белка, белковых фракций, натрия, калия, хлоридов, кальция, глюкозы, билирубина, фераз.
Опухоли Табл. диагностика и Признаки тремор Не характерен Характерен Приливы крови с покраснением Чрезвычайно характерны, Могут быть, менее лица, туловища ярко выражены выражены Артериальная Не характерна, но может Артериальная быть кратковременно во гипертензия па время прилива крови, затем и сменяется артериальной нередко постоянная Гипертрофия левого желудочка Не характерна Характерна Гипертрофия правого Характерна Не характерна желудочка Гипергликемия или нарушение Не характерно Характерно толерантности к углеводам Повышение экскреции с мочой Не характерно Характерно и содержание в крови адрена лина и Повышение содержания Характерно Не характерно в крови Повышенная экскреция Характерна Не характерна с мочой Увеличение надпочечника Не наблюдается Характерно компьютерная томография) 4. Определение содержания в крови серотонина, норадреналина, адреналина, кортизола.
5. Определение суточной экскреции с мочой адреналина, норад реналина, кислоты, 6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Колоноскопия, исследование с выяв лением клеток.
8. ФЭГДС.
9. Компьютерная томография органов брюшной полости, поджелудочной железы, надпочечников.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Хронический гепатит Ч полиэтиологический диффузный вос палительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цир роза печени при хроническом гепатите не нарушается архитекто ника печени.
Хронический гепатит является широко распространенным за болеванием. По данным А. Ф. и Н. Новицкого (1984) распространенность хронического гепатита составляет 50-60 боль ных на 100 000 населения. По данным С. Н. Соринсона (1997) хронический гепатит встречается у 596 взрослого населения.
Этиология и патогенез Перенесенный острый вирусный гепатит Самая частая причина хронического гепатита Ч перенесенный острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена воз можность хронизации четырех из семи форм острых вирусных гепатитов Ч В, С, D, G.
Перенесенный острый вирусный гепатит В Перенесенный острый вирусный гепатит В (ОВГ-В) Ч одна из наиболее частых причин хронического вирусного гепатита.
По данным ВОЗ в мире насчитывается до 300 000 000 носите лей вируса гепатита В Согласно данным С. В. Жаворонка (1990), в республике Беларусь проживает около 3 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита В. Ежегодно вновь инфициру ется около 64 тысяч человек (В. И. Вотяков и соавт., 1996).
Острый вирусный гепатит В переходит в хронический вирус ный гепатит приблизительно в 5-10% случаев (С. Н. Соринсон, 1997).
Критерии угрозы трансформации острого вирусного гепатита В в хронический (С. Н. Соринсон, 1997):
Х наличие сопутствующей дельта-инфекции;
Х предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение иммунного ответа при болезнях печени, крови, диффузных бо лезнях соединительной ткани, лечении Х тяжелое течение острого вирусного гепатита В;
Х затяжное течение острого вирусного гепатита В (более 3 меся цев);
Х рано проявляющаяся и устойчивая Х сохранение в крови HBsAg более 60 дней и HBeAg более 2 ме сяцев, антител к HBcAg класса более 45 дней;
Хронический гепатит Х высокое содержание в крови HBV-ДНК (определяется методом полимеразной цепной реакции);
Х наличие в крови ЦИК больше 10 ед;
Х монотонно низкие концентрации анти-НВе без тенденции к увеличению титра;
Х устойчивое снижение количества в крови;
Х наличие (предрасполагают к ХПГ), (пред располагает к Х увеличение содержания в крови антигена и повышение коэффициента (этот критерий особенно важен у больных с т.е. инфицированных штам мом, утратившим способность синтезировать HBeAg).
Основными путями передачи вируса гепатита В являются па рентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, пе реливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от матери к плоду.
При инфицировании вирусом гепатита В возможны различные исходы (Sherlock, 1989) (рис. 16).
Здоровое | j Безжелтушный Летальный исход | Рис. 16. Исходы инфицирования вирусом гепатита В.
Примечания:
Отсутствие обусловлено наличием иммунитета к вирусу гепатита В.
2 HBsAg определяется в большом но некроз отсутствует.
Острый вирусный гепатит В проявляется в жел тушной или в фульминантной формах. После разрешения через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.
298 Болезни органов пищеварения Переход процесса в хронический вирусный гепатит ся Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) мо жет эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого может развиться рак печени.
Строение вируса гепатита В Вирус гепатита В представляет собой сферическое образование диаметром 42-45 нм, имеет внешнюю оболочку и внутреннюю часть Ч или сердцевину (core) виру са.
Внешняя оболочка вируса располагается в цитоплазме инфи цированного и содержит белки-антигены: поверхност ный HBsAg и антигены HBsAg часто обнаруживается в плазме крови больных хроническим гепатитом в виде сферических частиц диаметром 22 нм, а также в виде нитча тых структур размером 16-25 нм.
По антигенной характеристике выделяют 4 основных субтипа HBsAg: ayr в зависимости от содержания одной об щей детерминанты а и двух из четырех суб типовых детерминант d, у, r.
На наружной оболочке вируса гепатита В в зоне, предшест вующей области HBsAg, расположены белки-антигены pre-S2. Эти антигены играют огромную роль в механизме взаимо действия вируса гепатита В с Внутренняя часть вируса гепатита В (нуклеокапсид) проникает в ядро гепатоцита и содержит следующие компоненты:
Х HBcAg Ч сердцевинный локализуется исключительно в ядрах гепатоцитов и не обнаруживается в крови;
Х (HBeAg) Ч локализуется в вируса рядом с HBcAg, представляя растворимую его часть;
допускается существование двух вариантов HBeAg Ч HBeAgl и HBeAg2, отличающихся по степени связи с HBcAg, HBeAg в крови;
Х HBxAg Ч информация о его значении пока недостаточна;
предполагается, что он может быть индуктором толерантности организма к вирусу гепатита В (С. Д. Подымова, 1998);
Х Ч маркер синтеза ДНК-полимеразы;
Х геном вируса гепатита В Ч Ч кольцевая молекула ДНК;
одна нить (цепь) на 30% короче другой.
Недостающая часть ДНК достраивается из хозяи на с помощью ДНК-полимеразы;
Х фермент ДНК-полимераза.
В геноме вируса гепатита В (ДНК) содержатся следующие ге ны, кодирующие синтез антигенов:
Х ген pre-S/S Ч кодирует синтез HBsAg, а также pre-Sl и Хронический гепатит Х ген С Ч кодирует синтез HBcAg и HBeAg;
Х ген X Ч кодирует синтез HBxAg, регулирует экспрессию ви русных генов и процесс репликации Х ген Р Ч ген в основном кодирует а также принимает участие в кодировании HBcAg.
В организме больного вирусным гепатитом В ко всем вирус ным антигенам (HBcAg, HBeAg, HBsAg, pre-S2, HBxAg, Hbpol) вырабатываются антитела: анти-НВс, анти-HBs, анти-HBpol. Данные антиге ны и антитела к ним представляют собой комплекс специфиче ских маркеров HBV. Определение этих маркеров имеет диагности ческое, прогностическое и эпидемиологическое значение. Значе ние определения в крови анти-НВх и анти-HBpol пока еще недос таточно известно.
Строение вируса гепатита В схематично представлено на рис. 17.
Рис. 17. Схема строения вируса гепатита В.
Основные серологические вируса гепатита В HBsAg Ч наружный компонент вируса гепатита В, появляется в крови больных острым гепатитом в продромальном периоде бо лезни, сохраняется около 1-4 мес, исчезает при выздоровлении.
Определение HBsAg в крови Ч признак вируса ге патита В. Это наблюдается у больных хроническими заболева ниями печени. Могут быть случаи здорового HBsAg.
HBeAg Ч определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепати та В вскоре после появления HBsAg и исчезает к периоду развер нутой клинической картины.
При хронизации воспалительного процесса в печени HBeAg сохраняется вместе с HBsAg в крови в течение длительного срока.
300 Болезни органов пищеварения Наличие HBeAg отражает фазу репликации вируса гепатита В и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса в печени и контагиозностью больного.
HBcAg Ч ъ крови не обнаруживается, располагается в ядрах В последние годы с помощью микроскопии HBcAg обнаружен также и в цитоплазме больных.
После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови появляются антитела к антигенам вируса.
Первыми появляются антитела к Ч HBcAb dy), уже через 2-4 недели после появления HBsAg. Большая часть антител в это время представлена классом кото рые сохраняются в сыворотке крови больных 6-9 мес. Наличие HBcAblgM свидетельствует об остром или хроническом гепатите с продолжающейся репликацией вируса гепатита В. Несколько поз же в крови появляются класса которые могут опреде ляться в течение многих лет. Выявление может указы вать как на перенесенный и полностью разрешившийся острый вирусный гепатит В, так и на вируса гепатита В.
Антитела к Ч НВеАЬ Ч появляются приблизительно че рез 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HBeAg остаются в крови от 1 до 5 лет и более. Появление НВеАЬ свидетельствует о выздоровлении больного или о переходе острого вирусного гепатита в хрониче ский, при этом репликация вируса гепатита В прекращается или значительно снижается, происходит интеграция генома вируса гепатита В в геном что сопровождается снижением активности воспалительного процесса.
Антитела к HBsAg Ч HBsAb Ч обнаруживаются через 3-5 ме сяцев после начала острого гепатита В. Они могут определяться в крови больного в течение 5-10 и более лет. Появление этих анти тел говорит об иммунном разрешении инфекции, но при этом не исключается наличие вируса гепатита В в С. Д. (1993) что только эти антитела обла дают защитными свойствами, обеспечивают иммунитет к вирусу гепатита В.
Непосредственным действием сам вирус гепа тита В не обладает (т.е. сам вирус не разрушает), по ражение печени объясняется выраженным иммунным ответом организма на внедрение в вируса.
В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы:
фазу репликации и фазу интеграции.
В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. вируса гепатита В, способность его про никать в гепатоцит определяется белками внешней оболочки об ласти pre-S. На мембранах гепатоцитов имеются зоны полимери зированного альбумина, соответствующие рецепторам 1.
Хронический гепатит Благодаря взаимодействию белков с рецепторами к ним на поверхности гепатоцита вирус прикрепляется к В фазе репликации ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита и на ней, как на матрице, с помощью синтезируется вируса, содержащий ДНК вируса, антигены HBcAg, HBeAg, Антигены HBcAg и HBeAg являются основной мишенью иммунной системы. Затем мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg) и таким образом, происходит сборка полного вириона.
При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сбор ка (репликация) вируса заканчивается презентацией его раствори мого антигена Ч HBeAg на мембране гепатоци та, где происходит его лузнавание В защите виру са от воздействия иммунной системы огромную роль играет сек реция HBeAg в кровь. Установлено, что циркулирующий HBeAg подавляет оба звена иммунитета (С. Н. Соринсон, 1997). Клеточ ный иммунитет путем снижения синтеза (именно он играет важнейшую роль в процессе распознавания антигенов вируса гепатита В гу моральный Ч благодаря подавлению образования антител Таким образом HBeAg способен вызывать со стояние и это замедляет его удаление из инфицированных гепатоцитов.
В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям. Мутации с разной частотой могут возникать практи чески во всех генах вируса гепатита В, но наиболее часто Ч в об ласти гена, кодирующего синтез HBeAg. В результате мутации вирус теряет способность синтезировать HBeAg и это позволяет вирусу избавиться от надзора иммунной системы и избежать эли минации. Таким образом, можно считать, что мутация вируса мо жет рассматриваться как способ защиты от иммунной системы и выживания (сохранения) вируса в организме человека. Bonino (1994) определяет мутировавший вирус гепатита В как Он нередко выявляется при наиболее тяжело протекаю щих заболеваниях печени, вызванных вирусом гепатита В, в част при варианте хронического гепатита, который имеет следующие особенности (С. Д. Подымова, 1996):
Х отсутствие в крови HBeAg при наличии маркеров репликации HBV;
Х обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови и HBcAg в Х наличие в инфицированных как ских, так и ядерных антигенов Х более тяжелое клиническое течение заболевания;
Х менее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравне нию с вариантом хронического гепатита В.
302 Болезни органов пищеварения Следовательно, вирус типа HBV минус HBeAg более патоге нен, чем немутировавший тип HBV, возможно, это обусловлено более высокой или большей эффективностью С. Д. Подымова (1996) указывает, что в настоящее время более обоснована точка зрения, согласно которой минус HBeAg обычно обнаруживают при отсутствии толерантности к вирусу, а популяции немутировавшего (лдикого) вируса преобладают при наличии толерантности к нему. Неузнаваемость обусловливает неполноценность иммунного ответа, что меняет течение и исход вирусного гепатита В 1995).
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:
Х выявление в крови HBeAg, (коэффициент HBcAbG/HBcAbM < вирусной ДНК в концентрации > 200 (определяется с полимеразной цепной ре акции), и антигенов (характеризующих функциональную активность рецеп торов);
Х выявление в HBeAg и HBV-ДНК.
У 7-12% больных хроническим вирусным гепатитом В возмо жен спонтанный переход фазы репликации в фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения пече ни и больного.
Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не только в печени Ч в клетках-предшественниках (в костном мозге);
эндотелии;
моноцитах, макрофагах лимфатиче ских узлов и селезенки, эндотелии сосудов почек;
железистом эпителии и желудка и кишечника;
в фибробластах яичек;
и фиброб ластах периферических, нервных ганглиев;
фибробластах дермы (Malson et 1993). В 1995-1996 г. была показана репликация ви руса гепатита В в тканях сердца, легких, головного мозга, половых желез, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез.
Внепеченочная репликация вируса гепатита В может быть при чиной развития разнообразных внепеченочных (системных) про явлений заболевания Ч хронической генерализованной инфекции (В. В. Серов, 1997).
В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако гене тический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве.
Хронический гепатит Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепато но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лей сперматозоиды, клетки почек.
Фаза интеграции сопровождается становлением ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к виру су, что приводит к купированию активности процесса и HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммун ного контроля.
маркеры фазы интеграции:
Х наличие в крови только HBsAg или в сочетании с Х отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса;
Х HBeAg в (т.е. исчезновение из крови и НВеАЬ).
В последние годы установлено, что при гепатите В интеграция генома вируса с геномом не а факультатив на. У подавляющего большинства больных острым гепатитом В она не развивается. В редких случаях хронизация HBV-инфекции может протекать без интеграции с геномом инфицированных У таких больных регистрируется продолжающаяся ак тивная репликация HBV.
вирусного гепатита В Как указывалось выше, сам вирус гепатита В не цитопатогенен в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изме нений, происходящих в фазе репликации вируса;
характера и вы раженности иммунного ответа;
выраженности аутоиммунных ме ханизмов;
активизации соединительной ткани в печени и процес сов активации перекисного окисления А. Изменения в происходящие в фазе репликации вируса После как вирус гепатита В проник в он с по мощью белков и S2 проникает в где происходит фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается боль шое количество новых вирусных частиц.
В ходе фазы репликации вируса происходит изменение в ряде случаев появляются т.е. на появляются как вирусные, так и вирус неоантигены.
В ответ на это развивается иммунный ответ организма с по вреждением гепатоцитов, что и определяет форму хронического гепатита.
304 Болезни органов пищеварения Б. и иммунного ответа организма При ХГ вирусной этиологии развиваются иммунные реакции, степень выраженности которых во многом зависит от генетиче ских особенностей иммунного ответа, а также от особенностей в частности наличие предрасполагает к более выраженному иммунному ответу.
В долго обсуждается вопрос относительно основ ного вирусного антигена, экспрессированного на мембране гепа и служащего мишенью для Т-лимфоцитов. Кандидатом на эту роль может быть любой анти ген вируса гепатита В. Долгое время таким антигеном считался HBsAg.
В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан на который направ лены Т-лимфоцитов и кле точная Наряду с этим огромную роль играет второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпо нентом HBcAg.
Основным видом иммунопатологической развиваю щейся по отношению к является гиперчувствитель ность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg.
Развитие того или другого варианта ХГ зависит от выраженно сти ГЗТ, а также от соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, принимающих участие в этой реакции.
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепати та В. При ХПГ имеется некоторое снижение функции сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация им к антигенам вируса и печеночному ги пофункция нормальная функция натуральных килле ров (NK). При этом создаются условия для персистирования виру са гепатита В (недостаточное образование противовирусных анти тел), отсутствуют выраженные аутоиммунные процессы (низкая и преходящая сенсибилизация к специфическому печеночному ли попротеину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выражен ного синдрома цитолиза (функция Т-киллеров и NK не повыше на).
При хроническом активном гепатите В имеется сниже ние функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусным антигенам и печеночному специфиче скому липопротеину, усиленная продукция антител к ним, повы шение функции Т-киллеров и NK. Эти обстоятельства создают условия для развития активного процесса в печени, выраженного синдрома цитолиза. При с высокой активностью иммунный ответ напряжен, очень выражена, развиваются значительные некрозы печеночной ткани.
Хронический гепатит При этом наблюдается выраженная клеточная реакция, направленная на усиленную резорбцию гепатоцитов. Однако полной элиминации вируса не происхо дит.
При с высокой активностью развиваются также обширные реакции:
артерииты) (рис. 18). Эти васкулиты развиваются в различных органах и тканях в связи с экстрапеченочной реплика цией вируса гепатита В и поражением сосу дов. Отражением этих реакций является развитие при артри тов, полимиозита, синдрома миокардита, фиброзирую Репликация в печени и вне ее (в и тканях) Иммунный ответ на образование циркулирующих и клеточных (тканевых) антигенов HBsAg, HBeAg;
нарушение иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных Реакции ГЗТ. Мутации генома Иммунокомплексные лимфомакрофагальная появление реакции: васкулиты инфильтрация, мутантов, (венулиты, избегающих капилляриты, иммунного надзора артерииты) Рис. 18. Патогенез поражения органов и тканей при инфицировании вирусом гепатита В (3. Г. В. В. Серов, 1993).
Таким образом, при патологический иммунный ответ обусловливает повреждение гепатоцитов (выраженный синдром цитолиза), приводит к мутации HBV (т.е. к возникновению вируса мутанта, который не может быть элиминирован и поэтому под держивает деструкцию гепатоцитов) и развитию ной патологии, обусловливающей внепеченочные проявления ХАГ-В.
В. Выраженность аутоиммунных механизмов Аутоиммунные реакции имеют наибольшее патологическое значение при хроническом аутоиммунном гепатите, однако играют большое значение и при хроническом вирусном гепатите В.
Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов является дефицит функции, что может быть вро 306 Болезни органов пищеварения (чаще) или приобретенным дефектом. Особенно часто дефицит активности имеет место при Bg.
При наибольшее значение имеет развитие аутоиммун ных реакций к печеночному специфическому (LSP) и антигенам мембраны печени. Впервые печеночный специфиче ский был выделен в 1971 г.
LSP представляет собой гетерогенный материал из мембран содержащий 7-8 антигенных детерминант, некоторые из них печеночно-специфичны, другие Ч неспецифичны. В норме LSP не доступен лимфоцитам, становится доступен при цитолизе.
Антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием клеточного цитолиза При хронических вирусных заболеваниях печени частота сен сибилизации к LSP находится в пределах 48-97%.
Другие антитела (антиядерные, к гладкой мускулатуре, мито хондриям) при ХАГ-В встречаются реже, они играют большую роль при аутоиммунной природы.
Итак, при ХАГ-В сенсибилизированные к ви русным антигенам, воспринимают измененные вирусом гепатоци ты со специфическими антигенными как чужие. Наряду с иммунным цитолизом гепатоцитов развивается к LSP, что поддерживает воспа лительный процесс в печени.
Г Активация соединительной ткани в печени При ХГ активируется соединительная ткань в печени. Причина активации не ясна, но предполагается, что она вызывается гибе лью гепатоцитов, паренхимы печени.
Активированная соединительная ткань оказывает повреждаю щее влияние на интактные гепатоциты, что способствует развитию ступенчатых некрозов и активного гепати та.
Д. Активация процессов окисления окисление (ПОЛ) значительно активиру ется при особенно при В результате активации ПОЛ образуются свободные радикалы и перекиси, которые стимулируют процессы в печени и способствуют цитолизу гепатоцитов.
Инфицирование вирусом гепатита D, острый гепатит D Вирус гепатита D (D-вирус, дельта-вирус) открыт в 1977 г. Структурно D-вирус представляет собой частицу величи ной 35-37 нм, состоящую из наружной оболочки и HBsAg) и внутренней части.
Хронический гепатит Внутренняя часть вируса гепатита D состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена Ч HDAg.
Геном представляет собой циркулярную РНК очень мелких размеров. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома.
Белок меньших размеров стимулирует, а более крупный белок тормозит синтез генома (геномный и антигеномный белки).
Выделяют три генотипа HDV Ч I, II, III. Среди генотипа I вы деляют два подтипа Ч la и /в. Все генотипы относятся к одному поэтому образующиеся к ним антитела универсальны.
Схема строения вируса гепатита D показана на рис. 19.
РНК HDVcoreAg HBsAg Рис. 19. Схема строения вируса гепатита D (С. 1997).
Репликация вируса гепатита D происходит в присутствии виру са гепатита В. HDV встраивается во внешнюю оболочку HBV, со стоящую из HBsAg. Однако, по данным Smedile (1994), возможно развитие HDV-инфекции при HBsAg, т. к. отсутствие собственной у вируса компенсируется клеточной (ге полимеразой.
Вирус гепатита D локализуется в ядре гепатоцита.
Источник инфекции Ч больные вирусным гепатитом В (ост рым или хроническим), одновременно инфицированные виру сом D.
Пути передачи D-инфекции такие же, как гепатита В:
Х парентеральный, переливание крови, ее компонентов;
Х половой;
Х от матери к плоду.
Последние два пути заражения имеют несколько меньшее зна чение, чем при HBV-инфекции.
308 Болезни органов пищеварения Проникнув в организм, D-вирус попадает в ядро гепатоцита, становится полноценным и реплицируется только в окружении HBsAg.
D-вирус в отличие от вируса гепатита В обладает непосредст венным действием на Вероятно, этот факт является важнейшим в патогенезе хрони ческого вирусного гепатита D. Аутоиммунные механизмы, вызы ваемые непосредственно также имеют большое зна чение. Кроме того, так как он присутствует лишь вместе с вирусом гепатита В, то в патогенез включаются также и механизмы хрони зации гепатита В.
действие Заражение вирусом D вируса гепатита D;
может произойти аутоиммунные одновременно с механизмы, характерные заражением вирусом для хронического гепатита В гепатита В и но вызываемые также возможна и вирусом гепатита D;
суперинфекция активация больного, соединительной ткани уже зараженного в печени;
гепатитом В.
активация ПОЛ.
В случае присоединения D-вируса к хроническому вирусному гепатиту В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход в и цирроз печени. При присоединении D-вируса к острому гепатиту В, наблюдается его тяжелое, фульминантное течение и быстрый переход в цирроз печени Эндемичными по дельта-инфекции являются Турк менистан, Узбекистан, Казахстан, Центральная и Южная Африка, Южная Америка, Южная Индия, страны Среднего Востока и Сре диземноморья.
Инфицирование вирусом гепатита С, перенесенный вирусный гепатит С Вирус гепатита С идентифицирован в 1989 г. и соавт.
Часто приводит к развитию хронического гепатита, который мо жет прогрессировать в цирроз печени и рак.
Переход острого вирусного гепатита С в хронический наблюдается в 50-80%.
Вирус гепатита С представляет собой мелкий вирус, размером 30-38 нм, имеет оболочку и внутреннюю часть Ч серд Хронический гепатит Оболочка содержит и NS1. Внут ренняя часть содержит геном вируса Ч длинную линейную РНК и белок (С-соге protein).
Геном вируса имеет участки, кодирующие синтез структурных и неструктурных белков. К структурным белкам относятся С-белок сердцевины и гликопротеины оболочки К не структурным белкам относятся ферменты, играющие роль в реп ликации вируса, РНК-зависимая РНК-полимераза, белки NS4, Ключевая роль в репли кации вируса С принадлежит Ч ферменту, ката лизирующему заключительный этап синтеза вирусного полипро теина. К каждому из структурных и неструктурных белков выраба тываются антитела, циркулирующие в крови. Эти антитела не об ладают свойствами.
Выделяют 6 генотипов вируса гепатита С, классификация ко торых основана на анализе участка неструктур ного региона NS5 (генотипы la, lb, 1с, 2Ь, 2с, За, ЗЬ, 4, 5, 6).
В Северной Африке распространен 4, в Северной и Юго Восточной Азии и на Дальнем Востоке Ч 1, 2, 6, в США Ч 1 ге нотипы (Simmonds и 1994).
Схематично строение вируса гепатита С представлено на рис. 20.
РНК гликопротеины Е Рис. 20. Схема строения вируса гепатита С (С. Н. 1997).
В мире насчитывается более 500 000 000 носителей вируса ге патита С (Подымова С. Д., 1996). Генотип lb ассоциируется с бо лее тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке худшим ответом на лечение анти вирусными препаратами и большей вероятностью серьезного ре 310 Болезни органов пищеварения гепатита С после трансплантации печени (S. Sherlock, 1995). Генотип 4 ассоциируется с плохим ответом на Хроническая инфекция HCV обычно начинается в мягкой форме, однако у 50% больных в течение 10 лет болезнь прогресси рует, у 10-20% Ч развивается цирроз печени, менее часто Ч рак печени.
Вирус гепатита С является РНК-вирусом. Сывороточными маркерами вируса гепатита С служат РНК вируса и антитела к HCV (HCVAb).
Пути передачи вируса гепатита С:
Х парентеральный, особенно (переливание кро ее компонентов Ч фибриногена, факто ров VIII и IX;
парентеральное введение различных лекарств;
гемодиализ);
HCV является главной причиной гепатита (85-95% всех случаев);
Х половой путь;
Х от матери плоду (через плаценту).
Гистологические проявления хронического гепатита С варьи руют от ХПГ до с циррозом или без цирроза печени. Распро странение гепатита С во многом зависит от экологических факто ров. По данным С. В. Жаворонка (1995), в Республике Беларусь, в экологически неблагополучной после аварии на Чернобыльской АЭС зоне частота выявления анти-HCV среди взрослого населе ния составляет 5.34%, что в 8 раз превышает аналогичный показа тель среди лиц, проживающих в чистых регионах (0.71%).
Существует 2 главных механизма повреждения печени вирусом гепатита С:
Х прямое действие вируса С на гепатоциты;
Х повреждение в пользу чего говорят данные о том, что вирусный гепатит С может ассоции роваться с аутоиммунными заболеваниями (синдром криоглобулинемия и др.), а также обнаружение в пе чени больных вирусным гепатитом С инфильтрации, состоящей из В- и Маркеры вируса гепатита С обнаруживаются среди медицин ского персонала гематологических отделений в 12.8%, у больных с заболеваниями крови Ч в 22.6%, у больных хроническим гепати том Ч в 31.8%, у больных циррозом печени Ч в 35.1% случаев, среди населения России Ч у 1.5-5% жителей (Н. Л. Крылов, 1993).
Иммунитет при гепатите С является не оптимальным (его на зывают субоптимальным), что не обеспечивает надежного контро ля над инфекционным процессом. Поэтому острый вирусный ге патит С так часто трансформируется в хронический, этим же объ ясняется и частое реинфицирование вирусом С. Вирус гепатита С Хронический гепатит лускользает из-под иммунологического надзора. Объясняется это уникальной способностью вируса гепатита С постоянно изменять антигенную структуру, многократно обновляться в течение даже одной минуты. Такая постоянная изменчивость вируса гепатита С приводит к тому, что в течение суток появляется антиген ных вариантов HCV, которые близки, но все-таки различны. В такой ситуации система иммунитета не успевает непрерывно распознавать все новые и новые антигены и непре рывно продуцировать нейтрализующие их антитела. В структуре HCV максимальная изменчивость отмечается в антигенах оболоч ки, белок С сердцевины меняется мало.
Течение растягивается на многие годы (по ти пу медленной вирусной инфекции). Клинически выраженный хронический гепатит развивается в среднем через 14, цирроз пече ни Ч через 18, гепатокарцинома Ч через 23-18 лет (Castells и со авт., и 1995).
Отличительная особенность острого вирусного гепатита С Ч латентное или течение, обычно дли тельное время остающееся нераспознанным, вместе с тем посте пенно прогрессирующее и в дальнейшем быстро приводящее к развитию цирроза печени с карциномой (ви рус гепатита С Ч ласковый Маркерами фазы репликации вируса гепатита С являются об наружение в крови и с показателями ко эффициента в пределах 3-4 УЕ при отсутствии и обнаружения HCV-PHK в крови.
Вирус гепатита С может реплицироваться и в том числе в моноцитах.
вирусом гепатита G, перенесенный острый вирусный гепатит G В настоящее время установлена самостоятельность вируса G;
его роль в этиологии острых гепатитов, а тем более хронических гепатитов сейчас широко обсуждается. Вирус гепатита G передает ся парентерально. Он является РНК-содержащим вирусом. В Ев ропе и США заражение вирусом гепатита G встречается у больных хроническим гепатитом В (в 10% случаев), хроническим гепатитом С (в 20% случаев), алкогольным гепатитом (в 10% случаев), у 20% больных гемофилией (D. H. Blum, 1998). Острый ви русный гепатит G может трансформироваться в хронический гепа тит G, цирроз печени и, возможно, рак печени.
алкоголем Злоупотребление алкоголем Ч одна из важнейших причин хронического гепатита. Патогенез хронического алкогольного ге патита заключается в следующем:
312 Болезни органов пищеварения Х непосредственное токсическое и некробиотическое влияние алкоголя на печень;
Х очень выраженное токсическое влияние на печень метаболита алкоголя (он в 30 раз токсичнее алкоголя);
Х резкая активация под влиянием алкоголя перекисного окисле ния в печени, образование свободных радикалов, ин тенсивно повреждающих и мембраны, вследствие чего высвобождаются ферменты, усугубляющие повреждение гепатоцитов;
Х образование алкогольного в и развитие в ответ на него повреждающей иммунной ре акции Х торможение регенерации печени и стимуляция вания;
Х нередкое сочетание злоупотребления алкоголем и вируса гепа тита В или С взаимно усиливает патогенетическое действие этих факторов. ' Аутоиммунные реакции Аутоиммунные реакции как первопричина хронического гепа тита признаются в том случае, если невозможно установить какие либо другие причины. Как правило, имеется врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. В патогенезе аутоиммун ного гепатита главное значение имеет образование к компоненту гепатоцитов печеночно-специфическому ну, антиядерных антител и антител к гладкой мускулатуре. К раз витию аутоиммунного гепатита предрасполагает наличие Влияние лекарственных средств Некоторые лекарственные вещества могут вызывать хрониче ский гепатит.
препараты принято подразделять на две груп пы:
Х истинные Х гепатотоксины идиосинкразии.
Истинные гепатотоксины в свою очередь подразделяются на две подгруппы: прямого и опосредованного действия.
К прямого гепатотоксического действия отно сятся парацетамол;
(при использовании 2 г в сутки возможно развитие фокального некроза у пациентов Ч С. Д. Подымова, 1995);
антимета болиты большие дозы тетрацик лина (для профилактики поражения печени суточная доза не Хронический гепатит должна превышать 2 г при приеме и 1 г при внутри венном введении);
препараты опосредованного действия повре ждают печень интерференции с каким-либо процессом об мена веществ. Среди этой подгруппы выделяют тетрациклин);
(анаболические сте роидные препараты, аминазин, новобиоцин и др.) лекарственные средства и канцерогены.
В группе идиосинкразии выделяют две подгруп пы. Первая подгруппа включает лекарственные вещества, вызы вающие поражение печени за счет аллергических реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа Ч это тран квилизаторы фенотиазины;
средства (дифе нин, противодиабетические средства (букарбан, хлорпропамид);
антибиотики Вторая подгруппа включает лекарственные средства, вызы вающие поражение печени за счет токсичных метаболитов, обра зующихся в процессе биотрансформации лекарственных средств в печени Лекарственные средства вызывают самые различные пораже ния печени. С. Д. Подымова (1995) классифицирует их следую щим образом:
Острые лекарственные поражения печени:
Х вирусоподобный острый гепатит;
Х простой Х гепатит;
Х 2. Хронические лекарственные поражения печени:
Х хронический активный гепатит;
Х хронический гепатит;
Х хронический холестаз;
Х фиброз печени;
Х цирроз печени.
3. поражения:
Х болезнь (синдром Х пелиоз (кисты, заполненные кровью и сообщающиеся с си нусоидами печени);
Х тромбоз печеночной вены.
4. Опухоли:
Х фокальная модулярная гиперплазия;
Х аденома;
Х рак;
Х 314 Болезни органов пищеварения Хронический лекарственный гепатит встречается в 9% случаев лекарственных и может быть и ак тивным.
Хронический гепатит может развиваться при применении ацетилсалициловой кислоты, некоторых антибиоти ков, сульфаниламидов, контрацептивов, при дли тельном употреблении барбитуратов, зона, (дифенина), диазепама.
Хронический активный гепатит описан при длительном при менении тетрациклина, а также его развитие может быть обусловлено применением вышеуказанных средств, вызывающих хронический персистирующий гепатит.
Генетически обусловленные формы хронического гепатита Генетически обусловленные формы хронического гепатита (при болезни Вильсона-Коновалова, недостаточно сти описаны в соответствующих главах.
Классификация В 1968 г. De и соавт. в журнале Lancet опубликовали классификацию хронического гепатита (ХГ) которая была одобре на Европейской ассоциацией по изучению печени. В основе клас сификации лежит выделение морфологических вариантов ХГ. Ав торы предложили выделять следующие морфологические варианты ХГ.
1. Хронический персистирующий гепатит Ч характеризуется выраженной инфильтрацией клетками портальных полей (портальный гепатит). Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, не вызывают нарушений целостности пограничной пластинки (слоя отделяющего портальное поле от печеночной дольки). В могут наблюдаться дистрофические изменения.
Возможна пролиферация клеток, развитие портального фиброза.
2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин агрессивный был заменен на активный гепатит из соображений).
При этом варианте ХГ воспалительный инфильтрат захватыва ет портальные тракты и далее, разрушая пограничную пластинку, вторгается в печеночную дольку, отмечается воспалительная реак ция от умеренной до резко выраженной. В зависимости от этого в последующем стали выделять хронический гепатит с умеренной и выраженной активностью.
При хроническом гепатите с умеренной активностью характер ны ступенчатые мелкоочаговые некрозы гепатоцитов в Хронический гепатит примыкающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают не далее середи ны долек.
При хроническом гепатите с выраженной активностью разви ваются (со единяющие портальные поля с центральной зоной и порто-портальные (соединяющие соседние портальные поля) нек розы. Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития в дальнейшем цирроза печени.
В последующем многими авторами была выделена так назы ваемая некротизирующая форма ХГ.
Основные варианты ХГ (персистирующий и активный) схема тично (по А. С. представлены на рис.
Хронический 1 Хронический 2 Х желчный проток персистирующий 3 4 Рис. 21. Основные варианты хронического гепатита.
316 Болезни органов пищеварения В г. Popper и доказали существование формы хронического гепатита. Она характеризуется мелкими нек розами во второй или третьей зонах ацинусов и инфильтрацией, которая выражена значи тельно больше, чем инфильтрация портальных трактов (выражен ное преобладание поражений над портальными и В 1974 г в г. Акапулько (Мексика) была принята между народная классификация хронических заболеваний печени. В этой классификации сохранен тот же морфологический принцип разде ления хронического гепатита на персистирующий и активный.
Однако утверждалось, что этиология Ч это перенесенный ост рый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.
В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос Анджелесе были приняты рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепа титов и циррозов печени. Рекомендуется включать этиологиче скую составляющую в диагноз хронического гепатита и цирроза печени во всех возможных случаях.
Приводим номенклатуру и определение хронических гепатитов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994).
1. Хронический гепатит В ~ воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
Выражение быть ассоциированным с циррозом наиболее вероятно означает следующие возможности:
Х хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;
Х хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.
2. Хронический гепатит D Ч воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D в сочетании с HBV длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
3. Хронический гепатит С Ч воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С, длящееся 6 месяцев и более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
4. Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом Ч воспалительное заболевание печени, длящееся месяцев и более и вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
Хронический гепатит 5. Аутоиммунный гепатит Ч неразрешающийся, преимуществен но гепатит (обычно с и тканевыми который в большинстве случаев поддается терапии.
6. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный Ч воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор.
7. Хронический лекарственный гепатит Ч воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата.
В основе побочного действия лекарственного препарата могут лежать:
Х прямое токсическое действие препарата или его метаболи тов;
Х реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.
8. Болезнь недостаточности печени Ч хроническое заболевание сопряженное с или вызываемое расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного (ингиби тора сывороточной Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями.
9. Первичный цирроз.
10. Первичный Заболевание печени Вильсона-Коновалова.
Определение последних трех форм патологии печени изложено в главах, посвященных этим заболеваниям.
Термины, которые устарели и которые не целесообразно упот реблять Ч это:
Х хронический персистирующий гепатит;
Х хронический активный гепатит;
Х хронический негнойный деструктивный холангит;
Х Х портальный цирроз печени;
Х постнекротический цирроз печени;
Х постгепатитный цирроз печени;
Х лаэннековский цирроз печени;
Х цирроз.
Рекомендации не употреблять термины хронический персисти рующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический 318 Болезни органов пищеварения гепатит объясняются тем, что эти категории по суще ству представляют систему оценки степени активности воспали тельного процесса в печени. Морфологические варианты хрониче ского гепатита коррелируют с его степенью активности.
в 1995 г. предложили классификацию хронического которая, по их мнению, позволяет реализовать всю имеющуюся клиническую, этиологиче скую и гистологическую информацию. В классификации выделе ны три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.
Авторы выделяют следующие этиологические формы хрониче ского гепатита: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1-й, 2-й, 3-й), лекарственно-индуцированный хронический гепатит, хрони ческий гепатит неустановленной этиологии гепа тит).
Степень активности хронического гепатита определяется тя жестью, выраженностью и глубиной некротического и воспали тельного процессов.
Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Составные компоненты этого индекса представлены в табл. 39.
Табл. 39. Компоненты гистологического индекса активности (Knodell, 1981) Компоненты цифровой некроз с наличием 0- некрозов или без них 2. дегенерация и фокальный некроз 3. Портальный некроз 4. Фиброз Примечание:
1. Степень активности отражают первые три компонента, четвертый Ч стадию процесса.
2. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по трем компонентам.
В зависимости от гистологического индекса можно выделять степени активности: минимальную, слабовыраженную, умерен ную, тяжелую и провести корреляцию с формами хронического гепатита по старой терминологии (табл. 40).
Для оценки степени активности ХГ используют также величи ну уровня в крови и клинический данные.
Мягкое течение процесса Ч активность ААТ менее 3 норм.
Умеренное течение Ч активность ААТ от 3 до 10 норм.
Тяжелое течение Ч более 10 норм.
Хронический гепатит Табл. 40. Корреляция гистологического индекса, степеней активности и форм хронического гепатита по старой терминологии (Desmet и 1995) Гистологи- Краткое описание диаг- Диагноз по старой терминологии индекс ноза (современное) активности 1-3 Хронический гепатит с Хронический гепатит, минимальной актив- хронический гепатит, ностью патологического хронический неспецифический реак процесса тивный гепатит 4-8 Слабовыраженный Слабовыраженный хронический ак нический гепатит тивный гепатит, хронический перси стирующий гепатит, тяжелый ческий лобулярный гепатит 9-12 Умеренный хронический Умеренный хронический активный гепатит гепатит 13-18 Тяжелый хронический Тяжелый хронический активный гепа гепатит тит с некрозами Клиническое течение оценивается на основании трех основных методик:
Х использование опросника с перечнем симптомов (утомляе мость, боли в животе, плохой аппетит), больной ука зывает степень влияния этих симптомов на него: не влияет (0) или влияет слегка (1), умеренно довольно значительно (3), чрезвычайно (4);
Х использование длительной аналоговой шкалы длиной 10 см, градуированной от лотсутствует до более тяжелого состояния я не испытывал, на которой больной делает отметку в точке, соответствующей степени тяжести каждого симптома;
Х применение шкалы с помощью которой пациентов просят их симптомы в зависимости от того, как они справляются с проблемами повседневной жизни, т.е.
оценивается влияние симптомов болезни на качество жизни.
Стадии хронического гепатита выделяют на основании степени выраженности и распространенности фиброза и развития цирроза.
При хронических гепатитах фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с процессом. Ступенчатые некрозы могут распро страняться на прилежащие портальные тракты (порто-портальные септы) или проникать в печеночные дольки и достигать централь ных печеночных вен (порто-центральные септы).
Цирроз печени характеризуется паренхиматозными узелками регенерации, окруженными фиброзными септами, что приводит к нарушению архитектоники, нарушению кровотока и портальной В табл. представлены стадии хронического гепати та.
3 Клиническая:
3 1 Хронический активный гепатит вирусной этиологии.
4 По активности процесса:
4 1 Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень активности).
5 По функциональному состоянию печени.
В представленной классификации неспецифический реактив ный гепатит и вторичный гепатит не являются само стоятельными нозологическими формами, их включение в клас сификацию обусловлено частой встречаемостью их в повседневной работе врача.
Особенности хронического вирусного гепатита В Как указывалось выше, в жизнедеятельности вируса гепатита В различают два периода Ч период репликации сопровож дающийся активностью воспалительного процесса в печени, и период интеграции вируса, при котором активность воспаления стихает наступает фаза ремиссии заболевания (неактивная фаза).
Маркером фазы репликации является HBeAg.
В связи с этим в классификации хронического вирусного гепа тита В целесообразно выделять:
Х фазу, ассоциированную с репликацией вируса (т.е. активный период различной степени выраженности, HBeAg Х фазу ассоциированную с интеграцией вируса (т.е. фактически неактивный период или период минимальной активности, Следует также выделять HBeAg-негативный вари ант хронического гепатита с сохраняющейся ак тивностью.
Таким образом, с учетом вышеизложенных рекомендации Все мирного конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), предложений Desmet и соавт. (1995), современную классификацию хронического гепатита можно представить в следующем виде (табл. 42).
322 Болезни органов пищеварения Табл. 42. Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, и 1995) маркеры Степень Степень и варианты активности (стадия) фиброза 1. Фаза репликации Хронический Нет фиброза гепатит В хронический гепатит) Слабо вы Серологические маркеры НВеАд, минимальной раженный антигены активностью Умеренный 2. Фаза интеграции женный Тяжелый хронический гепатит) нический фиброз Серологические маркеры HBsAg, гепатит Умеренный печени 3. хронический гепатит хронический с сохраненной репликацией вируса (му- гепатит Тяжелый Серологические маркеры. ДНК хронический полимераза, ДНК-HBV, НВсАЫдМ, гепатит гены HBeAb 2. Хронический Серологические маркеры фазы гепатит D ции. HDV-PHK, антитела к 3. Хронический Серологические маркеры фазы кации: HCV-PHK, и 4. Хронический HGV-PHK 5.
ный гепатит Антитела к ядерным антигенам или к гладкой мускулатуре 2 Антитела к сомам I типа, направленные Антитела к ночному антигену В ряде случаев антитела и антитела к ванный сомам Клиническая картина, лабораторные и инструментальные данные Хронический гепатит В гепатит В, с фазой хронический гепатит В) Клинические и лабораторные данные при этом варианте хро нического гепатита В соответствуют активному гепатиту.
Хронический гепатит Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, повы шенную температуру тела (до похудание, раздражитель ность, плохой чувство тяжести и боли в правом подребе рье после еды, ощущение горечи во рту, вздутие живота, неустой чивый стул. Чем выше активность патологического процесса, тем выраженнее субъективные проявления заболевания.
При осмотре больных обращает на себя внимание ная кожи и склер (не часто), похудание, при высо кой активности хронического гепатита возможны геморрагические явления (носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже). Появление на коже сосудистых звездочек, кожного зуда, печеночных ладоней, асцита обычно указывает на трансформацию в цирроз печени, однако эти же симптомы могут наблюдаться и при выраженной активности хронического гепати та.
Объективные исследования выявляют у всех больных различной степени выраженности. Печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен. Может пальпироваться увеличенная селезенка, однако степень увеличе ния ее чаще незначительная. Выраженная с явлениями более характерна для цирроза печени.
В ряде случаев может наблюдаться вариант хронического гепатита В. Он характеризуется желтухой, кожным зудом, высоким уровнем в крови щелочной (подробнее см. в гл. Синдром У небольшого количества больных хроническим гепатитом В выявляются системные поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов пищеварения эк желез (синдром щитовидной железы (ауто иммунный суставов сино легких мышц (полимиозит, сосудов (узелковый и другие васкули периферической нервной системы почек Однако следует подчеркнуть, что выраженные внесистемные поражения в значительно большей мере характерны для аутоим мунного гепатита и для трансформации хронического гепатита в цирроз печени.
Патогенез проявлений хронического гепатита В заключается в следующем:
Х репликация вируса гепатита В не только в но и в периферических клетках поджелудочной желе зы, эндотелии, лейкоцитах и других тканях;
Х микротромбозы различной локализации, развивающиеся в ре зультате циркуляции иммунных комплексов;
основное значе ние имеет иммунный комплекс как наиболее 324 Болезни органов пищеварения крупный. Иммунный комплекс и другие имеют меньшую величину и поэтому оказывают меньшее по вреждающее влияние;
Х прямое угнетающее влияние HBV на функцию некоторых ор ганов и систем.
Лабораторные Х OAK: возможны умеренная анемия, лимфопения, увеличение СОЭ;
Х общий анализ мочи без существенных изменений, однако при высокой активности гепатита возможны микрогематурия, как проявление Х БАК: возможны и повышение количества билирубина, гипо и увеличение содержания и повышение содержания (наиболее характер но повышение щелочной ферментов печени (орни аргиназы, Выраженность соот ветствует степени активности хронического гепатита. При не высокой активности содержание аланиновой аминотрансфера зы обычно менее трех норм, при умеренной активности Ч от до 10 норм, при высокой активности Ч более 10 норм;
Х иммунологический анализ крови: возможно снижение количе ства и функции определяются вы сокие титры антител и высокая степень сенсибилизации к специфическому печеночному увеличение количества иммуноглобулинов;
возможно обнару жение циркулирующих иммунных комплексов;
Х определяются сывороточные маркеры репликации вируса гепа тита В Ч HBV-ДНК, HBeAg, ДНК-полимераза, ан тигены pre-S. Наиболее надежным критерием подтверждения высокой активности является обнаружение в крови высокого содержания HBV-ДНК (> 200 нг/л).
Морфологическое исследование При морфологическом исследовании печени биопсия) выявляются чаще ступенчатые, а при высокой актив ности воспалительного процесса Ч и лярные некрозы паренхимы печени, инфильтрация портальных трактов и долек печени.
В репликативной фазе в ткани печени обнаруживаются HBV ДНК, в ядрах Ч HBcAg.
Заподозрить наличие вируса гепатита В в можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании Хронический гепатит окрашенных гематоксилином и эозином или по мето ду Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с цитоплазмой, бледноо крашенной эозином. Следует учитывать, что матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но также и при медикаментозных и алкогольных гепатитах. Однако матово стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, специфично окра шиваются орсеином и альдегид-фуксином.
Инструментальные данные Радиоизотопная выявляет нарушение функции печени.
Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование выявляют диф фузное увеличение печени.
Продолжительность фазы и степень активности воспалительного процесса в печени определяют течение и прогноз хронического гепатита В. Если репликация вируса прекращается до развития цирроза печени, прогноз благоприятный, так как происходит трансформация активной фазы хронического гепатита в неактивную. Прекращение репликации вируса при уже сформи ровавшемся циррозе печени не может привести к обратному раз витию процесса, но в определенной степени позволяет задержать дальнейшее заболевания.
По данным С. Н. (1997), гепатит В чаще соответствовал медленно прогрессирующего течения, реже мог быть обозначен как тече ния.
Хронический гепатит В, ассоциированный с фазой хронический гепатит В) HBeAg-негативный интегративный хронический гепатит В имеет благоприятное течение. Как правило, это неактивная фаза заболевания. Этот вариант хронического гепатита обычно протека ет без выраженных субъективных проявлений. Лишь некоторые больные жалуются на нерезко выраженную слабость, снижение ап петита, неинтенсивные боли в области печени. При объективном исследовании больных каких-либо существенных изменений их состояния не обнаруживается (нет желтухи, похудания, нопатии и системных проявлений). Однако прак тически всегда имеется и очень редко незначитель ная Как правило, селезенка не увеличена. Лабора торные показатели обычно в норме или на верхней границе нор мы, уровень не увеличен или по вышен незначительно, существенных изменений иммунологиче ских показателей нет.
В печени выявляются ная инфильтрация портальных полей, и пор тальный фиброз, некрозы гепатоцитов отсутствуют.
326 Болезни органов пищеварения В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы интеграции вируса гепатита HBsAg, Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени выявля ют различной степени выраженности.
Сравнительная характеристика и ного хронического гепатита В представлена в табл. 43.
Табл. 43. Сравнительная характеристика репликативного и интегративного хронического гепатита В Признаки гепатит (интегративный) Течение заболевания Возможно Благоприятное, монотонное воспалительного в Обострения (2 раза а год Наблюдаются и чаще) Увеличение и уплотнение Характерно Характерно печени Увеличение селезенки Может быть при высокой Не характерно ности гепатита Симптомы Редко Отсутствуют ма (анемия, лейкопения, Геморрагический синдром Может быть Может быть при высокой Не характерна матика ности Повышение содержания в в раза крови (крат ность к норме) Снижение Может быть Не характерно вого индекса Снижение содержания в Может быть при высокой Не характерно крови альбумина ности гепатита Повышение содержания в Может быть высокой актив- Не характерно крови ности гепатита Повышение СОЭ Может быть при высокой Не характерно ности гепатита Серологические маркеры ДНК вируса, HBsAg, антигены Сенсибилизация Т-лим- Характерна Не характерна к печеночному специфическому протеину Хронический (интегративный) гепатит с высоким уровнем аланиновой в крови Ч интегративный микст-гепатит При этом варианте (интегративного) хро гаческого гепатита несмотря на отсутствие маркеров репликации Хронический гепатит вируса В сохраняются высокие уровни ами в крови, что указывает на продолжающийся выра женный цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что сохранение высокого уровня аланиновой при отсутствии признаков репликации вируса требует исключения присоединения других вирусов микст гепатит В+С, В+А и др.) или может указывать на сочетание вирусного гепатита В в фазе интеграции с другими заболеваниями печени (алкогольное, медикаментозное поражение печени, рак печени и др.).
гепатит с сохраненной репликацией вируса HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В) В последние годы описана способность вируса гепатита В про изводить штаммы. Они отличаются от типичных ди ких штаммов отсутствием способности вырабатывать специфиче ские антигены. Мутации вируса гепатита В обусловлены неполно ценной ослабленной реакцией организма на инфекцию, а также внедрением прививок против гепатита В. Прекращение синтеза антигенов рассматривается как адаптация вируса к механизмам защиты макроорганизма (Ehata, 1993), как попытка ускользнуть из-под иммунологического надзора.
Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепати та В характеризуется потерей способности вируса синтезировать HBeAg и возникает в основном у больных, у которых ослаблен иммунный ответ (С. Н. Соринсон, Е. А. 1995).
Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепати та В характеризуется следующими особенностями:
Х отсутствие HBeAg в сыворотке крови (в связи с низкой про дукцией он остается в гепатите) при наличии маркеров репли кации HBV;
Х обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови больных;
Х наличие в сыворотке крови;
Х наличие в высокой концентрации;
Х обнаружение HBeAg в гепатоцитах;
Х более тяжелое клиническое течение заболевания и гораздо ме нее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравне нию с хроническим гепатитом В.
F. Bonito, M. (1993), Nonaka и соавт. (1992) сообщают о тяжелом, клинически манифестирующем течении хронического гепатита В. Морфологическая картина печени соответствует хро ническому гепатиту возможно развитие деструктивного пора жения печени по типу хронического активного гепатита (Sherlock, 1989).
328 Болезни органов пищеварения Предполагают, что при HBeAg-негативном хрони ческом гепатите велика угроза с развитием Острый гепатит В переходит в хронический примерно в 5% случаев у пациентов, которые прежде были здоровы 1996), а по данным С. Д. (1998) Ч в 10% слу чаев. У лиц с нарушенным иммунитетом частота хронического гепатита возрастает до 20-50%.
Переход хронического гепатита в цирроз печени наблюдается у 30-40% больных.
гепатит D Хронический гепатит D является исходом острого вирусного гепатита D, протекающего в виде суперинфекции у хронических носителей маркеров HBV. Частота хронизации Ч 60-70%. Вирус гепатита D оказывает на эффект, постоянно поддерживает активность воспалительного процесса в печени и, следовательно, способствует нию заболевания.
По клиническому течению манифестные формы хронического гепатита D близки к хроническому гепатиту В и у большинства больных протекают тяжело. Больные жалуются на выраженную общую слабость, быструю утомляемость, снижение плохой аппетит, чувство тяжести и боли в правом подреберье, похудание, кровоточивость десен, носовые кровотечения, нередко кожный половую слабость (мужчины), нарушения менструального цикла. Указанные как прави ло, прогрессируют.
При исследовании больных определяется значи тельное похудание, у многих больных Ч желтуха.
У всех больных выявляется увеличенная плотная печень, однако при высокой активности воспалительного процесса возможно уменьшение ее размеров. Характерна также причем нередко обнаруживается синдром (анемия, лейко пения, Важнейшей особенностью хронического гепатита D является его Man, 1995).
Исход в цирроз печени наблюдается чаще, чем при хрониче ской и развивается на 10-15 лет раньше. Частота трансформации хронического гепатита D в цирроз печени состав ляет около 14-15%, в то время как при хроническом вирусном гепатите В Ч 2.3-2.5%.
У больных хроническим гепатитом D рано могут появиться внепеченочные знаки Ч сосудистые звездочки, эри тема (palmer liver), лакированные губы, ногти в виде часовых стекол, голеней, отрицательный диурез как начальные Хронический гепатит проявления цирроза печени. Асцит и венозные на передней брюшной стенке в виде головы медузы появляются позже и свидетельствуют о выраженной портальной Внепеченочные системные проявления для хронического гепа тита D малохарактерны, так как внепеченочная репликация виру са D отсутствует.
Трансформация хронического гепатита D в рак печени наблю дается реже, чем при хроническом гепатите В, вероятно потому, что хронический гепатит D протекает более тяжело, дает большую летальность и значительное количество больных не доживает до исхода заболевания в рак печени. Однако трансформация хрони ческого гепатита D в рак печени возможна при обнаружении в печени наряду с HDAg в ядрах c-mycprotoonkogen, который резко стимулирует избыточную про лиферацию гепатоцитов 1994).
данные Х OAK: анемия, увеличение СОЭ;
Х БАК: часто выявляются с повышением и фракций;
снижение уровня альбумина, увеличение постоянное по вышение активности и аспарагиновой ами ферментов в печени Ч аргиназы, реже отмечается повышение активности щелоч ной (обычно не более 2 норм);
значительно увели чиваются показатели тимоловой пробы, снижается величина сулемовой пробы и индекса. При трансфор мации хронического гепатита D в цирроз печени активность сывороточных несколько снижается, увели чивается степень а также возрастает уро вень гамма-глобулинов и билирубина;
Х иммунологическое исследование крови: снижение количества и активности повышение содержа ния в крови иммуноглобулинов;
Х исследование маркеров вирусной В- и характер но отсутствие или низкие титры маркеров репликации вируса гепатита В (С. Н. Соринсон, 1997).
При хроническом гепатите D в крови обнаруживаются HDV классов М и G;
в отличие от острого гепатита D харак терно длительное сохранение HDV-PHK в сочетании с высо ким содержанием в крови аланиновой Основным критерием активной HDV является обнаружение в сыворотке крови 330 Болезни органов Признаками прекращения активной репликации вируса D яв ляются:
Х выявление в крови класса G;
Х отсутствие в крови анти-HDV класса Х отсутствие в крови PHK-HDV;
Х нормальные показатели содержания в крови ами Прекращение репликации вируса гепатита D характеризуется как Дельта-антиген в крови при хроническом гепатите D не выяв ляется (он обнаруживается только при остром гепатите D), но может выявляться методом в печени, особенно при формировании цирроза печени.
Морфологическое исследование печени Х обнаруживаются некрозы паренхимы, чаще а также и портальная инфильт рация;
Х выявляются ранние морфологические признаки цирроза пече ни (см. гл. Цирроз Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование выявляет диф фузное увеличение печени и нередко селезенки.
Хронический гепатит С Хронический гепатит С является исходом острого гепатита С, хронизация которого наблюдается в случаев. С. Н. Сорин сон (1997) указывает, что сравнительно с другими возбудителями вирусных гепатитов HCV обладает наиболее высоким ным потенциалом. Именно является основной при чиной формирования всей группы хронических болезней печени Ч хро нического гепатита, цирроза и Хронический ге патит С всегда потенциально По данным Sherlock (1995), в мире инфицировано HCV 500 млн. человек, что достигает 10% всей популяции.
Вирус гепатита С оказывает эффект на гепатоциты, его и репликация в всегда идут параллельно с активностью и воспалительного процесса в печени.
Клиническая картина Хронический гепатит С у большинства больных протекает ма или даже латентно (бессимптомно). Однако развитие цирроза печени наблюдается у 20-25% больных хроническим гепа титом С, а при гистологическом анализе печени Ч у 50% 1995). Учитывая такой высокий процент трансфор мации в цирроз печени и латентное, течение Хронический гепатит хронического гепатита С, вирус С иногда называют ласковым убийцей. Наиболее часто цирроз печени развивается при хрони ческом гепатите С, вызванном 1Ь.
Клиническая картина хронического гепатита С не всегда быва ет демонстративной, ярко выраженной. Достаточно часто заболе вание не имеет субъективных и объективных клинических прояв лений, обнаруживается лишь высокий уровень в крови вой При клинически выраженном манифест ном течении хронического гепатита С больные жалуются на вы раженную общую слабость, утомляемость, снижение трудоспособ ности, плохой аппетит, похудание, боли и чувство тяжести в об ласти правого подреберья, возможны носовые кровотечения.
При объективном исследовании обнаруживаются кратковре менная желтуха, геморрагические явления (геморрагическая сыпь на коже), температура тела. При исследовании органов брюшной полости выявляется (увеличенная печень плотна и болезненна), нередко 3. Г. В. В. Серов (1996) указывают, что в клиниче ской картине хронического гепатита С следует учитывать много численные внепеченочные проявления мембранозно пневмо фиброз, синдром поздняя кожная увеит, ке ратит). В последние годы сообщается о развитии аплазии костного мозга при гепатите С, преимущественно у больных выходцев из стран Азии. Внепеченочные проявления заболевания обусловлены способностью вируса гепатита С к внепеченочной репликации, а поражение почек Ч циркулирующими в крови HCV-Ag-содержа щими иммунными комплексами.
и данные 1. OAK: анемия, увеличение СОЭ. При развитии гипо- или аплазии костного мозга наблюдается 2. без существенных изменений. Возможно появление в моче билирубина, а при развитии Ч 3. БАК: умеренная и с увели чением и фракций;
увеличение активности ферментов печени арги назы, снижение содержания альбумина и увеличение Ч лина.
4. Иммунологический анализ крови: возможно снижение количества и функции увеличение содержания иммуноглобулинов, при развитии системных проявлений Ч обнаружение циркулирующих иммунных комплексов.
332 органов пищеварения 5. Серологические маркеры HCV-инфекции: в активную фазу болезни при обострении хронического гепатита С выявляются маркеры фазы репликации Ч У большинства больных при гистологическом исследовании печени выявляются чаще ступенчатые, реже Ч мосто некрозы, и портальная лимфогистиоци тарная инфильтрация.
Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование обнаруживают диффузное увеличение печени различной степени и нередко Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит Ч хронический гепатит неизвестной этиологии, в патогенезе которого ведущую роль играют аутоим мунные механизмы.
Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин при аутоиммунном гепатите 1:3), наиболее часто пора жаемый возраст 10-30 лет.
Этиология заболевания неизвестна.
В патогенезе аутоиммунного гепатита важное значение при надлежит дефектам в частности, снижению Т-супрессорной функции лимфоцитов и появлению различных Эти антитела фиксируются на мембране гепатоцитов, благодаря чему создаются условия для развития реакций, повреждающих печень и вызы вающих развитие иммунного воспаления.
Клиническая картина Начало заболевания может быть различным. С. Д.
(1993) описывает два варианта начала аутоиммунного гепатита. У части больных заболевание начинается как острый вирусный гепа тит (слабость, отсутствие аппетита, появление темной мочи, затем интенсивная желтуха с выраженной и вы соким уровнем в крови), в дальнейшем в тече ние 1-6 мес. развертывается четкая клиническая картина аутоим мунного гепатита.
Второй вариант начала заболевания характеризуется преобла данием в клинической картине проявлений и ли хорадки, что приводит к ошибочному диагнозу СКВ, ревматизма, ревматоидного артрита, сепсиса и др.
В периоде развернутой клиники аутоиммунного гепатита харак терны следующие клинические проявления:
1. Основные жалобы больных Ч выраженная общая слабость, утомляемость, значительное снижение трудоспособности;
сни жение аппетита, боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;
появление желтухи, кожного зуда;
боли в суставах;
Хронический гепатит повышение температуры тела;
появление различных сыпей на коже;
нарушение менструального цикла.
2. При осмотре больных выявляются желтуха различной степени выраженности, изменения кожи (геморрагические экзантемы в виде четких точек или пятен, после их исчезновения остаются пигментные пятна;
эритема, нередко бабочка на лице;
узловатая эритема;
очаговая склеродермия);
При тяжелом течении заболевания появляются сосудистые звездочки, гиперемия ладоней (palmer liver).
3. Поражение системы органов пищеварения.
Наиболее характерным признаком аутоиммунного гепатита яв ляется Печень болезненна, консистенция ее уме ренно плотная. Возможно увеличение селезенки (не у всех боль ных). В периоды резко выраженной активности гепатита наблюда ется преходящий асцит. Практически у всех больных имеется хро нический гастрит со сниженной секреторной функцией.
Следует обратить внимание на то, что у некоторых больных, как правило, в периоды обострения заболевания, отмечаются эпи зоды обратимой малой печеночной недостаточности.
4. системные проявления.
Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием, при котором кроме печени, поражаются многие органы и системы. У больных выявляются миокардит, перикардит, плеврит, язвенный колит, гломерулонефрит, синдром ауто иммунный сахарный диабет, синдром фиб гемолитическая анемия.
Клиническая картина этих заболеваний описана в соответст вующих главах руководства.
Наиболее важным из внепеченочных системных проявлений является гломерулонефрит, но он чаще всего развивается в терми нальной стадии болезни.
Следует подчеркнуть, что внепеченочные проявления аутоим мунного гепатита, как правило, не доминируют в клинической картине заболевания и развиваются обычно не одновременно с симптоматикой гепатита, а значительно позже.
В отличие от этого при системной красной волчанке, с кото рой часто приходится дифференцировать аутоиммунный гепатит, внепеченочная симптоматика доминирует в клинической картине и развивается значительно раньше, чем симптоматика гепатита.
Лабораторные данные 1. OAK: анемия, нерезко лейкопения, увеличение СОЭ.
Вследствие выраженного аутоиммунного гемолиза возможна высокая степень анемии.
334 органов пищеварения 2. возможно появление микрогематурии (при развитии при развитии желтухи появляется билирубин в моче.
3. БАК: с увеличением и фракций билирубина;
увеличение активности (прежде всего не менее, чем в 5 раз, нередко даже в 10 раз по сравнению с нормой;
увеличение содержания в крови ферментов печени аргиназы, снижение содержания альбу мина и значительное повышение повышение тимоловой и снижение сулемовой проб.
4. Иммунологический анализ крови: снижение количества и функциональной способности появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто Ч клеток, фактора;
повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция она выявляет антитела к эритроцитам. Наиболее характерны типы 5. Серологические маркеры аутоиммунного гепатита.
В настоящее время установлено, что аутоиммунный гепатит является гетерогенным заболеванием по своим серологическим проявлениям.
В зависимости от видов антител различают три типа аутоим мунного гепатита.
Тип 1 ассоциируется с высокими титрами ан тител или антител к гладкой мускулатуре. Антитела к гладкой мус кулатуре очень характерны для аутоиммунного гепатита и не ха рактерны для СКВ и других вариантов хронического гепатита.
Чрезвычайно характерны для аутоиммунного гепатита антитела, в особенности Аутоиммунный гепатит типа 1 Ч наиболее частая форма ауто иммунного гепатита, которая хорошо поддается лечению глюко Тип 2 характеризуется появлением антител, именуемых к печеночно-почечным микросомам.
Аутоиммунный гепатит 2 типа имеет специфический Ч Р-450 И D6. Белок 11 D6 представляет собой короткую линейную последовательность из 33 аминокислот, составляющих эпитоп, экспрессируемый на поверхности и соавт., 1994). Этот тип аутоиммунного гепатита ча ще наблюдается у детей (в возрасте лет), но заболевание мо жет встречаться и у взрослых. В Европе от 50-80% больных с ан тителами инфицированы (Margin, 1991), причем обычно это пожилые мужчины.
Хронический гепатит Тип 3 характеризуется наличием (антитела к рас творимому печеночному антигену). Эти реагируют с 8 и 18 в цитоплазме Больные ауто иммунным гепатитом 3 типа Ч преимущественно пожилые жен щины. Нередко определяются также антитела к печеночно антигену.
У больных аутоиммунным гепатитом нередко выявляются ан титела к слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, клет кам почечных канальцев. Достаточно характерным является также обнаружение антител к печеночному специфическому липопро исследование печени Для аутоиммунного гепатита характерна выраженная инфильт рация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазмати ческими клетками, макрофагами, а также ступенчатые и некрозы в печеночных дольках.
Диагностические критерии Хронический активный гепатит с выраженной лимфоцитарной и гошзмоклеточной инфильтрацией портальных и перипорталь ных зон, ступенчатыми и некрозами печеноч ных долек (морфологическое исследование 2. Непрерывное прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью гепатита.
3. Отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, D.
4. Обнаружение в крови к гладкой мускулатуре и антител при 1 типе аутоиммунного гепатита;
антител к печеночно-почечным микросомам при ауто иммунном гепатите 2 типа;
антител к растворимому печеночному антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа, а также клеток.
5. Выраженные системные печеночные проявления заболевания.
6. Эффективность терапии.
7. Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже Ч женщины старшей возрастной группы после менопаузы.
В табл. 44 приведена сравнительная характеристика хрониче ского вирусного и аутоиммунного гепатита.
Программа обследования Общий анализ крови, мочи, кала.
2. БАК: содержание билирубина, холестерина, мочевины, креа общего белка, белковых фракций, Болезни органов пищеварения щелочной глюкозы, тимоловая, сулемовая пробы.
Иммунологический анализ крови: определение количества В и субпопуляций циркули рующих иммунных комплексов, клеток, антител к гладкой мускулатуре, антител.
4. УЗИ печени.
5. Биопсия печени.
6. Определение сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С и D.
Табл. 44. Сравнительная характеристика хронического вирусного и аутоиммунного гепатита Показатели Аутоиммунный гепатит Хронический вирусный гепатит Пол Чаще болеют женщины Чаще болеют мужчины Возраст Чаще 10-25 лет Чаще старше 30 лет Этиология Неизвестна, Вирусы гепатита В, С, щие факторы Ч вакци- D нации, гиперинсоляция, беременность Серологические маркеры Отсутствуют Характерны вируса В, С или D Наличие в крови Характерно, вид антигена Не характерно тел к гладкой мускулату- зависит от типа аутоим ре, антител, к мунного гепатита растворимому му антигену, анти гену Клиническое течение Непрерывно прогрессиру- Медленное с наклон заболевания ющее с развитием ностью к спонтанным роза печени ремиссиям систем- Очень характерны Бывают редко ные проявления Активность Стойко повышена в 5 раз Часто колеблется от крови и более субнормальных цифр до повышенных Характер воспалительной Преимущественно плаз- Преимущественно инфильтрации в печени Наличие волчаночных Характерно Не характерно клеток в крови выражена Обычно умеренная (более 20 г/л) Лечение интерфероном Ухудшение состояния Эффективно в фазе репликации вируса Лечение Эффективно Эффект непостоянен дами ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Цирроз печени (ЦП) Ч хроническое полиэтиологическое диф фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недос таточности и портальной Согласно критериям, ЦП является не обратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и сосудистые анастомозы.
По данным А. Ф. и И. Н. Новицкого (1984) смерт ность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения.
В связи с необратимостью ЦП при оценке распространенности его среди населения основным критерием служат не столько пока затели заболеваемости, сколько смертности (С. Н. Соринсон, 1997). В странах Западной Европы и США частота ЦП по данным вскрытий колеблется в пределах 3-9% (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1984).
Этиология Вирусный гепатит Вирусный гепатит является причиной развития вирусного ЦП в 10-23.5% случаев (С. Д. 1993). По образному выра жению Е. М. Тареева вирусный гепатит играет в развитии ЦП такую же роль, какую играет ревматизм в развитии пороков серд ца. Исходом в ЦП может закончится хронический гепатит В, С, D и, G. В 30% случаев (а по некоторым данным Ч в 50%) хронический активный вирусный гепатит эволюционирует в ЦП.
Согласно (1990) среди хронических носителей ЦП формируется в 10% случаев, а по данным морфологического ис следования Ч в 20-60% случаев. Хронический гепатит В трансформируется в ЦП в 2.3% случаев (С. Н. Соринсон, 1997).
По данным (1997) ЦП развивается у 20-25% больных хроническим гепатитом С, а при гистологическом контроле био птатов Ч у 50% 1995).
Наиболее является печени в течение многих лет остается компенсированным и не распознается.
Основной особенностью хронического гепатита D является его высокая 1995). ЦП развивается у 338 Болезни органов пищеварения 13-14% больных хроническим гепатитом D, причем в более ран ние сроки, чем при других вирусных гепатитах, иногда на протя жении всего лишь нескольких месяцев.
Существует точка зрения, что ЦП вирусной этиологии свойст венны более быстрые темпы и, следовательно, меньшая продолжительность жизни. С. Д. Подымова (1993) указы вает, что при вирусных циррозах уже через 5 лет после установле ния диагноза летальность составляет 70%, а при алкогольном цир розе (при условии полного прекращения приема алкоголя) Ч 30%.
Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, частота перехода его в ЦП выше, а прогноз значительно серьезнее, чем при вирусном гепатите (С. Д. Подымова, 1993).
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 9 | Книги, научные публикации