Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | ... | 44 | НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...
-- [ Страница 40 ] --гической точки зрения значительное повышение уровня TNF- стимулирует апоптоз, угнетает со- ЭХОКАРДИОГРАФИЯ кратительную способность миокарда. В ряде про- Проведение эхоКГ является важным методом веденных исследований показано, что повышение выявления структурных и функциональных из TNF- является независимым маркером плохого менений, которые вызвали или возникли вслед прогноза у пациентов с тяжелой СН. Наравне с ствие ОСН, а также при остром коронарном син TNF- важное значение имеют другие маркеры дроме. ЭхоКГ с допплеровским исследованием воспаления, а именно провоспалительный цито- следует использовать для изучения и монито кин интерлейкина-6 (IL-6), который повышается ринга систолической и диастолической функций у пациентов с острым ИМ, СН средней и тяжелой ЛЖ и ПЖ, структуры и функции клапанов серд ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ца, выявления возможной патологии перикарда, ция гемодинамики (табл. 1.8). Улучшение только механических осложнений острого ИМ и места гемодинамических параметров может привести к повреждения. Сердечный выброс определяется неправильным выводам, поэтому одновременно с использованием соответствующих параметров необходимо устранять одышку и/или слабость.
допплеровского исследования на аорте и ЛА.
Указанные положительные эффекты, которых Кроме того, при этом виде исследования можно можно достичь за короткое время, должны также определить давление в системе ЛА (по степени сопровождаться благоприятными эффектами от трикуспидальной регургитации) и с его помо носительно отдаленных результатов. Этого мож щью проводить мониторинг преднагрузки ЛЖ.
но достичь путем предотвращения или ограниче Часто у пациентов с тяжелым острым легоч ния повреждения миокарда.
ным застоем (отеком легких) или декомпенсиро Таблица 1. ванной СН определяют нормальную ФВ ЛЖ, так Цель лечения пациентов с ОСН как у них преимущественно нарушена диастоли ческая функция. Рабочей группой Европейского Клинические симптомы общества кардиологов разработаны три критерия жалобы (одышка и/или слабость) симптоматика диагностики диастолической СН:
масса тела 1 Ч признаки и симптомы СН;
диурез 2 Ч наличие нормальной левожелудочковой оксигенация крови систолической функции;
Лабораторные показатели 3 Ч подтверждение аномального расслабления, Нормализация электролитов сыворотки крови наполнения или диастолической жесткости ЛЖ.
азота мочевины и/или креатинина билирубина ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МНУП в плазме крови Исследование инвазивных гемодинамических нормализация глюкозы крови параметров Ч катетеризация правых отделов Гемодинамические показатели сердца и катетеры Swan-Ganz используются не ДЗЛК <18 мм рт. ст.
очень часто вследствие инвазивности процеду- сердечного выброса и/или ударного объема ры и необеспеченности терапевтических клиник Клинические результаты необходимым оборудованием. Это базируется продолжительность пребывания в отделении на результатах исследования Evaluation Study интенсивной терапии продолжительность госпитализации of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery время до повторной госпитализации Catheterization Effectiveness Study (ESCAPE), ко летальность торое демонстрирует отсутствие краткосрочной Переносимость или длительной пользы катетеризации правых Высокая комплаентность отделов сердца у пациентов с тяжелой деком Низкая частота побочных эффектов пенсированной СН. Соответственно на сего Очень важным является также устранение дня эффективность применения этой методики других клинических симптомов, имеющихся у окончательно не определена. С другой стороны, пациента: снижение массы тела, усиление диуре ДЗЛА рассматривается как очень важный гемо за Ч при застойных явлениях и олигурии на фоне динамический параметр у пациентов с ОСН. Тем ОСН. Повышение оксигенации крови, улучше более в исследовании ESCAPE ДЗЛА был силь ние функции печени и почек, нормализация ным независимым предиктором летального ис электролитного состава сыворотки крови также хода и регоспитализации.
важны при лечении ОСН. Концентрация МНУП При наличии патологии коронарных артерий, например нестабильной стенокардии или ИМ, в плазме крови может отражать гемодинамичес важным является проведения ангиографии и опре- кое улучшение, поэтому следует стремиться к деление необходимости реваскуляризационных снижению данного показателя.
процедур, значительно улучшающих прогноз.
Относительно клинических исходов важны ми являются показатели продолжительности внутривенной инфузии вазоактивных компонен ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН тов, продолжительность пребывания в стациона ре, время до повторной госпитализации. Главная ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН Главная цель лечения Ч уменьшение выра- цель лечения Ч снижение как внутригоспиталь женности клинических симптомов и стабилиза- ной, так и отдаленной смертности.
1260 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Больные с ОСН нуждаются в неотложной средствами не стабилизирует данный показатель.
медпомощи, наилучшие результаты при лече- Надежность неинвазивного автоматического нии таких пациентов достигаются с помощью определения АД с помощью плетизмографии привлечения специально обученного персона- высокая при отсутствии выраженной вазокон ла в специализированных отделениях Ч БРИТ стрикции и высокой ЧСС.
кардиологического профиля, где должен быть Пульсоксиметр Ч простое неинвазивное обеспечен доступ к максимальному количеству устройство, которое определяет сатурацию диагностических обследований Ч эхоКГ, коро- гемоглобина в артериальной крови (SaО2).
нарная ангиография, при необходимости инва- Пульсоксиметрию необходимо проводить не зивное мониторирование гемодинамики. прерывно любому пациенту, который находится Очень важным фактором является то, на- в нестабильном состоянии, или при респиратор сколько быстро пациент получает догоспиталь- ной поддержке с концентрацией кислорода во ную помощь, когда поступает в специализи- вдыхаемом воздухе (FiО2) больше, чем в окру рованное отделение и как быстро начинается жающей среде. Также необходимо проводить внутривенная терапия. Имеющиеся данные измерение данного показателя через определен свидетельствуют о том, что раннее внутривен- ные промежутки времени (каждый час) любому ное введение вазоактивных препаратов снижает пациенту, который получает оксигенотерапию в продолжительность пребывания в стационаре. связи с острой декомпенсацией. Сердечный вы Анализ данных 1414 больных, включенных в брос и параметры преднагрузки мониторируются исследование ADHERE, показал, что этот по- неинвазивным способом с применением доппле казатель был на 3,1 сут меньше при внутривен- ровских методик. Не существует доказательства ном введении вазодилататоров, незиритида или преимуществ какой-нибудь из этих методик при инотропных препаратов в БРИТ, чем при начале мониторировании пациента, а также сведений об такой терапии в профильном отделении (6,36,5 ограничении их использования.
и 9,410,9 сут соответственно, р<0,05). Часть пациентов для мониторирования необ Мониторинг состояния пациента с ОСН сле- ходимых жизненно важных параметров или конт дует начинать как можно раньше после поступ- роля адекватности терапии нуждается в инвазив ления пациента в стационар, одновременно с ных вмешательствах: артериальный катетер, цен необходимыми диагностическими и лечебными тральный венозный катетер, катетеризация ЛА.
мероприятиями. Тип и степень мониторинга Показанием к введению артериального ка определяется индивидуально в каждом конкрет- тетера является необходимость непрерывного ном случае и зависит от степени декомпенсации анализа АД вследствие гемодинамической не и ответа на начальную терапию. стабильности или повторного лабораторного ис У всех пациентов, которые находятся в крити- следования артериальной крови.
ческом состоянии, необходимо проводить мони- Центральный венозный катетер позволяет торинг АД, ЧСС, температуры тела, частоты ды- получить доступ к венозной крови и таким об хания, параметров ЭКГ. Ряд лабораторных иссле- разом его установление полезно при объемной дований время от времени необходимо повторять, инфузионной терапии, введении различных ле например определение электролитов, креатини- карственных средств, мониторинге ЦВД и опре на, глюкозы, маркеров воспаления и других мета- делении венозной сатурации кислорода (SvО2) в болических нарушений. Обязательно необходимо верхней полой вене или правом предсердии, что контролировать уровень калия. Использование дает важные сведения о транспорте кислорода.
современного автоматического оборудования по- Как было указано ранее, необходимо с осторож зволяет проводить это быстро и четко. Если со- ностью относиться к интерпретации результатов стояние больного ухудшается, необходимо уве- определения давления в правом предсердии, так личить частоту обследований. Мониторинг ЭКГ как этот показатель у пациентов с ОСН очень сла (ЧСС, аритмии и сегмент ST) необходим в фазе бо коррелирует с давлением в левом предсердии и декомпенсации, особенно если ишемия и арит- давлением наполнения ЛЖ. Измерение ЦВД будет мия являются следствием острого события. неинформативным при трикуспидальной регурги Поддержка нормального АД необходима в на- тации и вентиляции легких в режиме положитель чале лечения, и в дальнейшем определение этого ного давления в конце выдоха (ПДКВ).
параметра следует проводить регулярно (напри- Катетер в ЛА (КЛА) является флотирующим мер каждые 5 мин) до тех пор, пока терапия ва- баллонным катетером, с помощью которого зодилататорами, диуретиками или инотропными можно измерить давление в верхней полой вене, ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ сердечный выброс. Современные катетеры по- И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ зволяют определять сердечный выброс в полуне- Оксигенотерапия прерывный способ, оценивать насыщение кис- Поддержание SaО2 в нормальных границах лородом смешанной венозной крови, конечное (95Ц98%) очень важно для обеспечения нормаль диастолическое давление и ФВ ПЖ. ного транспорта кислорода к тканям и их оксиге Хотя установка КЛА для диагностики ОСН нации, что предотвращает дисфункцию органов и обычно не является необходимой, ее можно ис- полиорганную недостаточность.
пользовать для дифференциации кардиогенных Вначале следует обеспечить проходимость ды и некардиогенных причин у пациентов с сопут- хательных путей и назначить оксигенотерапию ствующей патологией или заболеваниями легких. с возрастающей концентрацией кислорода FiО2.
КЛА также используется для определения ДЗЛА, Эндотрахеальная интубация необходима, если эти сердечного выброса и других гемодинамических мероприятия не обеспечивают надлежащей окси параметров как проводник для терапии при диф- генации тканей.
фузных заболеваниях легких и гемодинамической Ингаляция высоких концентраций кислорода нестабильности, несмотря на лечение, которое пациенту с СН и гипоксемией безусловно необхо проводится. ДЗЛА не отображает конечное диа- дима, но ее использование у больных без призна столическое давление в ЛЖ у пациентов с ми- ков гипоксемии может наносить ущерб и ее следу тральным стенозом, аортальной регургитацией, ет избегать.
межжелудочковым шунтом, высоким давлением Вспомогательное дыхание в дыхательных путях или избыточной жесткостью Для респираторной поддержки без эндотрахеаль ЛЖ при его гипертрофии, сахарном диабете, фи- ной интубации (неинвазивная вентиляция легких брозе эндокарда, введении инотропных средств, (НВЛ)) используются две основные методики: режим ожирении, ишемии. Значительная трикуспидаль- непрерывного положительного давления (НПД) при ная регургитация, часто выявляющаяся у пациен- адекватном спонтанном дыхании и неинвазивная тов с ОСН, также может влиять на определение масочная вентиляция легких (НИМВЛ). НИМВЛ сердечного выброса методом термодилюции. позволяет проводить механическую вентиляцию без Использование КЛА рекомендуется паци- эндотрахеальной интубации. Существует бесспорное ентам с гемодинамической нестабильностью и мнение о том, что одну из этих методик всегда необ неудовлетворительным ответом на классическую ходимо использовать перед интубацией трахеи и про терапию, а также у пациентов с комбинацией за- ведением ИВЛ. Использование неинвазивных мето стоя и гипоперфузии. В этих случаях установле- дик позволило значительно снизить необходимость в ние катетера является необходимым для приня- интубации трахеи и проведении ИВЛ.
тия решения относительно оптимальной инфу- Использование НПД способно восстановить зионной терапии и для контроля введения вазо- функцию легких и приводит к повышению функ активных и инотропных средств (табл. 1.9). ционального остаточного объема. Уменьшается Таблица 1. Общие терапевтические подходы при использовании инвазивного мониторинга при ОСН Гемодинами ческая характе- Терапевтический подход ристика Сердечный индекс Сниженный Сниженный Сниженный Сниженный Сохраненный ДЗЛА Низкое Высокое или Высокое Высокое Высокое нормальное САД, мм рт. ст. >85 <85 > Тип лечения Объемная Вазодилататоры Инотропные Вазодилататоры Внутривенно инфузия (нитроглице- средства (до- (нитроглице- диуретики. Если рин), при не- бутамин, допа- рин), диурети- САД низкое Ч обходимости Ч мин) и диурети- ки, инотропные инотропные нагрузка ки внутривенно средства (добу- средства с вазо жидкостью тамин, левоси- констриктор мендан) ным действием При ОСН: снижение сердечного индекса Ч <2,2 л/мин/м2, ДЗЛА Ч низкое, если <14 мм рт. ст., высокое Ч если >18Ц20 мм рт. ст.
1262 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ жесткость легких, снижается градиент трансдиа- плазмы крови, то есть гемодинамическая реакция фрагмального давления, снижается активность диа- является основой для задержки Na+ в организме.
фрагмы. Это обусловливает уменьшение работы, Снижение скорости клубочковой фильтра связанной с дыханием, и приводит к общему умень- ции (СКФ) при СН обладает высокой степенью шению метаболических потребностей организма. корреляции с гемодинамическими параметрами.
Респираторная поддержка в режиме НПД у Значительное снижение сердечного выброса и пациентов с левожелудочковой недостаточно- почечного кровотока ассоциируется со значи стью (кардиогенный отек легких) улучшает ок- тельным снижением СКФ. Нейрогуморальные сигенацию, уменьшает выраженность симпто- факторы, способствующие задержке Na+ и жид матики ОСН, а также приводит к уменьшению кости, включают альдостерон, вазопресин, ан потребности в эндотрахеальной интубации.
гиотензин II, норэпинефрин и вазоконстриктор Инвазивную респираторную поддержку (ИВЛ ные простагландины. Наоборот, простациклин, с эндотрахеальной интубацией) не следует исполь- допамин и предсердный натрийуретический гор зовать для уменьшения гипоксемии, так как этого мон оказывают содействие экскреции Na+.
можно достичь, используя НВЛ или оксигеноте- Внутривенное введение диуретиков уменьша рапию. Такую методику необходимо применять ет выраженность симптомов ОСН, поэтому их при ОСН-индуцированной слабости дыхательных следует применять в качестве препаратов первого мышц. Слабость дыхательных мышц проявляется ряда при наличии признаков застоя в легких и пе снижением частоты дыхания, ассоциированным риферических отеках, обусловленных задержкой с гиперкапнией и нарушением сознания. ИВЛ жидкости в организме. Однако в настоящее время могут применять лишь в том случае, когда острая ограничены данные о способности такой терапии дыхательная недостаточность не устраняется при улучшать прогноз у этих больных. Доказано, что введении вазодилататоров, оксигенотерапией и/ применение диуретиков в высоких дозах приво или НВЛ в режимах НПД и НИМВЛ. Кроме того, дит к нейрогормональной активации и способ иногда существует необходимость в немедленной ствует системному сосудосуживающему эффекту.
инвазивной вентиляции при отеке легких вслед Соответственно на фоне их применения улучше ствие ИМ с элевацией сегмента ST.
ние гемодинамики может быть недостаточно вы раженным, а устранение симптомов Ч неполным МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ (толерантность к действию диуретиков).
Диуретики увеличивают объем отделяемой Морфин и его аналоги мочи вследствие усиления выделения жидкости, Применение морфина или его аналогов реко натрия и других ионов. Это приводит к уменьше мендовано на ранних стадиях лечения пациентов нию объема плазмы крови и внутрисосудистого с тяжелой ОСН, особенно при наличии возбуж объема, снижению общего содержания воды и дения и выраженной одышки. Морфин вызывает натрия в организме, давления наполнения ПЖ венозную и умеренную артериальную дилатацию, и ЛЖ сердца, уменьшению выраженности застоя а также снижает ЧСС. В большинстве исследова и отека легких. Внутривенное введение петлевых ний морфин вводили внутривенно болюсно сразу диуретиков также оказывает вазодилатирующий же после введения внутривенного катетера. При эффект, который проявляется ранним (через необходимости возможно повторное введение.
5Ц30 мин) снижением давления в правом пред сердии и ДЗЛА, а также снижением легочного Диуретики Сердечная декомпенсация характеризует- сопротивления. При болюсном введении фуро семида в высоких дозах (>1 мг/кг) существует ся снижением систолической функции ЛЖ, а риск развития рефлекторной вазоконстрикции.
во многих случаях аномальной диастолической функцией. В результате снижения сердечного вы- При остром коронарном синдроме диуретики необходимо использовать в низких дозах, преи броса и повышения конечного диастолического мущественно внутривенно.
давления в ЛЖ появляется субстрат для задержки Внутривенное введение петлевых диуретиков Na+ в организме. Снижение сердечного выброса и повышение ОПСС приводит к снижению по- (фуросемида, торасемида) вызывает выражен чечного кровотока, что в свою очередь активирует ный диуретический эффект и является методом нейрогуморальную систему (медиаторы, вызы- выбора у пациентов с ОСН. Введение ударной вающие вазоконстрикцию) и повышает секрецию дозы с последующей инфузией фуросемида или альдостерона. Поэтому увеличивается общий торасемида более эффективно по сравнению объем жидкости в организме, в частности объем только с болюсным введением. Такую терапию ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ можно безопасно начинать перед госпитализа- левых диуретиков одновременно с добутамином, цией пациента, а дозу препарата необходимо ти- допамином или органическими нитратами также тровать до достижения диуретического эффекта способствует повышению эффективности фар и уменьшения выраженности симптомов застоя. макотерапии. При уменьшении выраженности В табл. 1.10 приведена фармакокинетика диуре- симптомов задержки жидкости в организме необ тиков при внутривенном введении. ходимо снижение дозы.
Тиазидные диуретики, спиронолактон и эпле- Контроль уровня ионов K+ и Na+ в сыворотке ренон (у больных с ИМ и после него) могут крови, а также оценку функции почек необхо использовать в комбинации с петлевыми ди- димо проводить регулярно с короткими интер уретиками. Комбинация диуретиков в низких до- валами (через каждые 1Ц2 дня) в зависимости от зах более эффективна и реже вызывает побочные реакции на лечение. В табл. 1.11 приведены ре эффекты по сравнению с применением одного комендуемые дозы диуретиков, наиболее часто диуретика в высоких дозах. Использование пет- применяемых при СН.
Таблица 1. Фармакокинетика диуретиков при внутривенном введении Время достижения Время начала Продолжитель Препарат Доза, мг максимального эф действия, мин ность действия, ч фекта, мин Петлевые диуретики Этакриновая кислота 50Ц100 5 15Ц30 Фуросемид 20Ц120 5 30 Торасемид 20Ц100 5 15Ц30 4 - Буметанид 0,5Ц1,0 5 30Ц45 Тиазидные диуретики Хлоротиазид 250Ц500 15 30 Таблица 1. Дозирование и способ введения диуретиков Степень задерж ки жидкости Препарат Доза, мг Комментарии в организме Умеренно Фуросемид 20Ц40 Внутрь или внутривенно в зависимости от выраженная клинической симптоматики Буметанид 0,5Ц1,0 Титрование дозы в зависимости от клини ческой реакции Торасемид 10Ц20 Регулярный контроль уровня K+, Na+ и креатинина в сыворотке крови и АД Тяжелая Фуросемид 40Ц100 Внутривенно Фуросемид (инфузия) 5Ц40/ч Предпочтительнее, чем болюсное введение Буметанид 1Ц4 в высокой дозе Торасемид 20Ц100 Внутрь или внутривенно Внутрь Рефрактерная Добавить гидрохлоро- 25Ц50 2 раза в Комбинация с петлевыми диуретиками пред к петлевым тиазид сутки почтительнее, чем монотерапия петлевыми диуретикам или диуретиками в высоких дозах Спиронолактон 25Ц50 1 раз в Спиронолактон является средством выбора или сутки при отсутствии у пациента почечной недоста Эплеренон 50 1 раз в сутки точности и гиперкалиемии у больных с ИМ и после него В случае алкалоза Ацетазоламид 500 мг Внутривенно Рефрактерная Добавить допамин для При почечной недостаточности рекомен к петлевым дилатации почечных со- дуется проведение ультрафильтрации или и тиазидным судов или добутамин как гемодиализа диуретикам инотропное средство 1264 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Резистентность к диуретикам определяется ческой);
гипокалиемия, гипомагниемия и гипо как клиническое состояние, при котором реак- хлоремический алкалоз, который может привести ция организма на диуретики снижена или утра- к развитию опасной аритмии;
нефротоксическое чена до того, как достигнута терапевтическая действие и прогрессирование почечной недоста цель Ч устранение отека. Такая толерантность точности. Чрезмерно повышенный диурез может ассоциируется с плохим прогнозом. Чаще от- привести к значительному снижению венозного мечают у пациентов с тяжелой ХСН при про- давления, ДЗЛА и диастолического наполнения, должительной диуретической терапии, хотя так- что вызывает уменьшение ударного объема и сер же отмечается и при острой гиповолемии после дечного выброса, особенно у пациентов с тяжелой внутривенного введения петлевых диуретиков.
СН и преимущественно диастолической недоста Резистентность к диуретикам может быть вызва точностью или ишемической дисфункцией ПЖ.
на влиянием ряда факторов (табл. 1.12).
Вазодилататоры в лечении ОСН Таблица 1.12 Вазодилататоры показаны больным с ОСН как терапия первой линии. Внутривенное вве Причины развития рефрактерности дение вазодилататоров дает возможность быстро к диуретикам вывести больного из состояния декомпенсации Уменьшение внутрисосудистого объема (гиповолемия) за счет улучшения гемодинамики. Применение Нейрогормональная активация вазодилататоров статистически значимо умень Обратная реабсорбция ионов Na+ после уменьшения объема циркулирующей крови шает давление наполнения желудочков сердца Ч Гипертрофия дистальных отделов нефрона давление заклинивания в легочных капиллярах, Снижение канальцевой секреции (почечная то есть преднагрузку, на протяжении 24Ц48 ч и недостаточность, применение НПВП) уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Снижение перфузии почек (низкий сердечный выброс) Такая терапия позволяет снизить ОПСС (или Нарушение всасывания пероральных форм диуретиков постнагрузку) и объем нагрузки ЛЖ, увеличить Несоблюдение схемы лечения или диеты (потребле УОК и МОК. Вазодилататоры также рекоменду ние большого количества натрия) ют большинству пациентов с ОСН в том случае, Терапевтические подходы к преодолению рези если гипоперфузия сочетается с нормальным АД, стентности к диуретикам представлены в табл 1.13.
явлениями застоя в легких и сниженным диуре В клинической практике может быть целесообраз зом. В этих случаях применение вазодилатато ным применение разных стратегий с учетом инди ров увеличивает периферическую циркуляцию и видуального подхода к каждому пациенту.
уменьшает преднагрузку (табл. 1.14).
Таблица 1. Органические нитраты. Нитраты уменьшают Преодоление рефрактерности к диуретикам застой в легких без неблагоприятного влияния Ограничение потребления натрия и воды, контроль на ударный объем сердца и потребность миокар электролитного баланса крови да в кислороде, что особенно важно при остром Восполнение дефицита жидкости при гиповолемии коронарном синдроме. В низких дозах они вы Повышение дозы и/или частоты применения зывают дилатацию только венозных сосудов, при диуретиков увеличении дозы Ч также и артерий, в том числе Использование внутривенной инфузии (более эф фективна, чем болюсное введение или прием внутрь) коронарных. При назначении в адекватных дозах Комбинированная диуретическая терапия:
нитраты позволяют сохранить баланс между ди Х фуросемид + гидрохлоротиазид латацией артериального и венозного русла, что Х фуросемид + спиронолактон или эплеренон ведет к уменьшению преднагрузки и постнагруз Комбинация диуретика с допамином или добутамином ки на сердце без ухудшения тканевой перфузии.
Снижение дозы ингибитора АПФ или применение Титрование дозы нитрата до максимальной ге ингибиторов АПФ в очень низких дозах модинамически переносимой дозы в сочетании Если вышеприведенные способы неэффективны, следует решить вопрос о проведении ультрафильтра- с применением фуросемида в низкой дозе более ции или гемодиализа эффективно, чем монотерапия диуретиком в вы сокой дозе.
Хотя диуретики можно безопасно применять у большинства пациентов, в ряде случаев возмож- По результатам одного рандомизированного но развитие побочных эффектов, которые иног- исследования применения фуросемида и болюс да могут представлять угрозу для жизни. К ним ного парентерального введения изосорбида ди относятся: активация нейрогормональных си- нитрата было показано, что внутривенное введе стем (ангиотензин-альдостероновой, симпати- ние нитратов в высоких дозах было эффективнее ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ терапии фуросемидом относительно устранения Дозу нитратов следует снизить, если уровень тяжелого отека легких. САД снижается ниже 90Ц100 мм рт. ст. и полно стью отменить при дальнейшем снижении АД.
При применении в субоптимальних дозах Нитропруссид натрия. Применять нитропрус вазодилататоры могут оказывать ограниченный сид натрия рекомендуют у пациентов с тяжелой эффект в отношении предотвращения рециди СН, а также у больных с преобладающим по вов ОСН. Однако введение нитратов в высоких вышением постнагрузки, прежде всего при АГ дозах также может привести к снижению их эф с СН или при митральной регургитации. Дозу фективности. Главным недостатком нитратов нитропруссида натрия необходимо титровать с является быстрое развитие толерантности к ним, осторожностью при обязательном условии мо особенно при внутривенном введении в высоких ниторинга АД и постоянном наблюдении за со дозах, которое ограничивает их эффективность стоянием пациента. Продолжительное введение только 16Ц24 ч, когда дальнейшее введение тре препарата может сопровождаться проявлениями бует применения более высоких доз. Вместе с тем токсического действия его метаболитов Ч тио неадекватная вазодилатация может вызвать рез цианида и цианида, поэтому с особенной осто кое снижение АД, приводящее к нестабильности рожностью его следует применять у пациентов с гемодинамики.
тяжелой печеночной или почечной недостаточ Нитроглицерин выпускается в формах для ностью. Дозу нитропруссида натрия необходимо приема внутрь/сублингвально и для ингаляци снижать постепенно для предотвращения разви онного введения (спрей нитроглицерина в дозе тия синдрома отмены. При ОСН, обусловленной 400 мкг (2 нажатия) каждые 5Ц10 мин под конт острым коронарным синдромом, предпочти ролем АД). Внутривенное введение нитратов (ни тельнее применять нитраты, чем нитропруссид троглицерин со скоростью 20 мкг/мин с посте натрия, поскольку последний может вызвать пенным повышением дозы до 200 мкг/мин или развитие синдрома коронарного обкрадывания.
изосорбида динитрата со скоростью 1Ц10 мг/ч) Незиритид Ч представитель нового класса следует применять чрезвычайно осторожно, при вазодилататоров, препарат рекомбинантного постоянном контроле уровня АД, титруя дозу МНУП человека, который относительно недав препарата для предотвращения артериальной но включен в арсенал средств, применяемых при гипотензии. Особой осторожности необходимо ОСН (рис. 1.4). МНУП вырабатывается в желу придерживаться при применении нитратов у па- дочках сердца в ответ на повышение напряжения циентов с аортальным стенозом, их назначают его стенок при перегрузке объемом, обусловлен только по строгим показаниям. ным ОСН.
Таблица 1. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозирование Вазодилата- Побочные Показания Дозирование Комментарий тор эффекты Нитроглице- ОСН при нормаль- Начальная ско- Артериальная гипо- Безопасен, при по рин ном АД рость инфузии Ч тензия, головная боль стоянном примене 20 мкг/мин с посте- нии развивается толе пенным повышением рантность до 200 мкг/мин Изосорбида ОСН при нормаль- Начальная скорость Гипотензия, головная Безопасен, при по динитрат ном АД инфузии Ч 1 мг/ч боль стоянном примене c постепенным повы- нии развивается толе шением до 10 мг/ч рантность Нитропруссид Гипертензивный 0,3Ц5 мкг/кг/мин Артериальная гипо- Чувствителен к воз натрия криз, кардиогенный тензия, токсическое действию света шок (в сочетании действие, обуслов с инотропными сред- ленное изоцианатом ствами) Незиритид Острая декомпенси- Внутривенно болюс- Артериальная гипо рованная СН но в дозе 2 мкг/кг + тензия внутривенно ка пельно со скоростью 0,015Ц0,03 мкг/кг/мин 1266 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ gestive Heart Failure) принимали участие 498 па циентов с одышкой в состоянии покоя. Терапию незиритидом сравнивали с внутривенным введе нием нитроглицерина или плацебо. Результаты исследования представлены в табл. 1.15.
Исследование не продемонстрировало пре имуществ незиритида перед нитроглицерином относительно влияния на частоту летальных ис ходов или повторных госпитализаций на протя жении 30 дней. Продолжительность пребывания в стационаре была большей в группе пациентов, Рис. 1.4. Молекула незиритида получавших незиритид, по сравнению с группой, При внутривенном введении незиритид рас получавшей нитроглицерин (10 и 8,1 дня соответ ширяет венозные, артериальные, в том числе ко ственно, р=0,008). Повышение уровня креатинина ронарные сосуды, что приводит к снижению пред- в плазме крови более чем на 44,2 ммоль/л было от и постнагрузки и повышению сердечного выброса мечено у 27% пациентов группы, получавшей не без прямого инотропного эффекта. Этим умень зиритид, и у 21% пациентов контрольной группы шается выраженность симптомов ОСН, прежде (р=0,11). Смертность на протяжении 30 дней при всего одышки, и улучшается клиническое состоя применении незиритида составила 8,6%, а в груп ние. Поскольку в рекомендуемых дозах незиритид пе контроля Ч 5,5% (относительный риск 1,56 при оказывает предсказуемое и продолжительное дей 95% доверительном интервале 0,75Ц3,24;
р=0,2).
ствие, его применение обычно не требует подбора В исследовании VMAC (Vasodilatation in the скорости инфузии и инвазивного контроля гемо Management of Acute Congestive Heart Failure study) динамики. Соответственно при терапии незири показано, что внутривенное введение незирити тидом не требуется столь тщательный контроль, да по сравнению с нитроглицерином приводило как при использовании других вазодилататоров к статистически более выраженному снижению (нитроглицерина или нитропруссида натрия), и ДЗЛК на протяжении первых 15 мин, которое пребывание больного в БРИТ.
сохранялось в течение 24 ч (рис. 1.5). Через 48 ч В клинических исследованиях при участии в группе незиритида ДЗЛК также было ниже, чем более чем 1000 больных с ОСН его внутривенное в группе нитроглицерина. Степень уменьшения введение значительно снижало системное сосу выраженности симптомов через 3 и 24 ч в обеих дистое сопротивление, давление в правом пред группах была одинаковой. В целом, применение сердии, а также ДЗЛК, увеличивало сердечный незиритида по сравнению с нитроглицерином выброс, натрийурез и диурез, что способствова реже сопровождалось развитием побочных эф ло быстрому улучшению клинического состоя фектов, хотя частота возникновения артериальной ния больных. Незиритид у этих больных снижал гипотензии в обеих группах была одинаковой.
повышенный уровень нейрогормонов в крови.
Препарат не влияет на ЧСС, не повышает по требления кислорода миокардом, в отличие от добутамина не обладает проаритмическим дей ствием, а в отличие от нитроглицерина не вызы вает развития тахифилаксии. Основным его эф фектом является дозозависимое снижение АД.
Следует отметить, что наряду с преимущества ми препарат имеет ряд недостатков. Так, по дан ным исследования, опубликованного в 2000 г., незиритид увеличивает 30-дневную смертность, которая при его применении составила 7,1%, по сравнению с 4,8% в группе плацебо (р=0,62).
В эти же сроки в группе, получавшей незиритид, отмечали большую частоту случаев существен Рис. 1.5. ДЗЛК. Результаты исследования VMAC ного ухудшения функции почек (р=0,04).
В более масштабном исследовании VMAC Кроме того, результаты клинических иссле (Vasodilatation in the Management of Acute Con- дований указывают на то, что применение нези ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 1. Средние геодинамические изменения по сравнению с исходными данными Плацебо Нитроглицерин Незиритид Эффект через 3 ч (n=62) (n=62) (n=62) Давление заклинивания в легочных капиллярах, Ц2,0 Ц3,8 Ц5,8* мм рт. ст.
Давление в правом предсердии, мм рт. ст. 0 Ц2,6 Ц3,1* Сердечный индекс, л/мин/м2 0 0,2 0, Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. Ц1,1 Ц2,5 Ц5,4* Системное сосудистое сопротивление, динХс-1Хсм-5) Ц44 Ц105 - САД, мм рт. ст. Ц2,5 Ц5,7* Ц5,6* *р<0,05 по сравнению с группой плацебо.
ритида может снижать частоту повторных госпи- Инотропные средства тализаций по поводу ОСН. Так, в исследовании Создание новых негликозидных инотропных VMAC частота повторных госпитализаций по препаратов, таких как дериваты катехоламинов поводу ОСН на протяжении 30 дней в группах (допамин, добутамин), агонисты -адренорецеп незиритида и плацебо составила 7 и 13% соответ- торов (преналтерол, ксамотерол), несколько по ственно. Во втором исследовании были получе- колений ингибиторов ФДЭ (амринон, мильринон, ны подобные данные, частота повторных госпи- эноксимон, веснаринон), сенситизаторы кальция тализаций по поводу СН в группах незиритида (пимобендан, левосимендан), позволило достичь и добутамина составила 4 и 13% соответственно более значительного повышения сократимости (р=0,081). В исследовании PROACTION (Pro- миокарда, чем при использовании гликозидов, не spective Randomized Outcomes Study of Acutely вызывая побочных реакций, присущих последним.
Decompensated Congestive Heart Failure Treated Тем не менее, результаты многочисленных иссле Initially in Outpatients with Natrecor) применение дований показали, что использование мощных по незиритида по сравнению со стандартной тера- ложительных инотропных препаратов в лечении пией снижало частоту повторных госпитализа- СН возможно лишь в виде коротких курсов, когда ций на протяжении 30 дней на 57% (р=0,058). резкое повышение сердечного выброса позволяет Хотя во всех указанных исследованиях положи- добиться повышения диуреза и выведения пациен тельный эффект незиритида не достигал уровня та из состояния тяжелой декомпенсации. Однако статистической значимости, полученные данные чем сильнее инотропный эффект этих препаратов, свидетельствуют о целесообразности проведения тем больше они повышают смертность больных дальнейших исследований этого препарата. с СН при длительном лечении. Отрицательное Учитывая это, можно сделать вывод, что не- влияние длительного применения негликозид зиритид эффективен относительно улучшения ных инотропных стимуляторов на прогноз боль гемодинамических параметров, но его приме- ных с СН был доказан во многих многоцентровых нение не способствует улучшению клинических двойных слепых рандомизированных плацебо результатов. На сегодня препарат может быть ре- контролируемых исследованиях.
комендован только для кратковременного при- В связи с вышесказанным были сформулиро менения. В общем, окончательная оценка будет ваны представления об идеальном инотропном зависеть от результатов недавно начатого иссле- средстве, согласно которому оно должно:
дования. Кроме того, препарат пока не зареги- Х повышать сократимость миокарда;
стрирован в Украине. Х повышать сердечный выброс;
Поскольку внутривенное введение вазодила- Х оптимизировать периферическое крово таторов приводит к быстрому улучшению гемоди- обращение;
намики и уменьшению выраженности симптомов, Х уменьшать застой в легких;
эти препараты следует применять на ранних этапах Х не вызывать аритмогенного эффекта;
лечения ОСН. Такая терапия показана при недо- Х не вызывать тахикардию;
статочной эффективности внутривенного введения Х устранять или снижать клинические прояв диуретиков или при наличии умеренных или выра- ления СН;
женных проявлений застоя, но лишь в тех случаях, Х предотвращать развитие СН;
когда уровень САД превышает 90 мм рт. ст. Х повышать выживаемость и качество жизни.
1268 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Исторически препараты с положительным инотропным действием составляли основу до полнительной терапии ОСН, поскольку они улучшают гемодинамические показатели, в пер вую очередь повышают МОК (схема 1.3).
В качестве резервных для лечения больных с низким и очень низким МОК следует рас сматривать инотропные лекарственные сред ства, поскольку убедительных данных о целесо образности их применения нет, а использование повышает частоту развития побочных эффек тов. Так, применение милринона часто при водит к артериальной гипотонии, поэтому при САД <90 мм рт. ст. целесообразнее использовать добутамин. При достаточном уровне АД выбор инотропного препарата должен определяться наличием или отсутствием сопутствующей те рапии блокаторами -адренорецепторов. По скольку действие добутамина обусловлено сти мулированием активности -адренорецепторов, на фоне продолжительной терапии блокаторами -адренорецепторов для достижения клиниче Схема 1.3. Обоснование применения инотропных ски значимого повышения МОК необходимо средств при ОСН применять более высокие дозы добутамина.
Напротив, сопутствующая терапия блокатора альная гипотензия, ухудшение функции почек) ми -адренорецепторов не снижает эффектив независимо от наличия застоя в легких и отека ность применения милринона при ОСН, а для легких, рефрактерных к терапии диуретиками и левосимендана Ч улучшает результаты лечения.
вазодилататорами в оптимальных дозах.
Соответственно у больных, которые принима Допамин ют блокаторы -адренорецепторов на протяже Допамин является естественным предше нии длительного времени, лучше использовать ственником норадреналина. Дозозависимо препараты милринона (не зарегистрированы влияет на - и -адренорецепторы за счет вы в Украине) или левосимендана (зарегистриро свобождения норадреналина из гранулярных ваны в Украине). Если терапию блокаторами депо пресинаптических нервных окончаний, то -адренорецепторов не проводили, допускается есть имеет косвенное адреномиметическое дей применение любого инотропного средства.
ствие.
Эффективность применения милринона при В низких дозах (<2 мкг/кг/мин внутривенно) ОСН оценивалась лишь в 1 большом контроли допамин преимущественно действует на пери руемом исследовании, при этом между группами ферические допаминергические рецепторы и милринона и плацебо не было выявлено стати снижает периферическое сопротивление. Вазо стически значимых расхождений относительно дилатацию отмечают в почках, органах брюшной продолжительности пребывания в стационаре, полости, сосудах коронарного и церебрального выраженности симптомов или смертности. Бо русла, сопровождается улучшением почечного лее того, в группе милринона чаще фиксировали побочные эффекты, особенно стойкую артери- кровотока, скорости клубочковой фильтрации, повышением диуреза и выделения натрия, уси альную гипотензию и тахиаритмии. АНА и АСС не рекомендуют использовать прерывистую те- лением ответа на диуретики.
рапию инотропными препаратами при амбула- В дозах 2Ц5 мкг/кг/мин допамин проявляет себя как агонист -адренорецепторов Ч повыша торном лечении больных с выраженной ХСН, поскольку такая терапия может повышать смерт- ет ЧСС, сердечный выброс и УОК;
при этом не ность и частоту развития других отрицательных значительно влияет на ОПСС. Тем не менее при клинических исходов. повышении дозы более 5 мкг/кг/мин повышает Инотропные средства рекомендованы при на- ЧСС, сердечный выброс и УОК;
при этом ча личии периферической гипоперфузии (артери- стично влияет на ОПСС. Однако при повышении ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ дозы более 5 мкг/кг/мин начинает доминировать суммарный сосудистый эффект добутамина сво -миметический эффект допамина, что проявля- дится к незначительным изменениям ОПСС.
ется в виде повышения АД и венозного давления, Контрактильность ЛЖ на фоне применения вазоспазма, повышения преднагрузки ЛЖ, сни- добутамина увеличивается благодаря стимуляции жения мезентериального и почечного кровотока. 1- и -рецепторов, тогда как повышение ЧСС в основном обусловлено действием препарата на Коронарный кровоток при инфузии допамина может повышаться как в ответ на увеличение ра- 1-рецепторы. Поэтому положительное инотроп боты миокарда, так и вследствие прямого дила- ное действие препарата более выражено, чем хро нотропное. В дозах, которые вызывают подобное тационного действия (стимуляция допаминовых эпинефрину и норэпинефрину повышение сер DA 1-рецепторов) на венечные артерии.
дечного выброса, добутамин в значительно мень Благодаря способности допамина оказывать шей степени, чем эти препараты, повышает ЧСС положительное инотропное действие на миокард и ОПСС. Эта особенность действия обеспечивает и при этом повышать АД, его часто используют определенные клинические преимущества добу для терапии критических состояний, связанных тамина перед другими катехоламинами.
с гипотензией, а также для стабилизации гемо Добутамин оказывает прямое действие на динамики сразу после восстановления работы -адренорецепторы, что выгодно отличает его от сердца при сердечно-легочной реанимации.
допамина, действие которого на эти рецепторы опо Таким образом допамин могут использовать как средовано высвобождением норадреналина из нерв инотропное средство (>2 мкг/кг/мин внутривенно) ных окончаний. Положительный инотропный эф при ОСН, которая сопровождается гипотензией.
фект проявляется улучшением функционирования Инфузия низких доз допамина (<2Ц3 мкг/кг/мин) желудочков сердца и повышением продуктивности способна улучшить почечный кровоток и усилить их работы, что сопровождается снижением давле диурез при ХСН с гипотензией и олигурией.
ния в малом круге кровообращения, ЦВД, давления Добутамин в правом и левом предсердии. Это свойство добута Добутамин Ч синтетический катехоламин, мина позволяет применять его как средство моноте специально разработанный для лечения боль рапии у больных с выраженной левожелудочковой ных СН. В настоящее время благодаря таким его СН, когда преднагрузка увеличена и давление в ле эффектам, как повышение сердечного выброса, гочных капиллярах превышает 18 мм рт. ст.
снижение ОПСС, умеренное повышение ЧСС, Внутривенное введение добутамина в до умеренное снижение давления в легочных ка зах 2Ц15 мкг/кг/мин сопровождается повыше пиллярах, снижение конечного диастолического нием сердечного выброса, главным образом за давления ЛЖ, показание для назначения добута счет увеличения ударного объема сердца, что мина значительно расширились и включают:
происходит вследствие усиления сократимо Х состояния, сопровождающиеся низким сти миокарда. Ударный объем и сердечный вы сердечным выбросом;
брос повышаются при относительно небольшом Х впервые возникшую ОСН;
повышении АД и ЧСС. ОПСС у больных СН Х обострение ХСН;
снижается при применении добутамина как за Х необходимость применения препарата счет рефлекторного уменьшения симпатоми с меньшей вазопрессорной активностью, чем метического действия, так и вследствие пря у норэпинефрина или допамина;
мого вазодилататорного эффекта. Снижение Х снижение перфузии органов и тканей;
постнагрузки, обусловленной добутамином, в Хповышенное давление наполнения желу совокупности с его положительным инотроп дочков;
ным действием облегчает выброс крови из ЛЖ, Х необходимость увеличения транспорта кис- способствуя тем самым повышению сердечно лорода к тканям;
го выброса. Повышение ударного объема и ФВ, Х нарушение кровообращения при агрессив- что отображает повышение эффективности ра ных режимах ИВЛ.
боты ЛЖ, приводит к уменьшению его КСО.
Добутамин имеет прямое стимулирующее дей- При инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин ствие на 1- и 2-адренорецепторы. Вазоконст- происходит повышение сердечного выброса на рикторный эффект добутамина, обусловленный 35%, коронарного кровотока Ч на 37%, а потре стимуляцией -рецепторов, нейтрализуется со- бление миокардом кислорода Ч лишь на 20%.
судорасширяющим эффектом, связанным со В дозе 10 мкг/кг/мин препарат повышает эти по стимуляцией 2-адренорецепторов. В результате казатели на 65, 51 и 40% соответственно.
1270 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Большинство медикаментозных средств с со- в клинической практике. После введения этих судорасширяющими и инотропными свойствами лекарственных средств пациентам с прогресси вызывает повышение внутрилегочного шунти- рующей СН отмечают значительно выраженный рования при легочных заболеваниях. Добутамин инотропный, лузитропный и сосудорасширяю не является исключением и за счет ослабления щий эффекты, повышение сердечного выброса и гипоксической вазоконстрикции (рефлекс Эй- ударного объема при одновременном снижении лера Ч Лильестранда) улучшает перфузию плохо давления в ЛА, ДЗЛК, а также системного и ле вентилируемых участков, повышая тем самым гочного сосудистого сопротивления. Препараты венозное примешивание в легких. Тем не ме- этой группы в Украине не зарегистрированы.
нее, оксигенация артериальной крови при этом Левосимендан чаще всего не снижается и даже возрастает бла Новый представитель класса инотропных годаря повышению сердечного выброса и содер препаратов, негликозидное кардиотоническое жанию кислорода в венозной крови.
лекарственное средство со свойствами вазодила При инфузии добутамина функция почек татора, которое применяют для лечения острой обычно улучшается, что приводит к повыше декомпенсированной СН более чем в 40 стра нию диуреза, клиренса креатинина и экскреции нах, включая Украину. Выявляет два основ натрия. Улучшение функции почек происходит ных механизма действия: повышение чувстви вследствие повышения сердечного выброса и вто тельности к Ca++ контрактильных протеинов ричного повышения перфузии почек, а не в ре кардиомиоцитов, что предопределяет положи зультате прямого дилатирующего действия на по тельное инотропное действие, а также активацию чечные сосуды, как при применении допамина.
мышечных K+-каналов, что приводит к перифе Недавно было показано, что инфузия добутамина рической вазодилатации. Левосимендан облада улучшает перфузию органов брюшной полости.
ет также умеренной ингибирующей активностью Длительная инфузия добутамина (более к ФДЭ. Кроме того, активный метаболит лево 24Ц48 ч) может приводить к развитию толерант симендана проявляет подобный механизм дей ности и частичной потере гемодинамического ствия и имеет продолжительный период полувы эффекта. Завершение терапии добутамином Ч ведения, что обеспечивает сохранение эффекта к развитию обратной артериальной гипотензии, на протяжении нескольких суток после прекра застойных явлений, дисфункции почек. Этого щения введения препарата.
можно избежать благодаря постепенной отме Результаты клинического изучения в ис не добутамина (ступенчатое снижение дозы на следованиях LIDO (Longitudinal Investigation of 2 мкг/кг/мин каждый день) и оптимизации пер Depression Outcomes, 203 больных) и RUSSLAN оральной вазодилатирующей терапии, например (Randomised study on Safety and effectiveness of использования ингибиторов АПФ.
Levosimendan in patients with left ventricular failure Целесообразность применения добутамина due to an Acute myocardial infarction, 504 боль при ОСН подтверждается результатами ряда не ных) дали основания предположить, что вместе больших исследований, в которых на фоне его с благоприятным действием на симптомы забо применения отмечалось улучшение гемодина левания и параметры гемодинамики, кратковре мических показателей. Однако результаты более менная внутривенная инфузия левосимендана весомых исследований, в которых оценивали у больных ОСН и значительно нарушенной со показатели смертности и заболеваемости, не вы кратительной способностью ЛЖ может иметь явили существенных преимуществ.
преимущество как перед добутамином, так и В исследовании PRECEDENT (Prospective перед плацебо относительно влияния на смерт Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Do ность в ближайшие 6 мес. Аналогичная законо butamine or Nesiritide Therapy) было показано, мерность была выявлена в исследовании CASI что применение добутамина по сравнению с не NO (the Calcium Sensitizer or Inotrope or None in зиритидом повышает частоту возникновения Low-Output Heart Failure study, 291 больной). Тем желудочковой экстрасистолии и пароксизмов не менее, количество исследованных больных желудочковой терапии, но реже сопровождается было незначительным, чтобы с уверенностью го развитием артериальной гипотонии.
ворить о преимуществах такой терапии.
Ингибиторы ФДЭ (амринон, мильринон, Новые данные об эффективности и безопас эноксимон, веснаринон) ности левосимендана при ОСН получены в дру Мильринон и эноксимон являются инги- гом исследовании REVIVE II (The second Ran биторами ФДЭ III типа, которые применяют domized Multicenter Evaluation of Intravenous Le ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ vosimendan Efficacy) и исследовании SURVIVE плацебо Ч 11,6% (разность не достоверна). Тем (Survival of Patients With Acute Heart Failure in не менее число умерших в группе, получавшей Need of Intravenous Inotropic Support). левосимендан, на 5-е сутки лечения было досто В рандомизированном плацебо-контролируе- верно меньшим, чем в группе сравнения.
мом исследовании REVIVE II проводили сравне Таблица 1. ние эффективности и безопасности левосимен Состояние больных (улучшение) дана и плацебо. Набор пациентов осуществлялся в исследовании REVIVE II в 103 центрах, было включено 600 больных стар Время оцен- Левосимендан, Плацебо, ше 18 лет с ФВ ЛЖ 35%, определенной в бли р ки % (n=299) % (n=301) жайшие 12 мес, госпитализированных в предше 24 ч (на конец 60 46 0, ствующие 24 ч с декомпенсацией СН. Обязатель инфузии) ным условием было сохранение одышки в покое 48 ч 63 58 0, после внутривенного введения мочегонных 5 сут 76 65 0, средств. Вначале внутривенно вводили нагрузоч ную дозу левосимендана 6Ц12 мкг/кг с дальней- Таким образом, исследование REVIVE II про демонстрировало положительное влияние ле шей инфузией 0,1 мкг/кг/мин на протяжении восимендана на клинические проявления ОСН, 1 ч и с повышением дозы до 0,2 мкг/кг/мин при которое появляется во время его 24-часовой ин хорошей переносимости. Продолжительность введения левосимендана или плацебо составля- фузии и сохраняется как минимум 4 сут после ее окончания. Однако при дальнейшей интерпре ла 24 ч. Средний возраст больных, включенных тации результатов этого исследования необходи в исследование, Ч 63 года, ФВ Ч в среднем 22%, ингибиторы АПФ получали 76Ц78% пациентов, мо учитывать, что оно не было спланировано с блокаторы -адренорецепторов Ч 68Ц69%, спи- целью оценки влияния терапии на смертность.
ронолактон Ч 37%, внутривенное введение ва- При объединении результатов плацебо зодилататоров или положительных инотропных контролируемых исследований левосименда препаратов проводили у 26Ц27%. на при ОСН (CASINO, REVIVE I, REVIVE II и Первичной конечной точкой было изменение RUSSLAN) по совокупным данным риск смерти симптомов, смерть или утяжеление СН в первые в течение 6 мес в группах, получавших левоси 5 сут после рандомизации. Это первое исследова- мендан и плацебо, существенно не отличался.
ние, в котором оценивалось влияние вмешатель- Основные побочные эффекты левосименда ства на клиническое течение заболевания в целом на соответствуют особенностям его фармаколо за период, соответствующий длительности срока гического действия: головная боль и артериаль типичной госпитализации в США. Такой подход ная гипотония связаны с вазодилатирующими представляется более значимым, чем изучение от- свойствами, аритмии Ч с положительным ино дельных симптомов или одной конечной точки.
тропным действием. Поэтому можно ожидать их В группе левосимендана улучшение симп- более частое возникновение по сравнению с ис томов отмечали достоверно чаще, а ухудшение Ч пользованием плацебо.
реже, чем в группе плацебо (р=0,015). При этом Рандомизированное проспективное двойное наличие клинического ухудшения констатирова слепое исследование с двойной маскировкой ли при наличии одного из следующих событий:
SURVIVE по сравнению эффективности и без смерть;
сохранение или ухудшение СН, несмот опасности левосимендана и добутамина прово ря на лечение вазодилататорами, мочегонными дили в 75 центрах 8 стран Европы, в него было или инотропными препаратами;
умеренное или включено 1327 больных. В настоящее время это выраженное ухудшение общей оценки своего со самое большое клиническое исследование вну стояния больным через 6 ч, 24 ч и 5 сут. Клини тривенного применения инотропных лечебных ческое состояние не изменилось приблизительно средств при ОСН, в котором оценивали влияние у равного количества больных в обеих группах.
краткосрочного введения препаратов на выжи Эффект левосимендана проявлялся уже через 6 ч ваемость в отдаленные периоды заболевания.
после начала введения препарата. Аналогичную Включали больных с ФВ <30%, определенной закономерность отмечали при оценке выражен в ближайшие 12 мес, госпитализированных с ности одышки (табл. 1.16).
острой декомпенсацией СН и недостаточной Смертность в течение 90 дней была вторич- эффективностью терапии при внутривенном ной конечной точкой. В этот период среди по- введении мочегонных и/или вазодилататоров.
лучающих левосимендан умерло 15,1% больных, Левосимендан вводили в течение 24 ч (нагрузоч 1272 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ная доза 12 мкг/кг за 10 мин с дальнейшей инфу- ционара, оценка выраженности одышки и из зией 0,1 мкг/кг/мин и увеличением через 1 ч до менение общей оценки своего состояния через 0,2 мкг/кг/мин при хорошей переносимости);
24 ч после начала лечения, сердечно-сосудистая одновременно использовали плацебо добутами- смертность через 6 мес), группы достоверно не на. Добутамин вводили в дозе 5Ц40 мкг/кг/мин отличались. Вместе с тем содержание МНУП на протяжении 24 ч и более;
одновременно ис- после начала введения левосимендана снижалось пользовали плацебо левосимендана. Кроме того, приблизительно наполовину и оставалось таким при клинической необходимости на протяжении как минимум 5 сут, тогда как снижение в группе 6-месячного периода наблюдения была возмож добутамина было менее выраженным (p<0, ность повторного слепого введения того лечеб для отличий между группами через 1, 3 и 5 сут).
ного средства, к которому больной был рандоми Через 5 сут от начала терапии степень снижения зирован в начале исследования.
содержания этого маркера тяжести СН составила Средний возраст больных, включенных в ис 46% в группе левосимендана и 13% в группе добу следование, составлял 66Ц67 лет, ХСН была у тамина, это наиболее значимое снижение уровня 88% больных (в остальных случаях причиной МНУП в клинических испытаниях при ОСН.
госпитализации была впервые возникшая ОСН), Таким образом, полученные факты свиде в 76% случаев СН была ишемического генеза, тельствуют о более выраженном влиянии лево ФВ Ч в среднем 24%. Продолжительность введе симендана на отдельные проявления заболева ния левосимендана Ч в среднем 23 ч, добутами ния по сравнению с добутамином. Единствен на Ч 39 ч (средняя доза Ч 6 мкг/кг/мин).
ным отрицательным моментом является более Первичной конечной точкой была общая частое возникновение мерцательной аритмии.
смертность на протяжении 6 мес. Количество При объединении результатов трех исследова больных в исследовании позволяло с достаточ ний по сравнению левосимендана и добутамина ной надежностью продемонстрировать сниже с похожим протоколом введения левосимендана ние смертности в группе левосимендана в этот (CASINO, LIDO и SURVIVE) общее количество период на 25% по сравнению с группой, полу больных составило 1730, а смертность через 6 мес чающей добутамин.
от начала лечения оказалась достоверно ниже в Хотя отмечена тенденция преимущества ле группе получающих левосимендан (р=0,032).
восимендана в ранние сроки после начала введе Подытоживая результаты исследований ния исследуемых препаратов, общая смертность REVIVE II и SURVIVE, левосимендан уменьшает больных ни на одном из этапов исследования в симптомы, улучшает клиническое течение острой группах левосимендана и добутамина достовер декомпенсации СН по сравнению с плацебо и но не отличалась (табл. 1.17).
обладает преимуществом перед добутамином по Таблица 1. влиянию на отдельные проявления заболевания.
Общая смертность в исследовании SURVIVE Вместе с тем при использовании левосименда на можно ожидать более частого возникновения Относитель Лево мерцательной аритмии и данный эффект заме Добута- ный риск Время оцен- симен мин, % (95% дове- тен как при сравнении с плацебо, так и сравни ки дан, % (n=663) рительный тельно с добутамином. Насколько это связано со (n=664) интервал) способностью левосимендана несколько снижать 180-е сутки 26,1 27,9 0,91 (0,74 - уровень калия в крови, пока не понятно. Часто (первичная 1,13) та возникновения желудочковой тахикардии при конечная использовании левосимендана тоже повышается, точка) тем не менее заметных отличий в данном случае 31-е сутки 11,9 13,7 0,85 (0,63 - по сравнению с добутамином не выявлено.
(вторичная ко- 1,15) Согласно данным о влиянии на смертность нечная точка) в течение длительного времени левосимендан 5-е сутки 4,4 6,0 0,72 (0,44 - достоверно не отличается от плацебо и не име (ретро- 1,16) спективный ет выраженного преимущества перед добутами анализ) ном. Однако в связи с небольшим количеством По вторичным точкам, характеризующим наблюдаемых больных с уверенностью судить об клиническую эффективность (число дней, про- этом аспекте действия препарата не представля веденных больными, которые выжили, вне ста- ется возможным.
ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Возможно, продолжающиеся исследования сердечные гликозиды после ИМ, повышенную ак помогут подтвердить полученные результаты, а тивность КФК в крови отмечают более длительное также определить перспективные направления время, а при наличии острого ИМ и ОСН исполь дальнейшего изучения левосимендана. Данные зование производных наперстянки может способ проводимых исследований не меняют представ- ствовать возникновению угрожающих для жизни лений о месте этого лечебного средства в лече- аритмий. Таким образом, инотропное поддержа нии ОСН: в настоящее время инфузию левоси- ние с использованием сердечных гликозидов при мендана рассматривают как дополнительное ОСН не рекомендуется, особенно при наличии вмешательство у больных с низким сердечным острого коронарного синдрома.
выбросом в связи со значительным нарушением В табл. 1.18 приведена характеристика ино сократимости миокарда, без признаков гипово тропных препаратов, применяющихся при ОСН.
лемии, выраженной артериальной гипотонии и Таблица 1. не отвечающих на стандартную терапию (вну Препараты с положительным инотропным тривенное введение мочегонных и вазодилатато действием ров в оптимальных дозах). С появлением левоси Препарат Доза при бо- Доза при инфузи мендана в распоряжении врачей, по сравнению люсном введе- онном введении с добутамином, появился другой эффективный нии кардиотонический препарат. С учетом накоплен Добутамин Нет 2Ц20 мкг/кг/мин ных фактов, добутамин имеет преимущества при (+) наличии артериальной гипотонии и ряда других Допамин Нет Менее чем противопоказаний к левосимендану (тяжелое 3 мкг/кг/мин: по нарушение функции печени и почек, гиперчув чечный эффект (+) ствительность), тогда как в остальных случаях 3Ц5 мкг/кг/мин:
более выраженное действие следует ожидать от инотропное дей левосимендана. В случаях, когда клинической ствие (+) стабилизации при декомпенсированной СН до- Более 5 мкг/кг/мин:
(+), вазопрессор биться не удается, несмотря на присоединение к ное действие (+) лечению более доступного по цене добутамина, Левосимен- 12Ц24 мкг/кг 0,1 мкг/кг/мин, мо следует назначать левосимендан.
дан на протяжении жет быть повышена Левосимендан используют в виде продолжи 10 мин* до 0,2 или снижена тельной внутривенной инфузии в течение 6Ц24 ч, до 0,05 мкг/кг/мин но гемодинамические эффекты сохраняются бо Норэпи- Нет 0,2Ц1,0 мкг/кг/мин лее 48 ч после окончания инфузии. Тахикардия и нефрин артериальная гипотензия описаны при инфузии Эпинефрин 1 мг можно 0,05Ц0,5 мкг/кг/мин высоких доз левосимендана, что не позволяет вводить внутри применять его при САД ниже 85 мм рт. ст. Важ венно при реа ной чертой левосимендана является возможность нимационных мероприятиях реализации его положительных гемодинамиче ских эффектов (повышение ударного выброса, *Рекомендованное дозирование. При наличии арте риальной гипотензии терапию следует начинать с ин снижение давления наполнения ЛЖ, ОПСС и фузии, минуя болюсное введение.
сопротивления в легочных сосудах при незначи тельном снижении АД) на фоне сопутствующего Ингибиторы АПФ при ОСН использования блокаторов -адренорецепторов.
На сегодня исследований эффективности ин гибиторов АПФ у больных ОСН не проводили, Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды ингибируют миокарди- за исключением СН после ИМ, где изучали от даленный эффект.
альную Na+/K+-АТФазу, таким образом повышая Вероятно, ингибиторы АПФ не показаны на обмен Ca++/Na+, что проявляется положительным инотропным эффектом. При ОСН сердечные гли- раннем этапе стабилизации состояния пациентов козиды незначительно повышают сердечный вы- с ОСН. Однако поскольку указанные пациенты брос и снижают давление наполнения. У пациен- принадлежат к группе высокого риска, ингиби тов с тяжелой ХСН с эпизодами острой декомпен- торы АПФ играют большое значение в лечении сации применение сердечных гликозидов является ОСН и острого ИМ. Поэтому сегодня обсуждает эффективным способом их предотвращения. В то ся вопрос Ч когда следует начинать терапию ин же время доказано, что у пациентов, получающих гибиторами АПФ и кому они наиболее показаны.
1274 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гемодинамические эффекты ингибиторов пенным повышением до целевого уровня. Ти АПФ обусловлены снижением образования ангио- трование дозы необходимо проводить в зависи тензина II и повышением содержания брадикини- мости от индивидуальной реакции организма на на, что приводит к снижению ОПСС и усилению лечение. Блокаторы -адренорецепторов могут натрийуреза. Кратковременная терапия ассоции- чрезмерно снижать АД и ЧСС. Пациенты, при руется со снижением содержания в плазме крови нимавшие блокаторы -адренорецепторов перед ангиотензина II и альдостерона с одновременным госпитализацией в связи с декомпенсацией СН, повышением ангиотензина I и активности ренина. должны продолжать их прием;
исключением С целью предотвращения артериальной гипо- является необходимость проведения больному тензии следует избегать внутривенного введения инотропной терапии (в случае применения лево ингибиторов АПФ. Начальная доза должна быть симендана возможно его сочетание с блокатора невысокой и прогрессивно титроваться после ми -адренорецепторов).
стабилизации при условии мониторинга АД и Терапия антикоагулянтами функции почек.
Антикоагулянты широко применяют в лече Ингибиторы АПФ необходимо с осторож нии острого коронарного синдрома независимо ностью применять у пациентов с минимальным от наличия СН. Это также касается и фибрилля сердечным выбросом, поскольку они могут зна ции предсердий. Доказательств эффективности чительно снизить скорость клубочковой филь назначения нефракционированного гепарина трации. Риск непереносимости ингибиторов (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) АПФ повышается при одновременном примене в комплексе стартовой терапии ОСН очень мало.
нии НПВП и при наличии двустороннего стено В большом плацебо-контролируемом исследова за почечных артерий.
нии с применением подкожной инъекций 40 мг Блокаторы -адренорецепторов эноксапарина у пациентов, госпитализирован В настоящее время нет данных о проведе- ных по неотложным показаниям, включая боль нии исследований эффективности блокаторов шое количество больных СН, выявлено сниже -адренорецепторов при ОСН, направленных ние частоты венозных тромбозов при отсутствии на изучение улучшения клинического состоя- влияния на клиническую симптоматику. Следует ния пациентов. Наоборот, считалось, что ОСН отметить, что возникновение признаков острой является противопоказанием для терапии пре- декомпенсации на фоне ХСН требует тщатель паратами данной группы. Пациентов с ОСН ного мониторинга свертывающей системы кро при наличии влажных хрипов в нижних отде- ви, в связи с часто имеющейся у таких больных лах легких или артериальной гипотензии ис- дисфункции печени. НМГ противопоказаны в ключали из испытаний на ранней стадии после случае значительного нарушения функции по развития острого ИМ. Применение блокаторов чек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и тромбо -адренорецепторов у пациентов без выражен- цитопении (<100 000/мм3 или снижении в 2 раза ной СН или артериальной гипотензии ограничи- и более во время лечения гепарином).
вало размер повреждения миокарда, устраняло Вазопрессорная терапия при кардиогенном шоке сложные нарушения ритма сердца и уменьша В комбинации с инотропными средствами и ло выраженность боли. Внутривенное введение инфузией жидкости на фоне отсутствия опти блокаторов -адренорецепторов может быть це мальной перфузии при улучшенном сердечном лесообразным у больных с ангинозной болью, выбросе необходимо назначать терапию вазопрес которая не устраняется наркотическими сред сорами. Вазопрессоры также могут использовать ствами, с повторными приступами ишемии мио при реанимационных мероприятиях, а также для карда, АГ, тахикардией или аритмией.
поддержания адекватной перфузии при угрожаю У пациентов с острым ИМ, состояние которых щей для жизни артериальной гипотензии.
на фоне ОСН быстро стабилизируется, блокато ры -адренорецепторов следует назначать как Эпинефрин можно раньше. У пациентов с признаками ОСН Эпинефрин Ч катехоламин с высоким аф на фоне ХСН блокаторы -адренорецепторов финитетом (прочность связи) относительно 1-, необходимо назначать сразу после стабилизации 2- и -адренергических рецепторов. Эпинефрин состояния (обычно в течение 3Ц4 дней). используют для инфузионного введения в дозах Первая доза метопролола, карведилола, бизо- 0,05Ц0,5 мкг/кг/мин в случае, когда добутамин не пролола и небиволола для перорального приема вызывает клинического эффекта и АД остается должна быть небольшой с последующим посте- низким. При этом рекомендуется прямое монито ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ рирование АД, а также мониторинг параметров ге- состояние азотистого баланса позволяют мони модинамики с использованием катетеризации ЛА. торировать метаболический статус пациента.
Почечная недостаточность Норэпинефрин Норэпинефрин Ч катехоламин с высоким аф- ОСН может вызвать или спровоцировать ухуд шение уже существующей почечной недостаточно финитетом относительно -адренорецепторов, сти. Необходим тщательный мониторинг функции который следует использовать для повыше почек. Сохранение функции почек следует рассма ния ОПСС. Норэпинефрин-индуцированное тривать как одну из целей при выборе терапевтиче повышение ЧСС развивается меньше, чем на ской стратегии у таких пациентов.
фоне действия эпинефрина. Рекомендованные Существует ряд заболеваний, при которых дозы норэпинефрина не отличаются от таковых ОСН развивается de novo или которые служат эпинефрина. Норэпинефрин (0,2Ц1 мкг/кг/мин) пусковым механизмом для развития декомпен обладает преимуществом при низком АД на фоне сации ХСН. ИБС и острый коронарный синдром сниженного ОПСС, например при септическом являются наиболее частыми причинами ОСН.
шоке. Норэпинефрин очень часто комбинируют Заболевания других органов и систем могут зна с добутамином для улучшения параметров гемо чительно осложнять лечение ОСН.
динамики.
ИБС ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСН При остром коронарном синдроме (неста бильная стенокардия или ИМ), осложненном Инфекции развитием ОСН, показано проведение коронар Пациенты с выраженной ОСН подвержены ной ангиографии. При остром ИМ проведение различным инфекционным осложнениям, осо реперфузионной терапии достоверно снижает бенно часто со стороны дыхательной и мочевы частоту развития ОСН. Чрескожное коронарное делительной системы, септицемии, внутригос вмешательство (ЧКВ) или оперативное вмеша питальным (нозокомиальным) инфекциям, вы тельство (АКШ) возможны уже на ранних стади званным грамположительными возбудителями.
ях заболевания. Если ни ЧКВ, ни АКШ не могут Повышение содержания СРБ и ухудшение обще быть проведены в короткий срок, рекомендуется го состояния могут быть единственными проявле проведение ранней тромболитической терапии.
ниями инфекции Ч температурная реакция часто Всем пациентам с острым ИМ и признаками отсутствует. Тщательная профилактика инфек СН показано проведение эхоКГ для оценки об ционных заболеваний, поддержание целостности щей и локальной сократительной способности слизистых и кожных покровов являются важными миокарда, выявления клапанной дисфункции задачами лечения ОСН. При необходимости сле- (особенно митральной регургитации) и исклю дует назначать адекватную антибиотикотерапию. чения ряда других состояний (например пери кардита, кардиомиопатии, ТЭЛА).
Сахарный диабет При кардиогенном шоке у пациентов с острым Развитие ОСН часто связано с ухудшением коронарным синдромом как можно быстрее не метаболического контроля и развитием гипер обходимо провести коронарную ангиографию и гликемии. Прием гипогликемических препаратов процедуру реваскуляризации. Временная стаби следует прекратить, а гликемический контроль лизация пациента может быть достигнута инфу осуществлять с помощью препаратов инсулина зионной терапией, внутриаортальной баллонной короткого действия, в зависимости от содержа контрпульсацией, применением фармакологи ния глюкозы в крови. Нормогликемия повышает ческих инотропных препаратов.
выживаемость пациентов с сахарным диабетом, Патология клапанного находящихся в критическом состоянии.
аппарата сердца Катаболизм ОСН может быть следствием патологии клапан Отрицательный энергетический баланс Ч се ного аппарата сердца (при острой митральной и аор рьезная проблема при наличии ОСН. Это явля тальной недостаточности, эндокардите, аортальном ется следствием снижения поступления калорий или митральном стенозе, тромбозе искусственного с пищей в связи с ухудшением кишечного вса- клапана, расслаивающей аневризме аорты).
сывания. Следует поддерживать оптимальный При наличии инфекционного эндокардита в баланс калорий и аминокислот. Определение начале лечения обязательно назначение антибак концентрации альбумина в сыворотке крови и териальной терапии на фоне применения других 1276 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ фармакологических средств терапии ОСН. Дис- шение пред- и постнагрузки ЛЖ, уменьшение функция сердца также может усиливаться при ишемии миокарда (при ее наличии), адекватная наличии миокардита. Однако при инфекцион- вентиляция легких.
ном эндокардите ведущей причиной развития Лечение следует проводить немедленно: окси ОСН является недостаточность клапана сердца. генотерапия;
неинвазивная вентиляция с положи Лечение следует начинать немедленно. При тя- тельным давлением, а при необходимости Ч ИВЛ, желой острой митральной или аортальной ре- внутривенное введение гипотензивных средств.
гургитации необходимо оперативное вмешатель- Гипотензивная терапия должна вызвать достаточ ство. Проведение неотложного хирургического но быстрое (в течение 30Ц60 мин) снижение САД вмешательства требуется при аортальной недо- и ДАД на 30 мм рт. ст. Не следует стараться вос статочности. становить АД до нормальных значений, это может привести к снижению перфузии органов. Поэто Лечение ОСН при тромбозе искусственного му дальнейшее снижение АД следует проводить клапана сердца (ТИКС) под контролем функций этих органов. Снижение ОСН вследствие ТИКС ассоциирована с вы АД может быть достигнуто назначением:
сокой смертностью. У всех пациентов с СН и по Х внутривенного введения петлевых ди дозрением на ТИКС необходимо провести рент уретиков, особенно при наличии признаков генографию органов грудной клетки и эхоКГ.
перегрузки жидкостью, а также при указании в Тромболитическая терапия используется при анамнезе на имеющуюся ранее ХСН;
ТИКС правых отделов сердца, а также у кандида Х внутривенного введения нитроглицерина тов на оперативное вмешательство из групп вы или нитропруссида натрия для снижения пред- и сокого риска. При ТИКС левых отделов сердца постнагрузки, а также повышения коронарного показано оперативное вмешательство.
кровотока;
Необходимо использовать следующие пре Х блокаторы кальциевых каналов (например параты: ингибитор тканевого активатора плаз никардипин, верапамил) можно применять па миногена 10 мг внутривенно болюсно с инфузи циентам с диастолической дисфункцией и уве ей 90 мг на протяжении 90 мин;
стрептокиназа личенной постнагрузкой.
250 000Ц500 000 МЕ на протяжении 20 мин с Блокаторы -адренорецепторов не следует последующей инфузией 1Ц1,5 млн МЕ на протя использовать при наличии отека легких. Однако жении 10 ч. После тромболизиса всем пациентам для купирования гипертонического криза при следует назначить нефракционированный гепа феохромоцитоме эффективным является вну рин в виде внутривенной инфузии (увеличение тривенное введение комбинированных блокато АЧТВ в 1,5Ц2 раза по сравнению с нормальными ров - и -адренорецепторов, например лабета величинами).
лола Ч болюсное введение 10 мг с последующей Расслаивающая аневризма аорты инфузией 50Ц200 мг/ч.
Острая расслаивающая аневризма аорты мо Почечная недостаточность жет быть причиной развития ОСН как с разви СН вызывает гипоперфузию почек как пря тием болевого синдрома, так и без него. Обыч мо, так и посредством активации нейрогумо но ОСН развивается на фоне гипертензивного ральных механизмов. Неконтролируемая ком состояния или острой аортальной недостаточ бинированная терапия диуретиками, ингиби ности. Необходимо немедленно установить торами АПФ, НПВП также может способство диагноз, оперативное вмешательство проводить вать развитию почечной недостаточности. По по жизненным показаниям.
чечная недостаточность влияет на эффектив ОСН и АГ ность терапии СН, особенно при использова ОСН является одним из наиболее распростра- нии дигоксина, ингибиторов АПФ, блокаторов ненных осложнений гипертензивных кризов. рецепторов ангиотензина II, спиронолактона.
Клиническим признаком ОСН при АГ является Преренальный стеноз артерий и постреналь застой в легких, в связи с быстротой развития его ная обструкция (как причины возникновения называют вспышкой отека легких. У пациентов, почечной недостаточности) должны быть ис госпитализированных с признаками отека лег- ключены.
ких на фоне гипертонического криза, часто не Повышение содержания креатинина в сыво выявляют изменений систолической функции ротке крови более чем на 25Ц30% и/или достиже сердца, а определяют ухудшение процессов рас- ние концентрации более 3,5 мг/дл (>266 мкмоль/л) слабления ЛЖ. Целью лечения являются умень- является относительным противопоказанием ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ к продолжению терапии ингибиторами АПФ. Лечение фибрилляции предсердий зависит от Комбинация с инотропными средствами с по- продолжительности заболевания.
ложительным действием усиливает почечный Пациенты с ОСН и фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянтные препараты.
кровоток, позволяет улучшить функцию почек, Если нарушение ритма имеет пароксизмальный восстановить эффективность диуретиков. При снижении функции почек может потребовать- характер, после стабилизации состояния необ ходимо проводить кардиоверсию. Если фибрил ся проведение диализа, особенно при наличии ляция предсердий длится более 48 ч, следует на гипонатриемии, ацидоза и неконтролируемой за значить антикоагулянты (вначале возможно при держки жидкости. Выбор между перитонеальным менение низкомолекулярных гепаринов) и про диализом, гемодиализом и ультрафильтрацией водить фармакотерапию, направленную на под зависит от технической оснащенности лечебного держание оптимальной ЧСС. Если отмечают учреждения.
гемодинамическую нестабильность, абсолютно Заболевание легких и бронхообструкция показана срочная кардиоверсия. Следует избе При наличии у пациентов с ОСН бронхо гать назначения верапамила и дилтиазема при па обструктивного синдрома необходимо исполь роксизме фибрилляции предсердий, так как эти зовать бронходилататоры. Бронходилататоры средства ухудшают течение СН и могут вызвать могут улучшать функцию сердца, но не входят AV-блокаду III степени. Амиодарон и блокаторы в схему терапии ОСН. К терапии обычно до -адренорецепторов используют при фибрилля бавляют назначение 2,5 мг сальбутамола (0,5 мл ции предсердий как для снижения ЧСС, так и для 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хло предотвращения рецидива (табл. 1.19).
рида) через небулайзер на протяжении 20 мин.
Не следует использовать антиаритмические Ингаляцию можно повторять каждый час в тече препараты I класса.
ние нескольких часов.
В случае хорошей переносимости блокаторов -адрено рецепторов их необходимо назначать Нарушение ритма сердца и ОСН всем пациентам с СВТ. Электроимпульсную те Брадиаритмии. Брадикардия у пациентов с ОСН рапию с седативными средствами при СВТ сле чаще всего является следствием острого ИМ, осо дует использовать у пациентов с ОСН и артери бенно при окклюзии правой коронарной артерии.
альной гипотензией.
Лечение брадиаритмий обычно начинается с вве дения атропина 0,25Ц0,5 мг внутривенно, при не- Лечение угрожающих жизни аритмий обходимости введения можно повторить. Фибрилляция желудочков и желудочковая та Изопреналин Ч 2Ц20 мкг/мин в виде инфу- хикардия требуют проведения сердечно-легочной реанимации, в том числе немедленной кардио зий могут использовать при AV-диссоциации или низком желудочковом ответе. При наличии ише- версии, при необходимости Ч вентиляционной поддержки дыхания, а также применения седа мии миокарда использовать данное лекарствен тивных средств (в случае моторного возбуждения ное средство не следует. Медленный желудочко или сохранения сознания), стойкого восстанов вый ритм при фибрилляции предсердий можно ления коронарного кровообращения при остром ускорить путем внутривенного введения теофил коронарном синдроме. Амиодарон и блокаторы лина со скоростью 0,2Ц0,4 мг/кг/ч, вначале Ч бо -адренорецепторов позволяют снизить частоту люсное введение, затем в виде инфузии. При от повторного возникновения данных событий.
сутствии ответа на фармакотерапию необходимо использовать искусственный водитель ритма.
ОСН во время оперативного вмешательства Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ).
ОСН во время оперативного вмешательства СВТ могут осложнять течение ОСН или быть обычно является следствием ишемии миокарда, причиной ее развития. Фибрилляция предсер обычно безболевой, то есть не ассоциированной дий с частым желудочковым ответом также мо с болевым синдромом.
жет вызывать ОСН. Контроль ЧСС у пациента с Немедикаментозное лечение ОСН СВТ и ОСН является первоочередной задачей.
ОСН является серьезным осложнением боль У пациентов с рестриктивной кардиомио- шинства заболеваний сердца. В ряде случаев сроч патией или тампонадой сердца снижение ЧСС ное или экстренное хирургическое вмешательство следует проводить безотлагательно. Необходи- значительно улучшает прогноз. К немедикамен мо проводить соответствующую фармако- или тозным вмешательствам относятся коронарная ре электроимпульсную терапию (кардиоверсию). васкуляризация, коррекция анатомических нару 1278 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ диагностики состояний, при которых необходим Таблица 1. нефармакологический подход (алгоритм ведения Лечение аритмий при ОСН больных при остром ИМ с применением данных Фибрилля- Дефибрилляция разрядами 200Ц300 - эхоКГ представлен в табл. 1.20).
ция или та- 360 Дж (преимущество нужно отдать Заболевания сердца, являющиеся причиной хисистолия двухфазной дефибрилляции с макси желудочков мальной мощностью 200 Дж). При от- ОСН и требующие оперативного вмешательства:
сутствии эффекта ввести 1 мг эпинеф 1. Кардиогенный шок после остром ИМ при рина и/или 150Ц300 мг амиодарона поражении нескольких коронарных сосудов.
Желудоч- При нестабильном состоянии пациен 2. Постинфарктный дефект межжелудочко ковая тахи- та Ч электроимпульсная терапия, при вой перегородки (МЖП).
кардия стабильном Ч внутривенное введение 3. Разрыв стенки желудочка.
амиодарона 4. Острая декомпенсация имеющейся патоло Синусовая Использование блокаторов тахикардия -адренорецепторов при клинической гии клапанного аппарата.
или супра- и гемодинамической переносимости:
5. Недостаточность или тромбоз искусствен вентрику- Метопролол 5 мг внутривенно медленно ного клапана сердца.
лярная та- (при необходимости можно повторить) 6. Аневризма аорты или расслаивающая анев хикардия Аденозин используется для замедле ризма аорты в полость перикарда.
ния AV-проводимости или для меди каментозной кардиоверсии тахикар- 7. Острая митральная недостаточность вслед дии по типу re-entry ствие:
Иногда используют:
- ишемического разрыва сосочковых мышц;
Эсмолол 0,5Ц1,0 мг/кг на протяжении - ишемической дисфункции сосочковых мышц;
1 мин, потом инфузия со скоростью - миксоматозного разрыва сухожильных хорд;
50Ц300 мкг/кг/мин или Лабеталол 1Ц2 мг струйно, потом ин- - эндокардита;
фузия со скоростью 1Ц2 мг/мин (всего - травмы.
50Ц200 мг) 8. Острая аортальная регургитация вследствие:
Лабеталол также применяют при ОСН - эндокардита;
на фоне гипертонического криза или - расслаивающей аневризмы аорты;
феохромоцитомы в виде болюсного - закрытой травмы грудной клетки;
введения 10 мг (всего 300 мг) Фибрил- По возможности Ч электроимпульс- - разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.
ляция или ная терапия. Дигоксин 0,125Ц0,25 мг 9. Острая декомпенсация хронической кар трепетание внутривенно или блокаторы -адрено диомиопатии.
предсердий рецепторов или амиодарон использу ют для замедления AV-проводимости. Внутриаортальная баллонная контрпульсация Амиодарон может индуцировать меди Контрпульсация является стандартным ком каментозную кардиоверсию без ухуд понентом лечения пациентов с кардиогенным шения функции ЛЖ. Пациенту следует шоком или тяжелой левожелудочковой недоста назначить гепарин точностью при соблюдении следующих условий:
Брадикар- Атропин 0,25Ц0,5 мг внутривенно, всего I. Улучшение не наступает, несмотря на объ дия 1Ц2 мг. Как временное мероприятие Ч инфузия изопреналина (1 мг в 100 мл емную инфузию, инотропную поддержку.
0,9% р-ра натрия хлорида, максимальная II. Наличие выраженной митральной регур скорость 75 мл/ч, то есть 2Ц12 мкг/мин).
гитации или разрыва МЖП Ч с целью гемодина Если брадикардия стойкая к введению мической стабилизации.
атропина, нужно начать чрес кожную III. Наличие тяжелой ишемии миокарда, пре или трансвенозную кардиостимуляцию.
При остром ИМ в случае резистент- пятствующей стабилизации состояния, Ч базис для ной брадикардии можно использовать проведения коронарографии и реваскуляризации.
теофиллин: болюсно 0,25Ц0,5 мг/кг и Внутриаортальная баллонная контрпульсация в дальнейшем инфузия со скоростью противопоказана при расслаивающей аневризме 0,2Ц0,4 мг/кг/ч аорты или клинически значимой аортальной не шений, замена или реконструкция клапана сердца, достаточности. Ее также не следует применять а также временная циркуляторная поддержка с ис- при тяжелых поражениях периферических сосу пользованием аппаратов вспомогательного крово- дов, полиорганной недостаточности, некорриги обращения. ЭхоКГ является наилучшим способом руемых причинах ОСН.
ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Аппарат вспомогательного кровообращения Таблица 1. Аппарат вспомогательного кровообраще Алгоритм ведения больных с ОСН ния Ч это механический насос, который частич при остром ИМ: применение эхоКГ но замещает механическую работу желудочка.
Алгоритм А эхоКГ Аппарат позволяет разгрузить желудочек, сни - жидкость в полости перикарда (особенно при тол зить нагрузку на миокард и усилить перифери щине пласта более 10 мм) ческий кровоток. Некоторые из этих устройств - эхо-уплотнение в жидкости имеют блок экстракорпоральной оксигенации. - эхо-признаки тампонады сердца Если течение ОСН затягивается, а транспланта ДИАГНОЗ: Разрыв внешней стенки желудочка цию сердца провести невозможно, дальнейшее Перикардиоцентез. Объемная инфузия. Инотроп использование аппарата вспомогательного кро ные средства. Решить вопрос о ВАБК вообращения нецелесообразно.
Немедленное оперативное вмешательство Наиболее частыми осложнениями при при Алгоритм Б эхоКГ менении АИК являются тромбоэмболия, крово ДИАГНОЗ: Разрыв МЖП: локализация;
размер;
Qр:Qс течение, инфекции.
Фармакотерапия Нестабильное состояние пациента Ч ВАБК, ИВЛ, КЛА Трансплантация сердца Коронарная ангиография Трансплантацию сердца могут рассматривать Немедленное оперативное вмешательство как лечебное мероприятие при тяжелой ОСН Алгоритм В эхоКГ с заранее известным неблагоприятным прогно Эхо-признаки острой тяжелой митральной регургитации зом. Примером может служить тяжелый острый +/ - визуализация разрыва сосочковой мышцы миокардит, послеродовая кардиомиопатия или Если диагноз неясен Ч провести Чп-эхоКГ острый ИМ с неблагоприятным прогнозом после Если Чп-эхоКГ не дает результата Ч установить КЛА реваскуляризации. Тем не менее трансплантация для исключения разрыва МЖП сердца невозможна до тех пор, пока не достигну ДИАГНОЗ: Острая митральная регургитация та стабилизация состояния Ч естественным спо Фармакотерапия собом или с помощью аппарата вспомогательно Нестабильное состояние пациента Ч ВАБК, ИВЛ, КЛА го кровообращения.
Коронарная ангиография Немедленное оперативное вмешательство ЗАКЛЮЧЕНИЕ Алгоритм Г эхоКГ - акинезия верхушки Современные представления относительно - гиперкинезия базальных отделов МЖП, ПСД диагностики и лечения ОСН за последние 10 лет Отменить:
существенно обогатились. Проведенные недавно - препараты с положительным инотропным регистры позволили охарактеризовать большин действием, нитраты, ВАБК ство диагнозов больных как декомпенсацию ХСН, Назначить: блокаторы -адренорецепторов, стиму а новые случаи ОСН объяснить обострением ИБС ляторы -адренорецепторов или АГ. Очень важным является разработанный и ЭхоКГ: низкая ФВ без механических осложнений согласованный объем обязательного обследования Кардиогенный шок вследствие потери большого для всех больных с ОСН, что позволяет своевремен количества миокарда но проводить дифференциальную диагностику и Фармакотерапия стратификацию риска возможных осложнений (это Назначить - ВАБК, ИВЛ, ЧКВ или АКШ, АВК и лабораторные исследования, и инструменталь - Трансплантация сердца ные методы оценки структурно-функциональных Qp:Qs Ч отношение легочного кровотока к системно особенностей сердечно-сосудистой системы му, КЛА Ч катетер в легочной артерии, Чп-эхоКГ Ч у больных с ОСН). Врачи-терапевты и кардиологи чреспищеводная эхоКГ, ПСД Ч переднее систоли должны не только назначать рекомендованное ле ческое движение, АВК Ч аппарат вспомогательного карственное средство больным с декомпенсацией кровообращения.
сердечной деятельности, но и определять природу этой декомпенсации. Важным является более ак- коррекцию выраженной митральной регургита тивное привлечение в процесс лечения кардиохи- ции), проведение стимуляции сердца для ресин рургов и интервенционных кардиологов, электро- хронизации его работы (в случае наличия блокады физиологов для проведения реваскуляризации ножек и расширения комплекса QRS) и др. Следу жизнеспособного миокарда, коррекции приобре- ет помнить, что положительные кратковременные тенных клапанных поражений миокарда (включая результаты лечения ОСН следует трансформиро 1280 ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4. DiDomenico R.J. et al. (2004) Guidelines for Acute Decompensated Heart Fail вать в длительные положительные результаты. На ure Treatment. Ann. Pharmacother., 38: 649Ц660.
этом пути перспективным является применение 5. Earl G.L., Fitzpatrick J.T. (2005) Levosimendan: A Novel Inotropic Agent for Treatment of Acute Decompensated Heart Failure. Ann. Pharmacother., патогенетического базисного лечения основного 39: 1888Ц1896.
заболевания, защита миокарда и функции почек.
6. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Endorsed by the European Society of Intensive Care et al. (2005) ЛИТЕРАТУРА Eur. Heart J., 26: 384Ц416.
7. Felker G.M., Adams K.F. Jr., Konstam M.A., et al. (2003) The problem of dec 1. Abraham W.T., Adams K.F., Fonarov G.C. et al. (2005) In-Hospital Mortality in ompensated heart failure: nomenclature,>
Patients With Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vaso Am. Heart J., 145 (2 suppl): S18ЦS25.
active Medications: An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure 8. Gheorghiade M. et al. (2005). Acute Heart Failure Syndromes: Current State National Registry (ADHERE). JACC, 46: 57Ц64.
and Framework for Future Research. Circulation, 112: 3958Ц3968.
2. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. (2003) Study Group on Diagnosis 9. Gheorghiade M., Zannad F. (2005) Modern management of acute heart failure of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
syndromes. Eur. Heart. J. Suppl., 7: B3ЦB7.
The EuroHeart Failure survey programme Ч a survey on the quality of care 10. Jain P., Massie B.M., Gattis W.A. et al. (2003) Current medical treatment among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and for the exacerbation of chronic heart failure resulting in hospitalization. Am.
diagnosis. Eur. Heart J., 24(5): 442Ц463.
Heart J., 145(2 Suppl.): S3ЦS17.
3. Colucci W.S. (2001) Nesiritide for the treatment of decompensated heart fail- 11. Philip A., Poole-Wilson (2002) Treatment of Acute Heart Failure: Out With the ure. J. Card. Fail., 7(1): 92Ц100. Old, In With the New. JAMA, 287: 1578Ц1580.
ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Л.Г. Воронков ОПРЕДЕЛЕНИЕ.............................................1283 Определение содержания НУП в плазме крови ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...................................... Гематологические и биохимические анализы Факторы риска КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ......... ЭТИОЛОГИЯ ХСН......................................... Лево- и правосердечная недостаточность.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХСН........................... Левожелудочковая, левопредсердная, Патофизиологические механизмы правожелудочковая и бивентрикуляр прогрессирования СН ная недостаточность Ремоделирование сердца ОСН и ХСН Нейрогуморальная активация Систолическая и диастолическая СН Мобилизационные нейрогуморальные ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ системы ХСН с повышенным сердечным выбросом Контррегуляторные системы Застойная СН. Декомпенсированная Изменения со стороны сосудистой системы и стабильная СН Изменения со стороны почек Недостаточность кровообращения. Хро Изменения со стороны скелетных мышц ническая недостаточность кровообращения Основные этапы клинического прогрес Окончательный диагноз ХСН сирования ХСН: патофизиологиче КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН............................ ская характеристика ОСЛОЖНЕНИЯ ХСН..................................... Доклинический этап СН (бессимп Аритмии томная дисфункция ЛЖ) Тромбоэмболические осложнения Фаза развернутых клинических прояв Пневмония лений хронической застойной СН Недостаточность азотовыделительной Внезапная сердечная смерть и ее меха функции почек низмы у больных с ХСН Печеночная недостаточность ДИАГНОСТИКА ХСН.................................... Сердечная кахексия Клинические симптомы ХСН ПРЕДИКТОРЫ КЛИНИЧЕСКОГО Субъективные симптомы ХСН ПРОГНОЗА..................................................... Объективные клинические признаки ХСН ПРОФИЛАКТИКА СН................................... Комплексная оценка клинических Больные с АГ симптомов и признаков ХСН Пациенты с ИБС Инструментальная диагностика ХСН Статины ЭхоКГ Блокаторы -адренорецепторов Рентгенография органов грудной клетки Ингибиторы АПФ Электрокардиография ЛЕЧЕНИЕ ХСН: ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ.... Радионуклидная вентрикулография Этиотропное лечение при СН Магнитно-резонансное исследование сердца Цели лечения при ХСН Холтеровское мониторирование ЭКГ Модификация образа жизни Пробы с дозированной физической нагрузкой и соблюдение специальных рекомендаций Стресс-эхоКГ с добутамином Фармакологические средства, Чреспищеводная эхоКГ назначения которых следует Оценка функции внешнего дыхания избегать Инвазивные методы исследования сердца МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лабораторные методы исследования ХСН С СИСТОЛИЧЕСКОЙ в диагностике СН ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ.................................... 1282 _ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие замечания Непрямые антикоагулянты Диуретики Антитромбоцитарные средства Механизмы и особенности действия Нитраты Тактика применения Негликозидные инотропные средства Проблемы, возникающие при лечении Профилактика внезапной сердечной диуретиками больных с ХСН смерти у больных с ХСН и применение и пути их решения антиаритмических средств Калийсберегающие диуретики СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ Ингибиторы АПФ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ХСН....... Механизм действия ингибиторов АПФ Ресинхронизация желудочков Тактика применения ингибиторов АПФ Сочетанное применение РЭКС и ИКД Проблемы, которые могут возникать Имплантированные устройства помощи ЛЖ при клиническом применении ингибиторов АПФ Хирургическая коррекция митральной Блокаторы -адренорецепторов регургитации у больных с дилатиро Мотивы для применения блокаторов ванным ЛЖ без органической недо -адренорецепторов при ХСН статочности митрального клапана Механизмы терапевтическо Реваскуляризация миокарда го эффекта блокаторов Парциальная вентрикулотомия ЛЖ -адренорецепторов при ХСН Трансплантация сердца Тактика и особенности применения ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХСН............... Антагонисты рецепторов альдостерона ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ Дигоксин С БЕССИМПТОМНОЙ Дозы и особенности применения СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ... Дигиталисная интоксикация ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХСН Профилактика дигиталисной интоксикации И СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ Антагонисты рецепторов ангиотензина II ФУНКЦИЕЙ ЛЖ............................................. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ И ЛЕЧЕНИЯ ХСН У БОЛЬНЫХ У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА......................... БОЛЬНЫХ С ХСН........................................... Антитромботические препараты ЛИТЕРАТУРА.................................................. Сердечная астма ОПРЕДЕЛЕНИЕ Недостаточность левых отделов сердца Сердечной недостаточностью (СН) называют I50.9. Сердечная недостаточность без уточнения патофизиологическое состояние, при котором Бивентрикулярная недостаточность сердце вследствие нарушения своей насосной Кардиальная, сердечная или миокардиальная функции не может удовлетворять потребности недостаточность метаболизма тканей.
Указанное состояние может проявляться клини- За период после принятия МКБ-10 (1992) поя ческими признаками ХСН или ОСН и ассоциирует- вились новые клинические термины, применяю щиеся в международных рекомендациях по диаг ся с повышенным риском смерти этих пациентов.
Перечень основных терминов, которые не- ностике и лечению СН. Современная терминоло редко употребляются для описания разных кли- гия, употребляющаяся для характеристики клини нических форм или вариантов СН, в действую- ческих особенностей разных категорий больных с ХСН, приведена в соответствующем разделе.
щей МКБ-10 соответствует рубрикам I50.0, I50.1, I50.9. По определению Рабочей группы по сердеч I50.0. Застойная сердечная недостаточность ной недостаточности Украинской ассоциации Болезнь сердца застойного характера кардиологов (2006), ХСН Ч это клинический Правожелудочковая недостаточность (вто- синдром, типичными чертами которого являют ричная по отношению к недостаточности левых ся снижение толерантности к физическим на отделов сердца) грузкам, задержка в организме жидкости, про I50.1. Левожелудочковая недостаточность грессирующий характер и ограничение продол Острый отек легких жительности жизни.
ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ го исследования (наблюдение с 1948 по 1988 г.) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ средняя продолжительность жизни с момента По разным подсчетам ХСН в настоящее вре установления диагноза ХСН составляла 1,7 года мя болеют по меньшей мере от 15 до 23 млн чело для мужчин и 3,2 года для женщин, а показатель век. По данным национальных регистров разных 5-летней выживаемости Ч 25 и 38% соответ стран средний (без учета возраста) показатель рас ственно. Даже в современных условиях (данные пространенности ХСН в популяции колеблется от 1 до 5%. Указанные колебания могут быть, в част- Британии на 2001 г.) выживаемость пациентов с клинически манифестированной ХСН на про ности, связаны с отсутствием унифицированных тяжении 5 лет ниже, чем у больных с впервые ди международных эпидемиологических критериев СН. С возрастом распространенность СН про- агностированными злокачественными эпители грессивно возрастает. Так, по данным Фремин- альными опухолями разных локализаций, кроме рака легкого.
гемского исследования распространенность СН среди мужчин возрастает от 0,8% в возрастной ка- Клинический прогноз ХСН тем хуже, чем выше степень ее клинической тяжести. Так, по тегории 50Ц59 лет до 6,6% Ч в возрасте 80Ц89 лет казатель смертности в течение 1 года у больных (у женщин от 0,8 до 7,9% соответственно).
Анализ результатов долговременного популя- с ХСН IЦII ФК по NYHA составляет 6Ц10%, воз растая до 25Ц40% у больных с тяжелой (IV ФК по ционного наблюдения, осуществленного в рамках NYHA) ХСН.
того же Фремингемского исследования, показал, что риск возникновения СН в течение жизни со- Пациенты с симптомной ХСН, но относитель ставляет 21% у мужчин и 20% Ч у женщин и явля- но сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ <40Ц45%) характеризуются лучшей (прибли ется существенным даже при условии отсутствия зительно вдвое Ч по данным 5-летнего наблюде развития ИМ (11 и 15% соответственно).
Заболеваемость Ч количество случаев впер- ния) выживаемостью, чем пациенты с ХСН и сни женной ФВ ЛЖ.
вые диагностированной СН в течение года в популяции Ч представляет по разным дан- Лучшую выживаемость женщин по сравнению с мужчинами с ХСН объясняют несколькими ным от 150 до 500 случаев на 100 тыс. населения причинами, в частности меньшей распространен (0,15Ц0,5%), причем среди лиц в возрасте старше 45 лет этот показатель каждые 10 лет удваивает- ностью среди них ИБС, большей долей больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ и, ся. Указанное выше 40-летнее Фремингемское популяционное наблюдение показало, что за- возможно, лучшими компенсаторными возмож ностями организма относительно противодей болеваемость СН среди мужчин повышается от ствия снижению сердечного выброса.
0,3% в возрастном промежутке 35Ц65 лет до 1,2% Результаты масштабных многоцентровых в возрасте 85Ц94 года, а среди женщин Ч от 0, до 0,9% соответственно. плацебо-контролируемых клинических иссле с м.
Л Е Ч Е Н И Е ), В течение последних 30Ц40 лет в Европе и Се- дований свидетельствуют (см. ЛЕЧЕНИЕ), что верной Америке, несмотря на снижение смерт- комбинированное применение нейрогумораль ности от сердечно-сосудистых причин, отмеча- ных антагонистов (ингибиторы АПФ или анта ют постоянный рост распространенности ХСН. гонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы В США количество госпитализаций по поводу -адренорецепторов, антагонисты альдостерона) СН с 1971 до 1994 г. увеличилось в 4 раза, а ко- предоставляет возможность существенным об личество смертельных случаев вследствие СН с разом снизить смертность больных с клинически 1970 до 1993 г. Ч в 3 раза. На протяжении после- манифестированной ХСН Ч до 6Ц10% в год.
дующих 20Ц30 лет в Европе и Америке прогнози- Лечение больных с ХСН требует больших руют рост распространенности ХСН на 30Ц40%, средств, объем которых в странах Западной Евро что связывают с постоянной тенденцией к уве- пы и Северной Америке составляет 1Ц2% общих личению удельного веса населения старших воз- затрат на здравоохранение;
этих средств прихо растных групп и увеличением (вследствие улуч- дится на стационарное лечение больных с ХСН, шения лечения) продолжительности жизни па- которых госпитализируют по поводу декомпен циентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сации их клинического состояния. Согласно так и сахарным диабетом. называемым фармакоэкономическим подсчетам, Прогноз больных с клиническими проявле- стоимость оказания медицинской помощи паци ниями ХСН очень серьезный, что отражает та- ентам с ХСН в странах Западной Европы (Фран кой ее фундаментальный признак, как прогрес- ция, Нидерланды, Германия, Бельгия) возрас сирующий характер. По данным Фремингемско- тает пропорционально тяжести их клинического 1284 _ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ состояния, составляя в год для больных IЦII ФК ИБС как популяционных факторов риска СН в среднем 827 евро, III Ч 2029 евро и IV, кли- (табл. 2.1). Впрочем, вычленение роли каждого нически наиболее тяжелого, Ч 13 994 евро. Со- из указанных факторов в возникновении ХСН ответствующие подсчеты показали, что посто- является проблематичным, поскольку АГ и янный прием ингибиторов АПФ и блокаторов ИБС сосуществуют приблизительно у 40% таких -адренорецепторов больными с ХСН, снижая больных. По данным как эпидемиологических риск повторных госпитализаций по поводу де- данных, так и современых многоцентровых ис компенсации кровообращения, требует меньше следований, ХСН сопряжена с ИБС у 60Ц65% затрат, чем неоднократные эпизоды стационар- больных.
ного лечения, обусловленные неполучением не- В последнее время увеличилось количество обходимой систематической терапии указанны- данных относительно более весомого, чем это ми нейрогуморальными антагонистами. представлялось ранее, значения АГ как фак По современным эпидемиологическим и ста- тора риска развития СН. Подчеркивается, что тистическим данным у больных с ХСН 75Ц80% роль АГ как фактора риска и каузальной причи смертельных исходов имеют кардиальную при- ны клинически имеющейся ХСН в эпидемио роду, причем приблизительно в половине случаев логических исследованиях недооценивается, они соответствуют критериям внезапной смерти, поскольку при развитии последней ранее по д другая же половина пациентов гибнет от прогрес- вышенное АД у многих больных снижается до р у г а я ж е п о л о в и н а сирующей насосной СН. Остальные 20Ц25% смер- нормы вследствие насосной несостоятельности тельных случаев среди больных с ХСН приходится сердца. Результаты анализа, проведенного На на некардиальные причины, среди которых веду- циональным институтом сердца, легких и кро щая роль принадлежит пневмонии, ТЭЛА и моз- ви США, свидетельствуют, что у 75% больных с говому инсульту. ХСН ранее отмечали АГ. Последняя повышает Приведенные данные свидетельствуют об ак- риск развития СН пропорционально степени туальности СН как медико-социальной пробле- повышения АД, причем повышение САД яв мы и обосновывают необходимость широкого ляется более значимым в отношении развития внедрения современных стандартов ее лечения ХСН, чем повышение ДАД, независимо от воз и профилактики в нашей стране. раста и пола (табл. 2.2).
Перенесенный ИМ является наиболее зна ФАКТОРЫ РИСКА чимым независимым фактором риска развития Эпидемиологические исследования чет- ХСН как в общей популяции, так и среди боль ко продемонстрировали ведущую роль АГ и ных с АГ. Весомыми факторами риска ХСН яв Таблица 2. Популяционные факторы риска развития ХСН среди лиц в возрасте 40Ц89 лет по данным Фремингемского исследования (по Levy D. et al., 1996) Распространенность фактора риска Повышение риска по сравнению с попу Фактор риска в популяции, % ляционным показателем, % мужчины женщины мужчины женщины АД 140/90 60 62 2,1 3, ИМ 10 3 6,3 6, Стенокардия 11 9 1,4 1, Диабет 8 5 1,8 3, ГЛЖ 4 3 2,2 2, Клапанные пороки сердца 5 8 2,5 2, Таблица 2. Структура повышения АД как фактора риска развития СН (по Kannel W., 1996) Возраст 35 летЦ64 года Возраст 65 летЦ94 года Повышение АД мужчины женщины мужчины женщины САД 3,1* 4,4 1,8 2, ДАД 1,4 2,9 1,6 1, Пульсового 3,4 3,0 2,3 2, *Повышение риска по сравнению с популяцией данной возрастной категории.
ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 2. Факторы риска развития ХСН среди пациентов с АГ (по Levy D. et al., 1996) Повышение риска по сравнению Фактор риска с популяционным показателем мужчины женщины ИМ 5,54 5, Стенокардия 1,35 1, Диабет 1,78 3, ГЛЖ 1,97 2, Клапанные пороки сердца 2,40 1, ляются также сахарный диабет, ГЛЖ, клапанные Таблица 2. пороки сердца. Среди пациентов с АГ, сахар Наиболее актуальные заболевания и состояния, ным диабетом и наличием ГЛЖ у женщин от способные обусловить СН мечают более высокий риск возникновения СН ИБС (табл. 2.3, см. табл. 2.1).
- ИМ По данным Фремингемского исследования - ишемия и/или гибернация миокарда среди пациентов с ИБС и/или ГЛЖ фактором АГ - гипертензивное сердце риска ХСН выступает уменьшение жизненной Кардиомиопатии емкости легких (повышение риска у женщин в - ДКМП 2,3 раза, у мужчин Ч в 1,8).
- ГКМП Уровень общего ХС в плазме крови являет - рестриктивная (амилоидоз, гемохроматоз, саркои ся относительно слабым предиктором развития доз и др.) ХСН, однако высокое значение соотношения Клапанные или врожденные пороки сердца уровня общего ХС к ХС ЛПВП в плазме крови - аортальный выступает значимым фактором риска ХСН. По- - митральный следнее касается и наличия ожирения, которое - трикуспидальный - септальный является опосредованным фактором риска СН - стеноз легочной артерии с учетом его патогенетической связи с АГ, сахар Аритмии ным диабетом, ГЛЖ и дислипидемией.
- тахисистолия - брадисистолия ЭТИОЛОГИЯ ХСН Миокардиты Наиболее частой нозологической причиной - вирусный - бактериальный СН в Европе и США в настоящее время считают - при системных заболеваниях соединительной ткани ИБС, которую, по данным эпидемиологических Поражение перикарда и многоцентровых клинических исследований, - экссудативный перикардит, гидроперикард диагностируют у 60Ц75% таких больных. Есть - констриктивный перикардит веские основания считать, что 2-е место среди Вторичная кардиомиопатия этиологических факторов ХСН занимает си - токсическая (в том числе алкогольная) стемная АГ, однако частое сочетание ИБС и АГ - медикаментозная затрудняет оценку истинной роли последней - эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохро моцитома) в возникновении ХСН. Так, по статистическим Легочная гипертензия и эпидемиологическим данным ИБС и АГ (от - первичная дельно или в сочетании) обусловливают возник - вторичная (при легочном сердце;
при врожденных новение 75Ц80% всех случаев СН.
пороках, посттромбоэмболическая) Среди других причин развития ХСН ведущи ми являются ДКМП и клапанные пороки серд- иная, в ней основное место занимают клапанные ца, на остальные причины ХСН (табл. 2.4) в раз- пороки и первичные поражения миокарда.
витых странах приходится в целом не более 5% С практической точки зрения важно выделить случаев. те причины ХСН или ОСН, которые являются Следует отметить, что в Афро-Азиатском ре- потенциально обратимыми и при соответствую щих условиях могут быть полностью устранены.
гионе структура этиологических факторов ХСН 1286 _ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ К ним относятся тахи- и брадиаритмия, ишемия хирургического при наличии показания) каждый и гибернация миокарда, клапанные пороки серд- из трех вышеуказанных главных факторов высту ца, легочная тромбоэмболия, миокардит, побоч- пает в роли перманентно действующего триггера ное действие или передозировка лекарственных (запускающего фактора) возникновения и даль средств, алкоголь. нейшего развития ХСН.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХСН МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН Снижение насосной способности сердца мо Неадекватность сердечного выброса мета жет быть следствием таких факторов:
болическим потребностям тканей инициирует 1) гемодинамической перегрузки желудочков специфичные для СН адаптивные изменения (в большинстве случаев ЛЖ);
со стороны системной нейрогуморальной регу 2) первичного поражения миокарда;
ляции, сердца, сосудов, почек, скелетных мышц, 3) нарушения наполнения ПЖ или ЛЖ. Пе которые, взаимодействуя между собой по прин регрузка ЛЖ может быть обусловлена повышен ципу порочного круга, предопределяют постоян ным сопротивлением систолическому выбросу ное прогрессирование СН.
крови (лперегрузка давлением) или повышен ным диастолическим объемом крови (лперегруз Ремоделирование сердца ка объемом). Первый вариант отмечают при АГ В современном понимании это комплекс и аортальном стенозе, второй Ч при аортальной структурно-функциональных изменений тех или недостаточности. Перегрузка ПЖ давлением ха иных отделов сердца, вызванный неадекватны рактерна для легочной гипертензии и стеноза ЛА, ми гемодинамическими условиями их функцио объемом Ч для септальных дефектов со сбросом нирования или их первичным поражением. На слева направо.
практике клиницист сталкивается в первую оче Первичное поражение сердечной мышцы вы редь с ремоделированием левых отделов сердца, являют при ИБС и некоронарогенных пораже в частности ЛЖ.
ниях. При ИБС такое поражение по характеру Ремоделирование ЛЖ Ч совокупность патоло не является диффузным и может проявляться гических изменений величины, массы и формы некрозом (при остром ИМ), постинфарктны ЛЖ с соответствующим нарушением его нор ми рубцовыми изменениями, ишемией и ги мального функционирования. Характерными ма бернацией (см. далее) миокарда. Вместе с тем кропризнаками ремоделированного ЛЖ являют для некоронарогенных заболеваний миокарда ся его гипертрофия, дилатация и деформация (так характерно диффузное поражение последнего называемая сферизация) полости. Объединение (ДКМП, большинство миокардитов, вторичные последних трех признаков является типичным кардиомиопатии).
для первично-миокардиального поражения и пе Нарушение наполнения ЛЖ или ПЖ отмеча регрузки объемом. Для СН, обусловленной пере ют при укорочении диастолы (тахисистолии), при наличии механического препятствия его наполне- грузкой давлением и/или нарушением диастоли нию (перикардит, AV-стеноз, миксома) и при на- ческого наполнения ЛЖ, выраженная дилатация последнего не является характерной, за исключе рушениях его расслабления в диастолу. Последнее наблюдают при рестриктивных поражениях мио- нием финальной клинической стадии, когда ком пенсаторные возможности гипертрофированного карда, его ишемии, концентрической гипертрофии ЛЖ практически исчерпаны.
(АГ, ГКМП), аортальный стеноз).
Главный фундаментальный признак ремоде Приведенные патофизиологические факторы лирования ЛЖ Ч ГЛЖ. Это приспособительный снижения насосной способности сердца нередко феномен, направленный на поддержание способ сочетаются. Например, при аортальном стенозе ности первично пораженного или перегруженно или АГ с ГЛЖ перегрузка последнего давлением сочетается с нарушением его диастолического на- го миокарда развивать достаточное внутрижелу полнения;
а при наличии постинфарктного кар- дочковое давление в систолу путем уменьшения диосклероза у пациента с ИБС и сопутствующей рабочей нагрузки на единицу его массы. Однако АГ перегрузка давлением и диастолическая дис- в процессе эволюции гипертрофия миокарда те функция ЛЖ сочетаются с первичным поражени- ряет свое приспособительное значение и стано ем миокарда. вится одним из факторов прогрессирования ХСН.
При отсутствии радикального этиотропного Это объясняется тем, что, в отличие от физиоло корригирующего влияния (преимущественно гической, так называемой рабочей гипертрофии ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (у спорт сменов, здоровых лиц, занимающихся больных с гипертензивным сердцем и тахисисто интенсивной физической работой), гипертрофия лическим нарушением ритма сердца. Для этого миокарда при его перегрузке или повреждении варианта СН характерен сдвиг кривой конечно является биологически неполноценной. Непол- диастолическое давление Ч КДО влево, при ноценность патологической гипертрофии мио- котором гиперволемия в малом круге кровообра щения, вплоть до отека легких, может возникать карда, в частности, состоит в том, что при ней:
при нормальном объеме ЛЖ (рис. 2.2).
а) рост массы миофибрилл преобладает над ростом массы митохондрий;
УОК УОК б) увеличение площади мембраны отстает от роста общей массы кардиомиоцита;
в) рост массы миокарда опережает рост ка пилляров;
г) происходит интенсивное периваскулярное образование соединительной ткани (реактивный КДО КДО фиброз);
б а д) наблюдается трансформация процессов Рис. 2.1. Схематическое изображение кривых Фран белкового синтеза в сторону образования изо ка Ч Старлинга: а) в норме;
б) при систоли форм регуляторных и эффекторных протеинов, ческой недостаточности ЛЖ присущих эмбриональному периоду (так называ емая фетализация миокардиального фенотипа).
В результате указанных изменений развива- Норма Гипертрофия ются энергодефицит, перегрузка ионами Са2+ и неполноценное функционирование гипертро фированных кардиомиоцитов с соответствую щим нарушением систолической и/или диасто лической функции ЛЖ. В формировании диасто Конечно Отек легких лической несостоятельности миокарда важная диастоли роль также принадлежит фиброзным (очаговым ческое или диффузным) изменениям ремоделирован- давление, мм рт. ст.
ного ЛЖ.
0 100 200 0 100 Для СН, обусловленной первичным пораже КДО, мл нием миокарда ЛЖ или его перегрузкой объе мом, а также для терминального клинического Рис. 2.2. Кривые зависимости между конечно этапа гипертензивного сердца характерна так диастолическим давлением и КДО ЛЖ называемая миогенная дилатация ЛЖ. Послед- в норме и при диастолической недостаточ няя отражает невозможность ЛЖ обеспечивать ности гипертрофированного ЛЖ объем систолического выброса крови в аорту пропорционально объему полости ЛЖ в конце Нейрогуморальная активация диастолы (физиологический механизм Фран Снижение сердечного выброса обусловли ка Ч Старлинга) (рис. 2.1). Такой ситуации, как вает ряд системных компенсаторных реакций, правило, соответствуют снижение величины ФВ направленных на поддержание достаточного ЛЖ (<40%) и сферизация полости последнего, перфузионного давления в сосудистой системе.
то есть приближение ее формы к шарообразной Последнее обеспечивается включением соот (в отличие от нормальной эллипсоидной). Та ветствующих компенсаторных механизмов, ко кой вариант ремоделирования ЛЖ отмечают в торые можно условно разделить на кардиальные, 60Ц70% случаев клинически манифестирован- сосудистые и почечные.
ной ХСН.
К кардиальным механизмам компенсации У 30Ц40% пациентов с СН отмечают нормаль- кровообращения при СН принадлежат повы ную или субнормальную ФВ ЛЖ (>45%). Нали- шение ЧСС, рост инотропной (сократительной) чие клинических признаков СН у больных этой функции миокарда и его гипертрофия. Сосуди категории связывают исключительно или преи- стый механизм компенсации представлен си мущественно с нарушениями диастолического стемной периферической вазоконстрикцией, наполнения ЛЖ. В повседневной клинической направленной на поддержание необходимого практике этот вариант СН чаще всего выявляют у системного АД. Почечный путь компенсации 1288 _ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кровообращения состоит в задержке ионов Nа+ как тканевая РАС. Активация последней играет и воды, направленный на увеличение ОЦК, то ключевую роль в ремоделировании ЛЖ при СН.
есть на то же поддержание системного АД. Альдостерон Ч минералокортикоид, ведущим патофизиологическим эффектом которого при Мобилизационные нейрогуморальные системы ХСН является задержка жидкости в организ Указанные мобилизационные компенса- ме за счет стимуляции реабсорбции ионов Nа+.
торные реакции опосредствованы несколькими Кроме того, альдостерон стимулирует коллаге нейрогуморальными системами: САС, ренин- нообразование в миокарде и оказывает вазокон ангиотензиновой (РАС), альдостероном, аргинин- стрикторное действие. Поскольку мощным ин вазопресином (синонимы: вазопресин, АДГ) и си- дуктором синтеза альдостерона является ангио стемой эндотелина. тензин II, в литературе наряду с термином РАС САС. Как известно, ее основными структур- часто употребляется термин РААС.
ными звеньями являются афферентные нерв- Эндотелин-1 Ч эффекторный (действующий) ные волокна, центральные адренергические гормон так называемой системы эндотелина, структуры, эфферентные пре- и постганглио- экспрессия и активация компонентов которой нарные симпатические волокна, симпатические происходит преимущественно в клетках эндоте терминали с 2-адренорецепторами и тканевые лия. Эндотелин-1 более мощный вазоконстрик - и 1-адренорецепторы, а также эффекторные тор, чем ангиотензин II, и подобно ему стиму гормоны норадреналин и адреналин. лирует гипертрофию миокарда и гипертрофию Активация САС при СН возникает на наи- гладкомышечного слоя периферических сосу более раннем этапе дисфункции ЛЖ. Стимуля- дов, а также секрецию катехоламинов, ренина, ция 1- та 2-адренорецепторов миокарда нор- альдостерона, вазопрессина.
адреналином и адреналином обусловливает повы- Вазопрессин, синтезирующийся в задней доле шение его сократительной способности и ЧСС, гипофиза, стимулирует канальцевую реабсорб а стимуляция норадреналином сосудистых цию воды и оказывает системное вазоконстрик 1-адренорецепторов Ч периферическую артери- торное действие.
оло- и венулоконстрикцию. Кроме того, норадре налин, возбуждая 1-адренорецепторы миокарда, Контррегуляторные системы действует как один из факторов его гипертрофии, Наряду с нейрогуморальными системами, а стимуляция почечных 1-адренорецепторов обеспечивающими компенсаторные реакции опосредует секрецию почками ренина Ч ключе- мобилизационной направленности, при ХСН вого энзима, запускающего активацию РАС. функционирует ряд гуморальных систем (НУП, РАС Ч многокомпонентная энзимогормональ- адреномедуллин, группа так называемых эндо ная система, которая играет ключевую роль в ре- телийзависимых контррегуляторных факторов), гуляции давления в сосудистой системе и объема оказывающих контррегуляторное действие по жидкости в организме. Первичным субстратом отношению к эффектам САС, РААС, вазопрес РАС выступает ангиотензиноген, превращаю- сина, эндотелина. Физиологическая роль ука щийся под влиянием ренина в ангиотензин . занных систем состоит в контроле выраженности Последний в свою очередь под влиянием АПФ вышеприведенных мобилизационных реакций трансформируется в ангиотензин II Ч основной системы кровообращения и тем самым Ч защите действующий гормон РАС. Ангиотензин II по- так называемых органов-мишеней (сердце, со средством взаимодействия со своими тканевыми суды, почки, скелетные мышцы) от потенциаль рецепторами первого типа (АТ1-рецепторы) вы- но опасных для них последствий перманентной зывает системную вазоконстрикцию, стимулиру- гиперактивации РААС, САС, эндотелина, вазо ет процессы гипертрофии миокарда и индуцирует прессина (роль буфера).
синтез альдостерона надпочечниками (см. далее). НУП, предсердный и так называемый МНУП, Кроме этого, стимулирует выброс норадренали- синтезируются кардиомиоцитами предсердий на симпатическими терминалями и образование и желудочков в ответ на их растяжение и повыше эндотелина-1 и вазопрессина. ние давления в последних. НУП стимулируют на Компоненты РАС, находящиеся и подвер- трийурез и диурез, оказывают вазодилатирующее гающиеся вышеописанной энзимной трансфор- и антипролиферативное действие, а также угнета мации в циркуляторном русле, определяются как ют секрецию ренина, альдостерона, эндотелина-1, циркулирующая РАС, а те, которые содержатся и вазопрессина и норадреналина. Влиянию НУП во трансформируются с помощью энзимов в тканях, многом подобно действие адреномедуллина.
ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Эндотелийзависимые контррегуляторные фак- угнетением его синтеза в эндотелиоцитах и, во торы представлены брадикинином, так назы- вторых Ч повышением его биохимической (сво ваемыми вазодилататорными простагландинами боднорадикальной) инактивации. Вследствие и оксидом азота (NO). Все они продуцируются снижения концентрации NО в стенке сосудов клетками эндотелия и оказывают вазорелакси- в значительной степени уменьшается защитное рующее, антипролиферативное и антитромботи- действие физиологических концентраций NО ческое действие. в отношении вазоконстрикции, тромбообразо К вазодилататорным простагландинам отно- вания и активации клеточного звена системно сятся простациклин и РgЕ2. Их важной особен- го воспаления, играющих существенную роль ностью является способность к поддержанию в прогрессировании ХСН.
почечного кровотока в условиях гипоперфузии почек за счет дилатации преимущественно их Изменения со стороны почек афферентных артериол. Под действием вазоконстрикторных нейро Оксид азота (NО), или эндотелийзависимый гормонов уменьшается почечный кровоток, что фактор расслабления сосудов, продуцируется приводит к уменьшению клубочковой филь клетками эндотелия под влиянием специфиче- трации и стимуляции высвобождения ренина ского энзима Ч эндотелиальной NO-синтетазы юкстагломерулярным аппаратом почек. Вслед (еNOS). Кроме эффекта вазодилатации, NО ствие прямого действия альдостерона на клетки угнетает активацию моноцитов и тромбоцитов, канальцев активируется реабсорбция Nа+ и воды которая является одним из ключевых звеньев так и наряду с этим увеличивается экскреция К+ называемого иммуновоспалительного процесса и Mg2+.
(см. далее) и тромбообразования при ХСН.
Брадикинин обладает самостоятельным вазо- Изменения со стороны скелетных мышц дилатирующим и антипролиферативным действи- Вследствие гипоперфузии периферических ем и, кроме этого, стимулирует синтез вазодилата- мышц развивается их хроническая гипоксия с со торных простагландинов и NО. Следует помнить, ответствующим нарушением метаболизма, изме что он расщепляется на неактивные пептиды тем нениями ультраструктуры, снижением функцио же энзимом, который катализирует образование нальных возможностей, уменьшением массы.
ангиотензина II из ангиотензина I, а именно Ч АПФ. Поэтому рост активности РААС при ХСН ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОГО приводит к повышенному распаду брадикинина и ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН:
соответственно Ч снижению его концентрации и ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ уменьшению образования NО и простациклина. ХАРАКТЕРИСТИКА Изменения со стороны сосудистой системы Доклинический этап СН При клинически манифестированной ХСН (бессимптомная дисфункция ЛЖ) периферические сосуды (в большей степени арте- Характеризуется прежде всего активацией САС, риальные) находятся в состоянии перманентной что обеспечивает мобилизацию инотропной и хро констрикции, что обусловлено постоянным дей- нотропной функций сердца, увеличение притока к ствием существенно повышенных концентраций нему крови по венам и поддержание нормального ангиотензина II, норадреналина, эндотелина-1, уровня АД. Одновременно происходит активация вазопрессина на гладкомышечный слой их стен- НУП. Существенного роста активности циркули ки. Кроме этого, ангиотензин II и эндотелин-1 рующих РААС, эндотелина-1 и вазопрессина не обусловливают гипертрофию последнего. Суже- наблюдается, что объясняется соответствующим ние просвета сосудов, наряду с гипертрофией их антагонистическим действием НУП. Идут процес мышечного слоя, которое характерно также для сы гипертрофии сердечной мышцы, опосредуе АГ, получило название ремоделирование сосу- мые активированной локальной миокардиальной дов. Выраженность этого феномена возрастает с РААС, а также норадреналином (через 1- адрено клиническим прогрессированием ХСН. рецепторы) и эндотелином-1.
Характерным для ХСН изменением со сторо- Переход доклинической СН в клинически ма ны сосудов является также нарушение функции нифестную обусловливают несколько факторов:
эндотелия. Существенную роль в реализации Х на фоне дилатации левого предсердия и этого феномена играет снижение концентрации перманентного повышения в нем давления раз оксида азота, которое обусловлено, во-первых, вивается десенситизация (потеря чувствитель 1290 _ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕКЦИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ности) расположенных в нем барорецепторов, сокая активность АПФ в стенке сосудов, кроме раздражение которых в норме ограничивает повышенного образования ангиотензина II, вы чрезмерную активацию центрального симпати- зывает деградацию брадикинина и опосредован ческого тонуса и секрецию вазопрессина;
посте но Ч угнетение стимулированного брадикини пенно формируется десенситизация почечных и ном синтеза NО. Кроме этого, ангиотензин II сосудистых рецепторов к НУП;
стимулирует разрушение NО через усиление вы Х на фоне перманентной гиперстимуляции работки свободных радикалов, способных хими миокарда катехоламинами развивается десен чески нейтрализовать последний.
ситизация его -адренорецепторного аппарата, Перманентная гиперстимуляция миокарда что снижает сократительную реакцию сердца на высокими концентрациями катехоламинов пред циркулирующие катехоламины;
определяет перегрузку ионами Са2+ митохондрий, Х усугубляется энергодефицит кардиомио критический дефицит макроэргических соедине цитов, который определяется вышеуказанной ний и, как следствие этого, Ч активацию каль априорной биологической неполноценностью цийзависимых протеаз и фосфолипаз с дальней патологической гипертрофии миокарда.
шим некрозом части кардиомиоцитов и развитием В результате приведенных изменений, во очагов репаративного (замещающего) фибро первых, теряется контроль НУП над активацией за. Нарастающая пропорционально повышению САС, РААС, эндотелина-1 и вазопрессина, что концентрации циркулирующего норадреналина делает возможным беспрепятственную реали десенситизация миокардиальных -адренорецеп зацию их периферического и антидиуретическо торов приводит к критическому (до 50% нормы) го эффектов и таким образом предопределяет снижению сократительного ответа миокарда на рост пред- и постнагрузки на сердце. Во-вторых, катехоламины. Одновременно вызванное гипо снижается эффективность систолы желудочков, перфузией скелетных мышц нарушение их мета уменьшается сердечный выброс, что в свою оче болизма, действуя через локализованные в мыш редь стимулирует дальнейшую активацию гормо цах так называемые метаболические рецепторы, нальных систем мобилизационной направлен становится сигналом для дальнейшей, опосред ности по принципу порочного круга. В-третьих, ствованной через ЦНС активации САС**.
в связи с постепенным повышением давления наполнения левого предсердия и ЛЖ происходит Высокие концентрации ангиотензина II и эн дальнейшая активация миокардиальной РААС и дотелина-1, стимулируя в миокарде образование системы эндотелина, которые стимулируют даль- коллагеновых волокон, стимулируют и обратный нейшую гипертрофию миокарда.
Pages: | 1 | ... | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | ... | 44 | Книги, научные публикации