Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Доступные данные свидетельствуют о безопасности на всех сроках беременномти электирческой кардиоверсии (Явелов И.С.,2004). Для профилактики рекомендуется использовать -блокаторов (желательно избегать из назначения в I триместре) и сердечные гликозиды (однако их эффективность в лечении и профилактике суправентрикулярной тахикардии никогда не была установлена) (Явелов И.С.,2004).
ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Наиболее частыми причинами развития ПМА является ИБС, пороки сердца (особенно митральный стеноз), тиреотоксикоз.
Механизмом возникновения ФП может быть усиленный автоматизм в одном или нескольких участках или re-entry с одним или несколькими кругами циркуляции возбуждения; пусковым фактором чаще всего являются экстрасистолы.
В соответствии с рекомендациями экспертов Американского общества кардиологов, Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электрофизиологов выделяют 3 формы ФП (Task Ferport.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.
Europ Heart J.,2001): пароксизмальная (приступ длится от 30 с до 7 дней, может купироваться самостоятельно), персистирующая (приступ длится более 7 дней, не купируется самостоятельно) и перманентная (постоянная - приступ длится более года).
Тактика ведения больных обусловлена формой ФП. При наличии пароксизмальной формы ФП желательно купировать аритмию в течение 24ч.
В случае персистирующей формы ФП возможны 2 подхода к лечению:
1) восстановить синусовый ритм и сохранять его с помощью ААП;
2) согласиться с наличием аритмии и осуществлять контроль ЧЖС посредством замедления АВ-проведения.
Постоянная форма фибрилляции предсердий не является противопоказанием к восстановлению синусового ритма, вопрос решается индивидуально для каждого больного с учетом реальной вероятности закрепления синусового ритма (Бойцов С.А., Подлесов А.М.,2002).
Американское исследование AFFIRM не подтвердило преимуществ тактики, направленной на восстановление и удержание синусового ритма с точки зрения увеличения выживаемости больных и снижения риска ишемического инсульта, было показано, что тактика контроля ЧЖС у больных с персистирующей аритмией не сопровождается ухудшением прогноза. Аналогичные результаты были получены и в Европейском исследовании.(Van Gelder I. еt al, 2002). Может быть, последующие исследования позволят выделить определенные категории больных, для которых прогностически более благоприятным будет восстановление и удержание синусового ритма.
В настоящее время общепринятых критериев для отбора больных с мерцательной аритмией, которым целесообразно восстанавливать синусовый ритм, не существует (Преображенский Д. В., Сидоренко Б.А., Андрейченко Т.А., Киктев В.Г.,2003). Основным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрисердечного тромба. К относительным противопоказаниям относят:
Х Длительность мерцательной аритмии более года;
Х Атриомегалия, когда переднее-задний размер левого предсердия превышает 4,5-5 см (больные с митральным пороком, дилятационной кардиомиопатией и др. заболеваниями), однако в настоящее время установлено, что размеры предсердия имеют значение только при мерцательной аритмии, разыиышейся на фоне пороков сердца (Бойцов С.А.,2002);
Х Хроническая сердечная недостаточность III стадии;
Х Дисфункция синусового узла;
Х Непродолжительные периоды удержания синусового ритма после предыдущих кардиоверсий;
Х Тромбоэмболические осложнения в анамнезе.
Также нецелесообразно восстанавливать синусовый ритм до устранения причины мерцательной аритмии (напр, до хироургической колррекции порока сердца, при некомпенсированном гиретиреозе, при выраженной активности ревматического процесса и др).
Восстановить синусовый ритм можно с помощью антиаритмических препаратов или электрических разрядов. Мерцательная аритмия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики, требует быстрого купирования путем электрической дефибрилляции, однако в большинстве случаев эпизод мерцания предсердий не вызывает тяжелые гемодинамические нарушения, поэтому при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма необходимо учитывать относительные противопоказания (Преображенский Д. В., Сидоренко Б.А., Андрейченко Т.А., Киктев В.Г., 2003).
По данным литературы, с увеличением срока существования постоянной мерцательной аритмии эффективность фармакологической кардиоверсии снижается и более предпочтите6льным становится проведение электрической кардиоверсии.
Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются:
неэффективность медикаментозной терапии или непереносимость антиаритмиков, а также наличие противопоказаний к их применению;
прогрессирование недостаточности кровообращения;
анамнестические данные об эффективности в прошлом лишь электороимпульсной терапии.
Противопоказания:
интоксикация сердечными гликозидами (т.к. возникшие желудочковые тахиаритмии могут с трудом купироваться);
гипокалиемия;
интеркуррентные инфекционные заболевании;
декомпенсированная недостаточность кровообращения.
Преимущества:
эффективность выше, чем у ААП;
восстановление синусового ритма происходит в более короткие сроки;
отсутствие кардиотоксического эффекта;
меньшее количество осложнений;
Если кардиоверсия проводится экстренно, то для профилактики аритмий назначается лидокаин.
В случае планового восстановления синусового ритма необходимо за 34 дня перед электрической дефибрилляцией отменить сердечные гликозиды и назначить за 2 дня до ее проведения для профилактики рецидива МА ААП, который в случае эффективности продолжают принимать и после проведения процедуры.
Фармакологическая кардиоверсия является более простым, но менее эффективным способом восстановления синусового ритма. Основным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрисердечного тромба.
Если длительность пароксизма составляет от 2 суток до 3 недель, то за 3 недели до восстановления синусового ритма необходимо назначить непрямые оральные антикоагулянты и продолжать их прием еще 1 мес при сохраняющимся синусовом ритме. Тактика объясняется тем, что через 48 ч от начала пароксизма значительно возрастает вероятность образования предсердного тромба. При подборе дозы контроль МНО должен осуществляться не реже 1 раза в неделю, в дальнейшем - 1 раз в месяц.
Абсолютными противопоказаниями к проведению антикоагулянтной терапии являются:
Кровотечение на момент обследования и в предшествующие 3 мес;
Любое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес Геморрагический инсульт в анамнезе;
Травмы и опухоли мозга;
Цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода;
Оперативные вмешательства в предшествующие 6 мес.
Предпочтение отдается производным кумарина (варфарин, синкумар, аценокумарол), т.к они, за счет фармакокинетических преимуществ, обеспечивают более предсказуемый антикоагуляционный эффект и создают более стабильный уровень антикоагуляции при длительном применении.
Производные индандиона (фенилин) рассматривают лишь как альтернативу при непереносимости кумариновых производных. По современным представлениям, в основе которых лежат данные, полученные в ходе многих рандомизированных исследований, препаратом выбора для профилактики инсульта при мерцательной аритмии является варфарин.
Терапию непрямыми оральными антикоагулянтами необходимо проводить под контролем протромбина с расчетом международного нормализованного соотношения, что повышает безопасность терапии, т.к.
позволяет учитывать особенности препаратов тромбопластина, применяемых в конкретных лабораториях. Величина международного нормализованного соотношения на фоне антикоагулянтов прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции и должна составлять примерно 2,0-3,0 для больных до 75 лет и 1,6-2,5 для больных старше 75 лет (Панченко Е.П., 2003).
Старейшим ААП, применяемым для фармакологической кардиоверсии, является хинидин, который превосходит по эффективности все остальные препараты. Хинидин наиболее эффективнен при недавно возникшей мерцательной аритмии, с увеличение срока давности эффективность препарата снижается и составляет в среднем 50-60%. В настоящее время препарат применяется редко в связи с большим числом побочных эффектов (особенно в связи с аритмогенным действием).
Если гемодинамика стабильна, то тактика лечения определяется ЧЖС:
1) при ЧЖС 140 уд/мин и более первоначально назначаются средства, угнетающие АВ-проводимость:
верапамил 0,075-0,15 мг в/в в течение 2 мин (или внутрь 80-120 мг), дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 мин (или внутрь 90-120 мг), обзидан 0,15 мг/кг в/в в течение 6-10 мин (или внутрь 80-120 мг), у больных сердечной недостаточностью - дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 ч до общей дозы 1,5 мг (или внутрь 0,125-0,25 мг);
Сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов сами по себе не восстанавливают синусовый ритм! 2) вторым этапом является восстановление синусового ритма.
Основными препаратами, применяемыми для восстановления синусового ритма, являются ААП IА, III классов.
При назначении амиодарона нет необходимости в предварительном угнетении АВ-проводимости, так как он урежает ЧСС. Амиодарон практически не влияет на сократимость миокарда, поэтому является препаратом выбора у больных с недостаточностью кровообращения, кроме того амиодарон эффективен и безопасен у больных с синдромом WPW.
Препарат применяют в дозе 5-7 мг/кг в/в в течение 30-60 мин, затем по необходимости 1,2-1,8 г в 3-4 приема, при необходимости - до общей дозы г. Внутрь назначают 1,2-1,8 г/сут в 2-4 приема, при необходимости - до общей дозы 10 г или 30 мг/кг однократно;
пропафенон 1,5-2,2 мг/кг в/в в течение 10-20 мин (или внутрь 450-мг);
к препаратам, польза которых убедительно не доказана, отнесены хинидин и новокаинамид:
хинидин применяют внутрь в дозе 0,75-1,5 г в 3-5 приемов в течение 612 ч;
новокаинамид вводят в/в 20 мг/мин. Сигналами к прекращению введения препарата являются:
Х Купирование пароксизма Х Введение максимальной дозы 17 мг/кг Х Развитие артериальной гипотонии Х Расширение комплекса QRS более, чем на 50% или увеличение интервала QT более, чем на 25%.
Кроме обозначенных препаратов в России для восстановления синусового ритма применяют аллапинин и этацизин.
В Америке и Европе в последние годы стали применять новые препараты III класса дофетилид, ибутилид и препарат IС класса флекаинид (Мазур Н.А., 2003). Однако необходимо помнить, что препараты IС класса противопоказаны пациентам с органической патологией миокарда.
Через 7 дней от начала пароксизма рекомендуется использовать амиодарон или дофетилид, эффективность которых была доказана в клинических исследованиях, причем дозу дофетилида подбирают с учетом клиренса креатинина, что ограничивает его применение в экстренных ситуациях. (Мазур Н.А., 2003).
При ЧЖС менее 140 уд/мин восстановление синусового ритма осуществляют без предварительного угнетения АВ-проводимости.
Если гемодинамика нестабильна и/или ЧЖС превышает 140 - уд/мин, то методом выбора для восстановления синусового ритма является электрическая дефибрилляция.
Купировать ПМА при синдроме WPW противопоказано верапамилом и сердечными гликозидами, так как они резко повышают риск развития фибрилляции желудочков!!! Наиболее частым осложнением после восстановления синусового ритма являются системные тромбоэмболии. При проведении фармакологической кардиоверсии возможна преобразование мерцательной аритмии в трепетание предсердий, развитие аритмогенного эффекта и асистолии. После электрической кардиоверсии может наблюдаться электрическое повреждение миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, ФЖ (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2001).
Подбор ААП для профилактики ПМА индивидуален (нет универсального средства). По данным литературы, по эффективности поддержания синусового ритма ААП примерно сходны, поэтому выбор их должен диктоваться безопасностью. По мнению большинства авторов, у пациентов без органической патологии миокарда препаратами выбора для профилактики ПМА являются пропафенон и флекаинид, препаратами второй линии - соталол и дизопирамид. При наличии ИБС ААП первой линии является соталол (0,08-0,24 г/сут), второй линии - амиодарон (0,г/сут). Если амиодарон противопоказан, то больным ИБС проводят комбинированную терапию половинными дозами ААП I А класса и блокаторов. Эффективность и безопасность других комбинаций ААП в крупных клинических исследованиях не оценивалась.
Если фармакологическая или электрическая кардиоверсия больному противопоказана или восстановление синусового ритма было безуспешным, необходимо осуществлять контроль ЧСС в диапазоне от 60 до 80 уд/мин в покое и от 90 до 115 уд/мин при умеренной физической нагрузке Для контроля ЧСС используют -адреноблокаторы, дигоксин и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Хорошо зарекомендовал себя соталол, обладающий свойствами неселективного -адреноблокатора и антиаритмического препарата III класса.
Больным, у которых синусовый ритм не восстановился, рекомендуется проводить постоянную антикоагулянтную терапию под контролем МНО не реже 1 раз в месяц.
ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОМ ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ Трепетание предсердий обусловлено, как правило циркуляцией волны вокруг устьев полых вен, либо между ними. В отличие от других вариантов ПНТ при трепетании предсердий совершенно неэффективен аденозин (АТФ), эффективность верапамила также является невысокой. Более выраженным эффектом обладают ААП IА класса (хинидин, новокаинамид), которые необходимо назначать вместе с блокаторами АВ-проведения (лучше применять верапамил, т.к. он наиболее быстро блокирует проведение по АВсоединению). Препаратами выбора для купирования пароксизмального трепетания предсердий в настоящее время являются пропафенон и амиодарон. Однако медикаментозное лечение восстанавливает синусовый ритм нечасто, поэтому рекомендуется проведение электрической дефибрилляции или сверхчастой предсердной кардиостимуляции, особенно если кардиоверсия противопоказана вследствие гликозидной интоксикации.
ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЯХ Механизмом развития ПЖТ в большинстве случаев является reentry, реже - эктопический очаг (в том числе возможно образование эктопических импульсов в виде постдеполяризаций).
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Книги по разным темам